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Dossier : puf320064_3b2_V11 Document : Manuel_psy_320064

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Manuel de psychiatrie clinique


et psychopathologique de l’adulte
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Sous la direction de
Vassilis Kapsambelis

Manuel de
psychiatrie clinique
et psychopathologique
de l’adulte

Secrétaire de rédaction
Françoise Laugier

QUADRIGE / PUF
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ISBN 978-2-13-057210-7
ISSN1630-5264
Dépôt légal — 1re édition : 2012, avril
© Presses Universitaires de France, 2012
6, avenue Reille, 75014 Paris
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Présentation des auteurs

Abrév. : ASM 13 : Association de santé mentale du 13e arrondisse-


ment de Paris.

Frédéric ADVENIER, psychiatre, praticien hospitalier, Centre hos-


pitalier Sainte-Anne.
Andreea ANASTASIU, psychiatre, praticien hospitalier, établisse-
ment public de santé Erasme, Antony.
Jean-Paul ARVEILLER, psychologue au Centre hospitalier Sainte-
Anne et en CMP, 22A, rue des Fossés Saint-Jacques, 75005 Paris.
Xavier BONNEMAISON, psychiatre, praticien hospitalier, chef de
service à l’ASM 13.
Clément BONNET, psychiatre des hôpitaux honoraire, ancien
directeur général de l’ASM 13.
Alain BRACONNIER, psychiatre, praticien hospitalier, psychana-
lyste, chef de service et ancien directeur général de l’ASM 13.
Pierre BROKMANN, psychiatre, assistant spécialiste, ASM 13.
Federico CARO, psychiatre-addictologue, assistant spécialiste,
Centre hospitalier Paul Brousse.
Françoise CHAINE, psychiatre, psychanalyste, Centre Alfred Binet,
ASM 13, Maison des 13-17 à la Fondation Vallée.
Éric CORBOBESSE, psychiatre, praticien hospitalier, médecin res-
ponsable du Foyer Watteau de l’ASM 13.
Marguarita DIAWARA, psychiatre, praticien hospitalier, ancien
médecin responsable de l’Institut spécialisé Autisme (ASM 13).
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VI Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l'adulte
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Clément FROMENTIN, praticien hospitalier, EPS Maison Blanche.


Raphaël GAILLARD, professeur des universités, praticien hospita-
lier, service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thé-
rapeutique, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris
Descartes.
André GALINOWSKI, psychiatre, Inserm U 1000 (Imagerie et
psychiatrie, Dir. J.-L. Martinot), Université Paris Sud et Uni-
versité Paris Descartes, CEA, DSV, 13BM, service hospitalier
Frédéric Joliot, Orsay.
Serge GAUTHIER, psychiatre, médecin responsable de l’Atelier
thérapeutique et du CATTP de l’ASM 13.
Laurent GLÉNISSON, psychiatre, praticien hospitalier, Centre
hospitalier Charles Perrens, Bordeaux (Pôle G05-G06).
Nathalie GLÜCK, psychiatre, praticien hospitalier, Hôpital Sainte-
Anne, médecin consultant au Centre Philippe Paumelle, ASM 13.
Nicolas GOUGOULIS, psychiatre, praticien hospitalier à l’ASM 13 et
psychanalyste, membre de la Société psychanalytique de Paris.
Cécile HANON, psychiatre, praticien hospitalier, EPS Erasme,
Antony.
Alban JEANNEAU, psychiatre, consultant à l’ASM 13, ancien chef de
clinique – assistant des hôpitaux de Paris.
Pascale JEANNEAU-T OLILA, psychiatre, praticien hospitalier,
responsable de la Maison de repos et de soins de suite, ASM 13.
Catherine JOUBERT, psychiatre, hôpital de jour, ASM 13.
Vassilis KAPSAMBELIS, psychiatre, praticien hospitalier, psycha-
nalyste, membre de la Société psychanalytique de Paris, direc-
teur général de l’ASM 13.
Sophie KECSKEMETI, psychiatre, praticien hospitalier, chef de
service à l’ASM 13.
Maria KOUNTZA, psychiatre, psychothérapeute, unité de soins
pour les troubles des conduites alimentaires (ANASA), Athènes.
Françoise LAUGIER, psychiatre, praticien hospitalier, chef de
service à l’ASM 13, responsable du pôle psychosocial.
Véronique L AURENT , psychiatre, psychanalyste, unité René
Diatkine, ASM 13.
Catherine LIERMIER, psychiatre, praticien hospitalier, chef de
service à l’ASM 13.
Robin MALGAT, psychiatre, assistant spécialiste, ASM 13.
Olfa MANDHOUJ, psychiatre, ancien médecin DIM, ASM 13.
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Présentation des auteurs VII
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Brice MARTIN, assistant spécialiste en psychiatrie.


Dominique MATHIS, psychiatre, praticien hospitalier, Association
L’Élan retrouvé.
Delphine MONTAGNIER, psychiatre, praticien hospitalier, Centre
hospitalier Sainte-Anne.
Laurent MULDWORF, psychiatre, responsable de l’équipe Préca-
rité de l’ASM 13, psychanalyste, membre de la Société psycha-
nalytique de Paris.
Evgenia PAPATHANASIOU, psychologue clinicienne, ASM 13.
Christina PATRIZI, psychiatre, ASM 13.
Richard RECHTMAN, psychiatre à l’ASM 13, anthropologue, direc-
teur d’études à l’École des hautes études en sciences sociales,
directeur adjoint de l’Iris (Institut de recherche interdisciplinaire
sur les enjeux sociaux, sciences sociales, politique, santé),
UMR 8156 CNRS-Inserm-EHESS-UP.
Jean REYNES, psychiatre, consultant à l’ASM 13.
Jean-François SALLUSTRAU, psychiatre, praticien hospitalier, chef
de service à l’ASM 13.
Claude SMADJA, psychiatre, psychanalyste, membre de la Société
psychanalytique de Paris, médecin directeur de l’Institut de
psychosomatique (IPSO), ASM 13.
Victor SOUFFIR, psychiatre, psychanalyste, membre de la Société
psychanalytique de Paris, médecin directeur de l’hôpital de jour
de l’ASM 13.
Anastasia TOLIOU, psychologue clinicienne, ASM 13.
Pedro VALENTE , psychiatre, ancien praticien hospitalier à
l’ASM 13.
Marc VALLEUR, psychiatre, médecin-chef du Centre médical
Marmottan.
Gilles VIDON, psychiatre, responsable du pôle de psychiatrie de
secteur du 12e arr. de Paris.
Myriam ZAKS, psychiatre, assistante spécialiste, ASM 13.
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Sommaire

Présentation des auteurs, V

SECTION I
LA PSYCHIATRIE ENTRE MÉDECINE, BIOLOGIE ET
SCIENCES HUMAINES

Chapitre 1 - Spécificité de la psychiatrie


par Vassilis Kapsambelis, 3
1.1. La particularité de la psychiatrie, 3
1.1.1. Exercice psychiatrique et exercice médical, 3
1.1.2. Les internements, 4
1.1.3. La structure de la relation médicale en psychiatrie, 6
1.1.4. L’alliance thérapeutique, 6
1.2. L’autonomie relative de la psychiatrie, 8
1.2.1. « Organogenèse », « psychogenèse », « sociogenèse », 9
1.2.2. Le psychisme, un « système » de l’organisme humain, 11
1.3. La savoir psychiatrique, 12
1.3.1. Les symptômes, 12
1.3.2. Une clinique de la relation thérapeutique, 14
1.3.3. Nosographie et classifications, 15
1.4. Psychiatrie et santé mentale, 17
1.4.1. Santé mentale et prévention, 17
1.4.2. Le handicap et les droits de citoyen, 18
Conclusion, 19
BIBLIOGRAPHIE, 19

Chapitre 2 - Histoire et évolution des idées en pathologie mentale


par Pedro Valente, 21
2.1. La psychiatrie de l’Antiquité gréco-romaine, 21
2.2. L’Âge classique, 22
2.3. Naissance de la psychiatrie moderne au début du XIXe siècle, 24
2.4. Le carrefour du siècle : 1870-1920, 28
2.4.1. La théorie de la dégénérescence, 28
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X Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l'adulte
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2.4.2. Charcot et l’hystérie, 29


2.4.3. La psychiatrie allemande au XIXe siècle : l’école d’Emile
Kraepelin, 30
2.5. La psychiatrie du XXe siècle, 32
2.5.1. La révolution psychanalytique, 32
2.5.2. La révolution de la neurologie et les « neurosciences », 34
2.5.3. La réforme psychiatrique, 36
2.5.4. L’essor de la psychologie expérimentale : comportementale,
puis cognitive, 37
Conclusion, 39
BIBLIOGRAPHIE, 40

Chapitre 3 - Séméiologie psychiatrique


par Vassilis Kapsambelis, 41
3.1. Examen psychiatrique et séméiologie, 41
3.2. Troubles des différents domaines de l’examen clinique, 43
3.2.1. La présentation, 43
3.2.2. Troubles du langage, 44
3.2.3. Troubles de la pensée, 45
Les troubles du cours de la pensée, 45 ; Les troubles du contenu de
la pensée, 45 ; Les troubles du jugement, 48.
3.2.4. Troubles de la mémoire, 48
3.2.5. Troubles de la perception, 50
3.2.6. Troubles de l’expression affective et émotionnelle, 52
3.2.7. Troubles de la psychomotricité, de l’acte, des conduites et de la
volonté, 53
3.2.8. Troubles de la vigilance, de l’attention, de la conscience, de la
conscience de soi, 55
3.2.9. Troubles des fonctions physiologiques, 56
3.3. Aspects syndromiques, 57
Conclusion, 59
BIBLIOGRAPHIE, 59

Chapitre 4 - Épidémiologie psychiatrique


par Olfa Mandhouj, 61
4.1. Les difficultés des études épidémiologiques en psychiatrie, 62
4.2. Épidémiologie descriptive, 62
4.2.1. La mortalité, 62
La mortalité suicidaire, 63 ; La mortalité non suicidaire, 63.
4.2.2. La morbidité, 64
Indicateurs de la morbidité, 64 ; Définition du cas, 64 ; Les études
en population générale, 65 ; Les études en populations infanto-
juvéniles, 65 ; Évolution de la mortalité et de la morbidité dans le
temps, 66.
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Sommaire XI
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4.3. Épidémiologie analytique, 66


4.3.1. Recherche de facteurs de risque, 67
4.3.2. Enquêtes de risque relatif, 68
4.4. Les facteurs de risque des maladies mentales, 69
4.4.1. Facteurs sociodémographiques, 69
L’âge, 69 ; Le sexe, 69.
4.4.2. Facteurs psychosociaux, 70
Le mariage, 70 ; Milieu rural et milieu urbain, 71 ; Professions, 71 ;
Créativité et psychoses, 71 ; Le niveau social, 71 ; Les facteurs
culturels, 72 ; Les événements de vie stressants, 72.
4.4.3. Les facteurs génétiques, 73
4.5. Épidémiologie expérimentale ou évaluative, 73
4.5.1. Évaluation médico-économique, 74
4.5.2. Évaluation pharmaco-épidémiologique, 74
4.5.3. Évaluation de la qualité de vie, 75
Conclusion, 75
BIBLIOGRAPHIE, 76

Chapitre 5 - Psychiatrie et neurosciences


par André Galinowski, 79
5.1. Les outils des neurosciences, 80
5.1.1. Cultures tissulaires et fonction cellulaire, 80
5.1.2. Électrophysiologie, 81
Électrophysiologie et réseaux de neurones, 81 ; Une application de
l’électrophysiologie : la théorie des neurones miroirs, 82 ; Demain
les neuroprothèses ?, 83.
5.1.3. Génétique, 83
Études de population, 83 ; Génétique et biologie moléculaire, 84 ;
Modèles génétiques animaux, 85.
5.1.4. Imagerie cérébrale, 86
5.2. Exemples d’applications à la psychiatrie, 88
5.2.1. Biologie des émotions, 88
Stress et homéostasie, 89 ; Rôle du lobe frontal, 89 ; Biologie de la
peur, 90.
5.2.2. Biologie de la dépression, 91
5.2.3. Neurosciences de la conscience, 93
Conclusion, 93
BIBLIOGRAPHIE, 94

Chapitre 6 - Psychiatrie et psychanalyse


par Vassilis Kapsambelis, 97
6.1. La naissance de la pensée psychanalytique, 97
6.1.1. Le parcours de Freud, 97
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XII Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l'adulte
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6.1.2. Un projet de « psychologie scientifique », 98


6.1.3. La sexualité, base et paradigme du psychisme humain, 100
6.2. Mise en place des principales notions, 102
6.2.1. La découverte de l’inconscient, 103
6.2.2. Les différentes hypothèses métapsychologiques, 104
6.2.3. Le complexe d’Œdipe et l’organisation triangulaire
du psychisme humain, 106
6.2.4. Les névroses, 106
6.3. Le traitement psychanalytique, 107
6.4. L’élargissement du périmètre de la psychopathologie psychanalytique,
108
6.4.1. Le narcissisme et les psychoses, 108
6.4.2. L’objet et la mélancolie, 109
6.4.3. Déni et clivage, 110
6.5. Le tournant des années 1920 : la deuxième théorie des pulsions, 111
6.6. Courants post-freudiens de pensée en psychanalyse, 112
6.6.1. Les relations d’objet, 112
6.6.2. La psychologie du moi, 114
6.6.3. Le rôle de l’objet, 114
6.6.4. Le structuralisme, 115
6.7. La psychanalyse dans la psychiatrie, 116
Les pulsions, 116 ; Le principe de plaisir, 117 ; Le conflit psychique,
117 ; L’objet humain, 117 ; Historicité et sens, 118.
Conclusion, 118
BIBLIOGRAPHIE, 119

Chapitre 7 - Psychiatrie et psychologie cognitive


par Raphaël Gaillard, 121
7.1. Le champ de la psychologie cognitive, 121
7.2. Processus implicites et processus inconscients, 124
7.3. Conditions d’étude d’une représentation mentale inconsciente, 126
7.3.1. La question des biais de réponse, 126
7.3.2. Théorie de la détection du signal, 128
7.3.3. Définition opératoire, 130
7.4. Paradigmes expérimentaux permettant d’étudier des représentations
mentales inconscientes, 130
7.5. Diversité et limites des représentations mentales inconscientes, 131
7.6. Quelles implications pour la psychiatrie ?, 134
Conclusion, 136
BIBLIOGRAPHIE, 136

Chapitre 8 - Psychiatrie, comportements et modèles animaux


par Frédéric Advenier, 139
8.1. Les comportements animaux, 140
8.1.1. L’exemple de l’attachement, 141
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8.1.2. Les « neurosciences sociales », 142


8.2. La modélisation animale en médecine, 144
8.2.1. Le modèle animal, 144
8.2.2. Les modèles murins d’anxiété, 145
8.2.3. Les modèles animaux des psychoses, 146
8.3. L’observateur face à une expérience de comportement animal, 148
Conclusion, 149
BIBLIOGRAPHIE, 150

Chapitre 9 - Psychiatrie et phénoménologie


par Brice Martin, 151
9.1. Limites de l’approche objective en psychiatrie, 151
9.2. L’attitude phénoménologique, 152
9.3. La phénoménologie psychiatrique, 153
9.4. Phénoménologie psychiatrique et clinique psychiatrique, 154
9.4.1. La schizophrénie, 154
9.4.2. Le délire, 159
9.4.3. La mélancolie, 160
9.4.4. La manie, 161
9.4.5. Mélancolie et manie, 162
9.5. Phénoménologie et neurosciences, 162
Conclusion, 163
BIBLIOGRAPHIE, 163

Chapitre 10 - Psychiatrie et théorie des systèmes


par Jean-François Sallustrau, 165
10.1. La théorie des systèmes, 166
10.2. Gregory Bateson : la communication paradoxale, 166
10.3. Les pionniers et le groupe de Palo Alto, 167
10.3.1. Les pionniers de la thérapie familiale, 167
10.3.2. Connexions et ouvertures, 169
10.4. L’essor de la clinique systémique : 1960-1980, 170
10.4.1. Le courant privilégiant la fonction du thérapeute, 170
10.4.2. Le courant privilégiant la personnalité du thérapeute, 172
10.5. Diffusion des thérapies familiales en Europe : évolution de la théorie et
des pratiques, 173
Conclusion, 176
BIBLIOGRAPHIE, 177

Chapitre 11 - Psychiatrie sociale et communautaire


par Clément Bonnet, Jean-Paul Arveiller, 179
11.1. Historique et généralités, 179
11.1.1. Psychothérapie institutionnelle, communauté thérapeutique,
181
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XIV Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l'adulte
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11.1.2. Psychiatrie sociale, psychiatrie communautaire, politique de


secteur, 182
11.1.3. Promotion de la santé mentale, psychiatrie citoyenne, 183
11.2. L’évolution des idées et des pratiques. L’exemple français de la
psychiatrie de secteur, 184
11.2.1. Les ambitions fondatrices, 184
11.2.2. Les réalisations, 185
La mise en place du dispositif : l’implantation de structures, 186 ;
La sectorisation aujourd’hui, 187.
11.3. Enjeux et perspectives, 188
11.3.1. Les avancées, 189
11.3.2. Les questionnements, 190
L’inachèvement du développement, 190 ; La chronicisation des
pratiques, 191 ; L’opposition entre soins généralistes et soins
spécialisés, 191 ; La nécessité de partenariats, 192.
Conclusion, 193
BIBLIOGRAPHIE, 194

Chapitre 12 - Introduction à la psychosomatique


par Claude Smadja, 197
12.1. Histoire de la psychosomatique psychanalytique, 197
12.1.1. Les assises freudiennes de la psychosomatique, 198
Les symptômes conversionnels hystériques, 198 ; Les symptômes
somatiques de la névrose actuelle, 199 ; Les symptômes
hypocondriaques, 200 ; Les maladies organiques, 200.
12.1.2. Les courants post-freudiens d’avant-guerre en
psychosomatique, 201
12.1.3. Les courants théoriques d’après-guerre en France, 202
La conversion généralisée de J.-P. Valabrega, 203 ; L’École de
Paris de psychosomatique, 203.
12.2. Clinique et théorie psychosomatique, 205
12.2.1. Le processus de somatisation par régression, 206
12.2.2. Le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle, 207
12.3. La pratique psychosomatique psychanalytique, 209
Conclusion, 211
BIBLIOGRAPHIE, 211

Chapitre 13 - Introduction à l’ethnopsychiatrie


par Richard Rechtman, 213
13.1. Bref aperçu historique des rapports entre la psychiatrie et l’anthropo-
logie, 214
13.2. Le modèle nosologique, 216
13.2.1. Le modèle épidémiologique, 216
13.2.2. Le modèle ethnomédical, 217
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13.3. Le modèle d’anthropologie générale, 219


13.4. Les perspectives thérapeutiques, 221
13.5. Les limites d’une psychiatrie des limites, 222
13.5.1. Les méprises du diagnostic culturel, 223
13.5.2. Le risque d’ethnicisation de la psychiatrie, 224
13.5.3. Le risque de relégation des populations étrangères, 225
Conclusion, 225
BIBLIOGRAPHIE, 226

Chapitre 14 - Le cadre législatif et déontologique de la psychiatrie


par Andreea Anastasiu, Nathalie Glück, 229
14.1. Le cadre législatif de l’organisation des soins en psychiatrie, 229
14.2. Modalités d’hospitalisation et de soins en psychiatrie, 231
14.2.1. L’hospitalisation libre (HL) (article L. 3211-2), 232
14.2.2. L’hospitalisation et les soins psychiatriques à la demande d’un
tiers (SDT, ex-HDT) (articles L. 3212-1 et L. 3212-3), 232
14.2.3. L’hospitalisation et les soins psychiatriques à la demande du
représentant de l’État (SDRE, ex-HO) (article L. 3213.1 et suivants), 235
14.2.4. Modalités d’hospitalisation en psychiatrie des mineurs, 238
14.2.5. Droits des personnes hospitalisées sous contrainte, 239
14.3. Mesures de protection juridique des majeurs, 239
14.3.1. La sauvegarde de justice, 239
14.3.2. La tutelle et la curatelle, 241
La tutelle, 241 ; La curatelle, 242.
14.4. Dispositions législatives relatives aux personnes handicapées, 242
14.5. Les examens psychiatriques sur réquisition, 244
14.6. Les expertises psychiatriques, 244
14.7. La prise en charge des alcooliques et toxicomanes, 245
14.8. Le suivi socio-judiciaire, 245
14.9. Les signalements, 247
14.9.1. Signalement d’un mineur ou d’une personne vulnérable, 247
14.9.2. Signalements de dangerosité, 248
14.10. Droits des patients d’accès à leur dossier, 248
Conclusion, 249
BIBLIOGRAPHIE, 249

Chapitre 15 - Psychiatrie et psychologie clinique : méthodes et outils


par Anastasia Toliou, Evgenia Papathanasiou, 251
15.1. Historique et définitions, 251
15.2 Références théoriques, 252
15.3. La démarche du psychologue clinicien, 253
15.3.1. L’évaluation clinique, 254
15.3.2. La psychothérapie et l’accompagnement psychologique, 254
15.3.3. L’intervention au sein d’une équipe, 254
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15.4. Les techniques, 255


15.4.1. L’observation clinique, 255
15.4.2. L’entretien clinique, 256
15.4.3. Techniques psychométriques, 257
Les tests de niveau et d’aptitudes, 258 ; Les échelles d’évaluation,
259.
15.4.4 Techniques d’évaluation de la personnalité, 260
MMPI (inventaire multiphasique de personnalité du Minnesota),
262 ; Méthodes projectives, 262 ; Test de Rorschach, 263 ;
Thematic Aperception Test (TAT), 263.
Conclusion, 264
BIBLIOGRAPHIE, 265

Chapitre 16 - La recherche en psychiatrie


par André Galinowski, 267
16.1. La psychopharmacologie : des traitements efficaces, des outils de
recherche, 268
16.2. Les modèles animaux, 269
16.3. Les échelles d’évaluation, 270
16.4. L’épidémiologie psychiatrique, 271
16.5. Les sciences humaines, 273
16.6. La neurobiologie, 274
16.6.1. Les marqueurs biologiques, 275
16.6.2. Les méthodes génétiques, 275
16.6.3. Neuroanatomie, physiologie cellulaire et biologie moléculaire,
276
Le niveau structurel, 276 ; Le niveau fonctionnel, 277 ; La biologie
moléculaire, 277 ; L’imagerie fonctionnelle, 278.
16.7. Les sciences cognitives, 278
16.8. Évaluation des psychothérapies, 278
Conclusion, 279
BIBLIOGRAPHIE, 280
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SECTION II
CLINIQUE ET PSYCHOPATHOLOGIE
PARTIE I
NÉVROSES

Chapitre 17 - Introduction aux pathologies névrotiques


par Vassilis Kapsambelis, 287
17.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 287
17.1.1. Historique et terminologie, 287
17.1.2. Situation nosographique, 289
17.2. Données et recherche biomédicales, 290
17.3. La clinique, 290
17.3.1. L’anxiété, 290
17.3.2. Inhibition et insatisfaction, 291
17.3.3. Les troubles dépressifs (la dysthymie), 292
17.3.4. Les troubles sexuels, 292
17.3.5. Fatigue et somatisations, 293
17.4. Cas cliniques, 293
17.4.1. Emma Rouault, épouse Bovary, 293
17.4.2. Le Dr Cottard à Paris, 294
17.5. Psychopathologie, 295
17.6. Thérapeutique, 297
Conclusion, 298
BIBLIOGRAPHIE, 299

Chapitre 18 - Troubles anxieux et phobiques


par Vassilis Kapsambelis, 301
18.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 301
18.1.1. Historique et terminologie, 301
18.1.2. Situation nosographique, 303
18.2. Données et recherches biomédicales, 304
18.2.1. Épidémiologie, 304
18.2.2. Recherches biologiques, 305
18.3. La clinique, 306
18.3.1. La clinique de l’anxiété, 306
18.3.2. Les deux formes cliniques de l’anxiété, 307
18.3.2. Les phobies, 308
18.3.3. La phobie sociale, 309
18.4. Cas clinique de crises d’angoisse (attaques de panique), 309
18.5. Psychopathologie, 310
18.5.1. L’approche psychanalytique, 310
18.5.2. L’approche comportementale, 312
18.5.3. L’approche cognitive, 313
18.6. Thérapeutique, 313
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Conclusion, 315
BIBLIOGRAPHIE, 315

Chapitre 19 - Hystérie
par Catherine Liermier, 317
19.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 317
19.1.1. La terminologie, 317
19.1.2. Histoire, 318
19.1.3. Situation nosographique, 319
19.2. Données et recherches biomédicales, 321
19.2.1. Incidence et prévalence, 321
19.2.2. Comorbidités, 321
19.3. La clinique, 322
19.3.1. Les traits de personnalité hystérique, 322
19.3.2. Les manifestations symptomatiques, 325
Symptômes de conversion, 325 ; Symptômes d’expression
psychique, 326.
19.3.3. Diagnostic différentiel, 328
19.3.4. Pronostic à moyen et long terme, 328
19.4. Cas cliniques, 329
19.4.1. Un épisode de conversion somatique, 329
19.4.2. Un homme hystérique, 330
19.4.3. Une patiente hystérique de la cinquantaine, 330
19.5. Psychopathologie, 332
19.5.1. L’approche psychanalytique, 332
19.5.2. Psychopathologie cognitive, 334
19.6. Thérapeutique, 335
Conclusion, 336
BIBLIOGRAPHIE, 336

Chapitre 20 - Névrose obsessionnelle (trouble obsessionnel compulsif)


par Xavier Bonnemaison, 339
20.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 339
20.1.1. La terminologie, 339
20.1.2. Historique et situation nosographique, 340
20.1.3. Popularisation du « TOC », 342
20.2. Données et recherches biomédicales, 343
20.2.1. Épidémiologie, 343
20.2.2. Recherches biologiques, 343
20.2.3. Comorbidités, 344
20.3. Clinique de la névrose obsessionnelle, 344
20.3.1. Thèmes et figures cliniques, 345
20.3.2. La personnalité obsessionnelle, 346
20.3.3. Évaluation du TOC, 347
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20.3.4. Évolution, 347


20.3.5. Le spectre obsessionnel compulsif, 347
20.3.6. Diagnostic différentiel, 348
20.4. Cas clinique, 349
20.5. Psychopathologie, 350
20.5.1. L’approche psychanalytique, 350
20.5.2. Psychopathologie cognitive, 352
20.6. Thérapeutique, 353
20.6.1. Les traitements médicamenteux, 353
20.6.2. Les psychothérapies, 353
Les thérapies cognitivo-comportementales, 353 ; Les traitements
psychanalytiques, 354.
20.6.3. Psychochirurgie et processus d’électrostimulation profonde,
355
Conclusion, 355
BIBLIOGRAPHIE, 356

Chapitre 21 - Pathologies traumatiques et réactions pathologiques aux


événements de vie
par Pascale Jeanneau-Tolila, 359
21.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 359
21.1.1. Historique, 359
21.1.2. Situation nosographique, 361
21.2. Données et recherches biomédicales, 362
21.2.1. Épidémiologie, 362
21.2.2. Recherches biologiques, 363
21.3. La clinique, 363
21.3.1. Réactions aiguës à un facteur traumatique, 363
Symptômes névrotiques, 364 ; Symptômes de la série psychotique,
364.
21.3.2. L’« état de stress post-traumatique » (ESPT), 365
Le temps de latence, 365 ; Le syndrome de répétition, 365 ; Les
symptômes non spécifiques et symptômes de superstructure, 366 ;
L’évolution, 367.
21.3.3. La modification durable de la personnalité, 367
21.3.4. La sinistrose, 368
21.4. Cas clinique, 368
21.5. Psychopathologie, 369
21.5.1. L’approche psychanalytique, 369
21.5.2. L’approche comportementale et cognitive, 370
21.6. Thérapeutique, 371
21.6.1. La place des psychotropes, 371
21.6.2. Les psychothérapies, 371
21.6.3. Prévention ou interventions psychologiques précoces, 372
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21.7. Aspects médico-légaux, 373


Conclusion, 374
BIBLIOGRAPHIE, 374

Chapitre 22 - Hypocondrie et autres troubles psychiques à expression


corporelle
par Pierre Brokmann, 377
22.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 377
22.1.1. Historique et évolution des concepts, 377
22.1.2. Situation nosographique, 379
22.2. Données et recherches biomédicales, 380
22.2.1. Épidémiologie et facteurs de risque, 380
22.2.3. Comorbidités, 380
22.3. La clinique, 381
22.3.1. La démarche hypocondriaque, 381
Une souffrance ineffable, 381 ; La convocation d’un tiers, 381 ; La
reconversion en médecin imaginaire, 382.
22.3.2. Les évolutions possibles, 383
22.3.3. Les formes cliniques, 383
L’hypocondrie névrotique, dite « mineure », 384 ; L’hypocondrie
délirante, dite « majeure », 384 ; Hypocondrie, mélancolie et
dépression, 384 ; L’évolution hypocondriaque d’une maladie
somatique connue et traitée, 385.
22.3.4. Les autres troubles psychiques à expression ou préoccupation
corporelles, 385
22.4. Cas clinique, 387
22.5. Psychopathologie, 388
22.5.1. Le modèle de la névrose actuelle, 388
22.5.2. L’hypothèse d’une hypocondrie psychonévrotique, 389
22.6. Thérapeutique, 390
22.6.1. Les approches psychothérapiques, 390
22.6.2. Traitements médicamenteux, 391
Conclusion, 391
BIBLIOGRAPHIE, 392

PARTIE II
PSYCHOSES

Chapitre 23 - Introduction aux pathologies psychotiques


par Vassilis Kapsambelis, 397
23.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 397
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23.1.1. Historique et terminologie, 397


23.1.2. Situation nosographique, 401
23.2. Données et recherches biomédicales, 401
23.2.1. Épidémiologie générale, 402
23.2.2. Mortalité et suicide, 402
23.2.3. Facteurs de risque, 403
23.2.4. Comorbidités, 403
23.2.5. Neuroleptiques et neurotransmetteurs, 403
23.2.6. Recherches génétiques, 404
23.2.7. Les hypothèses neurodéveloppementales, 405
23.3. Logiques de la clinique des états psychotiques, 406
23.3.1. La clinique des psychoses, 406
La « perte de la réalité », 406 ; Le déficit, 407 ; La désorganisation,
408 ; La distinction négatif/positif, 408.
23.3.2. Les classifications empiriques des états psychotiques, 409
L’opposition psychoses organiques/psychoses fonctionnelles, 409 ;
L’opposition schizophrénies/psychoses chroniques systématisées,
410 ; L’opposition trouble de la pensée/trouble de l’humeur, 412.
23.4. Cas cliniques, 413
23.4.1. Le sentiment d’exister selon Jean-Paul Sartre, 413
23.4.2. Jean-Jacques Rousseau à propos de son « Troisième
dialogue », 414
23.5. Psychopathologie, 416
23.5.1. Approches psychanalytiques, 416
23.5.2. Approches cognitives, 420
Les hallucinations, 420 ; Le déficit, 422.
23.5.3. Approches systémiques, 423
23.6. Thérapeutique, 424
Conclusion, 426
BIBLIOGRAPHIE, 426

Chapitre 24 - Psychoses aiguës


par Sophie Kecskeméti, 429
24.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 430
24.1.1. Historique et terminologie, 430
24.1.2. Situation nosographique, 431
24.2. Données et recherche biomédicales, 431
24.2.1. Épidémiologie, 431
24.2.2. Facteurs de risque, 432
24.2.3. Recherches biologiques, 433
24.3. La clinique, 433
24.3.1. Le début et la phase d’état, 433
24.3.2. Diagnostic différentiel, 435
24.3.3. Pronostic, 436
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24.4.4. Cas clinique, 436


24.5. Psychopathologie, 437
24.6. Thérapeutique, 439
24.6.1. Traitement initial, 439
24.6.2. Au décours de l’épisode aigu, 440
Conclusion, 440
BIBLIOGRAPHIE, 441

Chapitre 25 - Confusions mentales et delirium tremens


par Myriam Zaks, 443
25.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 443
25.1.1. Historique et terminologie, 443
25.1.2. Situation nosographique, 444
25.2. Données biomédicales, 445
25.2.1. Épidémiologie, 445
25.2.2. Physiopathologie, 445
25.2.3. Étiologies de confusion mentale, 446
25.3. La clinique, 446
25.3.1. Phase prodromique, 446
25.3.2. Phase d’état, 447
Le syndrome confusionnel proprement dit, 447 ; Le délire onirique
ou onirisme, 448 ; Le syndrome somatique, 449.
25.3.3. Diagnostic, évolution et pronostic, 449
25.3.4. Formes cliniques, 450
Le delirium tremens, 451 ; Le délire aigu, 451 ; Le syndrome de
Korsakoff, 452.
25.4. Cas clinique, 453
25.5. Psychopathologie, 454
25.6. Thérapeutique, 455
Conclusion, 456
BIBLIOGRAPHIE, 456

Chapitre 26 - Schizophrénies débutantes


par Sophie Kecskeméti, 459
26.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 460
26.1.1. Historique des études sur la schizophrénie débutante, 460
26.1.2. Terminologie et situation nosographique, 462
26.2. Données et recherches biomédicales, 463
26.3. La clinique, 464
26.4. Cas cliniques, 466
26.4.1. Un étranger, 466
26.4.2. Cas clinique, 466
26.5. Psychopathologie, 468
26.6. Thérapeutique, 469
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26.6.1. Les chimiothérapies, 470


26.6.2. Traitements psychothérapeutiques, 470
26.6.3. L’approche familiale, 471
26.6.4. Approches psychosociales, 471
Conclusion, 471
BIBLIOGRAPHIE, 472

Chapitre 27 - Schizophrénies de la période d’état


par Vassilis Kapsambelis, 475
27.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 475
27.2. Données et recherches biomédicales, 476
27.3. La clinique, 476
27.3.1. Les symptômes caractéristiques selon les classifications
internationales, 476
27.3.2. Approche empirique des principaux syndromes, 477
La xénopathie, 477 ; Dissociation, ambivalence, discordance, 479 ;
Retrait et négativisme, 480 ; La régression, 481.
27.3.3. Les formes cliniques, 482
Schizophrénie paranoïde, 482 ; Hébéphrénie, 483 ; Catatonie,
483 ; Schizophrénie dysthymique (Troubles schizoaffectifs), 484 ;
Schizophrénie simple, 485 ; Le trouble schizotypique, 485 ;
Dépression post-schizophrénique, 486 ; Schizophrénie résiduelle,
486 ; Autres entités cliniques du groupe des schizophrénies, 486.
27.3.4. Le cours de la maladie, 487
27.4. Cas cliniques, 487
27.4.1. Un cas de schizophrénie paranoïde, 487
27.4.2. Un cas de schizophrénie dysthymique, 488
27.5. Psychopathologie, 489
23.6. Thérapeutique, 489
26.6.1. Le traitement hospitalier, 491
27.6.2. Les traitements biologiques, 492
27.6.3. Les traitements psychologiques, 493
Psychanalyse et traitements psychanalytiques, 493 ; Thérapies
cognitives comportementales, 493 ; Thérapies familiales, 494.
27.6.3. Les traitements psychosociaux, 494
Conclusion, 495
BIBLIOGRAPHIE, 495

Chapitre 28 - Évolution et formes terminales des schizophrénies


par Vassilis Kapsambelis, 497
28.1. Situation nosographique, 497
28.2. Les études d’évolution à long terme, 500
28.2.1. Les études épidémiologiques, 500
28.2.2. Les critères de rémission, 501
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28.3. Clinique des formes terminales, 502


28.3.1. Les évolutions très péjoratives, 502
28.3.2. Devenir de la clinique psychotique, 503
28.4. Cas cliniques, 505
28.4.1. Une évolution « catastrophique », 505
28.4.2. Une évolution de relative stabilisation, 506
28.4.3. Une évolution favorable, 507
28.5. Psychopathologie, 509
28.6. Thérapeutique, 509
Conclusion, 510
BIBLIOGRAPHIE, 510

Chapitre 29 - Paranoïas et autres psychoses chroniques systématisées


par Vassilis Kapsambelis, 513
29.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 513
29.1.1. Historique et terminologie, 513
29.1.2. Situation nosographique, 517
29.2. Données et recherches biomédicales, 518
29.3. La clinique, 519
29.3.1. Le délire et ses mécanismes, 519
29.3.2. La personnalité paranoïaque, 520
29.3.3. Les entités cliniques, 521
Les délires d’interprétation, 521 ; Le « délire de relation des
sensitifs », 522 ; Les délires passionnels, 522 ; La psychose
hallucinatoire chronique, 523 ; Les paraphrénies, 524.
29.3.4. Aspects évolutifs, 524
29.4. Cas cliniques, 525
29.4.1. Un cas de paranoïa, 525
29.4.2. Un cas de psychose hallucinatoire chronique, 526
29.5. Psychopathologie, 527
29.6. Thérapeutique, 529
29.6.1. L’hospitalisation, 529
29.6.2. Le suivi au long cours, 530
Conclusion, 531
BIBLIOGRAPHIE, 532
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PARTIE III
TROUBLES DE L'HUMEUR

Chapitre 30 - Introduction aux troubles de l’humeur


par Vassilis Kapsambelis, Alban Jeanneau, Robin Malgat, 535
30.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 535
30.1.1. Historique, 535
30.1.2. Terminologie, 537
30.1.3. Situation nosographique, 539
30.2. Données et recherches biomédicales, 541
30.3. Logiques de la clinique des troubles de l’humeur, 541
30.3.1. La clinique des états dépressifs, 541
La « tristesse pathologique », 541 ; L’inhibition et le ralentissement,
542 ; L’insécurité et la détresse, 542.
30.3.2. Les états d’expansivité thymique, 543
30.3.3. Les classifications empiriques des états dépressifs, 544
L’opposition mélancolie/dépression, 545 ; L’opposition dépression
réactionnelle/dépression endogène, 546 ; L’opposition dépression-
épisode/dépression-constitution (ou tempérament), 546.
30.4. Cas clinique : la mélancolie de Tolstoï, 547
30.5. Psychopathologie, 548
30.5.1. Approches psychanalytiques, 548
La mélancolie, 548 ; Les dépressions, 550 ; La manie, 552.
30.5.2. Approches cognitives, 552
30.6. Traitement, 554
BIBLIOGRAPHIE, 555

Chapitre 31 - États dépressifs et mélancoliques


par Alban Jeanneau, 557
31.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 557
31.2. Données et recherches biomédicales, 558
31.2.1. Épidémiologie et facteurs de risque, 558
31.2.2. Le suicide, 559
31.2.3. Recherches biologiques, 560
31.3. La clinique, 561
31.3.1. Le syndrome dépressif, 561
L’humeur dépressive, 561 ; Le ralentissement dépressif, 562 ; Le
syndrome somatique, 563.
31.3.2. Les formes cliniques, 564
La mélancolie, 564 ; Les dépressions névrotiques, 565 ; Les
dépressions réactionnelles, 566 ; Formes atypiques, dépression
masquée, équivalents dépressifs, 566 ; Les dépressions
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« secondaires », 567 ; La dépression de l’adolescent, 568 ; La


dépression du sujet âgé, 568.
31.3.3. Évolution, 568
31.4. Cas cliniques, 570
31.4.1. Une dépression mélancolique, 570
31.4.2. Une dépression névrotique, 570
31.4.4. Une « pseudo-démence dépressive » du sujet âgé, 571
31.5. Psychopathologie, 572
31.6. Thérapeutique, 572
31.6.1. Cadre thérapeutique, 572
31.6.2. Les médicaments antidépresseurs, 572
Le choix de l’antidépresseur, 572 ; La conduite du traitement, 573 ;
Conduite à tenir dans certains cas particuliers, 573 ; Durée et fin
du traitement, 574.
31.6.3. Autres traitements biologiques, 574
L’électroconvulsivothérapie (ECT), 574 ; La TMS (stimulation
magnétique transcrânienne), 575 ; La photothérapie, 575.
31.6.3. Approches psychothérapiques, 575
Conclusion, 576
BIBLIOGRAPHIE, 576

Chapitre 32 - États maniaques, hypomaniaques et mixtes


par Robin Malgat, 577
32.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 577
32.1.1. Terminologie, 577
32.1.2. Situation nosographique, 578
32.2. Données et recherches biomédicales, 579
32.2.1. Épidémiologie, 579
32.2.2. Complications et comorbidité, 579
32.2.3. Recherches biologiques, 580
32.3. La clinique, 580
32.3.1. Modes de début de l’accès maniaque, 580
32.3.2. La crise maniaque typique, 581
Présentation et contact, 581 ; L’humeur, 581 ; Le contenu des
pensées, 582 ; Les troubles psychomoteurs, 583 ; Le fonctionne-
ment mental, 583 ; Les symptômes somatiques, 584.
32.3.3. Formes cliniques, 584
L’hypomanie, 584 ; La fureur maniaque ou manie aiguë, 585 ; La
manie délirante, 585 ; La manie confuse, 585 ; L’épisode mixte,
585 ; Les formes secondaires, 586.
32.3.4. Évolution des états maniaques, 586
32.4. Cas cliniques, 587
32.4.1. Un mutisme maniaque, 587
32.4.2. Un état mixte, 587
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32.5. Psychopathologie, 588


32.6. Thérapeutique, 588
32.6.1. Traitement de l’épisode maniaque, 589
32.6.2. Traitement des épisodes mixtes, 590
32.6.3. Approches psychothérapiques, 590
Conclusion, 591
BIBLIOGRAPHIE, 591

Chapitre 33 - Maladie maniaco-dépressive et « spectre bipolaire »


par Robin Malgat, 593
33.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 593
33.1.1. Historique et évolution des concepts, 593
33.1.2. Situation nosographique, 594
Le trouble bipolaire de type I (TPI), 595 ; Le trouble bipolaire de
type II (TPII), 595 ; Le trouble bipolaire de type III (TPIII), 595 ;
Le trouble unipolaire, 595 ; Autres, 596.
33.2. Données et recherches biomédicales, 596
33.2.1. Épidémiologie et facteurs de risque, 596
33.2.2. Recherches en génétique, 597
Les études familiales, 597 ; La génétique moléculaire, 598.
33.2.3. Recherches biologiques, 598
La neurochimie, 598 ; La neuroendocrinologie, 599.
33.2.4. Études du risque environnemental, 599
33.2.5. L’imagerie cérébrale, 600
33.2.6. Les facteurs secondaires, 600
33.3. La clinique, 601
33.3.1. Modes de début, 601
33.3.2. Évolution et formes cliniques, 602
33.3.3. Complications et comorbidité, 604
33.4. Cas cliniques, 605
33.4.1. Une hypomanie décompensée révélant un trouble bipolaire,
605
33.4.2. Une vie de trouble bipolaire, 605
33.5. Psychopathologie, 606
33.6. Thérapeutique, 606
33.6.1. Le traitement médicamenteux : les thymorégulateurs, 607
Conduite du traitement, 607 ; Quelques cas particuliers, 608.
33.6.2. L’électroconvulsivothérapie (ECT), 609
33.6.3. Approches psychothérapiques, psycho-éducatives et
psychosociales, 609
Conclusion, 611
BIBLIOGRAPHIE, 612
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PARTIE IV
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ. CONDUITES ET
MANIFESTATIONS PSYCHOPATHOLOGIQUES ISOLÉES

Chapitre 34 - Introduction à la notion de personnalité pathologique


par Vassilis Kapsambelis, 617
34.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 617
34.2. Quelques modèles de caractérologie, 619
34.2.1. La morphopsychologie, 619
34.2.2. La caractérologie d’origine clinique, 620
34.2.3. Caractère et personnalité dans l’approche psychanalytique,
622
34.3. La notion de caractéropathie et de « troubles caractériels », 625
34.4. Thérapeutique, 626
Conclusion, 626
BIBLIOGRAPHIE, 627

Chapitre 35 - Les troubles de la personnalité dans les classifications


contemporaines
par Sophie Kecskeméti, 629
35.1. Présentation générale des troubles de la personnalité selon les deux
classifications internationales, 630
35.1.1. La CIM-10, 630
35.1.2. Le DSM-IV-TR, 630
35.2. Troubles de la personnalité communs aux deux classifications, 632
35.2.1. Personnalité paranoïaque, 632
35.2.2. Personnalité schizoïde, 633
35.2.3. Personnalité dyssociale (antisociale), 633
35.2.4. Personnalité histrionique, 634
35.2.5. Personnalité anankastique (obsessionnelle-compulsive), 634
35.2.6. Personnalité anxieuse (évitante), 635
35.2.7. Personnalité dépendante, 635
35.3. Troubles de la personnalité propres au DSM-IV-TR, 636
35.3.1. La personnalité schizotypique au sein des personnalités
psychotiques, 636
35.3.2. La personnalité narcissique, 637
35.4. Le groupe des états-limite, 638
Conclusion, 638
BIBLIOGRAPHIE, 639

Chapitre 36 - Clinique et psychopathologie du groupe des états-limite


par Françoise Laugier, 641
36.1. Histoire et évolution des concepts, 641
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36.2. Le groupe des états-limite dans la psychiatrie contemporaine, 642


36.2.1. Les classifications internationales, 642
36.2.2. Critères de définition pour la recherche, 645
36.2.3. Épidémiologie, 646
36.2.4. Recherches biologiques, 646
36.2.5. Approches cognitives, 646
36.2.6. Approches sociales et familiales, 647
36.3. Cas clinique, 648
36.4. Clinique et psychopathologie psychanalytiques, 649
36.4.1. Les grandes approches psychanalytiques, 649
Otto Kernberg et l’« organisation limite », 649 ; Jean Bergeret et le
« tronc commun aménagé », 650 ; Sándor Ferenczi et le
traumatisme, 651 ; Donald Winnicott, l’espace transitionnel et la
crainte de l’effondrement, 651 ; André Green : les aires limites de
l’appareil psychique et la « mère morte », 652.
36.4.2. Clinique, 653
L’angoisse et ses destins, 653 ; La dépression, 655 ; Impulsivité,
passage à l’acte, mise en acte, 656 ; Symptômes d’allure névrotique
et d’allure psychotique, 656.
36.4.3. Psychopathologie, 656
Les modalités de fonctionnement, 656 ; Les mécanismes de
défense, 658.
36.4.4. Quelques regroupements cliniques, 659
La personnalité borderline, 659 ; La personnalité narcissique, 659 ;
La personnalité « comme si » (as if) de Deutsch, le « faux self » de
Winnicott, 660 ; Les personnalités anaclitiques et abandonniques,
662 ; Les psychoses froides, 663.
36.5. Thérapeutique, 664
36.5.1. Chimiothérapie, 664
36.5.2. Approches psychothérapiques, 664
36.5.3. Approches psychosociales et institutionnelles, 665
Conclusion, 665
BIBLIOGRAPHIE, 666

Chapitre 37 - Troubles des conduites alimentaires


par Maria Kountza, 669
37.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 669
37.1.1. Historique et terminologie, 669
37.1.2. Situation nosographique, 670
37.2. Données et recherches biomédicales, 671
37.2.1. Épidémiologie, 671
37.2.2. Facteurs de risque, 672
37.2.3. Recherches biologiques, 673
37.3. La clinique, 674
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37.3.1. L’anorexie mentale, 674


L’anorexie, 674 ; L’amaigrissement, 674 ; L’aménorrhée, 678 ;
Autres aspects psychologiques, 678.
37.3.2. La boulimie, 679
La crise d’hyperphagie (accès boulimique), 680 ; Autres aspects
psychologiques, 681.
37.3.3. Les troubles des conduites alimentaires non spécifiés, 682
37.4. Cas clinique, 682
37.5. Psychopathologie, 684
37.5.1. L’approche psychanalytique, 684
37.5.2. L’approche cognitive et comportementale, 685
37.5.3. L’approche familiale, 686
37.6. Thérapeutique, 687
37.6.1. Les psychothérapies, 687
37.6.2. La place des psychotropes, 688
37.6.3. L’hospitalisation, 689
Conclusion, 689
BIBLIOGRAPHIE, 690

Chapitre 38 - Hypnologie et troubles du sommeil


par Jean Reynès, 693
38.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 693
38.2. Données et recherche biomédicales, 694
38.2.1. Physiologie du sommeil normal, 694
Le sommeil normal, 695.
38.2.2. Données épidémiologiques, 698
38.3. Clinique, 698
38.3.1. Les insomnies, 699
Les insomnies associées, 700 ; L’insomnie primaire, 701.
38.3.2. Somnolences diurnes excessives, 701
Syndrome d’apnées du sommeil (SAS), 702 ; Narcolepsie, 702 ;
Autres hypersomnies, 703.
38.3.3. Parasomnies, 704
38.3.4. Troubles circadiens du sommeil, 704
38.4. Cas clinique, 705
38.5. Psychopathologie, 706
38.6. Thérapeutique, 707
38.6.1. Insomnies, 707
Chimiothérapies, 707 ; Les mesures non médicamenteuses, 708.
38.6.2. Somnolence diurne excessive, 708
Conclusion, 709
BIBLIOGRAPHIE, 709
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Chapitre 39 - Le psychiatre face au suicide


par Clément Fromentin, 711
39.1. Historique et définitions, 712
39.2. Données et recherches biomédicales, 712
39.2.1. Épidémiologie du suicide, 712
39.2.2. Génétique et neurobiologie du suicide, 715
39.3. Clinique, 716
39.3.1. Suicide et pathologie mentale, 716
Les épisodes dépressifs, 716 ; La schizophrénie, 716 ; Les états-
limite, 717.
39.3.2. Situations particulières, 717
Suicide et travail, 717 ; Suicide et prison, 718 ; Suicide et
adolescence, 718.
39.4. Aspect médico-légal, 719
39.5. Psychopathologie, 720
39.5.1. Approche psychanalytique, 720
39.5.2. Psychopathologie cognitive, 721
39.6. Thérapeutique, 722
39.6.1. La prévention, 722
39.6.2. La crise suicidaire, 723
39.6.3. La tentative de suicide (TS), 723
39.6.4. Les soins, 725
Conclusion, 726
BIBLIOGRAPHIE, 726

Chapitre 40 - Toxicomanies
par Éric Corbobesse, 729
40.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 730
40.1.1. Historique, 730
40.1.2. Situation nosographique, 731
40.2. Données et recherches biomédicales, 732
40.2.1. La recherche biologique, 732
40.2.2. Neurophysiologie et neuropsychologie, 733
40.2.3. Les produits, 734
Les opiacés, 734 ; La cocaïne, 735 ; LSD, amphétamines, ecstasy,
736 ; Les psychotropes, 737.
40.3. La clinique, 737
40.3.1. Description clinique, 737
40.3.2. Comorbidité, 739
40.3.3. Évolution, 740
40.4. Cas clinique, 741
40.5. Psychopathologie, 741
40.5.1. Approches psychanalytiques, 741
40.5.2. Approches cognitivo-comportementales, 744
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XXXII Manuel de psychiatrie clinique et psychopathologique de l'adulte
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40.5.3. Approches familiales, 744


40.5.4. Approches sociologiques, 745
40.6. Thérapeutique, 746
40.6.1. Le sevrage, 747
40.6.2. Chimiothérapies, 748
40.6.3. Psychothérapies, 749
Psychothérapies cognitivo-comportementales (TCC), 749 ;
Psychothérapies psychanalytiques, 749 ; Thérapie familiale, 750 ;
Les groupes, 750.
Conclusion, 751
BIBLIOGRAPHIE, 751

Chapitre 41 - Autres formes d’addiction


par Marc Valleur, 753
41.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 754
41.1.1. Historique, 754
41.1.2. Terminologie et situation nosographique, 755
41.1.3. Critères diagnostiques, 756
41.2. Données et recherches biomédicales, 757
41.2.1. Épidémiologie, 757
41.2.2. Recherches biologiques, 758
41.3. La clinique, 758
41.4. Cas cliniques, 760
41.5. Psychopathologie, 761
41.5.1. L’approche psychanalytique, 761
41.5.2. Les approches comportementales, 762
41.5.3. Les approches cognitives, 763
41.6. Traitement, 764
Conclusion, 765
BIBLIOGRAPHIE, 766

Chapitre 42 - Alcoolisme
par Federico Caro, 769
42.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 770
42.1.1. Historique et terminologie, 770
42.1.2. Les classifications internationales, 771
42.1.3. Classifications typologiques, 772
Classification de Fouquet, 773 ; Classification de Cloninger, 773 ;
Classification de Babor (1997), 774 ; Classification d’Adès et
Lejoyeux (1997), 774.
42.2. Données et recherches biomédicales, 775
42.2.1. Épidémiologie, 775
42.2.2. Données neurobiologiques, 776
42.2.3. Le produit, 776
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Date : 30/3/2012 18h5 Page 33/1190

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42.2.4. Quantification de la consommation d’alcool, 777


42.2.5. Évaluation : les auto- et hétéro-questionnaires, 778
42.2.6. Les analyses biologiques, 779
42.3. Clinique, 780
42.3.1. Troubles psychiatriques, 781
42.3.2. Troubles neurologiques, 781
42.3.3. Troubles somatiques, 783
Pathologies cardiovasculaires, 783 ; Pathologies digestives, 783 ;
Pathologies endocriniennes, 784 ; Risque fœtal durant la
grossesse, 784.
42.3.4. Retentissement social de l’alcoolisme, 784
42.4. Cas clinique, 785
42.5. Psychopathologie, 785
42.6. Thérapeutique, 786
Le traitement médicamenteux, 787.
Conclusion, 788
BIBLIOGRAPHIE, 788

Chapitre 43 - Psychopathie
par Éric Corbobesse, 791
43.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 792
43.1.1. Historique, 792
43.1.2. Situation nosographique, 793
43.2. Données et recherches biomédicales, 794
43.2.1. Épidémiologie, 794
43.2.2. Comorbidités, 795
43.2.3. Données neurophysiologiques et biochimiques, 795
43.3. Clinique, 796
43.3.1. Description clinique, 796
43.3.2. Évolution et complications, 797
43.4. Cas clinique, 798
43.5. Psychopathologie, 798
43.5.1. Approches psychanalytiques, 799
43.5.2. Approches cognitivo-comportementales
et neuropsychologiques, 800
43.5.3. Approches familiales, 800
43.6. Thérapeutique, 801
43.6.1. Principes généraux, 801
43.6.2. Traitement médicamenteux, 802
43.6.3. Les approches psychothérapiques, 802
Conclusion, 803
BIBLIOGRAPHIE, 803
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Date : 29/3/2012 15h26 Page 34/1190

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Chapitre 44 - Perversions sexuelles (paraphilies)


par Nathalie Glück, 805
44.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 806
44.1.1. Historique et terminologie, 806
44.1.2. Situation nosographique, 807
44.2. Données et recherches biomédicales, 808
44.2.1. Épidémiologie, 808
44.2.2. Facteurs de risque, 809
44.2.3. Recherches biologiques, 810
44.3. La clinique, 810
44.3.1. Caractéristiques générales, 810
44.3.2. Les différentes perversions sexuelles, 811
44.4. Cas clinique, 813
44.5. Psychopathologie, 814
44.5.1. Approches psychanalytiques, 814
44.5.2. Psychopathologie cognitive, 817
44.5.3. Approches familiales et systémiques, 817
44.6. Approches thérapeutiques, 817
44.6.1. Principes généraux, 818
44.6.2. Les différents moyens thérapeutiques proposés, 818
Conclusion, 819
BIBLIOGRAPHIE, 820

PARTIE V
TROUBLES MENTAUX ET INTERVENTIONS
PSYCHIATRIQUES DANS DES SITUATIONS
PARTICULIÈRES

Chapitre 45 - Introduction à la psychiatrie de l’enfant


par Véronique Laurent, Françoise Chaine, 823
45.1. Spécificité de l’enfance, 823
45.2. La rencontre avec l’enfant, 825
45.2.1. Le contexte, 825
45.2.2. Particularités de la rencontre avec l’enfant, 826
45.3. Pathologies psychiatriques infantiles, 828
45.3.1. Le repérage des troubles, 828
45.3.2. Évaluation du fonctionnement de l’enfant, 830
45.3.3. Grands registres de fonctionnement, 832
Structure psychotique, 832 ; Structure névrotique, 832 ; États-
limite, 833.
45.4. Dispositif de soins, 834
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45.4.1. La consultation thérapeutique, 834


45.4.2. Les thérapeutiques ambulatoires non médicamenteuses, 835
45.4.3. Les thérapeutiques institutionnelles, 835
45.4.4. Place de la prescription de psychotropes en pédopsychiatrie,
836
45.4.5. Liens partenariaux, 838
45.5. Perspectives évolutives, 839
45.5.1. La symptomatologie dite névrotique, 840
45.5.2. Autismes et psychoses infantiles, 840
45.5.3. Les états-limite, 841
Conclusion, 842
BIBLIOGRAPHIE, 842

Chapitre 46 - Introduction à la psychiatrie de l’adolescent


par Alain Braconnier, 845
46.1. Les deux conceptions de la psychiatrie de l’adolescence, 846
46.1.1. La clinique de l’adolescence est spécifique, 846
46.1.2. La clinique de l’adolescence s’inscrit dans les difficultés
générales du développement de l’individu, 847
46.2. La question du normal et du pathologique à l’adolescence, 848
46.2.1. Première illustration clinique : la crise d’adolescence, 851
46.2.2. Deuxième illustration clinique : le fonctionnement limite, 853
46.3. Démarche diagnostique à l’adolescence et différenciation des organi-
sations psychopathologiques, 855
46.3.1. Illustration d’un intérêt porté sur ce qui est le plus apparent :
conduites à risques, « menace dépressive » ou dépression ?, 855
46.3.2. Illustration d’une organisation psychopathologique en voie de
structuration : les débuts de schizophrénie, 857
46.4. Compréhension des troubles et démarche thérapeutique, 859
Conclusion, 861
BIBLIOGRAPHIE, 861

Chapitre 47 - Introduction à la psychiatrie du sujet âgé


par Delphine Montagnier, Cécile Hanon, Laurent Glénisson, 863
47.1. Historique de la psychiatrie du sujet âgé, 863
47.2. Aspects épidémiologiques, 864
47.3. La clinique, 865
47.3.1. Évolution des pathologies psychiatriques avec l’avancée en
âge, 865
47.3.2. Particularités gériatriques des affections psychiatriques
communes à toutes les générations, 866
Pathologies anxieuses et névrotiques, 866 ; Troubles de l’humeur,
867 ; Troubles psychotiques, 868 ; Addictions, 869 ; Troubles du
sommeil, 869 ; Suicide, 869.
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47.3.3. Tableaux cliniques spécifiques de la personne âgée, 870


Syndrome de glissement, 870 ; Syndrome de Diogène, 871 ;
Pathologies démentielles, 871.
47.4. Psychopathologie, 872
47.5. Thérapeutique, 873
47.5.1. Traitements médicamenteux, 874
47.5.2. Approches psychothérapiques, 875
47.5.3. Lieux de vie et lieux de soins, 876
Conclusion, 877
BIBLIOGRAPHIE, 877

Chapitre 48 - Troubles mentaux dans les arriérations et déficiences


mentales
par Marguarita Diawara, 879
48.1. Histoire, évolution des concepts et situation nosographique, 880
48.1.1. Historique et évolution des concepts, 880
48.1.2. Situation nosographique, 881
48.1.3. Définition opérationnelle du déficit mental, 882
48.2. Données et recherches biomédicales, 884
48.2.1. Épidémiologie, 884
48.2.2. Étiologies de retard mental et comorbidités, 884
48.3. Clinique, 886
48.3.1. Sémiologie générale, 886
48.3.2. Maladies épileptiques, psychoses infantiles et dysharmonies
évolutives, 887
48.3.3. Tableaux autistiques précoces et déficit mental, 888
48.4. Cas cliniques, 889
48.4.1. Florence, 889
48.4.2. Pauline, 890
48.5. Psychopathologie, 891
48.6. Thérapeutique, 891
48.6.1. Abord psychothérapique, 892
48.6.2. Mesures éducatives et institutionnelles, 892
Conclusion, 893
BIBLIOGRAPHIE, 894

Chapitre 49 - Situations cliniques difficiles et dangerosité


par Dominique Mathis, 895
49.1. Définition et contours de la situation clinique difficile, 895
49.2. Épidémiologie, 897
49.3. La clinique, 898
49.3.1. Évaluation clinique de la dangerosité , 898
Les facteurs de risque historiques, 898 ; Les facteurs de risque
cliniques, 898 ; Les facteurs de risque contextuels, 899.
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49.3.2. Outils d’évaluation, 900


49.4. Cas clinique, 901
49.5. Psychopathologie, 902
49.6. Thérapeutique, 903
49.6.1. Le cadre de la prise en charge, 903
49.6.2. Le traitement médicamenteux, 904
49.6.3. L’articulation avec le système judiciaire, 905
Conclusion, 906
BIBLIOGRAPHIE, 907

Chapitre 50 - Exclusion sociale et précarité : cliniques et


psychopathologie
par Laurent Muldworf, Jean-Paul Arveiller, 909
50.1. Définitions, 909
50.2. Troubles psychiatriques ou psychologiques et exclusion sociale, 910
50.2.1. Le lien exclusion/psychopathologie, 910
50.2.2. Données épidémiologiques, 911
50.2.3. Les personnes qui vivent dans la rue, 912
50.3. La clinique psychosociale, 914
50.4. Cas clinique, 915
50.5. Psychopathologie de l’auto-exclusion, 917
50.5.1. Auto-exclusion et adaptations secondaires, 917
50.5.2. Approche psychanalytique de l’auto-exclusion, 918
50.6. Dispositifs et approches thérapeutiques, 919
Conclusion, 920
BIBLIOGRAPHIE, 920

Chapitre 51 - Troubles mentaux dans diverses affections somatiques


par Delphine Montagnier, 923
51.1. Manifestations psychiques et affections neurologiques, 923
51.1.1. Épilepsies, 923
Troubles mentaux ictaux et péri-ictaux, 924 ; Troubles mentaux
interictaux, 924.
51.1.2. Pathologies cérébrovasculaires, 925
51.1.3. Affections neurodégénératives, 926
51.1.4. Traumatismes crâniens, 928
51.1.5. Autres affections neurologiques, 929
51.2. Manifestations psychiques et maladies endocriniennes, 930
51.3. Manifestations psychiques et désordres métaboliques, carences nutri-
tionnelles et intoxications, 931
51.4. Manifestations psychiques et maladies de système, 933
51.5. Manifestations psychiques et maladies infectieuses, 933
Conclusion, 934
BIBLIOGRAPHIE, 935
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Chapitre 52 - Troubles psychiatriques et psychologiques de la


grossesse, de la puerpéralité et de la parentalité
par María Cristina Patrizi, 937
52.1. Grossesse, enfantement, parentalité : normalité d’une crise, 938
52.1.1. La mère à venir, 938
52.1.2. Le père, 939
52.1.3. La dynamique à trois, 941
52.2. Périnatalité et psychiatrie, 942
52.2.1. Troubles dans la prénatalité, 942
52.2.2. Troubles spécifiques de la grossesse et du postpartum chez la
femme, 943
Pendant la grossesse, 944 ; Post-partum, 944.
52.2.3. Le père, 947
52.2.4. L’enfant, 948
52.3. Les soins lors de la parentalité, 949
52.3.1. Prise en charge ambulatoire, 949
52.3.2. Prise en charge hospitalière, 951
Unités d’hospitalisation mère-bébé, 951.
Conclusion, 952
BIBLIOGRAPHIE, 952

Chapitre 53 - Urgences et accueil en psychiatrie


par Frédéric Advenier, 955
53.1. Les urgences psychiatriques au sens médical du terme, 956
53.2. Les situations de crise, 959
53.2.1. Les notions de crise et d’accueil et leurs impacts sur la
pratique, 960
53.2.2. Le travail de crise, 961
53.2.3. La multiplicité des lieux de l’urgence psychiatrique, 963
Conclusion, 965
BIBLIOGRAPHIE, 966

SECTION III
LA THÉRAPEUTIQUE EN PSYCHIATRIE

Chapitre 54 - Traitements biologiques


par Robin Malgat, 971
54.1. Les psychotropes actuels, 972
54.2. Anxiolytiques et hypnotiques, 973
54.2.1. Les anxiolytiques, 973
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Les benzodiazépines, 973 ; Les carbamates, 976 ; Les


antihistaminiques, 976 ; Autres médications anxiolytiques, 976.
54.2.2. Les hypnotiques, 978
Les hypnotiques benzodiazépiniques, 978 ; Les non-benzodiazé-
piniques, 979.
54.3. Les antidépresseurs, 980
54.3.1. Les premiers antidépresseurs, 981
Les tricycliques, 981 ; Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine
oxydase), 982.
54.3.2. Les nouveaux antidépresseurs ou de seconde génération, 983
54.3.3. Indications, règles de prescription et évolution du traitement
antidépresseur, 984
Les tricycliques et les IMOA, 985 ; Les nouveaux antidépresseurs,
986 ; Effets des traitements antidépresseurs sur les états dépressifs,
987.
54.4. Les thymorégulateurs, 987
54.4.1. Le lithium, 988
54.4.2. Les anticomitiaux, 990
Valproate (Dépakine®), divalproate (Dépakote®) et valpromide
(Dépamide®), 990 ; Carbamazépine (Tégrétol®), 990 ; Lamo-
trigine (Lamictal®), 991.
Conclusion, 991
54.5. Les neuroleptiques (antipsychotiques), 992
54.5.1. Classifications cliniques des neuroleptiques, 993
54.5.2. Mode d’action, 995
54.5.3. Effets thérapeutiques et indications, 996
54.5.4. Pharmacocinétique, 998
54.5.5. Effets indésirables, effets toxiques et accidents, 999
Les effets indésirables, 999 ; Effets toxiques et accidents, 1001.
54.5.6. Interactions médicamenteuses, 1002
54.5.7. Contre-indications, 1003
54.6. L’électroconvulsivothérapie, 1003
Conclusion, 1005
BIBLIOGRAPHIE, 1005

Chapitre 55 - Traitements psychologiques


par Nicolas Gougoulis, Jean-François Sallustrau, Anastasia Toliou, 1007
55.1. Historique, 1008
55.1.1. Le traitement moral, 1008
55.1.2. La suggestion, 1009
55.1.3. La question de la psychothérapie, 1010
55.2. Le paradigme psychanalytique de la psychothérapie, 1012
55.2.1. La « psychothérapie » chez Freud, 1012
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55.2.2. Psychothérapies dérivées de la psychanalyse, 1013


55.2.3. Psychothérapies institutionnelles, 1015
55.2.4. Psychodrame, 1015
55.2.5. Psychothérapies de groupe dérivées de la psychosociologie et
de la psychanalyse, 1017
55.3. Thérapies familiales, 1020
55.4. Approches thérapeutiques en ethnopsychiatrie, 1023
55.5. Relaxation et hypnothérapie, 1025
55.6. Psychothérapies cognitivo- comportementales, 1026
55.7. Évolution des psychothérapies, 1028
Conclusion, 1030
BIBLIOGRAPHIE, 1030

Chapitre 56 - Traitements institutionnels


par Serge Gauthier, Catherine Joubert, Victor Souffir, 1033
56.1. L’émergence de l’institution thérapeutique, 1033
56.1.1. Pinel et le traitement moral, 1034
56.1.2. La dérive du traitement moral, 1035
56.1.3. Construction de l’asile et « psychothérapie asilaire », 1036
56.1.4. La critique de l’asile. Son échec, 1037
56.1.5. Les leçons positives de l’asile, 1038
56.2. La psychothérapie institutionnelle : guérir l’asile et désaliéner, 1039
56.2.1. Psychothérapie institutionnelle ou soins institutionnels ?, 1041
Le groupe de la psychothérapie institutionnelle, 1041 ; Le courant
des « soins institutionnels », 1042 ; La sociothérapie et le travail de
réadaptation, 1044.
56.3. De l’asile à la psychiatrie de secteur, 1045
56.3.1. La conception du secteur, 1045
56.3.2. L’institution aujourd’hui, 1046
56.3.3. Un appareillage juridique et administratif, 1047
56.4. Lignes directrices pour le fonctionnement d’une équipe psychiatrique,
1047
56.4.1. Psychose et fonctionnement institutionnel, 1048
56.4.2. Écueils et difficultés du travail psychiatrique en institution,
1049
La violence, 1050 ; L’isolement du monde social, 1050 ; Clivage de
l’équipe, désorganisation, contre-attitudes, 1050 ; Le
découragement et l’usure, 1051.
56.5. L’éthique, 1052
Conclusion, 1053
BIBLIOGRAPHIE, 1054
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Sommaire XLI
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Chapitre 57 - Mesures sociales et réhabilitation en psychiatrie


par Clément Bonnet, Gilles Vidon, 1057
57.1. Terminologie, 1057
57.2. La réhabilitation à l’étranger, 1058
57.2.1. La réhabilitation aux États-Unis, 1059
57.2.2. La réhabilitation en Italie, 1060
57.3. La réhabilitation en France, 1061
57.3.1. Les conceptions, 1061
57.3.2. La reconnaissance du handicap psychique et de sa
compensation, 1062
57.3.3. La place des usagers, 1063
57.3.4. De la guérison au rétablissement, 1064
57.4. Les stratégies de réhabilitation en direction des personnes, 1064
57.4.1. Les soins de réadaptation, 1064
57.4.2. L’accompagnement vers le logement, 1066
La vie à domicile, 1066 ; La vie en établissement d’hébergement,
1067.
57.4.3. L’accompagnement vers l’insertion professionnelle, 1068
Le milieu ordinaire, 1068 ; Le milieu protégé, 1069 ; La formation,
1069.
57.5. Les actions à destination de la société d’accueil, 1070
57.5.1. La lutte contre la stigmatisation et la promotion du principe
de non-discrimination, 1070
57.5.2. L’action politique dans la cité, 1071
57.5.3. Réseaux et partenaires, 1072
57.6. Enjeux et perspectives, 1073
57.6.1. Le défi de l’articulation des métiers et la place de la
psychiatrie, 1073
57.6.2. Le défi des politiques de transversalité et du développement
de l’associatif, 1074
Conclusion, 1075
BIBLIOGRAPHIE, 1075

Index, 1079
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SECTION I
La psychiatrie entre médecine,
biologie et sciences humaines
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Chapitre 1
Spécificité de la psychiatrie

Vassilis Kapsambelis

La psychiatrie est la discipline de la médecine clinique qui a


comme objet le psychisme humain. Les aspects concernant le déve-
loppement et le fonctionnement psychique ordinaire, « normal »,
entrent généralement dans le vocable de « santé mentale ». Les
aspects pathologiques, qui concernent plus particulièrement la psy-
chiatrie en tant que spécialité médicale, constituent la psychopatho-
logie (Widlöcher, 1994). De par son objet, la psychiatrie est donc
celle des spécialités médicales qui est la plus proche de la « qualité de
l’homme » (Angelergues, 1989), c’est‑à-dire de ce que l’être humain
a de plus spécifique par rapport aux autres mammifères.

1.1. La particularité de la psychiatrie

1.1.1. Exercice psychiatrique et exercice médical

Sous bien des aspects, la psychiatrie diffère peu des autres disci-
plines médicales cliniques. Le médecin qui l’exerce reçoit des
malades, procède à un examen, pose un diagnostic et conduit un
traitement. Comme pour le reste de la médecine, le psychiatre voit
avant tout des personnes qui, à tort ou à raison, se considèrent
comme malades, ou en tout cas qui sont « souffrantes » ; son tra-
vail consiste à confirmer, ou à infirmer, que leur mal relève de sa
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compétence, puis de les soigner en conséquence, le cas échéant. Par


ailleurs, la psychiatrie, comme les autres disciplines médicales,
affronte des maladies aiguës et des maladies chroniques, les pre-
mières ayant des chances de guérison qui sont globalement sem-
blables à celles du reste de la médecine, les secondes évoluant au
long cours, et posant les problèmes habituels du degré plus ou moins
satisfaisant d’amélioration, ainsi que des mesures, médicales et
sociales, que nécessitent les éventuels handicaps qu’elles entraînent.
Le médicament, le « remède », a toujours été au cœur de
l’action thérapeutique en médecine, et la psychiatrie ne fait pas
exception à cette tradition, surtout depuis la découverte, à partir
des années 1950, d’une pharmacopée riche et relativement spéci-
fique. Tout aussi traditionnellement, d’autres paramètres jouent
un rôle plus ou moins important dans le résultat thérapeutique
final. Paramètres généraux, au premier rang desquels la relation
médecin-malade et son pouvoir thérapeutique, connu depuis les
origines religieuses et chamaniques de la médecine, et qui a trouvé
sa première systématisation expérimentale et théorique avec les
travaux de Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Mais aussi, des
paramètres plus techniques, qui se concrétisent sous forme de trai-
tements de rééducation fonctionnelle, de réadaptation – réhabilita-
tion, d’information sur la maladie et les traitements, de conseils
d’hygiène de vie et d’alimentation, etc. Toutes ces actions consti-
tuent le soin, « ensemble des méthodes dispensées envers un patient
et visant à préserver, soutenir et renforcer le statut du moi corporel
et psychique » (Racamier, 1994).

1.1.2. Les internements

Une opinion courante considère comme une particularité de la


psychiatrie le fait qu’elle traite des patients sans leur consentement.
Ceci n’est que partiellement exact.
Les patients traités sans consentement ne représentent qu’une
minorité des patients traités en psychiatrie. Les hospitalisations à la
demande d’un tiers représentent en France moins des 20 % des
admissions en psychiatrie de secteur, et celles sur décision du repré-
sentant de l’État environ 5 %. Elles sont donc déjà minoritaires,
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sans compter que plusieurs milliers de patients sont hospitalisés


chaque année dans des services publics ou associatifs non sectorisés,
ainsi que dans des établissements privés, les uns comme les autres
n’acceptant qu’exceptionnellement des patients sous contrainte. Le
nombre des patients hospitalisés sans consentement, comparative-
ment au nombre global des personnes hospitalisés en psychiatrie,
représente donc finalement chaque année une partie assez res-
treinte des admissions en service psychiatrique. En même temps, les
hospitalisations en psychiatrie de secteur ne concernent que le tiers
ou le quart des patients traités chaque année. Plusieurs milliers de
patients s’adressent avant tout, voire uniquement, à une consulta-
tion psychiatrique, auxquels s’ajoute le nombre très important de
ceux qui consultent auprès des psychiatres d’exercice privé, ou à des
consultations publiques ou associatives non sectorisées (DHOS ,
2006).
On peut donc dire que, du moins du point de vue quantitatif,
les soins sans consentement sont loin de constituer une caractéris-
tique prépondérante de l’exercice psychiatrique par rapport aux
autres disciplines médicales cliniques. On peut ajouter à cela un
élément d’ordre qualitatif. Lorsqu’il effectue des soins sans consen-
tement, le psychiatre est mandaté par les proches du patient (et plus
rarement par l’autorité publique), la personne malade étant consi-
dérée comme n’ayant pas « conscience » de son état. Par conséquent
il est, d’un point de vue juridique, dans une situation semblable à
celle de ses collègues chirurgiens, réanimateurs, gériatres… qui
demandent à la famille l’autorisation d’effectuer des soins, auxquels
l’état de conscience du patient (coma, affaiblissement intellectuel de
type démentiel, déficience mentale…) ne permet pas de donner un
consentement « libre et éclairé ».
Ceci étant dit, l’exercice psychiatrique a la particularité d’être
accompagné, et encadré, par un certain nombre de lois, ce qui
constitue une réelle différence par rapport aux autres disciplines
médicales. Cette particularité tient au fait que son exercice, plus que
celui de toute autre discipline médicale, s’intrique avec des notions
fondamentales de l’être humain, au premier rang desquelles la
liberté individuelle, mais aussi des questions relatives aux droits
reconnus à l’individu dans une société contemporaine.
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1.1.3. La structure de la relation médicale


en psychiatrie

La pratique médicale implique un dispositif qui s’apparente à


un dialogue à trois : le patient, son corps, et le médecin. Le patient
présente au médecin un certain nombre d’observations sous forme
de plaintes ou de souffrances, que le médecin tente de préciser dans
un dialogue à visée exploratoire et diagnostique ; le patient fait aussi
parler son corps, en montrant telle ou telle anomalie, ou en effec-
tuant tel ou tel geste mettant en évidence le mal dont il souffre. Puis,
le médecin entre en dialogue avec le corps, à travers les gestes et
manœuvres de l’examen clinique, mais aussi les multiples examens
paracliniques ; au cours de cette étape, le patient reste silencieux, ou
se contente de suivre les instructions qui lui sont données. C’est à
travers la confrontation de ces différents dialogues que la rencontre
médecin-malade s’achemine vers un diagnostic, puis un traitement.
Dans le cas particulier de la psychiatrie, il est difficile de conce-
voir de prime abord la rencontre médecin-malade comme un dia-
logue à trois, dans la mesure où l’appareil, l’organe, la fonction, que
le patient utilise pour exprimer sa plainte est celui-là même qui est
« souffrant ». Le psychiatre est appelé à entrer en relation avec
l’organe même, ou la fonction, qui souffrent, sans possibilité d’ins-
tauration d’une relation à trois ; il est directement exposé aux
« résistances » de cet organe, les marges de manœuvre pour un
« contournement » étant bien plus réduites que dans le reste de
l’exercice médical. On pourrait donc considérer que c’est cet élé-
ment, unique en médecine, qui constitue la principale particularité
de la psychiatrie en tant que discipline médicale ; toutefois, c’est
précisément cet élément qui fera l’objet d’une élaboration particu-
lière en psychiatrie autour de la notion d’« alliance ».

1.1.4. L’alliance thérapeutique

Le philosophe allemand Georg Friedrich Hegel (1770-1831), ini-


tiateur de la pensée dialectique en philosophie contemporaine,
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considérait que l’« être malade » ne saurait exister sans l’« être en
bonne santé », car si une personne n’était que malade, elle serait
morte, tant et si bien que l’« être malade » reflète une lutte dialec-
tique entre la maladie et la santé. Hegel rend hommage dans ses
écrits à Philippe Pinel qui, le premier, a su comprendre que le
malade mental n’est pas que malade mental, mais conserve obligatoi-
rement une part de raison, et qu’il est intéressant de s’appuyer sur
cette part de raison – ce « sujet de la folie » (Swain, 1977) – pour
établir avec lui la base de dialogue, sur laquelle une thérapeutique
devient possible.
Tout au long de la construction de sa thérapeutique, la psychia-
trie n’a cessé de rechercher à recréer les conditions de ce « dialogue
à trois » qui caractérise le reste de la pratique médicale, en explo-
rant les possibilités de relation avec la partie « non malade » de ses
patients. À la fin du XIXe siècle, les travaux de Janet et Freud sur
la psychothérapie héritent du courant issu des travaux de Pinel
pour faire le pari qu’il est possible d’établir une collaboration avec
le patient au sujet de la partie malade de son propre esprit. Freud
en particulier a construit sa méthode thérapeutique sur l’idée
d’un « pacte » ou « contrat » (Freud, 1938) entre l’analyste et le moi
du patient permettant à ce dernier de « récupérer et de gouverner
les domaines perdus de son psychisme ». Le but est l’élargissement
du champ de la conscience : il s’agit de rendre conscient l’incons-
cient, ou encore de travailler selon l’idée que « là où était du ça, du
moi doit advenir » (Freud, 1932). Freud utilise le terme de « prise de
conscience » (Einsicht, en anglais insight) pour décrire le résultat du
processus analytique, et le terme d’alliance thérapeutique apparaît dans
la littérature psychanalytique au cours des années 1930.
Bien que par des chemins différents, ces notions d’alliance thé-
rapeutique et d’insight restent au cœur de la pratique thérapeu-
tique en psychiatrie. Elles se sont développées ces dernières années
avec l’apport des sciences cognitives, mais aussi des demandes des
patients eux-mêmes et de leurs familles, autour de la notion
d’« éducation thérapeutique » ou d’« éducation à la santé ». Leur
conception est très différente de la logique psychanalytique. Celle-
ci propose un cheminement commun vers un savoir à découvrir
dans une démarche partagée entre thérapeute et patient, et de ce
fait elle rencontre les résistances issues de la tendance à la répéti-
tion et de la destructivité propres à la vie psychique (Green, 2010).
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Les démarches éducatives se basent sur une logique de savoir pré-


existant et à transmettre, comme dans toute éducation, et donc
rencontrent plutôt les résistances et les échappements propres à
tout système éducatif, à quoi s’ajoute le problème de la méconnais-
sance du sens que le patient accorde à ses manifestations patholo-
giques. Les unes comme les autres, et entre les deux, tout le savoir
et le savoir-faire de la pratique psychiatrique courante, tendent à
rétablir les conditions d’un dialogue à trois – ce qui est le propre
de toute pratique médicale – dans le cas particulier de la rencontre
avec la personne souffrant de troubles psychologiques et mentaux.

1.2. L’autonomie relative de la psychiatrie

Depuis sa naissance, à la fin du XVIIIe siècle, la psychiatrie est


restée une branche médicale à part, sans que son objet d’étude soit
clairement défini par rapport aux autres « objets » de la médecine.
Vers la fin du XIXe siècle, grâce aux avancées des sciences médicales,
elle a progressivement été considérée comme faisant partie du même
ensemble que la neurologie, tout en gardant ses propres espaces
thérapeutiques – les asiles – et ses références particulières ; son objet
était donc devenu en quelque sorte, même potentiellement, le sys-
tème nerveux central. Puis, il y a quelques décennies, à de rythmes
différents selon les pays, elle s’est détachée de la neurologie pour
devenir spécialité médicale autonome. Cette évolution est plutôt
récente. En France, la psychiatrie s’est séparée de la neurologie en
1969 ; d’autres spécialisations ont vu le jour par la suite, au premier
rang desquelles la pédopsychiatrie. Le développement actuel de la
formation médicale permet, par ailleurs, d’acquérir des compétences
plus particulières (psychiatrie de l’adolescent, psychogériatrie, alcoo-
logie, addictologie…). La question de l’autonomie de la psychiatrie
au sein des disciplines médicales a toujours posé de multiples ques-
tions d’ordre doctrinal, thérapeutique, ou de recherche.
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1.2.1. « Organogenèse », « psychogenèse »,


« sociogenèse »

Depuis sa naissance, il y a un peu plus de deux siècles, la


psychiatrie a connu une oscillation perpétuelle entre ce qui peut
être appelé une psychogenèse, dont les formes les plus extrêmes
touchent au spiritisme qui caractérise certains courants du
XIXe siècle, et une organogenèse, dont les formes extrêmes peuvent
être illustrées par la science-fiction d’une activité de pensée et
d’une vie affective entièrement prédéterminées par les états et
mouvements de la matière cérébrale (Lantéri-Laura, 1998). Au
cours de la seconde moitié du XXe siècle, cette opposition doctri-
nale s’est complexifiée par l’apparition d’une sociogenèse qui, dans
ses formes les plus radicales, considérera la maladie mentale
comme résultant de l’exclusion de l’irrationnel de la vie de la cité
de la renaissance (Foucault, 1961) et qui prendra la forme d’un
courant puissant, celui de l’antipsychiatrie. Bien qu’éphémère en
tant que tel, ce courant perdure néanmoins en état latent, s’expri-
mant tantôt sous la forme de défiance à l’égard des médicaments
psychotropes, tantôt sous la forme d’attaques contre la psychana-
lyse, tantôt sous la forme de contestation « citoyenne » contre les
internements.
La psychanalyse, modèle original du psychisme humain apparu
à la fin du XIXe siècle, s’est en principe construite sur une hypothèse
biologique, tout en reconnaissant la relative autonomie des opéra-
tions psychiques :
« La méfiance du psychiatre a mis le psychisme en quelque sorte sous
curatelle et exige maintenant qu’aucune de ses motions ne trahisse un
pouvoir qui lui soit propre. Cependant ce comportement ne témoigne de
rien d’autre que d’une bien maigre confiance en la consistance de l’enchaî-
nement causal qui s’étend entre le corporel et le psychique. Même s’il est
vrai que le psychique, dans notre exploration, peut être reconnu comme le
facteur déclenchant primaire d’un phénomène, une avancée plus en pro-
fondeur saura un jour trouver une voie se poursuivant jusqu’au fondement
organique du psychique. Mais le psychique dût-il, dans l’état actuel de nos
connaissances, constituer la station terminale, il n’a pas pour autant à être
nié. » (Freud, 1900)
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En fait, la psychanalyse procède à une distinction entre étio-


logie et causalité, reconnaissant le psychisme humain comme le
produit d’un double déterminisme, naturel et culturel (Green,
1995). L’étiologie relève toujours en dernière analyse des mouvements
de la matière vivante (pour Freud, de la vie instinctuelle et pulsion-
nelle), alors que la causalité est psychique, en ce sens que ces mouve-
ments sont psychiquement élaborés de façon particulière chez
chaque individu, en fonction de son histoire et de son entourage.
Toutefois, au cours de la seconde moitié du XXe siècle, la psycha-
nalyse sera identifiée aux théories psychogénétiques, et sera souvent
présentée comme le modèle opposé à celui qui sera progressivement
proposé, avec la découverte des médicaments psychotropes, par ce
qui est désormais appelé les neurosciences. En France, les débats
organisés par Henri Ey à l’hôpital de Bonneval et au sein de la
société L’Évolution psychiatrique, fondée en 1926, témoignent de
ces oppositions (Bonnafé et al., 1950) et de ce qu’Henri Ey (1952) lui-
même appelait « le dilemme psychiatricide » entre maladie orga-
nique et psychisme. Ils ont permis de forger la « spécificité de la
psychiatrie » (Caroli et al., 1980).
La pratique courante du psychiatre reflète ces différents courants,
ces « réalités multiples » (Kafka, 1989), ces connaissances issues de
champs aussi divers qu’opposés au plan doctrinal. Ainsi, le psychiatre
sait que l’être humain ne se veut pas que du bien, et qu’il peut déve-
lopper beaucoup d’ingéniosité pour mettre en échec même ses désirs
les plus légitimes ; que des mécanismes cérébraux de mieux en mieux
connus rendent compte de façon de plus en plus précise de telle mani-
festation ou trouble psychiatriques ; qu’un environnement de sécurité
au cours de la première enfance met à l’abri de certaines manifesta-
tions psychopathologiques, ou atténue l’impact des adversités de la
vie ; que les êtres humains ne sont pas biologiquement égaux par
rapport à la propension aux addictions ; que les périodes de chômage,
les conditions de misère, augmentent le risque d’états dépressifs ou
d’alcoolisme ; que la « compulsion de répétition » constitue une résis-
tance particulièrement tenace à toute velléité de changement ; que
certaines pratiques dans les rapports sociaux, au travail ou ailleurs,
créent des conditions de pression, de sujétion, de manipulation, qui
agissent de façon traumatique sur le psychisme humain qui les subit.
Cependant, du point de vue de sa pratique clinique, l’enjeu
pour le psychiatre n’est pas de s’inscrire dans un modèle théorique
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– ce qui est nécessaire du point de la vue de la recherche –, mais


plutôt de confronter et de mettre en balance toutes ces influences,
multiples et hétéroclites, de les élaborer et de les penser ensemble.
René Angelergues (1983) écrit ainsi :
« Je ne sais pas si les phénomènes naturels – et en l’occurrence biologiques –
se conforment aux principes de la dialectique, mais je crois aux vertus de la
dialectique dans l’élaboration du travail de théorisation par lequel nous
essayons de rendre compte des mouvements et du destin de ces phéno-
mènes. Le formalisme qui continue à affronter – ou à isoler –, dans la
plupart des conceptions contemporaines, l’organique, le psychique et le
social, que ce soit à la recherche de compromis, de prévalences ou de
primautés, même s’il n’atteint pas le dogmatisme d’une organogenèse,
d’une psychogenèse ou d’une sociogenèse, ne me paraît pas posséder de
vertu dialectique. »

1.2.2. Le psychisme, un « système » de l’organisme


humain

Les développements précédents conduisent à la conclusion sui-


vante : si la psychiatrie peut prétendre à une quelconque autonomie
au sein des disciplines médicales, c’est parce que l’on admet que son
objet (le système, appareil ou fonction, à la pathologie desquels elle
se consacre) est d’une nature suffisamment différente de l’objet
d’autres disciplines – et, historiquement, de la neurologie – pour
mériter une étude à part entière. Selon les terminologies, cet objet
s’appelle fonctionnement mental, ou appareil psychique, ou plus
simplement psychisme. L’autonomie de la psychiatre est donc basée
sur l’idée que le psychisme est un « système » à part entière de l’orga-
nisme. C’est la pathologie de ce système qui constitue l’objet de la
psychiatrie en tant que discipline médicale.
Cette autonomie est relative, comme Henri Ey l’a souligné à
plusieurs reprises, aussi bien dans ses Études que dans l’article qui
inaugure les volumes consacrés à la psychiatrie dans l’Encyclopédie
médico-chirurgicale (Ey, 1955). Mais cette relativité n’est pas
propre à la psychiatrie. En effet, si l’on replace la psychiatrie au sein
des disciplines cliniques, on peut observer que, en médecine, les
différentes spécialités se rattachent également à des appareils, sys-
tèmes ou fonctions : gastro-entérologie, ophtalmologie, cardiologie,
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endocrinologie… Or, le gastro-entérologue sait que l’autonomie de


sa discipline est relative, car elle dépend de facteurs génétiques, de
l’état fonctionnel de différents organes (foie, pancréas), et aussi des
habitudes alimentaires, qui elles-mêmes connaissent des influences
anthropologiques ou sociologiques. De même, le cardiologue sait
que sa discipline dépend de l’état vasculaire, de paramètres hémo-
dynamiques, de la capacité de l’organisme à traiter et à éliminer les
lipides, de l’hygiène alimentaire, des habitudes de vie comme l’exer-
cice physique. Néanmoins, et malgré ces multiples influences dont
le médecin doit tenir compte, on admet que la gastro-entérologie
ou la cardiologie ont une autonomie, relative mais suffisante, pour
faire l’objet d’une discipline médicale à part entière.
L’autonomie de la psychiatrie par rapport à la neurologie, avec
laquelle elle a été longtemps associée, et plus généralement par rap-
port aux neurosciences, est d’une nature analogue, et donc tout aussi
relative ; elle ne signifie nullement que le cerveau et son étude lui
sont étrangers. Elle signifie seulement que le psychisme et sa patho-
logie ont une spécificité suffisante pour faire l’objet d’une étude en
tant que tels, ce qui non seulement n’interdit pas, mais impose que
cette étude tienne compte de ses rapports avec d’autres appareils ou
systèmes de l’organisme, au premier rang desquels le système ner-
veux central. Et, de la même façon, la psychiatrie doit également
tenir compte des connaissances issues d’autres disciplines, étudiant à
partir d’angles de vue différents le psychisme humain : psychanalyse,
psychologie, sociologie, anthropologie, philosophie…

1.3. La savoir psychiatrique

1.3.1. Les symptômes

En médecine clinique, les manifestations de la maladie, signes et


symptômes, appartiennent à deux catégories : ils sont soit subjectifs,
soit objectifs. Un érythème, un essoufflement après effort, un ballon-
nement du ventre, sont des signes objectifs : le médecin peut les
constater lui-même indépendamment du témoignage du sujet, le
signe constitue donc une réalité autonome par rapport à celles,
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Spécificité de la psychiatrie 13
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éventuellement subjectives, du médecin ou du malade. Par ailleurs,


les examens paracliniques constituent une source importante de
signes objectifs, une fois interprétés correctement. En revanche, la
douleur, le manque d’appétit, la fatigue, sont des symptômes subjec-
tifs. Certes, le médecin peut constater, lors de l’examen clinique,
que telle ou telle manœuvre augmente la douleur en révélant un
point sensible, et peut donc déduire que la douleur rapportée par le
patient correspond à une réalité du corps ; de même, il peut constater
une perte de poids, s’il connaît le poids du patient quelques semaines
ou mois auparavant, et donc supposer que le manque d’appétit
allégué est traduit par une modification corporelle objective. Mais la
correspondance entre douleur et manœuvre d’examen est loin
d’être équivoque, il y a des sujets qui se montrent plus sensibles que
d’autres à la douleur, et dont l’examen ne met pas en évidence une
réalité du corps significativement liée à leur mal ; il y en a d’autres
qui se montrent particulièrement résistants ou insensibles à la dou-
leur, pour de multiples raisons qui échappent à la réalité corporelle
de la douleur ; la médecine ne dispose d’aucun appareil mesurant la
douleur. De même, la perte de poids objectivement observée ne
peut être reliée au manque d’appétit qu’à la condition que le méde-
cin décide de faire confiance au patient qui le rapporte : il s’agit bien
d’un manque d’appétit et non pas, par exemple, d’une restriction
délibérée de l’alimentation que le patient présente, volontairement
ou pas, comme un manque d’appétit.
Par rapport à d’autres disciplines médicales, la psychiatrie est
caractérisée par la rareté des signes objectifs. Son savoir est essentiel-
lement un savoir clinique (Lantéri-Laura, 1991). Elle ne dispose pas
d’examens paracliniques, en dehors des cas, minoritaires, où une
pathologie psychiatrique peut être reliée de façon immédiate à une
souffrance cérébrale, une anomalie endocrinienne, etc. Les tests
projectifs et les échelles d’évaluation tentent de pallier à ce manque.
Les signes ou symptômes rapportés sont dans leur grande majorité
« subjectifs », c’est‑à-dire qu’ils reposent essentiellement sur le témoi-
gnage du patient. Certes, le psychiatre peut constater un ralentisse-
ment psychomoteur, une agitation, un oméga mélancolique sur le
front de son patient, ou des attitudes d’écoute. Mais, même dans ces
cas, la question de la validité de ces symptômes demeure, du moins
formellement : ce patient si abattu devant nous, l’est-il aussi avec sa
famille ou avec ses amis ? Si oui, comment est-il lorsqu’il est seul, ou
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lorsqu’il est occupé à ses activités personnelles ? Si non, que veut-il


nous montrer, à nous en particulier, pour se présenter de cette façon
devant nous ? Ou encore, où puise-t‑il la force pour paraître dif-
férent lorsqu’il est avec d’autres personnes ?

1.3.2. Une clinique de la relation thérapeutique

Le fait, incontournable en psychiatrie, que le praticien est le plus


souvent confronté à des symptômes « subjectifs », essentiellement
rapportés par le patient – symptômes que, la plupart du temps, il ne
peut observer et « authentifier » par lui-même – a de multiples
conséquences.
D’abord, il signifie une attention particulière pour le caractère
unique de la plainte présentée, malgré les similitudes que le psy-
chiatre peut et doit rechercher en vue d’une identification diagnos-
tique. En psychiatrie, la subjectivité est le fondement de la démarche
clinique, et nulle autre discipline médicale ne justifie autant la néces-
sité que son exercice soit celui d’une médecine de la personne : « L’objet
même qui fait la chose psychiatrique », écrit Augustin Jeanneau
(1975) est que « quelqu’un est là, et nul ne peut ignorer sa présence ni
escamoter les problèmes qu’il est seul à nous poser. Toute théorie
psychiatrique se montrera irrecevable qui se voudrait synthétique
sans partir de sa réalité, en négligeant ses questions, ou en les fuyant
sans répondre dans des spéculations étrangères à l’attente indivi-
duelle et diverse, exigeante et concrète de tous ceux dont la multi-
tude constitue seule la psychiatrie ».
Ensuite, cette subjectivité accorde au langage une place tout à
fait particulière, dans la mesure où il n’y a jamais superposition
complète entre mots d’un côté, pensées ou affects de l’autre, tout
comme il n’y a pas d’équivalences directes et bi-équivoques entre
les différents niveaux que constituent les manifestations neuro-
cérébrales, les sensations, les émotions et les pensées. En ce sens, on
peut dire que le symptôme est effectivement un fait de « parole »
qui exprime la vérité de la personne plus que sa réalité, et qui se
constitue en discours adressé à quelqu’un (Lacan, 1953). Ceci ne
signifie pas que le symptôme n’est qu’une construction langagière,
sans assises au niveau des vécus émotionnels et de la réalité corpo-
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relle du sujet, mais qu’il est aussi porteur d’une signification symbo-
lique, issue de l’histoire du sujet. Mais le symptôme est également
pris dans le langage du psychiatre, c’est‑à-dire dans ses théories
explicites ou implicites, dans ses croyances, dans les modèles à par-
tir desquels il pense sa discipline et sa clinique. Par exemple, on
peut, à la rigueur, considérer comme un signe objectif le fait qu’une
personne se retrouve dans une position prolongée de repli sur soi et
de retrait de toute activité, initiative ou participation. Toutefois, il
n’est pas indifférent de comprendre ce retrait comme un « déficit »,
ce qui renvoie à un processus in fine lésionnel, ou comme une « inhi-
bition », à savoir comme une attitude active de non-investissement
du monde extérieur (Kapsambelis, 2009).
Ces considérations conduisent à la conclusion que, dans l’accueil
pratique, comme dans la mise en forme théorique, de la clinique
présentée par un patient, le psychisme du psychiatre joue un rôle de
premier plan.
« En science du psychisme, le même être humain doit être à la fois “appareil
de mesure” et “observateur”, c’est‑à-dire théoricien. Situation probable-
ment unique dans la science. Mais sans l’acceptation et l’utilisation de cette
situation, il ne peut pas y avoir de science du psychisme. » (Angelergues, 1993)

1.3.3. Nosographie et classifications

Depuis ses origines, la psychiatrie a cherché à se doter de sys-


tèmes nosographiques cohérents, à l’instar des autres disciplines
médicales, mais aussi sur l’exemple du travail de classification pro-
duit par Buffon au XVIIIe siècle dans son Histoire naturelle. Par la suite,
plusieurs « maîtres à penser » vont construire des classifications à
partir de grands modèles psychopathologiques basés sur des présup-
posés théoriques (Bercherie, 1980).
Ces dernières décennies, ces nosographies de type « monogra-
phique » ont été remplacées par des classifications internationales.
Dès sa création en 1945, l’Organisation mondiale de la santé a
voulu se doter d’une nosographie générale. Elle s’est inspirée de la
Classification des causes de décès de Jacques Bertillon (1851-1922) démo-
graphe et statisticien français. Cette classification a connu cinq édi-
tions entre 1893, année de sa première publication à l’Institut
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international des statistiques de Chicago, jusqu’en 1938, où la publi-


cation était sous la responsabilité de cet Institut et de l’Organisation
de santé de la Société des Nations. L’Organisation mondiale de la
santé a donc publié en 1948 une 6e édition, appelée Classification
statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès, qu’elle
a régulièrement mise à jour par la suite. Actuellement est utilisée la
10e édition de la Classification internationale des maladies (CIM-10)
de l’Organisation mondiale de la santé (1992). La 11e édition de
cette classification est annoncée pour 2014.
La première édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux (DSM) a été publiée par l’Association américaine de psychia-
trie en 1952. Actuellement est utilisée la 4e édition, texte révisé (DSM-
IV-TR) (Association américaine de psychiatrie, 2000). La 5e édition
de cette classification est annoncée pour 2012.
Les avantages de ces classifications de portée internationale sont
nombreux. Elles sont à la base des études épidémiologiques, elles
guident les actions sanitaires de différents organismes en faveur de la
lutte contre les maladies au niveau international, elles permettent la
planification des systèmes de santé à partir d’une meilleure identifi-
cation des besoins. En même temps, elles favorisent le dialogue entre
spécialistes et permettant aux cliniciens de constituer des groupes
homogènes de patients pour la recherche fondamentale, comme par
exemple pour l’évaluation de nouveaux médicaments. Dans ces clas-
sifications, la nosographie n’est pas le produit d’un « maître à pen-
ser » qui ordonne le savoir clinique à partir d’un certain nombre de
conceptions psychopathologiques de base, mais le fruit d’un travail
collectif, impliquant des repérages symptomatiques incontestables,
une étude de la fréquence avec laquelle les mêmes symptômes se
retrouvent au sein des mêmes tableaux cliniques, et enfin un travail
de synthèse consensuel.
En même temps, et du fait du processus même de leur élabo-
ration, les entités psychopathologiques identifiées dans ces classifica-
tions ont avant tout des avantages « techniques » : elles représentent
un minimum commun de connaissances cliniques bien établies et
majoritairement ou unanimement reconnues par les professionnels.
Elles ne peuvent remplacer l’analyse clinique fine qu’opère chaque
praticien avec chaque patient particulier dans chaque situation don-
née, ou à chaque moment de leur histoire commune.
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1.4. Psychiatrie et santé mentale

Dans l’absolu, on pourrait considérer que la psychiatrie est mal


placée pour parler de santé mentale. En effet, les notions de santé
et de normalité en médecine, notamment lorsqu’elles s’appuient
sur des critères objectifs comme les examens paracliniques, se défi-
nissent assez souvent à l’intérieur d’une fourchette qui délimite un
« trop » et un « pas assez ». Le psychiatre peut bien sûr considérer
par analogie que la santé mentale consiste à l’application de l’adage
de la philosophie grecque antique vantant la mesure ; toutefois la
mesure renvoie davantage à la sagesse qu’à la santé mentale, et
considérer la norme par référence à une « moyenne » (Canguilhem,
1966) comporte le risque, en matière de santé mentale, d’identifier
cette dernière au conformisme, voire d’assigner à la psychiatrie la
tâche inquiétante d’une uniformisation des pensées et des compor-
tements.
Cependant, la notion de santé mentale a acquis ces dernières
décennies une certaine validité à travers deux autres notions, celle
de la prévention et celle du handicap.

1.4.1. Santé mentale et prévention

Pendant longtemps, la psychiatrie a été celle des asiles, et la


présence du psychiatre dans la cité était marginale et réservée aux
couches les plus aisées de la population. Après la Seconde Guerre
mondiale, plusieurs pays occidentaux développeront des systèmes
publics de psychiatrie, qui utiliseront souvent le terme de « santé
mentale » (Paumelle, 1973), pour souligner l’accent mis sur la préven-
tion primaire, et plus généralement sur le souci d’une amélioration
de l’accueil et du soin des difficultés psychologiques. En France, la
sectorisation, mise en place à partir de 1960, constitue un exemple
particulièrement réussi d’une telle « politique de santé mentale » ; en
effet, selon les différentes enquêtes de la Direction de la recherche, des
études, de l’évaluation et des statistiques, de très larges parties de la popu-
lation (près de 3 % pour les plus de 20 ans, près de 3,5 % pour les
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enfants et adolescents), dépassant de loin le seul périmètre des


troubles mentaux traditionnels, ont recours à des soins psychia-
triques et psychologiques chaque année. Actuellement, la notion de
« santé mentale » est utilisée de façon bien plus vaste que celle de
psychiatrie, couvrant non seulement les soins de prévention, mais
aussi la recherche, les politiques de santé, les actions de sensibilisa-
tion au niveau local ou national, etc.

1.4.2. Le handicap et les droits de citoyen

Ces dernières décennies, et grâce notamment aux différents


mouvements d’« usagers », la maladie mentale a été pleinement
reconnue comme aboutissant à un « handicap » qui, de ce fait,
donne aux personnes qui en sont affectées un certain nombre de
droits en accompagnement et assistance dans différents domaines.
Les psychiatres ont été d’abord réticents à l’égard de cette notion
parce que, traditionnellement, la notion de « handicap » en méde-
cine peut marquer la fin des soins alors que, en psychiatrie, on est
plutôt confrontés aux évolutions et transformations de maladies
chroniques. Ils s’y sont ralliés parce qu’ils se sont aperçus que, d’une
part, la notion de handicap ne s’oppose pas à celle de traitement,
d’autre part, que l’amélioration des conditions d’existence des
malades mentaux par une adaptation active de la société à leurs
particularités renforce l’efficacité des soins, et enfin, que les entre-
prises de réinsertion-réhabilitation permettent aux patients d’élargir
considérablement leur périmètre relationnel, grâce à l’intervention
de nouveaux acteurs dans leur suivi (Arveiller et Bonnet, 1994).
Aussi, la reconnaissance de droits des patients en tant que citoyens
« handicapés » constitue actuellement un facteur de « santé men-
tale » pour eux, dans les limitations, et parfois au-delà des limi-
tations, qu’impose la persistance de leur maladie et de leurs
symptômes.
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Conclusion

La psychiatrie est la spécialité médicale qui s’occupe de la


pathologie d’un système particulier de l’organisme humain, le psy-
chisme. Son savoir et sa pratique se fondent sur la relation théra-
peutique. En tant que spécialité médicale, elle est en relation avec
d’autres disciplines, au premier rang desquelles les neurosciences,
qui lui permettent de mieux comprendre et (ou) de mieux traiter les
pathologies que présente le système dont elle a la charge. Ayant la
particularité d’être au plus près de la spécificité de l’être humain,
elle s’intéresse naturellement à d’autres sciences, notamment aux
sciences humaines, qui éclairent son objet d’autres points de vue.
La psychiatrie connaît ces trois dernières décennies une considé-
rable extension dans les pays occidentaux, mais ce « besoin de psy-
chiatrie » (Collectif, 1987) mérite d’être réévalué en tant que
révélateur de changements profonds au sein de ces sociétés et dans
les rapports intersubjectifs, à l’origine de mal-être et de souffrances
qui dépassent peut-être le périmètre de compétence des psy-
chiatres.

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Chapitre 2
Histoire et évolution des idées
en pathologie mentale

Pedro Valente

L’histoire de l’évolution des idées en pathologie mentale est


complexe et difficile à condenser en quelques pages. Plus que dans
n’importe quelle autre branche de la médecine, le développement
du savoir y est particulièrement imbriqué avec les évolutions histo-
riques et les idéologies et positions sociétales. Dans ce chapitre, nous
allons suivre un ordre chronologique en distinguant quatre grandes
périodes : l’Antiquité gréco-romaine et ses prolongements, l’âge
classique, la période moderne et l’âge contemporain. Nous ne pose-
rons que les jalons de l’histoire des deux premières périodes et nous
nous concentrerons davantage sur les deux dernières dans la mesure
où, avec Philippe Pinel, se fonde une tradition clinique comme
démarche systématique à laquelle nous appartenons encore.

2.1. La psychiatrie de l’Antiquité gréco-romaine

Elle se fonde sur la théorie humorale élaborée par Hippocrate.


Dans cette perspective, la santé, physique comme psychique, repose
sur l’équilibre des humeurs (bile noire, bile jaune, phlegme, sang) et
sur l’équilibre des qualités qui les accompagnent (chaud, froid, sec,
humide). La maladie en général est la conséquence de leur déséqui-
libre. Il n’y a pas de véritable dichotomie entre maladie de l’âme et
maladie du corps. L’école hippocratique distingue plusieurs entités
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nosologiques dont certaines demeureront : la frénésie, la léthargie,


la manie, ou la mélancolie. Dans la perspective hippocratique, on
peut dire que les deux premières sont des folies aiguës avec fièvre,
l’une désignant un état d’excitation (la frénésie), l’autre un état
d’abattement profond (la léthargie). Leur correspondent deux folies
chroniques sans fièvre : la manie, avec excitation ; et la mélancolie,
avec abattement (Pigeaud, 2001).
Les thérapeutiques reposent essentiellement sur certains types de
régime alimentaire pour rétablir l’équilibre humoral, associés à des
médicaments dont un spécifique, l’ellébore. C’est une racine d’une
saveur nauséabonde, très âcre et amère : purgatif très violent, l’ellé-
bore d’Anticyre était particulièrement recherché. La purge est ainsi
l’un des plus anciens traitements de la folie et n’a été abandonnée
qu’au XIXe siècle (Pigeaud, 2010). Des actions mécaniques complé-
taient cette thérapeutique : massage, promenade à pied, ainsi que
toutes sortes d’exercices passifs dans lesquels le corps se laisse agiter
comme dans un voyage en bateau. Le relais sera pris par la méde-
cine d’expression arabe et son héritage, à savoir les écoles de Salerne
et de Montpellier. La doctrine médicale du Moyen Âge reste ainsi
fidèle à l’humorisme hippocratique mais introduit également le pri-
mat de l’observation clinique et organise les premiers centres hospi-
taliers.

2.2. L’Âge classique

Comme l’écrit Georges Lantéri-Laura, « par cette locution com-


mode nous désignons, dans la culture occidentale, le temps qui va
de l’achèvement de la Renaissance à la fin du siècle des lumières : la
période ainsi repérée concerne à la fois la place de la pathologie
mentale en médecine et l’apparition d’institutions dont certaines
vont prétendre à la spécificité » (Lantéri-Laura et Del Pistoia, 1988).
La lecture de cette époque a été profondément bouleversée par
l’ouvrage de Michel Foucault publié en 1961 et intitulé Folie et dérai-
son. Histoire de la folie à l’âge classique. La thèse de cet ouvrage consiste
en la mise en évidence d’une coïncidence qui ne serait pas fortuite
entre deux dates : d’un côté le Discours de la méthode de René Descartes
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publié en 1637, de l’autre la création de l’Hôpital Général en 1656


et le « grand renfermement » qui en découle. Autrement dit, ce qui
fonderait la rationalité occidentale, c’est‑à-dire le cogito cartésien et le
credo rationaliste qui le sous-tend, s’opérerait par l’exclusion de son
contraire, en l’occurrence la folie. Au Moyen Âge, la société écarte
et isole les lépreux : l’âge classique déplace l’objet de la ségrégation
sociale, le fou prenant, avec un sens tout nouveau, la place du
lépreux. Tout aurait en effet changé avec la transformation des
léproseries en maisons d’internement, la date de ce qu’il faut alors,
selon Foucault, tenir pour une véritable « coupure » se situant en
1656, lorsque, à Paris, en quelques mois, un habitant sur cent a été
interné : indépendamment du déplacement qui s’accomplit, dans
l’incarnation du mal, « du maladif vers l’irrationnel », on aurait dès lors
tout fait pour faire disparaître le fou de l’espace social.
L’émergence de la raison classique est interprétée, de fait,
comme coïncidant avec un rejet de l’irrationnel, « donc du fou », au
nom de la rationalité établie en tant que norme. En conséquence de
cette négation conceptuelle (la folie réduite à la déraison), la raison
n’a plus rien à apprendre du fou : « devenue l’ombre de la raison, la
folie ne mérite plus que l’ombre du cachot, où on pourra l’ignorer et
l’oublier » (Foucault, 1961). Partant de la naissance de l’institution
psychiatrique, issue des idées humanistes des Lumières, Foucault y
voit l’affinité interne entre terreur et humanisme, c’est‑à-dire un
« double mouvement de libération et d’asservissement » qu’il recon-
naîtra ensuite de manière plus large dans les réformes du système
pénal, du système éducatif ou du système de protection sociale.
Comme l’ont montré Marcel Gauchet et Gladys Swain (1980),
la thèse centrale de l’Histoire de la folie souffre d’une ambiguïté pro-
fonde quant à l’identité de ce qui constitue le moteur du processus
d’exclusion. Tantôt, conformément à l’ascendance philosophique
que se reconnaît Michel Foucault (Nietzsche, Heidegger), l’histoire
de l’exclusion de la folie apparaît portée par le déploiement de la
raison comme telle, de son émergence classique à son accomplisse-
ment moderne dans le règne de la technique médicale. Dans une
telle perspective, l’histoire de la folie a pour ressort le « rationa-
lisme » ou la « culture occidentale », axée depuis deux mille ans sur
la définition de l’homme comme être raisonnable. Tantôt, aban-
donnant ce registre nietzschéo-heideggerien, Foucault suggère que
le moteur de cette exclusion de la folie n’est autre que le dévelop-
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pement des forces productives, autrement dit l’essor du capitalisme :


de ce point de vue, l’enfermement serait « la dernière des grandes
mesures qui avaient été prises pour mettre un terme au chômage ou
du moins à la mendicité ». Gladys Swain a en revanche bien mis en
évidence en quoi le fait de jouer en permanence sur ce double
registre aboutit à une incohérence de fond. Lorsque, d’une part,
l’on écrit une histoire de la folie dans une perspective apparentée à
la déconstruction nietzschéo-heideggerienne de la ratio moderne,
l’horizon naturel du propos devient une apologie de l’irrationnel à
laquelle s’abandonnent les dernières pages de l’Histoire de la folie en
évoquant passionnément les grandes figures de la folie (Goya, Sade,
Artaud, Hölderlin ou Nietzsche lui-même). Lorsqu’en revanche,
l’histoire de la folie est renvoyée à l’histoire des contradictions
internes à l’économie libérale, l’horizon devrait en toute rigueur
être ce qu’il est dans une perspective de type marxiste, on s’attend
donc plutôt à un surcroît de rationalité et non à sa dénonciation.
Cette équivoque n’est pas levée par Michel Foucault et sera même
poursuivie dans ses travaux ultérieurs : l’archétype de l’institution
close que Foucault découvre d’abord dans les détournements cli-
niques du monde asilaire se démultiplie dans les formes de la
fabrique, de la prison, de la caserne, ou des écoles civile et militaire.

2.3. Naissance de la psychiatrie moderne au début


du XIXe siècle

La naissance de la psychiatrie moderne est indissolublement liée


à un nom : celui de Philippe Pinel, et à un acte de naissance : l’arri-
vée de celui-ci à l’hôpital Bicêtre en 1793. L’émergence de la disci-
pline psychiatrique proprement dite ne se fait pas par hasard dans le
sillage de la Révolution française : moment où la folie devient l’objet
d’une connaissance clinique au travers de laquelle nous continuons
aujourd’hui à l’appréhender et où se détermine la signification de
l’enfermement asilaire qui va dominer la prise en charge de la folie
tout au long du XIXe siècle.
La quasi-image d’Épinal fait de Philippe Pinel le libérateur des
aliénés et le fondateur de la psychiatrie moderne. Cet homme, né à
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Roques dans le Tarn le 20 avril 1745 est fils et petit-fils de chirur-


gien et, après des études de médecine à Montpellier, il se consacre
à l’étude des maladies mentales à partir de l’âge de 33 ans. C’est le
6 août 1793 que Philippe Pinel est nommé à Bicêtre comme méde-
cin de l’infirmerie : il y rencontre Jean-Baptiste Pussin, « gouver-
neur général des insensés » depuis 1784. Celui-ci lui remet un
rapport concernant « l’état des fous entrés à Bicêtre depuis le
1er janvier 1784 juste et y compris le dernier décembre 1792 ».
Abandonnant, dit-il dans l’introduction à son ouvrage majeur, le
Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie (1801), « le
ton dogmatique de docteur pour enrichir la doctrine médicale de
l’aliénation de toutes les lumières acquises par une sorte d’em-
pirisme », Pinel adopte à l’égard de Pussin (lui-même interné à
Bicêtre plusieurs années auparavant) un ton « d’égal à égal » : c’est
sur la foi des observations de ce génial infirmier que Pinel com-
mence à établir une première classification de la maladie mentale
et à mettre en évidence une « manie périodique » alternant des
moments de profonde altération de la conscience du malade et des
moments de grande lucidité.
Cette découverte considérable faite conjointement par Pinel et
son infirmier met en évidence pour la première fois que le fou, aussi
fou soit-il, ne l’est pas nécessairement complètement et irréversiblement :
par une sorte de raisonnement inductif, Pinel ne va cesser de géné-
raliser ce principe qu’il a découvert à partir de la manie périodique.
Si l’on peut parler avec le fou et si cette parole peut avoir des effets
thérapeutiques, c’est que le fou n’est pas nécessairement pris tout
entier dans sa folie, qu’un reste de raison subsiste en lui, et qu’une
guérison peut dès lors être envisagée. La découverte de cet inter-
valle libre dans la manie périodique aboutit ainsi à une mutation
considérable du regard que l’on porte sur la folie, car il devient un
paradigme pour l’ensemble des espèces de folie que Philippe Pinel
ne va pas manquer de distinguer : non seulement il persiste chez le
fou, chez tous les fous, un être humain raisonnable avec lequel une
communication est possible, mais ce reste de raison permet égale-
ment de penser une prise possible du fou par la parole du théra-
peute afin de le conduire à une guérison.
La révolution pinelienne se joue donc à ce moment, qui contient
en puissance l’ensemble d’une méthodologie psychiatrique entière-
ment nouvelle. La révolution du traitement moral consiste ainsi, d’une
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part en la mise à jour d’une curabilité de principe chez le fou,


d’autre part en la découverte d’un dialogue possible avec celui-ci, et
enfin d’un écart et d’une distance toujours possible du fou à sa
propre folie (Swain, 1997). Il est à noter que Pinel a totalement
intégré l’apport des expériences de no-restraint qui se déroulent en
même temps en Angleterre, sous la houlette des Quakers philan-
thropes : parfaitement anglophone, il est du reste le premier traduc-
teur du fameux livre de William Cullen (1710-1790), First lines of the
practice of Physics, paru en 1777 et qu’il publie en 1785 sous le titre
Institutions de médecine pratique. L’influence de Cullen sur Pinel sera
considérable : en insistant sur le rôle principal du système nerveux
dans la transmission des sensations et des irritations, Cullen va jus-
qu’à considérer que, « à certains égards, presque toutes les maladies
du corps humain doivent être appelées nerveuses », puisque les nerfs
transmettent toutes les sensations. Les maladies des nerfs, que Cullen
nomme les neuroses, jouent donc un rôle central dans la pathologie
humaine : dans la nosologie de Cullen, elles apparaissent comme la
deuxième classe de pathologie. Pinel adopte cette idée dans sa noso-
graphie de 1798, faisant des « névroses » sa quatrième classe de
pathologie.
Ce sont deux des principaux élèves de Pinel, le Toulousain
Esquirol (1772-1840) et le Briançonnais Ferrus (1784-1861) qui
sont à l’origine de la fameuse loi du 30 juin 1838, signée par le roi
Louis-Philippe et qui organise l’hospitalisation dans les établisse-
ments publics et privés et la protection des malades et de leurs
biens. Chaque département doit ainsi disposer d’un asile psychia-
trique ou de lits dans un établissement interdépartemental. L’auto-
rité publique surveille l’administration, contrôle l’admission et le
maintien des aliénés. Deux modes d’entrée sont possibles : le place-
ment volontaire, demandé par la famille ou le tuteur (prédécesseur de
l’actuelle hospitalisation à la demande d’un tiers), et le placement
d’office, décidé par le préfet en cas de danger imminent (l’hospitali-
sation sur décision d’un représentant de l’État actuelle). Les modali-
tés de recours contre l’internement arbitraire sont prévues et
l’autorité judiciaire peut à tout moment intervenir. Le malade
interné qui perd une partie de sa capacité civile est protégé par des
administrateurs d’une éventuelle spoliation. Il faut préciser qu’avec
la loi de 1838, on assiste à la fondation d’une nouvelle clinique
psychiatrique basée sur la classification qu’a mise en place Pinel et
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qu’ont continuée ses élèves (Esquirol, Ferrus, Falret) ; c’est aussi sur
l’espoir instauré par la possibilité d’une guérison du malade mental
grâce au traitement moral « inventé » par Philippe Pinel que s’est
fondé l’asile psychiatrique dont le XIXe siècle aura marqué l’apogée.
Ce qui s’était originellement découvert dans la relation intersubjec-
tive entre aliéniste et aliéné, et qui nouait pour la première fois la
possibilité d’un commerce thérapeutique réel avec la folie, s’est
alors trouvé dissous dans un ordre collectif. La construction des
murs de l’asile, qu’avait rendu possible l’engouement suscité par les
principes pineliens, a pu se faire au prix de l’accaparement par ces
mêmes murs du principe qui les avait fait naître.
La perspective thérapeutique se trouve dès lors incorporée dans
la gestion d’une entité collective et on va ainsi progressivement pas-
ser, tout au long du XIXe siècle, d’un asile où l’on soigne les malades
mentaux à un asile qui soigne les malades mentaux. Le principe
thérapeutique de l’asile au XIXe siècle consiste alors à créer une
société en réduction : si, en effet, l’asile semble avoir en premier lieu
séparé le fou du reste du monde, il l’a en même temps arraché à
l’abîme de sa solitude. L’asile l’a certes coupé de la société mais il l’a
en même temps sorti de son enfermement en lui-même en l’insérant
dans le jeu de rapports sociaux, certes intra-asilaires, mais qui main-
tiennent par là même son aptitude à vivre parmi les autres. C’est
précisément en ce sens que l’asile du XIXe siècle a pris acte de la
découverte pinelienne d’une communication toujours possible avec
le fou et de son insertion dans le jeu des échanges intersubjectifs
comme condition d’une sortie possible de sa folie.
La seconde partie du XIXe siècle voit l’émergence d’une clinique
psychiatrique qui, comme l’écrit Georges Lantéri-Laura, fait passer
la psychiatrie du paradigme de la maladie mentale au paradigme des
maladies mentales (Lantéri-Laura, 1998). Jean-Pierre Falret (1794-
1870) était un partisan de l’origine lésionnelle de la folie et n’accep-
tait pas l’existence des monomanies décrites par Pinel et Esquirol : il
a décrit les alternances de manie et de mélancolie sous le nom de
« folie circulaire » et a analysé la « folie du doute », précurseur de la
névrose obsessionnelle. François Leuret (1797-1851) occupe une
place particulière dans l’histoire de la psychiatrie du XIXe siècle du
fait de l’importance qu’il accorde à la conception psychologique
du délire : le délire est selon lui une idée fausse caractérisée par sa
fixité et sa cohésion spéciale. Il a ainsi mis au point un nouveau
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« traitement moral », mêmes mots que ceux utilisés par Philippe


Pinel mais pour décrire une réalité tout à fait différente : le traite-
ment moral devenait alors une « intimidation » (Semelaigne, 1894),
puisque le malade doit renoncer au délire sous peine de recevoir des
affusions de seaux d’eau ou de douches froides qui sont de véritables
sanctions.

2.4. Le carrefour du siècle : 1870-1920

Ce carrefour sera caractérisé, d’une part, par l’élaboration d’un


certain nombre de modèles et de débats qui seront déterminants
pour l’évolution des idées en pathologie mentale, d’autre part, par
l’établissement d’une nosographie, dont nous suivons toujours les
grandes lignes aujourd’hui.

2.4.1. La théorie de la dégénérescence

Avec Morel et Magnan à la fin du XIXe siècle s’ouvre un nou-


veau pan de l’histoire de l’évolution des idées en pathologie men-
tale : la théorie de la dégénérescence. Bénédict Morel (1809-1873)
développe sa thèse de la dégénérescence pour désigner un état
mental constitué par des troubles dont il faut chercher l’origine, soit
dans l’hérédité, soit dans des affections acquises lors du plus jeune
âge. Parmi celles-ci Morel évoque les intoxications et l’alcoolisme,
le paludisme, la misère, etc. Dans son Traité des dégénérescences paru
en 1857 Morel dit explicitement qu’elles représentent une déviation
maladive d’un type normal de l’humanité.
Valentin Magnan (1835-1916) a poursuivi les travaux de Morel
en divisant les aliénés en deux groupes : les normaux qui, sous l’effet
de causes diverses mais de grande intensité, deviennent malades,
maniaques, mélancoliques, délirants ; de l’autre côté les dégénérés à
mentalité primitivement troublée qui, pour une cause banale, pré-
senteront de grands troubles. Il distingue les dégénérés inférieurs
(idiots et imbéciles) ou moyens (les débiles) qui ont des lésions céré-
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brales marquées et dont les facultés intellectuelles et morales sont


très affaiblies, et les dégénérés supérieurs dont les lésions cérébrales
sont peu appréciables et qui ont un développement intellectuel et
moral dysharmonieux. Les raisons anatomiques de leurs troubles
seraient dans la dissociation des centres psychiques et moteurs. Dans
la droite lignée de Charles Darwin, Magnan définit alors la dégéné-
rescence comme « l’état pathologique de l’être qui, comparative-
ment à ces générateurs les plus immédiats, est constitutionnellement
amoindri dans sa résistance psychophysique et ne réalise qu’incom-
plètement les conditions biologiques de la lutte héréditaire pour la
vie » (Considérations générales sur la folie des héréditaires ou dégénérés, 1887).

2.4.2. Charcot et l’hystérie

Parallèlement se déploie l’œuvre considérable d’un neurologue


sur la question de l’hystérie, Jean-Martin Charcot (1825-1893). La
première théorie de Charcot face à l’hystérie consistera à la considé-
rer comme une affection spasmodique et convulsive au même titre
que l’épilepsie, la chorée ou la paralysie générale (qui sont d’ailleurs
regroupées à l’époque sous l’appellation de névroses, « maladies des
nerfs »). Il va alors la décrire avec toute la minutie qu’il venait d’ap-
porter à la définition de la sclérose latérale amyotrophique par
exemple. Les attaques hystériques sont analysées avec leurs quatre
phases : période épileptoïde, période des grands mouvements cloni-
ques, période des attitudes passionnelles, et enfin délire terminal de
l’accès. Mais sous l’influence de l’école de Nancy, avec en particulier
Bernheim, c’est la question de l’hypnose qui va dominer l’étude du
tableau clinique de l’hystérie, avec son corollaire, la suggestion.
Comme l’écrit Bernheim en 1884, « c’est la suggestion qui domine
l’hypnose ; les prétendus phénomènes physiques ne sont, suivant
moi, que des phénomènes psychiques. C’est l’idée conçue par l’opé-
rateur qui, saisie par l’hypnotisé et acceptée par son cerveau, réalise
le phénomène à la faveur d’une suggestibilité exaltée, produite
par la concentration d’esprit spéciale de l’état hypnotique » (cité par
P.-H. Castel, 1998).
La seconde théorie de Charcot admettra finalement que l’hys-
térie est en grande partie une maladie mentale (Swain, 1997 ;
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Trillat, 1986) : la représentation mentale, liée à un traumatisme,


est la cause du trouble, trouble qui apparaît et disparaît sous l’effet
de la suggestion. On verra que cette approche sera le point de
départ du développement d’un des courants de pensée les plus
puissants en matière de maladie mentale, la psychanalyse.

2.4.3. La psychiatrie allemande au XIX e siècle :


l’école d’Emile Kraepelin

Deux grandes questions ont émaillé toute l’histoire de la psy-


chiatrie moderne depuis deux cents ans. La première concerne
l’opposition entre organogenèse et psychogenèse des maladies men-
tales. La seconde concerne la classification des maladies, c’est‑à-dire
la constitution d’une nosologie qui décrit et distingue les maladies
mentales et qui opère en même temps une séparation entre normal
et pathologique, séparation dont il faut toujours interroger les sou-
bassements. À ces deux questions, l’apport d’Emile Kraepelin
(1855-1926) a été décisif, et continue de marquer la psychiatrie du
XXe siècle.
Kraepelin se veut scientifique. Rejetant toutes « compromis-
sions », dit-il (cité par Garrabé, 1992), avec la philosophie au nom
des sciences naturelles et de la biologie, il est un organiciste
convaincu. La maladie mentale est une maladie du cerveau et le
malade est caractérisé, pour lui, par sa configuration de symptômes :
c’est le fonctionnement et non le contenu de la pensée qui l’inté-
resse. La première édition de son Traité de psychiatrie date de 1883
mais c’est avec l’édition de 1896 que le système kraepelinien
acquiert une dimension décisive dans l’histoire de la psychiatrie.
Kraepelin distingue les maladies curables (délires fébriles et
toxiques, manie, mélancolie, confusion), les maladies incurables
(folie périodique à forme délirante, circulaire et mélancolique ; folie
systématisée à forme dépressive de persécution ou expansive de
grandeur ; dégénérescence psychique ; névroses généralisées comme
la neurasthénie ou l’hystérie) et les maladies à marche chronique
(intoxications chroniques à l’alcool ou à la morphine, démence
sénile et anomalies de développement comme l’idiotie ou le créti-
nisme). C’est dans les éditions successives de son Traité que le troi-
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sième groupe des maladies incurables est devenu l’entité « Démence


précoce », regroupant en 1906 la paraphrénie, l’hébéphrénie, la
démence paranoïde et l’hébéphréno-catatonie. Comme l’a montré
Henri Ey (1954), cette évolution est paradigmatique d’un change-
ment de cadre épistémologique : l’on glisse ainsi progressivement
d’une classification fondée sur des critères évolutifs à une classification
fondée sur la détermination de causes spécifiques. « La nosographie
kraepelinienne a ainsi glissé d’une nosographie des entités cliniques
pures à une nosographie d’affection spécifique » (Ey, 1954).
Cette dichotomie parcourra l’ensemble des tentatives de classifi-
cation des maladies mentales au long du XXe siècle, depuis ce que
l’on a coutume d’appeler « l’école française » à l’émergence puis la
fortune du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de
l’Association américaine de psychiatrie. Pour le dire sans doute trop
rapidement, la clinique « élémentaire », comme la description minu-
tieuse à la française, qui isole une foule d’entités différentes, perd le
pas face à une clinique moins détaillée, mais qui repère les symp-
tômes les plus pertinents pour procéder à des recoupements plus
vastes. De ce point de vue, la démarche de Kraepelin annonce la
psychiatrie critérologique du DSM, où quelques symptômes suffisent
pour poser un diagnostic, malgré l’atypicité éventuelle du tableau
singulier. À ce titre, le rôle joué par Kurt Schneider (1897-1967),
psychiatre allemand, a été considérable : son ouvrage, Psychopathologie
clinique, publié en 1950, a eu une influence majeure dans la définition
de la schizophrénie. À rebours de la conception étiopathogénique
d’Eugen Bleuler (1857-1939) qui, le premier, isola la schizophrénie
des autres maladies mentales, Schneider propose de retenir la caté-
gorie de schizophrénie, mais avec une conception kraepelinienne de
celle-ci, c’est‑à-dire descriptive et non plus axée sur le processus de la
maladie : il décrit alors des « symptômes de premier rang » (percep-
tions délirantes, audition de voix qui argumentent ou commentent
le comportement, etc.) qui sont notamment ce qui permet de distin-
guer le vécu du schizophrène de celui de l’homme « normal ». C’est
cette conception qui a inspiré la conception anglo-saxonne du DSM.
À un autre niveau, celui de la conception globale qui guide une
classification, seule la conception freudienne constitue une alterna-
tive sérieuse et rationnellement fondée pour une autre classification
des maladies mentales.
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2.5. La psychiatrie du XXe siècle

2.5.1. La révolution psychanalytique

C’est d’abord la révolution psychanalytique dont le père fonda-


teur, Sigmund Freud (1856-1939), écrit le premier texte important,
L’Interprétation du rêve, publié en 1899, mais portant symboliquement
la date de 1900, tant son auteur était habité par l’importance de sa
découverte. Né en 1856 à Freiberg en Moravie, Freud est reçu
docteur en médecine en 1880 et suit les cours de Charcot à la
Salpêtrière en 1885. Entre 1892 et 1894, il collabore avec Joseph
Breuer aux Études sur l’hystérie (1895) mais leurs conceptions ne s’ac-
cordent déjà plus. Dès cette date l’hystérie lui paraît résulter d’une
lutte entre les tendances conscientes et les tendances inconscientes,
celles-ci exprimant essentiellement des souhaits et désirs, dont le
ressort ultime est d’ordre sexuel. Par ailleurs Freud décide d’aban-
donner l’hypnose dont l’aspect magique le rebute : il conçoit ainsi
progressivement la méthode des associations libres qui permet d’ac-
céder à l’inconscient en levant l’obstacle des résistances du patient.
Poursuivant son autoanalyse, Freud élabore quasiment seul jusqu’en
1905 l’essentiel de sa doctrine psychanalytique à travers l’Interpréta-
tion du rêve en 1899, la Psychopathologie de la vie quotidienne en 1901 et les
Trois essais sur la théorie de la sexualité en 1905 : cet ouvrage, qui fit
scandale, décrit la sexualité infantile avec la succession de stades
pulsionnels où la libido, d’abord orale, devient anale puis phallique
et enfin génitale. À partir de 1900, Freud recueille l’adhésion de ses
premiers disciples : Alfred Adler, Otto Rank, Karl Abraham, Carl
Gustav Jung ou Sándor Ferenczi.
La psychanalyse est présentée au chapitre 6 du présent Manuel.
L’œuvre freudienne va complètement révolutionner la polarité
qui jusqu’alors était celle du corps et de l’esprit, et qui a nourri
toute la pensée occidentale : cette polarité va être remplacée par
une autre polarité, celle du conscient et de l’inconscient, dualité
paradigmatique des dissociations immanentes et irréductibles de la
vie psychique de chaque individu. Dans L’Inconscient cérébral, Marcel
Gauchet (1992) montre que la découverte par Broca de la localisa-
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tion cérébrale de certaines fonctions liées au langage a eu une


importance absolument considérable dans la construction du corpus
freudien : le problème de l’inconscient est moins celui d’une réduc-
tion intégrale et homogène de l’esprit au corps que celui désormais
d’un partage interne de l’esprit appuyé désormais sur le corps, sur
une physiologie, ou plus précisément sur une neurophysiologie.
Comme les aphasies ont permis de découvrir les fonctions normales
du langage, la maladie mentale serait une expérimentation in vivo de
la propre santé mentale.
Le texte fondamental de Freud, Au-delà du principe de plaisir
(1920), contient en germe tous les développements qu’il a proposés
jusqu’à sa mort, que l’on voit aussi bien dans L’Avenir d’une illusion
que dans Malaise dans la civilisation. Dans ce texte écrit après la Pre-
mière Guerre mondiale, Freud fait voir la vie comme une dépense
énergétique, qui suscite aussitôt le désir de la faire cesser, de revenir
à la constance, voire au degré zéro des excitations, et donc à l’inor-
ganique : c’est l’effet de ce qu’il appelle la « pulsion de mort », cette
pulsion étant ainsi un moteur paradoxal de tout vivant comme tel.
Désormais, la vie elle-même, que Freud appelle Éros pour bien mar-
quer sa tendance à l’union et à la progressive complexification, n’est
guère possible sans ce moteur paradoxal, et sans le désir même de
cette destruction, face obscure d’une psyché humaine capable aussi
bien de (s’) aimer que de (se) haïr.
Dans les années 1960, on assiste à une assez considérable révolu-
tion qui va de pair avec la remise en cause du paradigme cartésien
et de la philosophie de la conscience : l’avènement de l’ère qu’on a
pu appeler du soupçon met en question l’axiome cartésien, préten-
dument à la source de toute connaissance, et cela va avoir des effets
sur la psychanalyse, avec l’apport considérable de Jacques Lacan
(1901-1981). Pour le dire avec les mots de Vincent Descombes
(1989), « le structuralisme est une certaine tension entre le local et le
global : le modèle de la structure, loin de valoir seulement et locale-
ment pour le système de la langue tel que le définissait Saussure,
vaudrait pour toutes les dimensions de la connaissance et même de
l’existence humaine, c’est‑à-dire le global ». La force de l’idée du
structuralisme saussurien est d’abord dans une totalité systéma-
tique : rien dans la langue ne fait sens séparément, mais seulement
dans un système de relations qui a sa place dans un tout. Rien ne
fait sens en effet sinon par relation et opposition avec autre chose.
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Dans ce que l’on pourrait appeler l’application du structura-


lisme à la psychanalyse par Lacan, il s’agit pour lui de comprendre
l’inconscient en termes de sens et de totalité. À partir de sa lecture
de Claude Lévi-Strauss, Lacan soutient que le modèle de la langue
permet de penser l’inconscient, un inconscient qui n’est pas orga-
nique, qui n’est pas non plus psychologique, mais qui est plutôt une
structure, c’est‑à-dire une relation, qui se précise et s’éprouve dans
la clinique à partir de signifiants bien déterminés, parmi lesquels
figure celui du sujet. Cette conception de l’analyse exclusivement
structurale de la parole et du signe sera à l’origine de nombreuses
controverses et scissions dans les groupes analytiques, dans la
mesure où elle réfute et refuse une dimension que l’on pourrait
qualifier de vitale de l’inconscient et de la vie psychique (et qu’on
discutera en particulier en Angleterre avec Mélanie Klein et ses
successeurs) ; et qui réfute également un autre registre, celui de
l’interprétation, à l’origine de la polémique que Ricœur entretien-
dra avec Lacan et les lacaniens avec son livre De l’interprétation,
publié en 1965.

2.5.2. La révolution de la neurologie


et les « neurosciences »

La révolution du cerveau a bien eu lieu au XIXe siècle avec, tout


d’abord, la découverte du rôle joué par l’hypothalamus comme
centre régulateur des besoins et de commande des grands métabo-
lismes (homéostasie thermique, etc.). En étudiant les cerveaux de
patients aphasiques, Paul Pierre Broca (1824-1880) découvre le
« centre de la parole » dans la troisième circonvolution du lobe
frontal dominant (connue désormais sous le nom d’aire de Broca).
Autre précurseur de la recherche sur les localisations cérébrales,
Carl Wernicke (1848-1905) a laissé son nom à une aire cérébrale
située à l’intersection du lobe temporal et du lobe pariétal : les per-
sonnes ayant une lésion à cet endroit souffrent d’un déficit de com-
préhension du langage, aussi bien oral qu’écrit. L’ensemble des
fonctions dites supérieures (langage, praxies, gnosies) sera progressi-
vement localisé dans les différentes aires cérébrales à la fin du
XX e siècle. C’est également à cette époque qu’Aloïs Alzheimer
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(1864-1915) isole et décrit la maladie qui porte son nom. Au début


du XXe siècle, von Economo, Vogt et Brodman établissent l’archi-
tecture et la cartographie du cerveau en étudiant les aires motrices
par des expériences de stimulation et les aires réceptrices par la
méthode des potentiels évoqués. L’électroencéphalographie est
alors mise en place par Verger en 1929. Parallèlement Ramon y
Cajal découvre la fonction régulatrice du tronc cérébral dans l’alter-
nance veille-sommeil et vigilance, ainsi que dans les actes automa-
tiques et comportementaux et dans l’acquisition de certains réflexes
conditionnés.
Les premières thérapeutiques réellement efficaces au début du
XXe siècle ont été des méthodes de choc : cure insulinique propo-
sée par Manfred Sakel à Vienne en 1932, électroconvulsivothéra-
pie (ECT) mise au point par l’italien Ugo Cerletti en 1938. À partir
de 1950, la découverte des premiers neuroleptiques à Paris par
Henri Laborit, Pierre Deniker et Jean Delay inaugure l’ère des
psychotropes modernes : avec les antidépresseurs (1957) et les
anxiolytiques (1958) l’accent est porté sur l’étude des médiateurs
chimiques dont l’action se situe au niveau des synapses neuro-
nales : adrénaline, acétylcholine, sérotonine, noradrénaline et
dopamine, dont la dysrégulation (excès ou déplétion) pourrait
rendre compte d’un certain nombre de symptômes psychia-
triques, depuis la dépression jusqu’aux symptômes psychotiques.
La compréhension progressive du cerveau a permis la découverte
de thérapeutiques biologiques à la fois plus efficaces et moins
invalidantes. Actuellement, une part importante de la recherche
biologique en psychiatrie se consacre toujours à la synthèse de
nouveaux psychotropes à partir de ces découvertes plus ou moins
fortuites des années 1950 à 1960.
À partir des années 1980, le développement de la psychologie
cognitive (voir ci-dessous) rejoindra les avancées des techniques
d’imagerie cérébrale pour progressivement fonder le vaste domaine
des neurosciences. Les rapports entre celles-ci et la psychiatrie seront
développés aux chapitres 5 (« Psychiatrie et neurosciences ») et 16
(« La recherche en psychiatrie ») du présent Manuel.
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2.5.3. La réforme psychiatrique

À la sortie de la Seconde Guerre mondiale, un vent de réforme


embrasse la psychiatrie occidentale dans plusieurs pays. Aux États-
Unis, le Président Kennedy fait voter en 1963 le Community Mental
Health Act (CMHA) qui met l’accent sur les centres de soins extrahos-
pitaliers et amorce la diminution de la ségrégation asilaire. En Italie,
la loi 180 du 13 mai 1978 consacre la fin de l’hôpital psychiatrique.
L’Angleterre et l’Allemagne mettent en œuvre des politiques volon-
taristes de soins ambulatoires aux malades mentaux.
En France, la politique de secteur est initiée en 1958 par l’Asso-
ciation de santé mentale du 13e arrondissement de Paris et ses fon-
dateurs, Philippe Paumelle, Serge Lebovici et René Diatkine
(Chiland et al., 2010). Elle est progressivement mise en place grâce
aux efforts conjugués de nombreux pionniers (Georges Daumézon,
Henri Ey, Henri Duchêne, Lucien Bonnafé, Pierre Bailly-Salin,
etc.). La circulaire du 15 mars 1960 jette les bases de ce qui sera le
pivot des institutions de soins psychiatriques, à savoir la mise en
place pour chaque « secteur » d’environ 70 000 habitants d’une
équipe psychiatrique intégrée (psychiatres, psychologues, infirmiers,
assistants sociaux) disposant de la palette complète d’outils de soins :
lits d’hospitalisation, mais aussi centres médico-psychologiques,
hôpitaux de jour, soins psychiatriques et psychothérapiques et
accompagnement psychosocial dans la cité, l’accent étant mis sur la
continuité des soins. L’immense succès de ce dispositif (près des 3 %
de la population vivant en France consulte chaque année un centre
médico-psychologique) s’est associé à un renouvellement considé-
rable des connaissances cliniques, des savoir-faire et des techniques
de soins.
La réforme psychiatrique prendra de formes diverses selon les
pays. En Italie, le psychiatre Franco Basaglia a initié un puissant
courant anti-asilaire et des pratiques basées sur la rupture de tous les
mécanismes institutionnels reproduisant la séparation et la séques-
tration de la vie sociale des malades mentaux. Cette stratégie, qui
participe au mouvement de « désinstitutionnalisation », également
très présent aux États-Unis, s’allie aux mouvements politiques et
culmine avec la création en 1974 de Psychiatria democratica. Le cou-
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rant anglais, issu des travaux de David Cooper et Ronald Laing,


développe une critique radicale de la psychiatrie (courant « anti-
psychiatrique ») et de sa violence institutionnelle et symbolique, en
comprenant la « maladie mentale » comme la manière dont un sujet
tente de répondre à l’oppression dont il est, depuis sa naissance, la
victime, à travers des institutions mises en place par la contrainte
sociale (famille, école, armée, etc.).

2.5.4. L’essor de la psychologie expérimentale :


comportementale, puis cognitive

L’approche cognitive consiste à étudier « les systèmes de connais-


sances mis en œuvre par l’esprit humain pour construire des significa-
tions au contact du monde » (Bertrand, 2005). Elle est l’une des
héritières de la « nouvelle psychologie » qui naît à la fin du XIXe siècle
et qui vise à construire une psychologie scientifique, c’est‑à-dire expé-
rimentale, capable de se positionner en science naturelle. Wilhelm
Wundt (1832-1920) compte au nombre des pionniers qui édifient
cette psychologie expérimentale au rang de science empirique : dans
sa Psychologie physiologique publiée en 1887, il entend élaborer une
« psychologie n’admettant que des faits » en recourant à « l’expéri-
mentation et à la mesure : le but de notre science n’est pas celui de
l’expérience interne mais de déterminer le rapport des phénomènes
psychiques avec leur substrat organique, particulièrement cérébral ».
L’Allemand Hermann Ebbinghaus (1850-1909) construit les pre-
miers modèles concernant la formation des comportements et l’ap-
prentissage en systématisant ses informations portant sur la
mémorisation de syllabes : il crée le concept d’association – promis à
un riche avenir – pour expliquer qu’un deuxième apprentissage est
beaucoup plus facile lorsque les syllabes sont placées dans le même
ordre. Ce concept d’association a également inspiré les travaux du
célèbre physiologiste Ivan Pavlov (1849-1936) en mettant en évidence
ce qu’il a appelé le conditionnement classique : si l’on présente un stimulus
qualifié de neutre (comme de la lumière) quelques minutes avant de
donner de la nourriture à un chien et que cette expérience est répé-
tée à de nombreuses reprises, ce chien finit par saliver dès qu’il voit
de la lumière. C’est ce que Pavlov appelle un conditionnement ;
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inversement, si cette lumière est présentée à plusieurs reprises sans


nourriture, cette salivation ne se produit plus car le conditionnement
s’éteint : c’est ce que Pavlov appelle un déconditionnement.
C’est en 1953 que le psychologue américain Burrhus Frederic
Skinner (1904-1990) théorise ce qu’il appelle le conditionnement
opérant et fonde l’école béhavioriste américaine. Inspiré des travaux
de John Broadus Watson (1878-1958), Skinner insiste sur le fait que
l’étude des processus psychologiques ne peut se faire qu’à travers
l’observation objective des comportements d’un individu : c’est cette
conception qui fait de l’esprit humain une « boîte noire ». Cette
conception béhavioriste est dérivée de la théorie darwinienne de
l’évolution, qui met en relief la manière dont les individus s’adaptent
à leur environnement. En interprétant tout comportement en
termes de « stimulus-réaction », il s’agit de laisser de côté ce qui se
passe entre ces deux termes et de lire toute manifestation de l’orga-
nisme à la lumière de sa visée adaptative.
De 1946 à 1953, sont organisées à New York les conférences Macy
qui rassemblent de nombreux scientifiques de disciplines différentes :
les mathématiciens Norbert Weiner (1894-1964) et John Von Neu-
man (1903-1957), l’anthropologue Gregory Bateson (1904-1980) ou
le psychologue Kurt Levin (1890-1947). Suite à ces conférences, de
nouveaux concepts émergent : les idées d’ordinateur, de feed-back,
de cybernétique, d’autorégulation et de théorie des systèmes se défi-
nissent à la lumière de ces échanges interdisciplinaires et des
modèles sont ainsi transposés à la psychologie cognitive qui s’institu-
tionnalise : le premier centre en sciences cognitives est ainsi créé à
l’université d’Harvard en 1960 par Jérôme Bruner et George Miller.
La psychologie cognitive va alors connaître un essor considérable à
partir de 1960 : elle va dans un premier temps privilégier l’étude de
la perception et de la catégorisation, pour ensuite s’intéresser à l’in-
telligence, au langage et à la mémoire.
Les années 1970 seront marquées par l’approche « computation-
nelle » de l’esprit : en s’inspirant de l’informatique, l’Américain Jerry
Fodor (1935) appréhende la pensée comme un traitement mathé-
matique de l’information grâce à des opérations logico-mathéma-
tiques qu’il appelle des computations. Il propose alors une théorie de
la modularité postulant que l’esprit humain est constitué de modules,
et ne fonctionne pas comme un tout unifié. À partir des années 1980
et surtout 1990, la psychologie cognitive sera fortement influencée
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par les neurosciences (neurologie, neuropsychologie, neurophysiolo-


gie, etc.). Ces découvertes vont nourrir la résurgence de très vieux
problèmes philosophiques que l’on regroupe aujourd’hui sous le
vocable de « philosophie de l’esprit ».
En ce début de XXIe siècle, l’on pourrait dire – en schématisant
certes quelque peu – qu’il existe deux principales voies en psycho-
logie cognitive. La première emprunte une métaphore que l’on
pourrait qualifier de neuronale : elle regroupe les apports des neu-
rosciences, de la neuropsychologie, du béhaviorisme et du conne-
xionisme. La seconde emprunte une métaphore que l’on pourrait
qualifier d’informatique : elle regroupe les apports de l’informa-
tique, de l’intelligence artificielle, du computationalisme et du fonc-
tionnalisme.
Une approche cognitive des problèmes posés par la maladie
mentale est présentée au chapitre 7.

Conclusion

Force est de constater que, aujourd’hui, les grands courants de


la psychiatrie contemporaine, issus de modèles aussi différents que la
psychanalyse, les neurosciences, l’approche communautaire et
sociale ou la psychologie cognitive, parfois se complètent, souvent
s’opposent, et trop souvent s’ignorent. D’autant qu’une double
contrainte s’exerce sur les professionnels du champ psychiatrique.
Une contrainte économique, avec le recul du développement qu’a
connu la psychiatrie, et plus généralement les généreux systèmes
publics de santé mis en place au cours des « trente glorieuses » (1945-
1975), soit dans la période d’expansion qui a suivi la fin de la
Seconde Guerre mondiale ; cette contrainte oblige à repenser entiè-
rement des pratiques inventées et mises en place au cours de cette
période. Une contrainte sociologique, avec une augmentation considé-
rable de ce que l’on pourrait appeler la « demande psy », c’est‑à-dire
une extension du champ de compétences de la psychiatrie à la souf-
france psychique, et plus généralement aux maux d’une société dont
la traduction individuelle est laissée à la charge de spécialistes, ou
réputés tels, parfois bien en peine de pouvoir y répondre.
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Chapitre 3
Séméiologie psychiatrique

Vassilis Kapsambelis

La séméiologie psychiatrique est composée d’un vocabulaire de


quelques centaines de termes, qui a été élaboré principalement par
les psychiatries française et allemande au cours du XIXe siècle et
pendant les premières décennies du XXe siècle (Bernard et Trouvé,
1977 ; Porot, 1984 ; Shahrokh et Hales, 2003). Comme en médecine
en général, plusieurs de ces termes sont d’origine grecque (Kapsam-
belis, 1997). Ils obéissent souvent à une logique sémantique impli-
quant trois états : l’exagération d’une fonction ou expression (hyper-,
tachy-, poly-), sa diminution (hypo-, brady-, oligo-) pouvant aller jusqu’à
son extinction (a- privatif), ou enfin son exécution étrange, défec-
tueuse, déformée ou incompréhensible (dys-, para-). Il s’agit donc de
décrire des troubles « quantitatifs » et des troubles « qualitatifs ».

3.1. Examen psychiatrique et séméiologie

La séméiologie psychiatrique représente cette part de l’examen


psychiatrique qui renvoie à un savoir ; elle lui tient donc lieu de
connaissance objective, en l’absence de données issues d’examens
paracliniques. Bien qu’empreinte de la subjectivité des deux prota-
gonistes de la relation médecin-malade, elle fait l’objet d’un certain
consensus et, empiriquement, on peut dire que deux psychiatres
examinant à des moments différents (mais rapprochés) le même
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patient retrouvent à peu près les mêmes éléments séméiologiques.


De plus, elle a pour le patient une valeur de reconnaissance (Lantéri-
Laura, 1973) : la souffrance décrite existe, elle a des mots pour elle,
elle est dûment répertoriée par la science médicale.
Outre l’analyse séméiologique, l’examen en psychiatrie sera
complété d’un relevé des antécédents, ainsi que d’un exposé biogra-
phique, au cours duquel plusieurs éléments seront évalués : condi-
tions relatives à la naissance, maladies infantiles, contexte familial
de l’enfance, scolarité et formation professionnelle, accès à la vie
adulte : insertion sociale et professionnelle, vie affective et familiale.
Il existe un certain nombre de guides d’entretiens standardisés
dits structurés ou semi-structurés qui, en association avec les échelles
d’évaluation – qui, elles aussi, sont composées de listes de symp-
tômes – permettent une meilleure « fidélité inter-juges » lors d’un
examen psychiatrique (Guelfi, 1993, Guelfi et al., 1995). En pratique,
ces méthodes sont surtout utilisées en recherche, et le clinicien utilise
une approche plus empirique, construite au fur et à mesure de son
expérience à partir de sa formation initiale. Elle consiste à laisser au
patient un temps de parole initial assez long, afin qu’il puisse exposer
son problème tel qu’il le voit et le ressent ; puis le psychiatre complé-
tera les éléments ainsi recueillis par des questions. Malgré l’empi-
risme de la méthode, et malgré l’existence de plusieurs courants
théoriques au sein de la psychiatrie, le taux de concordance des
diagnostics reste élevé, notamment pour les pathologies les plus
graves et indiscutables.
En même temps, le psychiatre restera attentif à certaines carac-
téristiques propres aux signes cliniques qu’il relève. L’approche psy-
chanalytique a montré le caractère symbolique des symptômes,
compromis entre différents courants antagonistes de la vie psy-
chique (Benoît et Daumézon, 1970) ; les symptômes « parlent » de
l’histoire du patient, de ses rapports avec les autres, de ses désirs et
aspirations contrariées, de ses réalisations et déceptions. Une atten-
tion particulière sera portée à l’économie, tout comme à la temporalité,
des différentes manifestations pathologiques : dans quelle mesure
envahissent-elles la vie du patient, dans quelle mesure parvient-il à
les relativiser, à les discuter, à lutter contre ? Et aussi, depuis quand
sont-elles présentes, connaissent-elles des fluctuations dans le temps,
y a-t‑il des circonstances qui les aggravent, ou au contraire qui les
atténuent ?
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3.2. Troubles des différents domaines de l’examen


clinique

La séméiologie psychiatrique ne se laisse pas facilement présen-


ter de façon rationnelle et incontestable. Néanmoins, on peut consi-
dérer que nous examinons les manifestations cliniques selon trois
grands domaines : les fonctions cognitives (comprenant la percep-
tion, la pensée, la parole, le jugement, la mémoire…), les expressions
affectives (émotions, affects) et les fonctions « exécutives », c’est‑à-
dire la volition (de la volonté jusqu’à réalisation, c’est‑à-dire l’acte, la
conduite, en passant par l’appareil – la psychomotricité – qui assure
l’acte). À quoi s’ajoute la séméiologie des fonctions plus complexes
(conscience, conscience de soi) et celle des fonctions physiologiques
perturbées dans les pathologies mentales.

3.2.1. La présentation

La séméiologie de la présentation, appelée aussi d’« inspection »,


est très riche pour le psychiatre expérimenté et peut être relevée dès
l’entrée du patient dans le bureau de la consultation, ou dès l’intro-
duction chez lui, en visite à domicile (Faure, 1966). On remarquera
la coiffure, la tenue vestimentaire, tout comme la tenue du lieu de
vie. Le patient maniaque se montre débraillé, dans un univers tout
en désordre, le patient schizophrène est habillé de façon étrange,
excentrique, ou encore de façon très négligée au plan de l’hygiène
corporelle et vestimentaire ; son intérieur est parfois empreint d’une
désorganisation, d’un éparpillement, d’un aspect chaotique qui sont
l’illustration même de l’incohérence qui règne dans son esprit. La
comparaison entre un intérieur de patient maniaque et un intérieur
de patient schizophrène est éloquente : sous des allures d’un même
désordre apparent, on perçoit chez le premier un débordement vital
incontrôlable, chez le second un aspect figé et mortifère.
D’autres éléments de la présentation sont rapidement visibles,
comme les troubles de la psychomotricité et du langage (troubles de
la communication, Lantéri-Laura, 1970).
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3.2.2. Troubles du langage

Les troubles du langage font partie des éléments sémiologiques


relevés rapidement lors de l’examen. Ils se divisent eux aussi selon
leur aspect « quantitatif » (exagération ou diminution) ou « qualita-
tif ».
L’expression verbale connaît tous les stades de la diminution
jusqu’à l’extinction, et son examen oriente utilement le diagnostic :
par exemple, inhibition de l’expression verbale du patient déprimé,
associée à un ralentissement plus général, psychomoteur et idéique. Le
terme d’alogie désigne la pauvreté du discours, la mussitation les pro-
pos rares, proférés à voix basse et de façon indistincte. Le mutisme
lui-même nécessite une analyse séméiologique soigneuse, à partir
d’autres indications (anamnèse, expressions faciales, attitudes,
contact visuel) : mutisme accablé du patient mélancolique, mutisme
par méfiance du patient qui se sent menacé, mutisme par déborde-
ment émotionnel du patient en état traumatique, mutisme ludique
du patient maniaque, mutisme dissocié du patient schizophrène en
grande difficulté de pensée, mutisme hystérique. On observera aussi
des manifestations comme le monologue, le soliloque, les dialogues
hallucinatoires, les impulsions verbales. La logorrhée désigne une
expression verbale abondante, incoercible, précipitée, qui caracté-
rise tout état d’excitation psychique, et est caractéristique dans les
états hyperthymiques. L’écholalie désigne la répétition automatique
des mots et phrases de l’interlocuteur ; elle se rencontre dans la
schizophrénie.
Les troubles qualitatifs du langage sont nombreux, et le plus sou-
vent en rapport avec les troubles de la pensée propres aux patholo-
gies schizophréniques à forte composante de désorganisation ; ils sont
au cœur du syndrome dissociatif qui définit cette pathologie au sens de
Bleuler (1911). La palilalie, devenue plus rare aujourd’hui, consiste en
la répétition de syllabes, mots ou phrases (stéréotypies verbales). Les
néologismes sont des mots inventés par le patient, chargés d’une signifi-
cation personnelle et hermétique ; ils peuvent être composés à partir
de mots existants, avec inversion de phonèmes. Autrefois, on pouvait
observer des véritables paralangages (glossolalie), systèmes d’expres-
sion verbale propres au patient. Les paralogismes, plus fréquents, sont
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des mots existants, utilisés par le patient hors de leur contexte séman-
tique (néologisme sémantique), réalisant parfois de véritables jeux de
mots (« Je suis surveillé, il y a un télescope qui me télescope »).
Rappelons enfin que les troubles du langage peuvent être en
rapport avec une souffrance neurologique (aphasie, agnosie).

3.2.3. Troubles de la pensée

On examinera ici les troubles du cours de la pensée, les troubles


du contenu de la pensée, et les troubles du jugement.

Les troubles du cours de la pensée

Il peut être affecté dans le sens d’une accélération (tachypsychie) ou


d’un ralentissement (bradypsychie) ; il réalise alors, soit des tableaux de
profusion d’idées, pensées, souvenirs, exprimés de façon précipitée
et avec de nombreux « coq‑à-l’âne » (fuite des idées) soit au contraire
un sentiment de pensée enlisée (anidéisme), confuse, floue. Les tachy-
psychies se rencontrent dans les états maniaques et, de façon géné-
rale, dans tout état hyperthymique qui s’accompagne d’un certain
degré d’excitation. La bradypsychie est caractéristique chez le
patient mélancolique, mais aussi confus ou dément.
Le cours de la pensée peut être affecté de façon caractéristique
dans la schizophrénie : désorganisation (diffluence, incohérence,
ataxie), relâchement, discontinuité et rupture des associations (disso-
ciation), arrêts de la pensée (barrages), extinction progressive du dérou-
lement de la pensée (fading mental). Associé aux troubles du contenu
de la pensée, il réalise une pensée déréelle, illogique, ou encore abs-
traite, hermétique, détachée des objets concrets auxquels elle se
réfère. Dans les cas extrêmes, le discours devient totalement incom-
préhensible (schizophasie).

Les troubles du contenu de la pensée

Ils comportent une riche séméiologie que l’on peut diviser en


deux groupes, après les travaux d’analyse séméiologique des auteurs
notamment français du XIXe siècle :
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1) Les troubles du contenu qui appartiennent à certaines des


anciennes « monomanies » et qui, après l’introduction du critère de
la conscience du caractère pathologique des troubles, rejoindront le
groupe des névroses qui vient de se constituer à la fin du XIXe siècle
en tant que phobies, obsessions et idées fixes (Pitres et Régis, 1897 ;
Janet, 1898, 1903).
Les idées fixes sont des pensées qui s’imposent à la conscience
avec la volonté du sujet, car elles représentent une préoccupation
majeure de son existence au moment où elles se produisent ; elles
peuvent conduire à une pensée exclusivement orientée vers cette
préoccupation (monoïdéisme). Le terme d’idée fixe post-onirique
désigne certaines idées qui sont apparues au moment d’une expé-
rience hallucinatoire et délirante de type onirique, et qui persistent
comme conviction après le décours de l’état pathologique, sans que
cette conviction puisse être qualifiée de délirante.
Les obsessions représentent « l’irruption dans la pensée d’un sen-
timent, d’une idée, d’une tendance apparaissant au sujet comme
un phénomène morbide, en désaccord avec son Moi conscient, qui émane
pourtant de sa propre activité psychique et qui persiste malgré tous
les efforts pour s’en débarrasser » (Pichot, 1961). On les classe en :
a) obsessions phobiques, à savoir une crainte spécifique survenant
en dehors de l’objet phobogène correspondant (par ex. noso-
phobie) ;
b) obsessions idéatives, concernant une idée abstraite ou un mot
(onomatomanie), un chiffre (arithmomanie), une décision à
prendre (« folie du doute ») ;
c) obsessions impulsives, à savoir idée et crainte de commettre
un acte absurde, délictueux ou nuisible (« phobie d’impul-
sion »).

Les phobies sont des peurs paniques déclenchées par la mise en


contact avec un objet ou situation précis (objets phobogènes).
2) Les idées délirantes. L’idée délirante est une conviction que le
sujet ne partage pas avec d’autres personnes de même âge ou sexe,
de même appartenance religieuse, culturelle ou politique, et qui
s’impose à lui avec l’évidence d’une réalité irréfutable, se passant
fondamentalement de preuves, même si le sujet consacre une partie
de son activité mentale à en trouver, essentiellement pour pouvoir la
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partager. Le terme de délire provient du latin delirare et signifie


« dérailler », « perdre la raison », « divaguer ». En français, il existe
un seul terme pour désigner ce symptôme, alors qu’en anglais,
comme en allemand, il en existe deux : l’un désigne le fait de vivre
des expériences hallucinatoires dans un état de conscience altérée
(delirium), l’autre le fait d’avoir des idées erronées sur la réalité (angl.
delusion, allem. wahn). La définition du délire au sens psychotique du
terme est proche de celle donnée par Esquirol en 1814 (Lantéri-
Laura et Tevissen, 1996) :
« Un homme est en délire lorsque ses sensations ne sont point en rapport
avec les objets extérieurs, lorsque ses idées ne sont point en rapport avec
ses sensations, lorsque ses jugements et ses déterminations ne sont point
en rapport avec ses idées, lorsque ses idées, ses jugements, ses détermina-
tions sont indépendants de sa volonté. »

Dans la tradition psychiatrique française, on décrit le délire


selon cinq critères : les thèmes, les mécanismes, le degré de systéma-
tisation, de degré d’adhésion, la participation thymique et les
troubles du comportement associés. Les thèmes sont multiples, résu-
mant la totalité des passions humaines : l’amour et la haine, avant
tout (thèmes persécutifs, érotiques, érotomaniaques, de jalousie…),
mais aussi l’ambition et la place dans le monde (idées de grandeur,
d’indignité), la métaphysique (thèmes religieux et mystiques, éter-
nité, mort), l’influence d’autrui (idées de référence, d’influence). Les
mécanismes utilisent les distorsions des perceptions (illusions, halluci-
nations), les distorsions du jugement (interprétations), les déborde-
ments imaginatifs (confabulations), les intuitions et l’automatisme
mental. Le degré de systématisation étudie si l’expression des idées déli-
rantes s’accompagne de troubles de la pensée formelle (incohérence,
dissociation, constructions illogiques) ; il étudie donc la cohérence
interne du discours délirant. La participation thymique s’intéresse aux
états affectifs et émotionnels qui accompagnent les idées délirantes :
le patient persécuté a-t‑il des réactions de peur, d’attaque ou d’abat-
tement ? Le délirant mystique se sent-il dans un état de transport et
d’extase ? L’absence de congruence entre les idées délirantes et les
expressions thymiques qui les accompagnent est appelée discordance,
terme introduit par Chaslin (1912) et faisant partie des éléments
séméiologiques fondamentaux de la schizophrénie, dans son opposi-
tion avec les psychoses délirantes chroniques systématisées. Enfin,
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les troubles du comportement associés étudient les passages à l’acte, et le


potentiel de passage à l’acte dans le cadre d’une élaboration déli-
rante ; il s’agit d’un élément séméiologique de grande importance
pour la psychiatrie légale.

Les troubles du jugement

Les troubles du jugement se rattachent traditionnellement aux


états psychotiques, aigus ou chroniques. Les troubles passagers et
réversibles du jugement font partie intégrante de l’expérience déli-
rante et hallucinatoire aiguë, et aussi des épisodes confusionnels,
pouvant entraîner des accidents graves, d’où la nécessité d’une sur-
veillance particulière du patient en milieu hospitalier (fugue avec
errance sans intention ou orientation précises, accidents domes-
tiques). Les troubles durables du jugement s’associent aux syn-
dromes délirants chroniques : il s’agit de distorsions du jugement
conduisant à des interprétations, et plus généralement à des erreurs
d’appréciation, l’appréhension de la réalité environnante étant sou-
mise, pour le délirant, au postulat que constitue son idée délirante
(fausseté du jugement). Minkowski (1927) a décrit le rationalisme morbide,
discours rationnel froid, abstrait, pseudo-logique que l’on peut ren-
contrer dans la schizophrénie.

3.2.4. Troubles de la mémoire

La mémoire et l’oubli se trouvent au cœur du renouveau en


psychopathologie apporté par les recherches sur l’hypnose, dans la
seconde moitié du XIXe siècle, qui ont abouti à la découverte de
l’inconscient et à la théorie psychanalytique. Elles font également
l’objet d’importantes recherches au niveau des sciences cognitives.
Traditionnellement, les déficits mnésiques (amnésies) se distinguent
en amnésies de fixation et amnésies d’évocation. Les premières consistent
en un défaut de mémorisation de nouvelles acquisitions ; le patient
« oublie à mesure » les informations fournies. Elles sont appelées de
ce fait « antérogrades », dans la mesure où elles avancent avec le
temps à partir de leur point de départ ; elles ne constituent donc pas
un trouble de l’utilisation de la mémoire au sens du souvenir, mais
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au sens de la création de nouveaux souvenirs. Les amnésies d’évocation


sont des amnésies « rétrogrades », c’est‑à-dire que, à partir du début
des troubles, elles s’étendent progressivement en arrière dans le
temps, de façon à ce que les souvenirs les plus récents soient les
premiers affectés, et les souvenirs le plus anciens soient les mieux
conservés. Les deux formes d’amnésie se combinent fréquemment
dans la pratique clinique (amnésie antéro-rétrograde ou mixte). Notons
aussi la lacune amnésique (oubli d’une période déterminée, ce qui est
observé dans les pathologies traumatiques du système nerveux cen-
tral ou les états confusionnels), les amnésies électives (proches du lapsus
et de l’acte manqué), ainsi que les différents troubles de la mémoire
en rapport avec la violence des émotions (pathologies traumatiques).
Les proliférations mnésiques sont observées sous certaines conditions
exceptionnelles : ecmnésies (apparition brutale d’un souvenir vécu
comme expérience actuelle), hypermnésies (accès soudain et massif à
des souvenirs oubliés, qui peut se produire dans certaines crises
d’épilepsie, ou lors d’un accident avec enjeu vital), paramnésies ou
« illusions de la mémoire » (« faux souvenirs », comme dans la confa-
bulation du syndrome de Korsakoff, sensations de « déjà-vu »,
« déjà-entendu », « déjà-vécu », que l’on peut rencontrer dans cer-
taines crises épileptiques, mais aussi dans certaines pathologies schi-
zophréniques, plus ou moins en rapport avec un automatisme
mental).
Les recherches neurocognitives ont modifié la terminologie des
fonctions mnésiques et de leurs troubles (Derouesné et Lacomblez,
2007). Les fonctions mnésiques se décomposent en trois temps : l’en-
codage (sélection et réception de nouvelles informations), le stockage
(consolidation d’une partie de l’information encodée en vue d’une
conservation), et la restitution (remémoration). On distingue la
mémoire à court terme, ou mémoire de travail, qui traite une quan-
tité limitée d’informations pour un temps limité (le temps nécessaire
à son traitement), et la mémoire à long terme, d’une capacité et
durée illimitées. La mémoire à long terme se subdivise en mémoire
déclarative (directe, explicite) (souvenirs accessibles, évocation
consciente) et en mémoire non déclarative (procédurale, indirecte,
implicite). La mémoire déclarative comporte la mémoire épisodique
(souvenirs d’événements) et la mémoire sémantique (langage,
connaissances scolaires…). La mémoire non déclarative comporte
la mémoire procédurale (mémorisation des habiletés perceptivo-
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motrices et cognitives), le conditionnement, etc. À partir de ces sub-


divisions, plusieurs troubles mnésiques peuvent être décrits. Les défi-
cits d’encodage sont liés aux troubles de l’attention ; les déficits de
stockage sont ceux qui subissent l’érosion du temps ; les déficits des
processus de rappel sont la cause la plus habituelle de l’oubli et se
trouvent sous l’influence de multiples processus cognitifs. Les
troubles mnésiques liés au processus de rappel sont fréquents dans
les dépressions, alors que les déficits mnésiques dans les troubles
anxieux sont plutôt en rapport avec des défaillances de la mémoire
de travail, dues aux troubles de l’attention (distractibilité). Dans la
schizophrénie, il y aurait atteinte de la mémoire de travail, déficit de
la mémoire sémantique et diminution de la mémoire épisodique,
avec conservation de la mémoire à court terme, de la mémoire pro-
cédurale et de la mémoire implicite.

3.2.5. Troubles de la perception

Les principaux troubles sont ici les illusions (perception d’un


objet de façon déformée) et les hallucinations, classiquement décrites
depuis Ball comme des « perceptions sans objet » (Brierre de Bois-
mont, 1862), définition qu’Henri Ey (1973) a complétée comme
« perception sans objet à percevoir », pour indiquer que l’hallucina-
tion n’est pas « sans objet », mais seulement que son objet n’est pas
du domaine de la perception.
Les illusions et même les hallucinations sont relativement fré-
quentes, et sans valeur séméiologique univoque. On peut par
exemple classer parmi les illusions les erreurs de lecture ou les illu-
sions d’optique, les mirages, les impressions visuelles ou auditives de
tout un chacun lors de certains moments affectifs particuliers (dans
le noir, seul dans la rue, dans une ville inconnue, etc.). De même,
des hallucinations peuvent se produire en rapport avec l’état de
vigilance : hallucinations hypnagogiques, apparaissant pendant la
période de l’endormissement, ou hypnopompiques, en période de
réveil. Depuis Falret (1864), l’anosognosie (absence de conscience de
l’état morbide) est un critère distinctif entre illusions ou hallucina-
tions psychotiques et non psychotiques ; par exemple, certains
patients épileptiques temporaux peuvent présenter des syndromes
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hallucinatoires à long terme qui sont parfaitement reconnus par le


patient comme pathologiques.
On appelle synesthésie l’impression que la perception sensorielle
d’un organe de sens (par ex. vision) entre en résonance et s’accom-
pagne d’une perception d’un autre organe de sens (par ex., audition,
sensations tactiles). Ce type d’hallucinations se rencontre surtout
dans les épisodes hallucinatoires aigus d’origine toxique.
Les hallucinations dominent les tableaux cliniques des psychoses
aiguës, incluant les états oniroïdes et confusionnels, le delirium tremens,
etc. Elles sont d’une autre qualité dans les psychoses chroniques, où
elles se produisent en l’absence de tout trouble de la vigilance, et
possèdent un caractère de ténacité et de répétitivité pathognomo-
nique de ces affections. Baillarger (1846) est le premier à proposer
une distinction entre hallucinations psychiques et psychosensorielles :
« Je crois qu’il y a lieu de distinguer deux sortes d’hallucinations, les unes
complètes, composées de deux éléments et qui sont le résultat de la double
action de l’imagination et des organes des sens : ce sont les hallucinations
psychosensorielles ; les autres, dues seulement à l’exercice involontaire de
la mémoire et de l’imagination, sont tout à fait étrangères aux organes des
sens, elles manquent de l’élément sensoriel, et sont pour cela même incom-
plètes : ce sont les hallucinations psychiques. »

Les hallucinations psychosensorielles sont caractérisées par leur senso-


rialité et leur spatialité (« les voix viennent de tel endroit », « on les
entend comme on vous entend parler »). Elles concernent donc les
cinq organes de sens :
— Les hallucinations auditives comportent des bruits, des sons, des
mélodies, des grincements, ou des voix (hallucinations acoustico-
verbales), en rapport avec une parole intérieure que le sujet ne
reconnaît pas comme sienne (Lagache, 1934). Elles ont un carac-
tère souvent déplaisant, voire persécutif : injures, ordres, com-
mentaires désagréables… Elles conditionnent des « attitudes
d’écoute », parfois engagent le patient dans des « dialogues hallu-
cinatoires » ou le conduisent à des mesures défensives (boules dans
les oreilles).
— Les hallucinations visuelles (visons, apparitions…) sont très variées.
Dans les psychoses chroniques, elles peuvent prendre la forme de
visions terrifiantes ou étranges. Dans les pathologies impliquant
une altération de la conscience et de la vigilance (confusions,
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delirium tremens), on rencontre des macropsies (images agrandies), des


micropsies (images réduites), des zoopsies à caractère effrayant.
— Les hallucinations olfactives et gustatives concernent des impressions
de pourriture, d’âpreté, ou encore étayent des sentiments de
menace (odeur de gaz).
— Les hallucinations tactiles sont très fréquentes dans les états hal-
lucinatoires avec altération de la vigilance (fourmillements,
démangeaisons, variations de température). Elles peuvent aussi
accompagner le syndrome de dépersonnalisation (sensation de
bras ou de main « morte », froide et étrangère).

En dehors des hallucinations des cinq organes de sens, on


observe également des hallucinations cénesthésiques, touchant la sensibi-
lité commune (proprioceptive), sous forme de douleurs ou autres
gênes corporelles (hypocondrie), de sensations génitales imposées,
d’impressions de transformation corporelle, etc.
Les hallucinations psychiques sont des « voix intérieures », parfois
rapportées comme des pensées étrangères au sujet et « répétées dans
la tête » indépendamment de sa volonté, véritable phénomène
« xénopathique », en ce sens qu’un étranger, un « autre », vient
s’emparer de l’activité mentale du sujet. Elles réalisent certains syn-
dromes caractéristiques (syndrome d’influence, syndrome d’automa-
tisme mental) que nous examinerons au paragraphe 3.3.
Les hallucinations auditives et acoustico-verbales sont plus fré-
quences chez les patients occidentaux, alors que les visuelles (et éven-
tuellement cénesthésiques) prédominent chez les patients africains et
asiatiques. Différentes études montrent que la prévalence des hallu-
cinations visuelles a décliné en un siècle dans le monde occidental au
profit des hallucinations auditives (Laroi et al., 2008).

3.2.6. Troubles de l’expression affective


et émotionnelle

La clinique des troubles de l’humeur, ou de la thymie, ou affec-


tifs, a connu un développement considérable depuis les travaux de
Kraepelin, pour représenter désormais une partie autonome de la
nosographie psychiatrique (voir chapitre 30). Le terme d’euthymie,
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peu utilisé, désigne une humeur stable, ou plutôt connaissant des


variations restant dans les limites de la normalité. La dysthymie
désigne dans la tradition psychiatrique française les fluctuations bru-
tales de l’humeur, et en langue anglaise une humeur dépressive ne
remplissant pas les critères d’un épisode dépressif. L’hyperthymie est
un terme qui s’applique théoriquement à toute intensité excessive
de l’humeur, mais il est plus souvent utilisé dans les états d’exalta-
tion (manie, états passionnels, sthénicité). L’euphorie désigne une
humeur exagérément expansive, voire exaltée (états maniaques) ;
son contraire est l’affect dépressif (tristesse, morosité, « cafard »,
découragement…), et non pas la dysphorie, terme qui désigne plutôt
une tristesse avec anxiété et irritabilité.
Plusieurs autres termes expriment différentes anomalies des
affects et des émotions. L’ambivalence, dans son acception psychia-
trique, est le terme utilisé par Bleuler (1911) pour désigner, dans la
schizophrénie, l’impossibilité de synthèse entre sentiments d’amour
et sentiments hostiles. L’athymhormie, terme forgé par Dide et Gui-
raud (Guiraud, 1956), exprime l’émoussement affectif (athymie) et la
baisse de l’élan vital (anhormie) (voir chapitre 23, paragraphe 23.3.1).
L’anhédonie désigne l’incapacité à éprouver du plaisir (Loas, 2002).

3.2.7. Troubles de la psychomotricité, de l’acte,


des conduites et de la volonté

Nous regrouperons ici toute la séméiologie en rapport avec


l’acte, l’agir. Elle concerne la psychomotricité, de ses manifestations
les plus élémentaires jusqu’aux plus élaborés (actes et conduites), en
passant par la volonté d’agir.
La psychomotricité va de l’agitation à l’immobilité, en passant par
les gestes et mouvements étranges et incompréhensibles (Henry
et al. 2006).
Très fréquente, l’agitation peut prendre plusieurs formes : hypermi-
mie, à savoir une vive expressivité faciale qui accompagne les conte-
nus verbaux à caractère traumatique, passionnel, revendicatif,
sexuel ; mouvements incessants des mains et des yeux de l’anxieux ;
impossibilité de tenir en place du maniaque ; colère et agressivité du
patient qui se sent menacé ; motricité désordonnée et perplexe du
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confus ; stéréotypies et déambulations du patient schizophrène ;


impulsivité imprévisible du patient halluciné ou désorganisé ; grande
crise d’agitation avec décharge émotionnelle des situations de crise
de toute origine ; crise clastique qui s’en prend aux objets dans une
rage qui cache mal un sentiment d’impuissance. Le terme d’impulsi-
vité s’associe à la notion de passage à l’acte, qui désigne un geste brutal,
impérieux, obéissant à un besoin interne qui échappe au contrôle du
sujet et qui est vécu dans un climat de tension qui cède aussitôt après
l’accomplissement du geste ; il est associé à la suspension de toute
activité d’élaboration mentale et de jugement, et peut avoir un
caractère agressif ou incongru. Dans sa forme extrême, il s’agit d’un
raptus anxieux, agressif ou suicidaire. On distingue le passage à l’acte
de la mise en acte, qui désigne des conduites pathologiques plus com-
plexes et élaborées, suivant un scénario conscient (bien que de déter-
mination inconsciente), qui s’impose au sujet en tant qu’impulsion à
laquelle il lui est difficile, voire impossible, de résister ; les mises en
acte sont observées dans les pathologies perverses, dans certaines
conduites répétitives de patients névrotiques ou états-limite, etc.
À l’opposé, l’entrave de l’expression psychomotrice est tout aussi
caractéristique. L’amimie et l’hypomimie désignent l’absence ou la raré-
faction de l’expressivité faciale (états dépressifs, schizophrénies, hys-
térie, états confusionnels). On remarquera la lenteur et l’inhibition
psychomotrice (bradykinésie) qui, dans des formes extrêmes, peut aller
jusqu’à sa suspension. On appelle stupeur un état d’apparition bru-
tale, qui réalise une immobilisation totale des conduites motrices,
observé dans certaines schizophrénies (stupeur catatonique), dépres-
sions (stupeur mélancolique) ou états confusionnels. Il est à distin-
guer de la catalepsie, terme qui désigne également une immobilisation
de la psychomotricité, mais d’une plus grande expressivité, laissant
supposer que les attitudes figées renvoient à une forme de mise en
acte : attitudes cataleptiques du patient schizophrène discordant,
pris entre deux mouvements contraires qui s’équilibrent dans l’im-
mobilité, attaques cataleptiques de l’hystérie, associées à d’autres
manifestations pathologiques (attitudes d’extase, somnambulisme).
La psychomotricité peut enfin comporter des expressions étran-
ges. L’échopraxie et l’échomimie désignent la répétition automatique
des gestes et mimiques de l’interlocuteur. Les paramimies (ou dysmi-
mies) désignent surtout des mimiques discordantes du patient schi-
zophrène, mais aussi certains troubles factices. Les parakinésies
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comportent l’ensemble des troubles du mouvement : stéréotypies


motrices de la schizophrénie ou palikinésies (répétition mécanique
du même mouvement), mais aussi des troubles en rapport avec les
traitements neuroleptiques (dyskinésies, tasikinésie, que les patients
désignent comme une « bougeotte », akathisie ou impossibilité de
rester assis). Font partie des paramimies et parakinésies les tics,
« mouvements involontaires, brusques et soudains, rapides et répé-
tés. Ils atteignent des groupes de muscles en liaison fonctionnelle.
Enfin, ils ont perdu toute utilité, s’ils pouvaient en avoir une à
l’origine » (Lebovici, 1952). Notons enfin les nombreux troubles de
la psychomotricité rencontrés dans l’hystérie de conversion (voir
chapitre 19).
La clinique psychiatrique comporte diverses conduites patholo-
giques : tentative de suicide et suicide, conduites à risque, homicide,
vol pathologique (kleptomanie), fugues, pyromanie… Certaines de
ces manifestations sont traitées dans les chapitres correspondants. À
l’inverse, la volonté peut être affectée au sens d’une incapacité à passer
l’acte : l’apragmatisme désigne un état d’absence d’initiative, accompa-
gné ou pas de velléités d’action qui restent à l’état de projets ; l’abou-
lie désigne l’absence de volonté.

3.2.8. Troubles de la vigilance, de l’attention,


de la conscience, de la conscience de soi

Ces troubles, parfois à la limite de la neurologie et de la psy-


chiatrie, sont globaux, ils se manifestent donc souvent en association
avec d’autres troubles des fonctions examinées dans les chapitres
précédents.
Les troubles de la vigilance renvoient à la fois aux différents
stades du coma et aux états d’altération de la conscience que nous
rencontrons dans certains états confusionnels (y compris hysté-
riques), dans les traumatismes crâniens et autres agressions du sys-
tème nerveux central, dans certains états psychotiques aigus,
notamment d’origine toxique. Plusieurs termes désignent, selon les
terminologies, des qualités différentes de cette atteinte de la vigi-
lance et de la conscience (rétrécissement et désagrégation du champ de la
conscience) : l’obnubilation (sorte d’engourdissement du fonctionnement
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mental avec monoïdéisme), l’obtusion (défaut de compréhension avec


ralentissement des opérations cognitives), l’hébétude (sidération des
fonctions psychiques) (Lechevalier et al., 1998). On observe ces diffé-
rents degrés de diminution de la vigilance et de la conscience dans
divers états (états crépusculaires, états seconds) plus ou moins rat-
tachés à la clinique de l’hystérie ; en revanche, les états oniroïdes et
l’onirisme sont en rapport avec la confusion mentale.
L’hypervigilance est observée dans certains états d’origine toxique
(LSD, amphétamines), mais aussi dans les phases expansives de cer-
taines psychoses chroniques (délire de persécution) et dans les états
maniaques et hypomaniaques.
L’attention suit les mêmes variations que la vigilance ; on appelle
hypoprosexie ou aprosexie la difficulté de concentration (distractivité,
défaut de fixation de l’attention), et hyperprosexie l’état d’alerte que nous
rencontrons chez les sujets anxieux, hyperémotifs, mais aussi délirants.
Le trouble de l’orientation dans le temps et dans l’espace (désorien-
tation temporo-spatiale) accompagne souvent les troubles de la vigilance
et caractérise essentiellement les états confusionnels et les démences.
Enfin, la conscience de soi peut connaître divers troubles, dont le plus
fréquent est la dépersonnalisation (voir ci-dessous, paragraphe 3.3).

3.2.9. Troubles des fonctions physiologiques

Pratiquement toutes les grandes fonctions physiologiques


(sexualité, alimentation-élimination, cycle veille-sommeil) peuvent
se trouver perturbées dans tel ou tel aspect de leur fonctionnement
dans le cadre des troubles mentaux.
Les troubles de la sexualité sont très fréquents, et touchent l’en-
semble des pathologies. Ils peuvent être en rapport avec les médica-
tions psychotropes. L’impuissance, la frigidité, l’éjaculation précoce,
la dyspareunie (vaginisme), sont très fréquentes, tout comme les pra-
tiques masturbatoires. Les paraphilies (perversions sexuelles) sont
examinées au chapitre 44.
Les troubles des conduites alimentaires sont également très fré-
quents. La restriction alimentaire volontaire (anorexie) constitue une
entité clinique en soi lorsqu’elle s’accompagne d’un certain nombre
d’éléments caractéristiques (voir chapitre 37). L’hyporexie et l’anorexie
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ne sont pas rares chez les patients déprimés, ou chez les anxieux
chroniques ; une anorexie avec perte de poids constitue un indice de
dépression sévère. Un refus alimentaire peut être observé chez le patient
mélancolique, persécuté ou schizophrène, en rapport avec des préoc-
cupations délirantes. Inversement, l’hyperorexie se rencontre chez cer-
tains patients maniaques ; elle est à distinguer aussi bien de la boulimie
(absorption impulsive d’une grande quantité de nourriture, suivie de
sentiments de culpabilité et éventuellement de vomissements pro-
voqués) que de la polyphagie, absorption habituelle d’importantes
quantités de nourriture, observée chez les patients psychotiques, en
rapport entre autres avec les traitements neuroleptiques. Le terme de
sitiomanie, introduit par Magnan, correspond à la crise boulimique ;
la phagomanie correspond au « grignotage » sans sensation de faim.
D’autres troubles des conduites alimentaires peuvent être observés
(gloutonnerie, voracité), notamment chez des patients psychotiques ;
dans de grands états de régression, on peut observer une coprophagie.
Enfin, l’absorption pathologique de liquides est décrite par deux
termes : la dipsomanie est l’ingestion de grandes quantités de boissons
alcoolisées de façon impulsive ; elle se rencontre chez des patients
états-limite, plus rarement chez les maniaques. La potomanie est une
ingestion compulsive d’eau ou de boissons non alcoolisées en grandes
quantités, pouvant entraîner de graves troubles électrolytiques ; elle
s’observe chez les patients schizophrènes, et elle est majorée par les
neuroleptiques (sécheresse de la bouche) et le tabagisme.
Dans de grands états de régression psychotique, il n’est pas rare
d’observer des troubles du contrôle sphinctérien (énurésie, encoprésie,
« gâtisme schizophrénique »). L’énurésie se rencontre également
dans l’alcoolisme.
Les troubles du sommeil, très fréquents dans toutes les patho-
logies mentales, sont examinés au chapitre 38.

3.3. Aspects syndromiques

Certains groupes de symptômes se présentent sous forme de syn-


dromes caractéristiques, rencontrés tels quels dans certaines patho-
logies mentales.
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Le syndrome de référence regroupe des idées délirantes à caractère


interprétatif, des illusions et hallucinations auditives acoustico-
verbales. Le sujet a le sentiment que ce qui se passe autour de lui se
réfère à lui : un regard de passant dans la rue, la toux d’un inconnu
dans le métro, tel propos ou image entendus ou vus à la télévision.
Des mots ou phrases hallucinatoires (« regarde-le, celui-là ») peuvent
venir compléter le tableau.
Le syndrome d’influence regroupe un certain nombre de symptômes
(hallucinations sensorielles et psychiques, idées délirantes de persé-
cution, troubles psychomoteurs, phénomènes télépathiques : pensée
contrôlée et téléguidée…) qui signifient que la personne se sent sous
l’emprise d’un autre, d’une force étrangère, contre laquelle il essaie
de résister avec plus ou moins de succès, ou à laquelle il se trouve
totalement soumis.
Le syndrome d’automatisme mental a été décrit par G. de Cléram-
bault (1942) au cours des années 1910 et 1920. Il se présente
comme une « scission du moi », ce dernier subissant un certain
nombre de phénomènes élémentaires (pensées, images mentales…)
qui échappent à son contrôle. On décrit le petit automatisme mental et
le triple automatisme mental. Le petit automatisme mental comporte
des pensées et souvenirs qui défilent de façon incoercible (mentisme,
ecmnésies), des arrêts de la pensée, des phénomènes de dédoublement
« mécanique » de la pensée (écho de la pensée), des commentaires
de la pensée et des actes, des pensées « parasites ». Le triple auto-
matisme mental concerne à la fois la sphère idéique, avec les phé-
nomènes décrits précédemment, idéo-verbale (mots ou phrases
prononcés contre la volonté du sujet), sensitive (sensations parasites),
et psychomotrice (actes commis de façon « automatique » : agres-
sion, suicide…, le sujet se sentant dans une obligation inexplicable
mais néanmoins impérieuse de les perpétrer).
La dépersonnalisation – déréalisation (Saladini et Luauté, 2003) est
un syndrome qui peut se rencontrer dans diverses pathologies : hys-
térie, schizophrénie, épisodes délirants oniriques sous toxiques, mais
aussi, sous une forme plus atténuée, dans la névrose obsessionnelle.
Il se trouve au carrefour des conceptions neuropsychologiques, psy-
chiatriques et psychanalytiques de la psychopathologie. Il touche à
la notion de « schéma corporel », qui elle-même fait suite aux tra-
vaux neurologiques depuis la fin du XIXe siècle sur la somatognosie,
intégration des différentes sensations proprioceptives dans un
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ensemble doté d’une unité, et d’un sentiment (d’une conscience) de


son unité. Il concerne aussi la problématique des « limites du moi »,
et la différenciation entre « soi » et « non soi » (intérieur/extérieur,
dedans/dehors, etc.). Cliniquement, il se présente comme un senti-
ment de désappartenance de telle ou telle partie ou tégument du corps ;
il peut prendre l’allure d’une désincarnation, mais aussi d’une dissolu-
tion, transformation ou diffusion hors de l’enveloppe cutanée. Il
peut concerner plus particulièrement le « moi psychique » (désanima-
tion). Il s’accompagne d’un sentiment d’intense angoisse, ainsi que
souvent d’une perte de familiarité avec les objets, l’environnement,
l’ambiance habituelle du sujet (déréalisation).
Le syndrome dissociatif et la discordance sont deux termes qui, depuis
Bleuler (1911) et Chaslin (1912), renvoient à la schizophrénie. Ils
sont présentés au chapitre 23.

Conclusion

La séméiologie psychiatrique est à la psychiatrie clinique ce


qu’est le solfège à la musique : elle permet de déchiffrer une parti-
tion, mais elle ne suffit pas pour assurer son interprétation. Le clini-
cien a tout intérêt à posséder une bonne connaissance de la
séméiologie afin de ne pas laisser passer des éléments importants de
la clinique de son patient qui, comme les patients somatiques, peut
omettre d’évoquer des aspects de son mal qui sont essentiels pour sa
compréhension. Mais, une fois ce déchiffrage correctement effectué,
c’est aux deux protagonistes de s’en servir pour produire un travail
psychique à deux qui, malgré sa part objectivable, sera marqué du
sceau de l’originalité de leur rencontre.

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Chapitre 4
Épidémiologie psychiatrique

Olfa Mandhouj

L’épidémiologie a pour objectif d’étudier la distribution des


maladies dans les populations pour connaître les facteurs qui déter-
minent ou accompagnent leur survenue (Fombonne et Fuhrer,
1986). Il s’agit d’une méthode qui permet de déterminer la fré-
quence des maladies ou des faits de santé (épidémiologie descriptive),
d’identifier des facteurs de risque ou de vulnérabilité (épidémiologie
analytique) et d’évaluer l’efficacité des méthodes d’intervention, de
soins ou de la prévention (épidémiologie évaluative) (Choquet, 1994,
Bouyer et al., 1995).
L’épidémiologie s’est développée depuis le début du XIXe siècle.
Elle a débuté par l’étude des grandes épidémies, afin de connaître
leur fréquence et leur répartition géographique, et s’est considéra-
blement développée pour concerner les différents domaines de la
mortalité et de la morbidité. Le retard en ce qui concerne la santé
mentale (années 1970) est expliqué par la diversité des écoles et des
théories, rendant délicate la mise au point d’outils de mesure et la
construction de questionnaires de dépistage ou de diagnostic pour
un recueil d’information fiable. Ce sont les classifications des mala-
dies mentales qui ont favorisé la mise en place d’une épidémiologie
psychiatrique (Choquet, 1994).
L’explication des maladies mentales nécessite le recours à un
modèle multifactoriel qui implique la recherche et l’identification
des facteurs de risque, en elles-mêmes complexes en raison de la
diversité des facteurs associés (héréditaires, environnementaux, rela-
tionnels…) et de l’interaction entre ces différents facteurs.
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4.1. Les difficultés des études épidémiologiques


en psychiatrie

Le classique modèle médical, ainsi que le modèle anatomo-


clinique, n’ont pas fait jusqu’à présent la preuve de leur adéquation
au champ psychiatrique. En psychiatrie, il n’existe pas de critères de
vérification du jugement clinique comme il en existe en médecine.
Les conditions d’apparition des maladies mentales ainsi que les fron-
tières entre les troubles psychologiques et les véritables maladies
mentales sont difficiles à préciser. Les indicateurs couramment uti-
lisés en épidémiologie, tels que la prévalence et l’incidence, néces-
sitent qu’il soit possible de distinguer de manière précise les
frontières du normal et du pathologique. A contrario, le diagnostic
psychiatrique se base le plus souvent sur l’appréciation subjective du
professionnel des symptômes et comportements du patient, ce qui
donne une concordance inter-juges correcte pour l’alcoolisme, les
déficiences mentales et les troubles mentaux organiques, moyenne
pour les psychoses, et mauvaise pour les névroses et les troubles de la
personnalité. Le critère de souffrance est souvent celui qui permet en
clinique de fixer les limites de la pathologie.
Diverses classifications psychiatriques se sont développées depuis
le début du XXe siècle. Leurs critères sont soit descriptifs, sympto-
matiques, soit d’ordre étiopathogénique. Leur emploi, associé à des
entretiens structurés, a amélioré la fidélité inter-juges des diagnos-
tics psychiatriques et par conséquent l’homogénéité des résultats des
études épidémiologiques.

4.2. Épidémiologie descriptive

4.2.1. La mortalité

Les indices de mortalité reposent sur le calcul de la fréquence


annuelle de décès au sein d’une population. Ce taux peut être brut
ou calculé en fonction de l’âge, du sexe, de la cause du décès, etc.
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En France, les données sur la mortalité sont assurées par l’INSEE


(Institut national de la statistique et des études économiques).

La mortalité suicidaire

Le taux de suicide est l’un des indicateurs les plus utilisés pour
comparer la santé mentale entre les pays et pour suivre les évolu-
tions. Le suicide est l’une des principales causes de décès dans la
plupart des pays, en particulier chez les sujets âgés de 15 à 34 ans.
Selon l’OMS, il existe des écarts très importants des taux de suicide
en Europe, allant de 47 pour 100 000 en Lituanie à 3 pour 100 000
en Grèce voire 2 pour 100 000 en Arménie ou en Albanie.
On comptait 10 660 décès par suicide en France en 2003
(3e rang européen), sous-évalué de 20 %, ce qui ramène ce chiffre à
13 000. (Mouquet et Bellamy, 2006). Ce taux a considérablement
baissé ces vingt dernières années grâce aux politiques de prévention
de suicide. Il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes,
chez les sujets âgés que chez les jeunes, à Paris qu’en province, chez
les célibataires et les veufs que chez les personnes mariées. Il est plus
fréquent le jour que la nuit, au début de la semaine qu’à la fin, au
printemps et en été qu’en automne et en hiver. L’« autopsie psycho-
logique » des personnes suicidées met en évidence l’existence d’un
problème psychiatrique dans une majorité des cas. Les diagnostics
les plus souvent observés sont le trouble bipolaire, la dépression,
l’alcoolisme, la schizophrénie et les troubles anxieux (Bourgeois,
1994, Inskip et al., 1998).

La mortalité non suicidaire

Les malades mentaux présentent un taux de mortalité élevé, ainsi


qu’une baisse de leur espérance de vie. Ceci semble être expliqué
essentiellement par l’intoxication alcoolo-tabagique, la mauvaise
hygiène alimentaire et des complications iatrogènes. La schizophré-
nie est une cause importante de mortalité prématurée en raison de
nombreuses comorbidités : affections cardiovasculaires, cancer,
addictions, maladies infectieuses (Casadebaig et Philippe, 1992)…
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4.2.2. La morbidité

Indicateurs de la morbidité

L’évaluation de la morbidité se fonde sur deux indicateurs


essentiels : la prévalence (nombre de cas d’une maladie à un moment
donné ou sur une période définie) et l’incidence (nombre de nouveaux
cas d’une maladie apparaissant sur une période définie). Deux types
d’enquêtes épidémiologiques permettent la mesure de ces indica-
teurs :
— les enquêtes transversales. Simples de réalisation, elles donnent une
image « instantanée » d’une situation sanitaire ou d’un phéno-
mène de santé et permettent de calculer des taux de prévalence
(Bouyer et al., 1995) ;
— les enquêtes longitudinales. Elles reposent souvent sur l’observation
et le suivi de cohortes et se caractérisent par des investigations
répétées et prolongées dans le temps auprès d’une population
définie. Ce type d’enquête permet de calculer des taux d’inci-
dence, comme par exemple les tables de mortalité (recueil des
données sur la mortalité et ses causes durant l’année).

Définition du cas

La définition précise du cas est une base indispensable pour tout


travail épidémiologique, rendue difficile en psychiatrie du fait du
caractère subjectif de l’évaluation diagnostique. L’élaboration des
recueils standardisés des données et l’utilisation des deux grands
systèmes critériologiques de diagnostic, la CIM-10 (Classification
internationale des maladies, 10e édition) de l’Organisation mondiale
de la santé (1992) et le DSM-IV-TR (4e édition du Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux, texte révisé) de l’Association américaine
de psychiatrie (2000) ont permis d’augmenter la crédibilité des résul-
tats des études épidémiologiques (Kovess, 1996). Les classifications
permettent d’obtenir un consensus sur la description d’un certain
nombre d’états morbides, même si demeure un souci de subjectivité
vu les difficultés rencontrées dans la reconnaissance, l’identification
et la classification des troubles mentaux.
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En épidémiologie psychiatrique, il existe deux méthodes de défi-


nition du cas (Gorwood et Rouillon, 1996) : a) la méthode catégorielle,
fondée sur la présence ou l’absence de critères diagnostiques, b) la
méthode dimensionnelle, qui analyse la distribution d’une variable
dans une population. Les « cas » sont les sujets dont les scores aux
tests ou à l’échelle utilisés sont supérieurs à un seuil considéré
comme pathologique. Cette méthode est difficilement compatible
avec les études épidémiologiques de puissance suffisante.

Les études en population générale

L’épidémiologie travaille généralement sur des sous-groupes de


population ou échantillons dits « représentatifs » d’une population
de référence et tirés au hasard dans cette population.
Les grandes études épidémiologiques menées en population
générale aux États-Unis (National Comorbidity Survey (NCS) et Epi-
demiologic Catchment Area (ECA)) (Narrow, 2002) ont montré que
les troubles psychiatriques affectent une personne sur trois chaque
année. L’École de santé publique d’Harvard, la Banque mondiale
et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) classent par ordre de
morbimortalité décroissant cinq principales pathologies : la dépres-
sion, l’alcoolisme, les troubles auto-agressifs dont le suicide, les schi-
zophrénies et les troubles bipolaires (Rouillon, 2008).

Les études en populations infanto-juvéniles

Le taux de prévalence pour l’ensemble des troubles psychia-


triques de l’enfant et de l’adolescent est aux alentours de 12,3 %
(Verhulst, 1995). Chez l’enfant, les taux de prévalence sont par
ordre décroissant : 5 à 10 % pour les troubles anxieux ; 5 % pour les
tics ; 5 pour 1 000 pour le syndrome hyperkinétique et enfin 4 à
5 pour 10 000 pour l’autisme, avec une fréquence plus grande chez
les garçons (risque multiplié par 3,8). Certains troubles apparaissent
ou augmentent à l’adolescence, tels les troubles du comportement
alimentaire, la dépression (prévalence de 3 à 4 %) et les tentatives de
suicide. D’autres évoluent entre l’enfance et l’adolescence, tels que
l’anxiété de séparation, qui est la plus courante dans la période
prépubertaire, et le trouble panique qui est le plus fréquent à l’ado-
lescence. Comme pour l’adulte, la comorbidité des troubles de
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l’humeur et des troubles anxieux est fréquente (Kovess, 1996, Mar-


celli et Braconnier, 2008).

Évolution de la mortalité et de la morbidité dans le temps

Dans les différents rapports du ministère de la Santé et dans les


résultats des enquêtes décennales de santé, le nombre de personnes
qui consultent les services psychiatriques et pédopsychiatriques a
considérablement augmenté ces vingt dernières années. Néanmoins,
cette augmentation doit être placée dans le contexte d’une augmen-
tation générale de la demande de soins. Le débordement des consul-
tations et des urgences psychiatriques, le faible nombre de lits par
rapport à la demande de soins, les longs délais d’attente, repré-
sentent les principales difficultés pour s’orienter dans le système de
soins psychiatriques et renforcent l’impression du public que la pré-
valence augmente (Kovess, 2008).
Chaque année, en moyenne, 10 personnes sur 100 000 âgées
de 12 à 60 ans développent une schizophrénie, avec une incidence
moyenne entre 7,7 et 43 pour 100 000 selon le pays. La prévalence
des troubles psychotiques est relativement stable dans le monde.

4.3. Épidémiologie analytique

L’épidémiologie analytique ou étiologique a pour objectif


l’étude des causes des maladies et cherche un lien statistique ou un
lien de causalité entre un facteur et une maladie. Elle repose sur des
techniques de comparaison entre la fréquence d’une maladie dans
un groupe présentant un facteur de risque par rapport à un groupe
n’en présentant pas. Elle teste les hypothèses sur des facteurs de
causalité ou de vulnérabilité, appelés « facteurs de risque » : il peut
s’agir de facteurs génétiques, sociaux, familiaux, comportementaux,
environnementaux, etc., associés à une maladie ou à un problème
de santé.
Les chercheurs du NIMH ont proposé en 1980 la définition d’un
facteur de risque comme étant « n’importe quelle caractéristique
associée avec une probabilité augmentée d’avoir une maladie ». Le
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facteur de risque est le facteur dont la présence ou l’absence aug-


mentent significativement le risque absolu de survenue de la maladie
(Bouyer et al., 1995). La connaissance des facteurs de risque, de leur
association et de leur synergie dans une maladie permet l’identifica-
tion des populations ou des groupes à risque, ouvrant ainsi des possi-
bilités d’intervention et de prévention adaptées et ciblées.

4.3.1. Recherche de facteurs de risque

Un objectif de la recherche épidémiologique est de chercher,


parmi les facteurs de risque connus de troubles mentaux, ceux qui
ont un rôle causal et sur lesquels une action permettrait d’en réduire
la fréquence d’apparition ou de rechute. Les recherches suggèrent la
combinaison de plusieurs facteurs de risque, avec une conception
multifactorielle du modèle explicatif. La recherche étiologique se
fonde sur la notion de risque relatif (RR) qui mesure le degré de liaison
entre un problème de santé et un facteur de risque. Si on définit
deux groupes, les exposés et les non exposés, le RR serait le rapport
entre la probabilité d’être « un cas » parmi les exposés et la probabi-
lité d’en être un parmi les non exposés. Le RR peut varier entre 0
(association négative forte) et l’infini (association positive forte).
Toute estimation est soumise à des fluctuations liées aux méthodes
d’échantillonnage et aux mesures effectuées. Il convient donc de
considérer l’intervalle de confiance du RR calculé (Ancelle, 2006).
Lorsque l’association entre un facteur et une maladie est objec-
tivée, on ne peut conclure systématiquement à un lien de causalité,
même si on a bien géré les biais et les facteurs de confusion. Néan-
moins, certains critères peuvent aider à juger une relation causale,
comme en particulier l’ampleur de l’association statistique entre
l’exposition et la maladie (RR supérieur à 3), la plausibilité biolo-
gique (existence d’un mécanisme physiopathologique connu), la
reproductibilité des résultats (concordance des résultats d’études
faites dans des régions différentes, des populations différentes, à des
périodes différentes), l’existence d’une relation type dose-effet entre
l’exposition et la maladie (Ancelle, 2006).
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4.3.2. Enquêtes de risque relatif

Il existe trois principaux types d’enquêtes épidémiologiques qui


permettent de calculer ou d’estimer le risque relatif (Bouyer et al.,
1995) :
— Les études « cas/témoins ». Elles ont pour but d’étudier les éven-
tuelles liaisons qui existent entre une maladie et un facteur de
risque ou un phénomène antérieur. Leur analyse repose sur la
comparaison de la présence du facteur chez les sujets malades et
chez les sujets non malades. Elles mettent en évidence le poids
des facteurs de risque, et ont l’avantage d’être de durée courte,
d’organisation assez facile et de permettre l’étude de plusieurs
facteurs de risque à la fois. Les principales difficultés sont
rencontrées dans le choix des témoins adéquats.
— Les études de cohorte. Elles consistent à étudier l’apparition des
maladies au cours du temps au sein d’une population ou d’un
groupe d’individus. Les sujets sont inclus au moment de l’expo-
sition et sont suivis au cours du temps afin de recueillir l’infor-
mation concernant la survenue éventuelle de la maladie. Il s’agit
d’enquêtes « exposés – non exposés » comprenant un groupe de
sujets non exposés au facteur de risque étudié et un groupe de
sujets exposés au facteur de risque. L’incidence des pathologies
est observée, analysée et comparée entre les deux groupes. Ces
études, indispensables pour la découverte de liens étiologiques
entre les différentes variables, sont longues et coûteuses.
— Les enquêtes prospectives historiques ou cohortes historiques. Dans ce
type d’enquête, le début de l’étude se situe au moment intermé-
diaire entre l’exposition et la maladie. On reconstitue les
cohortes initiales des sujets exposés et non exposés de manière à
reproduire expérimentalement un suivi dans le temps. Ces
enquêtes présentent l’avantage de raccourcir la durée effective
de l’étude.
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4.4. Les facteurs de risque des maladies mentales

4.4.1. Facteurs sociodémographiques

L’âge

Certains troubles mentaux se voient exclusivement chez les


enfants, d’autres apparaissent ou évoluent à l’adolescence, et enfin
d’autres ne se voient qu’à l’âge adulte (Marcelli et Braconnier,
2009).
Le taux de mortalité par suicide augmente avec l’âge. C’est la
première cause de mortalité entre 15 et 44 ans mais le taux est
maximal chez les hommes de plus de 85 ans (Mouquet et Bellamy,
2006).
Byrne (1980) a montré que les sujets âgés surévaluent les items
anorexie, ralentissement psychomoteur et sous-évaluent les items
agitation et irritabilité. Ils peuvent considérer certains signes comme
normaux alors qu’un sujet jeune les perçoit comme pathologiques.

Le sexe

Chez l’enfant et l’adolescent, toutes les pathologies ont une pré-


valence ou une incidence qui diffèrent selon le sexe : plaintes soma-
tiques, pensées dépressives, conduites alimentaires, etc. (Marcelli et
Braconnier, 2009). Les consultations en pédopsychiatrie sont plus
fréquentes chez les garçons (5 à 9 % versus 2 à 5 % chez les filles)
pour des troubles des conduites et des troubles de l’apprentissage
avant l’adolescence. À l’adolescence, cette différence tend à s’inver-
ser et nous retrouvons davantage de troubles mentaux chez les filles
que chez les garçons (Kovess, 1996).
Chez les sujets adultes, il y a des différences significatives entre les
hommes et les femmes dans la prévalence et la nature des troubles
psychiatriques. La dépression est plus fréquente chez les femmes
(Ferreri et al., 2003), le profil à haut risque dépressif étant selon
Brown et Harris (1978) la femme au foyer, de la classe ouvrière, ne
travaillant pas et ayant des jeunes enfants (plus de 3 enfants de moins
de 14 ans). Le travail à l’extérieur semble jouer un rôle protecteur,