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Créalo: La Reparación de la Válvula

Mitral es Mejor que la Sustitución de
ésta en el Manejo de la Regurgitación
Severa, según un Registro.
Despite Class I guidelines, many patients still get
replacement, experts say. But are there any
takeaways for percutaneous interventions?
By Shelley Wood December 05, 2016

L os 20 años de seguimiento que se han llevado a cabo en un registro

internacional revelan que los pacientes con regurgitación mitral
degenerativa que se sometieron a una reparación de la válvula mitral (VM)
tuvieron una mejor supervivencia, menos reintervenciones y menos
complicaciones secundarias a la válvula que los pacientes tratados,
originariamente, mediante sustitución de la VM.
Los hallazgos del estudio, aunque no proceden de un ensayo controlado
aleatorizado vienen a avalar las directrices europeas y norteamericanas que
otorgan a la reparación de la VM una indicación clase I. Aunque quizá a
médicos y cirujanos no sorprendan los resultados, el coautor del estudio, Dr.
Jean-Louis Vanoverschelde (Clínicas Universitarias Saint-Luc, Bruselas,
Bélgica) dijo a TCTMD que los hallazgos deberían de servir como útil
recordatorio en un momento en el que, a pesar de las evidencias y las
recomendaciones, “muchos pacientes” con regurgitación de la VM
degenerativa siguen siendo derivados para sustitución de la válvula, no para
reparación de la misma.

“Quizá ya no sean la mayoría de pacientes pero en los EE.UU. es casi el 40%,

así que, no cabe duda de que no ha calado el mensaje de que es mejor
reparar que reemplazar,” dijo, advirtiendo que la sustitución de la VM sigue
siendo, también, una intervención que se hace, relativamente mucho, en
Europa. “Es algo, todavía, muy, muy prevalente, lo que significa que
muchos cirujanos todavía no creen que la reparación sea mejor que la
sustitución, quizá porque creen que no hay evidencias suficientes que así lo
avalen, así que este recordatorio no es inútil.”

Vanoverschelde, el autor principal Dr. Siham Lazam (Clínicas Universitarias

Saint-Luc) y sus colegas hicieron públicos sus hallazgos en Internet, la
semana pasada, en Circulation.

Oro del “Rey” MIDA

La Base de Datos internacional sobre Regurgitación Mitral (MIDA) es un

registro multicentro que recluta a pacientes de seis centros europeos y
norteamericanos. El presente análisis incluyó a 1.992 pacientes con
regurgitación mitral degenerativa de carácter severo con valvas delicadas
que se sometieron a una reparación (n = 1.709) o a una sustitución de la VM
(n = 213) entre 1980 y 2005. Los pacientes tratados médicamente fueron
excluidos, así como los pacientes con regurgitación mitral isquémica,
enfermedad importante de la válvula aórtica, cardiopatía congénita,
estenosis mitral o antecedentes de cirugía valvular.

Tras el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión, Lazam

et al afirman que la mortalidad operatoria fue mucho menor para la
reparación que para la sustitución. Durante el seguimiento medio que se
hizo de 9.2 años (pero que osciló entre los 4.4 y 18.1 años), la supervivencia
del grupo sometido a reparación de la VM fue de, casi, el doble que la del
grupo sometido a sustitución de la VM, tanto en el análisis general como en
el análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión.

Supervivencia: Reparación vs Sustitución de la Válvula Mitral

  Reparación Sustitución Valor P

 Mortalidad Operatoria      

     General 1.3% 4.7% < 0.001

    Emparejamiento por Puntuación de 0.2% 4.4% < 0.001

la Propensión

Supervivencia a los 20 Años      

     General 46% 23% < 0.001

     Emparejamiento por Puntuación de 41% 24% < 0.001

la Propensión

La superioridad de la reparación de la válvula mitral pudo observarse en

todos los subgrupos analizados.

“Estos datos vienen a avalar las actuales recomendaciones y a confirmar la

opinión de que, siempre y cuando sea viable, la reparación de la VM debería
ser el tratamiento preferido de la RM degenerativa de carácter severo y ser
una condición central tanto de los algoritmos de tratamiento como de la
medida de calidad de los centros especializados en intervenir válvulas,”
concluyen los autores.

‘No Sorprenden en Absoluto’

Vanoverschelde cree que hay patrones de derivación arraigados que espera

cambien con la llegada de estos nuevos datos.

“Muchas veces un cardiólogo deriva solo al cirujano que conoce y quizá éste
no sea el mejor abordaje,” dijo. “Aunque el paciente tenga que desplazarse
muchos kilómetros, es mejor reparar la VM que reemplazarla. Así pues, si no
hay un cirujano capaz de reparar una válvula en tu centro, la esperanza es
que este artículo haga que los cardiólogos se piensen si derivar, o no, a sus
pacientes a otro centro para reparar una VM y así no tener que sustituirla,
porque en 20 años, la diferencia de supervivencia entre uno y otro grupo,
habla por sí misma.”

Comentando el estudio para TCTMD, el Dr. Francesco Maisano (Hospital

Universitario de Zurich, Suiza), dijo que los hallazgos “no sorprenden en
absoluto,” aunque llamó la atención sobre el hecho de que el estudio no fue
aleatorizado, por lo que sus resultados podrían ser objeto de sesgo.

“No obstante, éste es un estudio retrospectivo muy extenso con un análisis

de emparejamiento por puntuación de la propensión que revela, sin lugar a
dudas, que reparación es mejor que sustitución,” coincidió Maisano. “Quizá
con la reparación se corra un cierto riesgo de recurrencia, aunque por otro
lado, el riesgo de episodios por cuerpos extraños en un entorno complejo
como el de la válvula mitral, no está exento de riesgos ni de consecuencias,”
añadió, sobre todo, si tenemos en cuenta la necesidad de anticoagulación a
largo plazo.

“En casos de RM degenerativa, la reparación mitral es mejor que la

sustitución mitral y punto final,” dijo. “Aquí no hay nada nuevo, pero la
evidencia es sólida a este respecto.”

¿Alguna Recomendación para las Intervenciones Mitrales Percutáneas?

Otra cuestión es si estos resultados del campo quirúrgico les enseñan algo a
médicos e investigadores en materia de reparación frente a sustitución en el
floreciente campo de las intervenciones percutáneas de la válvula mitral.

Según Vanoverschelde, la respuesta es: “no demasiado.”

“En mi opinión, la intervención con MitraClip es sumamente interesante,”

dijo, “pero es una intervención tediosa, difícil, nunca se obtienen resultados
perfectos… Y no se ha hecho el seguimiento suficiente como para saber si
una reparación exitosa con MitraClip será una alternativa exitosa y segura.”

Comparativamente, la reparación quirúrgica robótica de una RM

degenerativa que no precisa de una esternotomía en pacientes jóvenes y
sanos puede dar excelentes resultados a largo plazo, aseguró
Vanoverschelde. “Así que de momento, no creo que la reparación
percutánea sea competencia para la reparación quirúrgica. Dentro de unos
años, cuando tengamos válvulas percutáneas que quizá sean mucho más
eficaces que lo que tenemos, ahora, a nivel quirúrgico, quizá tengamos que
reevaluar todo eso.”

En este momento, dijo, no podemos generalizar y decir que la reparación

percutánea es, también, mejor que la sustitución mediante cirugía abierta
porque “no estamos ante el mismo tipo de reparación.”

Maisano, no obstante, se mostró más positivo en torno a las intervenciones

percutáneas, señalando que aunque 2015 fue el año de grandes
adquisiciones de dispositivos por parte de las empresas en el ámbito de la
sustitución de la válvula mitral. Precisamente esta semana Edwards
Lifesciences ha adquirido una tecnología para la reparación de la válvula
mitral, evidenciando el resurgimiento por el interés en este tipo de
reparaciones.

En lo que respecta a desarrollar abordajes percutáneos para el manejo de la

enfermedad de la válvula mitral, “lo que no deberíamos hacer es volver a
inventar la rueda,” dijo Maisano, añadiendo que a diferencia de las
 intervenciones PCI (intervención coronaria percutánea) y CABG (bypass
aortocoronario con injerto), que son abordajes muy distintos para el manejo
de la enfermedad arterial coronaria, las intervenciones valvulares
percutáneas imitan muy de cerca el abordaje quirúrgico. Como tales, quizá
la reparación más que la sustitución percutánea sea la mejor de avanzar, al
menos, para el manejo de la regurgitación mitral de carácter severo con
valvas delicadas.

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.”

Sources
Lazam S, Vanoverschelde, J-L, Tribouilloy C, et al. Twenty-year outcome after mitral
repair versus replacement for severe degenerative mitral regurgitation. Analysis of a
large, prospective, multicenter international registry. Circulation. 2016;Epub ahead of
print.

Disclosures
Vanoverschelde no declaró conflicto de interés alguno.

Maisano dijo ser consultor de Abbott, Valtech Cardio, Medtronic, Edwards Lifesciences,
Xeltis y St. Jude, y haber recibido regalías de Edwards y apoyo para su investigación de la
mayoría de compañías anteriormente citadas además de Bioventrix y Direct Flow. Es,
también, fundador de 4Tech Cardio, TSP Medical y AFFix.

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