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2: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
Beim Screening müssen Sie durch eine 1. Beobachtung bzw. auf der Grundlage fremder Angaben feststellen,
ob bei Ihrem Patienten ein Verdacht auf ein Dekubitusrisiko besteht. Im Vordergrund sollten hierbei Hinweise
auf eine erhöhte oder verlängerte Einwirkung von Druck- und Scherkräften sowie einen ggf. vorliegenden oder
abgeheilten Dekubitus stehen. Eine vollständige Inspektion des Hautzustandes ist hier noch nicht erforderlich.
Wenn Sie ein Dekubitusrisiko zuverlässig ausschließen können, ist kein differenziertes Assessment
erforderlich. Eine erneute Einschätzung müssen Sie nur dann vornehmen, wenn sich Veränderungen bei der
Einwirkung von Druck- und Scherkräften oder eine Verschlechterung des Hautzustandes bei Ihrem Patienten
entwickeln. Können Sie ein Dekubitusrisiko nicht sicher ausschließen, müssen Sie ein ausführliches
Assessment durchführen.
Sie sind nicht sicher? Dann nehmen Sie die differenzierte Einschätzung vor
Kommen Sie zu dem Ergebnis, dass Ihr Patient ein Dekubitusrisiko haben könnte, müssen Sie eine differenzierte
Einschätzung vornehmen. Die differenzierte Einschätzung erfordert, dass Sie sich mit Ihrem pflegefachlichen
Wissen und einer Hautinspektion ein umfassendes Bild vom Gesundheitszustand Ihres Patienten machen.
Beachten Sie, dass Sie hierbei auch die subjektiven Empfindungen Ihres Pflegekunden beachten müssen, z. B.
hinsichtlich seiner Schmerzen oder dem von ihm wahrgenommenen Druckgefühl.
Hinweis: Wie oft Sie das ausführliche Assessment bei Ihren Kunden durchführen müssen, legen Sie im
Einzelfall fest. Selbstverständlich müssen Sie eine erneute Einschätzung vornehmen, wenn sich Veränderungen
bei der Einwirkung von Druck- und Scherkräften entwickeln, z. B. erhöhte Beeinträchtigungen in der Mobilität
oder eine Verschlechterung des Hautzustandes bei Ihrem Patienten.
Wichtig ist aber, dass es sich hierbei nicht um eine abschließende Aufzählung von Risikofaktoren handelt,
sondern lediglich um Faktoren, die Ihnen als Orientierung dienen sollen. In jedem Fall spielen aber gerade bei
Kindern die extrinsischen Faktoren eine große Rolle. Die Verlaufskontrolle muss bei Kindern engmaschig
erfolgen. Besonders sollten Sie auf druckbedingte Veränderungen wie z. B. Blasswerden der Haut, lokale
Wärme, Ödeme, Verhärtungen und Läsionen an Hautarealen über den Knochenvorsprüngen und bei
Säuglingen am Hinterkopf achten.
Freigabe Bearbeitet
Version Änderungsdatum Evaluationsdatum
durch Datum durch
PDL 12.11.2017 QB 1.0 29.10.2018
prioritäre Pflegeziele
Möglichkeiten der Eigenbewegung
gefährdete Körperstellen
Gewicht des Patienten
Abwägung von Kosten und Nutzen
Präferenzen und Wünsche des Patienten
Die Expertengruppe hat für den geeigneten Einsatz eine übersichtliche Aufstellung von Matratzen- und
Auflagentypen nach Funktion und Art erstellt. Diese kann Ihnen bei der Entscheidung für eine geeignete
Druckentlastung und -verteilung als Hilfestellung dienen.
Hinweis: Wie Sie gesehen haben, gibt es kein universell einsetzbares System, das allen Ihren Patienten
gleichermaßen gut hilft. Bei der Auswahl eines Lagerungssystems müssen daher die Bedürfnisse Ihres Pateinten
sehr genau abgewogen werden. Holen Sie sich hierbei Unterstützung und lassen Sie sich beispielsweise von
einem Sanitätshaus beraten.
Überlegen Sie auch, ob es Hilfsmittel gibt, die es Ihrem Pflegekunden erleichtern, mobil zu bleiben. Legen Sie
außerdem großen Wert auf die geistige Anregung Ihrer Pflegekunden. Denn auch körperliche Mobilität fängt im
Kopf an. Gespräche, Fernsehen, Zeitung lesen, Ausüben von Hobbys etc. dienen der geistigen Fitness.
Gewebeschonende Lagerungstechniken
Zudem sollten Ihre Pflegekräfte die gängigsten gewebeschonenden Lagerungstechniken kennen. Die
Literaturstudie hat gezeigt, dass der Wechsel zwischen der 30°- und der 40°-Seitenlagerung (rechts und links)
und der Rückenlage dominiert. Gehen Sie bei der Lagerung Ihrer Patienten möglichst druck- und scherkraftarm
vor. Arbeiten Sie nach dem international anerkannten Prinzip „Heben statt Ziehen“. Achten Sie bei der Lagerung
auch darauf, dass Ihr Patient nicht auf etwaigen Zu- oder Ableitungen liegt. Lässt sich dies nicht vermeiden,
sollten Sie dafür sorgen, dass die Leitungen regelmäßig anders positioniert werden. Besonders bei Kindern stellt
dieser Aspekt ein großes Risiko für die Entstehung eines Dekubitus dar.
Verfahrensanweisung: Dekubitusprophylaxe
Thema:
Ein Dekubitus ist nach NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014) eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des
darunterliegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck,
in Verbindung mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit
Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären. Grundlage unseres Handelns und dieser
Verfahrensanweisung ist der Nationale Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe in 2. Aktualisierung 2017.
Ziele: Ziel all unserer Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe ist es, durch eine rechtzeitige Einschätzung der
individuellen Risikofaktoren, durch Information und Beratung unserer Kunden und deren Angehöriger sowie
durch eine gemeinsame Maßnahmenplanung und -durchführung die Entstehung eines Dekubitus zu vermeiden.
Die Dekubitusprophylaxe ist erfolgreich, wenn die Entstehung eines Dekubitus verhindert oder auf ein
Minimum reduziert wird.
Geltungsbereich: Pflege
Beschreibung:
1. Alle Mitarbeiter verfügen über Beratungskompetenz und aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung, zur
Einschätzung eines Dekubitusrisikos sowie über notwendige Kenntnisse zu druckentlastenden und
druckverteilenden Maßnahmen sowie zur Förderung der Eigenbewegung. Das Wissen unserer Mitarbeiter
wird laufend durch gezielte Fortbildung und Vorhalten aktueller pflegefachlicher Literatur aktualisiert. Bei
Übernahme der Pflege führen wir bei allen unseren Kunden sofort ein Screening zur 1. Einschätzung, ob
ein Dekubitusrisiko vorliegt, durch, d. h., wir stellen fest, ob Risikofaktoren wie insbesondere Hinweise
auf eine erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck- und/oder Scherkräften oder ein veränderter
Hautzustand vorliegen. Anhand der identifizierten Risikofaktoren und unter Berücksichtigung des
gesamten Gesundheitszustandes des Kunden beurteilen wir, ob ein Dekubitusrisiko besteht. In jedem Fall
werden Kunden, die bereits unter einem Dekubitus leiden, als dekubitusgefährdet eingestuft.
2. Kommen wir zu dem Ergebnis, dass kein Dekubitusrisiko vorliegt, führen wir die initiale Einschätzung des
Dekubitusrisikos erneut durch, wenn der betroffene Kunde aufgrund von Veränderungen in der Mobilität
oder aus anderen Gründen vermehrt Druck- und/oder Scherkräften ausgesetzt ist oder sich der Hautzustand
verändert.
3. Kommen wir zu dem Ergebnis, dass unser Kunde gefährdet ist, einen Dekubitus zu entwickeln, nehmen
wir eine differenzierte Einschätzung vor. Hierbei machen wir uns mithilfe unseres pflegefachlichen
Wissens ein umfassendes Bild vom Gesundheitszustand unseres Kunden und seiner Ressourcen. In diesem
Zusammenhang beachten wir auch die subjektiven Empfindungen unseres Kunden, z. B. hinsichtlich
seiner Schmerzen oder des von ihm wahrgenommenen Druckgefühls. In jedem Fall führen wir eine
vollständige Hautinspektion durch.
4. Für die differenzierte Einschätzung des Dekubitusrisikos nutzen wir ein gesondertes Formular.
5. Wenn wir festgestellt haben, dass einer unserer Kunden dekubitusgefährdet ist, erfassen wir das
individuelle Risiko und nehmen es in die Pflegeplanung auf. Hierbei beschreiben wir genau, an welchen
Körperstellen unser Kunde dekubitusgefährdet ist. Bei Kunden, bei denen wir ein Dekubitusrisiko
festgestellt haben, beurteilen wir in individuell festgelegten Abständen die Gefährdung neu. Die Intervalle
zur Neueinschätzung legen wir abhängig vom Ausmaß der Gefährdung sowie dem zu erwartenden Verlauf
vorliegender Risikofaktoren fest. Unverzüglich führen wir eine erneute Risikoeinschätzung durch, wenn
sich akute Veränderungen in der Exposition unseres Kunden gegenüber Druck- und Scherkräften ergeben
oder sich der Hautzustand verändert.
6. Unser Kunde, seine Angehörigen sowie alle an der Pflege Beteiligten werden über Art und Ausmaß der
festgestellten Risikofaktoren zur Entstehung eines Dekubitus aufgeklärt und über die aus fachlicher Sicht
erforderlichen Maßnahmen informiert. Der Zeitpunkt unserer Beratung und die Beratungsinhalte werden
von uns dokumentiert. Dabei ist das Selbstbestimmungsrecht unseres Kunden für uns von größter
Bedeutung. Neben der persönlichen Beratung übergeben wir unseren betroffenen Kunden ein
Informationsschreiben mit den wichtigsten Beratungsinhalten.
7. Gemeinsam mit unserem Kunden, seinen Angehörigen und allen an der Pflege Beteiligten wird ein
individueller Maßnahmenplan erarbeitet. Grundsätzlich muss für alle Maßnahmen das Einverständnis
unseres Kunden vorliegen. Falls einzelne Maßnahmen abgelehnt werden, dokumentieren wir dies mit der
Begründung unseres Kunden.
8. Falls erforderlich, ziehen wir für die Maßnahmenplanung weitere pflegerische Fachexperten hinzu.
9. Die Maßnahmen wählen wir dahingehend aus, dass sie für unseren Patienten die Aussicht auf maximale
Druckentlastung bei einem minimalen Risiko schädigender Effekte oder zusätzlicher Belastungen bieten
und möglichst mit weiteren positiven Effekten verbunden sind.
10. Für unsere dekubitusgefährdeten Kunden sorgen wir umgehend mit geeigneten Hilfsmitteln für
Druckentlastung. Die Hilfsmittel werden möglichst umgehend durch ein mit uns kooperierendes
Sanitätshaus geliefert.
11. Für die Verordnung von Hilfsmitteln ist der Arzt unseres Patienten zuständig. Sobald wir ein Risiko
festgestellt haben, informieren wir den Arzt und regen nachweislich an, die erforderlichen Hilfsmittel zu
verordnen. Ungeeignete Hilfsmittel zur Lagerung, wie beispielsweise Lagerungsringe, Watteverbände,
luft- und wassergefüllte Handschuhe, Hydrokolloidverbände und Wassermatratzen, setzen wir
grundsätzlich nicht ein. Auf die Nachteile und Gefahren weisen wir unsere Kunden und deren Angehörige
auch in unserer Beratung eindrücklich hin.
12. Wir berücksichtigen, dass Anti-Dekubitus-Matratzen grundsätzlich nicht die regelmäßige
Umlagerung/Bewegung unseres Kunden ersetzen. Die Anti-Dekubitus-Matratzen unserer Kunden werden
entsprechend den Herstellerangaben eingesetzt. Unsere betroffenen Kunden und deren Angehörige werden
von uns insbesondere zu diesem Aspekt beraten bzw. informiert.
13. Wenn wir mit unseren Kunden die Leistung „Lagern“ vereinbart haben, erstellt eine unserer
Pflegefachkräfte einen individuellen aktiven und passiven Bewegungs- und Lagerungsplan. Dieser Plan
berücksichtigt haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken. Sobald keine
effektive und regelmäßige Druckentlastung besonders gefährdeter Körperstellen, wie z. B. der Fersen,
möglich ist, nehmen wir eine vollständige haut- und gewebeschonende Freilagerung vor. Bei unseren
pflegerischen Interventionen achten wir darauf, dass wir jede Gelegenheit nutzen, um unseren Patienten
zur eigenständigen Mobilität und zum Training erforderlicher funktioneller Fähigkeiten anzuregen, z. B.
beim Transfer.
14. Lagern wir unseren Kunden im Sitzen, achten wir darauf, dass diese Position zeitlich stark begrenzt wird.
15. Beim Lagern berücksichtigen wird das international anerkannte Prinzip „Heben statt Ziehen“.
16. Gibt es bei unserem Patienten ein Dekubitusrisiko, weil er medizinische Geräte nutzt und auf Zu- oder
Ableitungen liegt, achten wir darauf, dass deren Lage regelmäßig geändert wird.
17. Die von uns durchgeführten und erforderlichen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe basieren auf den
individuellen Ressourcen und Risiken unserer Kunden. Hierbei sind die Maßnahmen zur Erleichterung der
Eigenbewegung und Nutzung der Bewegungsreserven der betroffenen Kunden für uns von besonderer
Bedeutung.
18. Bei der Hautpflege achten wir darauf, dass die Haut trocken und sauber gehalten wird. Insbesondere bei
vorliegender Inkontinenz verwenden wir Produkte zum Schutz der Hautbarriere.
19. Alle geplanten und durchgeführten Maßnahmen sowie Feststellungen werden dokumentiert.
Abweichungen von geplanten Maßnahmen werden mit Begründung in der Pflegedokumentation
dokumentiert.
20. Die Effektivität der geplanten Maßnahmen wird in individuell festgelegten Abständen, mindestens aber
einmal wöchentlich, von der Bezugspflegefachkraft beurteilt.
21. Dieser Standard wird verbindlich von allen Mitarbeitern angewandt und mindestens einmal jährlich sowie
bei auftretenden Problemen evaluiert. Hierbei beurteilen wir auch, ob unsere Prozesse optimal verlaufen.
Zugehörige Unterlagen:
Pflegedokumentation
Screening
Assessment
Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe“
Literaturliste
Fortbildungsplan
Freigabe Bearbeitet
Version Änderungsdatum Evaluationsdatum
durch Datum durch
PDL 12.11.2017 QB 1.0 29.10.2018