Pr.

BELHACHEMI

Dépistage des cancers génitaux

PLAN

1. Différents types de prévention

2. Critères pouvant justifier la mise en place d'un dépistage

3. Dépistage des cancers génitaux

A. Cancer du sein

B. Cancer du col utérin

C. Cancer de l’endomètre

D. Cancer de l’ovaire

1.Les différents types de prévention

On distingue trois types de prévention :

prévention primaire : consiste à empêcher l'apparition des cancers et donc doit agir sur les
facteurs de risques.

prévention secondaire : vise à dépister une maladie à un stade précoce.

prévention tertiaire : prévient les séquelles de la maladie et des traitements et concourt à

réinsérer les patientes

2. Critères pouvant justifier la mise en place d'un dépistage

Ce sont :

 une fréquence élevée dans une population définie à forte incidence ;

 une affection grave ;

 l'amélioration du pronostic liée au traitement des formes précoces ;

 une histoire naturelle (avec facteur de risque et notion de phase préclinique longue) ;

 un test de dépistage :

- très sensible (dépiste tous les cancers) et très spécifique (lorsqu'il existe une anomalie du
test, la probabilité que le cancer existe est forte),

- simple et acceptable pour la population

- reproductible

- applicable au niveau d'une population (économique).

Le but du dépistage des cancers génitaux est:

  la détection précoce des cancers génitaux afin de réduire la morbidité et la mortalité dues au
cancer du sein et/ou au cancer du col utérin essentiellement,

 la reconnaissance précoce voire à la phase préclinique permet de mettre en œuvre le

traitement le plus efficace le plus précocement possible.

3. Dépistage des cancers génitaux

Les cancers génitaux sont représentés principalement par le KC sein, col utérin, endomètre et ovaire.

Dans le Monde, les cancers du sein et du col utérin représentent les cancers les plus fréquents chez la
femme.

Le but du dépistage des cancers génitaux est:

 la détection précoce des cancers génitaux afin de réduire la morbidité et la mortalité dues au
cancer du sein et/ou au cancer du col utérin essentiellement,

 la reconnaissance précoce voire à la phase préclinique permet de mettre en œuvre le

traitement le plus efficace le plus précocement possible.

A. Dépistage du cancer du sein

C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. L'incidence est de 50 000 nouveaux cas par an.

Les moyens de diagnostic sont basés sur l’examen clinique et l’exploration radiologique du sein par
mammographie associée parfois à l’échographie.

4. Les facteurs de risque

Les facteurs retrouvés sont liés à la vie génitale :

— âge tardive de la première grossesse et pauciparité,

— vie génitale prolongée (ménarche précoce et ménopause tardive),

— mastopathie à risque histologique, ex/ hyperplasie lobulaire atypique ou de cancer

lobulaire in situ ;

— une prédisposition génétique (5 % à 10 %) , liée, le plus souvent, à l’altération génétique

des gènes BRCA1 ou BRCA2) ; .

D’autres facteurs sont incriminés : l’obésité post-ménopausique, l’irradiation, l’alcool, le haut niveau
socio-économique.

4. Tests de dépistage

 Font appel soit à l’examen clinique des seins et/ ou à la mammographie.

 La mammographie peut dépister des lésions tumorales à partir d’une taille moyenne de

5 mm, tandis que la palpation ne dépiste que des tumeurs de plus de 1 cm.

De plus la mammographie permet de diagnostiquer des lésions Infracliniques en particulier les

microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent après traitement.
 - Symptomatologie

Dans 90 % des cas, le cancer du sein est découvert lors d’un dépistage

dans 10 % des cas par un examen clinique faisant suite à des signes d’appels :

— l’autopalpation doit être enseignée,

— l’examen clinique des seins comprend l’inspection puis la palpation des seins et des aires
ganglionnaires. Il est parfois difficile de réalisation devant des seins denses.

- le cancer du sein n’est pas douloureux. (sauf dans 1 à 15% des cas.)

- la tumeur est le signe révélateur le plus fréquent .

- une déformation, une ulcération, une inflammation ou une rétractation de la peau.

- écoulement unipore sérosanglant mamelonnaire,

- un eczéma ou un érythème de l’aréole ou du mamelon: maladie de Paget du mamelon

- Bilan paraclinique

 Mammographie :

elle est systématiquement

proposée :«  Chez  les  patientes  de  50  à  74  ans,  examen  clinique  précédant  une  mammographi
e  avec  deux incidences  (oblique  et  face),  tous  les  deux  ans  avec lecture  par  deux  radiologues,
et  associée  à  des examens  complémentaires  si  nécessaires  dans  le  même  temps  ». 

Elle doit préciser les caractéristiques des calcifications et la présence éventuelle de signes
associés,

- la conclusion utilise la classification de l’American Collège of Radiologie (ACR) pour préciser le

degré de suspicion de malignité : Les images sont classées en fonction de leur degré de suspicion
de malignité (ACR1 = mammographie normale, à ACR5 = anomalie évocatrice de cancer).

 Echographie : L’échographie vient compléter la mammographie.

 Le diagnostic de cancer du sein est confirmé par l’examen histologique

Prévention

Prévention primaire (est illusoire) : elle lutte contre les facteurs de risque.

La chirurgie prophylactique en cas de mutation des gènes BRCA1 et 2.

B. Dépistage du cancer du col utérin

C’est le 2ème  cancer de la femme après le cancer du sein. L'incidence est de 3 000 nouveaux cas 

par an dans notre pays. Le pic de fréquence de mortalité est de 53 ans.

2. Histoire naturelle

La zone de jonction entre la muqueuse glandulaire et la muqueuse malpighienne est une

zone de mouvements et elle est particulièrement sensible à l'action des virus, les
 phénomènes de cicatrisation permanents qui s'y déroulent peuvent être viciés par ces virus
et aboutir à une dysplasie.

On estime que le délai moyen entre une dysplasie légère (CIN1) et une dysplasie sévère ou
un cancer in situ (CIN3) est de 7 à 9 ans, le passage à l'invasion étant de 5-10 ans.

Les Frottis Cervico-Utérins permettent de dépister les états précancéreux et les carcinomes in situ du
col utérin : jusqu'à ce stade les traitements sont efficaces. Il s'agit d'une pathologie infectieuse dans
90 % des cas : les Human Papilloma Virus (16- 18…) sont les plus souvent impliqués. D'autres IST
concourent au cancer du col : les infections à Herpès virus simplex type 2 et Chlamydia trachomatis.

3.Facteurs de risque

Les facteurs de risque du cancer du col sont principalement liés au comportement sexuel :

– premiers rapports sexuels précoces,

– multiparité et première grossesse à un âge précoce,

– infections sexuellement transmissibles,

– nombreux partenaires sexuels ;

– au tabagisme, à la contraception orale, au déficit immunitaire (HIV).

Facteurs de risque identifiés => adaptation du dépistage, prévention.

4.Test de dépistage

Le frottis est efficace et permet une diminution de la mortalité par cancer du col

Rythme

effectuer des frottis cervico-vaginaux à l’age de 25 ans,

puis frottis touts les trois ans jusqu'à 65 ans.

Les praticiens recommande d’effectuer un frottis un an après les premiers rapports sexuels, et
ensuite il faut moduler la fréquence des frottis selon les facteurs de risque des patientes

La classification de Bethesda est la classification utilisée par les anatomo-pthologistes. Elle

distingue 2 types d’anomalies, soit anomalie cellulaire de bas grade LHIL soit de haut grade HSIL.

En fonction des resultats :

pas d'attitude particulière si FCV normal,

FCV de contrôle ou typage HPV en cas de dysplasie, contrôle à 6 mois ou colposcopie en cas
de lésions de bas grade (correspondant aux infections HPV sans dysplasie et aux dysplasies
légères), de haut grade (correspondant aux dysplasies moyennes, sévères et carcinomes du
col).

PREVENTION

• La prévention primaire du cancer du col repose sur la réduction des facteurs de risque et le
vaccin contre les HPV oncogènes. Il est donc recommandé l'arrêt du tabagisme et la
 prévention des infections sexuellement transmissibles et le traitement des infections
génitales du couple et des dysplasies cervicales.

• un vaccin contre les 2 principaux génotypes HPV oncogènes (HPV16 et HPV18) est disponible.
Il a une efficacité proche de 100 % sur les lésions induites par ces HPV. Il existe deux vaccins
disponibles (Gardasil et Cervarix).

• les jeunes filles de 11 à 13 ans, en priorité (avant l’exposition au risque d’infection HPV)

il faut savoir que la vaccination ne dispense pas du dépistage par frottis cervico-vaginal.

C. Dépistage du cancer de l'endomètre

L'incidence est de 20 pour 100 000 femmes par an. C'est un cancer assez fréquent chez les femmes
ménopausées. Le pronostic est en général bon car il s'agit d'un cancer symptomatique sous la forme
de métrorragies à un stade clinique peu avancé.

1. Histoire naturelle et facteurs de risque

 Dans un tiers des cas, c’est une évolution de l'hyperplasie simple à l'hyperplasie atypique et
au cancer.

• La cause principale des cancers de l'endomètre est une exposition ostrogénique non ou mal
compensée par une séquence progestative :

– traitement ostrogénique seul ;

– obésité

– une ménopause tardive avec une période périménopausique prolongée, puberté

précoce ;

– des ovaires polykystiques ;

– la nulliparité est fréquente sur ce terrain.

Le principal facteur de risque est l'hyperœstrogénie => Prévention

2. Tests de dépistage

• l'échographie semble être le meilleur examen;

• ce cancer est symptomatique à un stade précoce +++.

• Un dépistage n'est pas recommandé dans la population générale et dans les populations à
haut risque en raison de la présence de saignements à un stade précoce.

3. prevention

• La prévention primaire repose sur la lutte contre l'hyperœstrogénie:

- les traitements hormonaux substitutifs doivent comporter une séquence

progestative suffisante associée aux œstrogènes ;

- on peut recommander l'utilisation de traitements progestatifs équilibrants en

préménopause ;
 La prévention secondaire comprend le traitement des dysplasies de l'endomètre et leur
surveillance en cas de traitement conservateur.

D. Dépistage du cancer de l'ovaire

Il s'agit d'un cancer peu fréquent. Il est de mauvais pronostic car dans 60 % ils sont découverts à
un stade évolué (stades III-IV)

la survie à 5 ans des stades IA est > 90 %, celle des stades IV est de moins de 25 % => intérêt d'un
diagnostic précoce.

1. Histoire naturelle et facteurs de risque

• L'histoire naturelle est mal connue donc difficulté de mettre en place un dépistage.

• Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus

• On distingue des facteurs liés à :

- l'ethnie : plus fréquent dans la race blanche que dans les autres races (jaune et noire) ;

- l'environnement : talc et amiante ;

- l'alimentation : la consommation de graisses animales, le café ;

- la fertilité : période ovulatoire prolongée, premières règles précoces et ménopause tardive,

pauciparité et première grossesse à terme tardive ; l'allaitement artificiel ;

- l'infertilité et les traitements inducteurs de l'ovulation ;

- le contexte génétique : => difficulté d'identifier une population à haut risque en dehors des
formes familiales

2. Tests de depistage

• L'échographie pelvienne et les marqueurs sériques, notamment le CA 125 sont en cours

d'exploration ;

• Actuellement, il n'existe pas de méthode de dépistage recommandée du cancer de l'ovaire

dans la population générale et dans les populations à haut risque.

3. Prévention

• Elle est principalement primaire concernant la castration prophylactique dans les formes
familiales

• L'ovariectomie bilatérale réduit le risque de cancer de l'ovaire

• Chez les patientes à risque modéré, la contraception orale assure une protection ovarienne
prouvée.