HISTORIA CLÍNICA - RESUMEN

 Es el registro de información obtenida a través del paciente por medio de la anamnesis, examen físico y
estudios complementarios, con el objetivo de efectuar el diagnóstico del proceso salud/enfermedad
o Se genera en el primer contacto del individuo con el sistema de salud
 El método clínico es una secuencia ordenada de acciones del médico para construir su conocimiento médico y
entender el proceso salud/enfermedad de la persona
 Las funciones de la historia clínica comprenden:
a. Legal
b. Epidemiológico
c. Investigación
d. Asistencial
e. Auditoria
 Tiene utilidades varias:
1. Seguimiento del paciente
2. Comunicación entre médicos
3. Cotejar datos
 La historia clínica debe ser cierta, coherente, completa, entendible y seguir un orden:
1. Datos básicos
2. Lista de problemas
3. Notas de evolución
 La historia clínica orientada a problema es un modelo de registro utilizado en APS que está orientada al
abordaje integral y holístico del paciente y que, a pesar de valorizar el diagnóstico, rescata como problemas
aquellas situaciones biopsicosociales sin definición etiológica
o Enfatiza la individualidad del paciente en el contexto social y familiar
o Cada individuo tiene una combinación de problemas propios que lo diferencian de otros pacientes
o Un problema es todo aquello que requiere o pueda requerir una respuesta asistencial
 Signos y síntomas
 Enfermedades
 Datos de laboratorio
 Diagnósticos
 La historia clínica orientada al problema está constituida por:
1. Datos Básicos
A. Interrogatorio
a. Datos personales (nombre, género, fecha de nacimiento, dirección, estado civil, etc.)
b. Motivo de consulta: Algunos dicen que debe usarse léxico médico y otros las palabras del paciente
c. Enfermedad actual: Es la narración del motivo de consulta. ALICIA FREDUSA
d. Antecedentes personales
e. Antecedentes familiares: familiograma
f. Hábitos
g. Noción de foco
h. Anamnesis por aparato
 B. Examen Físico
 Debe seguir un orden:
1. Apariencia general
2. Signos vitales
3. Piel y mucosas
4. Cabeza y cuello
5. Ganglios linfáticos
6. Tórax y aparato respiratorio
7. Aparato cardiovascular
8. Mamas
9. Abdomen
10. Genitales y ano
11. Espalda
12. Extremidades
13. Neurológico
 El examen físico consta de cuatro pasos:
a. Inspección
b. Palpación
c. Percusión
d. Auscultación
C. Estudios Complementarios
2. Lista de Problemas
 Un problema es todo aquello que amerite acción por parte del médico:
o Diagnóstico
o Enfermedad
o Síntomas, signos y síndromes
o Situación laboral, social o económica
o Factores de riesgo
o Duelos
 Se ubican en la primera página
 Pueden clasificarse en:
a. Agudos: menores a seis meses. Se les asigna una letra
b. Crónicos: mayores a seis meses. Se les asigna un número
 Pueden ser:
I. Activos: influyen en el momento actual (por ejemplo, HTA o DBT)
II. Inactivos: no influyen en el momento actual (antecedentes)
 Los problemas son dinámicos, pueden pasar de agudos a crónicos o de activos a inactivos y viceversa
3. Posibilidades Diagnósticas
 Se deben comentar los diagnósticos posibles para cada problema
4. Plan de Evaluación y Tratamiento
 Incluye:
a. Monitoreo (Mx)
b. Tratamiento (Tx)
c. Educación (Ex)
5. Notas de Evolución
 A lo largo de las siguientes visitas se hace un seguimiento de cada problema
 Se divide en: objetivo y subjetivo
 También se puede realizar un nuevo plan de evaluación y tratamiento
6. Indicaciones Médicas
 Deben seguir un orden:
1. Diagnóstico o condición del paciente (estable, activa, grave, etc.)
2. Actividad permitida
3. Signos vitales
4. Dieta
5. Estudios solicitados
6. Medicación/tratamiento
7. Notas de Enfermería y Gráficos
 Es la hoja de ruta diseñada por enfermería dada la importancia de su participación constante en el cuidado del
paciente
 Se incluyen datos como la diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, peso corporal,
etc.
8. Epicrisis
 Es el resumen de la historia clínica, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados del alta o
fallecimiento del paciente
 La historia clínica debe ser encarpetada y pasar a un archivo central y único

Detalles Bonitos
 La historia clínica es un diálogo humano, es la base de la relación del médico/paciente que debe basarse en el
respeto, empatía, honestidad, tolerancia, confianza, privacidad y confidencialidad
 La relación médico/paciente es una relación asimétrica y el médico debe evitar la postura paternalista y la
proximidad exagerada, debe operar desde una distancia crítica donde el médicos e reconoce como hombre,
ajustando sus expectativas de éxito terapéutico a la realidad del paciente como persona, y el paciente se hace
responsable de la enfermedad y se reconoce como potente
 Cada vez que se realice algún procedimiento debe obtenerse el consentimiento informado