FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 DICIEMBRE SORAZA I. T. S. - V. I. H. DNI

7 8 9 11 13 14 15 17 16 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUAN MAMANI BELIZARIO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/30/1970

01251539 2 COATA
A
M PC
PESO 75 N N 1. TAMIZAJE EN SALUD MENTAL P D R 99401.33
24 2060 49 M TALLA 159 C C 2. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 100
Hb R R 3. P D R 99401.34
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ANDRES RODRIGUEZ QUISPE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 11/10/1966

80603913 2 COATA
A
M PC
PESO 60.5 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 371 53 M TALLA 160 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 80 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ELIANA CHURATA CHATA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 4/14/1971

01295316 2 COATA A
M PC
PESO 76 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 130 48 M TALLA 152 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 102
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HONORATA CALSIN MAMANI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1/16/1970

01295257 2 COATA A
M PC
PESO 66 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 47 49 M TALLA 149 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 82 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIBEL MAMANI CALSIN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/2/1993

71046547 2 COATA A
M PC
PESO 80 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 332 26 M TALLA 151 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 108
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CIRILA QUISPE LUPE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 5/7/1986

01250873 2 COATA
A
M PC
PESO 62 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 151 54 M TALLA 147 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 99 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 DICIEMBRE SORAZA I. T. S. - V. I. H. DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARISOL QUISPE RUELAS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/23/1989

46225780 2 COATA A
M PC
PESO 67 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 1771 30 M TALLA 147 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 92
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: VICTORIA YANQUI CALSIN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 8/22/1972

02428529 2 COATA
A
M PC
PESO 62 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 537 47 M TALLA 151 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 89
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HILADIO APAZA AQUINO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 2/18/1959

01251200 A PESO 51 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33

2 COATA M PC
24 2650 60 M TALLA 151 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D F Pab 85 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GUMERCINDA PACOMPIA PARI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 1/13/1960

01257438 2 COATA
A
M PC
PESO 67 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 99 59 M TALLA 147 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 90
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: IGNACIO APAZA INQUILLA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 2/8/1963

02369601 2 COATA
A
M PC
PESO 72 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 2152 56 M TALLA 161 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 96 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LIDIA BELIZARIO LOPE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 8/3/1985

43786213 2 COATA
A
M PC
PESO 76 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 2682 34 M TALLA 152 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 102
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
25

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 DICIEMBRE SORAZA I. T. S. - V. I. H. DNI

7 8 9 11 13 14 15 17 16 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: TERESA GARCIA DE CALSIN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 10/15/1960

01249262 2 COATA
A
M PC
PESO 56 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 543 59 M TALLA 149 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 85 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SABINO QUISPE AQUINO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 12/14/1968

01250770 2 COATA
A
M PC
PESO 81 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 51 M TALLA 164 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 108
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NANCY QUISPE LOPE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 6/6/1991

47048119 2 COATA A
M PC
PESO 60 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 1345 28 M TALLA 157 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 90 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SANTUSA ACARAPI YANQUI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 7/7/1977

02449848 2 COATA A
M PC
PESO 70 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 1834 32 M TALLA 151 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 95 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LUCIA CALSIN YANQUE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 10/2/1991

47082575 2 COATA A
M PC
PESO 66 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 28 M TALLA 152 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 97 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GREGORIA PELINCO DE COARI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 3/12/1962

01257250 2 COATA
A
M PC
PESO 55 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 57 M TALLA 152 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 84 Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 DICIEMBRE SORAZA I. T. S. - V. I. H. DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SERGIO PELINCO MONTEAGUDO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 9/9/1971

01316402 2 COATA A
M PC
PESO 64 N N 1. Consejeria Pre Test para VIH P D R 99401.33
24 1517 48 M TALLA 160 C C 2. Anticuerpos HIV-1; HIV-2, análisis único P D R RN 86703
80 SORAZA D
F Pab 81
Hb R R 3. Consejeria Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A
M PC
PESO N N 1. Anticuerpo, Treponema Pallidum P D R RN 86780
M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P D R RN 87342
F Pab Consejería/Orientación en prevención de ITS,
D Hb R R 3.
VIH, Hepatitis
P D R 99402.05
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.