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Diabète et grossesse

1. Définition du diabète gestationnel ?


- Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué
pour la première fois pendant la grossesse et ceci, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le
post-partum (selon l’OMS).

N.B : elle englobe le diabète gestationnel vrai et le diabète pré-gestationnel (découvert durant les 20 premières SA)

2. Quelle est la fréquence du diabète gestationnel en France ?


- 6% de l’ensemble de grossesse (étude DIAGEST).

3. Le diabète gestationnel :
 Population à dépister :
o DG lors d’une précédente grossesse ou accouchement d’un enfant macrosome (> 4000 g)
o Diabète chez un apparenté au 1er degré
o Age maternel ≥ 35 ans
o Indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 kg/m2
 Quand faut-il dépister ? 
- Entre 24e - 28e SA
 Méthode de dépistage :
- En un seul temps.
- Donner 75 g du glucose
- Pratiquer une glycémie à 0 h, 1 h, 2 h

4. Attitude thérapeutique chez une femme enceinte non connue comme étant diabétique et chez qui on retrouve une
glycémie veineuse à jeun à 1.40 g/l ?
- Commencer par les règles hygiéno-diététique pendant deux semaines et si les objectifs ne sont pas atteints (GAJ
<0.95g/l ; glycémie post prandiale < 1.20g/l) passer à l’insuline.

5. Citez 5 hormones qui jouent un rôle dans l’insulino-résistance gestationnel.


- Progestérone,
- HPL (human placental lactogene)
- La prolactine,
- Cortisol,
- La leptine

N.B : durant une grossesse normale, l’insulino-résistance est un phénomène physiologique, progressif et réversible qui permet
l’épargne du glucose disponible pour le fœtus.

6. Quelle est la fréquence de surveillance d’une femme ayant fait un diabète gestationnel avec rémission en postpartum?
- De façon annuelle

N.B :
 Une épreuve d’hyperglycémie provoquée par l’ingestion de 75 g de glucose doit être réalisée entre 6 semaines et 6
mois après l’accouchement pour déceler la présence de prédiabète et de diabète
 Les femmes souffrant de DG doivent allaiter immédiatement après l’accouchement afin d’éviter une hypoglycémie
néonatale. Elles doivent continuer d’allaiter pendant au moins trois mois après l’accouchement afin de prévenir
une obésité infantile et réduire le risque d’hyperglycémie maternelle.

7. Quels sont les critères actuels de diagnostic du diabète gestationnel ?

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• Au 1er trimestre :
- Glycémie à jeun ≥ à 1.26 g/L : DT2 (diabète pré gestationnel)
- Glycémie à jeun ≥ à 0.92 g/L : DG

• Entre 24e et 28e SA : HGPO avec 75 g de glucose (selon l’étude HAPO 2008 à 2010)

Glycémie à jeun 0.92g/l


Glycémie à 1H 1.80g/l
Glycémie à 2H 1.53g/l

Le diabète gestationnel est défini lorsqu’un de ces valeurs-seuil est franchi

N.B :
o Les critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques de DG étaient (selon « International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups », IADPSG) poids à la naissance > 90 %, taux de césarienne primaire,
hypoglycémie néonatale et taux de peptide C dans le cordon ombilical > 90 %. La valeur prédéfinie pour l’Odds ratio
(OR) devait correspondre à un seuil relatif de sur-risque de 75 % (OR = 1.75) par rapport à la référence, et, c’est à partir
de ces données qu’ont été déterminées les valeurs seuils permettant le diagnostic de DG
o Objectifs glycémiques pendant la grossesse sous insuline:
- G.A.J : 0.60 - 0.95g/l ;
- G. Post. P <1.20g/l.
o L’objectif de l’HbA1c durant la grossesse est inférieur à 6 %.
o Le dosage de fructosaminémie n’a pas fait ses preuves.

8. Quels sont les facteurs de risque du diabète gestationnel ?


 Age maternel ≥ 35 ans
 IMC ≥ 25 Kg/m2
 ATCD de diabète sucré chez un apparenté au 1 er degré
 ATCD personnel de DG ou d’enfant macrosome.
 Ethnicité à forte prévalence de diabète de type 2 (personne de descendance autochtone, hispanique, sud-
asiatique, asiatique ou africaine)
 Syndrome des ovaires polykystiques, acanthosis nigricans
 Corticothérapie

9. Quelles sont les complications de la grossesse diabétique au 1 e trimestre ?


- Malformations fœtales (neurologique, rénales, génitales, cardiaques, musculo-squelettiques, digestive,….etc.)
- Avortements précoces spontanées.

N.B : il est important de noter que le risque d’anomalies chromosomiques n’est pas augmenté en cas de diabète maternel. Il n’y
a pas de malformation spécifique du diabète en dehors du syndrome de régression caudale qui reste exceptionnel.

10. Quelles sont en 2013 les analogues à l’insuline qui ont l’AMM durant la grossesse (en France)?
- Lispro (Humalog®).
- Aspart (Novorapid®).
- Détémir (Lévémir®).

N.B :

o Les analogues rapide, glulisine, et lent, glargine, ne sont pas indiqués pendant la grossesse, faute d’étude
observationnelle suffisante.
o In vitro, la glargine a une mitogénicité six fois plus forte que l’insuline. La cinétique d’activité de la glargine (trop plate)
la rend moins utile que l’insuline NPH pour contrôler la glycémie à jeun

11. Quel est l’antidiabétique oral permis durant l’allaitement en France ?

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- Aucun.

N.B : Le glipizide, le glibenclamide, (tous deux non transférés dans le lait maternel), l’acarbose et la metformine
(passage faible à très faible) sont compatibles avec l’allaitement, bien qu’ils soient encore tous contre-indiqués en
France (Vidal®).

12. Définition de la macrosomie.


- La macrosomie fœtale se dépiste et se définit pendant la grossesse par des mesures échographiques, notamment
la circonférence abdominale (CA) supérieure au 97 e percentile par rapport à l’âge gestationnel ou à la naissance par
un poids de naissance supérieur à 4000 g à terme ou PN dépassant le 90 e percentile d'une courbe de croissance de
référence.

N.B : Rôle de l’hyperglycémie maternelle dans la croissance du fœtus et du placenta.

13. A partir de quel âge gestationnel on parle de macrosomie chez le fœtus ?


- 21-24 SA.

14. Pourquoi la grossesse majore le risque d’acidocétose ?


- Il existe des modifications métaboliques favorisant la lipolyse et la cétogenèse, diminution du pouvoir tampon du
plasma.
- La prise de glucocorticoïdes ou de bêtamimétiques au troisième trimestre.

15. Définition d’HTA gravidique.


- TA ≥ 140/90 mm Hg après 20 SA à 2 occasions (à au moins 6h d’intervalle) chez une femme antérieurement normo-
tendue.

16. Définition de la pré-éclampsie.


- HTA + protéinurie ≥ 300 mg/24 h

17. Citez 5 complications métaboliques néonatales d’une grossesse diabétique.


- Une Hypoglycémie
- Une Hypocalcémie.
- Une Hyperbilirubinémie / Polyglobulie (secondaire à l’hypoxie)
- Une hypomagnésémie

N.B : Le seuil définissant l’hypoglycémie néonatale est de 0.40 g/L chez l’enfant à terme, 0.30 g/L chez le prématuré/hypotrophe.

18. Quelle est la classe des hypolipémiants autorisée durant la grossesse pour lutter contre l’hypercholestérolémie ?
- Les résines.

N.B : les fibrates sont autorisée s’il existe un risque de pancréatite aiguë (TG supérieurs à 10 g/l)

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19. Citez les complications fœtales et maternelles de la grossesse diabétique
 Fœtales :
 1er trimestre
- Malformations (Non spécifique au diabète) : cardiaques (persistance du canal artériel, CIV, coarctation
aortique), neurologiques (spina bifida, hydrocéphalie, anencéphalie), rénales
- Avortement précoce
- MIU
 2ème trimestre
- RCIU
- MIU
 3ème trimestre
- Macrosomie, hydramnios
- Accouchement prématuré
- Dystocie des épaules, traumatisme, paralysie du plexus brachial, fracture de l’humérus
- Détresse respiratoire
- Hypoglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, hyperbilirubinémie

 Maternelles :
 A court terme
- HTA Gravidique
- Complications de l’accouchement
- Césarienne
 A long terme
- Récidive
- Diabète de type 2

20. Citez les deux grandes études réalisées chez des femmes atteintes de diabète gestationnel, préciser leurs objectif.
 Etude HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes):
- Etude internationale prospective observationnelle en double aveugle.
- Objectif : Clarifier les liens entre l’hyperglycémie maternelle chez des femmes n’ayant pas un diabète patent et
le risque de complications maternelles et fœtales.
 Etude ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance study in pregnant women)
- Principale étude d’intervention dans le diabète gestationnel.
- Objectif : Évaluer l’efficacité d’une prise en charge associant la diététique, l’auto-surveillance glycémique et
l’insulinothérapie chez des femmes ayant eu un diabète gestationnel.

21. Quel est l’apport calorique recommandé chez la femme enceinte ?


- entre 25 et 35 kcal/kg/j.

N.B :
 Une restriction calorique est indiquée en cas d’obésité ; elle ne doit pas être inférieure à 1600 kcal/j
 Les besoins en protéines d’une femme enceinte représentent en général 15 % (≥ 1.1 g/kg/jour).
 Les besoins en lipides sont d’environ 35-40 %.
 Les besoins en glucides sont au minimum de 50 % (au minimum de 180 g/j).
 Les régimes alimentaires hypocaloriques sont déconseillés, car ils entraînent une perte de poids et une cétose
significative, et ils ne fournissent pas une quantité adéquate des nutriments essentiels, comme les protéines et le
calcium.

22. citez deux molécules à privilégier en cas de menace d’accouchement prématuré.


- les inhibiteurs calciques
- les antagonistes de l’ocytocine

N.B :

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 La tocolyse par bêta stimulants doit être évitée en raison du risque d’acidocétose rapide qu’ils entraînent, ainsi que du
risque de tachycardie fœtale dangereuse en cas d’hypertrophie myocardique. Les antagonistes calciques et l’atosiban
(antagoniste compétitif de l’ocytocine) peuvent être privilégiés si une tocolyse est nécessaire.
 En cas de menace de grande prématurité (< 32 SA), des corticoïdes peuvent être prescrits pour accélérer la maturation
pulmonaire fœtale.

23. Les mécanismes de détresse respiratoire du nouveau-né d’une mère diabétique ?


- Retard de maturation du surfactant lié à l’hyperinsulinisme fœtal,
- Prématurité,
- Extraction avant tout début de travail,
- Souffrance fœtale aiguë,
- Syndrome d’inhalation.

24. Quels sont les antihypertenseurs qui peuvent être utilisés durant la grossesse ?
- Alpha méthyl dopa,
- Clonidine
- Bêta bloquants

N .B : Inhibiteurs calciques peuvent être utilisés à partir du 2ème trimestre

25. Contre-indications de la grossesse ?


- Coronaropathie ischémique sévère
- RD pré proliférante ou proliférante non contrôlée ou œdème maculaire
- Néphropathie avancée avec insuffisance rénale: clairance de la créatinine <50ml/min, protéinurie massive (>2g/l)
et/ou HTA mal contrôlée (>140/90 mm Hg)
- Gastroparésie avec vomissements et diarrhée chronique

26. Recommandation de la surveillance de la RD au cours de la grossesse.


- Absence de RD : FO tous les 3 mois
- RDNP minime ou modérée : FO mensuel, voire plus rapproché en cas d’aggravation de la RD, et examen en post-
partum.
- RDNP sévère ou RDP : photocoagulation panrétinienne et surveillance mensuelle du fond d’œil, voire plus
fréquente en cas d’aggravation de la RD + FO en post-partum (3 à 6 mois)

27. Citez 4 mécanismes de l’HTA au cours d’une grossesse diabétique.


- HTA modérée préexistante à la grossesse
- Une HTA gravidique
- Une pré-éclampsie
- Une HTA s’intégrant dans la décompensation d’une néphropathie diabétique préexistante (syndrome néphrotique).

28. Dans la grossesse non compliquée, quel est le terme moyen chez une diabétique ?
- 36.5 SA

29. Quelles recommandations hygiéno-diététiques chez la femme enceinte diabétique ?


 Alimentation normocalorique (1800 kcal/j minimum) équilibrée
 50 – 55% de glucides sans glucides d’index glycémique élevé
 30 – 35% de lipides dont 5 – 10% d’AG saturés et 20 – 25% d’AG insaturés
 15 – 20% de protides : 0.8 g/kg/j au 1e trimestre et + 0.1 chaque trimestre (ou 0.9 et 1)
 1000 mg/j de calcium
 Supplémentation en fer : 30 mg/j à partir de 2e ou 3e trimestre
 Supplémentation en folates : 5mg/j en préconceptionnel (pendant au moins trois mois avant la conception) et
au 1e trimestre [0.4 – 1mg/j au 1e trimestre chez les femmes sans FDR d’anomalies du tube neural ATN]
 Supplémentation en vitamine D : 100 000 UI au 7e mois / 800 UI/j

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 Activité physique modérée mais régulière
 Prévention de la listériose et de la toxoplasmose si besoin
 Prévention des infections urinaires, pas d’alcool, pas de tabac.

30. Mme Sophie G, 34 ans, diabétique sous glimipiride 4 mg/j et metformine 2000 mg/j, se présente avec retard de
règles d’une semaine. Elle se rappelle avoir oublié sa pilule deux fois dans les deux semaines précédentes. Le
diagnostic de grossesse qu’elle a acheté en pharmacie est positif. Que faite vous ?
A. Vous lui proposée une interruption thérapeutique de la grossesse
B. Vous arrêtez tous les traitements antidiabétiques oraux, car ils sont tératogènes
C. Vous confirmez sa grossesse par échographie
D. Vous dosez son HbA1c pour définir le risque tératogène
E. Vous la passez sous insuline
F. Vous confirmez sa grossesse par un dosage d’ βhCG au laboratoire
G. Vous la laissez sous traitement oral si elle refuse toute mise sous insuline
Les réponses sont : D, E F, G

Sa grossesse doit d’abord être confirmée par dosage biologique, le terme est un peu précoce pour voir déjà un sac
vitellin ou une activité cardiaque. Le dosage de l’HbA1c fait partie du bilan de début de grossesse. Elle doit recevoir
de l’insuline plutôt qu’un traitement oral. Cependant, le risque tératogène est lié à l’hyperglycémie et non à son
traitement par ces hypoglycémiants (glimipiride et metformine). En cas de refus, malgré votre discussion avec elle,
la moins mauvaise solution est donc de la laisser en normoglycémie avec son traitement habituel oral.

31. Quelle est la glycémie normale chez la femme enceinte à jeun ?


A. < 0.92 g/l 
B. < 0.95 g/l
C. < 1.05 g/l

32. Une seule glycémie à jeun > 0.92 g/l suffit pour porter le diagnostic de diabète gestationnel
- Vrai
- Faux 

33. Si l’O’Sullivan est supérieure à 2 g/l, il ne faut plus faire l’HPO :


- Vrai
- Faux 

N.B : Il ne faut pas faire de test d’O’Sullivan

34. L’HPO 75 g remplace l’HPO 100 g et supprime le test d’O’Sullivan


- Vrai 
- Faux

35. Le traitement du DG réduit le risque de macrosomie et des complications néonatales sans élever le taux de césariennes
- Vrai 
- Faux

N.B : étude de Landon

36. Le traitement oral (Glucophage®, sulfamides tels que Daonil® etc.) est tératogène au premier trimestre :
- Vrai
- Faux 

N.B : c’est l’hyperglycémie qui est tératogène, cependant, en dehors de données formellement prouvées, ces traitements ne
sont pas indiqués.

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37. La recherche de glycosurie doit être abandonnée au plan médical.
- Vrai
- Faux 

N.B : elle est supplantée par le dosage de la glycémie, plus sensible, mais les textes règlementaires réclamant sa recherche n’ont
pas été encore abolis.

38. Si le DG est bien équilibré, en absence de pathologie ou de facteurs de risque associés, il n’est pas nécessaire de réaliser
un suivi plus intensif, ou différent des autres grossesses
- Vrai 
- Faux

39. En cas de DG, il faut systématiquement rechercher une hypertrophie myocardique fœtale
- Vrai
- Faux 

N.B : c’est inutile et couteux

40. En cas de menace d’accouchement prématuré, la balance bénéfice/risque de l’administration de bêtamimétiques est
défavorable
- Vrai 
- Faux

41. la balance bénéfice/risque de l’administration tardive de corticoïdes après 37 SA est défavorable


- Vrai 
- Faux

42. La radiopelvimétrie n’a pas d’utilité démontrée et élève le taux de césarienne


- Vrai 
- Faux

43. La mère reste toujours diabétique après un diabète gestationnel


- Vrai
- Faux 

N.B : pas toujours. Moins de 5% des mères restent diabétiques, mais le risque de diabète augmente avec le temps.

44. Après un DG, l’enfant risque de rester diabétique


- Vrai
- Faux 

N.B : cependant, il a un risque d’obésité et de syndrome métabolique à l’adolescence.

45. Il faut traiter par metformine après un diabète gestationnel les patientes diabétiques ou intolérantes au glucose
- Vrai
- Faux 

N.B : l’autorisation de mise sur le marché de la metformine en France ne concerne que les diabétiques, pas les intolérantes.

46. Les oestroprogestatifs sont conseillés après un diabète gestationnel


- Vrai 
- Faux

N.B : s’il n y a aucun facteur de de risque cardiovasculaire associé

47.

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48. L’allaitement peut avoir un effet protecteur pour la mère et l’enfant
- Vrai 
- Faux

N.B : mais sa durée reste mal précisée

49. Quel est l’intérêt de la recherche de la glycosurie dans le suivi du diabète au cours de la grossesse ? justifier votre
réponse.
50. Citer les causes de mort chez le nouveau-né de mère diabétique

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