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PTSD

Pr Mitiche – Dr Bensatal
Introduction :
• La pathologie psychotraumatique, connue de
longue date, a été réactualisée par les récents
conflits armés, les déplacements de
populations, les attentats, les agressions, les
catastrophes naturelles et industrielles
Epidémiologie :
• Morbidité :
• La prévalence vie entière, en population
générale, du TSPT est de l'ordre de 1 à 2 %
• Elle varie selon les études, la population et le
degré d'exposition
• Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme
• Le risque de développer un TSPT à la suite
d'un événement potentiellement traumatique
est d'environ 10 %.
L’évènement traumatique :
• Une définition large de l'événement
traumatique à toute situation stressante
dépassant une expérience « normale »

• Définition plus restrictive comme le préconise


le DSM-IV-TR : événement s'accompagnant
nécessairement d'une frayeur, d'un sentiment
d'horreur et d'impuissance
• le DSM-5 en précisant les événements à retenir :le
sujet est exposé à la mort effective ou à une menace
de mort, à une blessure grave ou à des violences
sexuelles d’1/+eurs des façons suivantes :
–en étant directement exposé à /+eurs
événements traumatiques
–en étant témoin direct d'1/ +eurs
événements traumatiques survenus à
d'autres personnes
–en apprenant qu'1/+eurs événements
traumatiques (violents ou accidentels) sont
arrivés à un membre de la famille proche ou
à un ami proche

–en étant exposé de manière répétée ou


extrême aux caractéristiques aversives du
ou des événements traumatiques
(pompiers, personnels soignants, policiers)
Clinique :
• Dans sa forme typique, le TSPT survient à la
suite d'un événement traumatique à
potentialité mortifère, ayant entraîné le plus
souvent des troubles précoces soit en
continuité avec ces troubles soit, plus souvent
après leur régression, c'est-à-dire après un
temps de latence de durée variable.
Symptômes envahissants ou intrusifs :
• la reviviscence intrusive répétée (ou Sd de
répétition)avec la réaction de désarroi initiale
de la situation traumatique
Ils apparaissent de façon :

• Soit spontanée :
– les intrusions répétitives, involontaires, à forte composante
sensorielle sont diurnes, le sujet angoissé est envahi par
des images, des perceptions rappelant la situation
traumatique

– Le sujet a alors le sentiment que l'événement va se


reproduire.
• Lors des flashbacks, le sujet agit « comme si » l'événement se
reproduisait, son comportement variant de la stupeur
sidérante (abolition complète de la conscience) à la fuite
angoissée ; ou bien il est guidé par des conduites
automatiques rappelant les gestes effectués lors de la
situation traumatique.
• Les reviviscences sont aussi nocturnes, dominées par
des rêves répétitifs rappelant la scène traumatique,
parfois véritable terreur nocturne avec réveil brutal
du patient
• Soit réactionnelle à des indices internes ou
externes rappelant la situation traumatique :
• (Images, bruits, odeurs, lieu, personnes,
conversations)
– qui engendrent des reviviscences diurnes et des
réactions de sursaut à forte charge émotive avec
symptômes neurovégétatifs de l’angoisse.
Conduites d'évitement :
• Pour tenter d'éviter les reviviscences
douloureuses, le patient fait des efforts pour
éviter les souvenirs, pensées ou sentiments et
se détourne de tout indice rappelant la
situation initiale redoutée.
• Il renonce à certains trajets, lieux, activités,
programmes de télévision, films…
Altérations négatives des cognitions
et de l'humeur :
• Les altérations cognitives peuvent prendre des formes
diverses telles
– qu'une amnésie de tout ou partie de l'événement
traumatique
– des croyances négatives sur soi-même et sur le monde
– l'impression d'un avenir « bouché »
• Les ruminations avec remords et regrets quant à son
implication dans l'événement ou la responsabilité d'un
tiers ne sont pas rares
• C'est également le cas pour les états persistants de
peur, culpabilité, honte, colère ou haine
• Le détachement et la réduction des intérêts
souvent associés, limitent ses relations et
entraînent un handicap social important

• Des symptômes dissociatifs peuvent être


retrouvés (dépersonnalisation/déréalisation,
amnésie dissociative)
• Troubles cognitifs :
• Les Tb de l'attention et de la concentration
sont dus au parasitage des processus
intellectuels par le Sd de répétition et les
symptômes associés qui perturbent la
mémoire de travail.
• La mémoire biographique est entachée de
souvenirs surtout négatifs
Altérations marquées de l'éveil :

• L'hypervigilance à l'environnement est source


d'angoisse qui elle-même accroît l'hyperréactivité
neurovégétative, ce qui explique en partie les
fréquentes reviviscences et des réactions de
sursaut

• Les Tb du sommeil sont présents, notamment les


difficultés d'endormissement avec reviviscences
hypnagogiques, liées à la baisse de la vigilance de
l'endormissement, sommeil interrompu par des
cauchemars
Réactivité neurovégétative :

• Les indices qui rappellent la situation initiale


entraînent une réponse corporelle excessive
dont témoigne la réaction associée
d'activation du système sympathique :
augmentation du rythme respiratoire, de la
fréquence cardiaque, pâleur, sueurs…
Diagnostics différentiels :

• Trouble de l’adaptation :
– Dans les Tb de l’adaptation, le facteur de stress peut
avoir n’importe quelle sévérité ou être de n’importe
quel type (à la différence de ce qui est requis pour le
critère A du TSPT)

– On fait également le dc de Tb de l’adaptation lorsque


les symptômes du TSPT surviennent en réponse à un
facteur de stress qui ne répond pas au critère A du
TSPT (ex : licenciement, départ du conjoint…)
• Trouble stress aigu :
– Il se distingue du TSPT par le fait que la durée des symptômes du Tb stress aigu est limitée
entre 3 jours et 1 mois après l’exposition à l’évènement traumatique

• Dépression :
– La dépression peut être précédée ou non par un évènement traumatique et le dc peut être
posé si les autres symptômes du TSPT sont absents

• TOC :
– Dans le TOC il y a des pensées intrusives récurrentes mais celles-ci répondent aux critères
d’une obsession
– De +, les pensées intrusives ne sont pas liées à un évènement traumatiques et les autres
symptômes du TSPT sont typiquement absents

• Tb anxieux :
– Ni l’éveil et les symptômes dissociatifs du Tb panique
– Ni l’évitement, l’irritabilité et l’anxiété du TAG
• ne sont associés à un évènement traumatique
• TOC :
– Dans le TOC il y a des pensées intrusives récurrentes
mais celles-ci répondent aux critères d’une obsession
– De +, les pensées intrusives ne sont pas liées à un
évènement traumatiques et les autres symptômes du
TSPT sont typiquement absents

• Tb anxieux :
– Ni l’éveil et les symptômes dissociatifs du Tb panique
– Ni l’évitement, l’irritabilité et l’anxiété du TAG ne sont
associés à un évènement traumatique
• Tb psychotiques :
• Les flashbacks survenant au cours du TSPT,
doivent être distinguées des illusions, des
hallucinations et autres Tb des perceptions
pouvant survenir au cours de la Sx, des
épisodes psychotiques brefs et autres Tb
psychotiques
• Comorbidités :
• Les individus souffrant de TSPT ont 80% plus de
risque d’avoir un autre Tb psychique associé,
notamment :
– Tb dépressif
– Tb anxieux : Tb panique, TAG, Tb phobique ou TOC+++
– Tb de l’usage d’une substance : surtout alcool et BZD
pour atténuer les symptômes (en particulier les
cauchemars traumatiques)
– Tb des conduites
Evolution favorable :

• L’anxiété s’amende, les symptômes dépressifs


régressent, les symptômes spécifiques
s’atténuent dans leur dimension émotionnelle
et la reviviscence fait place à la remémoration
Évolution défavorable
– soit certaines manifestations du TSPT perdurent :
• en particulier l'hypervigilance, l'hyperactivité
neurovégétative, les Tb du sommeil
• L'intensité de ces manifestations est fluctuante
entraînant un handicap variable mais persistant,
réalisant le tableau de TSPT chronique
– soit les manifestations anxieuses et dépressives se
complètent, s'aggravent et sont au 1er plan :
• Les modifications de la personnalité et les conduites
addictives sont fréquentes
• Lorsque le patient est vu à ce stade, le dc est difficile et
l'existence ancienne et parfois encore présente d'un Sd
de répétition mais moins actif et non signalé est à
rechercher.
• Les symptômes anxieux s’enkystent
Prise en charge
• Traitement médicamenteux :
• Les ISRS et les ISRNA
• paroxétine et la sertraline ont l'AMM dans cette
indication
• Le traitement médicamenteux s’inscrit nécessairement
dans une alliance thérapeutique, une information du
patient et un soutien psychologique personnalisé ou
s’associe à une psychothérapie structuré

• Si les problèmes de sommeil sont importants, un
traitement hypnotique de courte durée peut être
proposé
• TCC
• EMDR
• PEC sociale: Cette approche œuvre dans le sens
d’une réinsertion socio-professionnelle et
familiale.
• PEC juridique: La réhabilitation passe par la
reconnaissance du statut de victime par le
thérapeute mais également de l’expert qui est en
mesure d’établir l’imputabilité et permettre ainsi
au patient d’avoir droit à la réparation