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EMC-Hématologie 2 (2005) 220–239

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Bases moléculaires et physiopathologiques


des maladies de l’hémoglobine
Molecular and pathophysiological bases
of haemoglobin diseases
D. Labie a,*, J. Elion b
a
Institut Cochin, UMR 567, Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm),
Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS), Université Paris 5 - René Descartes,
Département de génétique, développement et pathologie moléculaire, 24, rue du Faubourg
Saint-Jacques, 75014 Paris, France
b
UMR 458, Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), Université Paris 7 - Denis
Diderot et Université des Antilles et de la Guyane, Hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier,
75019 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Parmi les hémoglobinopathies, deux types de pathologie sont à distinguer. Dans
Drépanocytose ; les anomalies de structure, une hémoglobine (Hb) « anormale » est présente, entraînant
Thalassémies ; ou non des signes fonctionnels. L’HbS, responsable de la drépanocytose, y a une place
Physiopathologie ; prépondérante. Les anomalies de synthèse s’expriment dans le groupe très hétérogène
Mécanismes
des thalassémies. La fréquence des hémoglobinopathies en fait un réel problème de santé
moléculaires ;
publique dans les foyers d’endémie et d’immigration. Les mécanismes physiopathologi-
Lésions cellulaires ;
Interactions ques mis en cause sont, cependant, très différents. La drépanocytose, due à une mutation
endothéliales ; unique, se présente de façon très variable, majoritairement comme une maladie rhéolo-
Gènes modulateurs ; gique, sa gravité s’étendant de formes létales dès l’enfance à d’autres relativement bien
Épidémiologie tolérées. Pour les thalassémies, l’anémie est au premier plan et tout aussi variable. Des
mutations multiples n’expliquent que très partiellement l’hétérogénéité de présentation.
Celle-ci, dans les deux cas, fait intervenir l’action de gènes modulateurs. Des avances
physiopathologiques récentes ont démontré l’implication dans tous les cas de l’endothé-
lium vasculaire, qui se situe au premier plan dans l’évolution d’une drépanocytose.
D’autres modulations, multiples, sont progressivement mises en évidence qui modifient
l’évolution des thalassémies.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Among haemoglobin diseases, two types are particularly important to consider:
Sickle disease; the structural abnormalities and the synthesis deficiencies. In the first type, abnormal
Thalassemias; haemoglobin (Hb) may be silent or functionally altered. Because it causes sickle cell
Pathophysiology; disease, HbS is the most significant. Synthesis deficiencies are encountered among the
Molecular very heterogeneous group of thalassaemias. Haemoglobin diseases represent an impor-
mechanism; tant public health problem in endemic countries, and in other parts of the world because
Cellular defects;
of immigration. The pathophysiological mechanisms differ. Sickle cell disease is mostly a

* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : labie@cochin.inserm.fr (D. Labie), elion@rdebre.inserm.fr (J. Elion).

1638-6213/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emch.2005.10.001
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 221

rheological disease and, more than anaemia, vaso-occlusion is its major feature. Even
Endothelial though it results from a single mutation, it is very variable in its clinical presentation,
interactions; from very severe cases early in life, to a well tolerated condition. Anaemia is the hallmark
Modulating genes; of thalassaemias. Multiple mutations are involved, but the severity of the disease is only
Epidemiology partially related to the nature of the mutation. In the two types, modulating genes are
involved. Recent insights have shown the involvement and the modulating role of the
vascular endothelium, more particularly in the pathophysiology of vaso-occlusion in sickle
cell disease. Other factors are progressively unveiled, that modify the evolution of
thalassaemia.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction mêmes. Au niveau génétique, cependant, la dis-


tinction reste un peu arbitraire. D’une part, plu-
Les travaux concernant la molécule d’hémoglobine sieurs Hb anormales ont été identifiées qui s’avè-
(Hb) ont été au cours du siècle dernier des études rent aussi thalassémiques. Mais, surtout, ce sont
pionnières, abordées par de multiples disciplines. souvent les mêmes défauts génétiques, qui sont à
Sur de nombreux points, les connaissances ont peu l’origine des deux pathologies, avec une transmis-
évolué, et le lecteur se reportera aux publications sion autosomique récessive. Il faut citer cependant
précédentes de ce traité. Pour comprendre les les exceptionnelles formes de b-thalassémies domi-
maladies de l’Hb, ou hémoglobinopathies, quatre nantes qui sont à la frontière des deux catégories,
notions de base restent majeures : puisqu’elles correspondent en fait à des Hb anor-
• la structure tétramérique de la molécule d’Hb males hyperinstables.
(a2b2) ;
• ses relations avec la fonction oxyphorique et le
caractère coopératif de celle-ci ; Relation structure/fonction
• l’expression des différentes hémoglobines au
de l’hémoglobine : bases moléculaires
cours du développement ontogénique ;
• l’organisation des gènes de l’Hb et de ses prin- des maladies dues à une hémoglobine
cipales régions régulatrices (Fig. 1).1,2 anormale
Les hémoglobinopathies sont classiquement dis-
tinguées en deux catégories, selon que l’on observe Les Hb anormales ont été les variants protéiques les
un défaut qualitatif avec production en quantité mieux décrits depuis la mise en évidence en 1949
normale d’une Hb « anormale », ou un défaut du premier d’entre eux, l’HbS, responsable de la
quantitatif de production de l’Hb normale, ce qui drépanocytose.3 On en compte actuellement plu-
correspond à une thalassémie. Il s’agit bien, en sieurs centaines, variants d’une ou de l’autre des
effet, de maladies différentes dans leur expression chaînes a ou b de l’Hb, et la liste continue à s’en
et leur physiopathologie. Dans leur forme classi- allonger (Cf. Pour en savoir plus). Certains sont
que, ni la présentation, ni l’évolution ne sont les silencieux, d’autres s’accompagnent d’anomalies

Figure 1 Structure et organisation des deux familles de gènes-globine. La famille a-globine est localisée sur le bras court du
chromosome 16, la famille b-globine sur le bras court du chromosome 11. Les gènes sont organisés de 5’ en 3’ selon leur ordre
d’expression au cours du développement : dans la famille a, gène f embryonnaire, a2 et a1 fœtaux/adultes ; dans la famille b, gène
e embryonnaire, Gc et Ac fœtaux, d (minoritaire) et b adultes. En amont du locus b-globine, cinq sites hypersensibles à l’ADNase1 (HS1
→ 5, numérotés de 3’ en 5’) constituent une zone régulatrice majeure : le LCR (Locus Control Region) ; un autre site, a été identifié
en aval (3’HS1). Sur le chromosome 16 (locus a-globine) un site unique, correspondant à une zone régulatrice majeure, le site HS-40,
a été mis en évidence 40 kb en amont du gène f. Le gène h semble être transcrit mais non traduit en protéines.
222 D. Labie, J. Elion

que. Dans les hémoglobines M, le fer de l’hème est


oxydé en Fe3+ ; on observe cliniquement une cya-
nose due à une modification brune des propriétés
spectrales de l’Hb. Les hémoglobines perdant leur
hème sont instables, entraînant une anémie hémo-
lytique. Enfin, l’affinité pour l’oxygène peut être
modifiée, ce que traduit une polyglobulie (affinité
augmentée) ou une cyanose (affinité diminuée).

Mutations des zones de contact


Des mutations peuvent toucher les zones de
contact entre sous-unités. Les résidus du contact
a1b1 étant responsables de la stabilité de la molé-
cule, leur mutation se traduira par une Hb instable
Figure 2 Représentation de la structure tridimensionnelle de la
et une anémie hémolytique. Ceux du contact a1b2
molécule d’hémoglobine adulte (HbA). Le tétramère a2b2 est
une molécule globulaire. Les régions fonctionnellement impor- étant le siège de la transition allostérique, une
tantes sont indiquées ainsi que les conséquences physiopatholo- anomalie dans leur région produit une Hb à affinité
giques des différents variants selon la localisation de la mutation modifiée pour l’oxygène.
dans la molécule.

fonctionnelles rendant compte de la pathologie Mutation de la cavité centrale


observée. On essaiera plutôt ici de présenter un Quelques mutations ont été décrites, touchant les
aspect logique de leur interprétation en fonction de résidus de la cavité centrale, extrémité des chaînes
la structure tridimensionnelle de la molécule, élar- polypeptidiques impliquées dans les ponts salins qui
gissant ainsi un article pionnier de MF. Perutz et H. stabilisent la forme désoxygénée de la molécule,
Lehmann qui classait en 1968 la pathologie molécu- sites de fixation du 2,3-DPG. Chez ces variants,
laire de l’hémoglobine en fonction de la structure l’affinité pour l’oxygène est le plus souvent aug-
de la molécule (Fig. 2).4 mentée.

Classification des variants de l’hémoglobine Diagnostic différentiel


Ces Hb fonctionnellement anormales se présentent
En dehors des quelques variants fréquents qui ont
des conséquences pathologiques ou/et épidémiolo- avec une symptomatologie clinique et hématologi-
giques, et qui seront traités séparément, les va- que qui leur est propre.
riants dont l’identification est la plus facile, en L’anémie hémolytique qu’entraîne une hémoglo-
raison d’une migration électrophorétique diffé- bine instable est typique.
rente de celle de l’Hb normale (HbA), sont presque En revanche, les tableaux de polyglobulie ou de
toujours des variants de surface. Ils touchent des cyanose induits par une Hb hyper- ou hypoaffine
résidus polaires qui maintiennent la molécule en pour l’oxygène sont exceptionnels et poseront des
solution et ne sont impliqués dans aucune fonction problèmes de diagnostic différentiel. Dans le cas
majeure. Ils sont donc en majorité silencieux et d’une polyglobulie, particulièrement chez le sujet
restent un fait d’observation sans conséquence. Il jeune, et bien sûr après avoir éliminé une maladie
peut s’agir de variants rares, voire exceptionnels, de Vaquez, il faudra aussi penser à une anomalie
parfois dans de petits foyers qui ont leur origine enzymatique, au 2,3-DPG, à l’érythropoïétine et à
dans un effet fondateur, dont on suit la migration, son récepteur, etc. Le cas d’une cyanose peut faire
et qui intéressent le généticien de populations. penser à de nombreux toxiques et bien sûr à une
En règle générale, la situation est différente anomalie cardiaque ou pulmonaire, à toutes les
quand la mutation affecte des résidus à l’intérieur causes qui s’opposent à une oxygénation correcte
de la molécule, et les désordres observés s’expli- de la molécule d’Hb.
quent par ce qu’on sait de la fonction oxyphorique
et de la transition conformationnelle qui l’accom- Cas particuliers
pagne. Les différentes localisations possibles d’une Quelques hémoglobines anormales méritent une
mutation se manifestent par des signes hématolo- mention spéciale.
giques spécifiques. On signalera les variants caractérisés par un al-
longement de la chaîne polypeptidique du fait
Mutations de la poche de l’hème d’une mutation du codon de terminaison ou entraî-
L’importance de la poche de l’hème fait que toute nant un décalage de la phase de lecture peu avant
mutation de cette zone a une traduction pathologi- celui-ci. Un seul, identifié initialement en Jamaï-
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 223

que, est fréquent en Asie du Sud-Est, l’Hb Constant des hémoglobines Lepore, anti-Lepore, Kenya, etc.
Spring ; la forte réduction de sa synthèse entraîne Toutes résultent d’un crossing-over entre les gènes
une a-thalassémie (Fig. 3).5 d et b (Fig. 4). Dans le cas de l’Hb Lepore, le produit
Une autre catégorie de variants a été retrouvée du gène de fusion d/b est une protéine hybride dont
dans différentes populations, il s’agit de la famille la synthèse est quantitativement réduite, parce
que placée sous la dépendance du promoteur faible
d, et qui s’exprime dans un syndrome b-thalas-
sémique.6
Enfin, la liste des hémoglobines porteuses de
deux substitutions, sans être vraiment importante,
s’allonge régulièrement. Ces variants s’expriment
souvent dans des syndromes complexes et atypi-
ques. Ceux dont l’une des substitutions est celle de
l’HbS drépanocytaire sont importants à reconnaître
car responsables de la même symptomatologie que
l’HbS sans en avoir les mêmes caractéristiques
électrophorétiques.
Chez les porteurs hétérozygotes, on avait, depuis
le début, constaté une expression des hémoglobi-
nes anormales aux environs de 40 % pour les va-
Figure 3 Hémoglobines anormales à chaîne polypeptidique al- riants de la chaîne b, nettement inférieure, 20 à
longée. Elles sont soit la conséquence d’une mutation du codon 25 % pour ceux de la chaîne a. L’observation en
de terminaison en un triplet codant, soit d’un décalage du cadre 1974 d’un patient chez qui étaient présents deux
de lecture juste en amont de celui-ci. Un seul est fréquent, l’Hb variants, Hb Buda et Hb Pest, en même temps que
Constant Spring (UAA > CAA + 31 acides aminés), son caractère
instable lui confère un phénotype a-thalassémique. Les autres
l’HbA, a été un des premiers arguments en faveur
variants représentent des foyers limités ou des mutations pri- de la duplication du gène a-globine.7 Ce taux d’en-
vées. viron 20 %, retrouvés dans la majorité des cas de

Figure 4 Hémoglobines Lepore. Représentation du mécanisme par lequel se produisent les gènes de fusion : crossing-over inégal au
niveau de séquences identiques dans deux gènes de la même famille. Un seul des variants connus est fréquent, l’Hb Lepore Boston (ou
Washington), due à une recombinaison au niveau du deuxième intron des gènes d- et b-globine. Sous la dépendance du promoteur
faible du gène d, ce variant est exprimé en faible quantité et se présente donc comme un déterminant b-thalassémique. Observé
majoritairement chez des Italiens, il a été retrouvé dans d’autres groupes ethniques, son origine est sans doute itérative.
224 D. Labie, J. Elion

mutation d’un gène a, explique que les signes fonc-


tionnels, similaires à ceux des variants b, sont en
général atténués, en rapport avec une expression
plus faible. Dans certaines populations, cependant,
des variants a ont été trouvés avec des taux plus
élevés d’expression, expliqués ultérieurement par
le fait que le locus ne comportait que le seul gène a
muté. Ce fait a été observé, par exemple, dans des
populations mélanésiennes et, en Algérie, dans un
foyer d’hémoglobine J Mexico.8 L’explication molé-
culaire sera développée ultérieurement à propos
des a-thalassémies.

Hémoglobines anormales fréquentes

Trois variants, les premiers décrits, ont diffusé Figure 5 Mécanisme physiopathologique de base de la drépano-
cytose. La mutation au 6e codon du gène b-globine conduit à la
avec une grande fréquence épidémiologique et re- substitution d’un acide glutamique par une valine et à une
présentent des problèmes de santé publique. Ce hémoglobine anormale : l’HbS. À basse pression en oxygène, la
sont les hémoglobines S, C et E qui, toutes trois, désoxy-HbS polymérise et entraîne une déformation, une rigidi-
sont des variants de surface. Leur fréquence, éle- fication et une fragilisation cellulaires, responsables de l’ané-
vée dans des populations définies, est sans doute mie hémolytique et de la vaso-occlusion.
liée à deux séries de facteurs. Dans des régions
Le processus met toujours un certain temps à
anciennement impaludées, un processus de « poly-
s’amorcer (delay time), et ce délai est inversement
morphisme équilibré » a entraîné une survie préfé-
proportionnel, à une puissance élevée, à la concen-
rentielle sélective des hétérozygotes. Le deuxième
tration intracellulaire de l’hémoglobine.
facteur est l’endogamie, fréquente dans certaines
Ce phénomène de base entraîne une cascade
des populations concernées.
d’autres anomalies qui participent au mécanisme
HbS (b6Glu→Val) : Hb de la drépanocytose physiopathologique. Une dérégulation de l’homéo-
La drépanocytose est sûrement l’hémoglobinopa- stasie des cations, avec activation des canaux ioni-
thie grave la plus fréquente. Son épidémiologie est ques, cotransport K/Cl et canal potassique dépen-
bien connue, chez les populations d’origine afri- dant du calcium, ou canal Gardos, entraîne la perte
caine, mais aussi en Arabie et en Inde. de potassium et une déshydratation cellulaire qui
Première maladie moléculaire décrite en 1949, favorise la polymérisation de la désoxy-HbS. Il y a
son étude a été entreprise par des abords multi- simultanément dénaturation de l’Hb, dont les hé-
ples. Son mécanisme physiopathologique de base a michromes s’agglomèrent à la face interne de la
été très précisément décrit, centré sur la polymé- membrane avec les protéines du cytosquelette, en
risation de l’HbS désoxygénée et les déformations particulier la bande 3. Ce processus s’accompagne
cellulaires subséquentes observées chez les homo- de la perte d’hème et de la libération de Fe3+, qui
zygotes SS (Fig. 5).9 Au cours de la désoxygénation favorise l’existence d’un microenvironnement oxy-
qui suit le passage dans la microcirculation, la dant. On observe aussi une altération de l’asymé-
molécule d’HbS subit un changement de conforma- trie normale des phospholipides membranaires,
tion. Celui-ci permet à la valine b6 d’établir des avec exposition à la surface cellulaire de phospha-
liaisons hydrophobes avec la chaîne b d’une autre tidylsérines anioniques. Des immunoglobulines de
molécule d’Hb, en particulier avec la phénylalanine type IgG s’accumulent en surface, favorisant
b85 et la leucine b88. Une seule des deux valines l’érythrophagocytose par les macrophages.11 Enfin,
opère ce contact, de sorte que l’interaction b−b la déformation cellulaire s’accompagne d’une mi-
entraîne la formation d’un polymère qu’on a pu crovésiculation.
représenter comme l’enchaînement de deux ran- L’ensemble de ces anomalies constitue la base
gées de molécules. des deux manifestations majeures de la maladie,
L’observation en microscopie électronique a l’anémie hémolytique et la crise vaso-occlusive.
montré un alignement de 14 de ces rangées en Cependant, on verra plus loin que des données
fibres hélicoïdales qui se présentent comme des récentes ont mis en évidence une participation
cordes.10 Les déformations cellulaires caractéristi- majeure de l’endothélium vasculaire dans l’initia-
ques font suite au regroupement et à la rigidifica- tion de la crise vaso-occlusive, via des phénomènes
tion de ces fibres. d’adhérence cellulaire.
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 225

HbC (b6Glu→Lys) avec des phénotypes complexes et de diagnostic


L’hémoglobinose C, dont la substitution a été iden- difficile. Elles posent d’énormes problèmes de
tifiée dès 195812 est considérée comme ayant une santé publique si l’on pense que dans certains pays,
origine unique sur le plateau voltaïque, et s’étant seule une minorité de la population se présente
de là propagée par diffusion concentrique. Ce avec un ensemble de gènes normaux.
dogme est partiellement remis en cause par l’ob- D’autres hémoglobines, – Hb Knossos, Hb Malay –
servation de quelques cas apparemment autochto- qui sont des variants rares, ont été décrites : on les
nes en Asie du Sud-Est. La mutation affecte comme classe avec l’HbE, car elles comportent de façon
celle de l’HbS, le 6e acide aminé de la chaîne similaire un épissage alternatif dans un exon, et un
b-globine mais ne provoque pas la formation de syndrome thalassémique.
polymères. En revanche, on a mis en évidence la
formation de cristaux intraérythrocytaires qui sont
responsables d’une augmentation de la densité du Structure du génome
globule rouge, de sa déshydratation et de sa liaison
et contrôle de l’expression des gènes
à la membrane.13 L’ensemble de ces phénomènes
est sans doute suffisant pour expliquer une présen- de la globine : bases moléculaires
tation phénotypique extrêmement modérée chez des thalassémies
les sujets homozygotes CC.14 Un élément de sévé-
rité tient au fait que sa zone de diffusion coïncide L’organisation des familles des gènes a et b-globine
avec celle de l’HbS en Afrique de l’Ouest, d’où la a été présentée dans la Figure 1. Le contrôle de
fréquence des hétérozygotes composites SC qui, l’expression des gènes globine s’exerce à plusieurs
eux, présentent un syndrome drépanocytaire clas- niveaux.
sique, bien que très atténué. Le rôle de l’Hb C dans • Les gènes globine sont exprimés selon une spé-
la diffusion du gène bS a été évoqué : dans les pays cificité tissulaire stricte.
du golfe du Bénin, la fréquence des hétérozygotes • Leur expression s’effectue au cours du dévelop-
composites SC est du même ordre de grandeur que pement dans l’ordre de leur position topogra-
celui des homozygotes SS.15 phique ; on observe deux commutations succes-
sives pour la famille b (embryonnaire → fœtal
HbE (b26Glu→Lys) puis fœtal → adulte) et une seule (embryon-
Même si quelques cas sporadiques ont été observés naire → fœtal/adulte) pour la famille a (Fig. 6).
dans le monde, l’HbE n’est fréquente qu’en Asie : • Une coordination très précise existe qui aboutit
Asie du Sud-Est, sud de la Chine et nord du sous- à une synthèse équivalente des gènes de la
continent indien. Elle est considérée par DJ Wea- famille a et de la famille b, tout déséquilibre se
therall comme l’hémoglobine anormale la plus fré- traduisant par un syndrome thalassémique. Le
quente au monde.16 Il s’agit, là aussi, d’une sujet ne peut être traité ici dans sa totalité. On
substitution de surface, mais la mutation faux sens citera cependant quelques données importan-
du codon 26, dans le 1er exon du gène b-globine, tes.18
crée aussi un site alternatif d’épissage, partielle-
ment utilisé, qui dévie une partie de l’ARN messa-
ger vers une maturation anormale, aux dépens de la
production d’ARNm normal.17 La substitution
d’acide aminé, en elle-même, n’affecte pas la
fonction de l’Hb, mais la diminution de l’ARNm
normal conduit à un défaut de production. L’hémo-
globinose E se présente donc comme une thalassé-
mie discrète, responsable, à l’état homozygote,
d’une anémie modérée en règle générale bien tolé-
rée. Sa gravité tient surtout au fait que, dans les
mêmes populations, le paludisme a sélectionné et Figure 6 Expression des gènes globine au cours du développe-
amplifié diverses formes d’a- et de b-thalassé- ment ontogénique. Au niveau de la famille b, on observe deux
mies.16 Un spectre très important de formes com- commutations. La première à la fin du stade embryonnaire voit
posites et associées a été mis en évidence, dont les l’extinction de l’expression du gène e, remplacée par celle des
meilleures descriptions ont, pour des raisons logis- gènes fœtaux c ; la seconde au stade périnatal pendant laquelle
l’expression des gènes c est remplacée par celle du gène adulte
tiques, été faites en Thaïlande, mais que l’on ob- b. Une seule commutation est observée pour la famille a, qui, à
serve dans tous les pays de la région. Beaucoup de la fin du stade embryonnaire voit l’extinction de l’expression du
ces formes sont graves ; elles peuvent se présenter gène f , remplacée par celle des gènes adultes a.
226 D. Labie, J. Elion

Éléments du contrôle de l’expression La synthèse coordonnée des chaînes de globine


des gènes globine des familles a et b est restée longtemps inexpli-
quée. Un équilibre stœchiométrique parfait est
Dans l’environnement immédiat de chaque gène nécessaire pour éviter une symptomatologie thalas-
globine, au niveau des promoteurs, ainsi que dans sémique, alors que la chaîne a est physiologique-
les zones régulatrices distales de l’ensemble de ment synthétisée en léger excès. Un travail récent
chaque locus, comme le LCR (Locus control region), a montré que les chaînes a en excès sont d’abord
des séquences spécifiques ont été retrouvées sur captées par une protéine chaperon AHSP (␣-
lesquelles se fixent les facteurs de transcription, haemoglobin stabilizing protein) puis libérées pro-
spécifiques ou ubiquistes, qui en modulent l’ex- gressivement pour fixer la molécule d’hème et
pression. De ces facteurs ou séquences de fixation, former, de façon équilibrée, le dimère ab, puis le
on ne citera que quelques-uns : tétramère d’Hb.22
• les facteurs TFIIX font partie de la machinerie
de base de l’initiation de la transcription, aux- Thalassémies
quels il sera fait allusion plus tard ;
• les séquences GATA sont présentes à la fois sur Le mot de thalassémie recouvre un ensemble très
les promoteurs et le LCR. Elles sont aussi retrou- hétérogène d’affections dont le caractère commun
vées dans tous les gènes d’expression érythroïde est le défaut de synthèse, partiel ou total, d’une ou
et en sont spécifiques. Le facteur GATA-1 est plusieurs chaînes de l’hémoglobine.23 Ce déficit a
nécessaire aux étapes tardives de la maturation pour conséquence spécifique un déséquilibre entre
érythroïde, le facteur GATA-2 est impliqué dans les chaînes, avec excès des chaînes non appariées.
les étapes précoces.19 Ils sont les prototypes Des conséquences au niveau de l’érythropoïèse et
d’une grande famille de protéines à doigts de de la destruction cellulaire s’observent dans toutes
zinc, à expression systémique dans d’autres or- les thalassémies ; elles sont cependant variables
ganes. Leur fonction a été finement analysée selon qu’il s’agit de b- ou d’a-thalassémies.
dans la lignée érythroïde et dans la lignée méga- La présente description sera réduite aux formes
caryocytaire ; fréquentes ou à celles, même rares, qui posent un
• les séquences CACCC et apparentées sont pré- problème diagnostique. Un déficit de la chaîne d,
sentes dans les promoteurs des différents gènes par exemple, est sans traduction clinique ni héma-
globine. Elles fixent les différents facteurs de la tologique. Un déficit de la chaîne c est une anoma-
famille EKLF (famille Krüppel).20 Le facteur lie néonatale dont les conséquences disparaissent
EKLF lui-même se fixe en 5’ du gène b-globine spontanément en quelques mois, mais dont le
sur une séquence CCACACCCT et il est impliqué diagnostic devra parfois être évoqué. Les a- et
dans la commutation fœtale → adulte. Au ni- b-thalassémies, et même les db-thalassémies, en
veau du gène c, par exemple, la séquence CTC- revanche, sont des maladies fréquentes qui posent
CACCCA, légèrement différente, fixe le facteur dans certains pays des problèmes de santé publique
Sp1, facteur ubiquiste dont la spécificité varie sévères. La différence d’expression et d’évolution
au cours du développement. doit être référée à la différence de structure des
Au niveau du LCR se trouve une séquence de deux locus. Le gène b est unique, mais une expres-
fixation du facteur NF-E2 (gènes de la famille AP- sion vicariante des gènes c peut moduler l’expres-
1), que caractérise un domaine de « fermeture sion clinique de la maladie selon le taux d’hémo-
éclair à leucine » (b-Zip) qui permet sa dimérisa- globine fœtale (HbF = a2c2) produite. Les
tion. NFE-2 est de spécificité érythroïde et com- persistances héréditaires d’HbF (PHHF) peuvent
posé de deux sous-unités, p45 et p18, qui appar- être envisagées comme des formes limites de
tiennent chacune à des familles multiprotéiques.21 db−thalassémies au cours desquelles la compensa-
Enfin, les travaux récents sont focalisés sur le tion est presque totale. Dans le locus a, en revan-
rôle joué par la structure de la chromatine dans che, le gène a est dupliqué, mais il est exprimé dès
l’expression des gènes en général et des gènes de la phase fœtale puisqu’il n’existe pas de gènes
globine en particulier. Les gènes transcrits sont fœtaux et qu’il se produit une seule commutation
situés dans des zones dites « ouvertes » de l’euchro- embryonnaire → fœtale/adulte.
matine, accessibles à l’ARN polymérase et aux fac-
teurs de transcription, par opposition à l’hétéro- b-thalassémies
chromatine compacte. L’importance majeure de Elles seront décrites d’abord parce que plus fré-
séquences dites « insulatrices » et des protéines quentes dans nos pays. Observées initialement dans
impliquées dans le remodelage de la chromatine le bassin méditerranéen où elles sont endémiques,
émerge peu à peu. d’où leur nom, elles sont, en réalité, encore plus
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 227

fréquentes dans toute l’Asie du Sud ou du Sud-Est carde, etc.). Une susceptibilité accrue aux infec-
où a sévi le paludisme. La première classification a tions est classique, mais imparfaitement expliquée.
été phénotypique : b+ ou b0 selon que l’électropho- L’avènement de la biologie moléculaire a permis
rèse montrait ou non l’existence d’HbA chez les de raffiner la classification.24 On sait que la grande
homozygotes atteints. Le mécanisme physiopatho- majorité des b-thalassémies est due à des muta-
logique est représenté dans la Figure 7. Les chaînes tions ponctuelles ou à des microdélétions ou inser-
a-globine en excès, non associées en tétramères, tions de nucléotides. Ces mutations ont été obser-
précipitent dès le stade des précurseurs érythro- vées sur toute l’étendue du gène b : exons, introns,
poïétiques, entraînant la destruction intramédul- sites d’épissage et leurs séquences consensus, pro-
laire des cellules et une érythropoïèse inefficace. moteurs, autres régions non transcrites ou non tra-
Les lésions cellulaires se présentent comme une duites en 5’ et en 3’ (Fig. 8). Elles ont par ailleurs
conséquence directe de cet excès de chaînes a qui été identifiées à toutes les étapes de la synthèse
coprécipitent sur la membrane avec les protéines protéique : transcription, maturation de l’ARNm,
du squelette, formant des hémichromes et libérant traduction, et même étape post-traductionnelle.
des espèces réactives de l’oxygène. L’anémie a Les différentes formes moléculaires ont pu être
donc plusieurs composantes : une destruction intra- rattachées à la classification initiale b+/b0.
médullaire précoce, l’hémolyse intravasculaire des C’est ainsi que sont toujours b0 :
globules rouges (GR) qui sont parvenus à maturité,
• les mutations des sites d’épissage GT et AG
enfin le pouvoir oxyphorique réduit de GR hypo-
eux-mêmes ;
chromes et microcytaires.
• les mutations non-sens qui entraînent un arrêt
La persistance de l’expression d’HbF, couram-
de la traduction et celles qui, par un décalage
ment observée, est en grande partie liée à la survie
de phase de lecture, entraînent l’apparition
sélective des cellules normalement riches en HbF,
d’un codon non-sens en aval ;
ou cellules F, dont la proportion est génétiquement
• mais aussi les mutations, moins fréquentes, du
déterminée. Dans ces cellules, les chaînes c s’asso-
codon d’initiation.
cient aux chaînes a, ce qui réduit leur excès et
allonge la durée de vie des GR. Dans certains cas, À l’opposé, on trouve dans la catégorie des b+-
s’y ajoute également une augmentation absolue de thalassémies les mutations de la région promotrice
la production d’HbF et de cellules F. D’autres mé- et en 3’ celles du site de polyadénylation, ainsi que
canismes s’enchaînent. Une sécrétion d’érythro- les mutations des séquences consensus entourant
poïétine répond à l’hypoxie tissulaire, avec expan- les sites d’épissage.
sion de la moelle, déformations osseuses, parfois Les mutations, exoniques ou introniques, qui
même érythropoïèse extramédullaire. Autre consé- créent des sites d’épissage alternatif sont le plus
quence de l’anémie, on observe, également des souvent b+. Les patients expriment simultanément
anomalies du métabolisme du fer, avec augmenta- l’ARNm mature normal et l’ARNm anormal, seul le
tion de l’absorption intestinale, que limite le trai- premier étant traduit ; les taux relatifs des ARNm
tement transfusionnel, et accumulation de fer dans conditionnent la gravité de la maladie. Plusieurs
différents organes (surrénales, pancréas, myo- centaines de mutations ont maintenant été décri-

Figure 7 Schéma physiopathologique des troubles observés au cours d’une b-thalassémie sévère. C’est l’excès de chaînes a libres non
appariées qui est à la base de la physiopathologie (voir texte).
228 D. Labie, J. Elion

Figure 8 Mutations responsables de b-thalassémies. On a représenté dans la partie supérieure de la figure les grands types de défauts
moléculaires responsables d’une b+ -thalassémie, et dans la partie inférieure ceux qui entraînent une b0-thalassémie (voir texte).

tes et un tableau complet se trouve dans plusieurs mentation atypique de l’Hb A2, jusqu’à 7 ou même
traités spécialisés. 10 %, qui doit attirer l’attention.26
Nous avons déjà mentionné au titre des hémoglo- Comme la mutation drépanocytaire, les muta-
bines anormales l’HbE ou d’autres similaires, ainsi tions thalassémiques sont presque toujours asso-
que les hémoglobines Lepore, qui présentent aussi ciées à un environnement génique précis qui reflète
un phénotype b+ thalassémique. À cette catégorie les migrations de populations.27 L’absence de ce
b+ appartiennent également les hémoglobines hy- caractère signerait une mutation itérative. Les étu-
perinstables dont l’ARNm est normalement ex- des dans différents pays ont montré pratiquement
primé, mais dont le phénotype d’expression est partout que quelques mutations (4 à 8) y représen-
thalassémique par suite d’une destruction préma-
turée de la protéine.
Une catégorie de mutations mérite une mention
particulière. Elles se présentent comme des cas
sporadiques ou familiaux d’anémie hémolytique sé-
vère à transmission dominante (Fig. 9).25 Elles tou-
chent des populations de toutes origines, sans le
caractère ethnique ou géographique habituel. On
constate que les malades sont des hétérozygotes
chez qui la mutation du 3e exon aboutit à la produc-
tion d’une chaîne tronquée ou allongée qui rend le
tétramère très instable.
Si elles sont plus rares que les mutations ponc-
tuelles, les formes de b-thalassémie dues à des Figure 9 Conséquences des mutations non-sens (NS) et des
délétions ne sont cependant pas exceptionnelles. mutations entraînant un décalage du cadre de lecture (DCL). Les
On en a décrit un certain nombre, de taille variable mutations NS ou DCL dans les exons 1 et 2 entraînent des
entre 0,29 kb et 67 kb (Fig. 10). Un groupe de ces b0-thalassémies récessives par manque de production de chaîne
b. Les mutations de type DCL au niveau du 3e exon entraînent la
délétions mérite une mention spéciale. Ce sont synthèse de chaînes b raccourcies ou allongées qui rendent le
celles qui englobent la région promotrice du gène tétramère très instable. Elles se présentent comme des b+ -
b. Leur caractéristique phénotypique est une aug- thalassémies intermédiaires à transmission dominante.
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 229

Figure 10 b-thalassémies et de PHHF délétionnelles. Les formes délétionnelles de b-thalassémies sont rares. Seuls des prototypes des
délétions décrites sont représentés ici. Certaines ne touchent que le gène b lui-même ; d’autres sont plus étendues. Deux hypothèses
ont été formulées qui expliqueraient la différence de sévérité de l’expression clinique entre db-thalassémies et de PHHF délétion-
nelles : 1) la délétion peut, ou non, englober une zone régulatrice située entre les gènes c et d et impliquée dans la commutation
fœtale → adulte, 2) la délétion rapproche des gènes c un enhancer situé en 3′. Elles peuvent être valables dans certains cas, pas dans
d’autres. Quelques formes exceptionnelles correspondent à des délétions du LCR, alors que tous les gènes de structure sont épargnés.
LCR : Locus Control Region.

tent une majorité des cas, elles seront recherchées traités concernant l’hémoglobine.28 On a cherché à
en priorité. La fréquence des mutations « rares » expliquer le taux variable d’HbF et ses conséquen-
reflète, elle aussi l’importance des mouvements de ces sur la sévérité de la maladie. Deux causes
populations. Il est classique, dans nos populations principales, non exclusives, ont été évoquées :
urbaines qui ont été brassées, de trouver en majo- • la délétion peut ou non englober une zone régu-
rité des hétérozygotes composites. Il faut cepen- latrice située entre les gènes Ac et d, impliquée
dant savoir que les homozygotes vrais sont fré- dans la commutation fœtale → adulte ;29
quents dans les populations endogames, de 30 à • la délétion a placé à proximité des gènes c des
50 % en Afrique du Nord, jusqu’à 70 % dans le séquences activatrices de type « enhancer ».30
sous-continent indien. Cette dernière hypothèse a pu être vérifiée dans
certains cas, elle n’est pas valable dans
db-thalassémies et persistances héréditaires d’autres : il s’agit d’un groupe hétérogène et
d’hémoglobine fœtale (PHHF) aucun mécanisme unique n’est l’explication de
toutes les formes moléculaires.
Ce terme descriptif recouvre un groupe d’affec- Quoique exceptionnelles, quelques thalassémies
tions caractérisées par un défaut d’expression tou- ont été observées à l’état hétérozygote au cours
chant simultanément l’HbA et l’HbA2 (a2d2) associé desquelles aucun des gènes du locus n’était ex-
à une expression accrue de l’HbF. La classification primé (eGcAcdb) 0.31,32 Dans certains de ces cas,
initiale se base sur la sévérité clinique et hémato- cependant, le gène b était présent et intact, mais
logique, faisant parler de thalassémie ou de PHHF non actif. C’est à la suite de la première de ces
selon que l’expression de l’HbF est ou non suffi- descriptions qu’a été faite en 1987 par F. Grosveld
sante pour compenser le défaut de production la mise en évidence du LCR en 5’ du locus, ce qui a
d’HbA. Un certain nombre de grandes délétions ont ultérieurement orienté la recherche et permis l’ob-
été successivement identifiées, englobant les gè- servation de délétions de tailles variables, mais
nes d et b, parfois le gène Ac. Il en résulte une s’étendant toutes sur l’ensemble des sites du LCR.
classification en PHHF GcAc (db)0, thalassémie À côté des formes délétionnelles, des investiga-
G A
c c(db)0 et thalassémie Gc (Acdb)0 (Fig. 10). Le tions ultérieures ont mis en évidence des PHHF non
détail de ces délétions est décrit dans tous les délétionnelles au cours desquelles le gène b est
230 D. Labie, J. Elion

Figure 11 Persistances héréditaires d’hémoglobine fœtale (PHHF) non délétionnelles. Les mutations responsables sont situées dans la
région promotrice des gènes c-globine. Il s’agit essentiellement de mutations ponctuelles groupées dans certaines zones. Rarement,
elles correspondent à de petites délétions. Les boîtes colorées représentent les sites de fixation de facteurs de transcription.
L’hypothèse d’une modification dans la fixation d’un de ces facteurs a été vérifiée dans certains cas, et semblerait d’application
générale.

exprimé normalement. On a trouvé alors diverses tion dans la circulation de cellules à maturité.
mutations dans les régions promotrices de l’un ou Cependant, ils sont inaptes à la transition allostéri-
l’autre des gènes c (Fig. 11).28 Il y a toujours une que et donc à la fonction oxyphorique, ajoutant
expression majoritaire du gène porteur de la muta- donc à l’anémie une proportion d’hémoglobine non
tion. On a pu, dans certains cas, mettre en évi- fonctionnelle. La classification nosologique, autre-
dence le fait que la mutation modifiait le site de fois très imprécise, est devenue claire à partir de la
fixation d’un facteur transactivateur. Cette expli- notion de duplication (Fig. 12). Pour chaque chro-
cation, variable selon le facteur, semblerait d’ap- mosome, l’expression d’un seul gène est une a+ -
plication générale.33 thalassémie, l’absence d’expression de deux gènes
une a0-thalassémie. L’éventail complet des formes
␣-thalassémies d’a-thalassémie est typiquement observé en Asie
Leur symptomatologie est expliquée par deux don- du Sud-Est. Au total un, deux, trois, ou même
nées. Le gène a est dupliqué et il est s’exprime dès quatre gènes peuvent être non exprimés. La non-
la vie fœtale (une seule commutation embryon- expression de trois gènes a se traduit cliniquement
naire → fœtale/adulte). L’anémie au cours de par une forme thalassémique typique, l’hémoglobi-
cette étape initiale entraîne la formation de tétra- nose H, alors que la non-expression des quatre
mères c4 (Hb Bart), et au stade postnatal de tétra- gènes a est létale avec une anasarque fœtoplacen-
mères b4 (HbH). Ces homotétramères sont solubles, taire dès la période périnatale, quand s’éteint l’ex-
il n’y aura donc ni destruction intramédullaire ni pression des gènes embryonnaires (hydrops feta-
érythropoïèse inefficace, mais seulement destruc- lis).

Figure 12 Classification des a-thalassémies. La duplication des gènes a-globine et la non-expression d’un ou deux gènes sur chaque
chromosome permet une classification nosologique de toutes les formes de a-thalassémies. On observe un continuum clinique complet
entre le statut normal (4 gènes a fonctionnels) et l’hydrops fetalis, forme majeure incompatible avec la vie, sans aucun gène a
fonctionnel.
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 231

Toutes les études épidémiologiques ont montré façon non négligeable, (jusqu’à 1 %), les triplica-
que, contrairement à ce que l’on voit au niveau du tions aaa correspondantes.36 Toutes les autres for-
locus b, les formes délétionnelles sont largement mes a+ délétionnelles sont rares et sporadiques.
prédominantes au niveau du locus a, et cela dans Des délétions englobant les deux gènes a sont
toutes les populations.34 Les plus fréquentes de ces relativement fréquentes en Asie du Sud-Est, mais
délétions ne touchent qu’un seul des deux gènes et on en observe également quelques foyers en Médi-
s’expliquent par la structure de la région périgéni- terranée orientale (Fig. 13). On ne retrouve pas,
que. Les gènes a font partie d’une zone dupliquée concernant les grandes délétions a0, un mécanisme
d’environ 4 kb et où l’on identifie trois segments de recombinaison aussi simple que celui qui est à
identiques, X, Y et Z, conservés au cours de l’évo- l’origine des formes a+. Peut-être, cependant, la
lution (Fig. 13).35 Des recombinaisons, fréquentes fréquence des séquences Alu dans le locus
et itératives, se sont produites au niveau des sé- a-globine a-t-elle facilité certaines cassures et re-
quences X et Z, dont l’expression est une a+ - combinaisons.
thalassémie. Grâce aux différences de taille, il a On a vu que, dans le locus b-globine, des délé-
été possible d’individualiser la recombinaison gau- tions du LCR entraînent une inactivation de tous les
che dans la séquence X, de diffusion universelle – gènes. De façon similaire, une dizaine de cas de
génotype (-a3,7) – et la diffusion droite dans la délétion du site HS-40 ont été décrits, entraînant
séquence Z, observée surtout en Asie du Sud-Est – l’inactivation des gènes de la famille a.34 Un cas
génotype (-a4,2). Ces a-thalassémies ont été sélec- plus rare vaut aussi d’être signalé, celui d’une
tionnées par le paludisme en même temps que les délétion recouvrant a1 et la région en aval. Cette
HbS ou E, et dans les mêmes populations, ce qui délétion rapproche le gène LUC7L du gène a2, in-
explique leur fréquence. L’association d’une tact. La transcription de ce gène, d’orientation
a-thalassémie aux hémoglobinopathies S ou E en opposée à celle du gène a2, se poursuit dans celui-ci
modifie souvent l’expression phénotypique. La fré- et produit un ARN antisens qui inactive a2.37
quence de l’a-thalassémie est en Afrique variable Quoique moins fréquentes que les délétions, les
entre 10 et 50 %, elle atteint dans certains foyers mutations ponctuelles aaT, responsables d’une a+ -
asiatiques un niveau de quasi-fixation, supérieur à thalassémie ne sont pas rares, soumises au même
90 %. L’événement de recombinaison est confirmé processus de sélection. Les mécanismes identifiés
par le fait qu’on trouve, plus rarement mais de sont les mêmes que ceux des b-thalassémies : inter-

Figure 13 a-thalassémies délétionnelles. Les plus fréquentes sont des a+ -thalassémies – a3,7 et – a4,2. Elles sont dues à un
crossing-over inégal au niveau des segments d’homologie X et Z (voir texte). Les barres horizontales représentent l’étendue de la
délétion. Les deux grandes délétions les plus fréquentes responsables d’a0-thalassémies sont représentées dans le bas de la figure :
-- SEA (South East Asia) et – MED (Méditerranéenne).
232 D. Labie, J. Elion

férence avec l’épissage, mutation du signal de po- qui, depuis 10 ans, ont montré au mieux que, si la
lyadénylation, mutation non-sens, décalage du ca- drépanocytose est une maladie moléculaire, elle
dre de lecture, mutation du codon d’initiation de la est aussi une maladie rhéologique.38 Des données se
traduction, hémoglobine hyperinstable, etc. Il est sont progressivement accumulées, montrant une
probable que certaines mutations passent inaper- adhérence accrue de l’érythrocyte drépanocytaire
çues si trois des quatre gènes a sont exprimés à l’endothélium. Pratiquées dans des systèmes ex-
normalement. Ces formes (aaT) s’avèrent souvent périmentaux différents, à l’état statique ou en
plus sévères que les formes délétionnelles (-a). flux, sur des systèmes cellulaires ou sur des protéi-
L’explication avancée est une fixation accrue des nes purifiées, sur le mésocæcum de rat ou chez la
facteurs de transcription sur le promoteur du seul souris transgénique, les expériences sont restées
gène a présent dans la forme (-a), alors que dans les longtemps d’interprétation difficile car non compa-
formes (aaT), une partie de ces facteurs est déviée rables entre elles. Il est maintenant clair que l’ad-
de façon inefficace vers le promoteur du gène hérence cellulaire à l’endothélium est le fait de
inactif aT aux dépens du promoteur du gène a mécanismes multiples, coopératifs, et souvent re-
fonctionnel. dondants, dont l’un ou l’autre peut être impliqué
dans le déclenchement d’une crise vaso-occlusive.
␣-thalassémies acquises L’hypothèse actuelle est celle d’un mécanisme
Un certain nombre de cas d’hémoglobinose H avec en deux étapes. La première ferait intervenir des
déséquilibre de synthèse a/b ont été observés, en globules rouges jeunes, réticulocytes prématuré-
général chez des hommes âgés, accompagnant un ment sortis de la moelle qu’on a pu assimiler à des
syndrome myélodysplasique (syndrome ATMDS). « réticulocytes de stress ». Les globules rouges
Ces formes seraient dues à une anomalie clonale falciformés et les drépanocytes irréversibles ne
acquise. sont entrappés que secondairement. Les réticulo-
cytes drépanocytaires expriment des protéines uti-
Rôle des vaisseaux dans lisées normalement pour leur fixation intramédul-
laire : une intégrine, VLA-4 (ou a4b1) qui se lie
la physiopathologie des maladies
directement à la protéine VCAM-1 de l’endothé-
de l’hémoglobine lium, et CD36 qui interagit avec une autre molécule
CD36 exprimée sur l’endothélium par l’intermé-
Des données récentes ont mis en évidence une
diaire d’une molécule de thrombospondine.39 Ces
implication majeure des vaisseaux et tout particu-
lièrement de l’endothélium vasculaire dans la phy- partenaires protéiques, les premiers identifiés,
siopathologie de la crise vaso-occlusive drépanocy- sont vraisemblablement les plus importants, mais
taire. À un moindre degré, le vaisseau participe ne sont de loin pas les seuls. On sait, entre autres,
aussi à la physiopathologie des thalassémies. que l’antigène BCAM/Lu interagit avec la laminine
sous-endothéliale et que le facteur von Willebrand
Rôle des vaisseaux dans la drépanocytose intervient au niveau des gros vaisseaux (Fig. 14).40
Le groupe de RP. Hebbel a mis en évidence chez
Satisfaisant pour l’esprit, le schéma physiopatholo- les drépanocytaires une activation des cellules en-
gique primaire décrit précédemment s’avère insuf- dothéliales qui s’exagère au moment des crises
fisant pour comprendre la maladie drépanocytaire, vaso-occlusives, avec libération de cellules endo-
car il n’a pas pris en compte la notion du delay théliales activées dans la circulation.41 Ces cellules
time, le temps de latence nécessaire pour la poly- expriment en excès des molécules adhésives,
mérisation de la désoxy-HbS. Dans les conditions VCAM-1, ICAM-1, sélectine, etc. Sans doute faut-il
basales, celui-ci est supérieur au temps de passage aussi penser qu’interviennent des interactions de
dans la microcirculation. On s’est donc normale- faible affinité facilitées par un ralentissement cir-
ment orienté, ces dernières années, vers la recher- culatoire et un phénomène de ballottement (« rol-
che d’évènements induisant un ralentissement cir- ling ») ; interviennent aussi les autres éléments
culatoire. Deux ont été identifiés : figurés du sang, plaquettes et surtout globules
• une adhérence accrue des globules rouges dré- blancs, ainsi que d’autres protéines plasmatiques.
panocytaires à l’endothélium ; On sait qu’une hyperleucocytose est presque cons-
• une anomalie du tonus vasculaire favorisant la tante chez le drépanocytaire, et les granulocytes,
vasoconstriction. par leur volume et leurs propriétés adhésives, sont
un facteur important de ralentissement de la circu-
Adhérence cellulaire dans la drépanocytose lation. La liste suggérée ici n’est sûrement pas
Les processus d’adhérence avaient été évoqués dès exhaustive. Les processus adhésifs, les troubles
les années 80, et c’est RP. Hebbel et son équipe rhéologiques complexes restent un phénomène ma-
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 233

Figure 14 Adhérence des globules rouges à l’endothélium dans la drépanocytose. La maladie drépanocytaire est une maladie
rhéologique. La figure schématise les différents systèmes impliqués. Ils sont multiples, encore incomplètement connus. Deux
systèmes semblent jouer un rôle prépondérant : l’interaction a4b1/VCAM1, et celle de deux molécules CD36 par l’intermédiaire de la
thrombospondine (voir texte).

jeur de la drépanocytose en général et de presque électron). C’est SNOHb qui contrôlerait le flux san-
toutes ses complications aiguës. Quelques essais guin. Cette régulation endocrine n’a, cependant,
thérapeutiques ont été suggérés, ciblés sur l’un ou jamais été prouvée.
l’autre des mécanismes connus. Aucun n’a encore Une autre hypothèse est possible, celle d’un
semblé décisif, sans doute en raison du caractère vasorégulateur paracrine : (NO + OxyHb → ni-
redondant et supplétif de ces mécanismes. Un fait trate + MetHb). La réaction étant stœchiométri-
intéressant, néanmoins, est la description récente que, le taux élevé d’Hb circulante risquerait de
que l’hydroxyurée (HU) : seul médicament actif capter la totalité du NO, et donc d’inhiber son
dans la drépanocytose, initialement administrée action vasodilatatrice. La membrane du globule
dans le but d’augmenter le taux d’HbF, elle modifie rouge, en compartimentalisant l’Hb, réduit environ
l’expression des protéines d’adhérence aussi bien 1000 fois l’interaction NO-Hb.43 Le NO produit loca-
sur l’endothélium42 que sur les érythrocytes.40 lement, extracellulaire, est alors suffisant pour un
effet paracrine vasodilatateur. Il s’agit d’un équili-
Anomalies du tonus vasculaire bre finement contrôlé entre captation et produc-
dans la drépanocytose tion de NO. Cet équilibre est détruit dans la drépa-
Un développement plus récent est la mise en évi- nocytose par l’effet de l’hémolyse intravasculaire
dence du rôle du monoxyde d’azote (NO) et de qui est d’environ 10 % par 24 heures. La décompar-
l’endothéline-1 (ET-1) dans la pathologie vasculaire timentalisation de l’Hb vers le plasma entraîne une
en général, et plus spécifiquement celle de la dré- insuffisance de la disponibilité en NO et la perte de
panocytose. Les propriétés vasodilatatrices du NO la régulation vasodilatatrice. L’ET-1, dont le taux
sont connues depuis longtemps, utilisées en anes- est augmenté chez les sujets drépanocytaires,
thésie, ainsi que les dangers de sa libération exces- prend alors le dessus et la tendance est à la vason-
sive (au cours d’un choc septique, ou dans les essais constriction. Il est intéressant de noter que l’HU
de transfusion d’Hb libre). ET-1 est un puissant diminue la production d’ET-1 par des cellules endo-
vasoconstricteur. théliales en culture42 et que le taux d’ET-1 circu-
On sait que le NO est produit par la NO-synthase lante est abaissé chez les drépanocytaires traités
endothéliale (eNOS). L’hypothèse a été faite que le par l’HU.44
NO réagirait avec la Cys b93 pour former une hémo- On a rattaché au NO le mécanisme moléculaire
globine nitrosylée (Hb + NO ↔ SNOHb). Il y aurait d’action de l’HU. Dans cette hypothèse, l’HU induit
fixation au groupe hème de la désoxyhémoglobine, la production d’HbF par activation de la guanyla-
puis transfert vers la Cys b93 (par oxydation d’un tecyclase soluble (sGC), qui est elle-même dépen-
234 D. Labie, J. Elion

dante de NO.45 Selon une hypothèse antérieure, Hémoglobinopathies


c’était la ribonucléotide réductase qui était consi- dues à des anomalies situées
dérée comme la cible de HU, mais ce mécanisme
en dehors du génome globine
n’a, en fait, pas été réellement identifié. On a pu
démontrer que des donneurs de NO (CysNO) et l’HU
Syndrome b-thalassémique par déficit
produisent les mêmes effets sur la lignée
érythroïde K562 et sur les progéniteurs érythroïdes. d’un facteur de transcription
On observe au cours de ces expériences une expres-
sion de Gc qui est fonction de la dose et du temps, Dans quelques cas de syndrome thalassémique,
ainsi qu’une augmentation de la sGC. Enfin, les malgré une exploration rigoureuse de tout le locus
inhibiteurs de la sGC inhibent la production de des gènes b, la cause moléculaire n’a pas pu être
globine Gc. identifiée. L’hypothèse est alors celle d’une ano-
malie d’un facteur transactivateur. Un mécanisme
NO est un produit volatil et très instable. On a pu de ce type a été identifié pour la première fois par
montrer que ce sont les nitrites qui produisent NO l’équipe de DR Higgs au cours de l’étude d’un sujet
et induisent une vasodilatation. Un gradient arté- atteint de trichothiodystrophie (TTD), qui était en
rioveineux de NO est observé après infusion de même temps b-thalassémique.48 La TTD est due à
nitrites, même à des concentrations physiologiques un déficit de la transcription basale par mutation
(ce qui n’est pas vrai pour les réactions enzymati- du gène XPD, l’une des neuf sous-unités du facteur
ques de transformation). C’est la désoxyhémoglo- de transcription TFIIH. Un déficit transcriptionnel
bine qui a une activité réductrice des nitrites.46 Il y pourrait être un facteur limitant dans les cellules
a donc association entre l’hypoxie tissulaire, l’al- en fin de différenciation, comme les kératinocytes,
lostérie de l’Hb et la bioactivation des nitrites. etc. L’érythropoïèse est également un exemple de
L’hémoglobine a ainsi, outre son rôle de transpor- différenciation terminale et le même défaut de
teur d’oxygène, un rôle physiologique, contribuant synthèse de b-globine a été retrouvé dans tous les
à la vasodilatation. cas d’une série de 11 patients présentant un syn-
drome de TTD avec mutation du gène XPD.
Implication des vaisseaux
Syndromes d’␣-thalassémie avec retard
dans les thalassémies
mental (ATR-16 et ATR-X)

Si les troubles vasculaires sont un élément clef au La première mise en évidence de syndromes asso-
cours de la drépanocytose, peut-on leur attribuer ciant a-thalassémie et anomalies du développe-
un rôle dans l’évolution à long terme des thalassé- ment, en particulier retard mental (RM), remonte à
mies ? Des lésions membranaires ont été mises en 1981.49 Dans tous les cas le syndrome a-thalassé-
évidence sur les globules rouges. Les hémichromes mique se présentait comme apparu de novo,
liés à la membrane coprécipitent avec la protéine aucune anomalie n’étant observée chez les pa-
bande 3. Il y a peroxydation des lipides par le fer rents. Deux syndromes ont pu être individualisés.
libre et exposition de phospholipides cationiques, Dans quelques cas, des études de cytogénétique
l’ensemble résultant dans l’expression d’une acti- ont mis en évidence des réarrangements chromoso-
vité prothrombinase qui contribue à un état d’hy- miques variés et étendus (1 à 2 Mb), englobant
percoagulabilité. On observe par ailleurs une acti- plusieurs gènes de la région télomérique p16. Dans
vation de l’endothélium, la présence de cellules ce syndrome, appelé ATR-16, le RM est souvent
endothéliales circulantes et des concentrations discret.
plasmatiques élevées de protéines d’adhérence Un autre syndrome est plus fréquent et n’a été
d’origine endothéliale telles que ICAM-1, VCAM-1, observé que chez des garçons.50 Le RM est profond,
E-sélectine, thrombomoduline, etc. Il a été montré accompagné d’une dysmorphie faciale typique et
que des chélateurs du fer, dipyridile ou déferoxa- d’anomalies urogénitales fréquentes. L’a-thalassé-
mine, inhibent ces derniers phénomènes, qui se mie est souvent modérée, uniquement révélée par
présentent comme couplés à la voie de sensibilité des inclusions d’HbH, et aucune anomalie de
redox.47 Quoique secondaires dans la physiopatho- structure n’a été trouvée au niveau des gènes a.
logie des thalassémies, ces processus pourraient L’anomalie est en trans et a été localisée en
être la cible d’abords thérapeutiques ; on sait Xq13.1-q21.1 ; elle porte sur le gène ATR-X (ou XNP
l’importance des complications cardiovasculaires ␣-thalassémie/mental retardation syndrome
chez les thalassémiques adultes avec surcharge en X-linked). Ce gène, d’environ 300 kb, comporte
fer. 36 exons et donne lieu à deux transcrits, traduits en
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 235

deux protéines ATRX, de 265 et 280 kD, qui sont des d’expression clinique en dépit d’une base molécu-
protéines nucléaires, composantes de l’hétéro- laire identifiée et de mécanismes primaires appa-
chromatine péricentrique. On leur distingue trois remment bien compris.
régions. L’extrémité N-terminale est riche en cys-
téines et comporte des doigts de zinc, sans doute Effets modulateurs liés aux locus globine
impliqués dans les interactions protéine-protéine.
La région centrale, particulièrement conservée, La mutation responsable d’une maladie de l’hémo-
comporte des motifs de type hélicase et pourrait globine en est évidemment le déterminant pri-
être impliquée à différentes étapes de l’expression maire. Les mutations responsables de thalassémie
génique et dans le remodelage chromatinien. L’ex- sont multiples et de types très variés. Un nombre
trémité C-terminale aurait aussi un rôle dans la très limité de mutations « bénignes » ont une
régulation de la transcription. diffusion importante : l’HbE en Asie, une mutation
Plus de 70 mutations de différents types ont été A→G du promoteur en –29 dans les populations
identifiées par l’exploration d’au moins 150 fa- africaines, une mutation G→A à la 6e position du 2e
milles. Elles sont groupées en majorité dans deux intron dans des populations méditerranéennes. Au-
régions de la protéine ATRX : les doigts de zinc delà, cependant, comme déjà souligné, la corréla-
(60 %) et les motifs hélicase (20 %). Il n’y a pas de tion entre la nature de la mutation et la sévérité
corrélation nette entre mutation et expression phé- clinique est très pauvre. Aucune corrélation systé-
notypique. Cependant, il semble que les anomalies matique, par exemple, n’est observée par rapport
urogénitales soient liées à une perte du segment au caractère b0 ou b+ de la mutation. Pourquoi la
C-terminal de la protéine. Le rapport avec l’a- drépanocytose, maladie due à une mutation uni-
thalassémie est mal établi ; on n’observe pas de que, se présente-t-elle sous des phénotypes émi-
relation entre la gravité du syndrome et le taux nemment variables ? L’explication est donc insuffi-
d’HbH. D’autres facteurs génétiques, non encore sante pour justifier un spectre de gravité allant
identifiés, interviennent certainement pour expli- d’une maladie rapidement létale à des formes qua-
quer que l’effet s’exerce sur l’expression de l’a- siment silencieuses.
globine et pas sur celle de la b-globine. Il en est de Ce problème a été particulièrement étudié par
même pour la variabilité du RM et le développe- DJ. Weatherall à propos des thalassémies.52 Si la
ment du système nerveux central. Un rôle dans la gravité d’une thalassémie résulte de l’intensité du
méthylation du génome a été invoqué. déséquilibre a/b, alors est posée la question du rôle
Une avancée plus récente peut être signalée. On de déterminants « secondaires », susceptibles de
avait des raisons de penser que la protéine ATRX modifier ce rapport. Certains sont bien connus : la
était impliquée dans un remodelage chromatinien coexistence d’une a-thalassémie et la persistance
ATP-dépendant. Il a de fait été montré qu’elle d’un taux élevé d’HbF. Ces deux déterminants sont
constitue un complexe équimoléculaire avec la pro- aussi actifs dans la drépanocytose : l’association à
téine Daxx, protéine exclusivement nucléaire qui, une a-thalassémie diminue la concentration intra-
en interagissant avec Fas au cours de l’apoptose, érythrocytaire d’Hb et donc la polymérisation de la
est active dans les processus de répression trans- désoxy-HbS ; de même, l’HbF forme des molécules
criptionnelle.51 Le taux de ce complexe ATRX-Daxx hybrides a2bSc qui interrompent la formation du
polymère.
est fortement diminué dans les lignées cellulaires
Les gènes c étant proches du gène b, la question
des sujets présentant le syndrome ATRX. Le remo-
s’est posée de savoir si la variabilité de l’environ-
delage chromatinien et la répression de la trans-
nement génique de la mutation en cause pourrait
cription s’exerceraient par l’intermédiaire de
participer à la variabilité d’expression de l’HbF.
Daxx, qui agit comme une sous-unité de ciblage sur
Une avancée fondamentale a été, en 1978, la dé-
des promoteurs spécifiques. Les mutations du gène
couverte par Kan et Dozy d’un polymorphisme de
ATRX entraîneraient dès lors un contrôle défec-
restriction (restriction fragment length polymor-
tueux de cette régulation.
phism ou RFLP) affectant un site de l’enzyme HpaI
en aval de la mutation bS.53 Il s’agissait de la
première description d’un polymorphisme de l’ADN
Gènes modulateurs de l’expression humain, qui indiquait également que la mutation bS
des maladies de l’hémoglobine avait pu apparaître dans des contextes génétiques
différents. L’identification d’autres RFLP dans le
L’identification des mutations responsables des locus b-globine a ensuite permis de définir des
maladies de l’hémoglobine n’a pas vraiment résolu haplotypes de restriction, souvent spécifiques
la question que pose une remarquable diversité d’une population, et d’établir l’origine pluricentri-
236 D. Labie, J. Elion

Figure 15 Haplotypes du locus b-globine. Les polymorphismes de restriction (RFLP) sont représentés par le signe + ou – indiquant la
présence ou l’absence d’un site de clivage pour l’enzyme concernée du locus b-globine. Le polymorphisme des séquences
microsatellites concerne le plus souvent le nombre de répétitions de (AT) ou de (TG). Ensemble, RFPL et microsatellites forment les
haplotypes étendus qui constituent l’environnement génique du gène muté. Sont représentés ici les 4 haplotypes majeurs liés à la
mutation bS.

que de la mutation54 (Fig. 15). L’association, au Effets modulateurs dus à d’autres gènes
moins statistique, entre un haplotype donné et la
gravité de l’expression phénotypique est un fait Si le taux d’HbF reste un élément majeur de la
d’observation. Beaucoup de travail a été consacré gravité de la drépanocytose – comme aussi de celle
aux polymorphismes susceptibles de moduler l’ex- des thalassémies – le contrôle n’en est pas seule-
pression de l’HbF. Une certaine corrélation a été ment moléculaire, lié à l’activation du gène c. Il
trouvée, concernant en particulier la présence d’un existe aussi une régulation cellulaire multigénique
site XmnI et une expression élevée du gène Gc.55,56 qui contrôle la proportion de cellules F. Les résul-
Cependant, il est clair que les autres RFLP ne sont tats sont encore partiels, mais des études épidé-
que des marqueurs d’un environnement génétique, miologiques ont montré l’implication de locus si-
utiles en génétique des populations. Plus récem- tués sur le chromosome X,61 et sur les chromosomes
ment, une autre série de polymorphismes a été 6 et 8.62,63
mise en évidence : les microsatellites qui sont des Cependant, au-delà de l’HbF, d’autres facteurs
répétitions en nombre variable de courts motifs, le de modulation sont probablement en cause et Wea-
plus souvent dinucléotidiques. Certaines de ces sé- therall évoque le rôle de modificateurs « tertiai-
quences pourraient être le site de fixation de fac- res »,52 des gènes dont l’expression n’a a priori rien
teurs transactivateurs et intervenir dans la struc- à voir avec celle de l’Hb, mais qui modifient l’ex-
ture chromatinienne du locus.57 Plusieurs de ces pression phénotypique de certaines complications
polymorphismes ont été identifiés dans la région et qui peuvent être polymorphes (Fig. 16). L’UDP-
promotrice du gène b, dans le deuxième intron des glucuronosyltransférase (UGT1) intervient dans la
gènes c, et enfin au niveau du site HS2 du LCR. glucuronidation de la bilirubine ; le polymorphisme
L’« haplotype étendu » regroupant RFLP et micro- d’un microsatellite [TA] n dans le promoteur du
satellites se présente dans chacun des groupes eth- gène est lié à la production d’UGT1, au taux de
niques comme spécifique du chromosome porteur bilirubine non conjuguée et à la survenue des lithia-
de la mutation bS, et pourrait intervenir dans l’ex- ses biliaires, aussi bien dans les thalassémies que
pression phénotypique de la maladie.58 L’haplotype dans la drépanocytose.64,65 Le métabolisme du fer
“Sénégal” s’accompagne d’un taux élevé d’HbF, de est sensible aux mutations du gène HFE, qui est à
même que l’haplotype “indien” auquel est associé, l’origine de la majorité des hémochromatoses. Quel
en outre, un taux abaissé de production de la rôle jouent les formes hétérozygotes de ces muta-
chaîne bS.59 Cependant, il a été montré que les tions dans la surcharge martiale des thalassémi-
haplotypes ne participent que très partiellement à ques ?66,67 L’ostéoporose progressive, classique-
la variabilité d’expression de l’HbF60 et qu’en ment observée dans l’évolution d’une thalassémie,
aucun cas ils ne permettent un pronostic individuel. met en cause différents gènes, potentiellement
Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l’hémoglobine 237

Figure 16 Gènes modulateurs dans les b-thalassémies.

polymorphes ; récepteur de la vitamine D, colla- trication permanente entre recherche fondamen-


gène, récepteur des œstrogènes, etc. tale et observation clinique.
En même temps que sur les hémoglobinopathies,
la sélection par le paludisme, dans les régions tro-
picales d’Afrique ou d’Asie, s’est exercée sur de Références
nombreux autres gènes, dont la liste s’allonge sans
cesse. On peut citer des gènes du système immuni- 1. Grosveld F, van Assendelft GB, Greaves DR, Kolias G.
taire : gènes HLA du complexe majeur d’histocom- Position-independent, high-level expression of the human
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tous ces gènes, des polymorphismes sont progressi- rius IM, et al. A major positive regulatory region located far
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die. Les facteurs environnementaux, enfin, ajou- 5. Clegg JB, Weatherall DJ, Milner PG. Haemoglobin Constant
tent à la complexité de l’évolution de ces maladies Spring: a chain termination mutant. Nature 1971;234:337–
« monogéniques », sûrement parmi les mieux étu- 40.
diées et les mieux comprises ! Les hémoglobinopa- 6. Baglioni C. The fusion of two peptide chains in hemoglobin
Lepore and its interpretation as a genetic deletion. Proc
thies, relativement faciles à explorer, peuvent-
Natl Acad Sci USA 1962;48:1880–6.
elles représenter un modèle pour mieux
7. Hollan SR, Szelenyi JG, Brimhall G, Duerst M, Jones RT,
comprendre la régulation multifactorielle d’autres Koler RD, et al. Multiple alpha chain loci for human
maladies dites monogéniques ? Elles sont sûrement haemoglobins: Hbs J-Buda and G-Pest. Nature 1972;235:
l’exemple de la collaboration nécessaire et de l’in- 47–50.
238 D. Labie, J. Elion

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