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REVUE MÉDICALE SUISSE

La prothèse totale d’épaule inversée


Drs ADRIEN J.-P. SCHWITZGUÉBELa, CÉLINE HAASb et ALEXANDRE LÄDERMANNa,c,d

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 266-9

Les douleurs de l’épaule comptent parmi les pathologies les plus muscle deltoïde. Lors d’une lésion de la coiffe des rotateurs,
fréquemment rencontrées au cabinet. Les objectifs d’une chirurgie la contraction du deltoïde n’a plus d’opposition. Le vecteur de
prothétique de l’épaule sont d’améliorer la mobilité articulaire et force qui en résulte fait monter la tête humérale et affaiblit le
de soulager les douleurs. Les prothèses anatomiques ne sont pas pivot de l’articulation. L’élévation antérieure active est affai­
adaptées lorsqu’une lésion de la coiffe est associée. Une répara- blie, voire impossible alors que l’élévation passive reste pos­
tion de la coiffe est envisageable si la qualité des muscles et des sible (par opposition à l’épaule gelée, appelée aussi capsulite
tendons est suffisante pour assurer un bon pronostic. En pré- rétractile, où les amplitudes aussi bien actives que passives
sence d’une coiffe des rotateurs irréparable ou d’atteinte signifi- sont limitées) ; on parle alors d’épaule pseudoparalytique. Il
cative de l’articulation gléno-humérale, la prothèse totale d’épaule existe alors deux modalités de traitement : soit la réparation
inversée (PTEI) représente le traitement de choix. Il n’y a pas de la coiffe des rotateurs, soit l’implantation d’une prothèse
d’âge limite pour l’implantation d’une PTEI. La récupération fonc­ totale d’épaule inversée (PTEI) (figure 1).4 Les prothèses ana­
­tionnelle peut être obtenue après quelques jours ou semaines tomiques ne sont pas adaptées lorsqu’une lésion de la coiffe
déjà. Des nouvelles voies d’abord permettent une mobilisation est associée à une omarthrose. Une réparation de la coiffe est
active immédiate. envisageable si la qualité des muscles et des tendons est suffi­
sante pour assurer un bon pronostic. En présence d’une coiffe
des rotateurs irréparable ou d’atteinte significative de l’arti­
Reverse shoulder arthroplasty culation gléno-humérale, la PTEI représente le traitement de
Shoulder pain is a common problem for general practitioners. The choix. Cette prothèse est de préférence implantée après l’âge
objectives of a shoulder arthroplasty are to improve the articular de 60 ans. Les excellents résultats obtenus et la multiplication
function and to provide pain relief. Anatomic shoulder arthroplasty des indications expliquent son utilisation prédominante de
is not the treatment of choice if a rotator cuff deficiency is associated nos jours.
with arthritis. In some circumstances (muscle or tendon deficiency)
rotator cuff repair is technically impossible. Reverse shoulder Le but de cet article est de rappeler les principes bioméca­
arthroplasty (RSA) has opened new opportunities for patients suf- niques de la PTEI et de passer en revue ses indications et les
fering with shoulder conditions such as shoulder pseudoparalysis résultats obtenus.
and revision surgery. RSA is rarely proposed to patients below the
age of 60 but thereafter there is no age limit. With this procedure,
the functional improvement can be achieved after days or weeks. A Concept de la PTEI
new surgical approach allows for early active mobilization without a
specific rehabilitation period. En présence d’une lésion de la coiffe des rotateurs, le seul
muscle demeurant capable d’élever le membre supérieur est
le muscle deltoïde. Afin de permettre une élévation antérieure
Introduction
L’épaule a subi des changements fonctionnels à travers l’évo­ fig 1 Prothèse totale
lution de l’être humain. Lors de l’acquisition de la bipédie, A. Prothèse totale anatomique ; B. Prothèse inversée (partie sphérique sur la glène
elle est passée d’une articulation portante à une articulation et partie concave sur l’humérus).
portée facilitant la préhension.1 L’insuffisance relative de la
coiffe des rotateurs résultante et l’importante mobilité sou­ A B
mettent l’épaule à de fortes contraintes et à des conflits entre
les structures osseuses ou les parties molles,2 expliquant la
prévalence élevée des lésions rencontrées.3

Les mouvements de l’épaule reposent sur une musculature


extrinsèque (principalement le muscle deltoïde) et intrinsè­que
(la coiffe des rotateurs) servant à stabiliser la tête humérale
en face de la cavité glénoïde et à contrer l’effet luxant du

a Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur,


b Service de médecine interne, Hôpital de La Tour, Avenue J.-D. Maillard 3,
1217 Meyrin, c Faculté de médecine, Université de Genève, Rue Michel-Servet 1,
1211 Genève 4, d Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de
l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14
adrien.schwitzguebel@latour.ch | celine.haas@latour.ch
alexandre.laedermann@latour.ch

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active satisfaisante, sa fonction doit être potentialisée. En


Indications à l’implantation d’une
médialisant et abaissant le centre de rotation de l’articulation Tableau 1 prothèse totale d’épaule inversée (PTEI)
gléno-humérale, les prothèses inversées augmentent le moment
de force du deltoïde et le remettent en tension, facilitant le • Omarthrose excentrée
• Omarthrose avec usure postérieure de la glène
recrutement des fibres musculaires. La fonction est donc ré­ • Epaule pseudoparalytique sur rupture chronique de la coiffe
tablie en modifiant la morphologie de l’articulation. Le type • Echec de réparation de la coiffe des rotateurs

d’articulation change ; il s’agit désormais d’une charnière • Séquelles de fracture


• Chirurgie de reprise
(hinge joint) qui nécessite davantage de place pour bouger,
• Fracture de l’humérus proximal en 3 ou 4 parts chez patients de plus de 70 ans
dans la mesure où elle ne tourne plus sur elle-même (spinning
• Pseudoarthrose de l’humérus proximal
joint) comme la prothèse anatomique, mais autour de la glé­ • Tumeur avec sacrifice des insertions de la coiffe des rotateurs
nosphère, ce qui engendre des conflits osseux pouvant limiter
les amplitudes articulaires.5,6
plus fréquente.15 Il peut désormais être limité par un design
prothé­tique optimal.6 Habituellement, le temps et les mouve­
Indications à une PTEI ments répétitifs permettent d’estomper ces conflits (la PTEI
avec son nouveau design inversé de type charnière doit faire
Cette prothèse a été développée par Paul Grammont initiale­ sa place), ce qui explique que le résultat définitif est générale­
ment pour le traitement de l’omarthrose, associée à une in­ ment obtenu après un an. L’arrivée sur le marché de logiciels
suffisance de la coiffe des rotateurs chez la personne de plus de planification préopératoire permet désormais de planifier,
de 70 ans.7 La PTEI a permis de prendre en charge bon nombre avant l’opération, le type d’implant et son positionnement
de situations qui restaient auparavant sans traitement. En con­ idéal, ce qui devrait permettre l’obtention de meilleurs ré­
séquence, nous avons assisté ces dernières années à une véri­ sultats cliniques.
table « inversomania ». Son utilisation doit néanmoins être
pondérée. Il est par exemple souvent préférable de réparer la Raccourcissement / allongement du bras
coiffe des rotateurs, même en cas d’épaule pseudo-paralyti­
que,8 plutôt que d’opter d’emblée pour un design inversé. En Un manque de remise en tension du deltoïde peut être la cause
réalité, il existe une indication à la mise en place d’une PTEI d’instabilité12 ou de mauvaise fonction,11,16 alors que l’abaisse­
uniquement lorsqu’il n’y a pas de meilleure option. Le ta- ment du centre de rotation lié au design peut engendrer un
bleau 1 présente les différentes indications retenues à ce jour. ­allongement du bras avec étirement neurologique (ne condui­
A noter que l’insuffisance seule du deltoïde n’est plus consi­ sant qu’exceptionnellement à des atteintes cliniques).17 Des
dérée comme une contre-indication absolue.9 Il n’y a, par techniques de planification pré et peropératoire ont été déve­
contre, pas de limite d’âge supérieure, l’âge en soi n’étant pas loppées afin de parer à ces diverses complications.12
une contre-indication à une qualité de vie acceptable.
Infection

Résultats de la PTEI L’incidence d’infections est de l’ordre de 5 %, un taux supérieur


à celui rapporté lors d’arthroplastie anatomique. Cela peut
Les résultats sont dans l’ensemble très satisfaisants (98 % des
cas),9-12 partant du principe que la qualité de vie d’un patient,
qui a une fonction scapulohumérale déplorable et d’impor­ fig 2 Elévation de l’épaule
tantes douleurs, sera améliorée par la chirurgie. La récupéra­ Chez une patiente à J+5 d’une PTEI (prothèse totale d’épaule inversée) par voie
tion fonctionnelle peut déjà être obtenue après quelques jours d’abord épargnant à la fois les muscles deltoïde et sous-scapulaire.
ou quelques semaines (figure 2), notamment grâce au déve­
loppement de nouvelles voies d’abord peu invasives.13 Un des
auteurs de cet article (A. Lädermann) s’est intéressé à mieux
comprendre les différents revers de cette chirurgie, afin d’amé­
liorer les résultats cliniques et radiologiques à long terme.

Expérience
Nous avons démontré que l’expérience du chirurgien joue un
rôle-clé pour le résultat et la maîtrise des complications.14 Cette
chirurgie devrait être réservée à des spécialistes de l’épaule.

Conflits
En raison de la médialisation du centre de rotation ou d’une
latéralisation de l’humérus trop importante, des conflits osseux
peuvent se développer entre respectivement le bord médial
du composant huméral et le col scapulaire ou de l’humérus
avec l’acromion, et limiter ainsi la mobilité postopératoire. A
long terme, le conflit scapulo-huméral est la complication la

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médecine
THÈMEinterne
générale

s’expliquer en raison de l’état général diminué des patients, d’hospitalisation et de permettre aux patients de rentrer à
de chirurgie de révisions avec dissection chirurgicale impor­ ­domicile sans passer par des centres de rééducation.
tante et d’un large espace mort sous-acromial, lié à l’allonge­
ment du bras, permettant la formation d’hématomes post­
opératoires. Conclusion
Des stratégies ont été mises en place ces dernières années La PTEI permet actuellement de diminuer les douleurs et de
afin de limiter ce risque au maximum. Les patients prennent restaurer la fonction articulaire, au prix d’une brève phase de
des douches avec savon antiseptique la veille et le matin de convalescence. Il s’agit d’une excellente option si l’indication
la chirurgie, reçoivent une antibiothérapie à l’induction qui est bien posée et le geste bien réalisé. Grâce aux logiciels de
est poursuivie durant 24 heures. De surcroît, une antibiothé­ planification préopératoire, aux instruments spécifiques pour
rapie locale est administrée en fin d’intervention. Finalement, chaque patient et aux nouveaux designs prothétiques arrivant
de nouveaux designs ont permis de diminuer l’espace mort sur le marché, les résultats vont continuer à s’améliorer.
sous-acromial.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.

Rééducation après une PTEI


Implications pratiques
Le protocole de rééducation dépend de la technique chirurgi­
cale, des tendons qui ont été éventuellement détachés et de la Les prothèses anatomiques ne sont pas adaptées lorsqu’une
tenue de la prothèse. Elle doit être douce, progressive et non lésion de la coiffe est associée à une omarthrose
douloureuse. Pour les PTEI avec ténotomie du sous-scapu­ Une réparation de la coiffe est envisageable seulement si la qualité
laire ou abord transdeltoïdien, le port d’une simple écharpe des muscles et des tendons est suffisante pour assurer un bon
est recommandé durant quatre semaines. La rééducation est pronostic
initialement passive durant le temps de cicatrisation du sous-
scapulaire, puis active. Des exercices de renforcement ne sont Il n’y a pas d’âge limite pour proposer une PTEI (prothèse
­jamais préconisés, la force revenant progressivement d’elle- totale d’épaule inversée) si cela conduit à une amélioration
même. Par contre, lorsqu’aucun muscle n’est sectionné (PTEI de la qualité de vie
par voie deltopectorale sans ténotomie du sous-scapulaire), Lorsque le muscle sous-scapulaire et le muscle deltoïde sont
une immobilisation postopératoire n’est pas nécessaire. La épargnés lors de l’implantation d’une PTEI (voie deltopectorale
rééducation active est entreprise dès le lendemain du geste et sans ténotomie du sous-scapulaire), une immobilisation post­
toutes les activités peuvent être reprises immédiatement. opératoire n’est pas nécessaire
Ceci a permis de limiter d’une manière drastique les durées

1 Baulot E, Cavaillé A, Grammont PM. 6 Lädermann A, Gueorguiev B, Charbon- 10 Lädermann A, Lubbeke A, Collin P, et Josserand L, Smithers CJ. Do the indications,
Translation-rotation osteotomy of the nier C, et al. Scapular notching on kine- al. Influence of surgical approach on results, and complications of reverse shoul-
spine of the scapula for treatment of matic simulated range of motion after functional outcome in reverse shoulder der arthroplasty change with surgeon’s
­impingement syndrome and incomplete reverse shoulder arthroplasty is not the arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res experience ? J Shoulder Elbow Surg 2012;21:
cuff tears. Eur J Orthop Surg Trauma result of impingement in adduction. 2011;97:579-82. 1470-7.
1993;3:221-6. ­Medicine (Baltimore) 2015;94:e1615. 11 Lädermann A, Walch G, Lubbeke A, et 15 Mélis B, DeFranco M, Lädermann A, et
2 Lädermann A, Chagué S, Kolo FC, 7 Grammont PM, Trouilloud P, Latfay J, al. Influence of arm lengthening in reverse al. An evaluation of the radiological changes
Charbonnier C. Kinematics of the shoulder Deries X. Etude et réalisation d’une nou- shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow around the Grammont reverse geometry
joint in tennis players. J Sci Med Sport velle prothèse d’épaule. Rhumatologie Surg 2012;21:336-41. shoulder arthroplasty after eight to 12 years.
2016;19:56-63. 1987;39:407-18. 12 Lädermann A, Williams MD, Mélis B, J Bone Joint Surg Br 2011;93:1240-6.
3 ** Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. 8 Denard PJ, Lädermann A, Brady PC, et Hoffmeyer P, Walch G. Objective evaluation 16 ** Lädermann A, Edwards TB, Walch G.
Shoulder pain : Diagnosis and management al. Pseudoparalysis from a massive rotator of lengthening in reverse shoulder arthro- Arm lengthening after reverse shoulder
in primary care. BMJ 2005;331:1124-8. cuff tear is reliably reversed with an plasty. J Shoulder Elbow Surg 2009;18: arthroplasty : A review. Int Orthop 2014;38:
4 * Lädermann A, Denard PJ, Collin P. arthro­scopic rotator cuff repair in patients 588-95. 991-1000.
Massive rotator cuff tears : Definition and without preoperative glenohumeral 13 Subscapularis and deltoid preserving 17 Lädermann A, Lubbeke A, Melis B, et
treatment. Int Orthop 2015;39:2403-14. ­arthritis. Am J Sports Med 2015;43:2373-8. anterior approach for reverse shoulder al. Prevalence of neurologic lesions after
5 Lädermann A, Denard PJ, Boileau P, et 9 * Lädermann A, Walch G, Denard PJ, arthroplasty. 2014. At www.vumedi. total shoulder arthroplasty. J Bone Joint
al. Effect of humeral stem design on humeral et al. Reverse shoulder arthroplasty in com / video / subscapularis-and-deltoid- Surg Am 2011;93:1288-93.
position and range of motion in reverse patients with pre-operative impairment preserving-anterior-approach-for-reverse-
shoulder arthroplasty. Int Orthop 2015; of the deltoid muscle. Bone Joint J 2013; shoulder-arthroplasty-2 / * à lire
39:2205-13. 95-B:1106-13. 14 Walch G, Bacle G, Lädermann A, Nove- ** à lire absolument

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