Evaluation de l’organisation fonctionnelle et l’aménagement intérieur

des services d’urgence : Projet de réforme des urgences en Tunisie.

ZOUABI Mondher, Ingénieur en Chef, Chef de service

zouabimondher@gmail.com

MOKDAD Mohamed, Inspecteur général Directeur

mohamed.mokdad102@gmail.com

Direction des études et planification, Ministère de la sante de Tunisie, 1006 Tunis

1. Introduction
En Tunisie, les unités d’urgences ont vu le jour, au début des années

quatre-vingt. Elles étaient considérées comme des unités rattachées aux

directions des hôpitaux. Elles ont été transformées au fil des années en

services hospitaliers gérés par des médecins chef de service. Elles sont

installées soit en première ligne au niveau des 110 hôpitaux de

circonscription, en deuxième ligne aux niveaux des 35 hôpitaux régionaux, et

en la troisième ligne au niveau des 23 établissements publiques de santé.

Ces services sont actuellement confrontés aux problèmes de nombre

de plus en plus croissant des consultants, des coûts de soins en croissance

continues, aux exigences de qualité, d’efficacité et de satisfaction du patient,

et à la recrudescence des actes de violence contre le corps médical,

paramédical. Il s’agissait de 272 actes de violence en 2011 et 327 actes de

violences en 2012.

Une des causes de dysfonctionnement actuel de ces services est

inhérente aux problèmes d’aménagement architecturaux de ces locaux les

rendant souvent inadaptés aussi bien à l’accueil et à la prise en charge du

patient qu’au bien être et à la sécurité du personnel soignant.

Ainsi, la Tunisie a entamé en collaboration avec différents partenaires

internationaux un projet de réforme et de mise à niveau de 23 services

d’urgences repartis sur toute la république. L’objectif ultime étant une prise en
charge optimale des patients, la lutte contre les actes de violence, la

réduction des délais d’attente et l’augmentation de l’efficacité et l’efficience

médicale de ces structures ainsi que l’amélioration du degré de satisfactions

des patients. Cette mise à niveau opte pour une conception unique tenant

compte de l’emplacement géographique. Bien évidemment, qu’il est important

de voir à quel point les défis associés à chaque service d’urgence sont

similaires pour pouvoir créer un environnement adéquat et augmenter sa

capacité de prise en charge des patients avec une meilleure maitrise des

couts de soins et une garantie de l’efficience de l’efficacité des soins

prodigués. Donc il est important de se concentrer sur le développement

d'installations de haute performance avec une réduction des espaces et par

ailleurs avec des budgets optimisé.

La première étape de ce projet de réforme était une évaluation de l’état

des services existant (bâtiments, équipements, activité de soin..) afin de les

aménager avec un budget optimisé selon les standards internationaux.

L’objectif de ce travail était d’évaluer l’aménagement fonctionnel des

23 services d’urgence objet de cette réforme.

2. Matériel et méthodes
2.1. Matériel
Cette enquête a été menée dans 23 services d’urgences répartis sur tout le

territoire et appartenant aux trois niveaux de soins du système de santé. Il s’agissait

des services sujet de demande de rénovation et de mise à niveau par l’hôpital et

inclus dans le projet de réforme et de mise à niveau des services d’urgence.

2.2. Méthodes
Une visite sur place a été organisée pour les 23 urgences en question, par une

même équipe composée d’un médecin et un ingénieur en génie civile.

Nous avons relevé pour tous les services : les conditions d’accès, le

positionnement du service dans l’hôpital, son accessibilité, les communications avec

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les services de radiologie, le bloc opératoire, la réanimation et les laboratoires de

biologie. Nous avons relevé les dimensions des couloirs, des portes, et des différents

locaux, le siège et l’organisation des guichets d’inscription. Les croisements des

circuits et la marche en avant ont été également analysés.

Cinquante entretiens semi-dirigés ont été menés auprès de 19 chefs de

services, 23 médecins d’urgence et 19 paramédicaux. Nous avons relevé leurs degrés

de satisfaction ainsi que les difficultés rencontrées durant leurs exercices.

3. Résultats
Nous avons relevé dans tous les cas, les anomalies suivantes : des

entrées difficilement identifiables à cause d’une architecture non attractive, et

sans signalétiques appropriées ; une absence d’entrée exclusive et contrôlée

de l’extérieur (aire de stationnement dédiée aux ambulances) vers l’intérieur

des services d’urgence. Toutes les urgences visitées avaient une seule

entrée ce qui entrave à la bonne prise en charge en cas de patient

polytraumatisé ou nécessitant une prise en charge complexe ; il a noté

également l’absence d’une zone indépendante pour les urgences

pédiatriques.

Nous avons relevé l’absence de séparation entre les aires des circuits

de malades ambulatoires et les aires des malades en détresse vitale.

Les salles d’attentes et les espaces d’accueil étaient dans 2/3 des cas

exigus et/ou mal éclairé et/ou, et/ou mal aéré et /ou ne disposant pas du

nombre de sièges suffisant pour accueillir les patients avec leur

accompagnants.

Tableau I : Présentation du CHU Habib BOURGUIBA Sfax.

Hôpital Habib Bourguiba Sfax
Créer comme EPS Loi 56 de l’année 92 du 09/06/1992
Nombre des lits 550
Nombre des salles d’opération 17
Total des consultations en 2017 150 826
Total des admissions en 2017 22 063
Total des consultants aux urgences 110 534

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 Figure I : Plan existant du service à l’EPS H.B à Sfax

Au niveau des espaces de prise en charge des patients, nous avons

noté l’absence d’une zone de tri dans un tiers des cas, ce qui engendre une

circulation anarchique des patients et par conséquent un non-respect du

principe de la marche en avant ce qui implique un engorgement au niveau

des box de prise en charge à l’intérieur du service.

Les locaux d’inscription et d’enregistrement des patients non

compartimentés et ne respectant pas l’intimité des patients dans 80% des

cas. Le manque des box d’inscription et de paiement des frais de soins

obligent le patient à rebrousser le chemin et à faire le va et vient entre

l’espace des soins et l’entrée du service des urgences.

Un mauvais arrangement entre la répartition des boxes et des salles a

été note dans 70% des cas. Une absence unités d’hospitalisation de courte

durée suffisantes et/ou de locaux spécifiques dédiés à l’isolement a été notée

dans un tiers des cas. Pour les services ayant la vocation universitaire, nous

avons noté l’absence d’une zone clinico-administrative assurant au personnel

une activité de formation et de recherche.

Les visites des services en question ont montré le non-respect de

certaines normes de sécurité (difficulté d’évacuation en cas de panique, des

issues de secours non protégés et ne permettent pas le transport et

l’évacuation des malades couchés), le non-respect des normes d’hygiène des

mains surtout dans les salles d’examen et d’observation (nombre limité de

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lavabos), un nombre de sanitaires insuffisant par rapport au nombre de

patients et l’absence des sanitaires pour Handicapés dans tous les cas.

Figure II : Extension et réaménagement projetés du SU au CHU H.BOURGUIBA à Sfax (RDC + Etage)

4. Discussion
Les indicateurs qui déterminent l’implantation du service des urgences et sa

conception se multiplient de manière proportionnelle tenant compte de la complexité

des soins de santé fournit par le service. Ces variables peuvent englober :

- Le système de soins et l'évolution des modèles de soins

- Les cas variés des patients et leur flux;

- Les caractéristiques sociodémographiques de la population desservie

Tenant compte de ces variables l’objectif de toute planification et

conception d’un service d’urgence doit s’articuler autour de la réduction des

étapes inutiles dans le parcours du patient et d’optimiser les délais de

réalisation des éléments essentiels de son parcours. En conséquence de

cela, chaque service d'urgence présente ses propres défis et par ailleurs, il

n’y a pas de solution type réalisable pour tous les services. Pour cela sept

concepts doivent être pris en compte à commencer par sa localisation et son

accessibilité ; en effet, le service d’urgences, destinés à accueillir les plus

faibles et les plus fragiles pour lesquels l’intégration de l’accessibilité est à

considérer d’emblée et à pousser à son maximum. Afin d’éviter

l’encombrement, le stress et tout incident dû à une perte de temps à l’accès,

le service des urgences doit avoir une signalétique appropriée depuis la ville

et sur le site, montrant l’accès piétons et des véhicules privés, d’une part et

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celui des véhicules spécialisés d’autre part qui sera ouverte jour et nuit, bien

identifié, et avec un accès clairement différencié.

Figure III : Entrée Projetée du SU EPS H.B Design A. CHAKROUN

Le deuxième concept est la conception qui devra faire l’objet d’une

collaboration productive entre toutes les parties prenantes impliquées dans le

processus de construction ou de réaménagement. Il est à souligner de tenir compte de

la fonctionnalité du service d’urgence qui doit être pratique et reflète la manière dont

les professionnels de la santé gèrent et traitent leurs patients tenant compte des

différentes situations cliniques auxquelles ils peuvent être confrontés.

Le troisième concept est la forme qui englobe les considérations spatiales et les

relations qui favorisent une interaction efficace entre le personnel et les patients, les

proches, les soignants et le flux des soins cliniques. Il est nécessaire de tenir compte

du fait que les modèles de soins évoluent dans le temps, ainsi que de la relation entre

le service des urgences et le reste de l’hôpital. Avec le temps, les espaces de

traitement clinique seront réaffectés. Par conséquent, de nombreux espaces doivent

être suffisamment flexibles pour assurer leur pérennité.

Figure IV : Etat actuel du S.U de l’hôpital d’enfants de Tunis

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 Tableau II: Présentation de l’hôpital d’enfants de Tunis
Hôpital d’enfants de Tunis « Béchir Hamza)
Créer comme EPS Loi 56 de l’année 92 du 09/06/1992
Nombre des lits 314
Nombre des salles d’opération 6
Total des consultations en 2017 76 373
Total des admissions en 2017 25 763
Total des consultants aux urgences 139 642

Les Besoins des patients et du personnel : pour ce concept les soins de santé

ne visent pas seulement à traiter les maladies, mais également à créer un

environnement de guérison pour les patients (figure V), sûr et exempt d'éléments

psychosociaux créés par une mauvaise conception. En outre, l'application des normes

de santé et de sécurité au travail (SST), qui garantissent un environnement de travail

aussi sûr que possible, peut répondre aux besoins du personnel du service des

urgences sur le lieu de travail. Le bien-être psychosocial du personnel doit être pris en

compte dans la conception et l’utilisation de l’espace. Cela ne doit pas être sous-

estimé étant donné que le personnel occupera les espaces du service d'urgence

beaucoup plus longtemps que tout patient, membre de la famille ou soignant.

Figure V : Attente interne projetée du SU EPS H.B Design A. CHAKROUN

Quant à la qualité spatiale et l’ambiance architecturale : Dès l’entrée,

l’architecture devra être pensée pour rendre l’atmosphère au sein du service la plus

sereine possible, des espaces ouverts et une lumière naturelle, des façades

suffisamment vitrées sont privilégiés et faisant cohabiter les deux conceptions qui sont

un cadre sécurisant où retrouver la santé et un besoin d’écoute pour les patients et

une fonctionnalité, technicité, rapidité et efficacité pour le personnel soignant. Le hall

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 d’accès devra conférer une orientation dans la suite du parcours du patient dans le

service. Il est donc important de veiller à la maîtrise des espaces, de la lumière, des

couleurs, des matières, des formes, des odeurs, à celle de la lisibilité des informations

et de l’esthétique des éléments de balisages qui vont permettre un repérage sans

encombre. La conception doit éviter l’attente dans les couloirs, raison pour laquelle il

est question de prévoir une attente externe, une attente de triage et une attente

interne.

Les pièges courants rencontrés par les groupes d'utilisateurs cliniques,

planificateurs et bâtisseurs dans le processus de conception du SU incluent:

- La mauvaise expression des besoins et la mauvaise formulation du programme

fonctionnel ;

- La mauvaise gouvernance de projet se traduisant par une incohérence entre le groupe

d'utilisateurs et le personnel de planification en matière de leadership, de

représentation et de participation.

- Des délais d’étude et d’exécution inadéquats ;

- Le manque de ressources et de compréhension de la recherche sur l'environnement

bâti et de la conception fondée sur des preuves ;

- Ne pas impliquer le personnel médical et paramédical dans la phase de conception

- Ne pas envisager un circuit adapté aux personnes à mobilité réduite

- Ne pas prévoir une infrastructure qui s’adapte avec les progrès des technologies de
l'information.

Figure VI: SU réaménagé H. enfants, Design: Sigma Architecture

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 5. Conclusions

Le réaménagement fonctionnel des urgences est une étape première

et indispensable dans le projet de réforme et de mise an niveau des urgences

en Tunisie.