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Troubles psychiques post traumatiques et troubles lié au stress (PTSD)

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 Introduction
- La pathologie psychotraumatique, connue de longue date, a été réactualisée par les
récents conflits armés, les déplacements de populations, les attentats, les agressions,
les catastrophes naturelles et industrielles

 Epidémiologie
- La prévalence vie entière, en population générale, du TSPT est de l'ordre de 1 à 2 %
- Le sex-ratio est 2H/1F
- Le risque de développer un TSPT à la suite d'un événement potentiellement
traumatique est d’environ 10%

 Définition de l’évènement traumatique


- toute situation stressante dépassant une expérience « normale »
- selon le DSM-IV-TR : événement s'accompagnant nécessairement d'une frayeur, d'un
sentiment d'horreur et d'impuissance
- le DSM-5 en précisant les événements à retenir
o le sujet est exposé à la mort effective ou à une menace de mort
o le sujet est exposé à une blessure grave ou à des violences sexuelles

D’un / plusieurs des façons suivantes :

 en étant directement exposé à un /plusieurs événements traumatiques


 en étant témoin direct d'un / plusieurs événements traumatiques survenus à
d'autres personnes
 en apprenant qu'un / plusieurs événements traumatiques (violents ou
accidentels) sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche
 en étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives
du ou des événements traumatiques (pompiers, personnels soignants,
policiers)

 Clinique
- Dans sa forme typique, le TSPT survient à la suite d'un événement traumatique à
potentialité mortifère, ayant entraîné le plus souvent des troubles précoces soit en
continuité avec ces troubles soit, plus souvent après leur régression, c'est-à-dire après
un temps de latence de durée variable.
a) Symptômes envahissants ou intrusifs :
- la reviviscence intrusive répétée (ou Syndrome de répétition) avec la réaction de
désarroi initiale de la situation traumatique, Ils apparaissent de façon :
o Soit spontanée :
- les intrusions répétitives, involontaires, à forte composante sensorielle sont diurnes,
- le sujet angoissé est envahi par des images, des perceptions rappelant la situation
traumatique
- Le sujet a alors le sentiment que l'événement va se reproduire.
o Lors des flashbacks :
- le sujet agit « comme si » l'événement se reproduisait, son comportement variant de
la stupeur sidérante (abolition complète de la conscience) à la fuite angoissée ; ou
bien il est guidé par des conduites automatiques rappelant les gestes effectués lors de
la situation traumatique.
o Les reviviscences sont aussi nocturnes, dominées par des rêves répétitifs rappelant la
scène traumatique, parfois véritable terreur nocturne avec réveil brutal du patient
o Soit réactionnelle à des indices internes ou externes rappelant la situation
traumatique : (Images, bruits, odeurs, lieu, personnes, conversations)
 qui engendrent des reviviscences diurnes et des réactions de sursaut à forte charge
émotive avec symptômes neurovégétatifs de l’angoisse.

b) Conduites d'évitement :
- Pour tenter d'éviter les reviviscences douloureuses, le patient fait des efforts pour
éviter les souvenirs, pensées ou sentiments et se détourne de tout indice rappelant la
situation initiale redoutée.
- Il renonce à certains trajets, lieux, activités, programmes de télévision, films…

c) Altérations négatives des cognitions et de l'humeur :


o Les altérations cognitives peuvent prendre des formes diverses telles
- qu'une amnésie de tout ou partie de l'événement traumatique
- des croyances négatives sur soi-même et sur le monde
- l'impression d'un avenir « bouché »
o Les ruminations avec remords et regrets
o les états persistants de peur, culpabilité, honte, colère ou haine
o Le détachement et la réduction des intérêts souvent associés, limitent ses relations et
entraînent un handicap social important
o Des symptômes dissociatifs peuvent être retrouvés (dépersonnalisation/déréalisation,
amnésie dissociative)
o Troubles cognitifs :
- Les Troubles de l'attention et de la concentration
- La mémoire biographique est entachée de souvenirs surtout négatifs
d) Altérations marquées de l'éveil :
- L'hypervigilance à l'environnement est source d'angoisse qui elle-même accroît
l'hyperréactivité neurovégétative
- Les Troubles du sommeil (les difficultés d'endormissement avec reviviscences
hypnagogiques, sommeil interrompu par des cauchemars)
e) Réactivité neurovégétative :
- Les indices qui rappellent la situation initiale entraînent une réponse corporelle
excessive avec activation du système sympathique : augmentation du rythme
respiratoire, de la fréquence cardiaque, pâleur, sueurs…
 Diagnostics différentiels
o Trouble de l’adaptation
o Trouble stress aigu
- Il se distingue du TSPT par le fait que la durée des symptômes du Tb stress
aigu est limitée entre 3 jours et 1 mois après l’exposition à l’évènement
traumatique
o Dépression
o TOC
- Dans le TOC il y a des pensées intrusives récurrentes mais celles-ci répondent
aux critères d’une obsession
- De +, les pensées intrusives ne sont pas liées à un évènement traumatiques et
les autres symptômes du TSPT sont typiquement absents
o Troubles anxieux
o Troubles psychotiques

 Comorbidités
- Les individus souffrant de TSPT ont 80% plus de risque d’avoir un autre Tb
psychique associé, notamment :
 Tb dépressif
 Tb anxieux : Tb panique, TAG, Tb phobique ou TOC+++
 Tb de l’usage d’une substance : surtout alcool et BZD pour atténuer les symptômes
(en particulier les cauchemars traumatiques)
 Tb des conduites

 Evolutions
a) Favorable
- L’anxiété s’amende, les symptômes dépressifs régressent, les symptômes spécifiques
s’atténuent dans leur dimension émotionnelle et la reviviscence fait place à la
remémoration
b) Défavorable
- TSPT chronique : persistance de l'hypervigilance, l'hyperactivité neurovégétative, les
Tb du sommeil
- Les modifications de la personnalité et les conduites addictives sont fréquentes.
- Aggravation des troubles anxieuses et dépressives.

 Prise en charge
a) Traitement médicamenteux :
- Les ISRS et les ISRNA  paroxétine et la sertraline
- Si les problèmes de sommeil sont importants, un traitement hypnotique de courte
durée peut être proposé
b) Psychothérapie
- Psychoéducation du patient
- un soutien psychologique personnalisé ou s’associe à une psychothérapie structuré
- psychothérapie cognitivo-comportementale
- EMDR
- PEC sociale et juridique