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Binome 12 Dr KOCH 29/10/18

Item 274 : Lithiase biliaire et complications


Lithiase = maladie des calculs
On ne peux pas dire « j’ai enlevé des lithiases » (Attention dans les QCM)
On ne dit jamais « des » lithiases mais « des » calculs

Tableaux cliniques :

- Colique hépatique = ici purement vésiculaire


- Cholécystite aiguë
- Angiocholite
- Migration lithiasiaque

Rappels d’anatomie

Lithiogenèse

- Substances précipitantes :
- Taux de cholestérol (maladies lithiasiques génétiques : il existe des atcd familiaux
+hypocholestérolémiants : l’élimination du cholestérol se fera via les voies biliaires)
- Taux de bilirubine
- Hémolyse (excès de bilirubine libre qui dépasse capacité du foie ) (Minkowski Chauffard,
drépanocytose, thalassémies) les hémolyses conduisent à des calculs noirs
- Substance solubilisante
- Lécuthine
- Acides biliaires
- Vésicule
- Stagnation
- Concentration

Le seul but de la vésicule = garder la bile entre les repas, et la relarguer pendant les repas. Entre 2 repas le
sphincter d'Oddi est fermé, s'ouvre pendant le repas et libère la bile.
Stagne d'autant plus qu’il y a imprégnation de progestérone, donc les femmes enceintes au 2-3ème
trimestre sont à risque.

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Zone micellaire = tout va bien

Pas assez d’acides biliaires, trop de cholestérol, pas assez de


phospholipides = formation du calcul
(lLe flux biliaire est généré par les acides biliaires, si ils
diminuent, la bile aura tendance à stagner)

La physiopathologie de formation des calculs est


différente dans l’hémolyse chronique

Epidémiologie
10 à 15 % des français font des lithiases = pathologie extrêmement fréquente

Les facteurs de risque de la lithiase biliaire sont :


- Femmes
- > 40 ans
- Obèses
- ATCD familiaux de lithines

1. Colique hépatique

A) Clinique

- Ici le calcul ne migre pas, il est coincé dans l’infundibulum de la vésicule ou dans le canal cystique
- Douleur brutale (canalaire) hypochondre droit (2/3 des cas) épigastriques (1/3 cas) irradie en
hémiceinture (à la pointe de l’omoplate) inhibant l’inspiration (on gonfle les poumons : douleur apparaît,
respiration superficielle) en post prandiale
- Douleur dure moins de 6 heures (définition de la colique) car blocage transitoire : se décoince après (si
plus de 6 heures = cholécystite)
- Douleur à la palpation : signe de Murphy, Murphy échographique
RQ : attention au diagnostic différentiel de l'IDM
- Pas d’ictère
- ASAT ALAT normales, pas de cytolyse
- Enzymes de la cholestase = normales
- Pas de syndrome infectieux (IL6 augmente en 6h et fait augmenter la CRP en 48h)

ASAT = que le foie
 / ALAT = aussi le muscle

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B) Prise en charge
1/ Echographie abdominale

Premier examen de débrouillage car :


- non invasif, pas de rayons X
- Peu coûteux
- Mais opérateur dépendant
Conditions idéales de réalisation :
- à jeun, ou thé sucré (pour que la vésicule biliaire soit pleine)
- Malade pouvant tenir une inspiration profonde
- Demande clairement formulée
Tous les calculs biliaires sont vus, les calculs sont hyperechogènes avec cône d'ombre postérieur (car tous
les rayons sont renvoyés)
Sensibilité de l’échographie > 95 %

Cliché échographique à gauche : dilatation des voies biliaires (image en double canon, dichotomie porte toujours vue +
la voie biliaire normalement non visible)
Cliché échographique du milieu : image hyperéchogène avec renforcement postérieur et cône d’ombre postérieur
Cliché à droite : Bili IRM en T2 (LCR en hypersignal) : la vésicule est en hypersignal

2/ Cholécystectomie sans urgence

- Chirurgie « élective » = sans urgence < 1 mois pour éviter une récidive ou une complication
- Bilan : NFS, Plaquettes, Iono, Coag, RAI +/- Uréee, Créat si personne agée
- ECG
- Prévoir une consultation pré-anesthésique (elle doit dater de moins d’un mois et de plus de 48 heures)

- La chirurgie est proposée à tous les patients qui ont une colique hépatique symptomatique = avoir fait
un accident biliaire (on n’opère pas les patients avec des calculs biliaires asymptomatiques)
- Sous coeliscopie « gold standard »
- Avec Cholangiographie (opacification) per-opératoire
- D’abord contrôler par clip sur le canal cystique puis libérer la vésicule biliaire
- 2% des cas complications opératoires potentiellement graves dues aux variations anatomiques
- RQ : pas d'alternative à la cholécystectomie symptomatique

Risques opératoires :
- Décompensations de tares
- Thromboemboliques
- Infectieux : pariétaux, iatrogène
- Hémorragie
- Plaies biliaires, fistules, sténose, section VBP

RQ :
Jeune : cristaux pigmentaires dûs à une bile déconjuguée (typiquement jeune avec hémolyse)
40ans : cristaux de cholestérol. Cristaux pigmentaires possibles sur de multiples infections de la voie biliaire : les
bactéries déconjuguent la bilirubine et donc les calculs sont colorés

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2. Cholécystite
= Infection aiguë de la vésicule biliaire due à une obstruction prolongée du canal cystique (plus de 6h)

- Douleur de l’hypochondre droit de plus de 6 heures, irradie en hémi ceinture


- Fièvre
- Signe de MURPHY : douleur à la palpation de l’hypochondre droit et à l’inspiration forcée
- Syndrome inflammatoire marqué (CRP suffit, hyperleucocytose à PNN)
- Pas d’ictère (la voie biliaire principale n’est pas concernée)
- Bilan hépatique normal : pas de cholestase, pas de cytolyse

a) Echographie en urgence

- Épaississement de la paroi > 4 mm


- Visualisation du calcul : hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
- Vésicule et canal cystique épaissis
- Signe de Murphy échographie (douleur au passage de la sonde)
Consultation pré-anesthésique non indispensable car urgence : une visite anesthésique suffit

Chirurgie en urgence :
- Hospitalisation
- Antalgiques
- Patient à jeun
-Pose VVP : hydratation avec sérum physiologique (1-2L)
- Bilan : NFS, Plaquettes, bilan hépatique, coagulation, RAI +/- urée, créat
- ATB : en IV, à large spectre, bonne diffusion biliaire, actif sur les germes en sus mésocolique = BGN parfois
anaérobies, synergique, bactéricide, après les prélévements et secondairement adaptés
 AUGMENTIN (mais diarrhée++)
 ou C3G + quinolone (attention pour la quinolone à l’exposition solaire, risque de photosensibilisation,
non prescrits aux enfants et pas plus de 15 jours)
 ou C3G + métronidazole
- ECG

b) Cholécystectomie avec cholangiographie per-opératoire

Le plus tôt possible mais pas au jour près


On repère en premier le canal cystique, décolle la vésicule du segment IV = segment caudé du foie

3. Angiocholite

Angiocholite est toujours une septicémie (bactériémie)

- Calcul dans le cholédoque


- Avec inflammation de voie biliaire principale
- Douleur puis Fièvre puis Ictère

- Syndrome infectieux souvent au premier plan


- Cholestase ictérique : augmentation des GammaGT, PAL, Bilirubine (N<17-20 micromol/L), sels biliaires
- Cytolyse : augmentation des transaminases
Cholestase ictérique :
- ictère apparaissant :
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- 30-50 micromol/L : apparition de sub-ictère conjonctival (conjonctive ou sous la langue)
- > 50 micromol/L : apparition d’un ictère franc cutané
- Selles mastic = décolorées (si les selles sont colorées c'est une hémolyse chronique car il n’y a pas
d’obstruction des voies biliaires dans cette étiologie)
- Urines bière brunes ou coca cola
- Prurit par stase des sels biliaires
RQ: Obstacle des voies biliaires donc pas de BC dans les selles qui donnent la couleur brune des selles (BC
 urobilinogène urobiline  stercobilinogène  stercobiline qui donne couleur)

A/ Échographie

Échographie des calculs biliaires :

- Dans la vésicule: on les voit dans 97-99 % des cas


- Dans la voie biliaire principale (cholédoque) : on les voit dans 50-55 % des cas mais l’échographie voit les
signes secondaires = dilatation de la voie biliaire principale intra-hépatique, calculs dans la vésicule.
Si le patient a déjà eu une cholecystéctomie, il est à risque de refaire des calculs car sa bile est préjugée
lithogène

Arguments forts pour une angiocholite à l’échographie :


- Calculs dans la voie biliaire principale
- Dilatation de la voie biliaire principale
- Calcul de la vésicule biliaire ou cholécystectomie
L’échographie élimine les causes intra-hépatiques ou vasculaires :
- Signes indirects : dilatation de la VBP ou des VBIH -> hauteur de la lésion
- Calcul : image hyper-échogène, cône d’ombre postérieur
- Tumeur : image hypo-échogène, hétérogène, limites floues
Cholangiographie rétrograde (CRE) morbidité de 3 à 6 % = pas pour le diagnostic !!!

B/ Cholangio-IRM
Si on ne voit rien à l’écho : Cholangio-IRM (sans injection de produit de
contraste)
- Examen de deuxième ligne :
- Peu invasive (pas d’injection de PDC, pas de RX --> possible chez
enfant, femme enceinte)
- Séquence en hypersignal T2 (liquide)
- Conditions idéales :
- 0 jeun ou thé sucré
- Pas de chirurgie récente abdominale ou de corps étranger métallique

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Ne pas faire de scanner !!

C/ Echoendoscopie

Examen de 2e ligne (exception), si suspicion clinique importante et échographie et cholangio-IRM


négatives
- invasive: anesthésie générale, allergie au latex
- Très opérateur dépendant
Conditions idéales
- A jeun, consultation pré-anesthésie > 48 H
- Décubitus latéral gauche
Diagnostic des maladies biliaires :
- Vésicule 98% des cas
- VBP 95 % des cas

PEC :
Hospitalisation en URGENCE (malade en septicémie) + VVP + à jeun + hydratation + prélèvements (NFS,
Plaquettes, Urée, Créat, Bilan hépatique, hémoculture) puis ATB IV (les mêmes que pour la cholécystite,
actifs sur BGN et anaérobies) + antalgiques

Toutes les maladies infectieuses doivent avoir un traitement mécanique (valable pour
tout) :
Angiocholite = lever l’obstacle = CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde percutanée
endoscopique) avec sphinctérotomie endoscopique
Enlever la vésicule biliaire dans tous les cas

- Geste endoscopique interventionnel sous anesthésie générale avec un latéroscope


- Réglementation le soir de l’opération, sortie à 24-48 heures

Complications de la CPRE : 5 à 10 % des cas


- Hémorragie (attention à la reprise des anticoagulants : pas avant 2 3 jours)
- Pancréatite aiguë
- Perforation

Si vésicule déjà enlevée :


CPRE en urgence dans les 24 heures

Si encore vésicule :
Pas de guidelines, pas de sens prioritaire
- CPRE et après cholecystéctomie (le plus souvent) ou l’inverse
- Tout chirurgical (cholécystectomie, cœlioscopie)
- A Besançon : Le Rendez-vous = IRM préalable, cholecystectomie par le chirurgien + CPRE par le
gastrologue sur le même temps opératoire

Les situations d’urgence : CRPE dans les 2 à 3 heures, critères d’extrêmes urgences (+++) :

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- Choc septique (= résistant au remplissage)
- CIVD (thrombopénie : premier signe)
- IRA (oligoanurie avec urée et créat qui augmentent malgré remplissage) (due au choc septique)

4. Migration lithiasique
- Calcul responsable d’une douleur de colique hépatique
- Pas de fièvre, pas d’ictère
- La bilirubine et gammaGT n’ont pas le temps d’augmenter, Les PAL peuvent être augmentée (ce sont les
premier marqueurs de la cholestase à augmenter), la cytolyse est présente
VPP des transminases de la cytolyse est excellente : obèse avec douleur biliaire typique + acte +
transaminases élevées = quasi sur
VPN des transaminases très mauvaise : si pas de transaminsases ça peut être quand même ça

Il y a de nombreux clichés de cholangio-IRM, d’écho-endoscpie sur le diapo du prof disponible sur le


drive

Clinique ASAT ALAT GGT PAL BILI Synd


inflamm

Douleur Fièvre Ictère


Colique Oui - - - - -
hépatique
Cholécystite Oui Oui - - - ++

Angiocholite Oui Oui Oui +++ +++ ++++

Migration Oui - - ++ PAL ? -


lithiasique