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Comment examiner le parodonte ? - Gepi Mattout - Parodontologie et Implantologie à Marseille 19.09.

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parodonte ?
! Paul Mattout " 5 septembre 2016 # Actualités $
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DE
PARODONTOLOGIE
Auteurs : Dr Mattout Catherine et Dr Mattout Paul

La connaissance du parodonte est indispensable pour


évaluer si les structures qui la composent sont saines,
atteintes ou assainies.

Un des éléments clés des tissus parodontaux est constitué


par l’attache épithéliale qui est un véritable « joint » entre
l’épithélium jonctionnel et la dent et qui assure l’absence de
solution de continuité entre le milieu extérieur et le milieu
Les dates du cycle
intérieur de l’individu. Cet épithélium est limité dans sa complet 2019/2020
migration apicale par l’attache conjonctive sous jacente.

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Ce « joint gingivo-dentaire » peut symboliser par son


aspect, sa structure et sa position, la santé ou la pathologie
parodontale ou encore le vieillissement des tissus. NOS
Cependant, lorsque le praticien souhaite examiner un
parodonte ce « joint gingivo-dentaire »reste une entité
PUBLICATIONS
abstraite, bien que le sondage parodontal soit sensé
déterminer sa position.

Alors quels sont les di!érents moyens pour évaluer un


parodonte ?

Il s’agit de l’anamnèse, l’examen clinique, le sondage


parodontal, l’examen radiographique et des tests
biologiques et bactériologiques.

L’anamnèse nous met à l’écoute des motifs de la


consultation du patient. Celui-ci est interrogé sur les signes Voir plus
qu’il a observés : le saignement, les mobilités, l’apparition
de diastèmes ainsi que sur leur début d’apparition.
D’éventuelles maladies systémiques et les traitements
médicamenteux sont notés. Il faut laisser parler le patient
pour connaître son « pro"l », ses motivations et ses attentes
thérapeutiques et commencer à évaluer « les facteurs de
risque » (profession, rythme de vie, stress, tabac).

L’examen clinique. Après avoir contrôlé les dents absentes,


les migrations (égressions, diastèmes), la dentisterie
iatrogène, l’attention se portera surtout sur l’examen de la
gencive et sur l’évaluation du facteur bactérien.

L’examen de la gencive

L’aspect de la gencive et de la muqueuse est noté. Les


papilles gingivales sont observées ainsi que la quantité et la
qualité de la gencive adhérente. Les insertions de freins
pouvant favoriser une pathologie sont testées par traction.
La tendance à saigner au sondage et le changement de
couleur, de texture seront recherchés. L’œdème, la rougeur,
mais aussi l’hyperplasie, les lésions érosives, les ulcérations,
les desquamations et les lésions bulleuses peuvent
accompagner le processus in#ammatoire. Il faut noter la
position de la gencive marginale par rapport à la jonction
amélo-cémentaire.

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Il existe di!érents indices tels que : l’indice gingival (Löe


1967) (G.I : Gingival Index) et l’indice de saignement au
sondage (Mühlemann & Son 1971, B.O.P. Bleeding On
Probing).
L’indice gingival est de :
0 en l’absence de signe d’in#ammation
1 en présence de légers œdèmes et de rougeur
2 si le saignement apparaît au sondage
3 lorsque le saignement est spontané.
L’indice de saignement au sondage est positif si la sonde
insérée dans le sillon gingival provoque un saignement.

On note également la présence de récessions gingivales


localisées ou généralisées classées selon Miller (1985) en
classe 1, 2, 3 ou 4 en fonction de la situation de la ligne
muco-gingivale et des crêtes osseuses interproximales.

La plaque bactérienne : la présence et la localisation de


dépôts de plaque sont notées et mesurées par l’indice de
plaque (Silness & Löe 1964).
L’indice est de
0 lorsqu’il n’y a pas de dépôt
1 si la plaque est visible après coloration
2 si elle est visible à l’œil nu
3 si elle est très abondante.
Ces trois indices peuvent être enregistrés sur les faces
vestibulaires et linguales ou palatines de toutes les dents.
En pratique clinique, deux dents peuvent être sélectionnées
dans chaque hémiarcade. Elles seront le re#et de la
situation globale.

Le sondage parodontal sera l’étape suivante de


l’observation clinique. Il permet d’enregistrer deux
mesures : la profondeur de la poche et le niveau d’attache
clinique et de noter les atteintes de furcation. La mobilité
est également évaluée à cette étape.
La profondeur de poche (P.P.D Probing Pocket Depth)
désigne la distance séparant le sommet de la gencive
marginale du fond de la poche, tandis que le niveau
d’attache (P.A.L Probing Attachment Level) représente la
distance séparant la jonction émail – cément du fond de la
poche, la di!érence entre les deux mesures étant la
récession gingivale.

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Tout comme les indices d’in#ammation gingivale ces


mesures peuvent être prises sur les faces vestibulaires,
linguales et palatines mais aussi mésiales et distales de
toutes les dents. Quelques dents peuvent être choisies sur
chaque hémiarcade pour alléger le protocole en pratique
quotidienne.
Il existe de nombreux facteurs de variation dans
l’enregistrement de ces mesures (Listgarten 1980),
l’épaisseur et la position de la sonde, la pression exercée
par l’examinateur et le degré d’in#ammation.
C’est pourquoi toutes les mesures doivent être faites par le
même praticien et il faut éviter la pénétration excessive de
la sonde dans le tissu in#ammatoire.
On peut utiliser de petits guides en résine pour retrouver le
site et l’axe exacts de sondage à di!érentes phases du
traitement parodontal. Ceci permet de standardiser le
sondage pour évaluer l’évolution d’une lésion ou les
résultats d’un traitement.
Des sondes à pression constante (20 grammes au bout de
la sonde (Polson et al 1980)) peuvent être utilisées.
Il faut noter qu’une gingivite peut provoquer un
accroissement gingival et donc une pseudo-poche de 3 à 4
mm sans migration apicale de l’épithélium jonctionnel. Une
perte d’attache peut se produire sans approfondissement
de la profondeur de poche par récession gingivale. Ces
mesures seront enregistrées sur un tableau ou « charting »
et seront reprises à la "n du traitement pour en évaluer les
e!ets.
Sur ce tableau les atteintes de furcation seront également
notées. La classi"cation la plus simple désigne une atteinte
interradiculaire de classe 1 lorsque la perte osseuse
horizontale n’excède pas 1/3 de la largeur de la dent, de
classe 2 lorsqu’elle excède 1/3 sans passage de la sonde et
de classe 3 lorsque l’atteinte est de part en part (Lindhe
1998).
La sonde parodontale peut être remplacée par une sonde
courbe de Nabers mais son passage peut être gêné par un
bourgeonnement de la gencive in#ammatoire. Sur les
molaires mandibulaires le sondage est e!ectué sur les
faces vestibulaire et linguale, tandis que sur les molaires
maxillaires, il sera fait sur les faces vestibulaire puis mésiale
et distale.

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La mobilité sera mesurée. Elle est augmentée par la perte


du support osseux mais aussi par l’intensité de la réaction
in#ammatoire, par la présence de lésion endodontique ou
de trauma occlusal. Une mobilité 1 désigne une mobilité de
0.2 à 1 mm dans le sens horizontal, 2 lorsqu’elle est
supérieure à 1 mm dans le sens horizontal et 3 lorsqu’elle
est verticale (Lindhe 1998).

L’examen radiographique est un acte déterminant dans


l’établissement du diagnostic parodontal. Il con"rme
généralement l’examen à la sonde.
Il ne peut se faire de manière "able avec une radiographie
panoramique car le contraste faible et les images #oues ou
déformées ne donnent pas une bonne dé"nition des
structures dentaires et parodontales.
Il faut utiliser des clichés rétroalvéolaires avec la technique
du long cône tout en notant que cet examen a des limites :
Il ne permet pas une vision des faces vestibulaires et
linguales ou palatines, il n’apporte pas de détail sur la
topographie des lésions infraosseuses ni d’information sur
la progression des lésions.
Le matériel nécessaire est un générateur de 70 à 90 kv
(Kilovolts) équipé d’un long cône, des angulateurs de Rinn
qui permettent de paralléliser le "lm au grand axe de la
dent et des "lms de taille standard pour les zones
prémolaires, molaires et pédodontiques pour les zones
antérieures.
Un bilan parodontal complet comprend 1 à 2 clichés
standards pour les zones prémolaires et molaires de
chaque hémiarcade, 3 à 5 clichés pédodontiques pour les
zones antérieures supérieure et inférieure et 1 à 2 clichés
« bite wing » de chaque côté.
L’interprétation de ce bilan radiographique nous permet de
faire un examen précis des structures dentaires et
parodontales, de diagnostiquer des lésions osseuses
horizontales, verticales, de noter la disparition de la lamina
dura, l’état des septa osseux, l’élargissement de l’espace
desmodontal et les atteintes de furcation. Pour examiner et
réévaluer un défaut précis on peut standardiser l’examen
radiographique avec un mordu en résine, sur l’angulateur
de Rinn, pour pouvoir reproduire l’incidence.

Il faut toutefois noter des divergences entre l’examen

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clinique et radiographique (Goodson & al 1984 ; Mann & al


1985) ou entre l’examen radiographique et histologique
(Moskow 1977). Le sondage apporte une plus grande
précision que la radiographie pour évaluer les défauts
osseux.
Ainsi Goodson & al (1984) pensent que l’évidence
radiographique de perte osseuse est postérieure à la perte
d’attache. On sait aussi que les corticales osseuses doivent
être en partie détruites pour que la radiographie fasse
apparaître une perte osseuse.

Les tests génétiques

On sait que le facteur bactérien ne permet pas, à lui seul,


d’expliquer l’apparition et l’évolution des maladies
parodontales. Il existe un certain nombre de co-facteurs
parmi lesquels le facteur génétique joue un rôle important.
Il est possible de tester aujourd’hui la susceptibilité des
patients à la maladie parodontale grâce à un test appelé
P.S.T. : Periodontal Susceptibility Test. (Korman et al, 1997).
Ce test permet, grâce à un prélèvement cellulaire réalisé
sur la face interne de la joue, d’étudier la séquence
nucléotidique des gènes. Une variation de cette séquence
est à l’origine d’une production accrue de facteurs
in#ammatoires appelés interleukines. Ces patients PST
Positifs auraient un risque de développer des maladies
parodontales sévères, de 6 à 18 fois supérieur en fonction
de leur âge. Ces patients présenteraient également un
risque de récidives supérieur (Lang et Tonetti, 1996 et 1999).
Ce test a également une valeur de pronostic. Il peut-être
utilisé dans des cas complexes où le traitement parodontal
sera associé à un traitement prothétique ou orthodontique.
On ne prendra pas alors le risque de conserver des dents
avec des lésions parodontales sévères en raison de la
susceptibilité du patient. La maintenance de ces patients
sera plus stricte.

Les tests bactériens

A"n de mieux appréhender le facteur bactérien, il existe


aujourd’hui des tests utilisables au fauteuil pour mettre en
évidence les principales bactéries pathogènes dans la
plaque sous gingivale.

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L’identi"cation et l’analyse quantitative de 6 à 9 bactéries


(Socransky et Ha!ajee, 2002) et la détermination de la
charge bactérienne globale sont réalisées par la technique
P.C.R. en temps réel (Polymerase Chain Reaction).
Cette technique repose sur l’ampli"cation de l’ADN isolé
des bactéries prélevées (Méridol, Paro-diagnostic).
Ces tests diagnostic, réalisés sur un ou plusieurs sites ou
sur un pool de plusieurs sites, permettent d’identi"er les
sites infectés. Ils aident à choisir l’antibiothérapie et à
élaborer des stratégies thérapeutiques.

CONCLUSION

Ainsi, quand tous les éléments de l’examen du patient sont


analysés, le diagnostic qui doit être di!érencier du
diagnostic étiologique peut être posé. Le diagnostic permet
de donner un nom à la maladie, de la placer dans une
catégorie dépendant d’une classi"cation, tandis que le
diagnostic étiologique permet d’établir un plan de
traitement et un pronostic en fonction des facteurs de
risque et de la gravité des atteintes.
Il est donc à noter toute l’importance des classi"cations des
atteintes parodontales. Ces classi"cations ont pour but de
dé"nir les di!érents types de pathologies et les formes
cliniques qui s’y rattachent (Armitage, 1999).

Réaliser un bon examen du parodonte permet d’élaborer un


diagnostic grâce aux éléments cliniques, radiographiques
et biologiques prévus dans la classi"cation.

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Socransky S. & Ha!ajee (2002) Subgingival microorganisms


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Periodontol 2000 28, 12-55.

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Revue de la
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