2019

Obstetrícia SJT MED 2019

AULAS E QUESTÕES
IAGO

IAGO FELIPE DE ALMEIDA | Medicina UFVJM

Diagnóstico de Gravidez Questões:
Introdução:
Para que ocorra a gravidez é necessário que o espermatozoide se
encontre com o ovulo, isto ocorre geralmente na ampola tubaria (que é
responsável por 98% dos focos de gravidez ectópica). A ovulação ocorre (14
dias antes do início próxima menstruação), e com ela há liberação de liquido
folicular e PGF²Alfa (que gera contração da tuba uterina e suga o ovulo para
dentro desta).
Quando há o ato sexual, os espermatozoides ficam no fundo de saco
posterior, e por conta do pH vaginal ácido (entre 3,8 e 4,2), estes nadam em
direção ao canal cervical. Ao penetrar no canal, os espermatozoides se
alojam nas criptas endocervicais chamadas de “arvores da vida”, onde os
sofrem a reação acrossômica, que permite digerir a zona pelúcida do ovulo.
30min após o ato, já tem espermatozoide na ampola (pode demorar até 24
horas), o ovulo dura 48 horas (janela de oportunidade).
Na ampola, com o encontro do ovulo com o espermatozoide, há a
formação do zigoto, que vai se dividindo até chegar na quantidade de 32
células, onde passa a ser chamado de mórula, que segue o caminho
anatômico até o útero, deslizando pela camada de glicogênio liberada pelo
endométrio, até que ocorra a nidação.

Importante: Quando ocorre a nidação, deixa de se chamar endométrio e

passa a se chamar Decídua. (Gravida não tem endométrio).

O trajeto entre a decida do zigoto pela ampola até a nidação dura 7 dias,
e quando ocorre a nidação, a mulher pode sangrar um pouco, que é
chamado de sinal de Hartman (ocorre no 21 dia, pois a ovulação geralmente
ocorre no 14 dia do ciclo menstrual, e sempre 14 dias antes do próximo
ciclo).
A sensibilidade do teste de gravidez, quando é feito no dia em que
deveria descer a menstruação é de 99%.
O diagnóstico de gravidez de certeza, só deve ser fechado quando é
possível identificar o batimento cardíaco fetal no USG, pois há tumores
produtores de Beta HCG (Ex: Coriocarcinoma).
Sinal de Hartman: Sangramento
São sinais de embebição gravídica: Gravida hiper-hidratação. Aumenta 4 no meio do ciclo menstrual, que
litros de água. indica nidação.

Tabela de Epônimos
Regra Goodell Colo não gravido= Consistência cartilagem nasal
Colo gravido= Consistência de lábio
Sinal Noble-Budin Abaulamento de fundo de saco lateral (útero não gravídico é do tamanho de um
morango)
Sinal Piskacek + Sulco longitudinal que divide o útero em 2 porções, que é maior onde se insere o ovo
(Braun-Fernwald)
Bonnaire Colo de consistência de figo maduro
Lohlein Colo de consistencia elástico-pastosa-cística
Sinal de Hegar Amolecimetno do istmo (entre o colo e o corpo, se amolece, sugere gravidez 6-8 sem)
Sinal de Ladin Amolecimento da face anterior
Tabela de Epônimos
Sinal de Holzapfel Grau de preensibildiade do útero gestante
Sinal de Macdonald Pronunciamento da anteverso-flexão
Sinal de Puzos Rechaço intrauterino (você aperta o fundo de saco e o útero aperta de volta)
Sinal de Rasch Choque de onda liquida
Sinal de Braxton- Contração uterina indolor. (contração de treinamento)
Hicks (Toda vez que estira uma viscera oca, ela contrai. O útero é cheio de GAP junctions, e
a progesterona impede que isso aumente na gestação, pois haveria abortamento.)
Sinal de Palm Localização anterior ou posterior dos ligamentos redondos
Sinal de Osiander Pulso da artéria vaginal longa
Sinal de Coloração arroxeada da vulva
Jacquemier
Sinal de Kluge Colocação arroxeada da vagina.
Sinal de Hunter aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se
fosse um alvo)
Tubérculo São glândulas sebáceas localizadas na aréola e em torno do mamilo
Montgomery
Rede de Haller Aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente das
mamas
Modificações Gravídicas Locais e Sistêmicas
Questões:
1. Peso
2. Utero
3. Cutâneas
4. Hematológicas
5. Cardiovasculares
6. Endocrino
7. Respiratório
8. Trato Urinário
9. Musculo esquelética
10. Ocular

➢ As modificações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas na gravidez

são profundas, iniciam-se logo após a fertilização e perduram até o
final do puerpério (6ªsemana). Ocorrem em resposta ao estimulo
desencadeado pelo feto.
➢ A compreensão destas modificações é um dos maiores objetivos da
obstetrícia, sem a qual é praticamente impossível o completo
entendimento e tratamento das doenças que ameaçam gestantes e
puérperas.

A gravida retem muito liquido gracas a um hiperaldosteronismo

Modificações no Útero:
1. Utero, 2. Apêndice cecal 3. Artérias uterina 4. Corpo luteo 5. Plexo Questões
pampiniforme.
➢ Utero:
➢ Fora da gravidez o útero é uma estrutura sólida de 70g e com
cavidade de 10ml.
➢ Ao final da gravidez chega a 1100g e volume de 5 L (500 a 1000x).
A espessura da parede uterina chega a 1,5cm, e acontece uma
Hipertrofia e alongamento das células musculares, com produção
limitada de novos miócitos
o Até a 12ª semana o crescimento é predominantemente
por ação do E e P e após por ação conjunta do
crescimento fetal
o A porção próxima a placenta cresce de forma mais
intensa.
➢ O útero é composto por fibras musculares dispostas em 3
camadas e as artérias espiraladas que penetram o útero e injetam
sangue numa pressão de 20mmHG
o Por isso que quando há hipertonia uterina, há sofrimento
fetal, pois há função esfincteriana e para o fluxo
sanguíneo para o útero (e o feto) cessa.
➢ O eixo do útero durante a gestação não coincide com o eixo da
bacias (pois ai poderia haver parto espontâneo sem contração) e
é a parede abdominal que suporta a maior parte do peso uterino,
gerando uma diastese dos retos (ficam mais afastados).
➢ Mudança da topografia do Apendice Cecal
o Apendicite em gravida apresenta
dor em topografia distinta, pode ser
dor nas costas ou dor no “pulmão”.
➢ Artéria uterina
o A artéria uterina dobra de diâmetro
no 20ª semana e a velocidade do
fluxo aumenta 8x
o Fluxo uterino aumenta de 10-
15ml/min a 450-650 ml/min no
termo
o Embora haja um aumento da aldosterona, durante o período
da gestação, o leito vascular torna-se refratário a
Angiotensina 2 e por isso a gravida é vasodilatada e tem a PA mais baixa no segundo semestre.
➢ Corpo lúteo é único até a 6-7 semana
➢ O plexo pampiniforme (nutre vasculatura do ovário) aumenta de 0,9 para 2,6cm.
O utero é um orgão muscular, composto por fibras dispostas em 3 direções. Sai da cavidade pelvica e
se torna abdominal por volta de 12 semanas, 20 semanas está na altura da cicatriz umbilical e 32
semana, gradeado costal. Ele recebe as arterias espiraladas que injetam sangue a 20 mmHg de
pressão.

Modificações do Tegumento
➢ Durante a gravidez a gravida apresenta um conjunto de modificações no tegumento em decorrência da
proopimelanocortina que estimula os melanócitos e escurece a pele.
➢ Striae gravidarum (ocorre devido ao crescimento rápido e fratura da camada fibroelastica da derme).
➢ Diatese dos retos abdominais
➢ Linea alba torna-se linea nigra
➢ Chloasma gravidarum (na região malar, “mancha do bigodinho”
 ➢ Teleangectasias

Mamas
➢ Presença dos 12 a 15 nodulações que são glândulas sebáceas chamadas tubérculos de Montgomery
➢ Rede venosa de Haller
➢ Areola secundária de Hunter.

Modificações Hematológicas
➢ Gravida tem um aumento do volume sanguíneo de 40 a 50%
➢ Mas o volume eritrocitário aumenta de 15 a 20%
o Gravida tem mais sangue para se preparar para sangrar no parto, mas o sangue é menos denso
quando se fala de hemácias, é menos viscoso, para evitar a chance de fazer trombose (gravida
tem maior chance de fazer trombose).
o Problema: Gravida que sofre trauma, demora mais tempo para apresentar sinais de choque.
➢ Ferro na gestação:
o Ferro total na mulher: 2 a 2,5g
o Reservas de ferro: 300 mg
o Ferro necessário na gestação 1000mg
▪ Feto 300/perdas 200 aumento da volemia 500
o Necessidade diária 6 a 7 mg/dia, mas na dieta só consegue 4 mg/dia, então suplemente com
sulfato ferroso após 20 semanas.
▪ No primeiro trimestre a gravida ↓ a absorção de ferro em até 80% (Fe é teratogênico),
no segundo e terceiro normaliza
o Perda de sangue: 500 a 600ml em parto vaginal feto único e 1000ml em cesárea ou parto vaginal
de gêmeos

Gravida tem um aumento do eritrocitário em 15 a 20%, mas o volume

sanguíneo de 40 a 50%, tendo uma queda do hematócrito por hemodiluação.

➢ Função imunológica e leucocitária

o Supressão da imunidade humoral e celular (enxerto semialogênico fetal)
o Supressão TH1 e TC1
o Menor produção de IL2, interferon gama e TNF beta
o Hiperatividade TH2 e maior produção de IL4, 6 e 13
o Pico de IgA e IgG em muco cervical
o Leucograma varia de 5 a 12 mil/uml
o A dose alta de progesterona tem uma estrutura bioquímica semelhante ao cortisol, e após a
conversão por alguns processos , vira cortisol e causa imunodeficiência leve, e o sistema imune
da gestante compensa isso com leucócitos.
▪ Gravida vem com leucocitose 15 mil normal (pensar que até 18 é normal).

A progesterona tem estrutura bioquímica semelhante ao cortisol, causa uma

leve imunodeficiência, que é compensada com aumento dos leucócitos

➢ Gravida tem Tríade de Virchow completa

o Estase venosa (útero comprime cava)
o Lesão endotelial (nidação, remodelação das artérias espiraladas e na dequitação)
o Hipercoagulabilidade (estriol age sobre o fígado e aumenta os fatores de coagulação e diminui
protS)
o Gravida tem 4x mais chance de trombose e no puerpério 20x. Geralmente na perna esquerda
pois artéria ilíaca direta pinça veia ilíaca esquerda
o Hpa também aumento do Dimero D (pois há fibrinólise).
 Tríade de Virchow na gravida:
Questões
➢ Estase Venosa (útero comprime a Cava)
➢ Lesão endotelial (Nidação, remodelação das artérias)
➢ Hipercoagulabilidade (Estriol age no fígado diminuindo
fatores de coagulação)

Modificações cardiovasculares
➢ No início na 5 semana com redução da RVS, aumento da FC em
10bpm, aumento do DC (pico ocorre por volta de 30 semanas).
o Segundo pico de morte da gravida cardiopata é no TP, pois
há aumento do DC por conta do esforço.
o Terceiro pico de morte é no puerpério imediato, com a
regressão do útero, o sangue volta, fazendo um pico de
volemia, que pode levar a um choque cardiogênico.

Picos de morte na gravida cardiopata

1° 30 semanas com aumento intenso do DC
2° TP, pois aumenta DC por esforço
3° Choque cardiogênico, por aumento da volemia, pela regressão do útero.

➢ Há também aumento da pre carga entre 10 a 20ª semana.

➢ Rotação do coração para cima e lateralmente (parece aumento de
área no RX, mas só está virado por causa do crescimento uterino?)
➢ Por ser hemodiluida a gravida geralmente tem um Sopro sistólico
suave em 90%, no rebordo costal esquerdo, mas se for diastólico,
indica cardiopatia e deve fazer ECO transtoracico.

Gravida com pre eclampsia é pro agregada (consome plaqueta e faz HELLP) e
vasoconstrita, porque o feto libera tromboxano A2 em resposta à hipoxia.

Modificações endócrinas
➢ Variações da glicemia são decorrentes de hiperinsulinemia e
aumento do hormônio lactogênio placentário (que é muito parecido
com o Glucagon), e aumenta muito após 26 semanas.
Consequências:
o Hipoglicemia de jejum
o Hiperglicemia pos prandial
o A glicemia do feto é 20mg/dL menor do que a mãe.
➢ Diabetes gestacional leva a:
o glicosilação da hb fetal, que fica reduzida, ai há hiperprodução de hemaceas e o feto, aumenta a
viscosidade e pode ter trombose e morte súbita.
o Diurese osmótica no feto, causando polidrmanio
o Macrossomia, por conta do ↑ da insulina no feto.
➢ Há pico de HCG 12 semanas
➢ Aumetno de progesterona
➢ Aumento de HLP (ocorre após 26 semanas e faz DMG).
Perfil lipídico
➢ Aumento plasmático de lipídeos, lipoproteínas e apolipotreinas
➢ Perfil lipídico aumento na gravidez! (LDL 36 semenas e HDL 25 semanas, mas cai até a 32 e fica normal)
➢ Não precisa dosar, sabe que vai aumentar
Modificações respiratórias
➢ Anatômicas Questões
o Diafragma eleva-se 4 cm
o Diâmetro transverso do tórax aumenta 2 cm
o Circunferência do tórax aumenta 6 cm
➢ Fisiológicas
o Aumento do volume corrente e volume minuto, mas não
altera a FR.
o Redução da PCO² com alcalose respiratória
o Reduz HCO3 sérico de 26 para 22
o Discreta redução do PH

Modificações no Trato urinário

➢ Há um aumento de TGF em 50%
o Glicosuria é fisiológica na gestação e não é diagnóstico de
DM, é comum pelo ↑ da TGF e não há reabsorção
adequada. ↑ a susceptibilidade para infecção do TUrinário
o Tem uma hidronefrose fisiológica
➢ Há aumento discreto do RIM (1,5cm)
➢ Redução da CR (de 0,7 a 1,2 para 0,5 a 0,9)
o Cretinina acima de 1 indica doença renal

Modificações musculo esqueléticas

➢ Marcha anserina
➢ Lordose fisiológica
➢ Sobrecarga isquiática (não deve usar salto)

Modificações Oculares
➢ Há redução de PA intraocular e edema de córnea pela embebição
não deve mudar óculos durante a gestação
➢ Glaucoma tem evolução favorável durante a gestação.

Produção da Progesterona:
➢ <8 sem: Corpo Lúteo (lutectomia no primeiro trimestre=
reposição de progesterona para evitar abortamento).
➢ 8 sem para frente: Placenta

Contrações de Braxton-Hicks: Ocorre Efeitos sistêmicos da Progesterona:

desde o primeiro trimestre de gestação.
São contrações indolores, esporádicas e
sem ritmo, com pressão de 5 a 25mmhg.
Com o final da gravidez e queda da
progesterona, há maior formação de GAP
junctions e o útero funciona como um
sincício eletrofisiológico, com inicio das
despolarizações no fundo uterino, sendo
estas contrações verdadeiras, com o
tríplice gradiente descendente e
presença de dor, pois ultrapassa a pressão de
25mmhg e há modificação do colo.
➢ Este hormônio tem um efeito “relaxante” sobre a musculatura
lisa, quando presente na corrente sanguínea, tem efeitos
sistêmicos:
➢ Orgãos:
o Ureter: estase ureteral e hidronefrose leve
o Estomago: tem retardo no esvaziamento gástrico e tem
mais refluxo e pirose
o Calculo biliar: tem diminuição do peristaltismo da
vesícula e retarda a liberação da bile (faz mais cálculo).
Uma contração efetiva é aquela que ultrapassa 25mmHg
Triplice gradiente: As contrações começam no fundo, são mais
fortes no fundo e duram mais no fundo
 Questões:
Pré natal
Tem como objetivo assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o
parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna,
abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
O pre natal deve começar antes da gravidez, o ideal é que dure 12 meses,
iniciando-se antes da gravidez para realizar alguns exames e identificar
algumas condições
➢ Hep B e C, pois não trata na gestação.
➢ Cardiopatia (Valvopatia por febre reumática, mata muito se der
Hipertensão pulmonar).
➢ Toxoplasmose
o Pois se houver IgM antes, o tratamento é diferente de IgM
descoberta na gestação que é Espiramicina em toda gravidez
➢ Iniciar o ácido fólico ou metil folato para evitar defeito no fechado do
tubo neural (que começa no 21 dia e termina no 28 dia).
Problemas no pré natal
➢ Atualmente os indicadores de mortalidade infantil estão com uma
queda aquém do desejado. Há um numero expressivo de mortes
maternas e neonatais, por causas evitáveis. Há também elevada
incidência de sífilis congênita e HAS.
Morte materna e indicadores prognósticos
➢ Morte materna direta: esta relacionada a gravidez (EX: DPP)
➢ Morte materna indireta: quando a morte é causada por uma doença
preexistente que foi agravada pela gestação (Ex: Cardiopatia que
piora com gestação).
➢ As principais causas de morte materna são: HAS, hemorragias e
infecção puerperal.
➢ O principal indicador do prognóstico ao nascimento é o acesso à
assistência pre natal, sendo os cuidados no primeiro trimestre,
utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados
maternos.
Consultas no pré natal
➢ Numero mínimo proposto pela OMS são 6 (1 primeiro tri, 2 segundo
tri e 3 terceiro tri.)
o Indicação é que sejam feitas consultas mensais até 28
semanas
o Quinzenais entre 28 e 36
o E semanais no termo
➢ Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário fazer internação e indução do parto.
Acompanhante sempre! Não necessariamente marido, deve ser escolha da paciente.
Conduta geral de primeira consulta
➢ Interpretar dados da anamnese e exame clinico com instituição de condutas específicas
➢ Orientar sobre a alimentação e o acompanhamento de peso gestacional
o Gestante pode comer de tudo, exceto:
▪ Carne mal cozida por risco de toxoplasmose
▪ Peixe por incidência alta de mercúrio
▪ Frutas deve comer sem a casca e verduras cozidas ou hidropônicas.
▪ “Não mexer com terra e gato”
➢ Incentivar parto vaginal e aleitamento materno exclusivo até os seis meses
➢ Prescrever sulfato ferroso (40mg ferro elementar/dia) e accido fólico (5mg/dia)
➢ Referenciar para atendimento odontológico se necessário
➢ Encaminhar gestada para imunização antitetânica (Duplas Viral) se não estiver imunizada
Consultas subsequentes
➢ Calculo da Idade gestacional (soma 7 e tira 3 regra de Naegle). Questões:
o Usa como data referencia o primeiro dia da ultima
menstruação da mulher
o O USG quando feito entre 8-12 semanas tem a melhor
acurácia da IG, sendo o erro de 5 dias.
o Se a diferença for de até 5 dias, vai pela DUM, se for > 5
dias, vai pelo USG.
➢ Anamnese objetiva
o Diurese, evacuações, perda de liquido, contração e dor.
➢ Exame físico direcionado
o AU
o Peso
▪ Depende do IMC da paciente
▪ <18,5 pode ganhar de 12,5- 18kg
▪ Entre 18,5 a 24,9 pode ganhar 11,5 até 16kg
▪ Entre 25 e 29,9 pode ganhar 7 até 11,5kg
▪ IMC 30 ou maior, pode ganhar de 5 até 9 kg
o PA
o Batimento fetal
o Edema
o Exame ginecológico, incluindo mamas e mamilos
o Manobars de Leopold
▪ 1 manobra: Fundo
▪ 2 manobra: Dorso
• É importante pois ajuda a identificar o
ponto onde o BCF deve ser ouvido, ao ver
a linha de Ribemont D’ Signes (linha que
parte da cicatriz umbilical em direção a
Espinha ilíaca antero superior).
▪ A forma como é definida a apresentação fetal é
pela palpação
▪ Escava (bacia?)
• Ocupada: Cefalico
• Parcialmente: mole pélvico
• Vazia: córmico.
➢ Verificar Vacinas
o DTPA
o Influenza
o Hepatite B
➢ Solicitar e registrar exames
o 1º Trimestre (Até 14 semanas)
▪ 9 + citopatologico de colo uterino e Parasitologico
▪ Hemograma + tipagem sanguínea e RH
• HB no primeiro trimestre considera até 11
• HB no segundo ou terceiro trimestre considera até 10
▪ Coombs indireto ( Saber se há antígeno contra hemácia)
• Se RH Negativo e marido com RH +
• Colhe Coombs todo mês e após 28 semanas da Rhogam 300mcg (imunoglob)
• É uma imunoglobulina contra o Antigeno D (que é o fator RH), depois que faz o
Rhogam o COOMBs vem + por imunização passiva. A ssim que nascer o feto, se
for RH +, dá rhogam até 72 h.
▪ Glicemia em Jejum
 • Deve ser abaixo de 85
▪ Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL Questões:
• VDRL + na gravidez é URGENCIA: TRATA NA
HORA! Chama marido para fazer sorologia e
ver se tem tbm.
▪ Sorologia para HIV
▪ Toxoplasmose IgM e IgG
• Faz espiramicina 1g/ 8/8 horas para não
passar da mae para o feto e pesquisa no
liquido aminiotico
• Se + no LA: faz sulfadiazina e pirimetamina.
• Se IgM e IgG +: Se avidez ↓indica infecção
<12 sem , se avidez ↑ infecção >12 s
▪ Hepatite B (HbsAg)
▪ Urocultura + urina tipo 1
• Bacteriúria assintomática, é avaliada pela
urocultura.
• Urina tipo 1 não é pra isso é para avaliar
proteinúria, se houver proteinúria no
primeiro trimestre ela tem uma nefropatia
(lupica, GESF outro exceto Pre eclampsia).
▪ USG
o 2º Trimestre (de 14 à 27 semanas)
▪ Faz TTGO 75g entre 24 e 28ª Semana
▪ Coombs indireto se RH Negativo
o 3º trimestre (28 semanas para frente)
▪ Hemograma
▪ Glicemia em jejum
▪ Coombs indireto (se RH negativo)
▪ VDRL
▪ HIV
▪ HbsAg (hepatite B)
▪ Repetir toxoplasmose se IgG não reagente
▪ Urocultura+ urina tipo 1
▪ Pesquisa do Estreptococo do grupo B (S. Agalactiae)
em vagina e anus, entre 35 e 37 semanas (Swab
anovaginal)
• Serve para fazer parto, faz ampicilina EV ou
penicilina cristalina para feto não ter meningite.
➢ Revisão do cartão da gestante e ficha pre natal
Queixas comuns de gravidas:
➢ Corrimento vaginal
o Tem alta incidência de candidíase, por causa dos altos níveis de progesterona que aumenta o
glicogênio vaginal.
o TTO: Nistatina creme vaginal

Exercício físico é sempre bom, exceto de impacto.

 ➢ Orientações:
o Praticar atividade fisca é sempre importante, exceto exercício de impacto (corrida, vôlei, outros)
o Viagens durante gravidez (até 32 semanas, se >4 horas deve deambular e esvaziar bexiga).
o Atividade sexual (Não só pode como deve, quantas vezes o casal quiser)
o Abordagem da saúde bucal (deve haver avaliação na gestação).
Classificação das medicações segundo o FDA
A- Sem risco fetal Comentários:
B- Sem evidencia de risco em humanos A: Não, por isso faz tratamento com tarvi a
C- Risco não pode ser afastado gestação inteira. No parto é o principal momento
D- Evidência positiva de risco B: Certo: Carga viral >1000 muita chance. Carga
X- Contraindicado na gravidez (ex Warfarina e Metotrexato). viral Indetectavel pode fazer PN
C: Não: Toda gravida soro + que vai fazer PN deve
receber dose ataque e manutenção 4h.
D: Não: Se > 4 horas, tem auento do risco de
transmissão
E: Não: Pode machucar o feto e fazer porta de
entrada.
Translucencia Nucal tem risco de
cromossomopatia: Deve ser feito entre 11 e 13
semanas e 6 dias (<14 sem). Depois biopsia de
vilocorial ou amniocentese para saber SE TEM
cromossomopatia

Comentários
A: Alcalose hipocloremica
B: Certo
C: Tem distúrbio hidroeletrolítico.
D: A frequência é maior, pois há mais HCG
A realização de colpocitologia está indicada e
deve ser realizada no primerio trimestre em
caso de necessidade.

A: Repouso não previne aborto

B: Certa
C: Atividade sexual não tem relação alguma com
aborto
D: Suplementação de fibras melhora constipação,
sendo indicada.Calculo biliar: tem diminuição do
peristaltismo da vesícula e retarda a liberação da
bile (faz mais cálculo).

Gravida com sífilis e tratada deve reduzir 1 titulo por mês! Importante é não subir ou estabilizar os títulos.
Tratamento para Sifilis quando não há penicilina= Ceftriaxona 500mh IM + Doxiciclina 100mg 12/12 h por 10 dias.
Sifilis com títulos 1/4 tem chance alta de ser falso positivo, pode pedir treponemico e tratar depois, mas se
treponemico demorar, não é errado tratar direto.
Mecanismo de Parto Questões:
Relações uterofetais (Importante, cai muito os conceitos)
➢ Atitude
o É a relação das diferentes partes fetais entre si.
▪ Flexão: Forma o ovoide cormico
• Cabeça fletida sobre o tórax, antebraço
sobre o braço e coxa sobre abdome.
➢ Situação
o É a relação do maio eixo fetal com o maior eixo uterino
▪ Se o feto é cormico= transverso
▪ Se o feto é cefálico ou pélvico= longitudinal
➢ Apresentação
o Parte fetal que ocupa o estreito superior e nele vai se
insinuar.
▪ Cefálica
▪ Pélvica
▪ Córmica
o Se avalia com a palpação obstétrica, manobra da escava!
▪ Ocupada: Cefálica ou pélvica
▪ Vazia: Córmica
▪ Escava vazia com gestante em TP 39 s= apresentação
Córmica = Cesária! Sem USG.
➢ Posição
o Lado da mãe em que está voltado o dorso do feto (pode ser):
▪ Dorso a direita
▪ Dorso a esquerda: Mais frequente, pois o útero é
dextrovertido, occipito esquerdo anterior é muito
mais comum do que direito. (OEA muito comum)

Anatomia:
➢ Bacia é formada por 4 ossos: 2 iliacos (ílios, ísquios e púbis,
se fundem para formar os 2 iliacos), sacro e cóccix.
➢ Bacia ou pelve é divida é Anatômica (Pelve maior), e
Obstétrica (Pelve menor).
o Na GO, a bacia obstétrica é que tem importância.
o Ela é divida em:
▪ estreito superior, médio e inferior.

Estreito superior:
➢ Constituído por 7 componentes: Promontório, asa do sacro, sinostose sacroiliaca, linha inominada,
eminencia iliopequitinea, crista pequitinea e sínfise púbica.
➢ Se o estreito superior for ruim, não tem parto
➢ É classificado como:
o Ginecoide (lembrar do G): Melhor bacia para o parto.
▪ Estreito superior, onde o transverso médio coincide com o transverso máximo, é
equidistante do promontório e sínfise púbica, paredes retas espinhas isquiática apagada.
▪ Quando mais o feto desce, continua bom! Não se complica.
o Androide (lembrar do triangulo). Pior para nascer
▪ É a bacia que os homens normalmente tem! (Mulher com ombros largos e bacia estreita)
▪ Transverso máximo está rechaçado para traz! As espinhas esquiaticas são proeminentes,
é uma bacia infundibular, quanto mais o feto desce, mais estreito vai ficando.
o Platipeloide (lembrar do P)
▪ Boa, mas dificulta a rotação interna do feto
 oAntropoide ( Lembra A) Questões
▪ Favorece as variações posteriores.
➢ Diâmetros do estreito superior
o Antero posterior
▪ Conjugado anatômico
▪ Conjugado verdadeiro obstétrico
• Diâmetro mais importante: Vai da parte
mais saliente da frente até o mais saliente
de trás. (importante a área mais estreita
da bacia). Parte de cima da bacia:
o “Parte mais saliente”É um ponto
que está 4 cm abaixo da borda
superior da bacia e é chamado>
Ponto retrosinfisiario de Crouzat
o Ponto mais proeminente atrás:
Promontório sacral.
▪ Conjugado diagonal
o Transverso
▪ Transverso máximo
▪ Transverso médio
o Obliquo
▪ Obliquo direito
▪ Obliquo esquerdo

Como medir o conjugado verdadeiro

obstétrico (CVO)?
Vai medir o conjugado redondo (CR):
coloco o dedo e encosto no promontório
e meço até a borda inferior da sínfise
púbica.
Regra de Smellie:
CR - 1,5cm = CVO
Conjugado Obstétrico: tem que medir no
mínimo 10,5cm

Estreito Médio: O ponto mais importante vai de uma espinha isquiática até a outra, chamado de Biciático (deve
ser maior que 10,5 cm).
➢ Para saber se é bom, não da pra medir esse ponto? Não! Vai ver se as espinhas são proeminentes ou
apagadas.
➢ Mede a linha que vai de uma tuberosidade isquiática até a outra. Bituberoso deve medir 11. (espinha
esquiatica mede 0,25). Se as espinhas forem apagadas, então o estreito médio é bom.

A bacia tem diferentes angulações entre os seus estreitos: Entre o estreito superior e o médio é um ângulo reto
que forma uma linha, chamada linha de ?????. Já entre o estreito médio e o estreito inferior, forma uma
concavidade voltada pra cima, chamado de Curva de Carus?. Ao analisar todo o percurso, forma um anzol,
chamado Sellheim (ceurraime)

Conjugada Exitos: É o ângulo Coccix-subpubico, é o último diâmetro a ser vencido pelo feto para acabar a jornada
pélvica. Normalmente mede 9,Mas por retropulsão do cóccix, vai pra 11cm.
Os únicos diâmetros que prende o feto: Conjugada obstétrica, biciatico e bituberoso.
Planos Paralelos de Hoder:
Primeiro: é o ponto que passa paralelo a borda superior da sínfise pubica.
Segundo: é o ponto que passa paralelo a borda inferior da sínfise pubica.
Terceiro: é o ponto que passa paralelo as espinhas iquiaticas. Importante pois = Zero de Lee
o Quando a parte fetal atinge ZERO de LEE = Insinuada.
Quarto: Paralelo a ponta do Coccix.
O ponto mais importante dos estreitos

Tamanho dos principais pontos anatômicos da bacia: ➢ Superior: Conjugado verdadeiro

➢ Bituberoso: 11cm obstétrico
➢ Conjugado diagonal: 12 ➢ Médio: Espinhas isquiáticas
➢ Transverso máximo >: 12 ➢ Inferior: Conjugata Exitus
➢ Obliquo 11 Pelvimetria deve avaliar:
➢ Conjugado obstétrico 10,5 cm
➢ Biciatico: 10.5 ➢ Espinhas Isquiáticas
➢ Conjugata Exitus
Assoalho pélvico ➢ Conjugata diagonalis
➢ Formado por 2 diafragmas musculares
o Diafragma pélvico (triangulo de trás)
▪ Puborretal, Pubococcigeo, Ileococcigeo (Levantadores do anus) + Isquiococcigeo
o Diafragma urogenital (triangulo da frente)
▪ Transverso profundo do períneo
▪ Esfincter externo da uretra
o Ao fazer uma episiotomia médio lateral 3 músculos são seccionados: BulboEsponjoso, transverso
superficial do períneo e parte do levantador do anus.
O feto no termo tem essa distribuição : Idade gestacional e a classificação:
Situação longitudinal (99,5%) < 20 semanas: Aborto
➢ Apresentação Cefalica: 96,5 % Entre 20 e 36S e 6 d: Pré termo
o Fletida 95,5% (Queixo Entre 37 e 39S e 6d: Termo
tocando o Mento: Ao 40 semanas ou mais: Pós data
fazer o toque, sente o 42 semanas ou mais: Pós termo
lambda)
o Defletida 1%
o 1 grau: Bregma
o 2 grau: Naso (não nasce)
o 3 grau: Mento
➢ Apresentação pélvica 3,0%
o Completa: 2%
o Incompleta: 1%
Situação transversa: 0,5%

A: Suboccipito bregmatico: mede 9,5cm (apresentação de vértice)

B: Occipito frontal: mede 12 (bregmatica 1 grau) (demora mais para nascer: + Sofrimento fetal e mecônio)
C: Occipito mentoneiro: mede 13 a 13,5 (Apresentação fronte 2 grau) Não nasce!
D: Lobregmatico que mede 9,5 (apresentação face ou fronte grau 3)
 .

Classificação das Imagens:

Estou vendo a paciente em posição de
litotomia, mas para descrever é usado
referencia anatômica (Eu D é = E paciente)

1. Apresentação cefálica: Lambda pra cima

e esquerda. Referencia Ocipito. OEA. Para
nascer roda 45° horário.
2. Bregma ou grande fontanela. É
importante definir o ângulo anterior.
BPubica
3. Naso direita anterior. Defletida 2 grau.
Não nasce!
4. Mento pubica
5. Acromio direita posterior
6. Pelvica: Descrição: Sacro esquerda
anterior
Descrição do trajeto do Bebê pela pelve:
1. O bebê entra bem pelo transverso (que mede 12 e está no estreito superior),
2. No estreito médio encontra as espinhas isquiáticas, ao chegar no ângulo sacro médio púbico que mede
12, ele faz uma rotação interna de 90 °. Esse mecanismo serve para impedir partos prematuros em
organismos bipetedes.
Fases do parto:

(Aqui está em OET)

E então ele faz o Hipomoclio: Como se eu fosse passar por uma porta muito estreita e eu viro de lado.

Assinclitimos posterior Sinclitismo Assinclitismo Anterior

Os fetos nascem no mecanismo PSA: Posterior, sinclitismo e anterior.

Rotação anterior para OEA e depois vai para Rotação OP

Depois de OP, ele deflete e vai liberar a cabeça. Visão externa da imagem anterior.
Libera ombro anterior e depois ombro posterior e nasce.
Proximos passos. Identificar se o globo uterino contraiu, formando o globo de segurança de Pinard.
E vai remorer a placenta girando com uma leve tensão. Chamada manobra de Jacobs.

Mecanismos de trabalho de parto das apresentação não fletidas.

Essa é uma apresentação de Bregma (que esta localizado para

frente)

Imagem de uma apresentação bregmatica pubica (bregma

voltado para frente).

A cabeça fetal está levemente DEFLETIDA: O diâmetro oferecido

em vez de ser o sub opccipito bregmatico (mede 9,5), é o occipito
frontal que mede 12cm (A conjugada êxitos só passa 11cm),
então a cabeça fetal flete o primeiro hipomoclio ficando assim.
Mudando um suboccipoto frontal de 12, para o sub occipito
bregmático de 9,5cm e então deflete e nasce.

Apresentação pélvica incompleta ou agripina (pois tem as pernas

esticadas ou defletidas, sabemos que a atitude fetal é flexão):

Descrição da posição: Sacro esquerda posterior. Os fetos pélvicos

nascem com a posição bitrocanterica na posição anterio
posterior, esse da imagem precisa rodar 45 graus anti horario.

Essa é uma apresentação pélvica completa:

 Descrição da posição: Sacro direita posterior.
(vai rodar 45° no sentido horário para
nascer).
Maior diâmetro do polo pélvico é o diâmetro
bitrocanterico que habitualmente mede 12,
mas com aconchegamento dos tecidos, volta
para 9.

Quando o glúteo do bb estiver passando para nascer, deve segurar, impedindo que ele desça, para que haja uma
dilatação do colo (isso é chamado de manobra de Thissen). Na hora que sai o umbigo, deve tracionar o cordão
umbilical. Vira o bb com as costas para cima, para que o bb possa fletir e nascer. Se virar de barriga pra cima bb
fica com pior posição para nascer, com o queixo entalado ele hiperextende e faz occipito mentoneiro (mede
13cm).
1 Manobra:Barriga pra baixo faz manobra de Bracht: Joga costas do bb para o ventre da mãe.
2. manobra: Mauriceau: Dedo indicador na base da língua (dentro da boca) e faz força com indicado e anelar para
fletir a cabeça.
3. Não deu certo: Faz fórcipe Piper.
Não esquecer! Posição defletida de 3 grau só nasce se for mento pubica!
Posições que não nascem!
Naso direita anterior
Defletida de 2 grau
Apresentação de fronte

Apresentação Córmica
Acrômio direita posterior
Só nasce se o feto fraturar a coluna e descer

Acromio esquerda posterior

Acromio direita anterior

Considerando a posição fetal a partir do BCF:

O bcf é audível no dorso do feto, mesmo lado
que se apresenta a sutura Labda, e contra
lateral ao Bregma.
Resposta: ocipito esquerdo anterior
Ao toque foi sentida a glabela, que indica posição de
fronte, ou defletida grau 2.
Apresentação de fronte grau 2 não nasce= cesárea.
Período pélvico= período de expulsão.

Existem três tipos de distocias no parto: Para que ocorra o parto

é necessário 3 mecanismos:
Objeto= feto, trajeto= bacia, força motora= contração uterina.
E então temos os 3 tipos de distocia: Feto= Hidrocefalia, Distocia
funcional= problema nas contrações e distocia de trajeto=
problema na bacia.
Distocia de trajeto= só é avaliada no partograma.

Resposta letra D: onde se encontra a cabeça fetal que é o plano 0

de De Lee.

A e D nasce fácil, B demora nascer. C não nasce

Vitalidade Fetal
Vitalidade Fetal: é o método utilizado para avaliar se o bebê está bem dentro da mãe. Se inicia com a ausculta dos
batimentos cardíacos fetais, mas se há duvida quanto a necessidade de retirar o bebe, deve-se realizar exames
mais elaborados!
➢ O momento em que eu penso se devo tirar o bb de maneira antecipada é a partir de 28 semanas, tendo
maior importância a avaliação da vitalidade fetal.
➢ PARTO 28 Semanas para frente há viabilidade fetal, pois é nessa a IG ou nesse PESO (1kg ou mais), em
que o feto consegue sobreviver fora da mãe.
➢ Vitalidade fetal só deve ser pesquisada em gestações de ALTO RISCO. Baixo risco só precisa saber se há
movimentos fetais e se está vivo ou morto (através do BCF). Se parar de mexer, vira alto risco e aí deve
avaliar vitalidade fetal.
o Não deve fazer essa avaliação da vitalidade em gestações de baixo risco, pois aumenta a taxa de
cesárea e aumenta mortalidade e morbidade.

Exames para avaliar vitalidade fetal: Cardiotocografia, perfil biofísico fetal, dopplervelocimetria.
➢ Cardiotocografia (CTR)
o É o registro gráfico dos batimentos fetais, junto com as contrações uterinas.
o Tipos:
▪ Basal: quando a paciente está tranquila
▪ Estimulada: quando o feto está dormindo, não acorda, então o examinador toca uma
buzina próximo a barriga da gestante.
o Posição correta é paciente sentado ou em decúbito lateral.
▪ Não faz DD, pois o útero pode comprimir a cava, reduzindo o retorno venoso, diminuindo
o fluxo fetal, levando a um sofrimento fetal por causa de artefato.
o Eletrodos:
▪ Eletrodo de contração: Coloca no fundo uterino
▪ Eletrodos de Batimento fetal: colocados no foco, que é o ponto do abdome da gravida
onde há maior audibilidade.
▪ Cada “tijolinho”;
• Em altura: corresponde a 5bpm
• Em largura: corresponde a 30 seg
o Parâmetros importantes:
▪ Linha de base: entre 110-160
• <110: bradicardia
o Indica hipóxia fetal grave, BAVT (feto com LES, dosa anti RO e anti LA),
pos datismo ou beta bloqueador.
• >160: taquicardia
o Pode ser hipóxia aguda, febre materna, infecção ovular
▪ Variabilidade: mede 1 a 2 minutos e avalia a diferença entre o ponto mais alto e o ponto
mais baixo: Normal entre 10-25
• <5: Padrão monótono
o É um padrão muito ruim, que pode indicar morte iminente do feto.
• 5-10: chamado padrão comprimido
o Hipoxemia crônica
o Beta bloqueador
• >25: chamado padrão saltatório
o Compressão do cordão
o Hipoxemia aguda
▪ Tem que retirar o bb pois o cordão está comprimido.
▪ Aceleração transitória
• É o melhor marcador de bem estar fetal ( 2 acelerações em 20 min)
 • Uma aceleração transitória é a presença de ascensões de 15bpm que dura pelo
menos 15 segundos.
o Indica que o feto tem o sistema simpático bem formado, que é o sistema
de vida vegetativo, conforme ele vai se maturando, evolui o sistema
parassimpático e a partir da 40 semana, o parassimpático é mais
presente por isso a FC vai caindo.
o Ascensão de 15 bpm que dura por pelo menos 15 seg, só acontece em
fetos com o centro cardiorrespiratório bem oxigenado
▪ Achou 1 aceleração= feto com nota máxima. TOP DEMAIS!
▪ Desacelerações
• DIP (palavra)
• Acontece quando há contração uterina seguida de desaceleração nos batimentos
cardíacos fetais.
• A DIP é classificada segundo o tempo em que demora haver a desaceleração após
o pico da contração uterina e o nadir da desaceleração.
o 1: precoce: <20seg
▪ O que causa? TP, contração uterina que comprime o polo
cefálico, há ativação do vago e leva uma bradicardia.
▪ Em TP é normal.
▪ Se estiver fora de TP é esperado.
o 2: tardio: >20 seg.
▪ Lembrar que o vaso mais oxigenado do feto é a veia umbilical.
▪ PaO² adulto: 92
▪ PaO² feto: 26 a 28 mmHg
• Quando está abaixo de 17, tem uma descarga simpática
e leva a vasoconstrição periférica e vasodilatar cérebro,
coração e suprarrenal (Centralização). Isso eleva PA, que
dispara o reflexo vagal e gera uma bradicardia
transitória. Isso quer dizer que o feto que tem DIP 2, no
período de contração uterina, está trabalhando abaixo
de 17, indicando que há uma insuficiência placentária.
• DIP2: Sofrimento fetal crônico, que está compensado,
que descompensa, gerando uma asfixia aguda.
• Mas é uma complicação esperada na gravida que tem
taquissistolia, por consequência de muita ocitocina.
• Valor preditivo + para sofrimento fetal (pH <7,2) é de
apenas 30%.
▪ O que causa?????????????
Lembrando que se houver aceleração transitória
O exame padrão ouro para avaliar sofrimento fetal é :
e um DIP 2, suspeita que seja um falso dip2, pois
aceleração transitória é o melhor marcador de pHmetria de artéria umbilical.
vitalidade fetal. Pouco o², feto faz glicólise anaeróbia, gera acido lático e
*** na cardiotocografia, a amplitude da derruba pH.
contração uterina não tem valor prático, pois Sofrimento fetal:
pode haver um panículo adiposo grande, ou ➢ pH < 7,20 no período dilatação
problemas na fixação dos eletrodos. ➢ pH <7,15 expulsão.
 Classificação da Cardiotoco:
➢ Ativo: índice 4 e 5= normal
➢ Hipoativo: índice 2 e 3= suspeito
➢ Inativo: índice 0 e 1= alterado.
Quando o feto está hipoativo ou inativo, deve estimular
(com buzina) e é esperada uma elevação de pelo menos
20bpm por pelo menos 3 minutos.

*Se tiver alguma desaleceração= zero pontos

**A linha de base hoje é considerada de 110-160bpm.

Quando o feto está hipoativo ou inativo, deve estimular (com buzina) e é esperada uma elevação de
pelo menos 20bpm por pelo menos 3 minutos.

1. Se o feto tem isso. é considerado normal (linha azul tbm

é normal).
É chamado feto reativo. Quer dizer que o feto é preguiçoso, estava dormindo, e agora ele reagiu. Isso é
normal, pode mandar pra casa.

2. Se o feto tem isso. é um feto hipoativo ou reativo,

tem que esperar mais 10minutos. Exemplo da pessoa que fica ouvindo despertador e não acorda.
Mas se não houver resposta depois, deve prosseguir com avaliação fetal com USG de perfil biofísico
fetal que avalia 5 parametros que varia de 0 a 2.

3. Se o feto tem isso é chamada resposta bifásica, indica que

o feto está bem e pode ir para casa.
4. Se não houver aceleração, deve prosseguir com o perfil biofísico
Vitalidade fetal
É a pesquisa do bem estar fetal, através de uma investigação médica, que avalia se o feto está sendo bem
oxigenado.
Só é pesquisado vitalidade fetal após o feto ter viabilidade, que é a IG ou o peso em que o feto consegue
sobreviver fora do útero. IG 28s Peso: 1kgs.
A vitalidade é pesquisada na gestação e ALTO RISCO.
Bom senso! Não deve ser pesquisado vitalidade fetal em baixo risco, pois valor preditivo + é de 30%, pode dar
muito falso positivo e ter que fazer exames e intervenções desnecessárias.
A vitalidade fetal pode ser avaliada com:
➢ CTR
➢ PBF
➢ Dopplervelocimetria
o A principal indicação do doppler é avaliar se há insuficiência placentária.
o Avaliada apenas em pacientes com alto risco
▪ HAS, LES, ASMA, Pre eclampsia, Tabagismo
▪ Situações onde há envelhecimento precoce da placenta, devendo ver qual é a velocidade
que a artéria umbilical manda sangue para a placenta.
o Graus de envelhecimento placentário (Grannum)
▪ Grau 0 totalmente homogênea
▪ Grau 1 pontinhos de cálcio
▪ Grau 2 esboça os cotilédones
▪ Grau 3 já tem cotilédones bem calcificados.
▪ Não tem mais muito valor na clinica.
Ao avaliar a circulação placentária, lembrar que há 2 artérias uma veia. Arterias são as orelhas do Mickey. Mede
nas duas artérias e registra aquela que é pior.
Antes de fazer a cardiotocografia, a gestante deve estar alimentada, pois pode alterar o exame ao gerar uma
hipoglicemia fetal. Se o exame der alterado, faz infusão de glicose e faz novo exame. Lembrar que deve ser
posição semisentada ou decúbito lateral (preferencia por esquerdo).
Perguntar quais medicações ela usa. Betabloqueador pois pode diminuir a variabilidade.
Aferir temperatura, subfebril, o feto pode estar com padrão saltatório, pois a paciente apresenta quadro
inflamatório ou infeccioso.
CTR Estimulada: É feita quando o primeiro exame dá alterado e então uma duvida é levantada: Feto dormindo?
Ou feto mal oxigenado? É feito uma buzina por 3 segundos no polo cefálico, ele vai ter um susto e vai mexer.
Como pesquisar o foco? Palpa fundo, dorso e escava. Pesquisa na linha Ribermont, que parte do umbigo até EIAS,
no terço médio geralmente está o foco, onde irá um dos eletrodos para registrar BCF.
Parametros avaliados na CTR:
➢ Linha de base: Entre 110 a 160
o Taquicardia: hipóxia aguda, febre materna, infecção ovular
o Bradicardia: Hipoxia fetal, BAVT, pós datismo e Beta bloqueador
➢ Variabilidade: 10 a 25
o >25 padrão saltatório
o <10 padrão comprimido.
➢ Acelerações transitórias
o 15 bpm de altura, por 15 seg
o 3 tijolinhos de altura (5bpm).
o Por 1 de largura (30seg)
o Só faz aceleração transitória o feto que está bem, pois há uma interação entre o simpático e o
parassimpático.
➢ Desacelerações
o DIP 1: compressão cranianca, geralmente um aumento da PIC, comprime e há uma descarga do
Vago. DIP1 no TP é normal, antes é ANORMAL. Por quê? Provavelmente há oligoamnio.
o DIP 2: é grave, pois há uma queda de PAO² <18mmHg, e há centralização, com vasoconstrição
severa em todos os órgãos, exceto nos órgãos nobres.
 ▪ Demora um tempo para isso ocorrer, chamado DECALAGEM (tempo entre o pico da
contração uterina e o nadir da desaceleração).
▪ Acontece pq há camplagem das artérias uteroespiraladas que nutrem a placenta.
Hipertonia.
Centralização é diagnosticado através do doppler de ACM: Há um aumento do fluxo! Mas só é fechado o
diagnóstico quando há alteração concomitante de artéria umbilical. (Gravida que sobe escada pode ter
centralização fisiológica).

Padrão comprimido, muito ruim! Padrão saltatório.

Paciente está em taquissistolia: principais
Deve resolver rápido causas: Meconio, DPP, ocitocina em dose muito alta
. e não da tempo do feto recupar a oxigenação

Padrão sinusoidal: Patognomonico de anemia fetal: DIP 2: Contração la embaixo, quase 1 minuto
Principal causa Aloimunização fator RH, de atraso 1 minuto de atraso. Não existe relação
mas pode ser por infecção por Parvovirus B19 entre amplitude da contração, com a desaceleração.

RESULTADO!
Feto Ativo na classificação Zugaib: Manda pra casa
Feto hipoativo ou inativo: Buzina 3seg
➢ A resposta esperada para ser considerado normal é : ↑ 20bpm no mínimo, por no mínimo 3 minutos
➢ Não regiu: espera mais 10 minutos se houver aceleração trasitória feto está bem! Chamado BIFÁSICO
➢ Não reagiu após 10 minutos= Monofásico, deve pesquisar Perfil biofísico fetal!
Padrão ouro é pHmetria! Mas é pouco usada (caiu em desuso).
Perfil biofísico fetal
Tem 5 marcadores 4 agudos e 1 crônico. Lembrar que ou é zero ou é 2, não tem nota impar.
➢ Agudo: FCF, MR, MC e T
o FCR é feito pela cardiotoco.
▪ Se estiver ativo, reativo (buzina) padrão bifásico recebe 2
▪ Se não estiver, recebe zero
o MR (movimento respiratório)
▪ 30 minutos com transdutor do feto
▪ Costelinha aproxima da outra, (movimento paradoxal com glote fechada)
• Se movimenta, nota 2, não mexe zero
o MC (movimento corpóreo)
▪ Se há algum movimento braço, perna, olho nota 2
▪ Não há movimento= zero.
o T (tônus)
▪ Se há tônus de flexão 2, extensão ZERO.
➢ Crônico: Líquido amniótico*********** IMPORTANTE!
o ILA: é medido os bolsões pretos, que no USG indicam liquido na vertical. E somato todos que são
medidos nos 4 quadrantes:
▪ Entre 8 e 18 cm (80 ou 180 mm) normal
▪ 19-25 = ILA aumentado
▪ 26 ou mais = polidrâmnio (principal causa DMG)
▪ >40 = polidrâmnio severo (principal causa atrésia de esôfago, DM não chega).
▪ 5,1 e 8= ILA diminuído
▪ 5 ou menor = oligoamnio
• Principal causa: Bolsa rota
• Ins placentária tbm causam (HAS, tabagismo, DM pré gestação)
▪ 3 ou menor= oligoamnio severo
o Só perde ponto na analise do liquido aminiotico na avaliação do PBF, quando o ILA é menor ou
igual a 5, que é característico de oligoamnio. Se o ILA for de 5,1 ou maior, não perde ponto.
Oligoamnio deve obrigatoriamente excluir bolsa rota.
Resultado do PBF:
➢ 8 ou 10= feto ótimo, pode ir pra casa
➢ 6= feto suspeito, deve repetir em no máximo 24 horas
o Manteve 6 em 10= resolução
o Melhorou= pode mandar pra casa e ficar de olho
➢ Zero, 2 ou 4= Resolução imediata.

O que altera primeiro (mais sensível): Aceleração transitória, movimento respiratório, movimento corporal e
tônus.
A ordem de evolução do feto no exame é o contrário: Primeiro aparece o Tônus, depois movimento corporal,
movimento respiratório, aceleração transitória. por ultimo

Questões:
DIP3 ou dip do cordão umbilical ou desaceleração variavel. Indica que há bolsa rota, é um achado normal.
Conduta: Mudança de decúbito, para evitar que o dorso do feto comprima o cordão umbilical.
Dopplervelocimetria
Visão do doppler: Todo esse verde representa o fluxo sanguíneo placentário. O ponto A representa a sístole do
coração fetal, enquanto o ponto B representa a diástole. Relação A/B deve ser de acordo com o gráfico.

Essa onda A está 78, indica que o coração esta fazendo mais força, B 15,2 indica que há uma resistência durante
a diástole, indicando que a placenta ficou mais dura e diminuiu o fluxo durante a diástole. 5,15 o doppler está
alterado, indicando que há insuficiência placentária.

Precisa perder 50% da superfície de troca da placenta para indicar um problema no doppler.

Esse exame mostra que o fluxo na sístole está baixo e o fluxo na diástole é zero. Nisso já houve perda de 90% da
superfície de troca da placenta, indicando uma insuficiência placentária importante

Tem ocasiões em que a placenta fica tão dura, que na diastole o sangue volta pela artéria. Causa óbito fetal em
pouco tempo. O doppler mais importante em obstetrícia é de artéria umbilical.
Doppler de artéria umbilical é indicado para gestação de alto risco que há suspeita de insuficiência placentária.
Deve pesquisar: 16, 20, 26 e 30 semanas. É interessante investigar pois deverá ter um cuidado especial com essa
gestante, que a partir da viabilidade, poderá ter sua gestação interrompida.

Doppler de Ducto venoso: É um shunt que tira o sangue que deveria passar pelo fígado e joga direto para
a veia cava inferior do feto, EM CONDIÇÕES NORMAIS ESTÁ FECHADO!!!! Normalmente o sangue que vem na veia
umbilical (rico em O²) passa pelo fígado, e então vai pelas suprahepaticas e então cai na cava. Mas o feto que está
com diastole zero, ele abre o esfíncter (ducto venoso) que tira o sangue do fígado e vai para os órgãos nobres,
consegue roubar até 50% do sangue que ia passar no figado. Quando maior o fluxo no ducto venoso, pior está o
feto.
Quando começa a ter diastole zero ou reversa, deve avaliar ducto venoso: Resultado:
➢ Indice de pulsatilidade venosa > 1: Faz corticoide e interrompe a gestação
➢ Indice de pulsatilidade venosa >1,5: Interrupção imediata.
Pré eclampsia
Carbonato de cálcio e AAS>>> Melhora
O que é pre eclampsia? É o aparecimento de HAC na gravida ( maior ou igual 140/90 mmHg) + proteinúria + edema
(lembrar que edema é um critério clínico que tá fora)
O nadir da queda da pressão artéria da gestante é na 20 semana porque o trofoblasto está fazendo a invasão das
artérias útero espiraladas (a segunda onda de invasão)
➢ Primeira onda 12 a 16 semanas, é quando o trofoblasto destrói a camada muscular dos vasos
uteroplacentrarios na porção da decídua. (Não tem endométrio, tem decídua)
➢ Entre 16 e 20 semanas há uma progressão dessa invasão, chegando até o miométrio.
o A invasão mais importante é a segunda, pois é o miométrio que comprime os vasos. E aumenta
em 8 vezes o diâmetro, e isso além de diminuir a resistnecia, impede que a gravida faça vaso
espasmo, caso ela tome um susto.
o Se não tiver a segunda onda de invasão trofoblastica, teremos então, pré eclampsia.
➢ Caso não ocorra a segunda onda de invasão, a placenta passa a ficar mal perfundida, e como mecanismo
de adaptação, libera tromboxano A2, que é prostaglandina, que tem uma intensa capacidade de
vasoconstrição e pró agregação plaquetária.
Por qual mecanismo fisiológico a gravida normal é vasodilatada? Por ter um aumento de 4x na prostaciclina.
Por qual mecanismo a gravida com pré eclampsia é vasoconstrita? Por que tem um aumento em 7x no Trom A2
Em caso extremo a gravida pode ter :
➢ uma vasoconstrição em território cerebral, causando os sintomas de iminência de eclampsia e da
eclampsia propriamente dito com as crises convulsivas.
➢ Uma proagregação plaquetária tao intensa que causa a síndrome HELLP
Com a liberação e tromboxano, temos lesão de glomérulo, que vai desencadear a proteinúria da gestante (normal
é até 300mg por 24 horas). Com a perda das proteínas, temos ↓ da pressão coloido osmótica e edema, não é
edema gravitacional comum da gravidez (MMII), da gravida com pré eclampsia é nas mãos e no rosto e é mais
intenso pela manhã.

Diagnóstico de Pré eclampsia:

➢ PA: ≥ 140/90 (qualquer uma, sistólica, ou diastólica)
➢ Protoeinuria: ≥ 300mg/24h
➢ Edema: Mão, face, sinal da aliança.
Incidência:
➢ 5 a 10% (sendo a maioria pré eclampsia leve)
➢ Mortalidade
o Leve: 1%
o Grave: 4 %
o Eclampsia ou HELLP: 60%

Pré eclampsia é a marca da primigesta, mas pode ocorrer em multíparas, quando:

➢ HAC: 30 % dos casos de HAC evoluem com pre eclampsia, pois tem os vasos duros, mas recebe outro
nome, que é hipertensão superajuntada.
➢ DHEG anterior: Tem risco 10x maior
➢ DM
➢ Nefropatia
➢ Mola: Causa uma pre eclampsia precoce (Com <20 semanas). Pode fazer pre eclampsia com 14 sem.
➢ Gemelar: Placenta muito grande, que não faz invasão adequada da decídua.

O que é pre eclampsia grave?

➢ PA ≥ 160/110 mmhg
➢ Proteinuria ≥ 5g/24 h
➢ Oliguria (< 400ml 24h)
➢ Encefalopatia hipertensiva
➢ Do HCD
 o Vaso espasmo nos sinusoides hepáticos, que leva e isquemia hepática que pode levar a rotura
hepática.
➢ ICC ou EAP
➢ Trombocitopenia 100mil
➢ Anemia hemolítica microangiopática
➢ Esquizócitos
➢ DHL ≥ 600
➢ BT ≥ 1,2 mg
➢ TGO/TGP ≥ 70

O que é Iminência de eclampsia?

➢ Encefalopatia hipertensiva
o Cefaleia holocraniana
o Escotomas visuais e fosfenas
➢ Dor epigástrio ou Hipocondrio D
➢ TTO = eclampsia
Como prever se a gravida terá pré eclampsia?
➢ Incisura protodiastólica
o Problema é que o valor preditivo + é só de 30% (muito falso +)
o Antigamente era muito valorizado, hoje é pouco, e feito no doppler de artéria uterina.
Tratamento pré eclampsia
Só deve começar o TTO com anti-hipertensivo se houver PA > 15/10.
➢ Anti hipertensivos- Emergência (baixa apenas 20%, se baixar muito mata o feto)
o Hidralazina 5mg IV a cada 15 min
o Nifedipina 10mg SL a cada 40 min
➢ Anti hipertensivo- Ambulatorial
o Pindolol- 10 a 30mg/d
o Metildopa- 750 a 2 000 mg/d
o Hidralazina- 30 a 300mg/d
o Nifedipina 20 a 60 mg/d e anlodipino é melhor.
Nos casos de pré eclampsia→ Não deve induzir pratica de atividade física.
Se a paciente tem clinica de iminência de eclampsia, deve realizar sulfatação profilática!
Esquemas:

SULFATO DE MAGNÉSIO
Magnesemia normal 0,8 a 1,5 mEq/L
Nível terapêutico do magnésio 8 meq
Perda do reflexo patelar= 10 meq
Paralisia respiratória= 15meq
Parada cardíaca= 30 meq

Avaliar:
➢ DU (deve ser >1ml/kg/h)
o Avaliação cuidadosa pois pré eclampsia costuma ter lesão renal, e o magnésio é de excreção renal
➢ Frequencia respiratória e cardíaca
➢ Reflexo patelar
o Pesquisa deve ser feita a cada 4/4 horas
o Se houver abolição do reflexo patelar= deve suspender a dose de manutenção do sulfato de
magnésio
➢ Antidoto: Gluconato de cálcio 10% 10ml
Sistema de sulfatação
➢ Pritchard
o Ataque 4 g iv + 10 g IM
▪ Tem que injetar ampolas de 20% em 15 minutos, se colocar 50% paciente tem PCR.
o Manutenção 5 g IM 4/4 h
➢ Zuspan
o Ataque 4 g iv
o Manutenção 1-2g IV/h
➢ Deve fazer manutenção por 24 horas pós parto!
*** Quando faz o sulfato de magnésio, não há pressa para interromper a gestação, exceto se o feto estiver em
sofrimento agudo (bradicardico). Quando sulfata, deve esperar pelo menos 4 horas, se tirar na hora, o sulfato
alcança o feto e ele pode ter parada respiratória (HELBIO Falou de um tempo ???)
O magnésio tem efeito vasodilatador, deve ser feito sempre primeiro. Se mesmo após o magnésio PA permanecer
alta (Não baixar os 20% previstos), ai sim faz hidralazina e faz cardiotoco continua. Se já tiver dilatada, pode correr
ocitocina com soro e fazer PV.

Sindrome HELLP: A fisiopatologia é explicada por um vasoespasmo no hepatócito tão intenso, que há morte de
varias células, cursando com os achados (aumento de TGO, bili, LDH).
A mortalidade é 40%.
Deu HELLP: Se houver viabilidade +, deve resolver a gravidez.
Pode tentar estabilizar o caso, com tto clinico, baixando a PA, mas se não resolver, deve resolver logo!

Aumento de peso superior a 1kg/semana. Não é anabolismo, é edema!

Lembrar que se houver cesárea previa, não pode induzir o parto! (Só o miso ou ocitocina tbm??)
Patologias Na gestação

Indice:

Asdasdasd...................................................................................................pag
Pós dativos

Definição das idades gestacionais segundo a interrupção da gestação

Até 20s ou peso <500g → abortamento
➢ Aborto é o produto que saí do abortamento
20s 1 d até 36s 6d→ Pre termo ou prematuridade
37-42→ termo
➢ Temos o pós datismo, que quando ultrapassa 40s.
➢ Está dentro do termo, mas ultrapassou da DPP, tem risco de calcificação placentária.
42s1d→ gestação pós termo, gestação serotina ou gestação prolongada
➢ Com >42 semanas é CERTEZA de calcificação placentária e risco de morte iminente.
➢ Pós datismo não tem risco materno, mas sim um risco exclusivamente fetal, por conta da diminuição da
oferta de O², devido a calcificação placentária e diminuição da oferta de sangue.

Pós datismo: a teoria mais aceita é da insuficiência adrenocortical, com uma diminuição do cortisol placentário.
A função do cortisol placentário é aumentar os receptores de ocitocina no utero A ocitocina se mantem até o
período expulsivo do TP (Se mantém igual ao inicio da gestação), mas há uma variação da sensibilidade à ocitocina,
por conta do ↑ do cortisol.
O estrogênio tem uma única função durante a gravidez, que é preparar a fibra muscular uterina para contrair.

Sindrome pós maturidade (Ballantynes) (é um desnutrido dentro do utero)

➢ Paniculo adiposo escasso (Se passa menos sangue, passa menos glicose, feto consome sua gordura para
sobreviver)
➢ Desidratação
➢ Escasses ou ausência de vérnix caseoso
➢ Pele seca e enrugada
➢ Membros delgados
➢ Dedos longos
➢ Unhas crescidas
➢ Feição alerta
➢ Olhar apreensivo
➢ Mecônio dourado
o Com a oferta reduzida de O², e a centralização fetal, o TGI que recebe menos O², entra em
sofrimento, e se contrai, causando assim a eliminação de mecônio.

Classificação de Clifford
➢ Tipo1
o RN com características de pos maturidade
➢ Tipo2
o RN com características de pós maturidade e pele tingida pelo mecônio
➢ Tipo 3
o RN com características de pos maturidade e pele, unhas e cordão umbilical com coloração
amarelada.

Pegadinha de prova prática: Quando foi a sua ultima menstruação? Errado! Deve perguntar quando foi o primeiro
dia da ultima vez que ela menstruou?

Diagnóstico:
➢ Regra de Nagele
➢ USG (de primeiro trimestre)
➢ Teste de Brosen e Gordon
o Quando fazer???? Quando não há USG precoce, quando precisa fechar diagnóstico de pós
datismo
 o Celulas orangiofilas
o Punção de liquido amniótico, capto 1 gota de liquido amniótico e coloca na lamina corante azul
do Nilo a 0,1%, cora de laranja as células de descamação do feto, e quanto mais velho for o feto,
maior o numero de células serão captadas. (o teste mede a idade cutânea do feto).
o Resultados
▪ <1% <34 sem
▪ 1 a 10% entre 34 e 38 semanas
• Tambem é ponto de corte para avaliar maturidade pulmonar, pois se estiver
entre 1 a 10%, já ultrapassou as 34 sem, e o pulmão está maduro
▪ 10-50% 38 a 40 semanas
▪ > 50% tem > 40 semanas
Qual conduta diante de pós datismo?
Avaliar índice de Bishop (avaliado pelo toque vaginal)
➢ Bishop > 5 → parto
➢ Bishop ≤ 5 → avaliar vitalidade fetal (cardiotoco a cada 3 dias e perfil biofísico semanal)
o Vitalidade alterada→ Parto
o Vitalidade normal→ pode esperar o parto até com 42 sem (teoricamente, pois se alterar
parâmetro ou melhorar Bishop, interna e faz o parto).

Resposta: Síndrome de aspiração

meconial

Polidrâmnio: O rim sofre vasoconstrição e o

rim é menos perfundido e não forma urina.

Macrossomia pode, pois vai passando o

tempo e o feto pode ir crescendo.
Rotura prematura de membranas
➢ Quando há ruptura das duas membranas fetais (Amnio e corio), com mais de 20sem gestacionais, na
ausência de trabalho de parto.
A principal preocupação com a RPMO é a corioamnionite, pois o caminho entre a vagina e a cavidade fica livre e
pode ser contaminada. A segunda preocupação é TP prematuro.
A causa: Infecção! (é a principal causa. O agente infeccioso pode agir diretamente nas fibras colágenas e romper
as membranas).
Outras causas: Inflamação, deficiência da alfa 1 antitripsina (Enzima que bloque a tripsina que é responsável por
quebrar colágeno). Alterações nutricionais(deficiência de vitamina c e cobre), tabagismo e malformações (todas
que crescem mais.
Divisão das causas:
➢ Infecção
o ITU
o Vulvovaginites
o Qualquer outra infecção
➢ Sobredistenção uterina
o Quqlquer coisa que faça o utero crescer mais do que a IG, pela lei de Frank Starling, tem uma
contração maior e pode romper as membranas
o Macrossomia, polidrâmnio, gemelar, hidrocefalia, miomas.

Diferença de Amniorrexe prematura e RPMO: Amniorrexe por definição é rotura apenas do amnio. O termo
correto seria corio amniorrexe, mas usa como sinônimo.
Bolsa rota é diferente: A bolsa das agudas é a coleção de liquido amniótico que se coloca anterior a apresentação
fetal, durante o trabalho de parto. Bolsa rota é diferente de RPMO pois ocorre durante o TP, pois a bolsa só se
forma DURANTE o TP.
Classificação da Bolsa rota
1. Precoce: A gestante está em TP, colo uterino <6cm dilatação e há rotura da bolsa.
2. Oportuna: Quando há ruptura no TP, com o colo entre 6 e 8 cm de dilatação.
3. Tardia: Se a gestante tem ≥8 cm de dilatação e não há rotura.

Diagnóstico:
➢ Exame físico: Visualização direta da eliminação de liquido através do colo uterino.
o Se não visualizar nada, pede para auxiliar fazer manobra de Tarnier: levantar a apresentação e
mover o utero.
o Não sai nada, o próximo passo é pH vaginal
➢ pH vaginal: fita
o Durante a gestação a progesterona aumenta o glicogênio no epitélio vaginal, os lactobacilus
quebram esse glicogênio formando acido lático, logo tem um pH mais ácido. (torno de 3,2)
o O pH do LA é alcalino é ao passar pela vagina deixa o pH mais próximo da neutralidade.
➢ Muco cervical
o Cristalização do muco após contato com o LA, com efeito de samambaia. Isso indica que há um
predomínio do estrogênio nesse muco cervical, e o LA é a fonte de estrogênio para esse muco.
➢ Teste de Ianneta
o Secreção vaginal, em lamina, aquecida por 1 min, se mudar de cor, não é LA, se não mudar de cor
é LA. O LA suporta altas temperaturas sem modificar sua estrutura.
➢ Teste de brosen e gordon
o Pois vai mostrar células fetais na vagina da gravida, que só ocorre com rotura das membranas.

Conduta: Depende da IG
Se > 34 sem: Pode internar e induzir o parto (toma conduta ativa).
➢ Se tomar conduta ativa, deverá fazer toques sucessivos, com isso tem maior risco de infecção, sendo
assim a ATB terapia deve ser instituída após 6 horas do diagnóstico de RPMO
 ➢ SWAB anovaginal entre 35-37sem não é mais preconizado pelo MS, pois não muda morbimortaliadde
neonatal
➢ Se a paciente tem cultura + ou desconhecida para Strepto Beta hemolítico, deve fazer profilaxia, vai fazer
ATB!
➢ Se o bebe nascer atnes de 6 horas do diagnóstico da rotura: Para o atb pois era para proteção fetal
➢ Se o bebe nascer >6 horas de diagnóstico da rotura: ATB deve ficar por 24 horas para proteção do utero
materno.
Se RPMO < 34 sem: Coonduta expectante
➢ Vigilancia infecciosa e monitoramento da vitalidade fetal
➢ Faz internação
➢ Exame físico criterioso para buscar infecção
➢ ATB: Só é usado se houver diagnóstico de infecção, não faz ATB profilático pois vai mascarar casos de
corioamnionite.
➢ Exames complementares:
o A cada 3 dias: Hemograma, Urina 1, VHS e Cardiotoco .
o A cada semana: Urocultura, PBF, Dopplervelocimetria e PCR.
➢ Interrupção: Deve ser feita na menor suspeita de infecção ou de sofrimento fetal, independente da IG. Se
não houver, acompanha até 34 sem, faz atb profilático e interrompe.
➢ Fazer corticoide profilático Betametasona

Sinais de corioamnionite:
➢ Febre >38.
➢ Leucocitos > 18 mil ou dobrar
leucograma,
➢ LA com odor fétido.
➢ PCR alto

Paciente tem sinais de

corioamnionite, deve
interromper gestação: Deve
priorizar PV, se não evoluir faz
cesárea. Letra B correta.

A: Não tem idade máxima

para ocorre.

B: Quanto mais cedo, mais

demora para entrar em TP
(Correta).

C: Se ela está em TP, não é

Amniorrexe prematura, é
bolsa rota.

D: >34 sem = indução

E: Nada a ver. Bolsa rota que é

Oportuna 6-8cm dilatação.
Crescimento intrauterino restrito
Introdução
➢ Peso do feto está abaixo do percentil 10, para aquela idade gestacional.
o Quando o bebê é < % 10, ele pode ser CIUR ou PIG.
o Na suspeita de CIUR, deve revirar a mãe de ponta a cabeça para buscar uma causa, na ausência
de causa, o feto é PIG.
➢ É a mesma definição do PIG, a diferença é que o CIUR tem uma causa orgânica, geralmente algo que altere
o fluxo útero placentário, que o faz crescer menos, enquanto o PIG, é pequeno por constituição (pode ter
um pai ou mãe pequenos).
➢ 5 a 10% das gestações tem CIUR

Curva do peso segundo IG

Morbimortalidade
➢ Um CIUR tem 8x mais chance morrer do que um AIG
➢ Fisiopatologia
o Feto CIUR geralmente tem uma alteração no fornecimento vascular, o que leva a receber menos
nutrientes (Calcio e outros), o² e glicose. Ele consome seu panículo adiposo e tende a fazer
eritropoese extramedular (por receber menos O². ocorre no fígado e baço), mas não adianta pois
o O² fornecido vem da mãe, e ainda tem policitemia e tende a ter hemorragia. Concomitante a
isso ocorre a centralização, mandando sangue para os órgãos nobres, vasoconstrição do TGI, que
pode liberar mecônio e o feto no nascimento, pode aspirar.
o Alterações:
▪ Hipotermia
▪ Hipoglicemia
▪ Hipocalcemia
▪ Policitemia
▪ Hemorragia
▪ Aspiração meconial
Causas

16 semanas no lugar de 22

➢ Tipo 1: Se houver uma alteração durante o período de hiperplasia fetal, que é quando o feto está se
desenvolvento de 8 a 16sem, teremos um CIUR simétrico (TIPO1), o bebê inteiro nasce pequeno.
o Causas: Cromossomopatias, infecções congênitas (sífilis, rubéola, cmv), medicamentos e
radiação ionizante.
➢ Tipo 2: Alterações que ocorram após a formação fetal, vai acontecer durante a fase de hipertrofia fetal,
em torno de 24 a 32 semanas, bebe com a cabeça grande e resto do corpo pequeno. Retardo
assimétrico.
o Por que a cabeça cresce mais? Na verdade ela não cresce mais, ela já está formada, e com a
restrição de O² para o feto, o resto do corpo deixa de crescer, pois há centralização, cérebro
cresce normal.
o Tem uma estrutura fetal que é a primeira a diminuir: Fígado, pois começa a fazer
gliconeogênese, então o que diminui é a circunferência abdominal.
o Causas: todas doenças maternas que levem a IP: HAS, DM, LES.
➢ Tipo3:
o Também chamado de intermediário ou misto.
o Ocorre quando um agente que age entre 16 e 24 semanas, tanto na fase de hipertrofia e
hiperplasia.
o Causas: Alcool, fumo, drogas ilícitas e a principal causa é DESNUTRIÇÃO.

Diagnóstico:

➢ Clinico: Quando a altura uterina está menor do que a esperada para aquela idade gestacional, eu tenho
a suspeita de CIUR
➢ Devo então pedir um USG e com a estimativa do feto eu fortaleço a suspeita de CIUR, devendo então
pesquisar as causas para diferencia de PIG.
➢ Conduta:
o USG morfológico (para checar se há alguma mal formação, que nos aponte uma
cromossomopatia)
o Ecocardiograma fetal (pensando em LES que causa BAVT no feto)
o Se eu encontro alguma causa para o CIUR, essa vira festaçao de alto risco, feto deve ser
monitorado.
▪ Vitalidade: pesquisar cardiotoco a cada 3 dias e USG semanal, a partir da viabilidade
fetal. CTG > 32 sem, mas se fizer <32 ele estará taquicardico, mas é normal, pois o
parassimpático não está desenvolvido.
▪ ILA no PBF estará diminuído, pois o rim recebe menos sangue o feto urina menos.
o Ciur= prematuridade sempre! Só devemos esperar a maturidade pulmonar para resolver essa
gestação. O objetivo do feto ficar no útero após maturidade pulmonar é para ele ganhar peso, e
o feto com CIUR não está ganhando peso, se esperar mais, ele morre no útero. CIUR é a
expressão máxima de um feto com sofrimento fetal crônico.
Se vitalidade OK, a cada 15 dias faz amniocentese para avaliar maturidade do pulmão, pesquisando a relação
lecitina/esfingomielina, se ela for > 2, o pulmão está maduro e vai interromper. Lecitina é proteína de
membrana do pneumocito tipo 2, quer dizer que quanto maior, mais maduro o pulmão.

Pode fazer corticoide, mas não adianta muito, pois com redução do fluxo, o corticoide não chega no feto.

Quando induz?

➢ Na prova deve induzir sempre, se não houver evolução faz cesárea.

➢ Na pratica: vai direto para cesárea, pois quando o útero contrai, ele pinça os vasos de nutrição e leva a
uma redução do fluxo para o feto. A indução causa um sofrimento fetal agudizado, piorando o quadro.

Questões:

Apenas a CA parou de crescer, indicando

que este feto passou bem pela fase de
hiperplasia, mas teve a hipertrofia
afetada. Provavelmente está
centralizado (CC normal), o que indica
uma restrição ASSIMÉTRICA ou Tipo 2.

O CMV é uma importante causa de CIUR,

mas a principal é desnutrição.

Se insulina materna está ↓, tem mais

glicose para o feto e ele cresce (Mesmo
com insulina aumentada não tem muita
relação)

CIUR não pode ser tratada, uma vez

instalada, não dá pra recuperar

Independente do valor da diastolse da

artéria umbilical, o próximo vaso é a
ACM

A dopplervelocimetria permite
diferenciar pois se ele vier normal, indica
que o feto é pequeno constitucionalz
Prematuridade
Definição de prematuridade: Gestação que é interrompida entre 20 semanas e 36 semanas e 6 dias.

Para gestante não há problema nenhum na prematuridade, problemas apenas para o bebê.

O bebê prematuro tem 3 doenças:

➢ Doença da membrana hialina

➢ Enterocolite necrotizante
➢ Hemorragia cerebral

Diagnóstico de TPP: Trabalho de parto em gestante <37 sem.

Deve ter os 3 elementos:

➢ Contração: 2 ou mais dentro de 10 minutos

➢ Dilatação: dilatação de 2 ou mais centímetros
➢ Esvaecimento: colo com esvaecimento de 80%.
➢ Se encontrar só 2, é um falso trabalho de parto: Na prova, o falso TP prematuro é tratado igual TPP. É
muito mais fácil coibir o falso, do que o verdadeiro e se não coibir o falso, ele vai virar verdadeiro.

Etiologias:

➢ Principal fator de risco é o TPP prévio.

➢ Extremos da vida reprodutiva (< 15 ou >35)
➢ Cocaína
➢ Nível socioeconômico baixo (não tem assistência ao PN)
➢ Miomas uterinos
➢ Gestação gemelar, polidraminio, hidrocefalia.
➢ Para prova causas de TPP é igual RPMO
o Infecções: Urinarias, vulvovaginites
o Sobredistensões uterinas: Gestação gemelar, polidraminio, hidrocefalia.

Marcadores de risco para TPP: (são caros, só cai na prova)

➢ Bioquímicos:
o Avaliação da fibronectina fetal (é uma proteína entre o útero e a placenta, só encontra até 24
sem, depois disso só encontra quando o útero tem uma atividade contrátil maior do que a
esperada, e indica risco de TPP.
o IL-6 e IL-8 no LA: tem risco de TPP
➢ USG com colo
o 22 a 24 s, se tiver < 3cm de comprimento e 2cm de largura, tem risco.

Conduta:
Segundo aqui, não devemos prescrever
➢ Prevenção de prematuridade antibiótico profilático, só prescreve ATB
➢ Inibir parto prematuro na vigência de um foco infeccioso.
➢ Coibir complicações do TPP
o Corticoide
o Tocolise
▪ Contraindicação absoluta:
• Obito fetal
• Mal formação incompatível com a vida (anencefalo)
• Sofrimento fetal agudo
• Sorimento fetal crônico
• Corioamnionite
• RPMO (Salvo 48 horas, para fazer corticoide)
• Doença materna descompensada
 ▪ Contraindicação relativa 2: Trabalho de parto avançado (>4 cm), gestante em TP <24
semanas, e com >34 sem
▪ Medicamentos:
• Beta agonistas (salbutaomal e terbutalina)
o Taquicardia
o Vasodilatadores
o Como fazer: 5 a 10 ampolas de soro 500ml, bomba de infusão, 4 gotas
por minuto, 30 a 30’ aumenta, quando não tiver contração, mantem
gotejamento por 12horas, e fica 24horas em observação.
• Nifedipino
o BCC: vai relaxar a contração uterina impedindo o cálcio de entrar
o Causa hipotensão materna
• Inibidores da síntese de prostaglandinas
o Indometacina Não pode >34 semanas pois provoca fechamento do
ducto arterioso
• Bloqueadores da liberação de ocitocina
o Atosiban melhor de todos! Mas é caríssimo.
• Paciente cardiopata ou com síndrome hemorrágica (placenta previa por ex),
não pode usar B agonista, pois pode ter taquicardia e descompensar IC, se tem
síndrome hemorragia, pode vasodilatar e causar hemorragia.
o Nessas pacientes deve fazer sulfato de magnésio, nas doses previstas.
o Atb? Aqui só se tiver foco infeccioso
➢ Assistência neonatal
Sangramentos de primeira metade da gravidez

São 3: Abortamento, doença trofoblastica, gravidez ectópica

Abortamento: expulsão do concepto ≤500g ou < 20 semanas.

< 12 semanas (abortamento precoce principal causa é cromossomopatia)

>12 <20 incompetencia istmo cervical (abortamento tardio)

Abortamento:

Completo: paciente com dor e sangramento, com perda em casa, no exame sem sangramento ativo, colo
fechado impérvio, com toque bimanual com útero menor do esperado e no USG não tem mais nada na cavidade

Incompleto (ou em curso): dor e sangramento, no exame tem sangramento e pode ter alguma eliminação, no
toque o colo está aberto, o útero é compatível com a atraso menstrual . Esse é o único que não precisa de USG.

Infectado: abortamento retido que infectou. Paciente com febre, dor, mal estado geral, pode sangrar ou não,
secreção fétida, pode ou não dilatação. Tem muita dor na palpação bimanual por conta da infecção.

Retido: Paciente sem queixas, não consigo ouvir bcf, ao usg não tem mais BCF, não tem dor, colo fechado, mas o
bb ta morto. 30 dias depois do diagnóstico da parada do BCF, eu fecho o diagnóstico de retido.

Habitual: quanto tem 3 ou mais abortamentos CONSECUTIVOS, com IG cada vez menores. Não tem dor, apenas
perde.

Molar: Degeneração hidrópica dos vilos coriais, que viram vesículas e são eliminados.

Tubário: prenhez ectópica que vai pra cavidade pélvica, mas não há implantação, ele fica solto. Ao USG vê
sangue livre na cavidade.

Evitável: ameaça de abortamento. Paciente vem com dor e sangramento,ao exame tem sangramento e colo do
útero fechado, no toque bimanual é compatível e no USG está normal. 50% dos casos, independente do que é
feito, evolui para abortamento.

Inevitável: paciente com dor e sangramento, ao exame esta sangrando, colo pode estar aberto, útero
compatível com atraso menstrual, só que ao USG o feto ainda esta vivo, mas já esta solto na cavidade uterina,
ou lá embaixo no colo. Não dar pra fazer nada, só esperar coração parar de bater.

Causas de abortamento

➢ Cromossopatias (até 12 semanas)

➢ Ginecopatias (miomas e pólipos)
➢ Incompetências cervical (entre 12 e 20 semanas)
➢ Doenças sitemicas (has, dm e les)
➢ Infecções (congênitas ou não)
➢ Fatores hormonais (insuficiência de corpo luteo).

Diagnóstico:

➢ USG sempre precisa!

Tratametno:

➢ Completo: Não faz nada, apenas se a paciente voltar a sangrar ou tiver febre. (controle de sangramento
e temperatura)
➢ Incompleto: esvaziar a cavidade uterina (AMIU, até 10 sem) Curetagem pode ser em qualquer idade,
mas >12 semanas, só faz curetagem após eliminação do produto conceptual.
 ➢ Retido: Deve haver expulsão espontânea (Se fizer indução, tem risco de provocar depois incompetência
istmo cervical). Metodo de crausem, dilatação mecânica com balão. Melhor dilatação com misoprostol.
A cada 3 dias, a paciente faz hemograma (risco de contaminar) e coagulograma (risco de CIVD, por
reabsorção da tromboplastina).
➢ Infectado: Antibioticoterapia e esvaziar a cavidade o quanto antes (Esquema de ATB: Ceftriaxona e
metronidazol) passa por 48-72 horas, depois passa pra oral e manda pra casa para completar 7 dias.
➢ Abortamento evitável: Repouso e antiespasmódico. Progesterona intravaginal (só ajuda se for
incompetência de corpo luteo), mas tem gente que faz. Mesmo com todos os cuidados 50% evolui com
aborto
➢ Abortametno inevitável: Só esperar o feto ser eliminado ou parar o coração para que a gente proceda
ao esvaziamento.

Complicação da curetagem: Perfuração uterina: TTO: remover a cureta e administrar ocitocina 20 ui IV. Só
ocitocina já corrige a perfuração.

➢ Abortametno habitual: diagnóstico da incompetência istmo cervical.

➢ O diagnóstico pode ser feito fora da gravidez com exame de isterosalpingografia(injeta contraste dentro
do colo do útero e vai fazendo raiox, se tiver IIC, o contraste reflui (E deve ser > 8mm) e não enche as
tromas).
➢ Durante a gravidez é feito pelo USG: colo do útero < 20 semanas, <3 cm de comprimento por <2 de
largura = incompetência.
➢ Sinal de dedo de luva ou bico de mamadeira (sinal da bolsa entrando no orifício do colo) pelo USG=
diaagnóstico

➢ TTO: Cerclagem: 12-16 semanas.

➢ Quando tirar ponto: 37 semanas ou em TP.
➢ Vasos mais calibrosos estão em 12,3,6 e 9 horas.
➢ Paciente em verdadeiro TP, mas ao toque medico não sente o fio da cerclagem= cesárea, pois se o TP
evoluir, vai descepar o colo e matar mae e bb.
Aboratmetno completo: não veria sinais de gravidez

Mola: Utero maior do que IG, já deveria palpar

Ectopica: Muita dor é o que chama atenção

O melhor marcador para abortamento é o peso do concepto, embora >20 semanas, tinha <500g, então era sim
abortamento.

Colo fechado, não é incompleto

Em casos de retido, faz misoprostol e curetagem.

Mola:

Parece muito com sagu

Mola completa: 2/3 dos casos. Não tem formação nem de feto e nem de pedaços.

Mola parcial: 1/3 dos casos. Pode ter feto formado ou partes de feto. Mas ele estará morto, ou tem mal
formação ou tem CIUR, ai o sangue que deveria ir pro feto, vai pra mola.

Mola completa: Só tem origem androgenética por partenogense. Tem 1 ou 2 espermatozoides no óvulos.

Se for 1 espermatozoide que fecunda ovulo vazio, ele duplica o material genético.

Ou

Risco de malignização

Mole completa : 10-20%

Mola incompleta: 5-10%

Quadro clinico:

➢ Sangramento com eliminação dos vilos (vesículas)

➢ Hiperemese (exceto de beta HCG)
➢ Toxemia precoce
 ➢ Cistose ovariana (cistos de corpo luteo gigantes, tecaluteinicos)
➢ Incompatibilidade uterina (tamanho do útero muito maior do que a IG:
➢ Ausência de BCF

Principal causa de HAS em gestante <20 semanas é mola (mais até do HAS prévia). >20 sem é Pré eclampsia.

Quadro laboratorial: beta hcg > 100.000 (há suspeita de HCG, mas lembrar que trigêmeos ou gestacionais mais
numerosas podem causar).

Comportamento do beta hcg: Dobrar em 48 horas e atingir o pico entre 10 e 12 semanas.

Diagnóastico de mola é histológico

O USG

➢ É muito sugestivo: quando há flocos de neve

➢ CIUR ou mal formação fetal.

TTO:
Sangramento de segunda metade da gestação:

Causas de morte materna no Br e no mundo: 1 hipertensão 2. Sangramento 3. Infecção.

Acréscimo do numero de cesáreas, de (48 % para 59% ), contribuiu para o aumento de mortalidade materna
(aumento de 39 casos para 49 para cada 100.000, comparando 2000 com 2019), morte por sangramento de 11
para 16%.

Mortalidade (20 morte para cada 100.000 é o aceitável segundo OMS). Noruega e suécia, poucas moret (3
mortes).

DPP (normo inserida):

➢ Sinonimos:
o Apoplexia uteroplacentária
o Abruptio placentae
o Ablatio placenta
➢ 0,4 a 3,5% (prevalência por volta de 1%)

Hematoma se formando antes da placenta, que é causado pelo descolamento da placenta antes do TP. O
sangue preenche a cavidade de forma ascendente, podendo perfurar o amnio e formar um hemoamnio.

Por isso tem um sangramento oculto em até 20% (o sangramento é oculto na maioria dos casos, não sendo um
bom indicativo para o diagnóstico, o melhor sinal que indica o diagnóstico é a hipertonia uterina presença
100%, que pode ou não levar a dor).

Classificação da Hipertonia:
➢ 8-12 mmHg tônus normal
➢ 12-20: hipertonia leve
➢ 20-30: Hipertonia moderada
➢ ≥30: Hipertonia grave
Causa comum de DPP: trauma abdominal fechado

➢ Tem impacto sobre o útero, que muda sua conformação para receber o impacto, acontece uma situação
de cisalhamento, pois a placenta tem uma densidade diferente da densidade do musculo uterino,
levando há um “escorregão” e descolamento, que leva a sangramento, irrita a fibra uterina, que
aumenta o tônus, o sangue continua entrando pelas artérias útero espiraladas (que tem uma pressão
maior do que as veias) e há dimuição do fluxo venoso do útero, o sangue fica “preso no útero”, leva há
uma distensão no tambores vilositários, aumentando o sangramento e o tônus, levando a um ciclo
vicioso que aumenta esse hematoma. (3 a 4 horas após o trauma, gestante pode ter quadro clássico de
DPP).
➢ Trauma: <12 semanas, útero protegido pela pelve. A partir de 12 semanas, pode causar, mas é raro pois
o miométrio é grosso e protege. O perigo está no trauma no fim do segundo para inicio do terceiro
trimestre quando o miométrio está fino.
➢ Não adianta fazer USG, segundo Helbio USG é péssimo para DPP. Tem que fazer cardiotoco continua,
pois haverá aumento do tônus e irregularidade das contrações uterinas. O problema é quando o
hematoma supera 50% da área da superfície da placenta, pois há 100% de mortalidade fetal.
➢ Quando o DPP acontece antes da viabilidade pelo serviço da UTIN, não adianta rapidez ao nascer, pois o
feto não vai sobreviver, pode até esperar para tentar nascer por via vaginal. Mas se ultrapassar
vitalidade >26s ou 1kg, via mais rápida (geralmente cesárea).

Causas de DPP:

➢ Causas hipertensivas
o HAS
o DHEG
o 50% das causas de DPP é por conta de causas hipertensivas
➢ Fator mecânico
o Trauma abdominal fechado
➢ Fator placentário
o Cordão curto
➢ Miscelânia
o Picada de cobra (jararaca)
o Vitamina C (é importante para síntese do colágeno, que leva a vilosidades menos aderidas e
maior risco de descolar)
o tabagismo

Patologia:

➢ Descolamento
➢ Coagulopatia
o Com a formação de um hematoma retroplacentario, temos o consumo dos fatores de
coagulação, com isso um quadro de CIVD.
➢ Alterações renais
o Pode ser causado devido a choque hipovolêmico com a perda do sangue para o hematoma
retroplacentário, levando a IRA, com NTA.

Quadro clínico:

➢ Sangramento abrupto e doloroso (diferente da placenta prévia que o sangramento é insidioso,

intermitente e indolor. O DPP o sangramento começa e vai até morte fetal e materna).
➢ Útero tetânico (hipertonia)
➢ Pulso paradoxal de boero (Não fica tão taquicardica quanto deveria para esse quadro de choque)
➢ Parto em alude (Nasce placenta junto com feto)
➢ Útero de couvelaire (“atonia uterina” por conta de sangramento entre as fibras, que não contraem)
➢ Coagulopatia
 ➢ Síndrome de sheehan (muito comum em DPP, pois hipófise aumenta volume em 50%, e com a perda
sanguínea, leva a isquemia e necrose, e deixa de produzir os hormônios. O primeiro de sintoma, é a
ausência de apojadura. Não desce o colostro porque não tem ocitocina).
➢ Ira

Classificação de DPP

Tipo 1: Diagnóstico retrospectivo, depois um parto taquitócico, rápido, quando o médico faz a revisão, há um
grande coagulo na placenta

Tipo 2: Quadro clássico, sangramento abrupto, escuro, sofrimento fetal, age rápido antes que descole 50% e
retira o RN.

Tipo 3a, 3b: Igual ao tipo 2, só que o feto morre. Se há coagulopatia é 3b, sem coagulopatia é 3a.

Diagnóstico é Clinico, se houver os sintomas clássicos, pode interromper a gestação.

Prognóstico:

➢ Mortalidade materna 1 a 3%
➢ Mortalidade perinatal 95%
o 100% casos graves
o 66% casos intermediários
o 24% casos leves.

Tratamento

➢ Medidas gerais
o Amniotomia
▪ Diminui a pressão intrauterina, melhorando o escoamento do sangue para fora da
cavidade uterina, diminuindo a evolução do hematoma.
▪ ↓ a velocidade do descolamento
o 2 acessos venoss calibrosos, infusão de cristaloide
o Sondagem vesical para ver DU e perfusão renal
➢ Exames laboratoriais
o Exames: Tipagem sanguínea, hemograma, ureia e creatinina, Dimero D
➢ Parto imediato e o mais rápido
o 6 cm→ faz cesárea
o Dilatação total→ Forcipe (mais rápido do que montar toda estrutura necessária para fazer
cirurgia).

Feto morto e paciente estável, espera até 6h para fazer PV, pois paciente tem risco de CIVD, se for para cesárea.
Pode esperar, se não evoluir vai pra cesárea.
 Amniotomia é a primeira conduta.
Independe se haverá cesárea ou não.

Placenta Prévia
É a placenta que ocupa o segmento inferior do útero, porção delimitada pela anel de Bandl (limite superior do
canal cervical), e abaixo pelo orifício inferior do colo.

➢ É nessa região que ocorre a incisão da cesárea, que só é formado a partir da 28 semana
➢ Quando a cesárea ocorre antes da 28 s, ela é chamada corporal (de comprido).
➢ Quando fazer incisão longitudinal da parede abdominal em uma cesárea? Quando a paciente tem varias
cirurgias prévias, e há muita fibrose na região inferior do abdome. Ou coagulopatia.

Classificação

➢ Centrototal: quando está sentado no orifício interno

(ocupando todo orifício)
Anel de Bandl: É a porção em que o
peritônio visceral que recobre o útero, se
➢ Centroparcial: quando ocupa parcialmente
rebate para cobrir a bexiga.
➢ Marginal: quando tangencia
➢ Lateral: quando invade o segmento inferior, mas não chega a
atingir o orifício interno.

Placenta baixa antes de 28 semanas, não chama PP, fala placneta de inserção baixa, pois pode subir ou virar PP.
PP é aquela que ocupa parcial ou totalmente o orifício inferior.

Placenta Prévia

➢ Primigesta: 1: 1.500
➢ Multiras: 1: 20
o De tanto o útero crescer e involuir, e a placenta aderir a decídua, nos temos um esgotamento
do endométrio (tem redução do glicogênio, nas regiões fibróticas da inserção das placentas
passadas), com isso a mórula desce mais para se inserir na região com mais glicogênio, que é na
porção mais inferior do útero, próximo ao colo.

Quadro clínico: 3 i

➢ Sangramento indolor, intermitente, insidioso.

Apresentação na placenta previa:
o Por que não há hipertonia, o sangramento
60% é pélvico e 20 % de Córmica
ocorre pela dilatação do colo, e há um pequeno
Na escava, estaria entrando o polo cefálico,
descolamento, que gera o sangramento.
está preenchido pela placenta, o feto acaba
o Total placenta prévia sangrante, tem
colocando um volume menor, que é a
descolamento, mas a etiologia é diferente do
nadega ou ombro.
outro.
Apresentação anômala, pode pensar em
o Intermitente: Sangra, coagulo, sangra e coagula
placenta prévia, pois ao fazer o toque, a
o Insidioso: cada vez vem sangrando mais.
paciente libera um jato de sangue e pode
morrer em poucos minutos.
Diagnóstico:

➢ Clínico
➢ USG ajuda muito
o Há tempo hábil de fazer USG

Placenta lateral ou marginal, pode fazer Parto vaginal (na prova de residência)

Na vida real placenta prévia = parto cesáreo.

Se no enunciado da questão, fala que há

presença e tônus normal devemos
excluir DPP das hipóteses diagnósticas.
Nessa questão seria diagnóstico de
placenta previa, pois passou de 28 s, mas
a alternativa presente é placenta de
inserção baixa

A: indicação inquestionável
B: pode optar quando há dilatação total,
quando há óbito fetal.
D: Não, distensão uterina com elevação
do seguimento uterino é o sinal de
Bandl, isso é eminencia de rotura
uterina.
Rotura de seio marginal e Rotura de vasa prévia
Diagnósticos diferencias dos sangramentos de segunda metade.

Rotura de vasa prévia tem inserção do cordão no meio da placenta, quando esta inserido entre o amnio e o
corio, os vasos descem como uma vela, formando uma inserção vilamentosa do cordão. Quando o rompe o
amnio, as duas artérias a veia umbilical, pode romper os vasos umbilicais, e isso é importante, pois o
sangramento é 100% fetal (com hemácias nucleadas), sangramento pequeno, pois o feto tem pouco sangue.
O quadro clássico é: Rompeu a bolsa, feto morreu. Se cair isso na prova: Amniotomia, ou rotura espontânea das
membranas, e o feto morreu, é rotura de vasa prévia. O diagnóstico deve ser feito antes, com a realização de
uma amnioscopia, e a visualização dos vasos na frente da cabeça do feto e então deve programa a cesárea.

Rotura do seio marginal: Há um descolamento da borda da placenta, com um sangramento venoso de pequena
quantidade, sem impacto materno ou fetal, tem um sangramento aumentado durante o TP, não é um
sangramento de colo, não tem outra causa, e é um diagnóstico de exclusão.

Rotura uterina
Incidencia por volta de 1%
Mortalidade materna 6,5% e neonatal de 60%.
Quadro clínico: Paciente está em TP, com contrações
vigorosas, tem uma dor lancinante, começa a ficar confusa,
tem choque hipovolêmico, a apresentação fetal sobe e a
paciente morre. (pode ter prolapso de membros). Pode ter
sofrimento fetal e morte no quadro clínico. Pode ter creptações abdominais, pois entra ar pela vagina e vai para
o útero.
Principal causa: Cicatriz uterina
prévia. Paciente com cesárea no
passado, não pode induzir, se colocar em
contrações vigorosas, pode romper. Se
tiver incisão corporal, nem em TP pode
entrar. Parto taquitocico, uso excessivo
de ocitocina, também podem.

Classificação:

➢ Completa (rompe todas as camadas do útero)

➢ Parcial (rompe a camada muscular, mas ainda há presença de peritoneo visceral segurando o
hematoma)
➢ Linear
➢ Estrelada
➢ Fundica
➢ Corporal segmentar
➢ Espontânea
➢ Traumática

Sinais:

➢ Sinal de Bandl
o Utero tão contraído, que é possível ver o anel de bandl a olho nú (é indicativo de iminência de
rotura uterina)
o Anel de bandl: depressão ou linha na parede abdominal, logo abaixo do umbigo. (semelhante a
ampulheta).
o “estiramento com elevação visível do seguimento inferior da parede abdominal”.
➢ Sinal de Frommel
o Palpa o ligamento redondo, que está retesado semelhante a uma corda de violão.
o Iminencia de rotura
o Com a presença do Sinal de Bandl ou Frommel, é indicativo de cesárea de urgência, pois está
perto de romper
o “Retesamento do ligamento redondo”.
➢ Sinal de Clark: Creptação em subcutâneo. Indica que já rompeu o útero e entrou ar pela vagina
➢ Sangramento genital
Com a ruptura a conduta é Parto cesárea e Histerectomia, se a rotura for pequena, pode tentar conservar o
útero fazendo uma histerorrafia.

O ideal é até 4 contrações em 10

minutos, mais do que 4, não ocorre
um relaxamento adequado e tem
sofrimento fetal ou pode ter rotura
uterina.

Comentario: A dor indica sangue na

cavidade abdominal, o feto subir
indica uma rotura uterina, a presença
da dor e das contrações vigorosas e
prolongadas, são indicativos também
de rotura uterina.

Sinal de Lafond: Dor na região

escapular, indica sangramento
uterino para dentro da cavidade
abdominal

Sinal de Kehr: O sinal de Kehr é

um sinal médico de ocorrência de
dor aguda no ombro devido a
presença de sangue ou outros
irritantes na cavidade
peritoneal homolateral. Kehr no
ombro esquerdo, indica ruptura de
baço.

Realizou amniotomia, sangrou, feto morreu➔ Rotura de vasa previa.

Para o feto entrar em sofrimento fetal,

por sangramento por placenta prévia, eu
tenho que ter uma gestante em choque
hipovolêmico. Sem dor, eu afasto rotura
uterina e DPP.

Se tem repercussão fetal, não é rotura

de serio marginal

Resposta: rotura de vasa prévia.

Aloimunização

Como pensar em aloimunização em questões de residência? Paciente com abortamento, que chega para consulta
sem restos ovulares, deve-se obrigatoriamente fazer a tipagem sanguínea com
o fator rh, se for negativa, deve ser solicitado COOMBS indireto, se estiver (-), Deve fazer imunoglobulina
faz a imunoglobulina (rogan ou matergan). profilática?
Todo gestante com rh -, que for exposta a alguma situação que leve a passagem Na 28º semana, pode
de hemácias fetais, para a corrente sanguínea materna (ex: ameaça de administrar o Rhogam, pois
abortamento, sangramento de PP, amiotomia), deve realizar profilaxia com dura 12 semanas, e a maioria
imunoglobulina. dos sangramentos materno
fetais ocorrem no final da
Repercussões fetais da aloimunização
gestação.
➢ Hidropsia fetal
o Mãe sensibilizada que tem o anticorpo para o antígeno D, (Deve
ter títulos ≥1/16), o anticorpo passa a placenta, se liga as
Mãe recém aloimunizada,
hemaceas fetais, e causa anemia hemolítica, que vai evoluir tem perigo nessa gestação?
para cor anêmico (liquido para 3° espaço: causa ascite, derrame Não. Pois só atravessa a
pleural e anasarca), gerando a hidropsia fetal. placenta anticorpo IgG, IgM
➢ Icterícia neonatal não atravessa. Então se a mãe
o Quando tem mãe sensibilizada, mas em títulos não tão altos, for sensibilizada nesta
pode causar uma hemólise moderada e o feto nascer com gestação, só o próximo feto
icterícia. que terá problema.
➢ Anemia do RN

Hemorragia feto-materna (HFM)

É possível quantificar quanto a mãe sangrou após algum evento (trauma Como fazer a Imunoglobulina?
fechado) que leve ao sangramento), com o teste de eluição ácida (Teste Cada 300mcg de rogan,
kleihauer). neutralizam 40ml de sangue.
Como calcular?
75% das gestantes tem HFM *por isso é possível fazer o teste de sexagem fetal
Faz a estimativa de quanto
através do sangue materno.
sangrou pelo teste Kleihauer:
Lembrar que diferente da hemácia materna, a fetal tem um núcleo, que 120ml, deve fazer então 3
é possível avaliar o DNA. ampolas de rogan.

60% das HFM tem um volume <0,1 ml

São incapazes de sensibilizar o sistema imune com um volume tão baixo.

1,6% das gestantes torna-se aloimunizada após a 28ª semana.

Circulação fetal começa a partir da 4ª semana e já é possível encontrar hemácias fetais na corrente materna, já
na 10ª semana.
Achados USG compatíveis com haloimunização (lembrar de feto encharcado de líquidos)

➢ Placentomegalia
➢ Duplo contorno da bexiga Questão de prova:
➢ Hidrocele
Paciente que deu a luz, rh -, coombs indireto +,
➢ Hepatoesplenomegalia
pai rh +, o que fazer?
➢ Derrame pleural
“Não vou fazer nada porquê já é sensibilizada”.
➢ Derrame pericárdico
Errado! Deve fazer o PAI (pesquisa de anticorpos
➢ Ascite
irregulares).
➢ Edema de tegumento
➢ Polidrâmnio Situação 1: PAI com : Anti D 1/16➔ já foi
sensibilizada, não adianta fazer anda

Situação 2: PAI com qualquer um dos outros 78

antigenos➔ Deve administrar Rhogam, pois é o
Anti D que causa hemólise fetal.

O que é fator DU? Quando faz a tipagem sanguínea, o exame apresenta um RH -, então faz o DU para tirar
duvida, se DU+, indica que a pessoa é RH +, mas o fator RH se expressa pouco na membrana da hemácia. Isso
quer dizer que o comportamento do fator RH pode ser + ou -. Deve fazer o Rhogam do mesmo jeito
Questão de prova:
Mesmo realizando o Rhogam com 29, deve
refazer na hora do parto.

No caso da questão ao lado, se o feto tivesse o

coombs direto +, deveria realizar o Rhogam do
mesmo jeito, pois a sensibilização ocorreria de
forma passiva pela imunoglobulina administrada.

Questão de prova:
Paciente está sensibilizada (qualquer valor de
COOMBS indica sensibilização). Se for anti D, não
faz mais imunoglobulina, mas se fosse COOMBS
positivo por outro antígeno, deveria fazer
imunoglobulina.

Cordocentese só faz quando há evidencia de

problemas fetais, faz para injetar sangue no bb,
avaliar anemia é feito com doppler de ACM.

Não adianta mais profilaxia, pois está

sensibilizada.

Correta B.
Partograma Definição de Trabalho de parto:
É o registro gráfico do trabalho de parto (deve ser feito em todo parto Tem que ter os 3:
vaginal).
1. Contrações rítmicas
Só deve começa a fazer o partograma quando ela estiver de fato em 2. Colo apagado (pelo menos 90%)
trabalho de parto. Não deve ser feito em prodromos de TP (1cm de 3. Cervico dilatação de 3 cm
dilatação, 1 contração a cada 10min), pois vai ficar alterado.
A constituição do TP é : Objeto (feto),
O esvaecimento do colo é definido como processo bioquímico, trajeto (bacia), força motriz (contrações).
mediado pela liberação de fatores inflamatórios, que quebrar as Se houver problema em algum desses 3,
fibras de colágeno, causando o amolecimento e a aproximação do não haverá parto.
orifício externo do colo com o orifício interno.

A cervicodilatação é um processo mecânico, causado pela força

Diferença entre primípara e multípara
exercida pelo feto, no colo uterino.

Tipos de parto:
Parto eutócico: é aquele em que há dilatação de 1cm/h e o
período expulsivo dura 1h (se houver analgesia, pode ficar até 3 horas
no período expulsivo).

a. Multipara dilata 1,2 cm por hora e primípara 0,8 cm.

Qualquer outra evolução do parto diferente desta, é chamado de

parto distócico.

Parto taquitócio: Partograma mostra internação com 4 cm, e

em 2 horas já evoluiu para o parto. Dilatou 3cm por hora, esse é um
parto taquitócico, relacionado a DPP ou mecônio. Deve rever o canal
de parto e avaliar a placenta para ver se há alguma causa
identificável.

Parada secundária da dilatação: começou com 4cm, dai

uma hora era 5, dai duas horas 6 cm, a partir daí não evoluiu mais.
Dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora, com a mesma
cervicodilatação, é chamado de parada secundária da dilatação.

Indica desproporção cefalopelvica. Conduta é cesárea.

Atenção: Não deve fazer fórcipe! Fórcipe só é feito quando há

dilatação total e o feto está em +1 ou +2 do plano DE LEE.
Fase ativa prolongada: internou com 4 cm, dai uma hora 5,
dai duas horas 6, dai duas horas 7... Está indo a meio centímetro por
hora. “está empurrado a rolha com menos força”. Causas: grande
multípara, fibrose uterina, paciente esgotada.

TTO: 1. Ocitocina. Se não melhorar pode fazer amniotomia.

Parada secundária da descida: Internou com 4, depois 1

hora 5, depois de 2 horas 7cm, depois 10, mas o bebê não está
descendo (está alto). Duas horas com dilatação total e o bb não está
descendo. Essa variação é occipito direito transverso, não pode fazer
fórcipe pois está alto. É desproporção cefalo pélvica e o parto deve
ser

Periodo pélvico prolongado: parece com a parada

secundária, mas a cabeça desce, podendo chegar até +2. Nesse caso está autorizado a utilização de um fórcipe.

Rotura prematura de membrana

Pode haver rotura tardia em feto
Definido como ruptura antes do início do trabalho de parto.
prematuro?
Classificações da rotura da membrana:
Pode e é a melhor opção, pois nos casos
➢ Antes do TP: Prematura de TPP, deve-se manter a bolsa integra o
➢ ≤ 4cm de diltação: rotura precoce maximo possivel
➢ 5 a 7 cm: rotura oportuna
➢ >7 cm: rotura tardia

Causas:

➢ Infecção
o Principalmente Strep B e Vaginose
➢ Inflamação
o Doenças sistemicas
➢ Alterações bioquímicas
o Deficiencia no colageno
➢ Alterações nutricionais
o Deficiencia de Vitamina C
➢ Tabagismo
➢ Malformações mullerianas (útero bicorno, didelfo)

Conduta obstétrica

➢ 1º Identificar a perda de liquido

o Se ela ao caminhar para mesa, tem liquido escorrendo pela perna
o Na mesa tem fundo de saco cheio de liquido, e tem saída pelo colo uterino
o Não tem nada? Pede para fazer valsava ou tossir para ver se sai algo pelo colo
 ▪ Não saiu? Coleta secreção de fundo de saco e faz teste da cristalização ou teste de pH
com fita.
➢ Vigilância infecciosa
o Nos casos de RPMO, não faz toque, pois a principal causa é o Strep B, e ao realizar o toque, leva
isso para o feto.
o Vigilancia infecciosa= fazer uma pesquisa para saber o possível agente etiológico; gonococo,
clamídia, strep b.
o Hemograma a cada 3 dias
o Cardiotoco e PBF diariamente
o Pesquisar se há odor característico de infecção na secreção vaginal.
▪ Se houver sinal de infecção= parto imediato.
o Se não houver indícios de infecção, pode levar a gestação até 34 ou 36 semanas.
➢ Vigilância de vitalidade
o Corticodie
▪ Diminui risco de enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e sara????
▪ Leva a: imunodeficiência fetal, e mielinolise (diminui neurônios).

Questão de prova:
Paciente séptica, com boa vitalidade. Na sepse não
pode esperar evolução que demore, se ela já
estivesse com 8-9cm, poderia fazer antibiótico e
PV, mas não faz corticoide com sinais de infecção.

Pensando que ela está com 2cm, a evolução do

parto demoraria no mínimo umas 10 horas, não
sendo indicado. Conduta correta: Cesarea
imediata

Questão de prova:
A. Não! É aquela que ocorre antes do TP
B. Sim! Quanto mais tarde acontecer, mais
rápido é a evolução para o TP
C. Não, provavelmente aminiorrexe precoce
(pois estará ≤4cm de dilatação)
D. Não! Deve esperar até 34 sem na ausência
de infecção
E. Não! Oportuna é quando ocorre entre 5-7
cm de dilatação