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UN DOSSIER MEDICAL UN PATIENT UN DOSSIER MEDICAL
UN PATIENT

e
Nombre de
( patient
Hospitalise

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 Gerer un dossier/Identité Patient

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Identité Patient Fiche de consultation Ordonnance Info sur l’hospitalisation HOME

Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………..

Post-om :…………………………………………………………………………………………………………………………

Prenom :………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date naissance : ………/………/…………………..

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Gerer un dossier/Fiche de consultation

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Identité Patient Fiche de consultation Ordonnance Info sur l’hospitalisation HOME

Plainte Principale :

EX. Clinique : ………………………………. /mmg , T° : …………………………………………..°C

TA : ……………………………………………………………………………………………………………../kg

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 Gerer un dossier/ordonnance

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Identité Fiche de consultation Ordonnance Info sur l’hospitalisation HOME

Prescription Medicament

Nom Patient : ………………………………………………………………

N° Désignation Dose Nombre Condition

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 Gerer un dossier/Infos sur l’hospitalisation

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Identité Patient Fiche de consultation Ordonnance Info sur l’hospitalisation HOME

Date Hospitalisation : ………../……./………….

Localisation Chambre :

Medecin Traitant : ……………………………………………………………………………………

Service : ………………………………………………………………………………………………………………

Précision sur la maladie : …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….…

Hueres de visite : de …………….. a ………………

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 Transfert Eventuel/Resultat de la recherche

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 Transfert Eventuel/Identité patient

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TRANSFERT EVENTUEL
RETOUR ANNULER SUIVANT

Identité du patient a transferer

Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………..

Post-om :…………………………………………………………………………………………………………………………

Prenom :………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date Naissance : ……/……./………..

Précision sur la maladie : …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….…

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 Transfert Eventuel/details du tranfert

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TRANSFERT EVENTUEL
RETOUR ANNULER SUIVANT

Hôpital : …………………………………………………………………………………………

Raison :

Date du transfert : ……/……./…………….

Heure du Transfert : …………………………..

TRANSFERER

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Nom : ……………………………………………………………………………………………

Post-nom : ………………………………………………………………………………………………….

Prenom : ……………………………………………………………………………………………………..

Date naissance : ……………………………………………………………………………………………

Service : …………………………………………………………………………………………………….

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