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synthèse

Arthroplastie de l’épaule :
le point en 2014

L’évolution de la prothétique d’épaule a abouti au développe­


ment de trois types d’implants majoritairement utilisés : hémi­
arthroplastie, prothèse totale anatomique et prothèse totale
inversée. Il n’existe actuellement pas de consensus définitif
concernant les critères d’indications pour chaque type d’im­
plant. Cette revue de la littérature a pour but d’identifier et
clarifier ces indications. L’hémiarthroplastie, historiquement le
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 2398-402 premier implant largement utilisé, a cédé beaucoup de terrain
à la prothèse totale, et ne reste indiquée que dans certaines
M. Öztürk situations particulières. La prothèse totale anatomique est
majoritairement utilisée lors d’omarthrose centrée, alors que la
G. Cunningham prothèse inversée est indiquée dans les situations où la fonc­
tion de la coiffe ou des tubérosités est compromise.
N. Holzer
P. Hoffmeyer
introduction
Drs Mehmet Öztürk,
Grégory Cunningham et Nicolas Holzer L’implantation de la première prothèse d’épaule est attribuée
Pr Pierre Hoffmeyer
Service de chirurgie orthopédique au chirurgien Jules-Emile Péan à la fin du 19e siècle, qui rem-
et traumatologie de l’appareil moteur plaça une épaule atteinte de tuberculose par un implant en
HUG, 1211 Genève 14 platine et caoutchouc.1 Le développement de l’arthroplastie
Mehmet.Ozturk@hcuge.ch
Gregory.Cunningham@hcuge.ch d’épaule débute cependant au milieu du 20e siècle avec la
Nicolas.Holzer@hcuge.ch description des résultats de l’hémiarthroplastie (HA) d’épaule
Pierre.Hoffmeyer@hcuge.ch
dans le contexte de fractures-dislocations2 puis d’omarthrose
jusque-là largement inconnue. Les résultats limités de l’HA
dans cette deuxième indication motivent le développement
de la prothèse totale d’épaule anatomique (PTEa) permet­tant
Shoulder arthroplasty : the situation de prendre en charge les lésions du versant glénoïdien.3 La reconnaissance de
in 2014
l’impact fonctionnel négatif de déficiences de la coiffe des rotateurs lors d’arthro-
Evolution of shoulder arthroplasty has led to
mainly three types of implants : hemiarthro-
plastie d’épaule est la base de l’essor des implants de type inversé (PTEi), à partir
plasty, total shoulder arthroplasty and reverse des années 1990.4
shoulder arthroplasty. There is yet no clear Depuis les années 2000, l’incidence des remplacements prothétiques de l’épaule
consensus about indications for the different a considérablement augmenté.5 Les principales indications sont l’omarthrose (OA)
existing types of prothesis. The aim of this ar- centrée (indiquant une coiffe des rotateurs préservée) et excentrée (indiquant
ticle is therefore to bring together and clarify une coiffe des rotateurs non fonctionnelle), les fractures de l’humérus proximal
the indications found in the current literature.
ainsi que leurs séquelles, les arthrites inflammatoires et la nécrose aseptique (NA).
Hemiarthroplasty, historically the first widely
used implant, has lost much ground to total Différentes études ont comparé l’efficacité de ces prothèses en fonction des in-
shoulder arthroplasty, and keeps its place dications. A ce jour, il n’y a pas de consensus définitif entre auteurs. Le but de cet
only for specific situations. Total shoulder article est de passer en revue et discuter les différents critères rapportés pour
arthroplasty is mainly used for centered gle- l’indication aux différents types d’arthroplastie d’épaule.
nohumeral osteoarthritis, whereas reverse
shoulder arthroplasty is indicated for most si-
tuations in which the rotator cuff or tubero- hémiarthroplastie
ties are deficient.
Bien que le remplacement prothétique de l’épaule date de plus d’un siècle,
c’est dans les années cinquante que l’arthroplastie de l’épaule montre une pro-
gression, lorsque Neer développe une prothèse céphalique de Vitallium, utilisée
en cas de fractures ou de séquelles de fractures de l’humérus proximal. Il publie,
en 1955, une série de douze cas montrant une évolution postopératoire favorable.6
Depuis, différentes techniques d’arthroplastie ont vu le jour, et l’indication à l’HA

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devient de plus en plus restreinte aux rares situations où la ailleurs, en raison de l’essor de la PTEi, son utilisation dans
coiffe et les tubérosités sont intactes et l’usure glénoïdienne cette pathologie a drastiquement diminué.
est faible. Ces deux conditions se retrouvent classiquement
dans la nécrose aseptique ainsi que dans certaines fractures
complexes de l’humérus proximal chez le sujet jeune, où la prothèse totale d’épaule anatomique
tête humérale ne peut être préservée. En 1972, Neer a rapporté les résultats initiaux de l’arthro­
La nécrose avasculaire de l’épaule chez le sujet jeune plastie totale d’épaule pour arthrose gléno-humérale.16 Il a
reste l’indication la plus rapportée pour l’HA, lorsque celle- présenté le développement de composants glénoïdiens
ci reste confinée à la tête humérale (figure 1). On note une en polyéthylène en complément de l’implant huméral de
bonne tolérance de la glène à long terme, avec une survie de l’HA. Il a publié ses premiers résultats lors d’une revue de
l’implant d’environ 95% à 10-15 ans. Ce résultat semble être 194 cas, dont seulement 4 n’ont présenté aucun bénéfice.17
indépendant de la cause de NA (corticostéroïdes, anémie L’OA centrée est aujourd’hui reconnue comme l’indication
falciforme, radiothérapie, alcoolisme).7,8 principale à la PTEa. Cette dernière a montré des résultats
Dans le cas de la fracture de l’humérus proximal, la fonc- significativement plus satisfaisants que l’HA en termes de
tion de l’épaule dépend beaucoup de l’intégrité des tubé- fonction et de scores d’activité, sans pour autant avoir un
rosités. Les résultats sont donc variables et peu prédictibles taux de complications plus élevé.11,12,16,18 La satisfaction
suite à cette intervention en raison du risque de mal-union des patients peut atteindre jusqu’à 90% avec une moyenne
et de non-union des tubérosités, particulièrement en termes d’EAA de 150°.19
d’amplitudes articulaires.9 L’utilisation de la PTEa s’étend actuellement à d’autres
L’utilisation de l’HA a également été étendue à d’autres indications comme l’omarthrose post-traumatique, ainsi que
indications, dont l’omarthrose primaire, la polyarthrite rhu- les NA terminales de la tête humérale avec atteinte de la
matoïde (PR) et l’omarthrose excentrée.7,10 Dans la première glène.10,11,16
situation, l’utilisation de l’HA est actuellement en régression La complication la plus fréquente après PTEa est le
en raison du développement fréquemment rapporté d’usure ­descellement précoce du composant glénoïdien. Parmi les
du cartilage glénoïdien douloureux (également appelé «glé­ facteurs de risque principaux pouvant y contribuer, les al-
noïdite») entraînant des résultats fonctionnels moindres en térations du stock osseux et la morphologie glénoïdienne
comparaison avec la PTEa.11,12 L’HA reste néanmoins une par le processus arthrosique jouent un rôle majeur.15,17 Le
alternative chez les patients jeunes avec une glène peu déficit de stock osseux glénoïdien peut contribuer au mal-
usée,7 chez qui les sollicitations importantes de l’implant position­nement ou au scellement insuffisant de l’implant,
glénoïdien risqueraient d’entraîner son descellement pré- menant à un échec précoce de l’arthroplastie. La morpho-
maturé (voir ci-après), accompagné parfois de pertes os- logie de la glène arthrosique, en particulier le développe-
seuses catastrophiques et difficiles à prendre en charge. En ment d’une rétroversion résultant de l’usure causée par la
présence d’un déficit osseux glénoïdien massif primaire ou charge dirigée postérieurement lors de la mobilisation,
associé à une procédure de révision, l’insertion d’un implant doit être prise en compte lors de l’indication chirurgicale.
glénoïdien peut s’avérer impossible. Dans ces cas, l’HA, Une implantation de PTEa avec rétroversion glénoïdienne
éventuellement associée à une greffe osseuse de la glène, supérieure à 15° a également été rapportée comme un fac-
peut également être envisagée avec des objectifs néan- teur de risque de descellement précoce.20,21
moins limités.13 Un autre facteur de risque est la coexistence de lésions
En ce qui concerne l’omarthrose excentrée, consécutive de la coiffe des rotateurs. Une coiffe incompétente induit
à une coiffe des rotateurs déficiente, l’HA a longtemps été le une charge excentrique sur la glène, générant un mouve-
seul implant à disposition (voir ci-dessous) permettant un ment de «cheval à bascule» de l’implant, aboutissant à un
bénéfice en termes d’antalgie, mais avec des résultats fonc­ descellement précoce et représente donc une contre-indi-
tionnels limités en termes de mobilité, avec une élévation cation.4
antérieure active (EAA) moyenne inférieure à 90°.14,15 Par L’indication à la PTEa est donc dépendante du stock os-
seux et de la morphologie glénoïdienne, ainsi que de la
compétence de la coiffe des rotateurs (figure 2).

prothèse totale d’épaule inversée


L’importance de la coiffe des rotateurs dans la bioméca-
nique de l’épaule conduit certains auteurs à considérer
l’arthroplastie d’épaule comme une intervention principa-
lement des tissus mous. En présence d’une coiffe non fonc­
tionnelle, la résultante des forces exercées par le muscle
deltoïde induit une ascension de la tête humérale avec
perte de la congruence gléno-humérale, menant progressi-
vement au développement d’une nouvelle articulation hu-
Figure 1. Nécrose avasculaire de la tête humérale méro-acromiale.
sur drépanocytose homozygote traitée par hémi- Plusieurs systèmes ont été envisagés pour pallier la dé-
arthroplastie
ficience de la coiffe.22 Une configuration inversée de l’arthro­

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Figure 4. Fracture comminutive de l’humérus proxi-
mal chez une personne âgée, traitée par prothèse
totale d’épaule inversée
Figure 2. Omarthrose centrée, traitée par prothèse
totale d’épaule anatomique (PTEa) reuse mais avec mobilité préservée (épaule fonctionnelle),
d’autres solutions thérapeutiques doivent être envisagées,
plastie avec cupule au niveau huméral et partie sphérique l’implantation d’une PTEi aboutissant à une diminution
au niveau glénoïdien permettant d’empêcher l’ascension de des amplitudes articulaires dans ce contexte.27 Une épaule
la partie humérale lors de la contraction du deltoïde a été douloureuse fonctionnelle (sans pseudo-paralysie) repré-
rapidement conçue mais abandonnée en raison d’un taux sente donc une contre-indication à la PTEi.
de complications prohibitif découlant de contraintes ex- La fracture comminutive complexe de l’humérus proximal
cessives sur le composant glénoïdien. La persévérance du (figure 4) ainsi que ses séquelles (figure 5) représentent
Dr Grammont et son travail d’analyse des causes d’échec de une indication en développement de la PTEi chez les pa-
ces premiers modèles permettront le développement d’im- tients à risque ou présentant un déficit de consolidation
plants inversés successifs qui donneront la base de la PTEi des tubérosités fracturées aboutissant à une insuffisance de
actuelle. Elle se compose d’une tige humérale dotée d’une la coiffe des rotateurs. Comparée à l’HA dont le résultat fonc­
cupule et d’un hémisphère glénoïdien dépourvu de col tionnel dépend de la guérison des tubérosités et du bon
(médialisé) et abaissé, permettant la minimisation des con­ fonctionnement de la coiffe des rotateurs, la PTEi permet
traintes glénoïdiennes, l’augmentation du bras de levier du un résultat fonctionnel satisfaisant en l’absence de tubéro-
deltoïde, et le recrutement de ses fibres musculaires en aug­ sité et de coiffe.9,14,23,28 Ainsi, Cuff et coll. ont démontré,
mentant sa tension par un allongement de la longueur fonc­ dans une étude prospective, une meilleure satisfaction des
tionnelle du bras.4,23 patients porteurs de PTEi postfracture comparée à l’HA.29
L’indication primaire de la PTEi a longtemps été l’OA Par ailleurs, les résultats fonctionnels rapportés étaient si-
­excentrée, liée à une rupture massive de la coiffe des rota- gnificativement meilleurs après PTEi avec une EAA de 139°
teurs (figure 3).14,16,18,23-25 Cette procédure permet d’obte- contre 100° après HA.
nir des valeurs d’élévation active de moins de 90° en pré- D’autres indications émergentes à la PTEi sont la révision
opératoire à plus de 121-134° en postopératoire.4,26 de prothèses conventionnelles, la chirurgie tumorale en cas
La PTEi, permettant de suppléer à une coiffe déficiente, de résection emportant les tubérosités, et la luxation invé-
peut également être indiquée en cas de rupture massive térée ou chronique chez la personne âgée.4,14,16,18,23,25,28,30
irréparable de la coiffe des rotateurs avec pseudo-paralysie Ce dernier cas de figure s’accompagne souvent d’une
(EAA inférieure à 90° sans déficit d’élé­vation passive) en coiffe déficiente, d’une perte de substance osseuse marquée
l’absence d’atteinte arthrosique gléno-humérale. En présen­ et d’un remodelé arthrosique. Les prothèses non contrain­
ce d’une rupture de coiffe massive, non réparable, doulou- tes ont montré de mauvais résultats en raison d’une insta-

Figure 3. Omarthrose excentrée liée à une rupture Figure 5. Séquelle de fracture de l’humérus proximal,
de coiffe traitée par prothèse totale d’épaule inversée (PTEi)

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toïde pour la fonction et la stabilité de l’implant, une PTEi
est contre-indiquée en cas de déficience complète de ce
muscle. Une déficience partielle ne représente cependant
qu’une contre-indication relative.34
Il est par ailleurs essentiel de noter que plus d’études
avec un suivi à long terme sont nécessaires pour définir les
champs d’application de la PTEi.

conclusion
Les indications aux différentes modalités d’arthroplastie
d’épaule évoluent avec la progression des différentes tech­
niques et des résultats à moyen et long termes qui en res-
sortent (tableau 1). Bien qu’il n’y ait à ce jour pas de con­
Figure 6. Luxation chronique chez une personne âgée sensus faisant l’unanimité, on dénote cependant certaines
traitée par prothèse inversée (PTEi) lignes directrices majoritairement acceptées. Ainsi, l’indica­
tion à un type de prothèse va dépendre de plusieurs fac-
bilité persistante, qui peut être restaurée par la prothèse
inversée (figure 6).28,30 Tableau 1. Indications selon le type de prothèse
La PTEi connaît toutefois des limites, la principale étant
Hémiarthroplastie (HA)
un taux de complications jusqu’à trois fois plus élevé que
• Fracture de l’humérus proximal avec tubérosités conservées et tête
les autres prothèses, qui doit cependant être pondéré par jugée non viable
le fait qu’elle est souvent indiquée dans des situations de • Nécrose avasculaire de la tête humérale
dernier recours. • Arthrose avec faible usure de la glène chez un jeune patient
Il faut de plus distinguer les complications influençant de Prothèse totale d’épaule anatomique (PTEa)
manière significative la fonction de la prothèse des compli- • Omarthrose centrée
• Nécrose avasculaire avancée impliquant la glène
cations transitoires. Dans ces dernières se trouvent la frac-
ture de fatigue de l’acromion, consécutive à l’augmentation Prothèse totale d’épaule inversée (PTEi)
excessive de la tension dans le muscle deltoïde.31 Elle se • Omarthrose excentrée
• Omarthrose centrée avec glène non resurfaçable (c’est-à-dire rétro-
traduit par des douleurs généralement transitoires et ne version excessive)
nécessite pas de révision, contrairement aux fractures de • Lésion massive de la coiffe des rotateurs irréparable ou après tentative
l’épine de l’omoplate qui, elles, nécessitent une fixation de réparation
• Fracture complexe de l’humérus proximal avec insuffisance tubérositaire
chirurgicale. Le notching médial, défini par un conflit entre la • Post-traumatique (échec d’ostéosynthèse, mal-union et/ou non-union
métaphyse humérale et le bord inférieur du col de l’omo- symptomatique de l’humérus proximal)
plate, est dans la majorité des cas de stade précoce et non • Révision de prothèse
évolutif, ne compromettant pas la stabilité de l’implant glé- • Tumeur envahissant les tubérosités
• Luxation chronique
noïdien, mais semble selon certains auteurs tout de même • Polyarthrite rhumatoïde
diminuer les résultats fonctionnels.32 • Arthrose post-septique
L’instabilité prothétique est la complication la plus fré-
quemment rapportée, principalement lors de révisions et
autres cas complexes, où les repères de hauteur pour l’im-
plant huméral sont perdus et ne permettent pas l’instaura-
tion d’une tension musculaire suffisante pour stabiliser la Omarthrose

prothèse. L’infection est la deuxième complication la plus Echec de traitement conservateur


fréquente, essentiellement imputable à la configuration non
anatomique de la prothèse, qui confère un vaste espace
mort propice aux hématomes et colonisations bactérien­nes, Centrée (coiffe compétente) Excentrée (coiffe incompétente)
ainsi que la large surface de la glénosphère qui favorise le
développement de biofilms. Le risque de lésion neurologi­
l 70 ans L 70 ans
que est rare et se présente la plupart du temps sous forme
de neurapraxie transitoire. Il reste néanmoins dix fois plus
PTEa HA PTEi
élevé qu’après la PTEa.33 Cette différence s’explique par la
traction exercée sur le plexus brachial par l’allongement de
la longueur fonctionnelle du bras. Révision
En tenant compte de la biomécanique particulière et du
taux de complications à court terme plus important de cette
Figure 7. Schéma décisionnel pour arthrose gléno-
prothèse, il en ressort des contre-indications importantes.4 humérale
Elle n’est pas le traitement de choix chez les patients âgés
PTEa : prothèse totale d’épaule anatomique ; PTEi : prothèse totale d’épaule
de moins de 70 ans en raison du risque élevé de révision
inversée ; HA : hémiarthroplastie.
à moyen terme. Etant donné l’importance du muscle del-

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avec un net gain en popularité ces dernières années, il faut
rester vigilant quant à son taux de complications potentiel-
Fracture humérus proximal lement élevé et du peu de place qu’elle laisse à la révi-
sion. Les indications doivent donc être bien pondérées afin
d’éviter de dériver vers un excès d’utilisation déjà connu
Tubérosités réparables Tubérosités non réparables
sous le nom de «reverso-mania».

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec


• Coiffe des rotateurs Ostéosynthèse • Coiffe des rotateurs cet article.
compétente possible incompétente
• Ostéosynthèse • Ostéosynthèse PTEi
impossible impossible Implications pratiques
• Patient l 70 ans • Patient L 70 ans
> Les principales indications à l’arthroplastie sont l’omarthrose
centrée et excentrée, les fractures de l’humérus proximal
HA Ostéosynthèse ainsi que leurs séquelles, les arthrites inflammatoires et la
nécrose aseptique

Echec > L’indication à un type de prothèse va dépendre de plusieurs


facteurs dont l’âge du patient, ses demandes fonctionnelles,
le stock osseux et de l’usure glénoïdienne, ainsi que de la
Figure 8. Schéma décisionnel pour fracture de compétence de la coiffe des rotateurs
l’humérus proximal
PTEi : prothèse totale d’épaule inversée ; HA : hémiarthroplastie.
> La nécrose avasculaire de l’épaule chez le sujet jeune reste
l’indication la plus courante pour une hémiarthroplastie
teurs dont l’âge du patient, ses demandes fonctionnelles,
le stock osseux et de l’usure glénoïdienne, ainsi que de la
> La prothèse totale anatomique est majoritairement indiquée
lors d’omarthrose centrée, alors que la prothèse totale in-
compétence de la coiffe des rotateurs (figures 7 et 8). Même versée lorsque l’intégrité de la coiffe ou des tubérosités est
si la prothèse inversée semble être une solution indiquée compromise
pour un spectre de pathologies de plus en plus en large

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