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Institut de Formation Académique

des Métiers de la Santé (IFAMS)


Cours de pharmacologie
Licence 1 Soins infirmiers
Tronc commun

LES MEDICAMENTS DU TUBE DIGESTIF


CHAPITRE IV : LES ANTIEMETIQUES

1. PHYSIOPATHOLOGIE
La nausée est une sensation désagréable d’avoir envie de vomir, souvent accompagnée
de symptômes du système nerveux sympathique et parasympathique (pâleur, sueurs
froides, sialorrhée, dilatation pupillaire, tachycardie, éventuellement hypotension). Le
vomissement est l’expulsion avec force par la bouche du contenu de l’estomac, du
duodénum et du jéjunum.

La nausée et le vomissement sont les résultats d’un réflexe complexe dont le centre
effecteur, ou « centre du vomissement », est situé dans la partie dorsolatérale de la
formation réticulée du mésencéphale. La stimulation des noyaux moteurs efférents
(noyau ambigu, les groupes ventraux et dorsaux de la respiration, noyau moteur du nerf
vague) induit une contraction simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux,
une contraction rétrograde du petit intestin, de l’estomac et de l’œsophage et une
relaxation du corps et du fundus gastrique ainsi que de l’œsophage thoracique.

Le centre du vomissement est activé par des afférences venant des organes viscéraux
(tube digestif, péritoine, cœur), du système vestibulaire (acétylcholine, histamine), du
cortex frontal ou limbique (GABA, histamine, acétylcholine), et par la trigger-zone
chémoréceptrice. Les stimuli excitateurs provenant du tube digestif, mécaniques ou
chimiques, sont véhiculés par le nerf vague(X) (ou le nerf cardio-pneumo-entérique
ou nerf parasympathique) et les voies sympathiques vers le noyau du tractus solitaire
et vers l’area postrema ou aire du vomissement dans lequel se trouve la trigger-zone
chémoréceptrice. Cette zone est située sur le plancher du quatrième ventricule, du côté
sanguin de la barrière hémato-encéphalique, si bien qu’elle est sensible aux substances
émétogènes véhiculées par le sang. Elle est stimulée par l’activation des récepteurs de la
sérotonine (5HT3) et de la dopamine (D2). Le noyau du tractus solitaire est stimulé par
les mêmes récepteurs et par des récepteurs muscariniques (M1), de l’histamine (H1) ou
de la substance P (neurokinine 1, NK1).

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Figure 1 : Mécanisme du vomissement

2- CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS


L’utilisation et le choix d’un médicament antiémétique dépendent :

 de l’étiologie des vomissements : chimiothérapie, médicaments (opiacés,


dopaminergiques), causes métaboliques (insuffisance rénale, hépatique), stase gastrique,
obstruction digestive (occlusion), augmentation de la pression intracrânienne, problème
vestibulaire, anxiété…,
 de l’intensité du symptôme : antagonistes muscariniques et histaminiques H1 dans le
traitement préventif du mal des transports, antagonistes 5HT3 ou NK1 dans les nausées
violentes induites par la chimiothérapie,
 du stade auquel on intervient : en préventif, en curatif ou à distance de la cause
(nausées persistantes à distance d’une chimiothérapie).
On distingue :

2.1-Antagonistes dopaminergiques

 Métoclopramide= Primperan® en cp
 Alizapride Plitican® en forme cp, inj

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 Métopimazine= Vogalene® en forme sp, suppo, sirop, inj
 Lévosulpiride= Dislep®, Leos® en forme cp
 Dompéridone= Péridys®, Motilium®, Nausélium®, Oropoeridys® en sp, cp
 Haloperidol= Haldol® (Moins utilisé pour cette indication) en cp, goutte, inj

2.1.1-Posologie usuelle
Comprimé :
1cp x3 / jour 15 à 20 minutes avant les repas.
Suppositoire :
1 suppo x 3 / jour 15 à 20 minutes avant les principaux repas
Sirop :
Une dose de poids x 3/ jour 15 à 20 minutes avant les repas

2.1.2-Indications

 Nausées d’origine médicamenteuses, Hoquet, Gastroparésies, Mal de transport


 Stases digestives, Causes vestibulaires, Chimiothérapies, Radiothérapie

2.1.3-Contre-indications
 Maladie de parkinson
 Phéochromocytome.
 Rétention urinaire
 Glaucome à angle fermé.

2.1.4-Effets indésirables

 Sècheresse de la bouche, Constipation, Rétention urinaire,


 Troubles de l’accommodation et de la convergence, hypotension ; Somnolence
 Syndrome parkinsonien ; Hyperprolactinémie ; dyskinésies (Halopéridol)

2.1.5-Précaution d’emploi
 Dompéridone :
Prendre des précautions lors de l’association avec les médicaments inducteurs
enzymatiques (rifampicine, Phénytoïne) qui diminuent sa concentration et son efficacité,
et avec les médicaments inhibiteurs enzymatiques qui augmentent sa concentration et sa
toxicité (kétoconazole).

Enfant à partir de 12ans.

 Métoclopramide :
Chez l'enfant : prévention des nausées et vomissements post-opératoires ou induits par
la chimiothérapie
Chez l'adulte : idem + radiothérapie et traitement des nausées et vomissements

2.2- Les antihistaminiques 1 et antimuscariniques


 Diphénydramine = Nautamine®, Nausicalm®, Dramamine®
 Diménhydrate+caféine= Mercalm®
 Méclozine= Agyprax®
 Scopolamine= Buscopan® e

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2.2.1-Posologie usuelle

Crise vertigineuse
1 à 3 comprimés par jour à prendre avant les repas.
Mal des transports
La 1ère prise doit s'effectuer 1 heure avant le voyage : 1 à 4 comprimés par jour.

2.2.2-Indications
 Causes vestibulaires (Crises vertigineuses, névrite vestibulaire)
 Prévention du mal des transports

2.2.3-Contre-indications
 Rétention urinaire
 Glaucome à angle fermé
 Myasthénie.

2.2.4-Effets indésirables
 Sècheresse de la bouche, Constipation, Rétention urinaire,
 Troubles de l’accommodation et de la convergence, hypotension.
 Somnolence, Rigidité, akinésie, Galactorrhée, gynécomastie, aménorrhée

2.2.5-Précaution d’emploi
 Association avec des boissons alcoolisées (risque de majoration des effets
sédatifs).
 L’attention du patient doit être attirée par la possibilité de chute ou de sensations
vertigineuses en cas de lever nocturne.

2.3-Les antagonistes sérotoninergiques ou (antagonistes 5HT3)


 Granisétron = Kytril®

Posologie
1 mg x 2 / jour ou 2 mg/ jour en prise unique jusqu’à une semaine après la radiothérapie
ou la chimiothérapie. La première dose de KYTRIL doit être prise dans l’heure précédant
le début du traitement.

 Odansétron = Zophren®

Posologie
Adulte
La dose initiale habituelle est de 8 mg administrée 2 heures avant la chimiothérapie
moyennement émétisante ou la radiothérapie.
Pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements retardés, la dose est de
8 mg administrée toutes les 12 heures par voie orale sur une durée moyenne de 2 à
3 jours pouvant aller jusqu'à 5 jours.

Population pédiatrique
Chez l'enfant de moins de 6 ans, la forme comprimée n'étant pas adaptée en raison du
risque de fausse route, les formes lyophilisat (dissout dans un verre d'eau) et sirop sont
donc recommandées.
Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie cytotoxique chez les enfants à
partir de 6 mois et les adolescents
La dose peut être calculée à partir de la surface corporelle (Body Surface Area BSA)

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 Palonosétron= Aloxi®

Posologie

Adultes
250 microgrammes en administration unique sous forme de bolus intraveineux 30
minutes environ avant le début de la chimiothérapie en 30 secondes.
Population pédiatrique

Enfants et adolescents (âgés de 1 mois à 17 ans) :

20 microgrammes/kg (la dose totale maximale ne doit pas dépasser 1 500


microgrammes) en administration unique sous forme de perfusion intraveineuse de 15
minutes commençant environ 30 minutes avant le début de la chimiothérapie.

 Tropisetron = Navoban®

Posologie
Réservé à l'adulte à partir de 15 ans
1 gélule (5 mg) /jour, pendant 2 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 5 jours.

2.3.1-Indications
 Chimiothérapies
 Radiothérapie

2.3.2-Contre-indications

 Hypersensibilité à un autre antagoniste des récepteurs 5-HT3.


 Syndrome du QT long, antécédents de torsade de pointe.
 Grossesse, allaitement.
 Enfant de moins de 3 ans.
2.3.3-Effets indésirables
 Céphalées, Constipation, Hypotension artérielle, Diarrhée, asthénie, les réactions
anaphylactiques, urticaire généralisée

2.3.4-Précaution d’emploi
 Insuffisance hépatique
 Intolérance au galactose ;
 Syndrome de malabsorption du glucose (maladie héréditaires rares).

2.4- les Antagonistes des neurokinines (antagonistes NK1)


 Aprépitant= Emend®

2.4.1-Posologie
Il s'administre après une dose d'anti-5-HT3, à la dose de 125 mg le premier jour de
chimiothérapie, puis à la dose de 80 mg en association avec la cortisone.

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2.4.2-Indications
Chimiothérapie émétisante, contenant du Cisplatine, en association avec un
corticostéroïde et un anti-5HT3.

2.4.3-Contre-Indications
 Hypersensibilité ; Enfant de moins de 12 ans ; Intolérance au fructose
 Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ; Déficit en sucrase-
isomaltase
 Grossesse ; Allaitement

2.4.4-Effets indésirables
 Les céphalées,
 Constipation,
 Hoquet.

2.4.5- Précaution d’emploi


Insuffisance hépatique modérée à sévère

2.4.6-Interactions médicamenteuses
Inhibiteur modéré du CYP3A4, il entraine une élévation des concentrations plasmatiques
des médicaments coadministrés métabolisés par le CYP3A4 notamment avec :
 Pimozide= Orap® (neuroleptique),
 Terfénadine= Teldane® (antihistaminique),
 Astémizole= Hismanal® (antihistaminique)
 Cisapride= Prepulsid® (stimulant de la motricité gastrique),
 Midazolam= Hypnovel® et les autres benzodiazépines,
 Warfarine= Coumadine® (anticoagulant)
 Tolbutamide= Apo-tolbutamide® (sulfamide hypoglycémiant).

2.5- Les Corticostéroïdes


 Dexaméthasone= Dectancyl®
 Betamethasone= Célestène®
 Prednisolone = Cotipred®

2.5.1-Posologie :
La dose à utiliser est déterminée, en fonction du poids et de la maladie traitée.
Elle est strictement individuelle.

2.5.2-Indications
 Chimiothérapies
 Radiothérapie
 Hypertension intracrânienne

2.5.3-Contre-indications
 Allergie à une des substances active
 Certaines maladies virales en évolution (hépatites virales, herpès, varicelle, zona),
 Certains troubles mentaux non traités,
 Vaccination par des vaccins vivants,
 Antécédent d'allergie à la substance active ou à l’un des autres composants
contenus dans ce médicament, mentionnés dans la rubrique 6,

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 Troubles de la coagulation, traitement anticoagulant en cours en cas d'injection
intramusculaire (contre-indication liée à la voie d'administration IM).
2.5.4-Effets indésirables
 Fatigue ; Asthénie ; Hoquets.
 Gonflement et rougeur du visage, prise de poids,
 Apparition de bleus,
 Élévation de la tension artérielle,
 atteinte cardiaque (insuffisance cardiaque congestive),
 Excitation ; troubles du sommeil,
 Euphorie ; troubles du comportement,
 confusions, convulsions ; état dépressif à l'arrêt du traitement,
 Fragilité osseuse (ostéoporose, fractures) ; Modification de certains paramètres
biologiques (sel, sucre, potassium

 Schéma thérapeutique dans le cadre d'une chimiothérapie hautement


émétisante
J1 J2 J3 J4
antagonistes NK1 125 mg par voie 80 mg 80 mg
(Emend®) orale par voie orale par voie orale -
Dexaméthasone 12 mg 8 mg 8 mg 8 mg
(Dectancyl®) par voie orale par voie orale par voie orale par voie orale
Dose standard des
antagonistes 5-HT3.
Voir le Résumé des
Caractéristiques du
Produit de
l'antagoniste 5-
HT3 choisi pour plus
Antagonistes d'informations sur la
5-HT3 (Kytril®) posologie appropriée - - -
La dexaméthasone doit être administrée 30 minutes avant le début de la
chimiothérapie à J1 et le matin de J2 à J4. La dose de dexaméthasone tient compte des
interactions entre les substances actives.

 Schéma thérapeutique dans le cadre d'une chimiothérapie moyennement


émétisante
J1 J2 J3
Antagonistes NK1 125 mg par voie 80 mg 80 mg
(EMEND®) orale par voie orale par voie orale
Dexaméthasone 12 mg
(Dectancyl®) par voie orale - -
Dose standard des
antagonistes 5-HT3.
Voir le Résumé des
Caractéristiques du
Produit de
l'antagoniste 5-
HT3 choisi pour plus
Antagonistes 5- d'informations sur la
HT3(Kytril®, Zophren®) posologie appropriée - -

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La dexaméthasone doit être administrée 30 minutes avant le début de la
chimiothérapie à J1. La dose de dexaméthasone tient compte des interactions entre les
substances actives.

3-MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉ CULES


Les antiémétiques sont le plus souvent des antagonistes des récepteurs des
neurotransmetteurs excitateurs du centre du vomissement.

Le mécanisme d’action des antiémétiques dépend donc de leur site d’action et du


système de neurotransmetteur sur lequel ils agissent :

 Sur le noyau du tractus solitaire : effet inhibiteur des antagonistes 5HT3, H1,
muscariniques, D2 et NK1 qui passent la barrière hémato-encéphalique,
 Sur la CTZ : effet inhibiteur des antagonistes 5HT3 et D2, y compris pour les
médicaments ne passant pas la barrière hémato-encéphalique puisque l’area
postrema est en dehors de la barrière,
 Sur le cortex cérébral : benzodiazépines par leurs effets sur les récepteurs du
GABA,
 Sur le tractus digestif : effet prokinétique des antagonistes des récepteurs D2,
diminution du tonus vagal et des secrétions gastriques par les antagonistes
muscariniques, effets antiémétique et prokinétique des agonistes 5HT4, bloc du
tonus vagal par les antagonistes 5HT3.

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