CAT devant un couple hypofertile

 Définition :
 La fertilité ou fécondité est définie comme l’aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est
donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse. Dans le cas contraire il est dit infertile ou
infécond, et l’on parle d’infertilité.
 L’infertilité est définie par l’incapacité pour un couple de concevoir après un an de rapports
sexuels non protégés.
 L’infertilité n’a pas le caractère irréversible de la stérilité.Certains facteurs peuvent toutefois
imposer une exploration plus rapide,
 L’infertilité est dite primaire; si le couple n’a jamais conçu, comme elle peut être secondaire si
elle survient après une ou plusieurs grossesse.

 Rappel physiologique :

les conditions naturels de la fécondation :

1) Chez la femme:
 Une ovulation régulière, de bonne qualité.
 Des trompes perméables.
 Un appareil génital permettant les RS complets, et donc le contact spermatozoïdes-glaire.
 Une glaire cervicale de bonne qualité.
 Une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation.
2) Chez l'homme :
 Un testicule normal.
 Une sécrétion normale de FSH et de testostérone.
 Un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des vésicules séminales fonctionnant
bien.
 L'absence d'anomalies de l'épididyme, des déférents, des canaux éjaculateurs.
 L'absence d'anomalies de l'éjaculation (éjaculation rétrograde).
3) Chez le couple :
 Il faut des rapports complets, à intervalles assez rapprochés pour que l'un d'entre eux
intervienne dans la période de fécondabilité de la femme.

 Première consultation :

Buts de la première consultation pour stérilité :

 De confirmer le diagnostic de stérilité.

 De dépister une cause simple (mauvaise connaissance de la période de fécondabilité par ex ).
 De pratiquer un bilan de base qui sera complété selon les premiers résultats et l'évolution
clinique.

Anamnèse :

 Ancienneté et Nbre des RS non protégés.

 Nbre de Grs Ant ( hypofertilité I ou II).
Femme :

 Age, puberté, cycle, grs ant, abrt, contraception.

 Atcd infectieux pelviens (salpingite, appendicite).
 Atcd de chirurgie pelvienne.
 Prise médicamenteuse.
 Désir d’enfants.

Homme :

 Age, profession, désir d’enfants, notion de paternité ant.

 Antcd familiaux: consanguinité, malformations.
 Antcd personnels:
 Mdies métaboliques, neurologiques, pulmonaires, et uro-génitales.
 Chirurgicaux: cure d’hernie inguinale ou cryptorchidie.
 Toxique.
 Thérapeutique: chimio ou radiothérapie.

Examen clinique :

Femme:

 Cicatrices abdominales, seins (galactorrhée).

 Ex de la glaire cervicale (score d’Insler).

Homme:

 Morphotype.
 Ex des organes génitaux (dimension des testicules, varicocèle).

Bilan para- clinique de base :

 Sérodiagnostic du chlamydia.
 Spermogramme et spermo- cytogramme.
 Courbe de T°.
 Test post coïtal.
 HSG.

 Deuxième consultation :

A. Spermogramme déficient:
 Azoospermie (sécrétoire ou excrétoire FSH).
 Oligospermie inf 25 millions/ml.
 Tératospermie > 40% de Spz atypiques.
 Asthénozoospermie < 50% à mobilité rectiligne après 1h.
 Nécrospermie.
 Présence d’AC-anti-SPZ.
 B. Spermogramme normal, Test post coïtal normal, courbe T° normale:

Obstacle mécanique  HSG  Lésions :

 du défilé cervical , de la cavité utérine  hystéroscopie.

 tubaires  cœlioscopie.

C. Spermogramme normal, Test post coïtal normal, courbe de T° anormale :

Dysovulation ou anovulation  bilan hormonal ( FSH, LH, PRL, E2, 17-Hydroxyprogestérone, D4-
androsténedione, TSH,T3, T4°).

 Troisième consultation :
 Une anomalie évidente est retrouvée  diagnostic étiologique.
 Aucune anomalie évidente n’est retrouvée  Diagnostic d’hypofertilité inexpliquée  Poursuivre
et même recommencer certains examens: spg, hsg, caryotype. Cœlioscopie.

 Diagnostic étiologique :

Stérilité tubaire : elle reconnait pour causes:

 Les IST.
 La TBC.
 Les infection loco-régionale.
 et les manœuvres intra-utérines.

Stérilité cervicale :

 Obstacle cervical (synéchie endocervicale).

 Glaire cervicale insuffisante (séquelle de conisation ou II à une hypo-œstrogènie).
 Glaire présente mais infectée (culture, ATBgramme).
 Glaire présente et normale mais Présence d’AC anti-Spz.

L’exploration par:

 Ex glaire cervicale en période pré-ovulatoire ( score d’insler): Si <6 optimalisation par

œstrogènothérapie.
 Test post coïtal de Hühner.

Stérilité utérine :

 Synéchie utérine: accolement des faces de l’utérus, d’origine traumatique (curetage..) ou

infectieuse (TBC, infections non spécifiques…).
 Malformation utérine:
 Hypoplasie utérine (exposition au DES…
 Aplasie : syndrome de Rokitanski…
 Fibrome utérin cause exceptionnelle.

L’exploration par:

 HSG et ou hystéroscopie.

Stérilité ovarienne :
Atteintes hautes :

 Anorexie mentale.
 Hyperprolactinémie.
 Maladie de Stein-leventhal.
 Affections générales ( IR, I thyroid, cushing, obésité).
 Iatrogènes (contaceptifs, neuroleptiques).

Atteintes basses :

 Dysgénésie gonadique.
 Hypoplasie ovarienne / Ménopause précoce.
 Dystrophie ovarienne macroplykystique.

Exploration:

 Cycle menstruel, courbe T°, dosage hormonal et biopsie endométriale.

 Bilan ovarien : dosages hormonaux à J3 :
 E2, FSH et LH AMH
 TSH
 Prolactinémie

AMH  : Secrétée par les cellules de la granulosa des follicules primaires aux follicules antraux

 Meilleur prédicteur de la réserve ovarienne / âge, FSH, E2 et l’ inhibine B.

 prédicteur du taux de grossesses ?
Réserve ovarienne  :

Stérilité masculine:

 Anomalies de l’éjaculation:
 Ejaculation rétrograde.
 Anéjaculation.
 Stérilités excrétoires par obstruction des voies excrétrices:
 Malformations
 Acquises (inflammatoires ou traumatiques).
 Stérilités sécrétoires:
  insuf gonadique basse ( S. klinefelter, cryptorchidie, varicocèle…).
 Hypogonadisme hypogonadotrope (S. de Kallman de Morsier, adénome hypophysire).

Valeurs normales du spermogramme : rappel des normes de l’ OMS pour les paramètres
spermatiques :

 Volume: >1.5mL
 Concentration >15M/ML
 Numération totale: 39M
 Leucocytes <1M/mL
 Mobilité PR: 32%
 Mobilité totale: 40%
 Vitalité: 58%