La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina
Preventiva y Salud Pública
Concepto de salud
El concepto de salud que se ha tenido hasta
bien avanzado el siglo XX, y que aún hoy
mantiene gran parte de la comunidad, ha
sido de carácter negativo. Se poseía salud
cuando no se estaba enfermo. Esta ausencia
de enferme dad, la salud venia definida por la
no percepción de enfermedad por parte del
medico, la sensación de salud del ciudadano,
las causas, circunstancias o condiciones por
las que aquélla se produce (determinantes de
salud), los criterios políticos, sociales y
económicos dominantes y los conocimientos
científicos.
Recientemente, entre 1940 y 1950,
se ha dado un sentido positivo a las
definiciones subjetivas de salud, al
considerar sano al individuo o colectivo que
siente bienestar en ausencia de malestar.
Así, en 1941, Sigerist definió: «la salud no es
simplemente la ausencia de enfermedad, es
algo positivo, una actitud gozosa y una
aceptación alegre de las responsabilidades
que la vida impone al individuo».
En 1945 Stampar presentó su
definición de salud, admitida universalmente
y aceptada en 1946 por la OMS como punto
uno de su carta fundacional: «La salud es el
completo bienestar físico, psíquico y social y
no sólo la ausencia de enfermedad o
achaque», definición en la línea de las
propuestas posteriormente por distintos
grupos sanitarios catalanes, como Perpignan
(1976) o Clavero (1978).
Estas definiciones tienen la gran
ventaja de considerar la salud en un sentido
holístico y positivo, ya que ésta comprende
todos los aspectos del ser humano de forma
individual y colectiva. No obstante, ya desde
los años cincuenta se critican algunos
aspectos de esta definición: equipara
bienestar a salud, lo que es utópico y no es
del todo exacto, pues rara vez o nunca se
alcanzará el «completo» bienestar físico,
mental y social; asimismo es una definición
estática y además subjetiva, ya que no
puede medirse de forma objetiva.
En 1960 Sigerist empieza a valorar
la salud desde una perspectiva dinámica
cuando afirma: «Vivimos un ritmo
específico, determinado por la naturaleza, la
cultura y los hábitos. Un ritmo inalterado es
la salud, la enfermedad es la interrupción de
éste». En un sentido parecido, en 1973 Laín
Entralgo definió la salud como «la capacidad
del organismo de resistir sin reacción
morbosa, un estado habitual en el que se
aúnan la normalidad y la posibilidad de un
rendimiento óptimo».
La importancia que tienen en la
salud determinantes relacionados directa o
indirectamente con factores ambientales, las
estrategias sanitarias y el control del medio
ambiente (que se influyen recíprocamente) y
las asociaciones causales entre factores
socioamhientales y sus efectos sobre la
salud, han causado que algunos autores
aporten definiciones de salud relacionadas
con el equilibrio medioambiental. Entre
éstas destaca la propuesta en 1970 por
Wvllie, quien adapta y resume sus propias
ideas y las de otros autores al afirmar que la
salud es «el continuo y perfecto ajuste del
hombre a su medio ambiente, y la
enfermedad el continuo y perfecto desajuste
del hombre a su medio ambiente.
 Con el fin de corregir parte de los
defectos detectados en la definición de
salud de la OMS, Milton Terris sugiere que
hay distintos grados de salud como los hay
de enfermedad (fig. l-l). Afirma que la, salud
tendría dos polos: uno subjetivo, la
sensación de bienestar, y otro objetivo y
mesurable, la capacidad de funcionamiento,
detectable en distintos grados. De acuerdo
con estas ideas modifica la definición de la
OMS y define la salud como «un estado de
bienestar físico, mental y social con
capacidad de funcionamiento, y no sólo la
ausencia de enfermedad o achaque».
Concepto más operativo, pues al suprimir el
término «completo» elimina la utopía de la
definición anterior de Stampar, mantiene el
bienestar y añade la capacidad de
funcionamiento (capacidad de trabajar,
estudiar, gozar de la vida, etc.),
introduciendo la posibilidad de medir el
grado de salud. En su trabajo
Epidemiología de la Salud define distintos
criterios de medición: cuantificación del
rendimiento, estudio de la capacidad de
funcionamiento, medición de la falta de
rendimiento, o las causas y motivos que
dan lugar al buen o mal funcionamiento del
individuo y de la comunidad. Con tales
modificaciones se establecen las bases
para pasar de un concepto estático de salud
a otro dinámico.
En su trabajo Aproximaciones a la
Epidemiología de la Salud Terris establece
el concepto continuo salud-enfermedad (fig.
1-2). La salud y la enfermedad formarían un
continuo en que la enfermedad ocuparía el
polo negativo, en cuyo extremo estaría la
muerte, y la salud ocuparía su polo positivo,
en cuyo extremo se situaría el óptimo de
salud (según la definición de la OMS). En el
centro habría una zona neutra donde sería
imposible separar lo normal de lo
patológico, pues ambas situaciones
coexisten. Tanto en el polo positivo (salud)
como en el negativo (enfermedad) podrían
distinguirse diferentes gradaciones de salud
o enfermedad. Al aplicar el esquema del
continuo salud - enfermedad a la
comunidad (fig. 1-3), dado que el óptimo de
salud es difícilmente alcanzable y la muerte
es inevitable, estos términos se sustituyen
por los de «elevado nivel de bienestar y
funcionamiento» y «muerte prematura».
Tanto la salud como la enfermedad
son altamente influenciables por factores
sociales, culturales, económicos y
ambientales. Todos estos factores actúan
sobre la zona neutra del continuo,
provocando la evolución hacia la salud o
hacía la enfermedad, positiva o
negativamente, de acuerdo con su mala o
buena calidad.
Determinantes de salud
Desde la Antigüedad han preocupado las
causas, condiciones o circunstancias que
determinaban la salud, lo que se conoce a
partir de los años setenta como
«determinantes de salud». En la cultura
asiriobabilónica, la pérdida de salud se
consideraba debida a un shertu o castigo de
los dioses. En la cultura del antiguo Egipto,
se hacía una interpretación causal empírica
para «la medicina externa» y religiosa para
la «interna». En la antigua China, de
acuerdo con la filosofía imperante, se creía
que las causas que influían en la salud eran
el Yang (el cielo, la luz, la fuerza, la dureza,
el calor, la sequedad y lo viril) y el Yin (la
tierra, la oscuridad, la debilidad, la blandura,
el frío, la humedad y lo femenino), todo ello
regido por el principio del Tao (ley natural).
En el Corpus Hippocraticum las
causas o determinantes de enfermar serían:
internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo
que hoy se denomina marcadores de riesgo
v se incluyen en los determinantes
genético-biológicos, y externas (mala
alimentación, aire corrompido,
traumatismos, parásitos, animales,
intemperancias térmicas, venenos, etc.),
que hoy se clasificarían como factores de
riesgo y formarían parle de los
determinantes medioambientales y de los
estilos de vida. Galeno dividía las causas
productoras de enfermedad en externas o
mediatas (trastornos alimentarios, sexuales
o emocionales, excesos de trabajo, calor,
frío, venenos, etc.), internas o dispositivas
(edad, sexo, constitución, etc.) y conjuntas o
inmediatas, que serían el resultado de la
acción de las primeras sobre las segundas.
Los galenistas medievales llamaron a las
internas res naturales, a las externas res'
non naturales y al resultado final la causa
conjunta, continente o sinecctica. Arnau de
Vilanova distingue entre causas de
complexión, de composición, por solución
de continuidad y compuestas, que
comprenderían todas las combinaciones
posibles de las tres anteriores.
 A finales del siglo XVIII, en su obra
Política sanitaria, Johan Peter Frank
describe toda una serie de determinantes
que producirían la conservación o la pérdida
de la salud. Posteriormente, al afirmar que
«la miseria del pueblo es la causa de la
enfermedad» destaca el papel de la
pobreza como causa principal de enfermar.
Esta afirmación también ha sido sostenida
por Horwitz en la descripción del círculo
pobreza-enfermedad, así como por la
propia Asamblea de la OMS de 1969
cuando señaló que «la incultura y la
pobreza son las principales causas de
enfermedad»
Durante los años setenta aparecen varios
modelos que intentan explicar la producción
o pérdida de salud y sus determinantes,
entre los que destacan el modelo holístico
de Laframboise (1973), el ecológico de
Austin y Werner (1973) y el de bienestar de
Travis (1977).
El esquema de Laframboise fue desarrollado
por Marc Lalonde, ministro de Sanidad
canadiense, en el documento Nuevas
perspectivas de la salud de los canadienses
(1974). Según Lalonde, el nivel de salud de
una comunidad estaría influido por cuatro
grandes grupos de determinantes:
1. Biología humana (constitución, carga
genética, desarrollo y envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física,
química, biológica, psicosocial) y
sociocultural).
 3. Estilos de vida y conductas de salud
(drogas, sedentarismo, alimentación,
estrés, violencia, conducción peligrosa,
mala utilización de los servicios
sociosanitarios).
4. Sistema de asistencia sanitaria (mala
utilización de recursos, sucesos adversos
producidos por la asistencia sanitaria,
listas de espera excesivas,
burocratización de la asistencia).
En el momento actual se considera que casi
todos los factores que integran los
determinantes de salud son modificables.
Algunos, como la biología humana, que en
1974 se consideraba poco influenciable,
pueden modificarse gracias a los nuevos
descubrimientos genéticos, diagnósticos y
de terapias basadas en la biotecnología.
Esto es destacable si se tiene en cuenta su
importante participación en numerosos
procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de
Alzheimer, artritis, enfermedades
cardiovasculares, malformaciones
congénitas, etc.), lo que se traduce en su
mayor responsabilidad como causa de
salud y enfermedad en la actualidad.
Los factores que constituyen el
grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3
(hábitos de vida y conductas de salud) de
Lalonde en ocasiones son difícilmente
separables; la pertenencia a uno u otro
grupo es confusa. Por ejemplo, la
drogadicción es un hábito de conducta
negativo de salud, pero a la vez es una
contaminación socio-cultural del ambiente.
Como se puede observar en la tabla 1-1,
existe una clara relación entre la clase
social y la presentación de las distintas
enfermedades, hábitos y factores de riesgo.
El tercer determinante del grupo de
Lalonde lo constituyen los hábitos de salud
o estilos de vida. Se trata de
comportamientos que actúan
negativamente sobre la salud. a los que el
hombre se expone voluntariamente y sobre
los que podría ejercer un mecanismo de
control. Es el grupo que más influencia
tiene en la salud. Entre los más importantes
destacan:
1. Consumo de drogas:
institucionalizadas (tabaco, alcohol),
ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y
fármacos psicoactivos.
2. Sedentarismo y falta de ejercicio.
3. Mala alimentación, con consumo
excesivo de azúcares y grasas de origen
animal.
4. Situaciones psíquicas morbígenas;
situaciones de estrés, violencia, conducta
sexual insana, conducción peligrosa.
5. Mala utilización de los cuidados
médicos.
El cuarto y último determinante del
esquema de salud de Lalonde se
corresponde con la organización de los
cuidados sanitarios. Cita como posibles
efectos negativos la mala organización de
los cuidados de enfermería, la inadecuada
praxis médica, el mal uso y abuso de los
medicamentos y la producción de sucesos
adversos. En ellos incluye como
productores de salud o enfermedad,
además de los referidos, los cuidados
odontológicos, la optometría, la
psicopalología y la podología.

Cuando, pocos años después,
I.alonde valora la adecuación entre el gasto
sanitario y los distintos determinantes de
salud, comprueba la inadecuación del
reparto, hecho ratificado por Dever al
valorar la distribución de la mortalidad y la
correspondiente distribución del gasto
sanitario entre los distintos determinantes
para Estados Unidos (tabla 1-2).
En 1989 y 1999 Tarlov clasificó los
determinantes de salud en cinco niveles,
desde e) más individua) y dependiente del
campo sanitario hasta el más generalizado
e intersectorial en el que apenas influyen las
actuaciones en el campo de la salud. Tarlov
excluye la atención sanitaria como
determinante de salud, considerándola
como estrategia reparadora:
Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos
y psíquicos.
Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
Nivel 3. Determinantes ambientales y
comunitarios.
Nivel 4. Del ambiente físico, climático y
contaminación ambiental.
Nivel 5. Determinantes de la estructura
macrosocial política y percepciones
poblacionales (tablas 1-3 y 1-4).
Recientemente, en la conferencia celebrada
del 10 al 12 de mayo de 1999 en Bethesda
(Maryland), Tarlov describió un esquema de
determinantes de salud más próximo al
descrito por Lalonde en el que distinguió
entre la genética y la biología, los
comportamientos de salud, las
características sociales y de la sociedad, la
ecología en su conjunto y los cuidados
médicos(fig.1-4.).

En la misma convención Starfield y
Shi describieron un complejo esquema
(especie
de red u ovillo) para la prevención de la
muerte, la enfermedad y la discapacidad.
En síntesis, el genotipo del individuo se
desarrollaría a través de una serie de
cambios, durante los que adquiriría una
resistencia para mejorar su salud, bajo la
influencia de los hábitos perniciosos o
beneficiosos, el estrés, las condiciones
sociales, el medio ambiente, las
circunstancias socioeconómicas, el sistema
de cuidados sociales y de salud pública, así
como los cuidados médicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos
estos factores, cuando son favorables,
llevaría al individuo a una mejor situación de
salud y calidad de vida.
Salud Pública
Desde la más remota antigüedad, cuando
los hombres se reunían en agrupaciones
para constituir familias, tribus, poblados,
regiones o países, siempre creaban un
sistema que se encargaba de cuidar su
salud, un bien muy apreciado dada su
necesidad para la caza, la guerra, el amor,
etc. Así aparecieron los primeros
cuidadores de salud (sacerdotes, brujos,
chamanes y curanderos) y empezaron a
tomarse las primeras medidas sanitarias.
Eran normas cívico-religiosas, culturales,
estéticas y legislativas, dirigidas a conservar
la salud individual y colectiva para
conseguir la supervivencia y bienestar del
grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene
personal, conservaron el agua destinada al
consumo sin contaminar y construyeron
canales de desagüe para las aguas
residuales. Los hebreos mantuvieron las
normas aprendidas de los egipcios y,
mejorándolas, crearon un código escrito, el
Levítico (1500 a. C.). En éste se recogían
deberes personales y comunitarios de
higiene, como el aseo personal, el
aislamiento de leprosos, la recogida de
basuras y desechos, la protección de la
maternidad, la pureza del agua v la
eliminación de aguas residuales.
La civilización griega se caracterizó por
desarrollar las normas de salud pública
hasta grados no alcanzados con
anterioridad. Consideró todas las normas
previas y desarrolló entre otras la higiene
personal, el deporte, el culto a la belleza, la
dieta alimenticia correcta y el saneamiento
del medio ambiente. Durante el dominio del
Imperio Romano se mantuvieron las normas
de culturas anteriores y la ingeniería
sanitaria avanzó en gran medida con obras
como los baños públicos, las termas, los
acueductos, la evacuación de aguas
residuales o la eliminación de desechos. El
gran desarrollo de la salud pública que se
produjo en la época griega y romana está
íntimamente ligado a las ideas de mejorar
tanto el bienestar individual como el
refinamiento y la estética presentes en
estas civilizaciones. Sin embargo, en
ocasiones el concepto positivo de mejora de
la salud coexiste con uno negativo de
eliminación deliberada de débiles e
inválidos, fundamentalmente en la cultura
griega.

En la Edad Media, coincidiendo con el
apogeo del cristianismo, se observa un
retroceso en las normas de higiene y salud
pública, quizá con la única excepción de la
cultura árabe. En los territorios
conquistados por los musulmanes se
mantuvieron las normas de higiene y se
produjo un gran desarrollo de las ciencias
médicas. Por ejemplo, Mahoma prohíbe el
consumo de carne de cerdo por la gran
infestación de triquinosis que existía en el
norte de África, y el consumo de alcohol
para evitar la deshidratación de sus
ejércitos. Aparecen las grandes figuras de
la medicina árabe como Averroes, Avicena
y otros. En el mundo cristiano, el desprecio
de lo mundano y el cambio en las
costumbres de la higiene personal, por
considerar inmoral la contemplación del
propio cuerpo, lograron que se abandonase
el baño corporal. La supresión de prácticas
de recogida de aguas residuales y basuras,
así como e] abandono de los baños, las
termas, las cloacas y los acueductos
construidos por los romanos, llenaron las
ciudades de suciedad, inmundicias y malos
olores, lo que favoreció la aparición de
grandes plagas de transmisión fecohídrica
(fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores
(peste y tifus exantemático).
Las malas condiciones
socioeconómicas, la falta de alimentos, los
grandes movimientos migratorios por
motivos bélicos (expansión de los árabes),
religiosos (peregrinación a La Meca o
cruzadas) y comerciales (apertura de las
rutas transcaucásicas entre Oriente v
Occidente, comercio marítimo, etc.), unidos
a la falta de higiene, dieron lugar a las
mayores epidemias de la historia de la
humanidad; de ahí que la Edad Media se
conozca, sanitariamente como período de
las grandes epidemias.
La lepra se extendió desde Asia
Menor a toda Europa. Como primera
medida sanitaria efectiva se decretó el
aislamiento, aunque a un precio inhumano e
insostenible desde un punto de vista
sanitario. Lo que en realidad se hizo fue
decretar la muerte cívica de los enfermos
de lepra; se les expulsaba de la comunidad
y debían avisar de su presencia mediante
un cuerno o campanilla, con lo que se
conseguía su aislamiento total. La
separación del resto de la población, la vida
a la intemperie y por tanto el sometimiento a
las inclemencias climáticas, unido a la
carencia de alimentos, provocaba la muerte
rápida del individuo. Con estas inhumanas,
aunque eficaces medidas sanitarias, en el
siglo XVI la lepra en Europa estaba
prácticamente controlada.
La peste invadió Europa en el siglo XIV a
través de los contactos comerciales con
Oriente. Se calcula que causó 25 millones
de muertos, más de la tercera parte de la
población del continente. Para combatirla se
declararon estados de cuarentena en los
puertos y fronteras y se establecieron
cordones sanitarios que se demostraron
ineficaces.
Durante el Renacimiento, a pesar
del florecimiento de las ciencias y las artes,
William Farr (1839), encargado de
las estadísticas sanitarias de Londres,
no se produjo ningún avance sanitario digno
de mención, ni tampoco se despertó la
conciencia sanitaria. Debieron pasar
algunos siglos para que esto ocurriera, lo
que coincide con el inicio de la Edad
Contemporánea.
El primer aldabazo de la conciencia
sanitaria en la época contemporánea es
obra de Johan Peter Frank, quien a
principios del siglo XIX, con sus seis
volúmenes de Política. Sanitaria (publicados
entre 1779 v 1819) y su conferencia en la
ciudad de Padua Miseria Miseria populorum
morborum genitrice establece los principios
de las acciones sanitarias
gubernamentales. Sin embargo, es a
mediados del siglo XIX (1839 a 1850) con
los informes de Farr (1839), Chadwick
(1842) y Shattuck (1848-1850), cuando se
inicia realmente la salud pública como
filosofía social, práctica administrativa y
política de gobierno. En este momento se
establecen las bases de lo que será el
verdadero comienzo, aunque lento y
dificultoso, de la salud pública v de los
servicios de salud destinados a dar
cobertura sanitaria a la población.
estudió las diferencias entre la mortalidad
infantil y la expectativa de vida entre las
distintas clases sociales, y observó que un
niño de la clase social VI tenía siete veces
más posibilidades de morir que aquéllos de
la clase social I. Por oirá parte, la
expectativa de vida media para la clase
social VI era inferior a los 23 años, en
comparación con los 45 años de la clase I.
En 1842 el informe dirigido por Edwin
Chadwick sobre el estado higiénico de las
grandes ciudades y los distritos populosos
de Inglaterra y Gales, insistió en la relación
entre pobreza y enfermedad, y señaló que
«mientras los habitantes de los lugares
abandonados y sucios de las ciudades sean
incapaces de valerse por sí mismos y
obtener viviendas mejores y mas
saludables, con aire y luz suficientes, con
abastecimiento de agua potable y con
sistemas de eliminación de aguas
residuales, su salud y fuerza física se verán
perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la
influencia del medio ambiente exterior».
Este informe fue expuesto tras un año de
estudio y concluyó que la salud depende en
gran medida de las condiciones
socioeconómicas y del saneamiento
medioambiental. Como consecuencia,
recomendó la mejora del saneamiento, la
creación de cuerpos sanitarios dedicados a
la protección de la salud de las poblaciones
y el desarrollo de acciones directas
respecto a determinados problemas, como
la salud maternoinfantil.
En 1850 se emitió el Informe de la
Comisión Sanitaria de Massachussets,
presidida por Lemuel Shattuck, que en la
actualidad se considera la más importante
contribución a los orígenes de la salud
pública norteamericana. Entre otras, incluye
las siguientes recomendaciones para la
mejora de la salud en el estado de
Massachussets: establecimiento de juntas
locales y del estado de sanidad, creación
del cuerpo de policía sanitaria, elaboración
de estadísticas vitales, puesta en marcha
de procesos de saneamiento, estudio de la
salud de los escolares, tuberculosis,
alcoholismo, enfermedades mentales,
problemas sanitarios de la inmigración,
vigilancia del agua y los alimentos,
eliminación de aguas residuales, clases de
higiene en las escuelas de enfermería y las
facultades de medicina, prédicas acerca de
la higiene en los pulpitos de las iglesias,
etcétera.
En la segunda mitad del siglo XIX y
a principios del siglo XX se producen los
grandes descubrimientos microbiológicos,
se descubren los agentes causantes de las
enfermedades infecciosas, las primeras
vacunas y los sueros, y se inicia el estudio
de las causas de enfermedades no
infecciosas, como el escorbuto o la pelagra.
Asimismo se desarrolla la ingeniería
sanitaria, el saneamiento, la desinfección,
etc. Sin embargo, no existen servicios de
salud pública que se preocupen, aparte de
la «protección de la salud», de su
promoción y restauración. A pesar de que a
finales del siglo XIX Benjamín Disraeli
reconocía por primera vez la obligación de
los gobiernos de cuidar la salud de los
ciudadanos, hasta las primeras décadas del
siglo XX no empiezan a desarrollarse
servicios sanitarios a cargo de distintas
aseguradoras y del propio estado. Tales
servicios de salud nacen con carácter
central en Alemania y son coordinados por
los gobiernos locales en Inglaterra. A
principios del siglo XX surgen las primeras
definiciones de salud pública. En todas ellas
se habla del esfuerzo organizado de la
comunidad. La definición de mayor
trascendencia, completa y que ha llegado
hasta nuestros días, es la de C. E. A.
Winslow (1920): «La salud pública es la
ciencia y el arte de impedir las
enfermedades, prolongar la vida, fomentar
la salud y la eficacia física y mental,
mediante el esfuerzo organizado de la
comunidad para: a) el saneamiento del
medio; b) el control de las enfermedades
transmisibles; c) la educación sanitaria; d) la
organización de los servicios médicos y de
enfermería, y e) el desarrollo de los
mecanismos sociales que aseguren al
individuo v a la comunidad un nivel de vida
adecuado para la conservación de su
salud.»
Hacia 1930-1940 se afianza cada
vez más el criterio de que la restauración de
la salud debe formar parte de la salud
pública, integrándose en los servicios o los
sistemas nacionales de salud. También en
esta década se crean los servicios
nacionales de salud (Inglaterra) v los
seguros de asistencia sanitaria de amplia
cobertura (Francia, España, etc.).

La definición actual de salud pública
comprende también las actividades
organizadas de la comunidad en materia de
restauración de la salud. Por tanto, la salud
pública se definiría como el esfuerzo
organizado de la comunidad dirigido a
proteger, fomentar y promocional- el
bienestar de la población cuando está sana,
y a restaurar y restablecer su salud cuando
ésta se pierde y, en caso de necesidad,
rehabilitar y reinsertar al enfermo,
integrándolo de nuevo en su medio social,
laboral y cultural.
Las acciones de salud pública
adaptadas al continuo salud-enfermedad se
pueden resumir en: protección de la salud,
prevención de la enfermedad, promoción de
la salud y restauración de la salud (fig. 1-5).
Las acciones de protección de la salud
están dirigidas al control del medio ambiente
en su sentido más amplio; se (rata de
prevenir los riesgos biológicos, físicos o
químicos respecto a la salud del hombre.
Clásicamente se distingue entre medidas de
vigilancia y control del medio ambiente v
saneamiento ambiental, y aquellas medidas
dirigidas a evitar la contaminación de los
alimentos y a garantizar su calidad nutritiva
y sanitaria. Las acciones de protección de la
salud se basan en conocimientos científicos
aportados por ciencias afines a la medicina
y son desarrolladas por profesionales
sanitarios pertenecientes a distintas
disciplinas: médicos, veterinarios,
farmacéuticos, licenciados en ciencias
ambientales, técnicos en higiene y
seguridad en el trabajo. bromatólogos,
químicos, etc.
La promoción de salud y la
prevención de la enfermedad comprende
aquellas actividades dirigidas al fomento y a
la defensa de la salud y prevención de la
enfermedad mediante acciones que actúan
individua] o colectivamente sobre las
personas. Comprende métodos eficaces de
prevención primaria y secundaria
(inmunizaciones, educación sanitaria,
consejo sanitario, pruebas de detección).
Fundamentalmente estas funciones serían
aplicadas por médicos ayudados por otros
profesionales sanitarios (personal de
enfermería, matronas, auxiliares, técnicos
de laboratorio o radiología) o no sanitarios
(sociólogos, psicólogos, pedagogos).
A pesar de que durante todo el siglo
XX se van desarrollando servicios de salud
pública y de que los derechos sociales y
humanos ya aparecen en la declaración de
Virginia en 1776 o en la de la Independencia
Americana en 1791 (y los derechos del
hombre son aprobados por la Asamblea
Francesa en 1791 y 1793), es curioso que el
derecho a la salud no se cite en ninguno de
estos textos. El derecho a la salud no se
contempla hasta la publicación de la carta
fundacional de la OMS en 1948 (aprobada
dos años antes). El 2 de mayo de 1948, en
la «Declaración Americana de Derechos y
Deberes» de Bogotá, también se recoge el
derecho a la salud, que es refrendado en la
Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 10 del diciembre de 1948:
«Toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, así como a
su familia, la salud y el bienestar». La
legislación sanitaria española no recoge el
derecho a la salud hasta el texto
constitucional. La Constitución Española, en
su Título I, capítulo III, artículo 4;3, regula el
derecho a la salud y hace al Estado y a los
órganos gubernamentales sus garantes. La
Ley General de Sanidad, en su Título
preliminar afirma que tiene por objeto «la
regulación general de todas las acciones
que permitan hacer efectivo el derecho a la
salud». Este no es un derecho fundamental
en el sentido constitucional, ya que es
recogido en el Título III junto a otros
derechos socioeconómicos y su defensa
corresponde por definición a los tribunales
de justicia y no al Tribunal Constitucional. Ni
siquiera la Ley General de Sanidad de 1986
garantiza la cobertura universal del derecho
a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue
garantizado en nuestro país cuatro años
más tarde en la Lev de Acompañamiento de
los Presupuestos Generales del Estado de
1990.
Salud comunitaria
La salud comunitaria representa un avance
más en la evolución de la salud pública.
Introduce el importante capítulo de la
responsabilidad y participación de la
comunidad en la planificación, la
administración, la gestión y el control de las
acciones que conducen al óptimo estado de
salud de sus integrantes. Esta comunidad
activa o participante (comunidad en acción)
siente y administra como propias sus
expectativas v energías para mejorar su
salud.
La salud comunitaria se diferencia
de la salud pública en que ésta es una
acción gubernamental. En la salud
comunitaria el gobierno sigue interviniendo,
pero también la comunidad participa en la
planificación, la administración, la gestión y
el control de las acciones que conducen al
estado óptimo de salud de los habitantes
que la constituyen.
Tal y como señalan Conill v O'Neill,
la salud comunitaria consta de dos polos
principales, uno tecnocrático y otro
participativo. El polo tecnocrático se nutre
de conocimientos acerca de la salud
pública. En el concepto actual, la salud
pública equivale a la salud comunitaria si se
le añade el polo participativo de la
comunidad.
En la salud comunitaria, la
información v la educación sanitaria son
necesarias no sólo para que los ciudadanos
contribuyan activamente a la protección, la
promoción y la restauración de su propia
salud, sino también para que estén
preparados a fin de que, mediante sus
representantes democráticamente elegidos,
puedan valorar las necesidades sanitarias
de su comunidad, decidir acerca de las
acciones prioritarias que deben
emprenderse v evaluar la eficacia de tales
acciones y la satisfacción de los usuarios
ante su puesta en funcionamiento.
La medicina comunitaria es la
medicina primaria v supone la prestación
integrada de servicios preventivos y
asistenciales a todas las personas sanas v
enfermas de una comunidad. También
incluye la investigación de los factores
ambientales, sociales v conductuales
causantes de enfermedad, así como la
promoción de su corrección. La ejecución
corre a cargo del equipo de asistencia
primaria (médicos, enfermeras y
trabajadores sociales), cuyos componentes
llevan a cabo de forma integrada, funciones
de promoción de salud v prevención de
enfermedad, de asistencia sanitaria y de
trabajo social, tanto en el centro de salud
como en el domicilio del enfermo.
 La asistencia hospitalaria debe estar
estrechamente unida y coordinada con la
primaria. Se realiza en dos niveles: hospital
de distrito y hospital regional. Es muy
importante respetar la gradación de la
asistencia. Al hospital de distrito únicamente
deben llegar los problemas que no es
posible resolver en el centro de salud, y al
hospital regional sólo han de remitirse
aquellos problemas de alta especialización
(neurocirugía, cirugía cardiaca, (quemados,
cirugía plástica, etc.).
Estrategias y servicios de
Salud
Recientemente, en su 53 asamblea, la OMS
ha definido las estrategias mundiales para la
prevención v el control de las enfermedades
no transmisibles v las condiciones que
deberían mejorarse en los sistemas de
salud para obtener mejores resultados a
inicios del siglo XXI.
En el informe del 23 de marzo de
2000, Gro Harlem Brundtland, Directora
General de la OMS, señala como un
verdadero desafío el rápido incremento de
las enfermedades no transmisibles en todos
los países desarrollados y no desarrollados,
por lo que se hace necesaria una estrategia
de vigilancia, prevención y control de las
enfermedades no transmisibles. En dicho
informe se proponen los siguientes
objetivos:
1. Cuantificar y localizar las epidemias
emergentes de enfermedades no
transmisibles y analizar los factores
sociales, económicos, comportamentales
y políticos determinantes de éstas.
2. Reducir el nivel de exposición de las
poblaciones a los factores de riesgo más
frecuentes: consumo de tabaco, dieta
malsana, falla de actividad física y sus
determinantes.
3. Elaborar normas y directrices para
intervenciones eficaces relacionadas con
las enfermedades cardiovasculares, el
cáncer, la diabetes y las enfermedades
respiratorias crónicas.
Con el fin de conseguir estos
objetivos, la OMS requiere el apoyo
completo de la comunidad para establecer
una estrategia dirigida a:
1. Vigilancia de las enfermedades para
determinar su magnitud y sus
determinantes.
2. Promoción de la salud a lo largo de
toda la vida y la prevención de la
enfermedad, con la finalidad de reducir la
carga debida a mortalidad v discapacidad
prematura.
3. Innovación en la atención sanitaria, así
como la adecuación de la gestión del
sector sanitario, que permitan prestar los
servicios necesarios en el tratamiento de
estas enfermedades, destinados a
realizar intervenciones eficientes y
equitativas socialmente.
En el discurso de la Directora
General de 29 de marzo de 2000 y en el
informe puesto a disposición de los
proveedores de salud el 21 de junio de
2000 acerca de los servicios sanitarios, se
plantean los aspectos que requieren una
actualización para adecuar los servicios de
salud a la realidad socioeconómica de un
país, unido a la evaluación de distintos
aspectos de éstos. En la figura 1-6 se
describen las funciones v los objetivos de
un sistema de salud pública.
El informe Servicios de salud 2000 de la
OMS consta de 6 capítulos. En el primero
se estudia la importancia de los servicios de
salud. En el segundo capítulo se describe el
«performance de salud», es decir, cómo
obtener los mejores resultados con los
mismos recursos consiguiendo la mejor
salud y la mayor equidad. El capítulo
tercero aborda la necesidad de que la salud
pública, el sistema sanitario, escoja las
acciones más adecuadas y prioritarias
adaptadas a la realidad socioeconómica,
demográfica y geográfica de un país,
organizándose de forma adecuada según
tales condiciones. El capítulo cuarto está
dedicado a los recursos necesarios:
financiación, instalaciones, material, otras
infraestructuras y recursos humanos de
todo tipo. El quinto se dedica al estudio de
la financiación del sistema: la elección del
sistema de financiación tiene una incidencia
en la equidad de la distribución del pago, es
posible que los ricos y mejor dotados
paguen a los pobres y a los enfermos. Es
necesario establecer un sistema de
distribución justo en el que las personas de
mayores ingresos y clase social y por tanto,
de menor riesgo, subvencione a los de
peores condiciones socioeconómicas, con
mayor riesgo de enfermar y mas
necesitados de servicios sanitarios. A titulo
de resumen el sexto y último capítulo se
dedica a como se debe de proteger el
interés general.
Los gobiernos deben ser los
administradores de los recursos nacionales
y garantizar el derecho a la salud de sus
ciudadanos.
Las políticas sanitarias deben definir
el papel del sector público y privado en la
prestación de servicios sanitarios y en la
Medicina preventiva
Tradicionalmente, la medicina ha sido
definida como el arte y la ciencia de curar y
prevenir las enfermedades. La medicina
tendría, pues, dos vertientes o apartados: la
medicina preventiva, que incluiría el
conjunto de actuaciones y consejos
médicos dirigidos específicamente a la
prevención de la enfermedad, y la medicina
curativa, que comprendería el conjunto de
actuaciones médicas dirigidas
específicamente a la curación de la
enfermedad.
En la actualidad existe acuerdo
respecto a que, salvo excepciones, es muy
financiación de la salud. Solamente la buena
organización del sistema sanitario (la salud
pública ejecutada por servicios públicos y
privados) puede garantizar unos cuidados
de promoción y protección de la salud, de
prevención de la enfermedad y de
restauración de la salud eficaz y equitativa
para toda la población. Esto no depende de
un mayor gasto del producto interior bruto
en salud, sino de una adecuación a los
conceptos anteriormente enumerados, como
se observa en la tabla 1-5, en la que se
comparan los indicadores de la Unión
Europea, Estados Unidos, Federación Rusa,
Australia y Japón.
difícil separar la medicina preventiva de la
curativa. El cirujano que diagnostica y opera
una apendicitis lleva a cabo medicina
preventiva de la peritonitis. El pediatra que
diagnostica y trata una amigdalitis
estreptocócica está haciendo medicina
preventiva de la fiebre reumática y de la
glomerulonefritis. El tocólogo que vigila una
gestante durante el embarazo y la atiende
correctamente durante el parto también
previene la morbilidad y mortalidad
perinatales y posibles defectos del feto.
Claro está que hay actividades médicas que
son fundamentalmente preventivas
(inmunizaciones, quimioprofilaxis,educación
sanitaria de personas sanas, etc.), pero
incluso éstas se aplican o tendrían que
aplicarse integradas en la medicina
asistencial primaria.
La medicina preventiva es, pues,
una parte de la medicina. Su campo de
acción es mucho más restringido que el de
la salud pública, la cual, como se ha
señalado, comprende todos los esfuerzos
organizados de la comunidad para defender
y promover la salud de sus ciudadanos y
para recuperarla en los casos en que se
haya perdido. Uno de estos esfuerzos, pero
no necesariamente el más importante, es el
que aporta la medicina en sus dos
vertientes, preventiva y asistencial.
Tal y como señala Hogart, en los
últimos años el significado del término
medicina preventiva se ha ampliado
considerablemente. A pesar de que
continúa utilizándose para denotar la
aplicación por parte del médico de los
principios y técnicas de la prevención a
pacientes individuales, se aplica cada vez
más a las actividades sanitarias
organizadas de la colectividad para
promocionar la salud (fomento y defensa de
la salud de 1a población mediante acciones
que inciden sobre los individuos de esta
colectividad). Los que aceptan este criterio
amplio de la medicina preventiva la hacen
equivalente a la promoción de la salud.
Para ellos, la medicina preventiva incluiría
todas las actividades preventivas de los
servicios de salud pública que inciden sobre
el individuo, tanto si se realizan sobre una
base individual (vacunación de un niño en
una consulta médica, case finding en un
adulto sano en el consultorio, educación
sanitaria mediante el diálogo de la
entrevista) como colectiva (campañas
masivas de vacunaciones, exámenes
colectivos de salud, pruebas de detección
en la población, campañas de información y
educación sanitaria a través de los medios
de comunicación de masas, etc.). En última
instancia, todas estas acciones inciden
sobre el individuo y son ejecutadas por los
servicios médicos y de enfermería según
los conocimientos científicos aportados por
la ciencia medica. Por el contrario, las
acciones de protección de la salud (sanidad
ambiental e higiene alimentaría) inciden so-
bre el medio ambiente, no las ejecuta el
medico, sino otros profesionales de la salud
pública (farmacéuticos, veterinarios,
biólogos, ingenieros sanitarios) y sus bases
científicas no son aportadas por la medicina,
sino por otras ciencias (ingeniería sanitaria,
arquitectura, tecnología de los alimentos).

En definitiva, tal como afirma Last, el
término medicina preventiva, aun en su
versión más amplia, implica un encuentro
más personal (inmunizaciones, exámenes
de salud) entre el individuo y el personal
sanitario médico que el que comportan las
actividades de protección de la salud
(potabilización y fluoración de las aguas de
abastecimiento público, higienización de la
leche, evacuación higiénica de excretas). En
este caso, el personal sanitario no médico
(farmacéuticos, ingenieros sanitarios,
veterinarios, etc.) no entra en contacto en
ningún momento con el paciente. En la
figura 1-7 se esquematizan todos los
conceptos citados de forma fácilmente
comprensible.
En el ámbito de los servicios de
asistencia sanitaria, en donde interesan las
actividades de medicina preventiva que
pueden llevarse a cabo en los servicios de
asistencia primaria, por lo general se adopta
el concepto más clásico y restringido de
medicina preventiva: «actuaciones
consejos médicos ejecutados por el médico
y sus colaboradores más cercanos en
pacientes individuales, en el marco de los
servicios clínicos asistenciales v sobre la
base de conocimientos científicos aportados
por la medicina». Este concepto está muy
próximo al de medicina clínica preventiva,
adoptado por el Stering Commiltee del
Curriculum Development Project of the
Center for Educational Development in
Health (CRDH) at Bostón Universitv y la
Association of Teachers in Preventivo
Medicine Edundation (ATPHF): «La
medicina clínica preventiva la constituyen
aquellos servicios personales de salud
proporcionados en el contexto de la
medicina clínica, cuyo objetivo es el
mantenimiento de la salud y la reducción del
nesgo de enfermedad y. en definitiva. (de
muerte».
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