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Syndromes vasculaires

cérébraux
Introduction ;
La tomodensitométrie cérébrale et l’imagerie par résonance magnétique permettent d’attribuer
un infarctus cérébral à l’atteinte d’une artère donnée, grâce à l’identification de la distribution
anatomique de celle-ci. La connaissance des syndromes topographiques vasculaires a donc
perdu, dans la majorité des cas, son intérêt de « localisation ». Elle reste toutefois utile dans
une certain nombre de situations : les atteintes sous-tentorielles, pour lesquelles la
tomodensitométrie cérébrale est souvent non contributif (mais pas l’imagerie par résonance
magnétique) ; les cas où le scanner précoce (les 24 à 48 premières heures) peut être normal ;
pour confronter les observations cliniques dans les cas où l’imagerie montrerait des lésions
multiples. La sémiologie dépend du côté de la lésion (les variétés sont ici données pour des
sujets droitiers) et de son étendue.

Infarctus sus-tentoriels
5.2.2.1 Introduction
Dans les infarctus sus-tentoriels, les signes cliniques sont retrouvés du côté controlatéral au
siège de l’infarctus. Les formes bilatérales sont possibles, en particulier dans les infarctus
cérébraux postérieurs (les deux artères naissent du tronc basilaire) et lorsque les deux
cérébrales antérieures proviennent toutes deux de la même carotide interne.
5.2.2.2 Sémiologie : ce qu’il faut retenir
— territoire de l’artère cérébrale antérieure (ACA) :
• unilatéral : déficit à prédominance crurale controlatéral au côté de la lésion, syndrome
frontal (qs), aphasie si la lésion est à gauche
• bilatéral : paraplégie, possibilité de syndrome frontal et de mutisme akinétique, au cours
duquel le patient est éveillé mais ne parle pas et ne présente aucun mouvement spontané.
— territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM ou sylvienne) :
• infarctus sylvien superficiel antérieur (branches ascendantes antérieures) : hémiplégie à
prédominance brachio-faciale, aphasie réduite de type Broca (lésion gauche) ± dysarthrie
• infarctus sylvien superficiel postérieur (branches postérieures temporo-pli courbe) :
hémianopsie
latérale homonyme, hémi-hypoesthésie ; à gauche aphasie fluente de type
Wernicke ± apraxie idéomotrice ± acalculie ; à droite : syndrome de négligence
visuospatiale ± hémiasomatognosie ± syndrome confusionnel (syndrome dit de
l’hémisphère mineur)
• branches perforantes (infarctus ACM profond) : hémiplégie globale proportionnelle ; à
gauche possibilité de dysarthrie ± trouble aphasique
• infarctus sylvien total : souvent troubles de la vigilance au début ; déficit sensitivo-moteur
massif, déviation oculo-céphalique vers la lésion ; aphasie globale à gauche ; syndrome de
l’hémisphère mineur à droite.
— territoire de l’artère cérébrale postérieure (ACP) :
• superficiel unilatéral : hémianopsie latérale homonyme controlatérale ; à gauche :
troubles du langage prédominant sur la lecture.
• superficiel bilatéral : cécité corticale
• profond unilatéral (lésion thalamique) : hémi-hypoesthésie controlatérale à tous les
modes,
• profond bilatéral : possibilité de syndrome amnésique de type korsakovien ±
syndromeconfusionnel

Infarctus sous-tentoriels
5.2.3.1 Introduction
Le syndrome alterne. La disposition des structures du tronc cérébral (nerfs crâniens, faisceau
pyramidal, voies sensitives…) explique le développement des syndromes alternes : une lésion
latéralisée entraine une atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens et l’interruption de certaines
voies qui parcourent longitudinalement le tronc cérébral. L’atteinte des nerfs crâniens est
directe et indique le côté et le niveau de la lésion ; en revanche les signes d’atteinte des voies
longues intéressent l’hémicorps opposé à la lésion : syndrome pyramidal, syndromes sensitifs,
sont croisés.
5.2.3.2 Sémiologie : ce qu’il faut retenir
territoire du tronc basilaire (TB)
• infarctus pédonculaire :
— latéral (syndrome de Weber) : paralysie du III ipsilatérale, hémiplégie controlatérale
— dorsal (calotte pédonculaire) (syndrome de Parinaud) : paralysie de la verticalité du regard
et de la convergence
• infarctus protubérantiel :
— unilatéral : syndrome de Millard-Gübler (VII périphérique ipsilatéral, hémiplégie
contro-latérale respectant la face) ; syndrome de Foville (idem avec VI ipsilatéral,
déviation des yeux vers l’hémiplégie, paralysie de la latéralité vers la lésion)
— bilatéral locked-in syndrome : quadriplégie, atteinte bilatérale des VI et VII mutisme,
mais vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalité sont épargnés
territoire de l’artère vertébrale (AV)
• infarctus bulbaire :
— latéral : syndrome de Wallenberg caractérisé par des céphalées postérieures et un
vertige rotatoire ; signes ipsi-latéraux à la lésion : anesthésie du V, paralysie de
l’hémivoile (nasonnement), de l’hémipharynx (troubles de la déglutition), de la
corde vocale (dysphonie, voix bitonale), hémisyndrome cérébelleux à prédominance
statique et signe de Claude-Bernard-Horner ; hémianesthésie thermo-algique
respectant la face du côté opposé à la lésion.
— médian : atteinte directe du XII, hémiplégie croisée respectant la face
• infarctus cérébelleux : atteinte de l’artère vertébrale ou de sa branche principale l’artère
cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : céphalées postérieures, vertiges, vomissements,
syndrome cérébelleux ipsilatéral et nystagmus.

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