18/03/2020

PROCESO Versión 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE PAQUETE ALIMENTARIO Clasificación de la Información

MODALIDAD PARA EL FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISCAPACIDAD Y SUS FAMILIAS Pública

REGIONAL: BOGOTA MUNICIPIO: BOGOTA

MODALIDAD DE OPERACIÓN: FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISCAPACIDAD Y SUS FAMILIAS
FECHA DE ENTREGA: 24/0372020 RACIÓN PARA UN (1) MES

NOMBRE DEL ALIADO: ASOCIACION HOGAR PARA EL NIÑO ESPECIAL NIT: 8600900417 NÚMERO DE CONTRATO: 11-0950-2019

PAQUETE ALIMENTARIO
Ración para Preparar con AAVN Ración para Preparar sin AAVN
GRUP
O 6 a 12 AÑOS 11 MESES 13 a 17 AÑOS 11 MESES 6 a 12 AÑOS 11 MESES 13 a 17 AÑOS 11 MESES
ETÁR
EO
(MAR
QUE
CON Lec Carnes,
Cereales, Cereales, he y Leche Carnes,
UNA Cereales, huevos, Cereales,
raíces, Leche y Carnes, huevos, raíces, deri Carnes, huevos, Leche y y huevos,
"X" raíces, legumin Aceit raíces,
tubércul derivad leguminosas y Aceit tubércul vad leguminosas y Aceit
derivados deriva leguminosas
Aceit
SEGÚ os es es tubérculos y osas y es tubérculos y es
os y mezclas vegetale os y os mezclas vegetale lácteos dos y mezclas
N plátanos mezclas plátanos
plátanos lácteos plátanos láct lácteos vegetale
CORR vegetale
ESPO eos
NDA) FIRMA O HUELLA
ROL O PARENTESCO
NOMBRES Y DEL PADRE,
EDAD DE QUIEN RECIBIÓ EL
APELLIDOS Nº MADRE, CUIDADOR
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE, MADRE, CUIDADOR O PAQUETE ALIMENTARIO Nº
Pastas alimenticias enriquecidas (1000 g)

Pastas alimenticias enriquecidas (1000 g)

Pastas alimenticias enriquecidas (1000 g)

Pastas alimenticias enriquecidas (1000 g)

DEL
Huevo de gallina (1667 g - 30 unidades)

Aceite de Girasol o maíz o soya (500 cc)

Huevo de gallina (2500 g - 45 unidades)

Aceite de Girasol o maíz o soya (500 cc)

Huevo de gallina (1667 g - 30 unidades)

Aceite de Girasol o maíz o soya (500 cc)

Huevo de gallina (3300 g - 60 unidades)

Aceite de Girasol o maíz o soya (500 cc)

Nº

DEL IDENTIFICACIÓ O ACUDIENTE QUE

Leche de vaca leche de vaca entera en

Leche de vaca leche de vaca entera en

Leche de vaca leche de vaca entera en

Leche de vaca leche de vaca entera en

BENEFI ACUDIENTE QUE RECIBIÓ EL PAQUETE ALIMENTARIO (PADRE, MADRE, IDENTIFICACIÓN
No. LOTE Especifique el nombre del

No LOTE Especifique el nombre del

BENEFICIARI N RECIBIÓ EL
Alimento de alto valor Nutricional

Alimento de alto valor Nutricional

CIARIO
CUIDADOR O
O PAQUETE
Bienestarina Más® (900 g)

Bienestarina Más® (900 g)

ACUDIENTE)

Avena en hojuelas (500 g)

Avena en hojuelas (500 g)

ALIMENTARIO
Arroz blanco (1000 g)

Arroz blanco (2000 g)

Arroz blanco (1000 g)

Arroz blanco (2000 g)

13 a 17 AÑOS 11 MESES
6 a 12 AÑOS 11 MESES

Lenteja (1000 g)

Lenteja (1000 g)
polvo (1000 g)

polvo (1500 g)

polvo (1000 g)

polvo (1500 g)
Fríjol (1000 g)

Fríjol (1000 g)

Fríjol (1000 g)

Fríjol (1000 g)
INDIQUE CON UNA "X" SI EL PAQUETE DESCRITO SE RECIBIÓ Y CUMPLIÓ CON LAS CARACTERÍSTICAS DE
CANTIDAD Y CALIDAD DESCRITAS, SI CARECE DE ALGUNA DEJE EL ESPACIO EN BLANCO
N°
HERRERA ROMERO
18 YURY LISSETH
C.C.1030620374 27 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
IBÁÑEZ MUÑOZ JOHAN
19 SEBASTIÁN
C.C. 1023913590 28 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
IZQUIERDO ORTIZ
20 KEVIN ANDRES
T.I 1029280962 12 AÑOS 1624710
X X BNM X
N°
LEÓN CATÓLICO YULY
21 JOHANA
C.C. 1030633268 26 AÑOS 162471
X X X X X X X X 0 X
N°
MALAGÓN DE LA
22 OSSA CRISTIAN DAVID
T.I. 1141318345 12 AÑOS 1624710
X X BNM X
MONTENEGRO N°
23 ANACONA YONI T.I. 1077852745 12 AÑOS 1624710
ESTEBAN X X X
BNM
N°
MURILLO CÓRDOBA
24 MICHEL ANDREA
T.I. 1029282830 11 AÑOS 1624710
X X BNM X
N°
PARRA OSORIO
25 ANDRÉS FELIPE
T.I. 1105783559 13 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
RODRIGUEZ DIAZ
26 MONICA
C.C. 52840188 38 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
SÁENZ PINZÓN
27 HÉCTOR RENÉ
C.C. 1136910495 27 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
SANCHEZ MANRIQUE
28 JUAN SEBASTIAN
T.I.1002726636 17 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
SASTOQUE MARTÍNEZ
29 LUCY YOHANA
C.C.1015431697 27 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
TRASLAVIÑA NATALIA
30 DEL ROCÍO
C.C. 53155434 34 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
VALLECILLA MICHAEL
31 YESID
C.C. 1082686795 19 AÑOS 162471
X X 0 X
N°
ZAMORA MANRIQUE
32 SARA VALENTINA
T.I. 1030633070 8 AÑOS 1624710
X X BNM X
N°
ZAPATA PARRA ERICK
33 SANTIAGO
T.I. 1030569579 12 AÑOS 1624710
X X BNM X

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal del Aliado o su delegado

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