Introducción a la epidemiologia

Francisco Pérez-Tasigchana MD. MCs. PhD.

 DEFINICIONES:

Epidemiología

Contenido Salud Pública

Medicina Preventiva

Relación entre Medicina Preventiva y

Salud Pública
 Etimológicamente: épi: sobre, démos: pueblo; lógos: tratado

La epidemiología es la disciplina científica que

estudia la frecuencia y distribución de
fenómenos relacionados con la salud y sus
determinantes en poblaciones específicas, y la
aplicación de este estudio al control de
problemas de salud
Epidemiología
Ciencia estudia la frecuencia y distribución de los fenómenos de salud y sus
determinantes en una población.

Calcula Calcula efecto o Diseñar estudios

Compara para determinar
frecuencias/ impacto de factores
frecuencias de riesgo/factor factores de riesgo
distribución
protector/ tto. y causalidad
 Epidemiología

Observación Medida Comparación Determina

LABORATORIO LABORATORIO

MECANISMOS MECANISMOS
Factor de Enfermedad Consecuencias
de riesgo

Epidemiología Epidemiología
 Según la exposición:

Otros apellidos de Epidemiología social, epidemiología

laboral, epidemiología nutricional,
Odonto-Epidemiología,

la epidemiologia Farmacoepidemiología

Según la enfermedad o
variable de resultado:

Epidemiologia cardiovascular, Epidemiología

del cáncer, Epidemiologia de las
enfermedades periodontales
 USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

1. Aportar conocimiento de la historia natural de las

enfermedad o problemas de salud

2. Aportar conocimiento para el control de los

problemas de salud en las poblaciones, informando
y evaluando los distintos pasos de la planificación
sanitaria

3. Aportar conocimientos para el control de

problemas de salud en los individuos, mejorando el
manejo clínico de los pacientes enfermos o de los sanos
de alto riesgo
Conocimiento de la historia natural de la enfermedad

•Sugerir hipótesis sobre los posibles factores de riesgo de

una enfermedad
•Identificar y medir el efecto de dichos factores de riesgo
sobre la aparición de la enfermedad

•Medir la evolución-pronóstico de una enfermedad

•Identificar y medir el efecto de dichos factores
pronósticos
•Evaluar la eficacia, equidad y efectividad de un abordaje
diagnóstico, preventivo o terapéutico de una enfermedad
 USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

1. Aportar conocimiento de la historia natural de las

enfermedad o problemas de salud

2. Aportar conocimiento para el control de los

problemas de salud en las poblaciones, informando y
evaluando los distintos pasos de la planificación
sanitaria

3. Aportar conocimientos para el control de

problemas de salud en los individuos, mejorando el
manejo clínico de los pacientes enfermos o de los sanos
de alto riesgo
Control de los problemas de salud en las
poblaciones

Necesidades de salud

Objetivos Recursos

Prioridades

Actividades

Evaluación
Control de los problemas de salud en las
poblaciones

• Establecer la magnitud y distribución de un problema de salud y

su impacto en la población

• Formular objetivos de salud cuantificables y con una referencia

temporal

• Medir recursos sanitarios disponibles, su utilización y los

recursos necesarios para satisfacer necesidades de salud

• Establecer prioridades de actuación

• Evaluar una intervención
•Establecer el beneficio esperado de una intervención sanitaria
 Magnitud de problemas de salud: Mortalidad
proporcional en España.Varones

Cáncer Enfisquémica
33% 39,0%

Cardiovascular
30% Cerebrovascular
Enfrespiratorias
26,7%
12%

C.externas Resto
6% 23,5%

Resto Insuficienciacardiaca
20% 10,8%

Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III

Medida de recursos: Camas hospitalarias por mil habitantes
 Priorización de problemas de salud: Años
de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

MORTALIDAD AVAD
1 Cardiopatía isquémica 10,6 % 1 Demencia 6,6 %
2 Enfermedad cerebrovascular 9,4 % 2 Depresión unipolar 6,2 %
3 Cáncer de pulmón 5,2 % 3 Cardiopatía isquémica 4,9 %
4 Demencia 4,0 % 4 Enfermedad cerebrovascular 4,3 %
5 BNCO 3,9 % 5 Abuso de alcohol 4,2 %
6 Cáncer de colon/recto 3,2 % 6 Accidentes de circulación 3,9 %
7 Accidentes de circulación 2,7 % 7 BNCO 3,3 %
8 Diabetes mellitus 2,4 % 8 Cáncer de pulmón 3,2 %
9 Infecciones vías respiratorias 2,2 % 9 Cáncer de colon/recto 1,9 %
bajas
10 Cáncer de mama 1,8 % 10 Cáncer de mama 1,4 %

Alvarez E et al. Herramientas para la gestión sanitaria: Mortalidad y carga de enfermedad. XXII Congreso de la
Sociedad Española de Epidemiología. Cáceres. Octubre 2004.
 USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

1. Aportar conocimiento de la historia natural de las

enfermedad o problemas de salud

2. Aportar conocimiento para el control de los

problemas de salud en las poblaciones, informando y
evaluando los distintos pasos de la planificación
sanitaria

3. Aportar conocimientos para el control de

problemas de salud en los individuos, mejorando el
manejo clínico de los pacientes enfermos o de los sanos
de alto riesgo
Control de los problemas de salud en los
individuos

•Establecer la idoneidad de una prueba diagnóstica

y el orden en que debe aplicarse en el contexto de
otras pruebas

•Establecer la prueba diagnóstica o el tratamiento

más útil para un sujeto concreto

•Elaborar protocolos y guías clínicas

Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados
o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones
específicas y la aplicación de este estudio a la prevención y
control de los problemas sanitarios
 Vigilancia epidemiológica, observaciones, pruebas de hipótesis,
Estudio investigaciones analíticas y los experimentos

específicas y la aplicación de este estudio a la

determinantes de los estados o fenómenos
relacionados con la salud en poblaciones

prevención y control de los problemas

Estudio de la distribución y de los

Distribución Cuándo, dónde y qué tipos de personas son afectadas

Factores que influyen en la salud, sean de tipo físico, químico,

sanitarios

Determinantes biológico, social, cultural, económico, genético o conductual

Estados o fenómenos Muerte, conductas, estados positivos de salud, reacciones a

relacionados con la salud programas de prevención y uso de servicios sanitarios

Poblaciones específicas Características identificables

Aplicación a la prevención
Promover, proteger y restaurar la salud.
y el control
 Medicina preventiva
• “La medicina preventiva es la ciencia y el arte
– de prevenir las enfermedades
– prolongar la vida
– y promover la salud y eficiencia física y mental“
ejercida con el fin de "interceptar las enfermedades en
cualquier fase de su evolución". Tipos de prevención.
En sentido más estricto la medicina preventiva no se refiere a las acciones
realizadas sobre el medio ambiente (ellas están, junto a otras, características de la protección
de salud dentro de las acciones de salud pública)

sino a las acciones dirigidas a los individuos, en encuentros personales como

los que tienen lugar en una entrevista clínica

Leavell y Clark (1965),

 Tipos de prevención
• Primaria, que tiene como finalidad evitar
que la enfermedad aparezca.
• Secundaria, cuya meta es detener la
progresión de los procesos patológicos
(detección, diagnóstico y tratamiento precoz)
• Terciaria, que se realiza con el propósito
de limitar las secuelas o rehabilitar a las
personas ya inválidas
 Prevención primordial:
Modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos
y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por
ende, disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la
presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos.

Cualquier intervención dirigida a evitar el incremento de la prevalencia de los hábitos nocivos o los factores
de riesgo antes de que éstos se produzcan, como por ejemplo evitar el inicio del consumo del tabaco, o
recomendar una dieta saludable antes de que se produzca una obesidad o una hipercolesterolemia
 Instrumentos de la medicina
preventiva
• Cribado de los factores de los factores de riesgo
en la clínica
– Colesterol, HTA, IMC, CC en la clínica
• Consejo sanitario
– Consejo alimentario y nutricional en la clínica
– Consejo sobre actividad física
• Quimioprofilaxis
– Tratamiento de colesterolemia, HTA
– Tratamientos frente al exceso de peso
• Vacunación
 Salud Pública
• Salud
• Pública
• La salud es un estado completo de
bienestar físico, mental y social, y no
consiste sólo en la ausencia de la
enfermedad" (Hogarth, 1977).
– Es un continuo
– Salud subjetiva
– Calidad de vida relacionada con la salud
 Determinantes de la salud
• Muchas concepciones
• Modelo de Lalonde
– Genética
– Servicios sanitarios
– Hábitos de vida
– Medio ambiente
• Biológico
• Físico y químico
• Psicosocial
 ¿Qué es la salud pública?
La SALUD PÚBLICA es la ciencia y el arte:
De
1. Impedir las enfermedades. 2. Prolongar la vida y 3. Fomentar la salud y la eficiencia.
Mediante
El esfuerzo organizado de la comunidad (poderes públicos).
Para
1. El saneamiento del medio.
2. El control de las infecciones transmisibles.
3. La educación de los individuos en higiene personal.
4. La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el
tratamiento preventivo de las enfermedades.
5. El desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para
la conservación de la salud (Winslow, 1920).

No es patrimonio exclusivo de los profesionales sanitarios (abogados,

ingenieros, urbanistas, químicos, etc…).

Acciones dirigidas al conjunto de la comunidad.

 Instrumentos de la salud pública
• Cribado de los factores de los factores de riesgo en la población general
– De momento ninguno con relevancia alimentaria
• Información y consejo sanitario poblacional
– Pirámide de la alimentación saludable
– Pirámide de actividad física
– Guías alimentarias para la población española
• Legislación
– Etiquetaje de alimentos
– Contenidos máximos de ácidos grasos trans en los alimentos
– Normativa sobre seguridad alimentaria
– Autorregulación
• Código PAOS de publicidad dirigida a niños
• Acuerdos con industria alimentaria para reducir progresivamente contenidos de azúcar,
sal y grasas saturadas en los alimentos
• Financiación y provisión de servicios, garantías de acceso, y
supervisión de los mismos
– Laboratorios de salud pública
– Inspección higiénico-sanitaria de alimentos y de la cadena de producción y
restauración
– Supervisión de menús en comedores escolares
 Comparación de las estrategias de prevención
Individual
Objetivo Reducir riesgo en sujetos de alto riesgo.
Instrumento MEDICINA PREVENTIVA
•Cribado y búsqueda de casos.
•Prescripción de modos de vida y fármacos
Ventajas •Intervención apropiada para cada individuo
•Motivación del paciente y del médico
•Beneficio-riesgo favorable
Desventajas •Alto coste cribado
•Beneficio temporal (hay que repetir
intervención cada generación)
•Beneficios limitados si no somos capaces
de identificar a los sujetos de alto riesgo
(muchos casos de enfermedad se producen
en los sujetos sin el FR o no identificados)
•“Conductualmente inadecuada”
Situación La mayor parte de los casos de enfermedad
óptima surgen de un subgrupo concreto de la
población
Poblacional
Reducir riesgo en toda la población.
SALUD PÚBLICA
a) Cribado poblacional; b) Legislación;
c) Educación sanitaria de masas; d)
Financiación de servicios
Beneficios probablemente duraderos
“Conductualmente adecuado”
Pequeño beneficio para cada
individuo (“paradoja de la
prevención”)
Escasa motivación del sujeto (y de los
médicos)
Beneficio-riesgo puede ser
desfavorable
Cuando el riesgo de enfermar está
muy distribuido en la población
 Historia Natural de la Enfermedad

Equilibrio entre los Predisposición al riesgo

factores

Exposición
Huésped al agente

Período Prepatogénico
Medio Agente

Período Patogénico

Resultado

Curación
Incapacidad
Cronicidad
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965. Muerte
 Historia Natural de la Enfermedad

Modelo de Leavell y Clark

Período Resultado
Patogénico Recuperación
Período
Incapacidad
Prepatogénico
Cronicidad
asintomático sintomático
Muerte

Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
 Historia Natural de la Enfermedad y los
Niveles de Prevención
Interacción del huésped,
Historia Natural de la Enfermedad Resultado
agentes causales y ambiente.

Periodo patogénico: Recuperación Incapacidad Cronicidad

Periodo prepatogénico Muerte
subclínico, clínico

Prevención de la progresión
Prevención de la Enfermedad
de la enfermedad

Prevención
Prevención
Prevención Primaria terciaria

Recuperación
Secundaria

enfermo
total del
1 2 3 4 5 6

(física y social)
Rehabilitación
incapacidades
Educación para

Diagnóstico y

Prevención de
tratamiento

o la muerte
fomentar la

tempranos

secuelas,
Promover,

específica
Proteger
la salud
salud
Análisis de la causalidad

“El objeto de nuestra búsqueda es el

conocimiento, y el hombre no cree que
sabe hasta que ha entendido su por qué.”
Aristóteles
¿Qué es una causa?
“Un evento o estado de la naturaleza que
inicia o permite el comienzo, ya sea en
forma solitaria o en conjunción con otras
causas, de una secuencia de eventos que
dan como resultado un efecto”
¿Qué es la causalidad
en epidemiología?
 Enfermedad

Muerte
El estudio de la relación
Complicación
etiológica entre una
exposición y la aparición de Curación

un efecto Protección (vacunas)

Efectos adversos…
 Rothman : Se considera una causa a un evento,

“Causa de una condición o característica antecedente cuya

acción en combinación con otras condiciones

enfermedad” fue necesaria para la ocurrencia

enfermedad en el momento en que ocurrió, es
de la

decir, la causa precede siempre a la enfermedad

y sin ésta, dicha enfermedad no hubiera
ocurrido.

Fuente: Rothman Kenneth J. & Greenland Sander. Causation and Causal Inference
in Epidemiology. American Journal of Public Health,2005; 95 (S1): s144-s150.
 Criterios de causalidad de Bradford-Hill
Se refiere a la magnitud de la relación entre un factor de riesgo y la enfermedad a
1. Fuerza de la asociación
través de medidas de asociación como el riesgo relativo.
Observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes, bajo
2. Consistencia
circunstancias diferentes.
3. Especificidad Una causa conduce a un efecto único, no a efectos múltiples.

4. Temporalidad La causa precede en el tiempo al efecto.

Presencia de una curva de dosis- respuesta. A mayor exposición mayor riesgo de

5. Gradiente biológico
enfermar.

6. Plausibilidad Factibilidad biológica de la hipótesis.

Una interpretación de causa y efecto para una asociación no debe entrar en

7. Coherencia
conflicto con lo que se sabe de la historia natural y la biología de la enfermedad.
Cuando existe sustento de la relación entre el factor de riesgo y la enfermedad a
8. Evidencia experimental través de estudios como el ensayo clínico controlado. Rara vez existe evidencia en
humanos.
Cuando es posible establecer una relación del factor de riesgo en estudio con otras
9. Analogía. enfermedades similares, se dice que hay equivalencia de asociación. Refuerza la
credibilidad de que una asociación sea causal.
 Presencia: La causa
debe estar presente
para que se produzca
el efecto

Productibilidad: La
Anterioridad: La
causa genera un
causa debe preceder
cambio, un producto,
al efecto.
el efecto.

Irreversibilidad :La Exterioridad: La causa

relación causal es tiene una compulsión
irreversible. externa.
 Causa Causa Factor de
Suficiente Necesaria Riesgo

Si el factor Si el factor Si el factor está

(causa) está (causa) está presente y
presente, el ausente, activo,
efecto el efecto aumenta la
(enfermedad) (enfermedad) probabilidad
siempre ocurre. no puede que el efecto
ocurrir. ocurra.
Ejemplos
Fuente: Tipos de causas; Karina Carrillo , 2016
 Factor de riesgo

Factor de confusión
Fuente: Tipos de causas; Karina Carrillo , 2016
 Causa Causa Factor de
Suficiente Necesaria Riesgo

Si el factor Si el factor Si el factor está

(causa) está (causa) está presente y
presente, el ausente, activo,
efecto el efecto aumenta la
(enfermedad) (enfermedad) probabilidad
siempre ocurre. no puede que el efecto
ocurrir. ocurra.
 ?
Obesidad Infarto agudo de miocardio

Trisomía 18 Enfermedad de Edwards

Virus de la Varicela Zoster herpes zoster