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DERMATITE ATOPIQUE

Esther CARMI
Dermatologue
EPIDEMIOLOGIE

1950 1960 1970 1980 1990

2% 6% 10 % 17 % 24 %

3000 enfants de 7 ans en Europe du Nord.


Larsen et al. JAAD, 1996, 34, 760-4
EPIDEMIOLOGIE
Influence de l'environnement sur le
génotype
– urbanisation des populations
– diminution des stimulus infectieux
naturels du fait de l'hygiène accrue et des
vaccinations
– mode de vie occidental : moins ventilé
=> exposition aux atopènes d'intérieur,
tabagisme passif, introduction précoce
des trophallergènes.
– niveau socio-économique élevé
PREDISPOSITION FAMILIALE

Risque de transmission à l’enfant :


– 1 Parent atopique : 20 à 40 %
– 2 Parents atopiques : 75 à 80 %
– 10 % aucun ATCD familial

Maladie polygénique
– Chromosomes 11q13, 5q31-33, 17,
14q11-2, 6q, 16p11.2-11.1
TERRAIN

 Atopie personnel : nourrisson > 3


mois

 Atopique familial : 90 % des cas


Asthme, Rhinite allergique, Eczéma
CLINIQUE

 0-2 ans : Face + eczéma nummulaire

 > 2 ans : Plis de flexion -


Lichénification

 Adulte : Papules de prurigo


DA 0-2 ans
DA 0-2 ans
< 2 ans : Eczéma nummulaire
> 2 ans :Eczéma lichénifié
LICHENIFICATION
Adulte : Prurigo
Lichenification Prurigo
DA adulte
DA adulte
CLINIQUE

QQ âge : le maître mot est le


Zones bastions

 Dos des mains


 Plis rétro auriculaires
 Pourtour des lèvres
Zones Bastions
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
ICHTYOSE
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Hyperlinéarité palmaire
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Kératose pilaire
Kératose pilaire
Kératose pilaire
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Chéilite chronique
Langue scrotale
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Eczéma des mains
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Eczéma du mamelon
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Dartres achromiants
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Particularité de la peau noire
SIGNES CLINIQUES
 Xerose
- Ichtyose vulgaire associée dans 2 à 6 %
- Hyperlinéarité palmaire
- Kératose pilaire
 Chéilite +/- langue scrotale
 Dermatite des mains
 Eczéma des mamelons
 Pityriasis Alba = Dartre achromiant
 Eczéma périfolliculaire
 Altération fonctionnelle du tégument :
- Pâleur faciale
- Dermographisme blanc
- Crises de sudation très intense
Signes oculaires

- Pli de DENNIE-MORGAN
- Pigmentation péri-orbitaire
- Conjonctivite récidivante granuleuse
- Kératocône exceptionnel
- Cataracte sous capsulaire antérieure
bilat 16 % ? ( DA grave )
Carmi E, Defossez-Tribout C, Ganry O, Cene S, Tramier B, Milazzo S, Lok
C.

Ocular complications of atopic dermatitis in children.


Acta Derm Venereol. 2006;86(6):515-7.

25.4% : signes péri-orbitaires


1 Cataracte nucléaire
11 Conjonctivites papillofolliculaires bénignes,
1 Conjonctivite purulente bactérienne
1 Blépharite chronique
1 Amblyopie.

La sévérité de la DA non corrélé à l’atteinte ophtalmo

L’atteinte ophtalmologique dans la DA est rare


Pigmentation péri-orbitaire
Pli de Dennie- Morgan
Atteinte périorbitaire +
pâleur faciale
Particularité de l’adolescent

Head and Neck Dermatitis


Head and Neck Dermatitis
Enduit blanc farineux
Head and neck dermatitis
COMPLICATIONS
 Infections
La DA fait le lit de l’infection et à contrario
l’infection aggrave la DA.
Staphylocoque doré
HSV = Pustulose de Kaposi-Juliusberg => Zovirax IV
VZV=> Poussée de DA + Poussée due à l’arrêt des
dermocorticoïdes
Molluscum contagiosum et verrues vulgaires

 Retard staturo pondéral et psychique


Idée reçue fausse; Ne peut pas se produire
avec une thérapeutique adaptée
Syndrome de Kaposi - Juliusberg
Syndrome de Kaposi - Juliusberg
COMPLICATIONS
 Portage de Staphylocoque doré
– 90 % de façon intermittente
– 70 % de façon permanente
– En peau saine et lésée
– Portage manuel et narinaire

 Utilisation d’antiseptique ou de topique


ATB controversée
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Dermite séborrhéique
 Eczéma associé à des déficits immunitaires
– infections profondes = Granulomatose chronique, SCID…
– Wiscott-Aldrich
– Syndrome hyperIgE = Buckley
– Autres: Syndrome de Shwachman, déficit en Tuftsin..
 Maladie rare associé à un eczéma
– Génodermatose :Syndrome de Netherton, Dysplasie
ectodermique, Ichtyose Autosomique Dominante
– Métabolique : Carence en histidine - Histidinémie
Phénylcétonurie, Maladie de Hurler, Amyloïdose
– Génétiques :Trisomie 21, Syndrome de Dubowitz
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Diagnostic différentiel

Dermite Séborrhéïque Eczéma+Déficit Immunitaire Maladies rares


> 3 mois
Squames grasses

Infections profondes Wiscott-Aldrich Syndrome hyper IgE Génodermatoses


=Syndrome de Buckley Nétherton
Trisomie 21
Syndrome de Dubowitz

Granulomatose chronique Métaboliques


Hypogamma lié à l'X Histidinémie
SCID Phénylcétonurie
HISTOLOGIE

Non Spécifique

Spongiose, Vésicules d’exocytose


PARADOXE DE L’ATOPIE
Eczéma = Hypersensibilité de type IV

Rôle des Ig E ?
Forte affinité des Récepteurs pour les IgE des cell. de
Langerhans des atopiques + + +
Récepteur des cell. de Langerhans fixe les IgE
=> Internalisation des antigènes
=> Production de cytokines et de chimiokines
=> Eczéma
EXAMEN BIOLOGIQUE
- Tx IgE élevé
(non Spe : parasitose, lymphome
épidermotrope-20% des atopiques ont des
IgE normales)

- IgE Spécifique = RAST : Utilité


contestable
Dermatophagoïdes pteronyssinnus
PHYSIOPATHOLOGIE
Ig E
LymphoB

Dermatite Atopique Il 4, 13
Il 5, 10

Différenciation et
Th1
Maturation des
Th2 Eosinophiles
PHYSIOPATHOLOGIE

Hyper Réactivité à des stimulus de


l’environnement

Pénétration accrue d’antigène par voie


transcutanée : Staph, pneumallergène,
métaux
PHYSIOPATHOLOGIE
 Dermocorticoïdes Régulation des gènes de
l’inflammation
 Antihistaminique
Peu d ’effet- Non Spécifique
Etude en cours sur les inhibiteurs de
sélectifs de la NO et des tryptases
 Inhibiteurs des mastocytaires
cytokines (CTC, CSA, Inhibitions des cytokines inflammatoires
Tacrolimus,
Ascomycin)
 Anticorps bloquants
Projet de recherche clinique ; Ac anti Il4,
 Stimulation Th1 5,13

Il 12
Traitement

 Actualité et contre verse en 2008

 Allaitement
?
 Complément alimentaire ?

 Tacrolimus ?
Traitement

Allaitement
Allaitement
 Allaitement maternel et maladies allergiques : étude de
cohorte de nourrissons dès la naissance. : Kull I, Wickman M,
Lilja G, Nordvall SL, Pershagen G. Department of
Environmental Health, Stockholm County Council, Stockholm,
Sweden. dans Arch Dis Child 2002 Dec ;87(6):478-81
Allaitement
 Elle montre qu’un allaitement maternel
exclusif d’un minimum de 4 mois est
suffisant pour être protecteur jusqu’à l’âge
de 2 ans,
 Il en est de même pour un allaitement mixte
d’une durée minimale de 6 mois.
 Etudes montraient surtout une absence
d’effet protecteur à long terme,
l’évaluation se pratiquant après l’âge
de 3 ans.
Traitement

Lactobacillus
Probiotiques

L’effet des probiotiques sur la dermatite atopique se limite-t-il aux enfants


sensibilisés aux aliments ? : D. Sistek*, R. Kelly*, K. Wickens*, T. Stanley,
P. Fitzharris and J. Crane*

Docteur Jean Andris " HEALTH & FOOD " numéro 85, Novembre -
Décembre 2007

Très grande hétérogénéité des résultats.


Sans doute l'explication de cette hétérogénéité réside-t-elle dans plusieurs
problèmes, outre la spécificité des espèces testées.
Il ne faut pas oublier, en effet, que l'asthme et les autres affections allergiques
reposent souvent sur un terrain génétiquement favorable
Traitement

Tacrolimus
Tacrolimus

 Oui,
 Mais pas en traitement d’attaque

– Sensation de cuisson
– Efficacité insuffisante lors des poussée
– Epargneur de CTC en entretien
T ACRO L IMUS
T.sukubaensis
Macrolides Immunosuppresseur
TRAITEMENT
Éducation des parents
Le ttt ne parviendra pas à faire guérir.
Le ttt n’est pas dangereux et est
indispensable +++.
Évolution par poussée entrecoupé de
rémissions.
La DA est une manifestation particulière
d’un terrain particulier : l’atopie.
TRAITEMENT
Éducation des parents
 Bain ou douche tiède
 Savon doux surgras
 Massage quotidien 20 min/j
(L.Schachner et al. Pharmacology and Therapeutics
1998;5:390-395)
CONSEILS PRATIQUES

 Chambre à coucher fraîche, sans tabac.


 Housse anti-acarien : efficacité probante.
 Soleil et sport : pas de restriction spécifique.
 Augmenter les applications d'émollients par temps
sec et froid.
 Vacciner normalement, en peau non atteinte.
 Vêtements en Coton ou lin, amples, peu chauds.
CONSEILS PRATIQUES

 Contrôler l'humidité par une ventilation efficace.


 Éviter les tapis et les moquettes dans les chambres
 Dépoussiérer à l'éponge humide.
 Passer l'aspirateur avec un filtre adéquat 1fois/sem sur
le sol et les meubles tapissiers. Pulvérisation Acardust.
 Éviter les peluches dans le berceau et le lit, sauf
modèles anticacariens lavables.
 Lavages des draps à 55° tous les 10 jours.
 Housses en Gore Tex ou équivalent.
TRAITEMENT
Dermocorticoïdes dilués dans des
préparations ! !

La pénétration cutanée est-elle divisée par le


même coefficient que la dilution ?

Les effets secondaires et la corticodépendance


ont-ils disparu ?

Les dermocorticoïdes de même classe (test de


vasoconstriction) sont-ils vraiment
équivalents ?
TRAITEMENT chez l'enfant
 Rôle immunosuppresseur :
– Dermocorticoïdes
– Tacrolimus ou FK 506 (Étude phase III en cours dans le
service)
– Ascomycine
Rôle barrière : Émollient (250ml/sem à 2
ans)
Adjuvants : Antihistaminique peu efficace,
Asséchant (Cytélium, Fluorescéine aqueuse)
 CI : Corticothérapie générale, UVA ou UVB, CSA...
Etude des habitudes de
prescription au cours
de la dermatite
atopique
Association des Dermatologues
Picards
Objectif de l’étude

 Objectif primaire :
Evaluation des modalités pratiques de
la prise en charge de la DA
DISCUSSION

 Pas de consensus
 Aucune pratique superposable sur un
faible échantillon alors que chacun est
persuadé de faire au mieux pour son
patient
– Notre pratique a-t-elle une importance ?
– La bonne technique est-elle l’une d’elle ?
Une autre ?
– Comment la mettre au point et l’évaluer ?
Admis :
Une phalangette
de crème

pour
une surface grande comme

une paume de main


TRAITEMENT DE LA DA
 Toilette avec savon surgras / jour

 Dermocorticoïdes
– Pendant les poussées
– diprosone ou nerisone
– Tous les jours jusqu’à disparition de l’eczéma

 Emolient adapté à la DA –
– Changement pr éviter accoutumance
– Pas d’emplâtre - noisette
Traitement de la DA
 Relais en cas de récidive fréquente par
Protopic 0.1 %
– 0.03 % peu efficace même sur le visage
– 0.1 % insuffisamment efficace dans les DA
sévères en traitement d’attaque
– Ordonnance d’exception
– Controverse : a l’heure actuelle pas plus d’effet
carcinogène que dans la population générale
mais consommation +++ => mise en garde
FDA !!!!
– Depuis innocenté
Merci encore pour votre écoute
Vous êtes conviés à l’inauguration du cabinet le 21 Mars dès 19h00