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Université de Bejaïa DR : TABET

Abderrahmane Mira LE : 24/09/2018


Faculté de Médecine

-LES ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES-

1) DEFINITION :
-les anémies hémolytiques constitutionnelles ou congénitales sont des anémies en rapport avec une
anomalie corpusculaire ou structurale de globule rouge : pouvant toucher l’hémoglobine
(hémoglobinopathie) ou l’équipement enzymatique (erythroenzymopathie) ou la structure membranaire
(anomalie de membrane).
-cette anomalie structurale ou corpusculaire entraine un raccourcissement de la durée de vie du globule
rouge pathologique par destruction (hémolyse accélérée du globule rouge) au niveau de la moelle, le foie
et la rate.
- nous allons voir selon l’anomalie corpusculaire :
 Deux exemples d’hémoglobinopathies : les syndromes thalassémiques et les syndromes
drépanocytaires.
 Les anomalies de membrane (la microspherocytose héréditaire)
 Les déficits enzymatiques (déficit en G6PD).

2) LES SYNDROMES THALASSEMIQUES :


A) DEFINITION :
-les syndromes thalassémiques font partie des anémies hémolytiques congénitales qui sont en rapport
avec un déficit synthèse d’une chaine de globine (chaine α : alpha-thalassémie, chaine ß : beta-
thalassémie).
-les syndromes thalassémiques sont des hémoglobinopathies quantitatives dont l’expression clinique est
fonction de degré de déficit de synthèse de chaine de globine (déficit total ou partiel).
-la beta –thalassémie est due à des mutations des gènes ß tendis que l’alpha-thalassémie est due à des
délétions de gènes α
-la beta-thalassémie est fréquente dans les pays du bassin méditerranéen alors que l’alpha-thalassémie est
fréquente dans le sud-est asiatique.

B) LA BETA-THALASSEMIE :
 Définition :
-c’est une anémie hémolytique congénitale à transmission autosomale récessive en rapport avec un
déficit total (forme homozygote majeure : maladie de Cooley) ou partiel (forme homozygote
intermédiaire) de synthèse de chaine ß-globine.
 Intérêt de la question :
 Historique : c’est THOMAS COOLEY qui a décrit pour la première fois la forme
Majeure en1925.
Le terme THALAS (vient du grec : THALAS : mer) vue sa fréquence dans le bassin
méditerranéen.
 Epidémiologie : 2.9 % de la population mondiale est porteuse de trait thalassémique.
 Physiopathologie :
-l’hémoglobine est constituée de 04 chaine de globines (2chaine α et deux chaine non α : soit ß ou ϒ
(gamma) ou delta) et 04 molécules d’hème.
-l’association de : 02 chaines α et deux chaines ß donne : hémoglobine adulte (Hb :A )
02 chaines α et deux chaines delta donne : hémoglobine A2.
02 chaines α et deux chaines ϒ donne : hémoglobine F (fœtale)
-la chaine α est codée par 04 gênes α situés 2 à 2 sur les chromosomes 16 tendis que la chaine ß est
codée par deux gènes ß chacun situé sur le chromosome 11.
-l’hémoglobine fœtale est majoritaire pendant la période fœtale et pendant les premiers 6 mois de
naissance.
-la synthèse de chaine ß (donc de l’hémoglobine adulte) devient majoritaire à partir du 6eme mois de
naissance d’où l’expression de la beta-thalassémie à partir du 6eme mois de naissance.
-le déficit en chaine ß entraine un déséquilibre entre les chaine α et les chaines ß entrainant un excès
de chaine α libres.
-l’excès de chaine α libres se déposent et altèrent la membrane nucléaire et cytoplasmique des
érythroblastes et celles de globules rouges entrainant leurs destruction et l’hémolyse dans le système
monomacrophagique de la moelle, le foie et la rate d’où l’hepatosplenomegalie.
-la dégradation de l’hème dans le système monomacrophagique libère la bilirubine indirecte (d’où
l’hyperbilirubinemie indirecte et l’ictère clinique) et le fer d’où l’hypersideremie (augmentation de fer
sérique).
-l’anémie sévère entraine une hypersécrétion de ‘EPO (érythropoïétine) qui stimule l’érythropoïèse
déjà inefficace aboutissant à l’hyperplasie erythroblastique à l’origine des déformations osseuses
(dysmorphie craniofaciale, ostéoporose, fracture pathologique, compression médullaire et tumeurs
hématopoïétiques compressives).
-d’autres part l’hypersécrétion de l’EPO entraine une hyperabsorption intestinale du fer entrainant
une hypersideremie et faisant partie de l’un des mécanismes de surcharge en fer de l’organisme.

 Tableau clinique et paraclinique : (forme majeure)


 Clinique :
-âge de début : 6 mois
-triade hémolytique clinique : pâleur cutaneomuqeuse franche.
Subictere conjonctival.
Splénomégalie+/- hépatomégalie.
-retard staturo-pondéral
-dysmorphie craniofaciale : faciès mongoloïde ou asiatique (front large,
Saillie des os malaires, nez a base large, yeux bridés et aspect en tour du crane).
 Biologie :
 NFS et frottis sanguin :
-anémie sévère (<6 g/dl) franchement microcytaire (VGM<60 fl) hypochrome (TGMH<27 pg)
modérément régénérative (tx réticulocytes : 120000 à 150000/mm3.

-tx GB normal ou élevé (soit par polynucleose neutrophile de régénération ou fausse


hyperleucocytose : érythroblastose sanguine) ou bas si présence d’une volumineuse splénomégalie
(hypersplénisme).
-le tx de plaquettes peut être normal ou légère thrombocytose (400 à 800000/mm 3 : témoin de
régénération médullaire) ou thrombopénie si splénomégalie volumineuse (hypersplénisme).
-le frottis sanguin objective :
Une microcytose et hypochromie importante, une érythroblastose sanguine témoin de la régénération
et de l’hyperplasie erythroblastique.
 L’électrophorèse de l’hémoglobine :
- Du patient : si elle est faite avant la transfusion sanguine (présence D’Hb fœtale à 97 % et
absence de l’Hb adulte(A).
- L’électrophorèse de l’Hb des deux parents objective un trait thalassémique chez les deux
parents (tx Hb A2>3.5%)
 Autres paramètres :
-hyperbilirubinemie indirecte : aux alentours 30 à 40 mg/dl pouvant être majorée par cytolyse
hépatique (hémochromatose hépatique et hépatite virale post-transfusionnelle).
-LDH : le plus souvent élevée.
-fer sérique : élevé (voir physiopathologie).
-ferritinemie : reflète la surcharge en fer dans l’organisme qui est multifactorielle (hémolyse,
hyperabsorption intestinale et surtout le support transfusionnel+++ : un culot globulaire
apporte 200 mg de fer métal).
 Radiologie :
 Radiologie du crane : aspect en poils de brosse.
 Radiologie squelette : déminéralisation diffuse (conséquence d’hyperplasie erythroblastique et
des endocrinopathies (hypoparathyroidie, hypogonadisme qui sont la conséquence
d’hémochromatose).
 Echographie abdominale : à la recherche de lithiase biliaire pigmentaire.
 Osteodensitometrie osseuse : confirme l’ostéoporose voir même des risque de fracture
pathologique.
 IRM cardiaque et hépatique : technique de référence actuelle pour évaluer l’hémochromatose
cardiaque et hépatique (il existe une diminution du signal en T2 qui est proportionnelle au
degré de surcharge en fer).

 Tableau clinique et paraclinique (forme intermédiaire)  :


 Clinique :
-âge de début plus tardif (2 à 4 ans).
-triade hémolytique modérée avec recours rare aux transfusions (transfusion ponctuelle
contrairement à la forme majeure qui est transfusodependante).
-retard pondéral modéré et dysmorphie craniofaciale moins importante que la forme majeure.
 biologie :
-l’anémie est moins sévère (tx Hb entre 7 à 9 g/dl) microcytaire hypochrome régénérative.
-les autres perturbations de l’hémogramme sont les mêmes que dans la forme majeure mais de façon
modérée
-les mêmes perturbations biochimiques sont constatées dans la forme intermédiaire mais à un degré
moindre.
 Radiologie : les lésions osseuses sont aussi constatées dans la forme intermédiaire.
 Les complications :
 De la maladie
 L’anémie sévère : avec risque de décès (complication de la forme majeure).
 Retard staturo-pondéral : plus important dans la forme majeure et aggravé si le régime
transfusionnel est insuffisant.
 Ostéoporose et dysmorphie craniofaciale : plus importants dans la forme majeure et accentués
par le régime transfusionnel insuffisant.
 Les infections à répétition : pneumocoque, méningocoque et l’haemophilus influanzae.
 Les ulcères des jambes : en rapport avec l’hypoxie et des micro thromboses
 La lithiase biliaire pigmentaire : en rapport avec l’hémolyse.
 Hypersplénisme : constaté devant une splénomégalie volumineuse(DS>6 cm )et augmentation
des besoins transfusionnels et /ou apparition de cytopénies.
 Du traitement : support transfusionnel+++
 L’hémochromatose :
-elle est multifactorielle (hémolyse, hyperabsorption intestinale et surtout post-transfusionnelle).
- c’este la première cause de mortalité
-un culot globulaire apporte 200 mg de fer métal.
-elle est appréciée par le dosage de ferritinemie (une ferritinemie > 1000 ng/ml doit faire débuter le
traitement chélateur) ou par imagerie (IRM).
-l’hémochromatose entraine des défaillances viscérales multiples (cardiaque, hépatique et
endocrinienne : pancréas endocrine, hypothyroïdie, hypoparathyroidie et hypogonadisme) avec des
tableaux : insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique et, diabète et retard pubertaire.
 Infections virales : HIV, hépatites (B et C).
 Les thromboses : elle est multifactorielle (hyperplaquettose, hémolyse et surtout après splénectomie)
 Traitement :
 Buts :
-traitement symptomatique pour améliorer le confort du malade.
-traiter et prévenir les complications de la maladie.
-obtenir une guérison.
 Moyens :
 Support transfusionnel :
-elle se fait par des culots globulaires isogroupe isorhesus phénotypé (CcEe Kell) deleucocyté (filtré)
compatibilisé frais (moins 7 jours)
-la quantité du sang à transfuser est calculée par la formule suivante :
(Hb cible –Hb avt transfusion)*3*poids.
- Chez l’enfant et l’adolescent on vise des taux d’hemoglobine11 à 12 g/dl pour assurer une bonne
croissance et permettre l’activité scolaire.
- Apres 16 ans on vise des taux d’hémoglobine de 9 à 10 g/dl.
- Risque : infections virales (HIV, hépatites B et C), surcharge volemique et hémochromatose.
 Traitement et prévention des infections :
-peni V pour les malades splénectomisés jusqu'à l’âge 15 ans (50-100000 ui/kg/jours).
-vaccination anti-pneumocoque/méningocoque /haemophilus et hépatite B.
 Prévention des thromboses : Aspégic 100mg/j en post-splénectomie
 Traitement et prévention d’hémochromatose :
-il doit être instauré après transfusion de 20 CG ou ferritinemie>1000ng/ml.
-DESFERAL (deferoxamine) :
-présentation : flacons de poudre : 125, 500mg et 2g pour préparation injectable
-posologie : 40 à 60 mg/kg5/jours /semaine.
-administration : en perfusion de 10 heures en sous cutané (dose totale par pompe portable).
-effets secondaires : réactions locales cutanées, toxicité neurosensorielle (diminution de l’acuité
auditive) et perturbation de bilan rénal.
-élimination de fer par voie urinaire : aspect rouge rouillé des urines (rouge selecto).
-FERRIPROX ou KELFER (deferriprone) :
-présentation : cp : 125 mg, 250mg, 500mg et 1 g
Sirop : 100mg/ml.
-posologie : 75 à 100 mg/kg dose totale (à repartir sur 3 prises).
-effets secondaires : agranulocytose (+++) et arthralgies.
-élimination du fer par voie urinaire.
-EXJADE (desfirasirox) :
-présentation : cp125mg, 250mg et 500mg
-posologie : 20-30 mg/kg/jour.
-effets secondaires : toxicité neurosensorielle (cataracte, diminution de la vision), toxicité hépatique et
rénale.
-élimination du fer par voie biliaire.
 Traitement de l’ostéopénie et de l’ostéoporose :
-calcium + vitD : ideos 3cps/jour.
-biphosphonate : acide zolidronique 4mg : une injection/6 mois.
-correction des désordres endocriniens : hypoparathyroidie, hypothyroïdie et l’hypogonadisme
(traitement substitutif)
 Supplémentation en folates :
-enfant : 5mg/jour.
-adulte : 10mg/jour.
 Cholécystectomie :
-si lithiase symptomatique.
- elle est systématique avec la PBF (ponction biopsie du foie) si splénectomie.
 La splénectomie :
-elle est indiquée en cas d’hypersplénisme définit par :
--splénomégalie volumineuse (débord splénique >6 cm).
--augmentation des besoins transfusionnels :>220 cc/kg/an.
--apparition de cytopénie : thrombopénie ou leucopénie.
-elle se fait après 5 ans avec antibioprophylaxie (peniV 50-100000ui/kg) et vaccination anti-
pneumocoque.
-risque : sepsis sévère, hémorragie postopératoire, thrombose post splénectomie.
 HYDREA(Hydroxycarbamide) :
-présentation : gel 500mg.
-posologie : 20 mg/kg/j 5 jours/semaine.
-c’est un inducteur d’hémoglobine fœtale (Hb) permettant de diminuer les besoins transfusionnels dans
la forme majeure et le sevrage transfusionnel dans la forme intermédiaire.
 La greffe de moelle allo génique :
-elle nécessite la présence d’un donneur HLA compatible dans la fratrie.
-elle est indiquée dans la forme majeure.
-elle se fait après 5 ans et avant 16 ans.
-elle permet la guérison aux prix des complications de la greffe : infections et la GVH (réaction du
greffon contre l’hôte).
 Indications :
 Forme majeure :
-greffe de moelle si donneur HLA compatible.
-si pas donneur :
--programme transfusionnel : transfusion/3 à 4 semaines.
--traitement adjuvant : chélation, ac folique, calcium.
--splénectomie si indication+ traitement prophylactique (peniV+vaccination+Aspégic : 100mg/j).
--hydrea : permet de réduire et d’espacer les transfusions.
 Forme intermédiaire :
-hydrea : permet un sevrage transfusionnel.
-transfusions rarement faite (ponctuelle).
-splénectomie : si indication
-traitement préventif : chélation, acide folique, calcium et Aspégic.
 Conseil génétique : pour les porteurs de trait thalassémique (beta-thalassémique hétérozygote).

C) l’ALPHA-THALASSEMIE :
 Définition :
-c’est une anémie hémolytique constitutionnelle faisant partie des hémoglobinopathies
quantitatives en rapport avec un déficit total ou partiel de synthèse de chaine α.
-c’est une pathologie extrêmement rare dans le bassin méditerranéen et fréquente dans le sud-est
asiatique.
 Intérêt physiopathologique :
-pendant la période embryonnaire (3 premiers mois de conception) l’hématopoïèse siège au
niveau des îlots sanguins primitifs de Wolf PANDER.
-pendant la période fœtale : l’hématopoïèse siège essentiellement dans le foie et accessoirement
dans la rate : et l’hémoglobine synthétisée est majoritairement fœtale.
-à la naissance l’hématopoïèse est médullaire.
-l’α thalassémie résulte de la délétion (perte de gènes α).
-la symptomatologie dépend de nombre de délétions.
-la délétion d’un ou deux gènes sont asymptomatiques (sauf la pseudo globulie microcytaire).
-la délétion de 3 gènes donne l’hémoglobinose H (tableau de beta-thalassémie intermédiaire) et la
délétion des 4 gènes donne la forme majeure (HYDROPS-FOETALIS).
 Tableau clinique et paraclinique de la forme majeure :
- le plus souvent des morts in utero par tableau d’anasarque foetoplacentaire.
-le tableau d’anasarque est secondaire à une défaillance hépatique suite à l’hyperplasie
erythroblastique.
-si le diagnostic est fait pendant la période fœtale, l’enfant peut survivre par des transfusions in-
utero jusqu'à la naissance et la suite de prise en charge est la même que la beta –thalassémie
majeure.
 Tableau clinique et paraclinique de l’hémoglobinose H :
-même expression clinique de la beta-thalassémie intermédiaire.
-le traitement relève surtout de la transfusion et traitement adjuvant (chélation).
3) LES SYNDROMES DREPANOCYTAIRES :
A) DEFINITION :
-c’est une anémie hémolytique congénitale faisant partie des hémoglobinopathies qualitatives.
-cette hémoglobinopathie est secondaire à la synthèse d’une hémoglobine anormale qui est l’hémoglobine
(S).
-cette hémoglobine (S) est responsable de toute la symptomatologie de la maladie.
-l’hémoglobine (S) se polymérise en cas d’hypoxie à l’origine de toute la symptomatologie :
--crises d’hémolyse.
--crises vaso-occlusive par falciformation de globule rouge.
-les syndromes drépanocytaires majeurs regroupent :
--la forme homozygote(S/S).
-- la double hétérozygote (S/B).
-- la double hétérozygote (S/C).
B) INTERET DE LA QUESTION :
 Épidémiologie :
-le trait drépanocytaire représente : 1.5 % en Algérie et 2.3 % dans le monde.
-elle fréquente dans l’Afrique équatoriale et en moyen orient (Arabie saoudite).
 Historique :
-première description en 1900 par JAMES HERRICK.
-identification de l’hémoglobine (S) en 1949 par LINUS CARL PAULING.
 Physiopathologie :
-le mode de transmission est autosomale récessif.
-l’hémoglobine (S) résulte de la substitution du 6eme acide aminé (acide glutamique) de la chaine ß de
l’HbA par l’acide aminé valine.
-cette anomalie moléculaire va modifier la configuration spaciale de l’hémoglobine qui se polymérise à
l’état désoxygéné entrainant l’enchevêtrement des chaines (S) en chaines longues déformant le
globule rouge (falciformation des GR : aspect en faucille : drépanocyte).
-les polymères de chaines (S) vont se déposer à la face interne de entrainant une altération
membranaire entrainant une altération de l’échange membranaire de globule rouge.
-cette falciformation fait perdre au globule rouge ses propriétés physiologiques : déformabilité,
élasticité d’où l’hémolyse et les obstructions vasculaires.
C) TABLEAU CLINIQUE :
nous allons faire le tableau clinique de la forme homozygote(SS).
- la symptomatologie est polymorphe se manifestant des l’âge pediatriatique.
-triade hémolytique complète avec :
--pâleur cutaneomuqeuse modérée.
--subictere conjonctival.
--splénomégalie modérée qui disparait vers l’âge de 10ans (asplenie par micro-infarctus spléniques
répétés)
-retard pondéral rarement associé à un retard statural.
-absence de dysmorphie craniofaciale.
-parfois la maladie est révélée par une complication grave :
--infections graves : septicémies et méningites à pneumocoque et à méningocoque.
--crise vaso-occlusives sévères et graves : syndrome main-pied, syndrome thoracique aigu, priapisme et
AVC.
D) TABLEAU PARACLINIQUE :
 NFS :
-anémie (7 – 10 g/dl) normocytaire normochrome régénérative
-légère hyperleucocytose à polynucléaires (10000—20000/mm3).
-taux de plaquettes normales parfois légères thrombocytose.
 FROTTIS SANGUINS :
-signes de régénération : macrocytose, polychromatophilie et érythroblastose sanguine.
-présence de drépanocytes (hématies en faucilles).
 Biochimie :
-hyperbilirubinemie indirecte : >10 mg/l.
-LDH : élevé.
-hypersideremie : fer sérique élevé.
 Electrophorèse du patient :
-Hb(S): 80—95%.
-Hb (A): absente.
-Hb (F): <20%.
-Hb (A2): 1—3.5%.
 Electrophorèse des deux parents: objective un trait drépanocytaire chez les deux parents :
-Hb(A) : 60%
-Hb(S) : 40%.
E) EVOLUTION- COMPLICATION :
Les complications de la drépanocytose varient selon La tranche d’âge.
 les complications de la première tranche d’âge (6 mois à 5 ans) :
 les complications infectieuses :
-elles sont particulièrement fréquentes et graves avant l’âge de 5 ans.
-elles sont dominées par les septicémies et les méningites (à pneumocoque et à méningocoque dans
70 % des cas) responsables de 10 à 35 % de mortalité.
 Crise de séquestration splénique aigue :
-elle est de gravité extrême.
-elle se manifeste par :
--augmentation rapide de volume de la rate en dehors de tout facteur déclenchant.
--en quelque heure installation d’une anémie aigue avec état de choc hypovolemique pouvant donner
la mort en quelque heure.
 Crise de déglobulisation :
-elle se manifeste par une aggravation brutale de l’anémie en dehors de toute crise de séquestration
splénique.
-elle peut être due à une :
--erythroblastopenie d’origine infectieuse (parvo virus B19).
--crise hémolytique aigue.
 Crises vaso-occlusives :
-elle se résume au syndrome main pied.
-augmentation de volume du dos de la main et du pied.
 Les complications de la deuxième tranche (5 à 15 ans) :
 Crises vaso-occlusives :
 Les douleurs osseuses :
-les os les plus atteints sont : humérus, tibia et le fémur.
-parfois atteinte généralisée.
 Les douleurs abdominales :
-elle se traduit par des douleurs abdominales avec arrêt du transit parfois iléus reflexe.
 syndrome thoracique aigu :
-c’est une crise vaso-occlusive grave favorisée par une infection pulmonaire.
-elle est caractérisée par : fièvre, douleur thoracique, fièvre, hyperleucocytose avec au TLT :
infiltrats pulmonaires.
 Le priapisme :
-c’est une érection douloureuse durant plus de 30 min.
-risque : infarctus de corps caverneux et d’impuissance sexuelle.
 AVC ischémique : par crise vaso-occlusive cérébrale.
 Les complications infectieuses :
-l’incidence des infections graves diminuent.
-l’ostéomyélite est plus fréquente à cette tranche d’âge qui est secondaire aux (salmonelles et
staphylocoque).
 Crise de déglobulisation :
-par crise hémolytique ou erythroblastopenie.
 Les complications de la 3eme tranche (>15 ans) :

elles sont dominées par les complications dégénératives

 Cardiaques : cardiomyopathie ischémique.


 Rénales : diminution de la concentration urinaire, protéinurie et insuffisance rénale.
 Neurologiques : ce sont les séquelles de lésions ischémiques cérébrales (cécité, hémiplégie, surdité…).
 Pulmonaire : ce sont des séquelles de crises vaso-occlusives : HTAP et insuffisance respiratoire.
 Hépatique : micro-infarctus, jusqu’à la cirrhose.
 Osteonécrose de la tète fémorale :
 Rétinopathie dégénérative : par mic-infarctus rétiniens.
 Impuissance sexuelle : chez l’homme séquelle de priapisme.
 Ulcère de la jambe : séquelle de l’ischémie cutanée.
 Autres complications : lithiase pigmentaire.
F) AUTRES FORMES :
 La forme double hétérozygote(S/B) :
-elle est moins fréquente que la forme homozygote(SS).
-elle présente le même tableau clinique que la (SS).
-persistance de la splénomégalie au de la de 10 ans.
-il s’y associe parfois une légère dysmorphie craniofaciale.
-l’hémogramme : même chose que la forme (SS) + légère microcytose.
-l’électrophorèse des parents apporte le diagnostic : un parent est porteur d’un trait thalassémique
(HbA2>3.5%) et l’autre est porteur d’un trait drépanocytaire (Hb(S) :40%, HbA : 60%).
 La forme double hétérozygote (S/C) :
-elle est moins fréquente que la forme (SS) et la forme hétérozygote.
-généralement son diagnostic est tardif vue qu’elle est moins symptomatique.
-hémogramme le plus souvent normal.
-l’électrophorèse du patient : Hb(S) :55% et Hb(C) : 45%.
G) TRAITEMENT :
 buts :
-prolonger et améliorer la qualité de vie.
-traiter les complications.
 Moyens et méthodes :
 Traitement prophylactique :
 Prévention des complications infectieuses :
-vaccination anti-pneumococcique et méningocoque.
-peni-V : 50000 ui/kg/jour.
 Règles hygiéno-diététiques :
-bonne hydratation : boissons abondantes surtout en été.
-éviter le brusque changement de température.
-éviter les situations d’hypoxie :
--effort intense.
--tabac.
--séjour en haute altitude.
-éviter les causes de ralentissement circulatoire :
--vêtements sérés.
--station debout.
--prise d’hypnotique.
 Lutter contre les carences :
-acide folique : 5—10mg/jour.
-vit D et calcium.
 Traitement des complications :
 Traitement antalgique :
-premier pallier : paracétamol 1 g/ 6heures. AINS
-deuxième pallier : opioïdes faibles : codéine, tramadol.
-troisième pallier : temgesic 0.3 mg/ 6 heures. Morphine : 10—20mg/24heures.

 Transfusion échange partiel :


-elle a pour but de réduire le taux d’Hb(S) responsable de crise vaso-occlusive.
-elle associe une saignée suivie d’une saignée qui diluera les GR au dessous de seuil critique
(<40%).
 Transfusion sanguine :
-par du sang isogroupe isorhesus phénotypé.
 Antibiothérapie :
-elle est adaptée en fonction du foyer infectieux et du germe identifié (betalactamine,
macrolides et aminoside).
 Traitement de fond :
 Hydrea (Hydroxycarbamide) : gel 500mg
-c’est un inducteur d’hémoglobine fœtale.
-posologie : 20 mg/kg/jour (5jours/semaine).
- la réponse est constatée par l’augmentation fœtale au bout de 2 mois et par la diminution
voir disparition des crises vaso-occlusives.
-mécanisme d’action de l’hydrea : les chaines(ϒ) induite vont s’intercaler en les chaines (S)
inhibant ainsi leur polymérisation.
 Greffe de moelle osseuse :
-elle permet la guérison dans 90 % des cas
-contrairement à la beta-thalassémie, elle n’est pas indiquée en
Première intention.
 Indications :
 Crises vaso-occlusives osseuses :
-traitement antalgique : selon les palliers.
-hyperhydration : 3 litres/jour.
-si persistance : transfusion échange partiel.
-si le patient fait plus de trois crises osseuses /an ayant nécessité l’hospitalisation : indication de
mettre le patient sous hydrea.
 crises vaso-occlusives graves :
 accident vasculaire cérébral :
-hospitalisation+hydratation.
-transfusion échange partiel.
-proposer le malade pour la greffe si donneur HLA compatible.
-si pas donneur : programme d’échange continu (un échange/mois).
 syndrome thoracique aigu :
-hospitalisation+oxygénothérapie.
-hydratation+antalgique.
-transfusion d’échange partiel.
-si récidive de STA : indication pour greffe de moelle.
-si pas donneur HLA compatible : programme d’échange continu (un échange /mois).
 Priapisme :
-injection d’effortil en intra caverneux (0.6cc)
-si ca cède pas au bout de 3 heures : drainage du corps caverneux.
 Traitement des infections :
 Infections banales :
-les rhinopharyngites et les otites sont fréquentes.
-antibiothérapie en ambulatoire (B-lactamine ou macrolide).
-mesures associées : antipyrétiques et hydratation.
 Infections sévères :
-ce sont les septicémies et les méningites.
-hospitalisation pour antibiothérapie parentérale (association d’un aminoside+betalactamine).
-hydratation+antipyrétique.
 Traitement des complications dégénératives :
 Osteonécrose de tète fémorale :
-traitement chirurgical (prothèse) si retentissement fonctionnel.
-indication pour la greffe de moelle.
 Ulcère de la jambe :
- Traitement local : crème cicatrisante+ATB.
- Transfusion d’échange jusqu’à cicatrisation.
 Traitement des crises de déglobulisation aigues :
-transfusion sanguine.
 Traitement de crise de séquestration splénique :
-remplissage vasculaire : solutés isotonique et plasmagel
-transfusion sanguine.
 Indications de la greffe de moelle dans la drépanocytose :
-elle est indiquée avant 15 ans.
-elle est indiquée si :
--plus 3 crises vaso-occlusives/an résistantes à l’hydrea.
--AVC ischémique prouvé à l’angiographie.
--Osteonécrose fémorale.
--syndrome thoracique aigu récidivant.
4) LA MICROSPHEROCYTOSE HEREDITAIRE :
A) DEFINITION :
-c’est une anémie hémolytique congénitale d’origine membranaire à transmission autosomale dominante
le plus souvent rarement autosomale récessive.
B) INTERET DE LA QUESTION :
 historique : décrite pour la première fois par VAULAIR et MASIS en 1871.
 Epidémiologie :
-maladie très fréquente au nord américain et en Europe.
-incidence en Algérie : 1/100000 habitants/an.
C) PHYSIOPATHOLOGIE :
-la sherocytose héréditaire résulte d’un déficit quantitatif ou qualitatif d’une protéine de la membrane
érythrocytaire.
-ce déficit va aboutir à une perte des propriétés physiologiques de la membrane érythrocytaire.
--altération de l’échange membranaire avec déshydratation de globule rouge et sa sensibilité aux solutés
hypotoniques.

--diminution de l’élasticité de globule rouge (GR regide) entrainant une hémolyse de globule rouge par
séquestration au niveau splénique.

-les protéines touchées sont par ordre de fréquence :

--ankyrine.(60%) cas.

--bande 3(20%) cas

--spectrine (15%) cas.

--protéine 4.2 (<5 %) cas.

D) CLINIQUE : le tableau clinique est polymorphe allant de la forme asymptomatique à la forme sévère
(transfusodependante).
 Forme asymptomatique : découverte fortuite d’une splénomégalie avec+/- un subictere
 Forme modérée : légère pâleur, splénomégalie et subictere (pas dépendance transfusionnelle++)
 Forme sévère : c’est la forme transfusodependante, pâleur franche avec splénomégalie, ictère et un
retard staturo-pondéral.
F) PARACLINIQUE :
 NFS :
-anémie : de sévérité variable (7—9 g/dl : forme modérée, <6g/dl : forme sévère.) normocytaire
normochrome régénérative.
-taux GB le plus souvent normal parfois légère polynucleose de régénération.
-taux de plaquette normal ou légère thrombocytose de régénération.
 FROTTIS SANGUIN :
-présence de sphérocytes : 5 –60%(GR petite taille ayant perdu leurs halo clair central).
-présence d’une polychromatophilie : signe de régénération.
 TEST DE RESISTANCE GLOBULAIRE : consiste à tester le seuil de lyse des globules rouges aux solutions
hypotoniques(NACL)
-GR normaux : début de lyse aux solutions 0.5% et lyse totale aux solutions 0.35%.
-GR(MSH) : début de lyse aux solutions de 0.65% et lyse totale aux solutions 0.4%.
 CYTOMETRIE APRES MARQUAGE PAR L’EOSINE MALEIMIDE :
-c’est l’examen de première intention pour le diagnostic.
 AUTRES EXPLORATIONS :
-électrophorèse des protéines membranaires.
-étude moléculaire.
-bilan d’hémolyse : LDH (élevé), bilirubine indirecte (élevée).
G) COMPLICATIONS :
 Lithiase biliaire
 Retard staturo-pondéral.
 Crise de déglobulisation
H) TRAITEMENT :
 Buts :
-traitement symptomatique.
-traitement des complications.
-traitement curatif.
 Moyens et méthodes :
 Traitement symptomatique :
-transfusion sanguine : forme sévère et si crise de déglobulisation.
-supplémentation en acide folique : 5—10 mg/jour.
 Traitement des complications :
-cholécystectomie si lithiase symptomatique.
 Traitement curatif (splénectomie) : indiquée si
-dépendance transfusionnelle.
-retard staturo-pondéral.
---elle permet la guérison du malade

5) LE DEFICIT EN G6PD(FAVISME)
A) DEFINITION :
-c’est une anémie hémolytique constitutionnelle à transmission récessive liée au chromosome(X) en
rapport avec un déficit total ou partiel de G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase).
B) PHYSIOPATHOLOGIE :
-le G6PD est une enzyme intra-érythrocytaire qui intervient dans la voie aerobique de la glycolyse
érythrocytaire (catabolisme du glucose en présence d’O2 pour produire de l’énergie : ATP).
-pour survivre, le GR doit résister au stress oxydatif exogène et pour cela le GR est équipé de plusieurs
molécules qui le protègent de réactions d’oxydations.
- la principale molécule est le glutathion réduit qui se transforme en glutathion oxydé en présence de
substance oxydante protégeant ainsi l’intégrité structurale de globule rouge.
-le glutathion oxydé est recyclé en glutathion réduit en présence d’une enzyme (glutathion reductase et
son coenzyme le (NADPH, H+).
-le NADPH, H+ est recyclé du NADPH en oxydant le glucose 6phosphate en gluconate 6-phosphate en
présence de G6PD.
-le déficit en G6PD aboutit indirectement à un déficit de recyclage de glutathion réduit et perte de
l’intégrité structurale d’où l’accès hémolytique aigue intra-vasculaire.
C) CLINIQUE :

 Facteurs déclenchants :
-aliments : fèves
-médicaments : aspirine, sulfamides (bactrim+++) et ATB (quinolone++).
 Tableau clinique : tableau d’hémolyse intavasculaire aigu.
-pâleur cutaneomuqeuse franche.
-signes d’état choc hypovolemique : TA basse, tachycardie et palpitation.
-on note rarement une splénomégalie (hémolyse intavasculaire+++).
-hémoglobinurie (passage d’hémoglobine dans les urines) voir une insuffisance rénale (fonctionnelle :
hypoperfusion rénale et organique : toxicité glomérulaire de l’hémoglobine.
-on peut constater un ictère lendemain.
D) PARACLINIQUE :
 NFS : anémie sévère(le + souvent<5 g/dl) normocytaire normochrome.
-la crise reticulocytaire est constatée âpres 48 heures.
 Taux d’haptoglobine : effondré.
 Taux bilirubine indirecte : augmente après 48 heures de l’accident hémolytique aigu.
 Dosage enzymatique : effondré.
E) TRAITEMENT :
 Buts :
-traitement de l’accident hémolytique aigu.
-traitement préventif
 Moyens et méthodes :
 Traitement symptomatique :
-hydratation et remplissage.
-transfusion par du sang frais
 Traitement prophylactique : Education du patient et éviter les facteurs déclenchants.