Artículo: Terapias complementarias en la práctica clínica.

Pilates para el dolor lumbar: Una revisión sistemática.

1. Introducción

La lumbalgia crónica es uno de los problemas musculo esqueléticos más comunes en la

sociedad, siendo altamente prevalente y un costoso dilema para la salud. La etiología de
esta discapacidad es muy compleja y, a su vez, multidimensional; sin embargo, los
factores físicos y, parcialmente psicosociales parecen jugar un rol etiológico importante.
El lumbago es definido como el dolor localizado entre la 12 costilla y los pliegues
inferiores del glúteo, con o sin dolor en la pierna, y en un 90% de los casos no es
específico. Otras investigaciones concluyen que la mejor definición es aquella que
afirma un nivel lumbar bajo continuo o esencialmente continuo, dolor espinal en la
zona sacra o lumbosacra, interrumpido por exacerbaciones del dolor, cada uno
caracterizado como ‘agudo’. Los pacientes que experimentan esta discapacidad están
limitados en sus actividades diarias y pueden experimentar inapropiadas modificaciones
neuromusculares para mantener o preservar algunas funciones como el caminar o el
correr. Terapias potencialmente eficaces para este trastorno son apropiadas para
estudiar, como por ejemplo la Técnica Alexander y la terapia cognitivo conductual;
otras modalidades alternativas como la hipnosis, biorretroalimentación, relajación,
masaje, tratamiento de tracción y manipulación espinal; y ejercicios de estabilización
espinal. Algunos investigadores sugieren que los músculos debilitados, como el
transverso del abdomen (TA) y el multífido (MF) pueden ser responsable de la
disminución de la estabilidad espinal y en consecuencia, la aparición del lumbago
crónico. El método Pilates fortalece estos músculos y por tanto, puede ser una
modalidad efectiva para dicha lumbalgia crónica. El Pilates fue originalmente
desarrollado por Joseph Pilates durante la primera guerra mundial y desde entonces ha
traído una nueva visión para aquellos métodos de rehabilitación de la parte inferior de la
espalda. El concepto inicial del Pilates combina elementos de gimnasia, artes marciales,
yoga y baile, centrándose en la relación de la disciplina cuerpo y mente. El objetivo de
este método es mejorar la flexibilidad del cuerpo y la salud, fuerza del núcleo y postura,
y la coordinación del movimiento con la respiración.
Hasta la fecha, la evidencia científica de la eficacia del Pilates para el tratamiento del
lumbago crónico es más bien anecdótica y, por tanto, el objetivo de esta revisión es
evaluar sistemáticamente las pruebas de su eficacia en el tratamiento del dolor de
espalda inferior de todos los ensayos clínicos controlados.

2. Método

Las investigaciones literarias se han llevado a cabo para identificar aquellos ensayos
clínicos controlados del Pilates como tratamiento del lumbago crónico. La base de datos
utilizada ha sido: el Registro Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, AMED, PsycINFO, Pedro, Rehadat, Rehabilitación de ensayos y páginas
webs tales como clinicaltrials.gov, usando como término de búsqueda ‘dolor lumbar’,
‘crónico’, ‘dolor lumbar discogénico’, ‘dolor lumbar no específico’, ‘Pilates’,
‘rehabilitación’ y ‘psicoterapia’ para identificar todos aquellos artículos publicados que
son relevantes del tema. La lista de referencia de los artículos identificados inicialmente
fue analizada para indagar sobre más literatura relevante. Cabe destacar que en ningún
momento se ha impuesto alguna barrera lingüística.

3. Criterio de inclusión y exclusión

Toda la recuperación de datos, incluyendo los ensayos no controlados, casos

prácticos, estudios pre-clínicos y observacionales, fueron revisados para obtener
información de seguridad. Sin embargo, el control aleatorio de ensayos clínicos
únicamente incluyó aquellas pruebas de Pilates en pacientes de cualquier edad y
sexo con dolor lumbar. Estudios revisados en cualquier lengua publicados en
revistas científicas durante los años 1980 y 2010 fueron considerados elegibles.

3.1 Calidad metodológica de los estudios

La calidad de los estudios fue evaluada usando los cinco puntos de la escala de
Oxford, la cual tiene una buena fiabilidad inter-examinador. Esta escala evalúa
la calidad metodológica de forma aleatoria y con procesos de cegamiento,
 descripciones de las tasas de retiro y abandono, usando una escala que va del 0
(lo más pobre) al 5 (lo más alto). Los puntos se asignan de la siguiente manera:
estudios descritos aleatoriamente, 1 punto; método aleatorio apropiado, 1 punto
adicional; método aleatorio inapropiado, se resta 1 punto; paciente cegado a la
intervención (el cegamiento del paciente se asumió cuando la intervención de
control fue indistinguible del grupo de tratamiento), 1 punto; cegamiento
evaluador a la intervención, 1 punto; descripción de retiros y abandonos, 1
punto. Aquellos ensayos clínicos con una marca de 4 o 5 puntos son
considerados de alta calidad.

3.2 Extracción de datos y evaluación de calidad

La selección inicial de los resúmenes de los estudios fue representada por dos
autores (PP, PL) por separado. Si no estaba claro desde el abstracto si el estudio
debe estar incluido en la revisión, el texto completo del artículo ha sido revisado.
Todos los artículos incluidos fueron leídos en su totalidad, los datos relativos al
tamaño de la muestra, diagnóstico, el sexo de los pacientes en las muestras
utilizadas, sus incidencias previas de LBP, control e intervención terapéutica,
tiempo de tratamiento, las medidas de resultado y los resultados (primarios y
secundarios) fueron extraídos por el primer autor y, validado por el segundo. El
tercer crítico (MHD) con los datos más validados, usó un formulario predefinido
estandarizado. Los autores se reunieron para llegar a un consenso, a la vez que
sus discrepancias fueron resueltas mediante la discusión.

4. Resultados

La estrategia de búsqueda generó un total de 199 referencias, de las cuales 51 fueron

consideradas potencialmente relevantes. No localizamos ningún ensayo no
publicado, ni trabajos relevantes publicados en cualquier otra lengua que no fuera el
inglés. Un total de 11 ensayos clínicos fueron recuperados para una evaluación
adicional de los cuales 4, involucrando a 228 pacientes, fueron elegibles para la
inclusión (ver la figura 1 del diagrama). Las razones para la exclusión incluyeron
aquellas medidas de resultado no específico, ensayos que incluyen pacientes con
distintas condiciones de LPB como el síndrome de fibromialgia, y los ensayos que
únicamente incluyeron a individuos sanos. Por ejemplo, los estudios de Culligan y
Sekendiz fueron excluidos por no incluir a aquellos pacientes que padecen lumbago
crónico; la investigación de Kloubec’s fue excluida por considerar únicamente a
aquellos individuos sanos; el estudio de Merrithew’s excluido por no ser un ensayo
aleatorio controlado; el de Da Fonseca porque el dolor no fue la medida de
resultados primario; y el trabajo de Cairns y Hides excluido por ocuparse de
ejercicios de estabilidad central en lugar de Pilates en sí.

4.1 Descripción de los estudios

Cuatro estudios que reunían los criterios mencionados anteriormente fueron

incluidos. Estos fueron originados en Estados Unidos, el Reino Unido, Italia y
Canadá. El Pilates se utilizó en los cuatro estudios. La población de pacientes
con lumbago crónico fue heterogénea, y las descripciones de dolor incluyeron el
dolor crónico, dolor discogénico y dolor de espalda no específico. Los grupos
control de atención estandarizada o habitual; Back School, la terapia de drogas
con soporte lumbar; y ninguna intervención.

Gladwell llevó a cabo una prueba controlada aleatoria para evaluar el efecto del
Pilates modificado en 49 individuos activos con dolor lumbar crónico. Los
participantes del estudio fueron asignados aleatoriamente a un control o a un
grupo de Pilates. Las principales medidas de resultado incluyeron (1) la escala
visual analógica (EVA), (2) la mejoría subjetiva de los síntomas, (3) una
evaluación del estado anterior específico funcional. Declaran que el Pilates
resultó ser superior a los controles y se observaron mejoras en la salud general
del grupo, en las actividades deportivas, la flexibilidad y la propiocepción, por
lo que experimentaron menos dolor. Aunque hay algunas limitaciones de este
estudio: en primer lugar, la aleatorización no está claramente definida; en
segundo lugar, se trata únicamente de un ensayo simple a ciegas; en tercer lugar,
no hubo ninguna intención de tratar los análisis; y en cuarto y último lugar, la
muestra fue bastante heterogénea. Los puntos fuertes de este ensayo incluyen los
métodos estadísticos de buena calidad utilizados y la descripción adecuada de la
pérdida para el seguimiento de la tasa. Este estudio tiene una nota de 3 puntos.
Donzeli realizó un ensayo controlado aleatorio con 53 pacientes con lumbar
crónico no específico. Los pacientes entraron tanto a terapia de Pilates o a un
grupo de tratamiento de Back School. Utilizaron la escala de Discapacidad del
Dolor Lumbar de Owsestry y la Escala Visual Analógica, y después de seis
meses no se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos. No
obstante, el grupo del método Pilates mostró un mejor cumplimiento, así como
una respuesta subjetiva al tratamiento. Aunque este estudio está descrito como
aleatorio, no se da una especificación de cómo la aleatorización y asignación de
grupos se realizó. El proceso de cegamiento no está adecuadamente descrito, y
tampoco el estudio dio detalles sobre si se ocultó el análisis estadístico.
Tampoco se menciona la intención de tratar los análisis. Y otra posible
limitación de este estudio es la falta de análisis estadístico entre la intervención y
los grupos control, presentando únicamente tablas de frecuencia y distribución
de variables. Este estudió recibió 1 punto; sin embargo, la tasa de deserción
(pérdida de seguimiento) y los criterios de elegibilidad fueron suficientemente
descritos, además de ser un grupo relativamente homogéneo.

Rydear dirigió un ensayo controlado aleatorio para investigar la eficacia del

Pilates con 39 pacientes con dolor lumbar crónico. Los pacientes fueron
asignados de forma aleatoria al grupo de Pilates mientras que el grupo control
recibió una atención habitual. Estos emplearon el Cuestionario de Discapacidad
de Roland-Morris y la Escala de Clasificación Numérica 101, una escala de
clasificación numérica de 101 puntos que evalúa la intensidad de dolor. Hubo un
nivel significativamente bajo en la incapacidad funcional y en la intensidad
media del dolor en el grupo de entrenamiento de ejercicio específico que en el
grupo control tras el período de intervención del tratamiento.
 P. Posadzki et al. / Terapias Complementarias en la Práctica Clínica 17 (2011)
85 e 89

Objetivo: La revisión sistemática de la literatura sobre

la eficacia del Pilates en el dolor lumbar crónico.

Selección de estudios:

- Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) y Ensayos

Clínicios Controlados (ECC) entre los años 1980 y 2010.
- Todos los pacientes con dolor lumbar crónico.
- Terapia del Pilates; cualquier tarea de mejora en la
recuperación física.

Dos críticos desarrollaron

la búsqueda independiente.

Fuentes de datos:

- Búsqueda en el ordenador
- Clinicaltrials.gov
- Registro de Ensayos Controlados
Cochrane
- Medline
- CINAHL
- PsycINFO
- EMBASE
- AMED
- Pedro
- REHADAT 195 razones principales
- Ensayos de rehabilitación excluidas:
- Comprobación de referencia
-Tipos de estudios que no
cumplían los criterios.
Dos críticos
seleccionaron -Tipos de intervenciones que
independientemente no cumplían los criterios.
artículos según el
título, el resumen y si
fuera necesario el texto Incluye los artículos I de clase: Datos validados por el
completo. tercer crítico.
Resultado: 4 artículos
Resultado: 199
trabajos.

Dos críticos calificaron

independientemente los
estudios seleccionados
con la puntuación de
JADAD. Síntesis y extracción de datos.
Esto es relativamente un ensayo bien diseñado con una aleatorización
claramente especificada. Los criterios de inclusión y exclusión fueron
predeterminados y el grupo fue homogéneo. La pérdida del seguimiento del
ratio está adecuadamente establecida. Se utilizaron procesos estadísticos
razonablemente fuertes y la intención de tratar los análisis fue llevada a
cabo. Sin embargo, este estudio es parcialmente ciego ya que solo los
fisioterapeutas fueron cegados a los resultados de las pruebas y la
relativamente baja tasa de respuesta del 57% a los 6 meses, lo que puede
llevar a confundir la fuerza de los hallazgos. Este estudio tiene una
puntuación de 4.
Vad realizó un estudio prospectivo aleatorizado en 87 pacientes con dolor
lumbar discogénico para determinar la eficacia del programa Back rx, que
comprende elementos de la terapia física, rehabilitación, yoga y Pilates. El
grupo de tratamiento también recibió drogas, concretamente celecoxib y la
hidrocodona con acetaminofeno, según fuera necesario, llevando, a su vez,
una cryobrace lumbar durante 15 minutos antes de ir a la cama por la noche,
mientras que el grupo control recibió drogas y un cryobrace lumbar. Las
medidas de resultados incluyeron el RMDQ (Cuestionario de incapacidad de
Roland-Morris), la puntuación de la tasa numérica de dolor, la puntuación de
la satisfacción del paciente, la medida de flexión delantera, el uso de drogas,
el tiempo fuera del trabajo y la tasa de recurrencia de los síntomas. Los
autores informan que a los 12 meses de seguimiento el 70% del grupo
terapéutico declaró una reducción del dolor en un 50% y una buena y mejor
satisfacción del paciente en comparación con el 33% en los
controles(P=.001). Por tanto, le damos a este estudio una puntuación de 2
por diversas razones. En primer lugar, la falta explicita de la descripción del
proceso de aleatorización. Las estadísticas utilizadas son principalmente
descriptivas. No se realizaron intenciones para tratar los análisis, ni los
abandonos están suficientemente descritos. El estudio también carece de
procesos de cegamiento: ni terapeutas ni asesores fueron cegados a la
intervención y a los análisis respectivamente. Aunque los autores definen un
buen resultado como
Estudio Resultados Puntuación Muestra Intervención Controles Medidas de resultados
JADAD
Donzelli et Reducción 1 N=53 Pilates Intervención Cuestionario de Discapacidad
al., 2006 significativa en la ‘Back del Dolor Lumbar de
intensidad del School’ Oswestry (OSWDQ)
dolor y en la Escala Visual Analógica
discapacidad (EVA) y subjetivo
Gladwell et Aumentos (P <.05) 3 N=49 Pilates Actividades OSWDQ
al., 2006 generales en la normales EVA
salud, las SF-12
actividades Stork stand test (Postura de la
deportivas, la cigüeña)
flexibilidad, la Sit and reach test (Sentarse y
propiocepción, y alcanzar la punta de los pies
un descenso en el con las manos)
dolor.
Rydeard et Bajo nivel 4 N=39 Pilates Cuidado Cuestionario de Incapacidad
al., 2006 significativo de habitual de Roland-Morris (RMDQ)
discapacidad NRS-101 (Escala de
funcional e Clasificación Numérica 101)
intensidad del
dolor.
Vad et al., 50% de reducción 2 N=87 Back Rx Terapia de -(RMDQ)
2007 del dolor entre el Programa con Drogra y -Escala Numérica del ratio del
70% del grupo de drogas cryobrace dolor
tratamiento -Test puntuación de la
(P=.001) satisfacción del paciente en la
flexión delantera
-El uso de drogas fuera del
trabajo
-Recurrencia de los síntomas

‘mejor que un 50% de reducción del dolor con buena o mejor satisfacción
del paciente’, aunque no hay referencia para esta reclamación. Sin embargo
el estudio tiene algunos puntos metodológicos fuertes como la clara y
específica inclusión y exclusión de los criterios que pueden compensar para
posibles sesgos.
Generalmente, la populación de los pacientes con dolor lumbar crónico no
específico fue bien definida. Siendo Vad et al. el único en definir a los
pacientes como ‘discogénicos con dolor lumbar’. Del mismo modo, las
medidas de resultados homogéneas fueron aplicadas. Por ejemplo,todos los
estudios que midieron el dolor y la incapacidad funcional, dos utilizando el
RMDQ y otros dos el OSWDQ. Medidas adicionales sobre los estudios
incluyeron el uso de las drogas, recurrencia de los síntomas, tiempo fuera del
trabajo y la calidad de vida así como los indicadores fisiológicos como el test
 de la cigüeña y el test de sentarse y alcanzar, ambos para la aptitud física, en
el ensayo de Gladwell et al. Por otro lado, varias inconsistencias fueron
notadas. Ante todo, con respeto a la intervención, no hubo una evaluación
uniforme de lo físico y funcional ni criterios elegibles de la línea de base de
los estudios. Por ejemplo, para evaluar y confirmar la existencia de dolor
lumbar, los pacientes en el estudio de Vad et al. debieron documentar
evidencias de alguna patología discal (ejemplo: hernia discal) como se indica
en las resonancias magnéticas. Rydeard et al. midió la fuerza relativa del
musculo del glúteo mayor mediante el test de Lovett y mediante la
observación visual para confirmar la presencia del dolor lumbar. Donzelli et
al. estableció el criterio de inclusión para pacientes con un signo negativo de
Lasègue, para una elevación de pierna recta, y el test de Wasserman.
Curiosamente, Gladwell y otros observaron el uso de drogas y el dolor en la
línea de base de la zona lumbar. Discrepancias similares fueron observadas
en términos de la propia intervención: Gladwell et al. describe el Pilates
modificado; Vad et al. el programa ‘Back Rx’ (el cual incluye el Pilates),
Donzelli, Covatech Pilates y Rydeard et al. menciona aparatos
manufacturados para ejercicios específicos del Pilates por Pilates Reformer,
Balance Body Sacramento CA.

5. Discusión
Este análisis explora la efectividad clínica del Pilates en pacientes con dolor lumbar.
Muy pocos estudios han identificado que se investigue la efectividad del método Pilates
para el tratamiento en pacientes con dolor lumbar. Hubo un buen estudio (Rydeard et
al., 2006) en el que el riesgo de sesgo fue relativamente bajo. En todos los estudios se
observa una homogeneidad razonablemente alta en término de resultados de medidas.
Cada uno de los estudios se centra en la incapacidad funcional y el dolor. Sin embargo,
este análisis indica que existe una heterogeneidad en varios niveles incluyendo
metodología, examen físico, populación, la intervención en sí misma y el resultado de
medidas. Por ejemplo, la duración de las intervenciones oscilan desde las seis semanas
(estudio de Gladwell et al.) hasta doce meses (Vad et al.). Pese al hecho que Rydeard et
al. desarrolló sobre la alta calidad de los ensayos clínicos incluidos en este análisis, la
subjetividad inherente a la medición de la fuerza del músculo del glúteo inferior usando
el test de Lovett y a través de la observación visual de este músculo maximiza el riesgo
de sesgo en el reclutamiento del estudio. Hay una considerable consistencia en los
estudios de Donzelli et al. con respecto a la evaluación del dolor lumbar en la línea de
base, evaluado con el test Lasegue, el cual es conocido por presentar una precisión
limitada en el diagnóstico asi como la baja especificidad. Esto puede haber dado lugar a
un aumento de falsos positivos en la reclutación de su estudio. De forma ideal debería
haber una evaluación estandarizada para determinar los criterios de inclusión y
exclusión en futuras investigaciones. Van der Windt et al. sugiere que una combinación
del test SLR (Elevación recta de la pierna) y de escaneo pueden aumentar la
especificidad y sensibilidad en el diagnóstico del dolor lumbar en los ajustes de atención
primara de salud. Existe una amplia variación de las muestras en términos de comienzo
y duración del dolor lumbar. Gladwell et al. considera a aquellos pacientes con dolor
lumbar crónico cuando presentan los síntomas durante más de 12 semanas; Donzelli et
al., a partir de las 3 semanas; Rydeard et al., a las 6 semanas y Vad et al. al menos hasta
3 meses. Los autores también incluyen categorías vagas e indefinidas como ‘actividad
física regular’ (Gladwell et al.) y ‘intensidad suficiente para restringir la actividad
funcional de alguna manera’, cuando se reclutan los pacientes de dolor lumbar (Rydeard
et al.) Hay poca homogeneidad en términos de intervención en los grupos control,
variando entre ‘rutina’ o ‘intervención estándar’ (Rydeard et al.); el programa Back
School (Donzelli et al.); la no intervención (Gladwell et al.) y la terapia de droga (Vad
et al.). Definiciones más claras de atención ‘habitual’ o ‘estándar’ son necesarias.
Rydeard et al. define la atención habitual como ‘la consulta con un medico u otro
especialista y profesionales de la salud cuando sea necesario’, pero la atención estándar
también puede incluir analgésicos, volantes o electroterapia y ejercicio en general. Es
importante enfatizar que la atención estándar para los pacientes con dolor lumbar
necesita ser redefinida si se quiere incluir en futuras investigaciones.
En general, los cuatro estudios carecen de poder formal, así como el empleo y cálculo
del tamaño de las muestras son relativamente pequeños y, por lo tanto, todo carece de
generalización, lo que significa que los resultados no pueden ser extrapolados a la más
amplia población con dolor lumbar. Además, el tamaño limitado de las muestras en
estos ensayos no permite llevar a cabo un meta-análisis.
La posible limitación de esta revisión es que los autores no incluyeron palabras clave
como suelo pélvico, estabilidad de la base, fuerza de la base, transverso del abdomen y
multífidu en su estrategia de búsqueda, desde que el fortalecimiento de la estabilidad del
núcleo y los músculos antes mencionados es uno de los propósitos del método Pilates.
Sin embargo, si los autores hubieran incluido estos conceptos, esta aproximación podría
haber sido criticada por limitar el método Pilates al fortalecimiento de los músculos del
suelo pélvico únicamente. Además, desde el punto de vista metodológico contrastar y
comparar el Pilates como una intervención con ensayos centrados en la estabilidad del
núcleo por sí solo no era fiable, en cuanto a que el Pilates se centra en un enfoque más
global, incluyendo la coordinación, resistencia, flexibilidad, procesos cognitivos y
autoconciencia. Algunos investigadores han escrito que los elementos más importantes
para mejorar el dolor lumbar, incluyen aspectos biológicos, educacionales y
psicológicos, comprendidos dentro de los principios de la formación del Pilates y que,
por tanto, este método debe ser considerado teórica y prácticamente coherente.

6. Conclusión

Aunque algunos autores de los estudios revisados concluyen que el Pilates arroja
mejores resultados terapéuticos que aquellos cuidados habituales o estandarizados, los
resultados de esta revisión sugieren que la evidencia disponible para su eficacia clínica
no es concluyente. Esta revisión sistemática muestra que la base de resultados para el
método del Pilates sigue siendo escasa y, por tanto, grandes y mejores diseños de
ensayos clínicos son necesarios.