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La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques, par D. Servant,
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L’EMDR. Préserver la santé et prendre en charge la maladie, par
C. Tarquinio, P. Tarquinio, 2015, 320 pages.
La psychothérapie : approches comparées par la pratique, par C.-E. Rengade,
M. Marie-Cardine, 2014, 248 pages.
Applications en thérapie familiale systémique, par T. Albernhe, K. Albernhe,
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Remédiation cognitive, par N. Franck, 2012, 328 pages.
Cas cliniques en thérapies comportementales et cognitives, par J. Palazzolo,
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Gestion du stress et de l’anxiété, par D. Servant, 3e édition, 2012, 248 pages.

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Comprendre et traiter l’obésité
Approche pluridisciplinaire intégrative

Jérôme Carraz

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Abréviations
ACT acceptance and commitment therapy
ANSES Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation,
de l’environnement et du travail
ANSSA Agence nationale de la sécurité sanitaire des aliments
CREDOC Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions
de vie
DEBQ Dutch Eating Behavior Questionnaire
EDNOS eating disorder not otherwise specified
ETIAM échelle temporelle d’intensité de l’appétence moyenne
GH growth hormone
GROS Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids
HAS Haute Autorité de santé
IGF-1 insulin-like growth factor-1
IMC indice de masse corporelle
IOTF International Obesity Talk Force
IRSNA inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
MABT mindful awareness in body-oriented therapy
MBCT mindfulness-based cognitive therapy
MB-EAT mindfulness-based eating awareness training
MBRP mindfulness-based relapse prevention
MBSR mindfulness based stress reduction
NASH non-alcoholic steatohepatitis
NES night eating syndrome
NSRED noctural sleep-related eating disorder
OMS Organisation mondiale de la santé
PNA Programme national pour l’alimentation
PNNS Programme national nutrition santé
PO Plan obésité
POMC pro-opiomélanocortine
SFAE Syndicat français des aliments de l’enfance
TAS Toronto Alexithymia Scale
TCA trouble des conduites alimentaires
TCC thérapie cognitivo-comportementale
TCD thérapie comportementale dialectique
TFEQ Three-Factor Eating Questionnaire
TNF tumor necrosis factor
TSH thyroid stimulating hormon

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1 Régulation pondérale :
nature et culture
Les facteurs de régulation pondérale représentent l’ensemble des facteurs
qui participent au maintien d’un poids stable pour un individu adulte (ou
à une augmentation régulière du poids chez un sujet jeune). Le poids stable
du sujet adulte est en grande partie génétiquement déterminé. C’est ce que
l’on appelle le « poids naturel ». Dans une population, ce « poids naturel »
se répartit selon une courbe de Gauss entre des indices de masse corporelle
(l’indice de masse corporelle ou IMC est calculé en divisant le poids par la
taille au carré) situés en moyenne entre 17 et 24. Il existe, en effet, des sujets
congénitalement maigres, comme d’autres congénitalement à la limite du
surpoids. On sait aujourd’hui que l’évolution de la courbe de poids et de
la courbe de taille durant l’enfance est prédictive de ce que sera le « poids
naturel » adulte, avec un déterminisme génétique de la silhouette.
La régulation du poids s’opère principalement de manière naturelle
grâce à des systèmes physiologiques complexes (impliquant des hormones,
des neuromédiateurs) visant à équilibrer les apports caloriques par rapport
aux dépenses. Pour ne pas grossir, ni maigrir, un individu doit ingérer (en
moyenne sur deux ou trois jours) le même nombre de calories qu’il en
dépense. C’est ce que l’on appelle l’« homéostasie énergétique ». Le main-
tien du poids stable est une des fonctions vitales les plus importantes pour
la perpétuation d’une espèce. Ces systèmes internes de régulation sont déjà
présents dans les espèces animales les moins développées, ce qui leur per-
met d’essayer de survivre en cas de pénurie alimentaire et de ne pas trop
grossir, au risque de mourir en cas d’abondance alimentaire. Ces systèmes
neurobiologiques vont tenir compte des dépenses énergétiques mais aussi
des réserves énergétiques pour déterminer les besoins et activer des signaux
internes incitant à déclencher ou à stopper les prises alimentaires.
De nombreuses études ont montré que ces systèmes homéostasiques
sont d’une extrême précision. Il en est de même pour d’autres fonctions
vitales (le sommeil, l’hydratation, la reproduction) : ce sont des sensations
corporelles agréables ou désagréables qui vont constituer des signaux infor-
matifs et régulateurs de nos besoins. Les signaux internes régulateurs de nos
besoins nutritionnels sont essentiellement des signaux gustatifs. Le plaisir
gustatif est l’indicateur principal de nos besoins nutritionnels à travers les
« sensations alimentaires ». L’alliesthésie olfacto-gustative (Cabanac, 1971)
est le changement de la composante affective des sensations alimentaires
en fonction de l’état énergétique interne du sujet. Ces « sensations alimen-
taires » sont de trois ordres : l’appétit, le rassasiement, et la satiété.

Comprendre et traiter l’obésité


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8 Obésité et trouble des conduites alimentaires

• L’appétit : c’est anticiper un plaisir à venir du fait d’une ingestion alimen-


taire ; c’est avoir « l’eau à la bouche » et se dire : « j’ai très envie de manger,
cela va être bon, agréable dans ma bouche, et cela va me faire plaisir ». On
parle d’« appétit spécifique » lorsque cette attirance gustative porte sur un
aliment en particulier.
• Être rassasié : c’est en avoir assez de manger un plat, ne plus ressentir de
plaisir gustatif en le consommant et avoir envie de manger autre chose.
C’est un rassasiement spécifique sur ce plat.
• Être dans un état de satiété  : c’est ne plus avoir envie de continuer un
repas, ne plus sentir d’attirance gustative pour aucun met, ne plus avoir
faim. Un individu qui se régule bien au niveau alimentaire mange avec du
plaisir gustatif et cesse de manger chaque fois qu’il n’a plus de plaisir.
Ces systèmes de régulation ne tiennent pas compte uniquement des
besoins énergétiques en termes de calories, ils considèrent aussi les besoins
spécifiques en tel ou tel nutriment. Ces besoins spécifiques vont générer des
signaux internes conduisant à choisir certains aliments, à varier les choix
alimentaires. Là encore, le plaisir gustatif joue un rôle régulateur. «  Nous
trouvons bon goût aux aliments dont nous avons besoin » (Zermati, 2009).
Les appétits spécifiques (l’attirance particulière que l’on peut avoir à un
moment donné pour tel ou tel aliment) nous conduisent à varier notre
alimentation, à chercher à manger ce dont notre corps a vraiment besoin.
Les sensations de rassasiements spécifiques nous incitent à ne pas surcon-
sommer un aliment. Le rassasiement vis-à-vis d’un aliment intervient au
cours d’un repas et appelle à cesser la consommation de cet aliment, mais
il peut aussi être perçu dans le temps si l’on consomme trop souvent cet
aliment avec une sensation de saturation qui conduit à varier les choix
alimentaires. Si l’on mange de la pizza deux fois par jour, tous les jours, au
bout de quelque temps nous aurons envie de manger bien autre chose (et
probablement pas de la quiche…). De la même manière, si l’on mange des
légumes cuits à l’eau pendant une semaine, nos envies alimentaires nous
entraîneront vraisemblablement vers d’autres types d’aliments. Ainsi, un
individu qui se régule naturellement, en tenant compte de ses sensations
hédoniques gustatives, ne va pas manger «  trop gras ou trop sucré  », car
son plaisir gustatif aura diminué au moment où ses apports énergétiques et
nutritionnels seront correctement pourvus en aliments « gras ou sucrés », ce
qui va l’inciter à stopper ses prises alimentaires et à équilibrer naturellement
son alimentation.
Ces systèmes biologiques naturels de régulation du poids sont très opé-
rants, très sophistiqués, mais fragiles. Il est nécessaire que certaines condi-
tions soient remplies pour qu’ils puissent opérer leur rôle régulateur phy-
siologique. La régulation du poids est naturelle mais dépend aussi de
conditions culturelles. L’apprentissage d’une régulation alimentaire fon-
dée sur l’écoute de signaux internes gustatifs fait certainement l’objet d’une

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Régulation pondérale : nature et culture 9

« éducation alimentaire ». Les circuits naturels de régulation pondérale sont


innés mais probablement immatures à la naissance, et ils nécessitent un
apprentissage éducatif pour se mettre en place de manière solide et adaptée.
C’est par une réponse alimentaire accordée aux besoins de l’enfant, et source
de plaisir dès les premiers instants de la vie, que commence ce chemin
d’apprentissage d’une régulation alimentaire basée sur le plaisir de manger.
Cela nécessite des réponses alimentaires maternantes qui tiennent compte
des besoins de l’enfant, sans forçages ni privations. Forcer de manière régu-
lière un enfant à manger ou à finir ce qu’il mange ne lui apprend pas à se
réguler en tenant compte des signaux internes gustatifs. De même, nous
avons pu observer à de nombreuses reprises que des enfants ayant vécu
précocement des privations alimentaires (du fait de pénuries ou de pro-
blèmes médicaux précoces) éprouvent souvent des difficultés ultérieures de
régulation, avec une fragilité prédisposant à des troubles alimentaires.
Un autre aspect de l’éducation alimentaire est l’acte éducatif de pré-
sentation et de découverte de nouveaux aliments et de nouvelles saveurs.
La néophobie alimentaire de l’enfant fait qu’il ne va pas de lui-même à la
rencontre d’aliments inconnus pourvoyeurs de nouveaux goûts et pro-
metteurs de plaisirs inexpérimentés. Le goût, cela s’éduque. Un enfant qui
n’aura jamais entendu de musique n’aimera pas la musique  ; un enfant
qui n’aura pas appris à ressentir du plaisir dans l’ingestion de certains plats
éprouvera des difficultés plus tard à les apprécier et à les rechercher. Cet
acte éducatif de présentation de nouveaux aliments n’est pas uniquement
un acte de découverte nutritionnelle, il s’intègre dans un champ relation-
nel plus large avec des dimensions affectives et culturelles fondamentales.
Lorsqu’un enfant découvre la saveur d’un aliment lors d’un échange tendre
avec sa mère ou lors d’un moment agréable, il associe la saveur de cet ali-
ment à ces souvenirs plaisants. « Retour du goût de l’enfance, lien charnel
créé par un être aimé » (Harrus-Révidi, 1997). Cet auteur parle également
d’« aliments mous-doux » qui évoquent de manière symbolique la douceur
affective des premiers liens.
Notre relation aux objets alimentaires se construit aussi du fait d’apports
traditionnels sociétaux. Chaque société est porteuse d’une culture gastro-
nomique et culinaire (avec des habitudes alimentaires et des recettes), qui
s’est développée au cours de l’histoire de manière adaptative aux besoins
nutritionnels des groupes sociaux. Si les recettes savoyardes ne sont pas
les mêmes que les recettes africaines, c’est que les besoins nutritionnels des
Savoyards ne sont pas les mêmes que ceux des Africains. Les traditions gas-
tronomiques et culinaires peuvent être très variées d’une société à l’autre,
mais on s’aperçoit aujourd’hui qu’elles respectent un certain équilibrage ali-
mentaire et répondent toujours aux besoins physiologiques les plus précis et
les plus fondamentaux. Faire la cuisine et transmettre des recettes de cuisine
est un acte éducatif, culturel, qui introduit aussi une dimension symbolique

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10 Obésité et trouble des conduites alimentaires

dans le rapport aux objets alimentaires. Le gâteau d’anniversaire, le repas


de Noël, les plats confectionnés par une grand-mère garderont toujours une
valeur symbolique de ces moments privilégiés de relations affectives.
Afin que la régulation alimentaire puisse s’opérer correctement, il est
nécessaire de disposer d’une offre alimentaire suffisante, suffisamment
variée et de bonne qualité. Il est évident que la pénurie alimentaire ne
permet pas une réponse adaptée aux besoins physiologiques alimentaires.
Cette pénurie peut être d’ordre quantitatif, générant une dénutrition par
carence énergétique, ou qualitatif. Une pénurie qualitative, c’est un défaut
de variété alimentaire qui ne permet pas de répondre aux besoins spéci-
fiques du corps en tel ou tel nutriment ; certaines catégories d’aliments sont
insuffisamment présentes et, par compensation, d’autres types d’aliments
sont consommés en excès. Les raisons de ce déséquilibre alimentaire peu-
vent être culturelles (manque de découverte de nouveaux goûts, insuffi-
sance de culture gastronomique de la variété alimentaire), ou bien liées à
une indisponibilité de certaines catégories d’aliments, ou encore d’ordre
économique. Certains types d’aliments coûtent cher et selon leurs perspec-
tives budgétales des familles privilégient ainsi des aliments moins onéreux
à fort pouvoir calorique et souvent de moins bonne qualité. Pour pouvoir
opérer des choix alimentaires variés, fondés sur des appétences alimentaires,
pour que le plaisir gustatif puisse jouer pleinement son rôle régulateur, il est
nécessaire de pouvoir disposer d’aliments goûteux, aux saveurs agréables et
de bonne qualité. La « malbouffe », dont on parle beaucoup aujourd’hui,
est un terme qui devrait désigner tous les aliments qui n’ont pas un bon
goût. Ce sont des aliments peu agréables au goût, car de mauvaise qualité
(aliments trop industrialisés, cultures non naturelles, élevages intensifs…).
Ces aliments, peu appétissants, répondent mal aux besoins nutritionnels
et ne permettent pas une régulation alimentaire basée sur le plaisir gustatif
avec des signaux clairs de rassasiement.
Les sociétés sont organisées aussi avec des rituels concernant l’organi-
sation des prises alimentaires. Ces rituels ont pour but d’offrir des condi-
tions favorables afin de pouvoir manger en ayant une bonne perception
des signaux internes régulateurs de la consommation alimentaire (l’appétit,
le plaisir gustatif, le rassasiement, la satiété). Ce sont des conditions pour
pouvoir manger en pleine conscience. Le fait d’être assis autour d’une table
pour manger, de mettre en scène les repas avec un aspect décoratif de la
table et de la vaisselle, d’accorder un temps suffisamment long à chaque
repas, de manger à des heures régulières en ne faisant pas autre chose en
même temps sont autant de rituels sociaux qui permettent une meilleure
prise en compte des signaux alimentaires physiologiques. Ces traditions
rituelles et hédoniques qui entourent l’alimentation sont indispensables
pour que s’opère une bonne régulation pondérale.

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2 L’obésité et ses causes

Définition de l’obésité
L’obésité est définie comme un excès de masse grasse entraînant des incon-
vénients pour la santé et diminuant l’espérance de vie.

Critères diagnostiques chez l’adulte


Le diagnostic de l’obésité passe notamment par le calcul de l’IMC, méthode
qui reste à ce jour le seul moyen simple pour estimer la masse grasse d’un
individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille
(en mètre). Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), on parle de surpoids lorsque l’IMC est supérieur à 25 et d’obésité
lorsqu’il dépasse 30.
Un autre critère est également pris en compte pour estimer l’obésité d’un
patient : le tour de taille. L’excès de masse grasse localisée autour du ventre
est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovas-
culaires, indépendamment de l’IMC. Lorsque le tour de taille est supérieur à
100 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme (en dehors de la grossesse),
on parle d’obésité abdominale.

Critères diagnostiques chez l’enfant


Chez l’enfant, c’est aussi l’IMC qui permet de poser le diagnostic d’obésité.
On utilise les courbes de corpulence qui indiquent l’évolution de l’IMC en
fonction de l’âge. Sur des critères statistiques ont été établies des fourchettes
de normalité pondérale et des seuils au-delà desquels on parle de surpoids,
puis d’obésité.
Aujourd’hui, sur les carnets de santé des enfants figurent les courbes de
corpulence qui sont celles du Programme national nutrition santé (PNNS),
où ont été associées les anciennes courbes de références françaises (graduées
en centiles) et les seuils de l’International Obesity Talk Force (IOTF). Il existe
une courbe pour les filles et une courbe pour les garçons. La zone de sur-
poids, incluant l’obésité, correspond à la zone située au-dessus du 97e per-
centile des courbes de références françaises. Pour les références IOTF, les
seuils du surpoids et de l’obésité sont constitués par les courbes de centiles
atteignant respectivement les valeurs 25 et 30 kg/m2 à 18 ans (les valeurs 25
et 30 étant les seuils définissant le surpoids et l’obésité chez l’adulte). Selon
la définition de l’IOTF, on parle de surpoids entre le centile IOTF-25 et le
centile IOTF-30, et d’obésité pour un IMC supérieur au centile IOTF-30.

Comprendre et traiter l’obésité


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12 Obésité et trouble des conduites alimentaires

L’obésité : une maladie plurifactorielle


En partant du postulat que la nature est bien faite, nous pouvons penser
que les cas d’obésité apparaissant de manière « naturelle », c’est-à-dire indé-
pendamment de la façon dont un individu se comporte face à la nourri-
ture, sont rares. Cela se confirme à travers l’observation clinique. La cause
première de l’obésité reste, en effet, une inadéquation entre l’absorption
d’énergie et les dépenses énergétiques. Mais nous ne sommes pas égaux face
à une surconsommation alimentaire, et l’obésité résulte certainement d’une
combinaison de facteurs.

Génétique
La génétique est de toute évidence largement impliquée dans la question
de l’obésité. On sait qu’il existe des familles d’obèses. Le risque de déve-
lopper une obésité est environ deux à huit fois plus élevé chez un individu
présentant des antécédents familiaux, comparativement à un individu sans
histoire familiale d’obésité. Ce risque est par exemple de 80 % si l’on a deux
parents obèses. Il faut cependant apporter une nuance à ces chiffres dans
la mesure où de nombreux facteurs sont certainement impliqués dans ces
obésités familiales, puisque nous ne partageons pas que des gènes avec nos
enfants !
La génétique peut être impliquée à différents niveaux.
• Tout d’abord, la génétique semble déterminer fortement la corpulence
naturelle des individus. Une étude suédoise, publiée en 1990, s’est intéres-
sée aux IMC de jumeaux monozygotes (ayant les mêmes gènes) séparés en
moyenne à 2,8 ans, et les a comparés avec ceux de jumeaux monozygotes
élevés ensemble, mais également avec ceux de faux jumeaux (ayant des
gènes différents) soit séparés, soit élevés ensemble (Stunkard et al., 1990).
Au moment de l’étude, les participants avaient en moyenne 58,6 ans. La
corrélation de l’IMC entre les paires de jumeaux monozygotes séparés ou
élevés ensemble et les grandes variations d’IMC entre jumeaux dizygotes,
qu’ils aient été élevés ensemble ou séparément, confirment l’influence
essentielle des facteurs génétiques dans la détermination de l’IMC. On
estime que 40 à 70 % de la variation individuelle de l’IMC est liée aux
différences génétiques entre les individus.
• Il existe un héritage génétique d’épargne. Dans l’histoire de l’humanité,
les hommes ont souvent été confrontés à la pénurie alimentaire. Une sélec-
tion naturelle s’est opérée, et les individus qui résistaient le mieux à une
pénurie alimentaire ont pu survivre et se reproduire, transmettant leurs
aptitudes génétiques à l’épargne (c’est-à-dire à la capacité de stocker des
calories dans les réserves graisseuses). La génétique est impliquée dans la
capacité plus ou moins grande pour des individus à stocker des réserves
caloriques en cas de suralimentation. Une étude réalisée en  1990 a

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L’obésité et ses causes 13

montré que si l’on suralimentait de 1 000 calories pendant 100 jours une


population identique, on pouvait observer une différence de prise de poids
de 5 à 12 kg entre les différents sujets, alors que la concordance de prise de
poids au sein d’une même paire de vrais jumeaux est de plus ou moins 2 kg
(Bouchard et al., 1990).
• Il existe des formes d’obésité où le rôle de la génétique est prédo-
minant, indépendamment de l’environnement et de la manière de
manger. Ce sont des obésités monogéniques (c’est-à-dire causées par la
mutation d’un seul gène, par exemple la mutation du gène de la leptine
ou de son récepteur). Il s’agit d’obésités précoces et sévères, intégrées dans
des syndromes associant un retard psychomoteur et mental, des anoma-
lies somatiques, dysmorphiques et endocriniennes. Les syndromes les plus
fréquents sont le syndrome de Prader-Willi, le syndrome de Bardet-Biedl et
le syndrome de Cohen. Cela correspondrait à moins de 2 % des situations
d’obésité.
• Il existe d’autres formes d’obésité où les mutations portent également sur
un seul gène mais dont les manifestations dépendent plus fortement de
l’environnement. C’est par exemple le cas de mutations qui concernent le
récepteur de type 4 aux mélanocortines (MC4R) qui semble jouer un rôle
dans l’homéostasie pondérale. Normalement, l’activation de ce récepteur a
pour effet d’inhiber la prise alimentaire lorsque les besoins nutritionnels sont
pourvus. Plus de 90 mutations différentes ont été décrites chez des enfants
ou des adultes obèses, et la fréquence de ces mutations est estimée entre 0,5
et 2 % dans les obésités modérées et pourrait atteindre 4 % dans les obésités
sévères. Dans ces familles, l’obésité a un mode de transmission le plus sou-
vent autosomique dominant. La pénétrance de la maladie est incomplète, et
l’expression variable. En effet, les sujets porteurs des mutations de MC4R ne
sont pas toujours obèses et, s’ils le sont, la gravité de la maladie est variable.
Le phénotype des sujets porteurs de mutation de MC4R n’est toujours pas
précisé en dehors de la survenue d’une obésité à début précoce. De ce fait,
l’analyse clinique ne permet pas de repérer ces formes d’obésité qui res-
semblent aux formes communes d’obésité à début précoce. Leur dépistage
fait encore partie du domaine de la recherche clinique. Mais cela revêt une
importance très grande puisque, prochainement, des traitements (ligands de
ces récepteurs) pour les patients obèses porteurs de telles mutations seront
probablement disponibles. Récemment, de la même façon que pour MC4R,
des mutations dans le gène de la pro-opiomélanocortine (POMC) ont aussi
été rendues responsables d’obésité précoce, sans autre anomalie associée,
en particulier endocrinienne. Cela suggère que le gène de POMC pourrait
lui aussi être responsable de formes oligogéniques d’obésité, proches des
formes liées aux mutations de MC4R.
• Ces obésités purement génétiques étant rares, il semble que l’influence
de la génétique soit liée essentiellement à des gènes prédisposants vis-à-vis

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14 Obésité et trouble des conduites alimentaires

de l’obésité. Il s’agit alors d’une prédisposition génétique et non d’une ori-


gine monofactorielle purement génétique. On répertorie actuellement envi-
ron 70 gènes impliqués dans l’obésité, sans que leurs mécanismes d’action
soient bien connus. Certains seraient impliqués dans des dérèglements des
conduites alimentaires, d’autres favoriseraient une prise de poids plus ou
moins importante en fonction des apports alimentaires excessifs. On parle
d’obésité à hérédité polygénique. On considère que la génétique inter-
vient comme facteur prédisposant dans 30  % environ des situations
d’obésité. Plus l’obésité est précoce, plus on peut penser que les facteurs
génétiques jouent un rôle prépondérant.
• Un exemple de gène impliqué dans l’obésité peut être apporté par les
travaux publiés en 2014 par une équipe internationale coordonnée par le
professeur P. Froguel de Lille qui a étudié un gène AMY1 codant pour l’amy-
lase salivaire (l’amylase sert à digérer les sucres complexes comme l’ami-
don). Ce gène est présent de manière répétée dans l’espèce humaine (entre
1 et 20 copies en fonction des individus). Les chercheurs ont remarqué que
les personnes ayant le plus petit nombre de copies d’AMY1 (et ainsi peu
d’enzyme amylase dans leur sang) ont un risque d’obésité multiplié par dix.
Chaque copie d’AMY1 en moins augmente de 20 % le risque d’obésité. À
elle seule, cette région du génome explique près de 10 % du risque géné-
tique. Deux hypothèses sont envisagées pour expliciter pourquoi une faible
quantité d’amylase favorise l’obésité  : soit la mastication des aliments et
leur digestion partielle dans la bouche pourraient avoir un effet hormonal
entraînant la satiété qui serait diminuée en cas de déficience en AMY1, soit
la mauvaise digestion des amidons modifierait la flore intestinale, contri-
buant ainsi indirectement à l’obésité voire au diabète.

Épigénétique
L’épigénétique est définie comme l’étude des modifications de l’expression
des gènes qui sont transmissibles lors de la mitose et/ou la méiose, mais ne
découlent pas de modifications dans la séquence d’ADN. Nos gènes peuvent
être activés ou inactivés (par exemple par méthylation de l’ADN ou acé-
tylation des histones). Ces modifications, qui permettent à certains gènes
d’être actifs alors que d’autres restent silencieux, sont transitoires ou perma-
nentes, et elles peuvent être transmissibles. Elles sont sous la dépendance
de facteurs environnementaux comme l’alimentation, l’environnement
affectif, les stress… Ces modifications de l’expression du génome peuvent
conditionner l’apparition de maladies chroniques comme l’obésité.
Depuis une quinzaine d’années, les données expérimentales chez l’ani-
mal et les enquêtes épidémiologiques chez l’homme ont montré que la
nutrition fœtale ainsi que le mode d’alimentation au cours des premiers
mois de la vie pouvaient influencer l’état de santé à long terme. Les tissus

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L’obésité et ses causes 15

et les organes sont progressivement façonnés au cours de la vie fœtale et


postnatale. Tout au long de ce développement, des facteurs alimentaires
ou métaboliques modulent l’expression de certains gènes. Ainsi, une ina-
déquation entre les apports nutritionnels et métaboliques (tant qualitatifs
que quantitatifs) et les besoins nutritionnels précis durant certaines fenêtres
temporelles peut constituer un terrain favorable à l’obésité en modifiant
l’activité de certains gènes. Un fœtus soumis à une malnutrition à certaines
périodes critiques du développement serait ainsi « reprogrammé » vers un
phénotype économe (thrifty phenotype), responsable d’un risque accru de
maladies métaboliques à l’âge adulte en cas d’exposition postnatale à des
apports alimentaires excessifs ou simplement normaux. Une étude célèbre
a suivi le développement d’enfants conçus ou nés pendant la famine de
l’hiver 1944-1945 en Hollande, et a montré un lien entre une restriction
calorique maternelle pendant la grossesse et une prédisposition des descen-
dants à l’obésité. De même, un surpoids ou une obésité durant la période
préconceptionnelle, ou une prise de poids supérieure aux recommandations
traduisant une surnutrition au cours de la grossesse, sont associés au sur-
poids et à une prédisposition aux maladies métaboliques de la descendance
(Lee et al., 2010). En France, environ une femme sur quatre en âge de pro-
créer est en surpoids ou obèse, alimentant un cercle vicieux de propagation
du syndrome métabolique aux futures générations.
Chez l’homme, le rôle de l’épigénétique dans la survenue de phénotypes
reliés à l’obésité a été décrit avec un effet transgénérationnel. Une étude
suédoise épidémiologique sur 320 individus suivis sur plusieurs générations
a montré l’influence de l’environnement dans lequel les grands-parents
avaient vécu sur le risque de survenue de diabète chez les descendants. Le
risque de diabète de type 2 était quatre fois plus élevé chez les descendants
lorsque le grand-père avait été «  bien nourri  » avant l’âge de 14  ans. À
l’inverse, une alimentation pauvre semblait protéger les descendants directs
des maladies cardiovasculaires et du diabète. Ces résultats suggèrent donc le
rôle potentiel de modifications induites par l’alimentation sur les gamètes
mâles avant la puberté chez les grands-parents, avec transmission de ces
modifications de génération en génération.
L’épigénétique peut jouer un rôle indirect dans la constitution de certaines
obésités, par exemple en influençant la régulation émotionnelle, ce qui
peut favoriser les troubles alimentaires conduisant à un surpoids. Par exem-
ple, Meaney et al. ont mis en évidence une différence de méthylation du
promoteur du gène du récepteur aux glucocorticoïdes dans l’hippocampe,
entre des petits rats ayant reçu beaucoup de soins maternels comparative-
ment à des petits rats ayant reçu peu de soins maternels, ces différences
apparaissant dès les premières semaines de vie. À l’âge adulte, on retrouve
une forte quantité de récepteurs aux corticoïdes dans l’hippocampe des rats
bien maternés, un taux de glucocorticoïdes circulants bas, une meilleure

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16 Obésité et trouble des conduites alimentaires

réponse au stress, et les femelles ont à leur tour un comportement maternel


positif. Un état épigénomique particulier peut ainsi être mis en place par
certains comportements parentaux pendant une étroite fenêtre temporelle
durant le développement du tout-petit.

Microbiote intestinal
Le microbiote est l’ensemble des bactéries de notre intestin. Il est composé de
cent mille milliards de bactéries. Cet ensemble peut être assimilé à un organe
à part entière qui participe à la digestion et réalise, pour l’organisme humain,
des fonctions qu’il est incapable d’accomplir par lui-même, comme la
dégradation de la cellulose des végétaux. L’étude du lien entre cette flore
bactérienne et le poids a commencé dans les années 1980. En 2004, l’équipe
américaine de J. Gordon de l’université Washington à Saint-Louis a mon-
tré que des souris dépourvues de flore intestinale (souris dites anexiques)
avaient une masse grasse inférieure de 42  % à celle de souris normales,
alors qu’elles absorbaient un tiers de calories de plus. L’équipe a transféré
le microbiote de souris normales à des souris axéniques : ces dernières ont
vu leur masse grasse augmenter de 60 % en 14 jours, malgré une réduction
de la prise alimentaire. Selon ces chercheurs, la mise en place de la flore
intestinale chez la souris axénique provoque chez le rongeur une augmen-
tation de l’activité d’une hormone favorisant le stockage des graisses, la
lipoprotéine lipase. En  2006, la même équipe s’est penchée sur la nature
même du microbiote. Elle a transféré la flore intestinale de souris obèses
présentant une obésité d’origine génétique (par exemple de souris ob/ob
présentant une déficience en leptine) ou d’origine nutritionnelle (adminis-
tration chronique préalable d’un régime hyperlipidique) à des souris axé-
niques. Ces dernières sont devenues obèses. Le transfert de microbiote à
des souris axéniques change l’expression de gènes clés qui favorisent les
voies anaboliques de stockage des nutriments aux dépens de l’oxydation.
Pour comprendre l’origine de ce phénomène, les chercheurs ont analysé
les bactéries présentes chez les souris en surpoids et les souris minces et ont
noté une différence. On sait aujourd’hui que 85 % des bactéries intestinales
appartiennent à deux grands groupes : les Firmicutes et les Bacteroidetes. Or,
le rongeur obèse présente beaucoup plus de bactéries du premier groupe
que le rongeur mince, et relativement moins de bactéries du second groupe.
Ce phénomène ne semble pas spécifique de la souris : l’équipe a constaté
cette différence de proportions entre Firmicutes et Bacteroidetes chez une
douzaine d’hommes obèses. De plus, un régime hypocalorique induisant
une perte de poids de 6  % a entraîné chez ces volontaires une modifica-
tion du rapport Firmicutes/Bacteroidetes, qui a tendu progressivement vers
celui des sujets minces. Même si ces résultats n’ont pas été confirmés dans
d’autres études, il semble aujourd’hui clairement établi qu’il existe une

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L’obésité et ses causes 17

relation entre la composition du microbiote et les variations de poids. Les


liens peuvent être établis dans les deux sens  : certaines compositions du
microbiote favoriseraient la prise de poids, mais ce que nous mangeons
modifie aussi la composition de notre flore intestinale.
Les bactéries n’auraient pas uniquement une influence sur le stockage
de l’énergie et la prise de poids, elles pourraient aussi favoriser certaines
complications de l’obésité comme le diabète, des pathologies cardiovascu-
laires, certains cancers… Deux études publiées simultanément dans la revue
Nature en août 2013 ouvrent des perspectives importantes dans ce domaine.
La première, menée par le consortium international Metagenomics of the
Human Intestinal Tract (MetaHIT), a porté sur une cohorte de 292 adultes
danois comprenant 123 personnes non obèses et 169 obèses. Elle a montré
qu’un quart de ces individus étaient « pauvres » en espèces bactériennes,
tandis que les trois quarts possédaient une flore intestinale « riche » en bac-
téries (c’est-à-dire plus diversifiée). Cette distinction n’est pas dépendante
de la corpulence des individus, car on retrouve des maigres et des obèses
dans les deux groupes, même si le groupe déficitaire en bactéries comprend
plus d’obèses (80 %). Les chercheurs ont montré que les personnes pauvres
en bactéries intestinales ont un risque plus important que les personnes
riches en bactéries de développer des complications liées à l’obésité : diabète
de type 2, problèmes lipidiques, hépatiques, cardiovasculaires, et peut-être
certains cancers… Ces individus ont notamment tendance à développer
une inflammation chronique. Les chercheurs ont également observé que
les personnes obèses du groupe déficitaire en espèces bactériennes prennent
plus de poids dans le temps que les individus obèses  riches en bactéries.
Chez les individus pauvres en bactéries, huit espèces bactériennes spéci-
fiques étaient en faible abondance, voire manquantes. Ces espèces pour-
raient avoir un rôle protecteur contre la prise de poids.
Ces résultats sont confirmés par la seconde étude, menée par le consor-
tium français Microbiome intestinal humain dans l’obésité et la transition
nutritionnelle (MicroObes), portant sur une cohorte de 49 adultes français
obèses ou en surpoids. Les communautés bactériennes pauvres et riches
dans les deux populations françaises et danoises sont similaires. De plus, en
se basant sur seulement six espèces bactériennes particulièrement représen-
tatives de ces communautés, il est possible de distinguer les communautés
riches des communautés pauvres en bactéries avec une précision de 95 %.
Ces résultats pourraient conduire à l’élaboration d’une méthode simple
pour déterminer quel type de communauté microbienne intestinale un
individu porte. L’équipe du professeur K. Clément a montré que lorsque le
microbiote est très riche en bactéries du type Akkermansia muciniphila, des
personnes obèses ont un meilleur « profil métabolique » (elles ont moins de
risques de diabète, par exemple). L’étude des patients français a également
porté sur l’impact d’un régime riche en protéines et en fibres et pauvre

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18 Obésité et trouble des conduites alimentaires

en calories, ainsi que sur la diversité génétique du microbiote intestinal.


Ce régime a conduit, après six semaines, non seulement à l’amélioration
attendue des caractéristiques cliniques des individus étudiés (perte de poids
et modification des paramètres métaboliques), mais aussi à une augmenta-
tion de la richesse des communautés bactériennes intestinales initialement
pauvres. La question du lien entre microbiote et obésité est un peu le para-
doxe de l’œuf et de la poule. Selon le professeur K.  Clément  : «  C’est un
dialogue dans les deux sens, il se peut que l’obésité modifie le microbiote
qui serait alors impliqué dans un phénomène d’entretien de la maladie qui
devient chronique. »

Prises de poids induites par des médicaments


De nombreux médicaments peuvent faire prendre du poids. Ils peuvent
favoriser une prise de poids chez des sujets prédisposés mais sont rare-
ment responsables, à eux seuls, d’une situation d’obésité.
Plusieurs mécanismes peuvent être responsables de ces prises de poids
iatrogènes.
• Une action sur certains systèmes aminergiques et les neuropeptides peut
déréguler le contrôle des prises alimentaires. Par exemple, le blocage des
récepteurs histaminiques H1 anorexigènes, ou une action antidopaminer-
gique ou antisérotoninergique augmente l’appétit. Une augmentation de
la transmission gabaergique a un effet orexigène. Les inhibiteurs des récep-
teurs bêta-adrénergiques suppriment l’inhibition de la prise alimentaire
induite par l’adrénaline et la noradrénaline. L’activation des récepteurs aux
opioïdes augmente l’appétit et modifie les préférences alimentaires pour les
saveurs sucrées. Les molécules ayant une action sur le système endocanna-
binoïde, comme certains antalgiques, stimulent l’appétit.
• La prise de poids peut être liée à la diminution de la dépense énergétique,
par diminution de métabolisme de base (par exemple dans les situations
d’hypothyroïdie iatrogène).
• L’augmentation du poids peut être due à une altération du métabolisme
glucidique. L’insuline a un effet anabolisant direct qui induit une augmen-
tation de la lipogenèse et une diminution de la lipolyse, ce qui augmente
la masse grasse. Certains médicaments peuvent générer une insulino-
résistance, qui se traduit par la réduction de la captation du glucose au
niveau  du muscle et par l’augmentation de la production de glucose
au niveau hépatique. Les mécanismes qui expliquent l’hyperinsulinémie
et l’insulinorésistance induites par les médicaments ne sont pas clairement
définis. Des hypothèses suggèrent une activation directe sur les cellules bêta
du pancréas, qui secrètent l’insuline, et une inhibition des transports du
glucose au niveau de la cellule. De plus, le tumor necrosis factor-alpha (TNFα)
est une cytokine exprimée par les adipocytes dont un taux élevé induit et

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L’obésité et ses causes 19

renforce l’hyperinsulinémie et l’insulinorésistance. L’activation du système


TNF par certains médicaments peut donc induire une prise de poids.
• La prise de poids peut être liée à un effet anabolisant. Les hormones
androgéniques (testostérone, dihydrotestostérone, progestatifs d’action
androgénique, etc.) ont un effet anabolisant direct, entraînant une aug-
mentation du poids et de la masse musculaire.
Citons certaines classes médicamenteuses pouvant être impliquées dans
des prises de poids iatrogènes.

Antipsychotiques et neuroleptiques
Ils ont une action orexigène par blocage des systèmes aminergiques (blo-
cage des récepteurs histaminiques ou sérotoninergiques) et neuropepti-
diques impliqués dans la régulation des prises alimentaires. Les principes
actifs ayant une forte affinité pour les récepteurs histaminergiques H1 sont
associés préférentiellement à une prise de poids significative. C’est le cas
par exemple de la cyamémazine (Tercian®). Les antipsychotiques sont aussi
responsables d’une hyperprolactinémie, d’une activation du système TNFα
et d’une insulinorésistance conduisant toutes trois à une augmentation du
poids. Les molécules les plus susceptibles de provoquer une prise de poids
sont la clozapine (Leponex®) et l’olanzapine (Zyprexa®), suivies par ordre
décroissant de la quétiapine (Xeroquel®), la rispéridone (Risperdal®), l’ami-
sulpride (Solian®), l’aripiprazole (Abilify®).

Antidépresseurs
Les antidépresseurs tricycliques sont souvent les plus incriminés. Parmi
les antidépresseurs plus récents, la paroxétine (Deroxat®) et la mirtazapine
(Norset®) sont impliquées dans les prises de poids.

Régulateurs de l’humeur
Il s’agit tout d’abord du carbonate de lithium (Téralithe®). La première
année d’un traitement sous lithium, la moitié des patients prennent 5 kg
environ. Le poids se stabilise par la suite, au bout de deux ans. Au total, il
est possible d’observer la prise d’une dizaine de kilogrammes sur dix ans. Le
lithium stimule l’appétit et la soif, et il perturbe aussi les sécrétions de cor-
tisone et d’hormones thyroïdiennes, induisant une diminution du métabo-
lisme de base et une rétention hydrosodée. L’acide valproïque (Dépakote®,
Dépakine®) et la carbamazépine sont les antiépileptiques ayant une action
thymorégulatrice ; ils peuvent générer des prises de poids.

Insuline, antidiabétiques oraux


La prise de poids sous insuline est expliquée par la diminution de la glyco-
surie, par l’induction d’hypoglycémies qui favorise les prises alimentaires
compensatrices, et par l’augmentation de la lipogenèse. L’augmentation
du poids sous sulfamides hypoglycémiants s’explique essentiellement par

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20 Obésité et trouble des conduites alimentaires

l’augmentation des prises alimentaires palliant les hypoglycémies, ainsi que


la diminution de la glycosurie. Les glitazones, qui sont des médicaments de
l’insulinorésistance, peuvent être responsables d’une prise de poids liée à
une multiplication et à une hyperplasie adipocytaire ainsi qu’une rétention
hydrosodée.

Corticoïdes
Avec les corticoïdes, on estime qu’après deux à trois mois de traitement, 40
à 60 % des patients vont présenter une prise de poids et/ou une modifica-
tion significative de leur aspect physique.

Bêtabloquants
Des études ont montré que les bêtabloquants réduisaient le métabolisme
de base ainsi que la réponse thermogénique aux repas. Maintenu sur une
longue période, cet effet est capable de contribuer au développement d’un
surpoids, voire d’une obésité. Les β-bloquants inhibent aussi la lipolyse
induite par le système adrénergique.

Antihistaminiques
Les antihistaminiques (utilisés dans le traitement des allergies, le mal des
transports, les migraines) exercent un effet orexigène direct et un effet
sédatif qui diminue la dépense énergétique. Les principes actifs principale-
ment concernés sont la cétirizine (Zyrtec®), la cyproheptadine (Périactine®),
le  kétotifène (Zaditen®), la doxylamine (Donormyl®), et la mizolastine
(Mizollen®).
Estroprogestatifs
Les effets des estroprogestatifs sur le poids sont contestés. Les études scienti-
fiques ne démontrent pas un impact significatif sur le poids, contrairement
à une croyance répandue. On peut penser que, lorsqu’ils sont incriminés, ils
ne sont pas les seuls facteurs responsables de la prise de poids. Cependant,
les estroprogestatifs de synthèse peuvent entraîner une rétention hydroso-
dée par effet minéralocorticoïde, une altération de la tolérance au glucose
ou un effet hypertriglycéridémiant. La progestérone est aussi à l’origine
d’une augmentation de l’appétit. Il en est de même pour les traitements
hormonaux substitutifs.

Dérèglements endocriniens
Différentes pathologies endocriniennes peuvent engendrer des tableaux
d’obésité. Citons les principales :

Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie peut entraîner la prise de quelques kilos, mais elle est rare-
ment, à elle seule, la cause exclusive d’obésités sévères. Elle se traduit par un

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L’obésité et ses causes 21

ensemble de symptômes qui signalent un ralentissement du métabolisme :


prise de poids, diminution du rythme cardiaque et du transit intestinal,
frilosité, ralentissement, asthénie, parfois tableau dépressif.
C’est une pathologie fréquente qui peut avoir plusieurs causes. Elle
touche surtout la femme, et sa fréquence augmente avec l’âge.
Le diagnostic est porté par un bilan biologique avec dosage des T3 et
T4 libres et de la thyréostimuline (thyroid stimulating hormon [TSH]) : la TSH
sera élevée et les T3 et T4 libres abaissées.

Syndrome de Cushing
Le syndrome de Cushing est un ensemble de manifestations cliniques liées
à un excès durable d’hormones à action « glucocorticoïde ». On distingue
les syndromes de Cushing iatrogènes relatifs à une prescription prolongée
de médicaments corticoïdes (voir précédemment), et les syndromes de Cus-
hing endogènes dus à une sécrétion excessive de cortisol par les glandes
surrénales.
Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont la prise de poids et
la modification morphologique du patient. Une anomalie de répartition
des graisses entraîne ce que l’on appelle l’obésité facio-tronculaire (l’obésité
est localisée à la partie haute du corps, au niveau du tronc et, en particulier,
au visage qui devient arrondi, bouffi et rouge). On peut retrouver d’autres
signes cliniques (hypertension, vergetures pourpres, fatigabilité musculaire,
anxiété, dépression, troubles du sommeil…).
Le diagnostic se fait par des examens biologiques qui permettent de
confirmer l’hypersécrétion de cortisol (cortisol libre urinaire augmenté et
absence de freination au test au dectancyl).

Déficit en hormones de croissance


Le déficit en hormones de croissance (growth hormone [GH]) peut survenir
chez l’enfant et se traduire par une prise de poids avec une insuffisance
staturale. Le diagnostic positif est établi par deux tests de stimulation de
l’hormone de croissance déficitaire (< 20 mU/L et insulin-like growth factor-1
[IGF-1] abaissée). On peut aussi observer des déficits en GH chez l’adulte
avec des étiologies diverses (par exemple une tumeur de l’hypophyse, une
hémorragie sous-arachnoïdienne, une chirurgie ou une irradiation dans ces
régions du crâne, ou un traumatisme cérébral). Ce déficit se traduit aussi
chez l’adulte par une prise de poids.

Syndrome des ovaires polykystiques


Le syndrome des ovaires polykystiques est un trouble hormonal qui touche
entre 6 et 10  % des femmes. Les symptômes commencent souvent dès
le début du cycle menstruel, mais parfois ils apparaissent une fois que la
femme a atteint 20 ou 30 ans. Ce syndrome se caractérise par une augmen-
tation inhabituelle de la production d’androgènes (hormones mâles) dans

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22 Obésité et trouble des conduites alimentaires

les ovaires, ce qui perturbe la production d’ovules. Au lieu d’être libérés au


moment de l’ovulation, les ovules se transforment en kystes, petites poches
remplies de liquide. Ces kystes s’accumulent dans les ovaires et augmentent
parfois de volume. Les manifestations les plus fréquentes sont des troubles
des règles, une pilosité excessive sur toutes les régions du corps, y compris le
visage (hirsutisme), une acné et une prise de poids. Le diagnostic peut être
fait par dosage de la testostérone et par l’échographie pelvienne qui montre
les ovaires polykystiques.

Comportement alimentaire
On considère actuellement que les situations d’obésité totalement indé-
pendantes de la manière dont un sujet se nourrit sont rares (moins de
5 % des cas d’obésité). Cela représente les formes génétiques d’obésité dites
monogéniques (moins de 2 % des cas d’obésité), les obésités liées à des dés-
ordres endocriniens sévères ou à la prise de certains médicaments (même si
l’on a souligné précédemment que les médicaments étaient rarement res-
ponsables à eux seuls d’obésités sévères). Ainsi, dans 95 % des cas, l’obésité
est liée – du moins en partie – à une surconsommation alimentaire. Ce
qui fait prendre trop de poids c’est avant tout le fait d’ingérer régulière­
ment plus de nourriture que les besoins physiologiques. Comme nous le ver-
rons plus loin, cette surconsommation alimentaire a plusieurs causes et des
incidences obésogènes plus ou moins importantes en fonction de certains
facteurs. Cette surconsommation alimentaire, ayant une responsabilité
essentielle dans 95 % des situations d’obésité, s’appelle l’hyperphagie.
L’hyperphagie est la cause principale de la majorité des situations d’obésité
(voir chapitre 3).

L’obésité : une maladie grave


L’obésité constituée est une maladie chronique grave qui réduit l’espérance
de vie, a de très nombreuses complications médicales, et constitue un han-
dicap important tant sur le plan privé que sur le plan social.
Plusieurs études montrent que l’espérance de vie est réduite de deux à
quatre ans chez des sujets ayant un IMC compris entre 30 et 35, et de huit
à dix ans si l’IMC se situe entre 40 et 45.
L’encadré  2.1 récapitule les principales complications médicales de
l’obésité.
Par ailleurs, l’obésité est un facteur de risque social. C’est un facteur de
différenciation sociale négative qui, à son tour, va aggraver le trouble du
comportement alimentaire responsable initialement de la prise de poids,
réalisant ce que J.-P. Poulain appelle le « cercle vicieux de l’obésité ». Cette
différenciation sociale négative est liée à la stigmatisation des sujets obèses.

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L’obésité et ses causes 23

Encadré 2.1

Principales complications médicales de l’obésité


j Complications cardiovasculaires  : insuffisance coronarienne, infarctus du
myocarde hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux, thromboses
veineuses profondes, insuffisance cardiaque.
j Complications respiratoires  : insuffisance respiratoire, syndrome d’apnée

du sommeil (dans 40 % des cas d’obésité sévère), hypoventilation alvéolaire,


hypertension artérielle pulmonaire.
j Complications rhumatologiques  : arthrose des genoux (fréquente  +++),

arthrose de hanche, prévalence augmentée des lombalgies.


j Complications digestives  : risque accru de lithiase biliaire, stéatose hépa-

tique (non-alcoholic steatohepatitis [NASH]).


j Risques accrus de cancer : cancer de la prostate et colorectal chez l’homme ;

cancers de l’endomètre, des voies biliaires, du col utérin, des ovaires et du sein
chez la femme.
j Complications métaboliques : insulinorésistance, diabète de type 2 (75 %

des patients qui en sont atteints sont obèses), dyslipidémie, hyperuricémie,


infertilité-dysovulation, hypogonadisme chez les hommes présentant une
obésité massive.
j Complications cutanées : hypersudation, mycoses des plis, lymphœdème.

j Complications rénales : protéinurie, voire syndrome néphrotique.

j Autres complications  : risque opératoire augmenté, complications obs-

tétricales.

Cette stigmatisation s’exprime sous forme de stéréotypes, de préjugés.


Par exemple, les personnes ayant un excès de poids sont souvent perçues
comme étant paresseuses, sans volonté, faibles, molles… Cette stigma-
tisation conduit à une discrimination qui fonctionne comme le racisme,
avec des traitements inégalitaires en raison de l’excès de poids. « Une fois
l’obésité ou le surpoids installé chez un individu, la stigmatisation dégrade
sa situation sociale, qui, en retour, entretient l’obésité ou le surpoids  »
(Poulain, 2014). Dans nos sociétés occidentales modernes, être « gros » est
probablement ce qui narcissiquement est vécu comme le plus dévalorisant.
Il vaut mieux être petit, pauvre, malhonnête, menteur… tout ce qu’il est
possible d’imaginer, mais pas gros !
Chez l’enfant obèse, la discrimination peut déjà être présente au sein de
la famille, avec un certain rejet affectif de la part des parents et des inégali-
tés de traitement au niveau de la fratrie. La stigmatisation est souvent très
marquée également à l’école, avec des situations de harcèlement scolaire
et de maltraitance beaucoup plus fréquentes que chez les enfants normo-
pondéraux. Ensuite, l’obésité a des effets particulièrement importants sur
les trajectoires sociales. De très nombreuses études montrent qu’il existe

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24 Obésité et trouble des conduites alimentaires

une discrimination évidente lors des embauches professionnelles vis-à-vis


des sujets en surpoids avec, par la suite, des situations de souffrance au tra-
vail (moindre confiance accordée aux sujets obèses, harcèlement, absence
d’aménagement des postes de travail). De même, les rencontres amoureuses
sont beaucoup plus difficiles pour les sujets obèses. Un sondage récent a
demandé à des jeunes femmes si elles préféraient avoir comme amant un
truand ou quelqu’un d’obèse, la majorité d’entre elles ont choisi le truand…
Une étude récente montre que les sujets obèses font fréquemment des
«  mariages descendants  », c’est-à-dire épousent des personnes ayant un
niveau d’étude ou un statut professionnel inférieur au leur. Notre expé-
rience clinique nous a montré que l’obésité était également un facteur de
risque majeur en termes de maltraitances conjugales (violences physiques,
verbales, maltraitances psychologiques, infidélités répétées).
Les médecins sont souvent de grands «  stigmatiseurs  » et «  stresseurs  »
vis-à-vis des patients obèses et des sujets en surpoids. Beaucoup d’entre eux
méconnaissent le savoir actuel concernant les causes réelles de l’obésité (en
particulier les causes psychologiques) et adoptent une attitude stigmati-
sante, hygiéniste et moralisatrice, fortement culpabilisante. Il y a encore
cette idée reçue que, comme pour le tabac ou l’alcool, «  c’est une ques-
tion de volonté  » et que lorsque l’on est exposé à de tels risques ne pas
maigrir relève de la faute ou de l’inconscience. De nombreux médecins
restent encore aujourd’hui attachés à l’idée que les traitements diététiques
sont les seuls remèdes à apporter à l’obésité et croient qu’il est réaliste de
demander à leurs patients de perdre du poids rapidement (et si possible
durablement) lorsque ceux-ci sont exposés à des risques médicaux ou qu’ils
sont porteurs de pathologies consécutives à l’obésité. Or, une méconnais-
sance médicale de la réalité des difficultés qu’éprouvent les sujets obèses à
perdre du poids risque de conduire à des injonctions stressantes et culpa-
bilisantes qui vont paradoxalement conduire à une aggravation du trouble
alimentaire responsable de la surcharge pondérale. Certains patients obèses
en viennent à éviter de consulter des médecins (alors qu’ils en ont vraiment
besoin) pour ne pas faire l’objet de remarques critiques, culpabilisantes, et
parfois humiliantes.

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3 Hyperphagie

Définition
L’hyperphagie est une surconsommation alimentaire répétitive dépas-
sant les mécanismes naturels de régulation pondérale et conduisant à
un surpoids. Le terme d’hyperphagie peut être utilisé pour décrire toutes les
conduites qui consistent à ingérer de manière régulière et répétitive plus de
nourriture que les besoins physiologiques normaux, sans régulation adap-
tée. Évoquer des « besoins nutritionnels normaux » exclut de la définition
de l’hyperphagie les situations où les besoins nutritionnels sont modifiés
par une maladie somatique ou par un traitement médicamenteux. Le terme
de «  surpoids  » est défini par un poids supérieur au poids physiologique
naturel du sujet.
Si l’on se réfère aux termes précis de cette définition de l’hyperphagie,
nous pouvons dérouler un certain nombre de remarques.
• Lorsqu’un sujet mange de manière régulière et répétitive au-delà de ses
besoins, mais avec une régulation pondérale naturelle conduisant à moins
manger entre ces excès, on ne parlera pas d’hyperphagie. L’hyperphagie,
c’est lorsque les conduites alimentaires ne respectent plus la régulation
naturelle et génèrent un surpoids.
• Si un sujet présente des conduites de surconsommation alimentaire sui-
vies de conduites compensatoires non naturelles qui font qu’il a un poids
normal (voire un poids inférieur à son poids naturel), d’autres diagnostics
doivent être posés. Par exemple, lorsque les excès alimentaires prennent
une forme boulimique et sont compensés par des purges vomitives ou des
abus de laxatifs, on parle de boulimie avec purge. Lorsque les excès ali-
mentaires sont compensés par la restriction ou l’hyperactivité physique,
on peut parler d’anorexie mentale avec pertes de contrôle si l’IMC est infé-
rieur à  17,5. Les choses se complexifient, avec une frontière étroite entre
le normal et le pathologique, dans les situations où un sujet présente des
conduites répétitives d’excès alimentaires (qu’ils prennent une forme bouli-
mique ou pas), avec une compensation volontaire sous forme de restriction
ou d’hyperactivité physique et un poids normal. Ce sont ces situations
d’apparente normalité où les personnes se contrôlent en permanence afin
de compenser des prises alimentaires dépassant les besoins métaboliques.
Ces sujets sont constamment au régime afin de remédier à ce qu’ils vivent
comme des pertes de contrôle. L’observation clinique montre que ces situa-
tions sont en réalité rares dans la mesure où, comme nous le développerons
plus loin, les pertes de contrôle finissent souvent par l’emporter, conduisant

Comprendre et traiter l’obésité


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26 Obésité et trouble des conduites alimentaires

à porter le diagnostic d’hyperphagie. Lorsque ce n’est pas le cas et que le


contrôle est pérenne, c’est la dimension intellectuelle, non naturelle et
rigide des conduites compensatoires, qui pose la question de la pathologie.
• Dans la définition de l’hyperphagie, il est posé que le sujet mange au-delà
de ses besoins métaboliques physiologiques. Il s’agit avant tout d’une sur-
consommation énergétique, c’est-à-dire que le sujet hyperphage ingère de
manière répétitive, au fil des jours, plus de calories qu’il n’en consomme,
quelle que soit l’origine de ces calories. Plus qu’un « déséquilibre alimen-
taire  » avec une alimentation favorisant les aliments gras ou sucrés, c’est
la plupart du temps un bilan calorique excédentaire global qui est respon-
sable d’une prise de poids. Mais la définition de l’hyperphagie, telle que
nous l’avons posée, permet aussi de recouper les situations où un surpoids
résulterait d’un déséquilibre nutritionnel marqué. En effet, rappelons que
la régulation alimentaire naturelle physiologique permet une homéostasie
énergétique, mais également d’équilibrer la variété des apports alimentaires
afin de s’accorder aux besoins spécifiques en tel ou tel nutriment. À partir
du moment où nous définissons l’hyperphagie comme un dépassement des
systèmes physiologiques de régulation, ce trouble englobe aussi les situa-
tions de déséquilibres alimentaires trop marqués.
• La régulation naturelle et physiologique de notre alimentation est fondée
sur le fait que nous percevons, notamment à travers des sensations gus-
tatives, des signaux internes nous informant de nos besoins nutritionnels.
Ces sensations d’appétit et de rassasiement sont des sensations de plaisir ou
déplaisir, informatives et régulatrices. À partir de ces rappels, il est possible
de décliner la définition de l’hyperphagie d’une autre manière  : l’hyper-
phagie, c’est l’ensemble des conduites alimentaires qui consistent à manger
de manière régulière et répétitive au-delà des sensations d’appétit et de ras-
sasiement ; c’est déclencher des prises alimentaires sans ressentir de l’appé-
tit, ou continuer à manger alors que l’on est rassasié. Si l’appétit est défini
comme une attirance gustative envers la nourriture avec un plaisir attendu,
et le rassasiement comme la cessation d’un plaisir gustatif, l’hyperphagie
peut se comprendre comme le fait de manger de manière réitérée sans
plaisir gustatif. L’hyperphagie, c’est éprouver un besoin de manger au-
delà du plaisir gustatif. Notons à ce propos la méprise du discours culpa-
bilisant diététique qui définit l’hyperphagie de manière inverse, comme le
fait d’éprouver du plaisir au-delà du besoin. Un sujet régulé sur le plan ali-
mentaire mange lorsqu’il en a envie des aliments choisis par attirance gus-
tative, avec un plaisir gustatif durant la prise alimentaire, et cesse de manger
lorsqu’il n’a plus de plaisir. Ceci suppose de pouvoir être en conscience
de ce plaisir gustatif régulateur (en étant assis, en mangeant lentement,
sans être distrait par des sollicitations extérieures). Or, le sujet hyperphage
déclenche des prises alimentaires non dictées par une attirance gustative,
n’éprouve pas de plaisir durant la totalité de la prise alimentaire, mange

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Hyperphagie 27

au-delà du plaisir gustatif. Cet au-delà des sensations gustatives caractéris-


tique de l’hyperphagie peut tenir à des conduites qui ne permettent pas
de manger en étant en pleine conscience de ces sensations. C’est ce qui
se passe notamment lorsque des sujets mangent très vite (tachyphagie) ou
en ayant l’attention systématiquement distraite par des conduites associées
(comme par exemple le fait de travailler ou de regarder un écran de télévi-
sion ou d’ordinateur).
• Définir l’hyperphagie simplement comme une conduite lors de laquelle
un sujet mange sans plaisir gustatif conscient permet un repérage diagnos-
tique clinique plus large. En effet, les tableaux cliniques classiques du gri-
gnotage ou de la boulimie ne sont repérables clairement que dans une cer-
taine proportion de situations d’obésité. Certaines personnes en surpoids
disent manger « comme tout le monde », ne pas grignoter entre les repas,
et ne pas faire de crises boulimiques. Elles attribuent souvent leur surpoids
à des « erreurs diététiques » et n’ont pas conscience de présenter un trouble
des conduites alimentaires (TCA). Mais, si on les interroge cliniquement
d’une autre manière, autour de la conscience du plaisir gustatif, alors la
dimension hyperphagique de leurs conduites alimentaires devient évidente
(encadré 3.1).

Encadré 3.1

Questionnaire permettant de faire le diagnostic


d’hyperphagie
1. Mangez-vous parfois alors que vous n’avez pas d’appétit (pas d’envie gus-
tative) vis-à-vis de l’aliment que vous mangez ?
2. Mangez-vous souvent très vite, sans déguster ?
3. Mangez-vous la plupart du temps en faisant autre chose en même temps
(par exemple en regardant la télévision)  ? Vous arrive-t-il de manger sans
conscience, en ne vous rappelant pas après coup ce que vous avez mangé ?
4. Mangez-vous souvent sans ressentir véritablement de plaisir gustatif ?
5. Éprouvez-vous des difficultés à ressentir le rassasiement lorsque vous mangez
un aliment (la diminution du plaisir gustatif à manger cet aliment) ?
6. Vous arrive-t-il souvent de continuer à manger un aliment alors que vous
n’avez plus de plaisir gustatif à le manger ? Par exemple pour finir une assiette
ou un paquet entamé.
7. Vous arrive-t-il fréquemment de manger de manière automatique «  parce
qu’il faut manger », « parce que c’est l’heure », « parce que les autres man-
gent », sans vous préoccuper de votre propre appétit et de vos propres envies
gustatives ?
8. Vous arrive-t-il de manger sans appétit (ou de continuer à manger sans
plaisir) pour vous calmer, vous réconforter, lorsque vous êtes seul(e), triste ou
angoissé(e) ?

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28 Obésité et trouble des conduites alimentaires

9. Recherchez-vous souvent des sensations physiques liées au remplissage par


de grosses quantités de nourriture ? Par exemple la sensation d’avoir le ventre
très rempli.
10. Éprouvez-vous des difficultés à ne pas finir une assiette, à jeter de la nourri-
ture, à sauter un repas si vous n’avez pas faim ?
Chez un sujet en surpoids, nous pensons qu’une réponse positive à l’une
de ces dix questions permet de poser le diagnostic clinique d’hyperphagie.

Différentes formes cliniques d’hyperphagie


Hyperphagie prandiale
L’hyperphagie prandiale désigne le fait de manger en excès au moment des
repas. Cela consiste, au moment des repas, à manger sans appétit, au-delà
des signaux de rassasiement, ou à manger de manière rapide (tachyphagie),
automatique et sans conscience, et sans ressentir de plaisir gustatif. Pour
parler d’hyperphagie, il est nécessaire que ces prises alimentaires excessives
soient régulières, répétitives et non régulièrement compensées. L’hyperpha-
gie prandiale est certainement la forme la plus insidieuse d’hyperphagie,
mais elle est aussi la plus fréquente. Elle est insidieuse, car l’excès ne prend
pas la forme spectaculaire de crises boulimiques. C’est manger régulière-
ment juste un peu trop tôt (sans appétit réel) et un peu trop (au-delà du
rassasiement gustatif).
Le « trop » se définit par rapport aux besoins physiologiques et méta-
boliques ; or, parfois, ces besoins sont peu importants. Ces petits besoins
peuvent correspondre à une caractéristique physiologique congénitale.
Chez les sujets en surcharge pondérale, les mécanismes naturels de régu-
lation du poids font que du fait d’une surcharge de réserves, les besoins
exogènes de nourriture diminuent. Un sujet en surpoids a des besoins ali-
mentaires moins importants qu’un sujet normopondéral. C’est l’inverse
de ce qui se passe dans l’anorexie mentale où la dénutrition augmente de
manière logique les besoins en nourriture. Pour un sujet en surpoids,
des apports alimentaires qui paraissent « normaux » pour la plupart des
individus peuvent s’avérer excessifs. Il en découle un fait clinique très
important : on peut être hyperphage au moment des repas, sans man-
ger beaucoup.
Concernant les sujets obèses, on observe fréquemment une désynchroni-
sation des sensations corporelles gastriques et gustatives. Chez un sujet nor-
mopondéré, la sensation d’estomac vide est généralement associée à une
envie gustative de manger (l’appétit). Chez un sujet en surpoids, l’estomac
peut être vide (ce qui signifie juste que la digestion est terminée), sans pour

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Hyperphagie 29

autant qu’une véritable envie gustative se déclenche (car du fait des réserves
adipeuses, les besoins métaboliques ne nécessitent pas d’apport calorique
exogène). Les sujets en surpoids ont alors l’habitude de déclencher une prise
alimentaire pour apaiser la sensation de vacuité gastrique inconfortable et
anxiogène  ; ils ne respectent pas les signaux physiologiques gustatifs, ce
qui caractérise une conduite hyperphagique. Dans l’anorexie mentale, on
observe le phénomène inverse : la réplétion gastrique ne signe pas la satiété
car les besoins métaboliques sont plus importants et l’envie gustative peut
être encore présente alors que la sensation d’être « trop plein » est éprouvée
de manière douloureuse et angoissante.

Grignotage
C’est une forme d’hyperphagie extraprandiale désignant une ingestion
répétée et automatique de petites quantités de nourriture, sans ressenti de
plaisir gustatif. Il n’y a pas de plaisir gustatif dans le grignotage (contrai-
rement aux goûters ou autres collations interprandiales), ce qui le définit
comme une conduite hyperphagique. Il n’y a pas de plaisir gustatif, car ces
prises alimentaires sont excessives par rapport aux besoins métaboliques et
dépassent les signaux de rassasiement. Le plaisir gustatif est absent, alors
que les aliments utilisés ont été sélectionnés, au départ, comme des ali-
ments agréables au goût.

Hyperphagie boulimique
La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles men-
taux (DSM-5) reconnaît l’hyperphagie boulimique comme un trouble de
l’alimentation et des conduites alimentaires. L’encadré 3.2 rappelle les cri-
tères permettant de poser le diagnostic.
Nous pouvons rapprocher du syndrome clinique d’hyperphagie bouli-
mique les concepts cliniques de compulsions alimentaires et de craving. Ces
tableaux cliniques se superposent ou sont du moins dans des registres très
proches.
Une compulsion est un besoin interne impérieux d’accomplir un acte
que la conscience refuse. Une compulsion alimentaire est un besoin impé-
rieux, impulsif, de manger, alors que la conscience le refuse. C’est une perte
de contrôle impulsive vis-à-vis de la nourriture. Les tableaux cliniques des
compulsions alimentaires et ceux de l’hyperphagie boulimique se recou-
pent, à quelques nuances près :
• la notion de compulsion alimentaire est indépendante du volume ali-
mentaire, alors que la définition du DSM-5 de l’hyperphagie boulimique
insiste sur l’importance du volume alimentaire. Nous pouvons dire que
l’hyperphagie boulimique est une compulsion alimentaire « grave », en tout
cas « grave » en termes de volume ;

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30 Obésité et trouble des conduites alimentaires

Encadré 3.2

Critères diagnostiques de l’hyperphagie boulimique


(DSM-5, 2015)
j Épisodes récurrents de crises de boulimies, une crise de boulimie répondant
aux deux caractéristiques suivantes :
– absorption, en une courte période de temps (moins de 2 heures), d’une
quantité de nourriture dépassant notablement ce que la plupart des per-
sonnes mangent dans le même temps et dans les mêmes circonstances ;
– sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant
la crise (par exemple sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de
ne pas pouvoir contrôler ce qu’on mange ou la quantité de ce qu’on mange).
j Durant les crises de boulimie, au moins trois des critères suivants d’absence

de contrôle sont présents :


– prise alimentaire nettement plus rapide que la normale ;
– l’individu mange jusqu’à l’apparition de sensations de distension abdomi-
nale inconfortable ;
– absorption de grandes quantités d’aliments sans sensation physique de
faim ;
– prises alimentaires solitaires afin de cacher aux autres les quantités
ingérées ;
– sensations de dégoût de soi, de dépression, ou de grande culpabilité après
avoir mangé.
j Le comportement boulimique est source d’une souffrance marquée.

j Le comportement boulimique survient en moyenne au moins deux fois par

semaine sur une période de six mois.


j Le comportement boulimique n’est pas associé à des comportements
compensatoires inappropriés (par exemple vomissements, prise de laxatifs,
exercice physique intensif), ne survient pas au cours d’une anorexie mentale
(anorexia nervosa) ou d’une boulimie (bulimia nervosa).

• pour porter le diagnostic d’hyperphagie boulimique, il ne faut pas que


soient associés des comportements compensatoires inappropriés, ou que
ces conduites s’associent à un tableau d’anorexie mentale. Le terme de
compulsion alimentaire est plus général puisqu’un sujet anorexique peut
présenter des compulsions ;
• dans la compulsion, il y a une notion d’impulsivité. Une compulsion
n’est ni prévue ni organisée, alors qu’une crise d’hyperphagie boulimique
peut l’être (certains sujets ont des « boulimies programmées »).
Là où les définitions de compulsion alimentaire et d’hyperphagie bou-
limique se rejoignent tout à fait, c’est en mettant l’accent sur  : «  ce que
la conscience refuse », ce qui définit la compulsion et la perte de contrôle
caractéristique de l’hyperphagie boulimique.

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Hyperphagie 31

Le terme de craving est un terme anglo-saxon qui décrit un désir ardent,


une envie impérieuse, compulsive, de consommer un produit ou d’avoir
un comportement. Ce terme est utilisé de manière transdiagnostique dans
toutes les conduites addictives. Un craving alimentaire est une urgence à
manger. C’est l’envie impérieuse et intense de manger.

Syndrome d’hyperphagie nocturne


Le syndrome d’hyperphagie nocturne, ou night eating syndrome (NES), figure
parmi les autres troubles spécifiés de l’alimentation et des conduites ali-
mentaires du DSM-5 (encadré 3.3).
Le syndrome d’alimentation nocturne est nettement corrélé avec le degré
de contrôle alimentaire la journée : toute la journée, l’individu contrôle son
comportement alimentaire, le relâchement nocturne et la diminution du
niveau de conscience favorisent les pertes de contrôle nocturnes.

Encadré 3.3

Critères diagnostiques officiels du NES


(Allison et al., 2010)
j Le comportement alimentaire se caractérise par une augmentation de la
consommation alimentaire en soirée et/ou la nuit. Il se manifeste par un ou les
critères suivants :
– au moins 25  % de l’apport énergétique est consommé après le repas
du soir ;
– présence d’au moins deux épisodes d’alimentation nocturne par semaine.
j Les personnes sont conscientes et se souviennent de leurs épisodes d’alimen-

tation nocturne.
j Le portrait clinique est caractérisé par au moins trois des aspects suivants :

– désintérêt à manger le matin et/ou omission du déjeuner quatre fois et


plus par semaine ;
– présence d’un sentiment d’urgence de manger entre le souper et le cou-
cher et/ou pendant la nuit ;
– présence d’insomnie quatre nuits ou plus par semaine ;
– croyance de devoir manger afin de pouvoir se rendormir ;
– humeur fréquemment dépressive et/ou détérioration de l’humeur en
soirée.
j Le trouble est associé à une importante détresse ou à une altération du fonc-

tionnement de l’individu.
j Le trouble est présent depuis au moins trois mois.

j Le trouble n’est pas secondaire à l’abus ou à la dépendance de substances,

à des problèmes médicaux, à des médicaments, ni à tout autre trouble


psychiatrique.

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32 Obésité et trouble des conduites alimentaires

La définition officielle du NES mentionne que les sujets sont conscients et


se souviennent de leurs prises alimentaires nocturnes. On décrit une forme
d’hyperphagie nocturne, le noctural sleep related eating disorder (NSRED),
caractérisée par des ingestions massives de nourriture la nuit, durant des
épisodes de somnambulisme, et par une amnésie des prises alimentaires.
Notre expérience clinique nous porte à considérer qu’il y a certainement
un continuum clinique entre ces deux tableaux d’hyperphagie nocturne.
En effet, pour de nombreux patients que nous avons rencontrés, les prises
alimentaires nocturnes se déroulent dans un état de conscience altérée
(entre la conscience claire et le somnambulisme). C’est souvent dans un
demi-sommeil que ces sujets mangent la nuit, avec des souvenirs présents
mais imprécis de la consommation alimentaire nocturne. Ces altérations
de conscience et ces souvenirs partiels sont accentués par la prise d’hypno-
tiques qui est fréquemment la première tentative de réponse thérapeutique
apportée face à ces troubles du sommeil.
L’observation clinique montre que, très souvent, différentes formes
cliniques d’hyperphagie sont associées chez un même sujet. Par exem-
ple, la personne peut présenter en alternance des crises d’hyperphagie
boulimique et des conduites de grignotage, ou bien du grignotage et de
l’hyperphagie prandiale.

Âge de début
L’outil qui permet de repérer, chez l’enfant et l’adolescent, l’âge d’appari-
tion des conduites hyperphagiques (et par conséquent le début de la prise
de poids) est le carnet de santé. En retraçant les courbes de corpulence en
fonction de l’âge, il est aisé de délimiter le moment où un changement
de comportement alimentaire intervient. L’observation d’un grand nombre
de carnets de santé de sujets en surpoids nous a permis de faire un certain
nombre de constatations cliniques.
• Les poids élevés de naissance sont assez rares, ce qui infirme les hypo-
thèses essentiellement génétiques de l’obésité.
• Souvent, la prise de poids intervient très tôt, au cours des trois premières
années de vie (parfois dès les premiers mois), et elle signe l’apparition
très précoce d’un trouble alimentaire. Ces situations, qui sont les plus fré-
quentes, objectivent le plus souvent un dysfonctionnement des relations
précoces entre le petit enfant et son environnement.
– Le poids de Julia a commencé à augmenter très nettement à
partir de son deuxième mois. Depuis, elle est toujours en sur-
poids. Lorsque Julia avait 2  mois, sa mère, infirmière libérale,
a dû reprendre rapidement son activité. Elle tirait son lait. Des
voisines, qui gardaient Julia, lui donnaient le biberon la journée :
« Ma mère raconte que lorsqu’elle rentrait du travail, je tétais son 

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Hyperphagie 33

 sein sans m’arrêter. Je m’agrippais au sein car c’est son contact qui
me manquait. Ensuite, lorsqu’elle a arrêté de m’allaiter, j’avais un
doudou, c’était un linge que je passais contre mon visage autour
de ma bouche. Jusqu’à mes 7 ans, je tétais un doigt toute la jour-
née. Quand je suis née, il y avait encore dans la maison les cendres
de mes sœurs jumelles mort-nées deux ans auparavant. Ma mère
ne s’entendait plus avec mon père à cette époque. J’imagine que
quand j’étais bébé, ma mère me posait quelque part et surveillait
qu’il ne m’arrive rien, et elle faisait autre chose à côté. Quand elle
me prenait au sein, la nuit, elle s’endormait. »
– Le carnet de santé de Marie montre une très nette cassure de la
courbe de poids vers le haut au cinquième mois. C’est l’âge où le
père de sa mère s’est suicidé en mettant le feu à sa maison. La mère
de Marie, qui était déjà fragile psychologiquement, s’est effondrée
après cet épisode.

Les prises de poids précoces peuvent être aussi la conséquence d’une


organisation familiale autour de l’alimentation qui n’offre pas à l’enfant
des bonnes conditions pour réguler son comportement alimentaire. Dans
ces cas-là, l’obésité a souvent un caractère familial car ces conditions défa-
vorables sont délétères pour tout le monde !
Une étude longitudinale chez des enfants anglais en surpoids de 9  ans
concluait que 91  % et 70  % de l’excès de poids avait été constitué avant
l’âge de 5 ans chez les filles et les garçons respectivement. Même chez les
personnes actuellement obèses à l’âge adulte, l’étude des trajectoires de
croissance du poids et de l’indice de masse corporelle depuis l’enfance mon-
tre une accélération de la divergence du poids par rapport aux sujets non
obèses à l’âge adulte dès la première année de vie (Gardner et al., 2009).
• Lorsque la prise de poids intervient plus tard (plus tardivement dans
l’enfance, au moment de l’adolescence ou à l’âge adulte), elle est le plus
souvent corrélée à un traumatisme (traumatisme sexuel, séparation,
perte…). Nous verrons plus loin que certaines de ces situations déclen-
chantes réactivent des angoisses ou des effondrements dépressifs beaucoup
plus archaïques.
• La prise de poids apparaît rarement à l’adolescence (contrairement à la
perte de poids liée aux conduites anorexiques). Selon D. Marcelli : « L’obé-
sité ne constitue pas un état spécifique de l’adolescence. […] Dans la majo-
rité des cas, l’obésité ne se constitue donc pas à l’adolescence mais succède
à une obésité déjà installée dans l’enfance » (Marcelli et al., 1992). Lorsque
le surpoids de l’adolescence fait suite à un surpoids de l’enfance, il faut bien
comprendre que ces adolescents vont être dans deux types de difficultés :
celles inhérentes à la période de l’adolescence, avec ce qui peut être mis à
l’épreuve alors sur le plan psychique au niveau de la sécurité, des limites
ou de l’identité ; et celles liées au regard social actuel, cruellement critique

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34 Obésité et trouble des conduites alimentaires

vis-à-vis du surpoids, à un moment où l’adolescent est particulièrement


vulnérable quant à l’acceptation de son corps et à l’estime de soi. Selon
notre expérience clinique, lorsque des conduites hyperphagiques apparais-
sent au moment de l’adolescence, sans antécédents dans l’enfance, elles
font suite soit à un traumatisme, soit à un régime. Nous verrons plus loin
que beaucoup d’adolescentes commencent un régime alors qu’elles ne pré-
sentent pas de surpoids objectif, et que ce régime déclenche l’apparition de
compulsions alimentaires responsables d’une prise de poids excessive.
• Plus les restrictions diététiques interviennent tôt dans l’histoire du sujet,
plus la courbe de corpulence s’infléchit vers le haut. Les carnets de santé
objectivent bien que la succession des régimes restrictifs ne conduit qu’à
accélérer l’inflation pondérale.
• Pour certaines femmes, les premières prises de poids importantes sur-
viennent au moment des grossesses. On parle d’«  obésité gravidique  »
lorsque cette prise de poids excède 25 kg. Dans notre expérience clinique,
nous avons pu mettre en évidence que la plupart des femmes qui prennent
exagérément du poids pendant leur grossesse étaient en restriction alimen-
taire avant la grossesse. Elles perdent le contrôle durant la grossesse, alors
qu’elles contrôlaient leur alimentation auparavant (« pendant la grossesse,
il ne faut pas que je me prive, je peux tout me permettre »). À ce propos, il
est important de souligner qu’à l’inverse, les femmes qui sont obèses avant
la grossesse prennent généralement peu de poids (et même souvent en per-
dent). Chez elles, la grossesse diminue les conduites hyperphagiques. Le
fait d’avoir des enfants en bas âge semble constituer un facteur de risque de
prise de poids pour certaines femmes du fait de repas ne se déroulant pas
toujours dans des conditions favorables à une bonne régulation alimentaire
en pleine conscience.

Hyperphagie et classifications psychiatriques


Hyperphagie et troubles des conduites alimentaires
L’hyperphagie est un trouble des conduites alimentaires (TCA). Le TCA
regroupe l’ensemble des conduites alimentaires ne respectant pas les
besoins physiologiques, différentes de celles habituellement adoptées par
des individus placés un même environnement nutritionnel et socioculturel,
ayant un retentissement négatif sur la santé physique ou mentale, et non
secondaires à un désordre somatique ou psychique (comme une dépression
grave, un trouble anxieux sévère ou un délire). La définition que nous avons
donnée de l’hyperphagie correspond tout à fait aux critères d’un TCA. Il est
ainsi important de comprendre que derrière 95  % des situations d’obé-
sité, il existe un trouble des conduites alimentaires. Cela conduit à se
représenter l’obésité comme un symptôme d’un trouble des conduites

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Hyperphagie 35

et donc, par conséquent, comme un symptôme d’une problématique


psychique. Ceci est essentiel et incite à envisager l’obésité bien autrement
que sous l’angle de la diététique, notamment en termes de prise en charge
thérapeutique.
L’expérience clinique à l’origine de ce travail porte sur un éventail de
patients présentant aussi bien des conduites anorexiques que des boulimies
avec purge ou des conduites hyperphagiques. Cette expérience longue de
plusieurs décennies nous a permis de confirmer deux points que de nom-
breux travaux mettent aujourd’hui en exergue.
• Les différents troubles des conduites alimentaires sont des manifesta-
tions phénotypiques différentes d’une même pathologie mentale avec
des passages d’une forme clinique à une autre fréquemment observés au
cours d’une même existence. Par exemple, lorsque l’on retrace l’histoire
pondérale de patientes anorexiques, nous retrouvons dans 50  % des cas
des antécédents de surpoids témoignant de conduites hyperphagique ayant
précédé les conduites anorexiques. Dans plus de 50 % des cas, les patientes
anorexiques vont présenter dans leur évolution des crises boulimiques avec
purges vomitives. Les situations cliniques observées chez certains patients
hyperphages lors de phases de régime correspondent aux critères actuels
de définition de l’anorexie mentale. Lorsque l’histoire clinique d’un sujet
permet à certains moments de porter le diagnostic d’hyperphagie, à d’autres
d’anorexie mentale, et plus tard de boulimie avec purge, il ne s’agit pas de
trois pathologies différentes se succédant mais bien de variantes cliniques
d’une même pathologie. L’anorexie mentale et l’hyperphagie sont en réalité
les deux faces d’un même problème.
• Il existe une étiopathogénie commune aux différents troubles ali-
mentaires. Tous les patients présentant des TCA (quelle que soit l’expres-
sion clinique : anorexie, hyperphagie, boulimie avec purge) partagent des
problématiques identiques. Le premier point qui rejoint tous les troubles
alimentaires est de ne pas être des problèmes de nourriture. Ces pathologies
se situent hors du champ du plaisir alimentaire, de la gourmandise et de
la gastronomie. Tous les sujets présentant des TCA ont en commun de ne
pas éprouver de plaisir à manger et le désir de contrôler le poids. Cette
préoccupation répond à des besoins différents selon qu’il s’agit de sujets
en surpoids ou anorexiques, mais elle est omniprésente. On retrouve chez
tous les patients présentant des TCA une problématique corporelle marquée
par une fragilité identitaire, narcissique, des limites dedans/dehors fragiles
avec une tentative de réponse défensive à travers la maigreur ou le surpoids.
Nous pourrions dire que pour tous les sujets présentant des TCA, le corps
n’existe pas ou est vécu comme objet dissocié du « moi ». Ces patients sont
dans une relation de dépendance et de contrôle vis-à-vis de l’objet alimen-
taire, en l’incorporant massivement ou en le mettant à distance. Toutes les
conduites alimentaires pathologiques tournent autour d’une problématique

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36 Obésité et trouble des conduites alimentaires

de dépendance/refus de la dépendance. À ce propos, on peut considérer que


certains troubles alimentaires sont une défense vis-à-vis d’autres troubles
alimentaires. Ainsi, l’anorexie mentale est une réponse à l’angoisse d’être
hyperphage (être dépendant à la nourriture et ne plus pouvoir s’arrêter de
manger). L’hyperphagie est une réponse à la peur de manquer, d’avoir faim,
à cette privation incarnée par l’anorexie. Tous les patients présentant des
TCA sont dans un évitement émotionnel et dans des conduites pour « ne
pas penser et ne pas éprouver » avec en arrière-plan une dimension alexi-
thymique. Ces patients sont dans une recherche de sensations fortes venant
remplir le vide laissé par l’incapacité à ressentir quelque chose de l’ordre du
plaisir, du plaisir du corps ému.
Considérer les troubles des conduites alimentaires comme un groupe uni-
forme, non morcelé en sous-unités, n’est pas juste une position théorique
taxinomique. Considérer que derrière tous les troubles alimentaires il y a
des modes de fonctionnement similaires implique d’imaginer, pour tous
les troubles alimentaires, des processus thérapeutiques identiques. Cela
correspond au « modèle transdiagnostique » de C. Fairburn qui prend en
compte les TCA comme une entité nosographique à part entière avec une
même prise en charge thérapeutique (Fairburn, 2008). Cela veut dire qu’il
est cohérent d’imaginer que la prise en charge d’une patiente anorexique
et celle d’un patient obèse soient identiques ou du moins se conçoivent
selon des modèles thérapeutiques très proches. Nous reviendrons sur ce
point dans la troisième partie de ce travail.

Hyperphagie et DSM-5
Le DSM est la classification internationale de référence des pathologies
psychiatriques, des troubles des conduites, des troubles de personnalité. Le
DSM-5 est la dernière version parue de cette classification. Elle a été publiée
en langue française en 2015.
En ce qui concerne l’hyperphagie, la cinquième version du DSM est
censée représenter un progrès. En effet, dans les versions précédentes,
seules l’anorexie mentale et la boulimie avec purge étaient mentionnées de
manière spécifique dans le chapitre consacré aux troubles des conduites ali-
mentaires. L’hyperphagie était classée dans un ensemble indifférencié : les
troubles des conduites alimentaires non spécifiés (eating disorder not other-
wise specified [EDNOS]). L’avènement du DSM-5 marque une évolution dans
le sens où l’hyperphagie boulimique fait son apparition comme un trouble
à part entière. En revanche, la manière de présenter l’hyperphagie est très
incomplète, étonnante, et lourde de conséquences. En effet, parmi les
quatre formes cliniques de l’hyperphagie, seule l’hyperphagie boulimique
(le binge) est développée, et l’hyperphagie nocturne est mentionnée rapi-
dement. L’hyperphagie prandiale et le grignotage, qui sont certainement

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Hyperphagie 37

les formes cliniques les plus fréquentes, ne sont pas du tout évoqués. Par
ailleurs, de manière tout à fait étonnante et peu compréhensible, le DSM-5
mentionne comme diagnostic différentiel de l’hyperphagie, l’obésité. Cela
a peu de sens dans la mesure où l’on pose un symptôme comme diagnostic
différentiel d’un trouble des conduites. C’est comme si l’on disait qu’un
des diagnostics différentiels de l’anorexie mentale est la maigreur. Derrière
cette incohérence, le message du DSM-5 est clair. Selon les auteurs qui ont
collaboré à cette version, il y aurait deux catégories de sujets obèses : ceux
dont l’obésité résulterait d’un trouble des conduites alimentaires (l’hyper-
phagie boulimique), et ceux (plus nombreux selon les chiffres d’incidence
présentés) dont l’obésité ne résulterait pas d’un trouble des conduites. Pour
cette deuxième catégorie, de manière implicite, il est sous-entendu que la
prise de poids aurait des causes « diététiques ». Cette manière de présenter
les choses a des conséquences majeures puisqu’il en découle logiquement
que les traitements habituellement proposés aux patients présentant des
TCA (approches psychothérapiques) sont indiqués pour les patients répon-
dant aux critères DSM du binge et que les autres relèvent de traitements
diététiques (régimes, rééquilibrages diététiques).
Il peut être intéressant de tenter de comprendre pourquoi la manière de
présenter les choses du DSM diffère autant de la réalité clinique. Le DSM,
répertoriant des conduites comportementales facilement repérables, il ne
permet peut-être pas de décrire une clinique singulière et subtile du sujet. Le
DSM ne reconnaît pas les nuances du corps, les variations du plaisir gustatif.
Ce qui définit l’hyperphagie, cet au-delà du plaisir gustatif, la recherche
addictive de sensations de plein, n’est pas repérable par une grille de lec-
ture comportementale. La nuance, parfois étroite, entre un rassasiement
défini par la plénitude gastrique et l’amenuisement d’un plaisir gustatif qui
conduit naturellement à arrêter de manger se prête mal à quelque chose
de l’ordre d’une classification. Par ailleurs, le DSM est une classification
contemporaine du développement des théories diététiques. Le discours
diététique donne au surpoids des explications que le DSM vient renforcer
et auxquelles il donne du crédit. Enfin, il semblerait qu’aux États-Unis – le
pays d’origine du DSM –, il existe un lobby des patients obèses qui résiste à
l’idée d’être repérés comme présentant un trouble des conduites d’origine
psychique ; comme si affirmer que l’on retrouve un TCA derrière 95 % des
situations d’obésité les désignait comme des malades psychiatriques.

L’hyperphagie : une addiction


On considère actuellement qu’une addiction est définie par la perte de
contrôle sur la consommation ; c’est lorsqu’un individu souhaite arrêter un
produit mais n’y parvient pas, alors qu’il est conscient que ce produit a des

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38 Obésité et trouble des conduites alimentaires

conséquences négatives sur sa vie. L’hyperphagie n’est pas une impossibilité


de s’abstenir de consommer de la nourriture, mais une impossibilité de
s’abstenir d’en consommer en excès, ce qui situe bien ces conduites dans le
champ des addictions.
L’emploi du terme addiction s’est beaucoup développé à partir des
années  1990 pour qualifier et regrouper l’ensemble des conduites de
dépendance. La définition la plus rigoureuse des conduites addictives a
été donnée en  1990 par A.  Goodman, un psychanalyste anglais. Dans la
dernière classification des troubles psychiatriques, le DSM-5, les différentes
conduites addictives ont été regroupées dans la catégorie « substance-rela-
ted and addictive disorders » (addictions liées à une substance et addictions
comportementales). Quelles que soient les formes cliniques que prennent
les conduites hyperphagiques, il est possible de repérer des éléments qui
entrent dans les critères de définition des conduites addictives, que l’on
se réfère à ceux d’A. Goodman ou à ceux du DSM. Le fait de « procurer du
plaisir et de soulager un malaise intérieur » (A. Goodman), l’« impossibilité
de résister à l’impulsion de passage à l’acte » (A. Goodman), la « perte de
contrôle dès le début de la crise » (A. Goodman) ou la notion de « craving »
qui apparaît dans la dernière classification du DSM sont des caractéristiques
cliniques retrouvées chez les patients hyperphages, comme on peut les
retrouver chez des fumeurs, des sujets alcoolo-dépendants ou des toxico-
manes. Un des points clefs de la classification d’A. Goodman est le fait de
ne pas pouvoir contrôler les conduites malgré des conséquences négatives.
Le fumeur dépendant ne peut réduire sa consommation malgré les risques
bien connus du tabagisme ; l’alcoolique ne peut réduire sa consommation
même si sa santé est déjà altérée ; le sujet hyperphage ne peut résister de
manière durable au besoin de « surmanger » malgré une prise de poids mal
vécue. Des rencontres cliniques régulières avec des équipes d’alcoologie spé-
cialisées dans d’autres addictions (alcool, tabac, cannabis, opiacés…) nous
ont clairement montré que les problématiques psychiques sous-jacentes
sont les mêmes pour ces addictions et pour l’hyperphagie, et que les proto-
coles thérapeutiques qui s’avèrent efficaces à long terme dans les deux cas
sont très largement similaires.
Dès que l’on considère l’hyperphagie comme une addiction, se pose la
question de savoir si la nourriture est une drogue, ou bien si l’hyperphagie
peut être considérée comme une « toxicomanie sans drogue » au même titre
que l’anorexie mentale ou la boulimie avec purge. Des travaux récents ont
conduit certains chercheurs à penser que des aliments très sucrés ou gras
pouvaient fonctionner à la manière de drogues comme la cocaïne, l’héroïne,
ou l’alcool. En 2007, l’équipe du professeur S. Ahmed du laboratoire CNRS
de l’université de Bordeaux a montré que le sucre raffiné pouvait avoir
sur des rats un pouvoir attractif plus fort que la cocaïne. Malgré la grande
prudence des auteurs de ces publications, les médias se sont rapidement

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Hyperphagie 39

emparés de ces résultats affirmant que le sucre était une drogue. Or, nous
ne pensons pas qu’il faille considérer les choses ainsi, et ce pour différentes
raisons.
1. Les comportements observés des rats de laboratoire ne sont pas forcément
extrapolables à l’homme. Ces rats de laboratoires qui deviennent addicts au
sucre sont peut-être en réalité des rats stressés et carencés affectivement du
fait de leurs conditions d’élevage et de vie. Des études récentes ont mon-
tré que des rats élevés dans des environnements «  enrichis  » (cages plus
grandes, objets de distraction) présentaient moins de conduites addictives
vis-à-vis de la cocaïne que ceux vivant dans des cages vides.
2. Les patients hyperphages ne présentent pas de phénomènes de tolérance
(nécessité d’augmenter sans cesse les doses) ou d’authentiques syndromes
de sevrage (manifestations physiques ou psychiques lorsqu’on arrête une
drogue) vis-à-vis des aliments sucrés ou très gras. Dans notre pratique cli-
nique, nous n’avons jamais observé de conduites pouvant faire évoquer
une accoutumance aux aliments gras ou sucrés, conduisant à augmenter
régulièrement les quantités ingérées afin de retrouver des sensations qui
se seraient estompées du fait d’une tolérance biologique. Le surpoids et la
surconsommation alimentaire entraînent naturellement une perte du plai-
sir gustatif, mais il ne s’agit en aucun cas d’une accoutumance, d’ailleurs
ces sujets recherchent bien autre chose que du plaisir gustatif. Il en est de
même pour le sevrage. Nous n’observons jamais de syndrome de manque
réel comme on peut le voir avec l’alcool (delirium tremens) ou avec certaines
drogues, ou même avec le tabac, avec des substitutions biologiques pos-
sibles. L’anxiété, le besoin parfois obsédant de consommer des aliments
sucrés (que l’on observe souvent chez des sujets qui arrêtent de consommer
ces aliments) n’ont pas de substrat biologique. Il s’agit chez certains sujets
d’une difficulté à lâcher une conduite qui a, pour eux, une fonction défen-
sive protectrice vis-à-vis d’un risque d’angoisse ou d’effondrement dépres-
sif. Par ailleurs, nous montrerons plus loin qu’une privation de certains
aliments (par exemple gras ou sucrés) risque d’entraîner des compulsions
obsédantes vis-à-vis de ces aliments, sans pour autant qu’il s’agisse d’un
véritable syndrome de sevrage ; il s’agit d’un manque car des besoins phy-
siologiques naturels ne sont alors pas pourvus ou bien d’une conséquence
de mécanismes cognitifs où l’interdit exacerbe l’envie de consommer, c’est
ce que l’on appelle la restriction cognitive.
3. Les études neurobiologiques montrent que les aliments sucrés ou gras
activent certains groupes de neurones qui constituent ce que l’on appelle
le « circuit de la récompense » et qui sont situés dans une partie profonde
du cerveau (le système limbique). Ce circuit de la récompense est une des
cibles d’action de la plupart des drogues ou de l’alcool. Le fait que le sucre
active ce circuit au moment de la prise (en lien avec le goût sucré) et, dans
un deuxième temps lorsqu’il est digéré (par une action directe au niveau

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40 Obésité et trouble des conduites alimentaires

de ce circuit mésolimbique indépendamment du goût sucré), est un argu-


ment avancé pour considérer le sucre comme une drogue. Il semblerait que
les aliments riches en graisse activent de la même manière le circuit de la
récompense. Mais, en réalité, toutes les substances qui procurent du plaisir
stimulent ce circuit sans pour autant être toutes des drogues. Le sucre sti-
mule ce système de la récompense dès la naissance (c’est probablement par
cette action qu’il a, dès les premiers instants de la vie, un effet anxiolytique
ou antalgique) sans qu’il soit pour autant une drogue pour le tout-petit. Les
phénomènes de tolérance ou de dépendance, qui font que certaines subs-
tances doivent être considérées comme des drogues, impliquent d’autres
structures cérébrales et d’autres mécanismes neurobiologiques.
4. Nous verrons dans la suite de ce travail comment les mécanismes qui
conduisent à considérer l’hyperphagie comme une addiction ne sont pas
liés à l’objet alimentaire en lui-même. La nourriture n’est pas une drogue,
et dans la recherche addictive d’une consommation alimentaire excessive
nous verrons comment l’individu hyperphage utilise l’objet alimentaire
pour se compléter ou pour répondre à des angoisses archaïques. L’hyper-
phagie est, comme tous les troubles des conduites alimentaires, une
addiction comportementale (comme par exemple l’addiction aux
achats, aux jeux, au sexe), une « toxicomanie sans drogue ».
Alors qu’il est communément admis que la consommation quotidienne
de tabac est une addiction, on rencontre encore beaucoup de résistance à
admettre que l’obésité résulte majoritairement d’un trouble des conduites
alimentaires et que ce trouble est une addiction. Or, l’hyperphagie est cer-
tainement l’addiction la plus répandue dans le monde hypermoderne en
termes d’incidence. C’est aussi la plus précoce en termes d’âge d’apparition.

Évolution de l’hyperphagie
Nous avons vu que les conduites hyperphagiques apparaissaient généra-
lement tôt dans la vie des sujets obèses. L’hyperphagie est un trouble du
comportement alimentaire d’évolution chronique. Lorsque ces conduites
apparaissent, les résolutions spontanées sont rarissimes. Toutes les conduites
addictives ont tendance à s’autorenforcer au fil du temps et ainsi à se chro-
niciser. Certaines s’autorenforcent plus que d’autres, et l’hyperphagie est de
celles-ci. Outre les mécanismes psychodynamiques et physiologiques qui
participent à la chronicisation des différentes conduites addictives, deux
facteurs spécifiques vont largement participer à l’aggravation régulière des
conduites hyperphagiques et à leur fixation dans le temps : la stigmatisation
des sujets obèses et la répétition des mesures thérapeutiques inadaptées.
• Dès que les conduites hyperphagiques apparaissent, elles génèrent une
prise de poids ; l’obésité et l’hyperphagie s’autorenforcent alors mutuelle-
ment. Les conséquences sociales du surpoids (stigmatisation, discrimination)

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Hyperphagie 41

vont être rapidement source de souffrance pour le sujet et venir se rajouter,


dans une spirale négative, aux souffrances et aux angoisses initiales. Les
conduites hyperphagiques sont des modalités défensives répondant à des
angoisses archaïques de vide, d’abandon et de délaissement. Les consé-
quences sociales du surpoids (de l’ordre du rejet ou de l’exclusion) viennent
renforcer en boucle cette problématique initiale : plus le sujet se sent seul
plus il mange, et plus il mange plus cela l’isole. De même, nous verrons
que derrière les conduites hyperphagiques on retrouve une fragilité du
socle identitaire avec des failles narcissiques. Or, dans nos sociétés hyper-
modernes, le surpoids est connoté très négativement et est souvent associé
à un ensemble de valeurs très négatives. Ainsi, plus un sujet grossit, plus
cela le fragilise narcissiquement et altère profondément son estime de lui-
même, ce qui renforce en boucle les conduites hyperphagiques. Il en est de
même quant à l’utilisation de la nourriture dans une visée anesthésiante
de certaines émotions : certains en viennent à manger pour ne pas souffrir
émotionnellement du fait d’être trop gros.
• Les régimes et les traitements diététiques constituent un autre facteur
de renforcement des conduites hyperphagiques. Il est aujourd’hui claire-
ment démontré que les restrictions alimentaires aggravent à long terme les
conduites hyperphagiques. Nous reviendrons largement sur ce point ulté-
rieurement. Les conduites hyperphagiques, si on les compare aux autres
conduites addictives ou aux autres troubles des conduites alimentaires, ont
cette spécificité d’être systématiquement aggravées par les solutions thé-
rapeutiques généralement proposées. Ce n’est pas le cas, par exemple, de
l’anorexie mentale pour laquelle les prises en charge habituelles peuvent
être parfois insuffisantes ou imparfaites mais sont assez codifiées et pas sys-
tématiquement aggravantes. Quotidiennement, dans une pratique clinique
consacrée aux patients en surpoids, nous constatons que chaque régime
est venu aggraver la situation antérieure, et que la succession des régimes
aboutit après plusieurs années à des obésités graves difficilement réversibles
alors qu’il s’agissait parfois au départ d’un surpoids modéré.

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4 Modèle polyfactoriel
bio-psycho-social
de l’hyperphagie
L’hyperphagie est un trouble des conduites ayant des origines polyfacto-
rielles, associant des déterminismes multiples individuels et environne-
mentaux. L’hyperphagie (et donc l’obésité) est au centre d’un carrefour
entre le biologique, le sociétal et le psychologique.

Facteurs génétiques
Nous avons vu précédemment qu’environ 70 gènes pouvaient être impli-
qués dans l’obésité. Certains favoriseraient une prise de poids plus ou
moins importante en fonction des apports alimentaires excessifs, d’autres
seraient impliqués dans les dérèglements des conduites alimentaires, ils
prédisposeraient ainsi à l’hyperphagie. Les travaux concernant le rôle étio-
pathogénique de la génétique dans l’hyperphagie ne sont pas encore très
importants, ne serait-ce que parce qu’il n’y a pas de consensus clair sur la
définition de ce trouble avec ses différentes formes cliniques. Il est probable
qu’un grand nombre de gènes de susceptibilité sont impliqués, et ceci à
différents niveaux :
• au niveau de la régulation du comportement alimentaire  : ce sont les
gènes impliqués dans la régulation des boucles homéostasiques de régula-
tion du poids. Les mutations de ces gènes seraient susceptibles de modifier
les voies neuroendocriniennes orexigènes et anorexigènes ;
• à un niveau beaucoup plus large, ne concernant pas directement le
comportement alimentaire. À la naissance, le tempérament de l’enfant est
génétiquement programmé, l’expression de ce tempérament étant modulée
ensuite par ses expériences relationnelles et ses rencontres avec l’environ-
nement. Chaque individu a une base biologique génétiquement program-
mée qui va conditionner sa sensibilité émotionnelle, son impulsivité, ses
capacités adaptatives, ses modulations de l’humeur… En cela on peut pen-
ser qu’il peut y avoir des prédispositions génétiques favorisantes (des tem-
péraments génétiques de base) vis-à-vis des conduites hyperphagiques, ces
prédispositions étant probablement plus générales vis-à-vis des conduites
addictives.

Comprendre et traiter l’obésité


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44 Obésité et trouble des conduites alimentaires

Facteurs sociétaux
Les données épidémiologiques démontrent que l’incidence de l’obésité (et
donc des conduites hyperphagiques) est en forte augmentation dans les
sociétés très développées sur le plan économique, sociétés que l’on quali-
fie aujourd’hui de « postmodernes » ou d’« hypermodernes ». Les facteurs
qui peuvent rendre compte de cette inflation des conduites hyperpha-
giques dans ces sociétés sont multiples et peuvent être catégorisés de deux
manières :
• les facteurs sociétaux spécifiquement en lien avec les comportements de
consommation alimentaire ;
• les facteurs sociétaux moins spécifiques, qui rendent compte de manière
plus large d’une augmentation des conduites addictives et des personnalités
narcissiques-dépendantes (souvent retrouvées chez les sujets hyperphages).
T.  Vincent souligne un aspect anthropologique fondamental de la cli-
nique médicale : « toute société sécrète, en partie au moins, les maux qu’elle
mérite et suscite ». Au vu des chiffres de l’incidence actuelle de l’obésité,
nous pouvons penser qu’elle est certainement une des principales patholo-
gies sécrétées par les sociétés hypermodernes.

Évolutions sociétales des comportements


de consommation alimentaire
Les données épidémiologiques montrent une augmentation de l’incidence
de l’obésité proportionnelle au niveau de développement socioécono-
mique. La première explication qui est généralement proposée consiste
à faire le lien entre l’augmentation de l’incidence de l’obésité et l’accès
possible à une abondance des denrées alimentaires (en particulier des ali-
ments fortement caloriques, gras ou sucrés) associée à une diminution des
dépenses caloriques du fait de la sédentarité (diminution des dépenses calo-
riques dans le travail, les déplacements, ou dans les logements mieux chauf-
fés). Mais ce n’est pas si simple, et les études épidémiologiques mettent
en évidence un certain nombre de points qui invalident cette hypothèse
thermodynamique.
• Alors que dans les pays pauvres, l’obésité est un problème de riches,
dans les pays riches c’est un problème de pauvres. Dans les pays riches, on
constate des corrélations inverses entre les prévalences d’obésité et les
niveaux de revenus. En France, dans les foyers au revenu net de 3 800 euros
par mois ou plus, 8,3  % des adultes sont obèses contre 24,1  % dans les
foyers dont le revenu est inférieur à 1 200 euros par mois (enquête épidé-
miologique nationale sur le surpoids et l’obésité « ObÉpi » 2012). On trouve
sept fois plus d’obèses chez les enfants d’ouvriers que chez les enfants de
cadres à la fin du primaire.

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 45

• L’observation des données sur la prévalence de l’obésité montre une rela-


tion plus forte avec le niveau de formation qu’avec celui des revenus (même
s’il est évident que ces deux facteurs sont dépendants). Ainsi, 15  % des
personnes sans diplôme ou ayant le brevet des collèges sont obèses, contre
5 % des diplômés du supérieur (étude ObÉpi 2012).
• Si l’obésité était liée à un accès plus facile à l’opulence alimentaire avec
une diminution des dépenses caloriques, les mesures préventives portant
sur la correction de ces facteurs devraient être efficaces, ce qui ne se vérifie
pas. La montée en puissance du discours hygiéniste diététique n’infléchit
pas l’augmentation de la prévalence de l’obésité, bien au contraire. Par
exemple, depuis 15  ans, l’augmentation de l’obésité concerne surtout les
femmes, et tout particulièrement les 18-25 ans (étude ObÉpi 2012). Or, c’est
dans cette tranche d’âge que les préoccupations concernant la silhouette
sont les plus notables, avec une prise en compte plus importante que dans
le reste de la population du « manger mieux et bouger plus ». Une étude a
comparé les connaissances nutritionnelles de 327 adultes français, québé-
cois et américains, et a exploré les liens entre le niveau de connaissance dié-
tétique et le niveau d’obésité (Saulais et al., 2012). Cette étude montre que
les niveaux de connaissance diététique et les niveaux d’obésité sont conco-
mitants. Les Américains possèdent les niveaux de connaissance diététique
et d’obésité les plus élevés, alors que les Français possèdent les niveaux de
connaissance et d’obésité les plus faibles.
• À l’échelle mondiale, on observe actuellement un accroissement beau-
coup plus grand de l’incidence de l’obésité dans les pays en voie de déve-
loppement que dans les pays riches. Dans ces pays, les populations pas-
sent rapidement d’une situation de dénutrition à une surcharge pondérale.
Les primo-accédants à la suffisance alimentaire grossissent plus vite que
les populations qui se trouvent depuis longtemps dans cette situation. La
moindre prévalence de l’obésité dans les populations les plus riches laisse
penser qu’elles se sont progressivement adaptées à cet environnement
d’abondance, cette adaptation nécessitant parfois plusieurs générations.
L’augmentation de l’incidence de l’obésité ne résulte pas de l’infla-
tion de l’offre des denrées alimentaires et de la sédentarisation, mais
plutôt de l’insuffisance, dans certains groupes sociaux, des conditions
permettant de s’adapter à ces situations. Selon J.-P.  Poulain, l’obésité
serait une «  maladie de transition  ». Certains groupes sociaux vont dis-
poser de conditions permettant de s’adapter à ces changements, d’autres ne
disposeront pas des mêmes conditions adaptatives, ce qui constituera un
facteur de risque en termes de prise de poids. F. Ascher montre qu’il existe
une phase de transition lorsque des groupes sociaux se trouvent confrontés
à une inflation de l’offre alimentaire : « Lorsque des individus parviennent à
une abondance alimentaire, ils en profitent d’autant plus dans un premier
temps qu’ils peuvent le faire tout en diminuant le poids des dépenses

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46 Obésité et trouble des conduites alimentaires

alimentaires dans leur budget. Cette période s’accompagne de la dérégu-


lation des régimes nutritionnels préexistants et peut produire des déséqui-
libres dont l’obésité est une des formes limites. Dans un second temps, de
nouveaux mécanismes de régulation se mettent en place qui rendent pos-
sible la construction de nouveaux équilibres. Cette transition ne s’effectue
pas pour tous les groupes sociaux en même temps car non seulement ils ne
parviennent pas simultanément à l’abondance alimentaire, mais parce que
leurs modèles alimentaires de départ sont différents » (Ascher, 2005).
Nous allons tenter de passer en revue les différentes conditions qui per-
mettent de s’adapter à ces contextes de pléthore alimentaire.
La première des conditions permettant de s’adapter à ces changements
sociétaux alimentaires consiste à disposer de la liberté de choisir ce que l’on
mange. Or, dans les sociétés hypermodernes, deux facteurs peuvent entra-
ver cette liberté de choix alimentaire : l’argent et le puritanisme diététique.
• L’argent entre en ligne de compte dans la mesure où l’accès à la diver-
sité alimentaire coûte cher. Le prix relatif des légumes a augmenté de 40 %
depuis 1950, les légumes constituent la source de calories la plus onéreuse
aujourd’hui avec le poisson. Parallèlement, on observe une baisse du prix
relatif de l’alimentation à forte intensité calorique (junk-food et fast-food).
L’accès à des aliments de bonne qualité, goûteux, permettant une bonne
régulation alimentaire reposant sur le plaisir gustatif coûte cher. C’est un
des facteurs qui explique pourquoi la prévalence de l’obésité est plus impor-
tante au sein des sociétés développées, dans les groupes sociaux économi-
quement les plus défavorisés. Mais le coût de certaines denrées n’explique
pas tout car dans les épiceries sociales, les fruits et les légumes distribués
gratuitement ne sont pas les aliments les plus prisés.
• Le puritanisme diététique est représenté, par exemple, par le PNNS qui
prône un certain nombre de règles culpabilisantes conduisant le consom-
mateur alimentaire à se frustrer et à s’exposer, de ce fait, à des pertes de
contrôle compulsives, génératrices de prises de poids. Nous montrerons plus
loin comment les règles diététiques effacent progressivement les capacités
de régulation alimentaire reposant sur les signaux physiologiques internes.
C’est le concept de restriction cognitive.
La deuxième condition permettant de s’adapter à la surproposition ali-
mentaire et à la sédentarisation, c’est l’éducation et la culture gastrono-
mique. Ainsi, « on apprend à être omnivore et le goût aussi s’éduque. […]
Aujourd’hui, ces nourritures sont sans risque d’intoxication (sauf pour les
allergies) et leur goût flatte une palatabilité immédiate et facile, qui sature
les papilles, avec pour conséquence un dédain pour des goûts plus subtiles
associés à des aliments et à des plats de meilleure qualité nutritive, mais
moins gras et moins caloriques  » (Picq,  2009). La culture gastronomique
est un meilleur rempart contre l’obésité que la culture diététique. La gastro-
nomie et le raffinement de l’alimentation seraient une réponse adaptative

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 47

développée par des groupes sociaux aisés, confrontés à l’abondance. «  La


qualité de la cuisine et des aliments est la meilleure protection contre les
méfaits de l’abondance. […] Les groupes populaires plus habitués au manque
auraient continué à favoriser le copieux, le gras, le fort » (Poulain, 2009).
Parmi les pays industrialisés modernes, ceux qui connaissent une
moindre augmentation de l’incidence de l’obésité sont ceux qui conser-
vent encore une certaine tradition culinaire et gastronomique (comme la
France), alors que les pays où l’obésité est en plus forte augmentation sont
ceux où l’implantation de la culture gastronomique est moins marquée (les
pays anglo-saxons). Nous ne retrouvons pas les mêmes corrélations avec
le développement des mesures de préventions diététiques (éducatives ou
par des sanctions financières prohibitives) qui semblent sans effets positifs
sur les chiffres de l’obésité. L’éducation alimentaire et gastronomique est
essentielle, notamment pour le petit enfant. Un enfant doit être éduqué à
la découverte des nouvelles saveurs qu’il pourra ainsi apprendre à appré-
cier. Le petit enfant présente au départ une néophobie alimentaire qui est
ontologiquement protectrice afin d’éviter l’ingestion d’aliments toxiques.
La proposition et l’incitation répétée d’aliments variés avec des saveurs
différentes le conduisent à élargir le panel des aliments qu’il va sponta-
nément choisir lorsqu’il gérera de manière autonome son alimentation.
Par exemple, un enfant à qui il a été proposé essentiellement des pâtes ou
des frites ou des biscuits industrialisés n’ira pas spontanément choisir des
plats plus élaborés et diététiquement plus variés. Or, une étude publiée en
novembre 2013 par le Syndicat français des aliments de l’enfance (SFAE) et
réalisée auprès de 1 188 mères d’enfants ayant entre 15 jours et 3 ans (repré-
sentatives d’une partie seulement de la population française puisque les
parents « en grande précarité » ont été écartés du sondage) montre que près
de la moitié des mamans n’insistent pas quand un enfant refuse un nouvel
aliment, alors qu’il est actuellement bien démontré qu’il faut faire goûter
parfois jusqu’à huit fois un aliment initialement rejeté pour qu’un enfant
finisse par l’apprécier. Cela montre certainement un recul dans la trans-
mission de ces préoccupations éducatives alimentaires. De même, on peut
penser que le nombre de mères aujourd’hui qui cuisinent, achètent des ali-
ments variés pour les faire découvrir à leurs enfants, leur transmettent des
recettes de cuisine est en diminution. Cela peut être une des explications de
l’incidence plus forte de l’obésité dans les familles où les conditions de vie
sont difficiles. En effet, il est compliqué de faire des courses variées, de cui-
siner, d’être inventive pour faire goûter de nouvelles saveurs lorsqu’on est
une maman fatiguée par sa journée de travail ou par les transports, parfois
seule ou déprimée.
La troisième condition permettant de s’adapter aux changements de
l’offre alimentaire et à la sédentarisation consiste à pouvoir prendre ses
repas dans un contexte permettant d’être conscient et réceptif aux signaux

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48 Obésité et trouble des conduites alimentaires

internes d’autorégulation alimentaire. Depuis des siècles se transmettent


des rituels, des coutumes alimentaires (variables selon les cultures) qui
organisent les conditions nécessaires pour « manger en conscience » et être
ainsi dans un état de disposition particulière permettant de percevoir les
différents signaux d’appétit et de rassasiement. Être assis à table, prendre
le temps de disposer la nourriture dans des plats et des assiettes, accorder
de l’importance aux arts de la table et à la présentation, disposer de suffi-
samment de temps pour manger, ne pas faire autre chose en mangeant,
ritualiser les horaires des repas, tenir compte de certaines traditions alimen-
taires festives ou religieuses, sont autant de facteurs essentiels pour pou-
voir s’autoréguler correctement face à la nourriture. Or, dans nos sociétés
modernes, nous assistons à un effritement pour ne pas dire un effondre-
ment de ces rites alimentaires, et ce dès le plus jeune âge. Par exemple,
l’étude citée précédemment réalisée en 2013 par le SFAE montre que 15 %
des bébés de 15 jours à 3 mois mangent déjà devant une télévision ou un
autre écran. Ce phénomène augmente avec l’âge, et 29 % des enfants de 0 à
3 ans mangent devant un écran ! Le nombre de personnes obèses en France
dans la tranche d’âge 18-24 ans a progressé de 35 % en trois ans et touche
désormais 5,4 % de cette population. Or, une enquête sur les habitudes de
vie des jeunes réalisée par Ipsos/Logica Business Consulting pour Doing
Good Doing Well, publiée en 2012, montre que 61 % des jeunes mangent
au moins une fois sur deux devant un écran, sautent souvent des repas, et
compensent en grignotant. Par ailleurs, dans nos sociétés hypermodernes,
de plus en plus de repas sont pris hors du domicile. Aux États-Unis, 25 %
des Américains mangent au moins une fois par jour dans un fast-food. En
France, un milliard de sandwichs sont consommés tous les ans. Ces modes
de consommation alimentaire hors de la maison contribuent à effacer les
grandes règles collectives d’organisation des prises alimentaires et dés-
tructurent les rites alimentaires. Au sein des sociétés « postmodernes », les
groupes sociaux qui connaissent le plus fort accroissement de l’obésité sont
incontestablement ceux où les rites alimentaires sont les plus déstructurés.
Ne plus avoir d’horaires pour manger, ne plus manger ensemble autour
d’une table, manger en présence de distracteurs externes (écrans), manger
rapidement dans la rue ou lors des déplacements, sont des facteurs de risque
majeurs d’excès alimentaires et de surpoids. Le premier endroit où les rites
alimentaires vont pouvoir s’organiser, ou se désorganiser, c’est la famille.
Selon J.-C. Guillebaud, « la famille est le dernier rempart entre l’individu
et le marché ».
La quatrième condition permettant au plaisir gustatif de jouer son rôle
de régulateur des apports alimentaires face à une offre alimentaire plé-
thorique et fortement sollicitative consiste à pouvoir déguster en paix. Or,
aujourd’hui, dans les sociétés postmodernes, la pression tyrannique concer-
nant la minceur, et l’hyperprésence du discours diététique culpabilisant

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 49

rendent difficile la dégustation sereine de certains aliments. Nous dévelop-


perons plus loin le concept de «  restriction cognitive  » qui met bien en
évidence le fait que la culpabilité alimentaire écrase les sensations de plaisir
et ne rend plus possible la régulation naturelle. La culpabilité alimentaire,
avec ses interdits, génère de la frustration et des pertes de contrôle compul-
sives qui conduisent à trop manger. Cette culpabilité alimentaire est omni-
présente, et la proportion d’individus qui continuent à savourer en paix les
mets qu’ils affectionnent se réduit de plus en plus, ce qui représente un fac-
teur de risque majeur de dysrégulation alimentaire hyperphagique. En effet,
« il s’agit de s’informer, surveiller la qualité des aliments, autosurveiller le
contenu des assiettes, prendre conscience des risques, corriger ses habitudes
alimentaires : voici le mangeur renvoyé à sa responsabilité de sujet. En lieu
et place des ingestions hyperboliques célébrant le triomphe de l’abondance
matérielle et prescrites par les rites collectifs se déploie un travail de subjec-
tivation par rapport à ce que l’on mange et boit, un souci diététique fondé
sur l’apport des savoirs scientifiques. […] C’est pourtant au même moment
que se déploient les boulimies et autres anarchies alimentaires. D’un côté
les valeurs de minceur, de santé et d’équilibre alimentaire s’imposent en
maîtres ; de l’autre foisonnent les compulsions et frénésies du néo-mangeur.
[…] Les excès de la table étaient d’origine collective, les nôtres sont indivi-
duels ; ils étaient festifs, ils sont névrotiques ; ils constituaient une figure
du bonheur collectif, ils culpabilisent les individus prenant un caractère
honteux et pathologique dans une culture ne reconnaissant plus que le
contrôle de soi » (Lipovetsky, 2006).
L’incidence plus importante de l’obésité dans les milieux sociaux les plus
défavorisés est certainement liée à plusieurs facteurs :
• des facteurs liés aux modes de vie alimentaires. Dans les milieux défavo-
risés, les conditions nécessaires à une bonne régulation alimentaire sont
moins souvent réunies. J.-P. Corbeau qualifie de « revanche sociale » pour
des groupes sociaux qui à l’échelle de l’histoire ont pu souffrir de la faim et
qui aujourd’hui sont plus souvent dans des comportements de surconsom-
mation alimentaire ;
• il y a des facteurs indirects comme le fait qu’il y a plus de souffrance
morale, d’angoisse, d’exclusion sociale, de déstructuration familiale dans
les milieux défavorisés. Les facteurs de fragilisation psychologiques favori-
sant le recours addictif y sont plus fréquents.
Mais rappelons que l’obésité est aussi, en elle-même, un facteur de risque
social.

Facteurs sociétaux non spécifiques


Il s’agit d’évolutions anthropologiques constituant des facteurs de risque
à l’égard de l’ensemble des conduites addictives dont l’hyperphagie.

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50 Obésité et trouble des conduites alimentaires

Les  sociologues et les anthropologues utilisent des termes divers pour


qualifier les évolutions sociétales repérables à partir de la fin du xxe siècle
dans les pays à fort développement économique  : sociétés postmodernes
(J.-F.  Lyotard, M.  Maffesoli…), sociétés hypermodernes (N.  Aubert),
ultramodernité (J.-P. Willaime), modernité tardive (A. Giddens), troisième
modernité (O. Bobineau), surmodernité (M. Augé).
À partir des années 1980, les pays les plus développés de la planète vont
connaître trois crises majeures (économique, politique-idéologique, et reli-
gieuse), constituant le cadre de mutations anthropologiques décisives. Les
crises économiques (choc pétrolier, crise financière des années 2007-2009
dite crise des « subprimes ») vont générer un chômage de masse, un déve-
loppement de l’exclusion, une incertitude financière pour les individus. La
crise politique désigne la remise en question du capitalisme et du commu-
nisme. La crise religieuse concerne le recul des institutions religieuses et de
la foi (en France, en 1967, 81 % des jeunes de 15 à 30 ans déclaraient croire
en dieu, en 1977 ils sont 62 %, et en 1979, 45,5 %).
Ces changements sociétaux modifient les rapports de l’individu aux
repères sociaux, aux transcendances, aux autres, à la culture, aux objets,
au corps, au temps. Nous allons montrer comment ces mutations anthro-
pologiques vont constituer un terreau favorable au développement des
conduites addictives (et en particulier à l’hyperphagie), surtout pour les
individus ayant des socles psychologiques fragiles.

Érosion des repères sociaux


Au sein des sociétés hypermodernes, les repères sociaux, politiques, reli-
gieux, familiaux, s’érodent. Auparavant, un individu appartenait de
manière durable à un groupe social (parfois à plusieurs) stable et clairement
défini. Par exemple, un individu avait un métier qu’il gardait tout au long
de sa vie et qui le définissait et lui conférait un repère sécurisant. Ou bien
un individu habitait dans un lieu (une ville ou un village), le plus souvent
toute sa vie, ce qui lui procurait une stabilité sécurisante, une marque iden-
titaire. De même pour la famille où les couples se désunissaient rarement,
les générations cohabitaient entre elles, et l’appartenance familiale consti-
tuait un repère durable et sécure. L’appartenance à un parti politique, une
organisation syndicale, une communauté religieuse remplissait les mêmes
fonctions. Ces appartenances communautaires procuraient des empreintes
identitaires, des liens stables et rassurants, et bornaient les chemins de vie
à suivre.
Aujourd’hui, les grands repères d’appartenance n’ont plus la même sta-
bilité. Ce qui est valorisé, c’est la flexibilité, la capacité d’adaptation et de
changement. De plus en plus d’individus changent de profession au cours
de leur existence ou de lieu de vie. Les séparations, les divorces se multi-
plient : « La famille ne constitue plus guère aujourd’hui le creuset qu’elle a

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 51

longtemps été, dans lequel se forgeaient des personnalités stables destinées


à un monde où les places étaient clairement définies » (Aubert, 2010). Nos
sociétés modernes sont des sociétés flexibles, sans frontières stables, avec
une impermanence des repères. «  Rien ne reste pareil, inchangé pendant
longtemps, rien ne dure assez longtemps pour devenir familier, accueillant
et tranquille. Ce qui a disparu, c’est tout ce qui est continu stable et solide,
ce qui suggérait l’existence d’un cadre social durable, sûr, pacifique et apai-
sant. Évanouie encore la certitude de se revoir régulièrement, souvent et
pendant longtemps » (Bauman, 2004).
Les crises économiques rendent les repères sociaux et économiques fra-
giles. L’augmentation des chiffres du chômage, l’accroissement de l’exclu-
sion sociale font que pour un individu ou une famille, le statut social et
financier de demain ne sera pas forcément le même que celui d’aujourd’hui.
Selon N. Aubert, il existe des « laissés-pour-compte de l’hypermodernité »
qui ne disposent plus des repères sociaux pour accéder à un minimum
d’autonomie, d’indépendance, de reconnaissance sociale. R.  Castel parle
d’« individu par défaut », « désaffilié » qui, n’ayant plus de points de repères,
se met à « flotter » (Castel et al., 2001). Ce sont, par exemple, les chômeurs
de longue durée, les jeunes sans emploi et sans diplôme, les personnes âgées
disposant de ressources précaires, les exclus sans domicile fixe, et certaines
personnes en situation de handicap.
La désaffection des valeurs stables politiques, syndicales, militaires, reli-
gieuses contribue à cette perte de repères sécurisants et à ce que M. Gauchet
appelle la « structuration par appartenance ». On assiste à un effritement
progressif des grands cadres sociaux. «  Immense vague de désinvestis-
sement  par laquelle toutes les institutions, toutes les grandes valeurs et
finalités ayant organisé les époques antérieures se trouvent peu à peu vidées
de leur substance, une désertion de masse transformant le corps social en
corps exsangue, en organisme désaffecté  » (Lipovetsky,  1991). Cet auteur
parle aussi de « désert postmoderne » : « Traversant seul le désert, se portant
lui-même sans appui transcendant, l’homme d’aujourd’hui se caractérise
par la vulnérabilité. […] Narcisse en quête de lui-même, obsédé par lui
seul et ce faisant susceptible de défaillir ou de s’effondrer à tout moment
face à une adversité qu’il affronte à découvert sans force extérieure  »
(Lipovetsky, 1991).
L’affaiblissement considérable des figures tutélaires de l’autorité participe
à l’érosion des grands repères sociaux. O.  Bobineau souligne que jusque
vers les années 1970, sept figures tutélaires de l’autorité dominaient dans
la société et constituaient des repères de référence. Aujourd’hui, ces figures
sont affaiblies, critiquées, non respectées. Ce sont les « sept P » :
• le père ;
• le prêtre ;
• le professeur ;

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52 Obésité et trouble des conduites alimentaires

• le parti (communiste notamment) ;


• le patron ;
• la patrie ;
• le prince (le chef politique).
C’est la fin de la « morale des pères ». « À partir de la fin des années 1960,
en France comme dans le monde occidental à la suite de 1968, toutes ces
figures sont remises en cause, sans exception aucune. Elles encadraient
méthodiquement l’individu, lui permettaient une construction identitaire
dans laquelle il incorporait des rôles et des comportements selon différentes
instances de socialisation, dans différentes institutions organisées les unes
par rapport aux autres » (Bobineau, 2011).
L’érosion des « repères sociaux externes » constitue un facteur de fra-
gilisation extrême pour les individus n’ayant pas de « repères internes »
suffisamment solidement établis. « Les possibilités et les limites du moi
de chacun ne sont plus fournies par les rôles sociaux traditionnels et par
l’appartenance sociale, l’individu est appelé à se produire lui-même et à
s’interroger sur les nouvelles limites de son identité » (Aubert, 2010). Mais
pour cela, il faut que sa construction psychologique lui en ait donné les
moyens. Pour certains sujets n’ayant pu mettre en place des ressources
internes suffisantes, l’effritement des repères sociaux contenants, sécuri-
sants, définissants, structurants, conduit à un sentiment d’insécurité et à
une fragilité identitaire tels qu’ils ne trouvent d’autre issue que le recours
addictif.

Modification du rapport aux autres


Comme nous venons de le voir, ces dernières décennies ont vu les individus
se désaffilier de leurs groupes d’appartenance pour s’individuer. Dans une
revendication de liberté et d’autonomie, le rapport aux autres est devenu
individualiste. L’individu hypermoderne est dans un processus d’individua-
tion en se désappartenant de groupes contextuels auxquels il appartenait de
manière stable autrefois. Par exemple, un individu appartenait toute sa vie à
un groupe de personnes exerçant le même métier, ou vivant dans un même
endroit, ou partageant les mêmes engagements politiques, ou fréquentant
la même paroisse, ou vivant dans la même union conjugale.
Aujourd’hui, les liens sociaux sont moins durables, plus nombreux et
diversifiés, plus changeants, fonctionnant davantage par affinités choisies.
Les engagements durables et attachants sont remplacés par des rencontres
brèves, éphémères et interchangeables. Il y a de nos jours une flexibilité des
relations sociales qui peut être source, pour certains individus, d’insécu-
rité ou d’inquiétude identitaire. Ce processus d’individuation implique un
isolement grandissant. L’individualisme hypermoderne confronte l’indi-
vidu à sa capacité à exister seul. Le sociologue D. Riesman parle de « foule
solitaire  », et V.  Dodin d’«  hypermoderne-solitude  ». Nous verrons plus

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 53

loin que c’est la qualité des liens d’un sujet vis-à-vis de ses premiers objets
d’attachement (ses parents) qui conditionne sa capacité ultérieure à exister
seul. La capacité à l’individualisme (à la solitude) n’est pas la même
pour tous. Plus un individu a un socle d’individuation personnelle fra-
gile, plus il va réagir à l’érosion de la stabilité des liens sociaux actuels
et à l’individualisme hypermoderne par de la dépendance. Il peut s’agir
d’une dépendance à des groupes d’appartenance restreints (O.  Bobineau
parle d’« individualisme confinitaire » c’est-à-dire d’un repli par idées et affi-
nités partagées), dont l’extrême est représenté par le repli communautariste
religieux radical. La dépendance peut s’établir aussi via des objets externes
ou vis-à-vis de conduites, dans un fonctionnement de type addictif.

Effondrement des grandes transcendances


Les sociétés occidentales hypermodernes sont marquées par une désertion
progressive à l’égard des religions, un effondrement des grandes idéologies
politiques, et une remise en cause importante de la psychanalyse.
Les sociétés hypermodernes démocratiques, laïques et scientifiques
sont contemporaines du développement de l’athéisme, avec un abandon
des grandes religions traditionnelles. Or, les croyances religieuses structu-
raient l’existence, elles donnaient un sens aux souffrances et permettaient
de les accepter, elles apportaient des réponses aux angoisses de vide et de
finitude. Le nihilisme contemporain nous renvoie à nous-mêmes et à nos
angoisses existentielles. « Un monde désenchanté et sécularisé, où l’homme
ne peut régler ses affaires qu’avec son semblable, sans paradis ultérieur où
les comptes seraient apurés, la justice enfin rendue, le bonheur acquis…
Une vie sans au-delà, donc sans espoir de retrouver ailleurs les gens qui
nous ont quittés et que nous avons aimés, une finitude humaine assurée
et le destin d’un “être pour la mort”. […] L’homme, défait du prêt-à-porter
religieux, se présente seul et dépouillé face à l’abîme […] » (Vincent, 2016).
Ainsi, T.  Vincent développe l’idée qu’«  à l’instar de la mise en place du
monde démocratique, le mode de vie généralisé de l’athéisme ou du moins
d’une tendance à une certaine neutralité religieuse est un luxe ». En effet,
fonder ses espérances uniquement dans l’ici et maintenant, faire face à ses
angoisses de mort, à ses peines et ses désarrois sans l’appui d’un dieu tout-
puissant et protecteur veillant sur nous, même au-delà de la mort, suppose
des conditions de vie qui ne soient pas excessivement misérables (ou faites
de trop grandes souffrances) et de disposer d’une solidité psychique avec
des ressources internes suffisantes. Les sujets les plus en souffrance, les plus
fragiles, peuvent être de ce fait tentés de revenir vers la religion (souvent
alors d’une manière radicale extrême et fanatique) ou bien recourir à des
conduites addictives anesthésiantes.
Les grandes idéologies politiques se sont effondrées : d’abord le commu-
nisme puis le capitalisme avec notamment les crises financières. Ces grandes

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54 Obésité et trouble des conduites alimentaires

idéologies politiques étaient pourvoyeuses de sens et d’espérance pour un


très grand nombre de personnes dans les sociétés modernes. À propos de
l’effondrement des grands systèmes religieux et des idéologies politiques,
nous pouvons citer Woody Allen lorsqu’il dit avec humour  : «  Dieu est
mort, Marx est mort, et moi-même je ne me sens pas très bien ».
Ces dernières décennies, la psychanalyse a été particulièrement remise en
question et très controversée. La psychanalyse est l’étude de l’intimité du
sujet, de « ce lieu vacillant, incertain, en partie méconnu du sujet lui-même,
car étrangement, c’est là d’où surgit sa subjectivité » (Vincent, 2016). Elle
est un chemin introspectif pour comprendre qui nous sommes et comment
nous nous sommes construits à travers notre histoire de vie, et ce dès notre
naissance. Aujourd’hui, la psychiatrie hypermoderne, les modèles hyper-
modernes de compréhension des souffrances psychologiques et des troubles
des conduites s’organisent beaucoup plus autour de la neurobiologie
et des sciences cognitivo-comportementales qu’autour de la psychanalyse.
Les thérapeutes se réfèrent de moins en moins à l’histoire infantile sin-
gulière des sujets pour donner du sens aux troubles. Les thérapies hyper-
modernes ont pour prétention « la rapidité, l’efficacité prétendue évaluée,
et la simplicité d’acquisition. Ces thérapies fonctionnent avant tout par
injection de sens » (Vincent, 2016).
Le délitement des grandes transcendances confronte les individus à leurs
angoisses existentielles, à une vacuité par manque de sens et amoindrit la
tolérance à la souffrance. « L’individu affronte sa condition mortelle sans
appui transcendant politique moral ou religieux  » (Lipovetsky,  1991). La
faillite des grandes idéologies impacte de manière plus importante
les sujets les plus fragiles ne disposant pas d’une sécurité de base suf-
fisante et d’une capacité à donner sens eux-mêmes à leur vie et à leurs
souffrances.

Appauvrissement culturel
Le désintérêt vis-à-vis des objets culturels (littérature, cinéma, peinture,
musique, théâtre…) ne concerne bien sûr qu’une partie de la population.
Mais il semble que cette fraction de la société qui désinvestit la culture soit
de plus en plus importante, en particulier chez les jeunes. Les causes sont
certainement multiples. L’évolution du système scolaire avec des priorités
qui ne sont pas toujours mises sur les matières fondamentales (comme la
lecture et l’écriture) aboutit au fait que de nombreux jeunes ne savent pas
lire de manière fluide à l’entrée en sixième, ce qui écarte ces jeunes d’une
culture livresque. La priorité mise sur les matières scientifiques comme les
mathématiques se fait au détriment des matières littéraires, philosophiques
ou de la culture générale. Le numérique, Internet, les SMS ne représentent
certainement pas la meilleure porte d’accès à la belle langue, à la réflexion
intellectuelle, à l’univers du savoir et de la beauté artistique. L’accès à la

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culture demande un effort, une réflexion qui s’accommode mal de la pos-


ture d’hyperconsommation passive, des jouissances immédiates et faciles
proposées par les sociétés hypermodernes.
Si l’on ne peut pas se nourrir de réflexions, de connaissances nouvelles,
d’émerveillements artistiques, alors on se nourrit d’autre chose. Si l’on n’est
pas ému devant de belles œuvres, si l’on n’est jamais captivé par des lec-
tures ou des spectacles, si l’on ne connaît pas d’excitations intellectuelles ou
artistiques, alors on s’ennuie dans la vie. Cette vacuité existentielle risque
de conduire à un comblement compensatoire pourvoyeur de sensations
fortes potentiellement addictives.

Rapport aux objets


La valeur centrale du postmodernisme est, selon G. Lipovetsky, l’individua-
lisme hédoniste et consumériste.
Au sein des sociétés de consommation hypermodernes, nous vivons dans
une profusion d’objets à proximité, immédiatement accessibles, exerçant
sur nous une tentation hédoniste permanente. Les objets de nos besoins
ne sont pas que des objets matériels. Les sociétés d’hyperconsommation
sont caractérisées par une extension infinie des besoins : bien-être, santé,
communication, divertissements, services à la carte, sécurité…
Ces objets de consommation sont accessibles à tout moment, sans limite :
un clic sur Internet parfois suffit, ils sont livrés le lendemain. Nous pouvons
acquérir ces objets avec un argent que nous n’avons pas (grâce aux décou-
verts bancaires, prêts à la consommation, crédits sans frais, débits différés
sur carte bancaire…). Il y a une mondialisation des objets de consomma-
tion. L’hyperconsommation est caractérisée par une satisfaction immédiate
des désirs du fait de l’éclatement des limites temporelles, financières, géo-
graphiques. Nos sociétés modernes offrent un libre-service permanent.
La société de marché capitaliste a développé l’idée que certains de nos
désirs étaient des besoins et que ces besoins pouvaient être satisfaits sans
délais. « L’époque des heureuses patiences où l’expérience de l’attente était
un élément de bonheur recule au bénéfice d’une culture de l’impatience et
de la satisfaction immédiate des désirs. C’est le temps du zéro délais… C’est
ce que je veux, quand je veux, où je veux » (Lipovetsky, 2006). Le principe
de plaisir et celui de réalité, au lieu de s’opposer, sont confondus chez le
consommateur postmoderne. Ainsi, « en quelques décennies, nous avons
glissé d’une économie psychique dominée par la nécessité de refouler ses
désirs à une organisation psychique “addictive” commandée par la néces-
sité de jouir à tout prix et sans délai de tout » (Dodin, 2014). L’accès facilité
aux objets de nos besoins, à ces objets qui rendent le quotidien tellement
plus confortable, est incontestablement un grand progrès de la modernité.
De même que l’accessibilité plus grande aux informations, à la culture, aux
divertissements, aux soins, représente une avancée majeure.

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56 Obésité et trouble des conduites alimentaires

Mais, en même temps, cette satisfaction tellement immédiate de nos


désirs et besoins, cette abondance sans limites de tous les possibles, ces pro-
positions de bonheur clefs en main modifient le rapport des individus aux
objets externes. Les modes de consommation hypermodernes ne condui-
sent plus les individus à expérimenter le manque, l’attente, la frustration ;
ils n’incitent pas les individus à utiliser leurs ressources internes, à chercher
par eux-mêmes des solutions à leurs difficultés, ils ne mettent plus l’effort
au centre des valeurs fondamentales. « Le sevrage, moment clef qui fait pas-
ser l’être humain du besoin au désir, se heurte à la quête incessante d’objets
nouveaux et rapidement obsolètes propres au monde de la marchandise
généralisée  » (Vincent,  2016). «  Une société dont le but est de garantir à
l’instant même et sans interruption tous les besoins d’un individu est une
société “placentaire” qui ne lui permet plus d’expérimenter le manque et la
frustration » (Dodin, 2014).
Les relations d’objets dans les sociétés hypermodernes sont paradig-
matiques des modes de relation objectales addictives. Les sujets les plus
fragiles psychologiquement ont d’autant plus recours à des solutions
addictives que l’hyperconsommation des sociétés actuelles pose comme
une norme sociale une relation aux objets externes où le manque,
l’attente, l’incertitude ne sont plus de mise. « Et c’est sur le terreau d’une
société individualiste, en quête d’une jouissance sans limite, ni différée que
se développent les addictions » (Dodin, 2014).
Le lien entre la consommation hypermoderne et les conduites addictives
peut s’établir à d’autres niveaux.
• Tout d’abord autour de la recherche de sensations. Lorsque G. Lipovetsky
parle d’« hyperconsommateur », le parallèle s’impose avec ce qui est obser-
vable chez les sujets addicts : « L’hyperconsommateur recherche moins la
consommation des choses pour elles-mêmes que la multiplication des expé-
riences, le plaisir de l’expérience pour l’expérience, l’ivresse des sensations
et des émotions nouvelles. […] C’est une débauche de stimulations. […]
Il veut se noyer dans un flux de sensations exceptionnelles en évoluant
dans un espace-temps fun, théâtralisé, dépourvu de tout risque et de tout
inconfort » (Lipovetsky, 2006). Cette quête de sensation forte est représen-
tative du rapport à lui-même de l’individu contemporain et elle montre
un modèle social favorisant les conduites addictives individuelles pour-
voyeuses des mêmes sensations extrêmes.
• Nous assistons dans les sociétés actuelles à un passage d’une consom-
mation fonctionnelle à une consommation identitaire. Ce n’est plus le
travail qui est le vecteur de la construction identitaire de l’individu mais la
consommation. Le fait que l’hyperconsommation puisse être un vecteur de
construction identitaire (par effet de modes ou d’appartenance à certains
groupes sociaux du fait des mêmes assortiments consuméristes) prédis-
pose les individus les plus fragiles à l’égard de la construction identitaire

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 57

à trouver une pseudo-identité par consommation, au risque que celle-ci


devienne addictive.
• La consommation dans les sociétés hypermodernes représente, comme
nous venons de le voir, un modèle favorisant un mode addictif de relation
aux objets externes. Mais l’hyperconsommation en elle-même peut devenir
addictive. Le « je souffre donc j’achète » peut devenir une conduite addic-
tive, souvent associée à d’autres addictions (dont l’hyperphagie) dans des
tableaux fort fréquents de polyaddictions.

Rapport au temps
Les sociétés hypermodernes sont caractérisées par une accélération du temps,
une tyrannie de l’urgence. « Nous sommes dans un temps de l’urgence, une
sorte d’excès permanent, comme s’il fallait parvenir à faire rentrer un trop
plein d’aspirations en tous genres dans un contenant temporel trop étroit »
(Aubert, 2010). Tout va vite dans nos sociétés hypermodernes (en particu-
lier dans le monde professionnel), ce qui constitue un facteur favorisant
des pathologies de l’hyperfonctionnement, des toxicomanies de l’action.
Selon le principe qui veut que des spécificités sociétales prédisposent à
certains troubles comportementaux, nous verrons plus loin que les sujets
hyperphages sont souvent dans des pathologies de l’hyperfonctionnement
favorisées par ces habitudes sociales hypermodernes.
Les sociétés hypermodernes ont vu les temporalités lentes et pauvres
en stimulations sensorielles se raréfier. Les veillées, le soir, sans télévision
(ou Internet) n’existent plus  ; dans la vie quotidienne, c’est la «  fin des
routines  » (F.  Ascher)  ; les longues attentes sont exceptionnelles (du fait
de la rapidité des moyens de communication, de transport…). Les sujets
hypermodernes ne sont pas habitués à expérimenter des temps vides de
sensations, à éprouver de l’ennui. Cela fragilise, encore une fois, les sujets
les plus vulnérables et les conduit vers des conduites addictives de remplis-
sage et de recherche de surstimulations.
L’accélération de la vie moderne est également observable dans les ren-
contres sociales et amoureuses. Tout va très vite en amour ! Internet réduit
bien souvent le temps de la rencontre, la sexualité se met en place rapide-
ment, les ruptures aussi avec des changements rapides de partenaires amou-
reux. Les relations amoureuses sont trop rapides pour prendre le temps de
la confiance, ce qui est fort angoissant pour des sujets hypersensibles aux
séparations ou aux abandons qui vont parfois se rassurer et se consoler dans
une surconsommation alimentaire.

Rapport au corps
L’individu hypermoderne individualiste et narcissique accorde une très
grande importance au corps. L’hyperconsommation est une quête de bon-
heurs privés mais aussi celle d’une santé illimitée, d’une normalisation

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58 Obésité et trouble des conduites alimentaires

postmoderne du corps du côté de la légèreté et de la minceur, d’un contrôle


du corps et de ses manifestations.
La santé est érigée en valeur première. « Le retour à la bonne santé devient
un droit exigé par le malade » (Bobineau, 2011). « Guérir des maladies ne
suffit plus, il faut agir en amont par une surveillance hygiéniste de soi  »
(Lipovetsky, 2006). Aujourd’hui, « l’homme devient en quelque sorte res-
ponsable de la qualité et de la durée de sa vie. L’individu hypermoderne sait
qu’il peut jouer un rôle dans le déclenchement de nombreuses pathologies
(cancers, maladies cardiovasculaires…) puisqu’elles dépendent notam-
ment du tabac et de l’alcool, de l’alimentation et de l’exercice physique »
(Bobineau, 2011). Notre corps hypermoderne nous appartient, et la maîtrise
du corps est érigée comme une valeur hypermoderne fondamentale qui est
une lutte contre la fatalité naturelle, un contrôle « antidestin ».
De nos jours, le corps est considéré comme « une matière à corriger ou
transformer souverainement, comme un objet à libre disposition du sujet »
(Lipovetsky,  2006), dans une visée de normalisation esthétique postmo-
derne. Tout doit être fait pour se rendre conforme aux canons esthétiques
du moment, en particulier la minceur. Dans nos sociétés modernes, si
l’on n’est pas vu, on n’existe pas. «  Narcisse hypermoderne s’employant
à optimiser son apparence, à valoriser son capital corps. […] Un design
hyperindividualiste du corps et en même temps une grande emprise sociale
exercée par le modèle uniforme, implacable de l’esthétique de la minceur »
(Lipovetsky, 2015). Cette forte pression sociale normative autour de la min-
ceur peut générer une anxiété importante, surtout chez les sujets les plus
fragiles sur le plan identitaire et narcissique.
Les désagréments du corps doivent être corrigés de manière immédiate.
Les immenses progrès de la médecine moderne permettent que notre corps
ne soit plus un corps perpétuellement douloureux, de diminuer la mortalité,
de trouver des réponses médicales à l’infécondité. Mais comme tout progrès
comporte un risque d’excès, cet hypercontrôle médical des désagréments
corporels contient des écueils. Par exemple, la médecine hypermoderne vise
à contrôler, probablement de manière excessive, les aléas émotionnels corpo-
rels (par exemple en faisant un usage excessif des médicaments psychotropes),
ce qui peut encourager le recours addictif à des conduites anesthésiantes.
Nous sommes passés d’un corps asservi à un corps dont on repousse les
limites (celles de la maladie ou de la mort), que l’on façonne pour corres-
pondre à un corps rêvé, que l’on fait taire pour ne pas éprouver de dés-
agréments dans nos chairs. Ce nouveau rapport individualiste au corps
génère aujourd’hui une inflation des conduites de réglementation et de
contrôle du corps (ce sont par exemple les régimes, la chirurgie esthétique,
le sport hygiéniste), et une fréquence accrue des conduites ayant pour objet
de repousser les limites corporelles et de faire taire le corps (hyperphagie,
anorexie, sports extrêmes…).

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Modèle polyfactoriel bio-psycho-social de l’hyperphagie 59

Facteurs liés à l’histoire singulière du sujet :


facteurs psychodynamiques
Les facteurs psychodynamiques contribuent à la genèse et au maintien des
conduites hyperphagiques. Ce thème sera abordé dans la deuxième partie
de l’ouvrage.
C’est dans l’histoire singulière de chaque sujet hyperphage-obèse que
se trouvent les principaux déterminants de cette pathologie de l’excès qui
conduit au surpoids. Nous allons voir que c’est souvent dans les tout pre-
miers temps de l’existence que vont s’originer ces troubles des conduites
(comme tous les troubles addictifs en général). Ce que nous vivons tout
au long de notre développement psychique, et ce dès les premiers instants
de la vie extra-utérine, s’inscrit dans notre inconscient et régit notre iden-
tité, nos ressentis émotionnels, notre manière d’être au monde et de nous
relier aux autres. L’inscription inconsciente de ce qui a pu être générateur
d’angoisse, de souffrance, de traumatisme peut être potentiellement à l’ori-
gine, chez certains sujets, d’un trouble addictif (notamment de type hyper-
phagique). Ce trouble représente alors une solution défensive (une solution
de survie) vis-à-vis des menaces que représente pour le « moi » le risque de
résurgence de ces contenus inconscients douloureux ou angoissants. Nous
allons ainsi montrer comment l’histoire psychique infantile tient une place
prépondérante dans la genèse des troubles hyperphagiques.
Des événements de vie peuvent être repérés comme jouant un rôle de
facteurs déclencheurs des conduites hyperphagiques et de la prise de poids.
Il peut s’agir de traumatismes ou d’événements de vie qui réactivent des
angoisses ou des souffrances inscrites dans l’inconscient. Par exemple, une
séparation, une perte, peuvent être des facteurs déclencheurs d’une prise de
poids du fait qu’elles réactivent un sentiment angoissant d’insécurité de la
petite enfance.
Ensuite, comme nous l’avons montré précédemment, différents facteurs
d’autorenforcement peuvent intervenir pour rendre ces conduites hyper-
phagiques chroniques.

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5 Le vide d’objet

Quelques rappels
Nous savons aujourd’hui que ce qui se passe pendant les tout premiers temps
de la vie d’un enfant est déterminant pour la suite son existence. C’est dans
les premiers mois de la vie, à travers les interactions de l’enfant avec son
environnement, et en particulier avec sa mère, que s’établissent les assises
de son identité, de sa personnalité, de sa capacité future à être en relation
avec le monde et les autres. La persistance tout au long du développement
psychologique de l’enfant, jusqu’à l’adolescence, du modèle d’interactions
intrafamiliales des premiers mois fixe et renforce ce qui s’est joué dans les
premiers instants de la vie. À l’inverse, si les conditions relationnelles se
transforment, la plasticité humaine permet des changements dans la psy-
ché de l’enfant. Par ailleurs, des traumatismes peuvent intervenir dans l’his-
toire infantile et bouleverser cette construction psychique pour laisser des
empreintes profondes et durables. L’influence de l’environnement socio-
culturel extérieur à la famille intervient, dans un deuxième temps, dans la
construction psychologique.

Premiers liens maternels


En naissant, l’enfant quitte la sécurité fusionnelle, homéostatique de la
vie intra-utérine pour rencontrer l’insécurité du monde extérieur. Le petit
enfant a dès les premiers instants de sa vie extra-utérine des besoins fon-
damentaux. Dès sa naissance, le nourrisson a faim, mais il a aussi d’autres
besoins, en particulier un besoin de sécurité. La plupart du temps, la mère
répond à ces besoins primaires.
Dès sa naissance, le nourrisson a faim. Il a un besoin de manger mais
n’est pas capable de subvenir seul à ce besoin. Sa mère va lui offrir le sein
(ou un biberon). Le tout-petit vit là sa première expérience de satisfaction.
Cette première expérimentation de jouissance consiste à être comblé par
le corps maternel. C’est la «  volupté du remplissage entremêlée à celle
de la succion  » (Harrus-Révidi,  1997). Il en découle, pour le nourrisson,
une sensation forte d’apaisement. Cette absorption alimentaire constitue
le premier mode de réparation des désagréments que le monde extérieur
inflige au nouveau-né. Il gardera pour toujours cette mémoire-là. À la suite
de cette expérience de satisfaction, il va rechercher de manière pulsionnelle
à revivre une telle expérience.

Comprendre et traiter l’obésité


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64 Le poids du vide

Outre ce besoin alimentaire, un des premiers besoins fondamentaux du


bébé est un besoin de sécurité. Quittant la sécurité fusionnelle de la vie
intra-utérine, le tout-petit est en proie à des peurs très archaïques d’aban-
don, de néant, de mort, avec ce que S. Freud appelle la « Hilflosigkeit » qui
est l’état d’impuissance à s’aider soi-même. Le rôle de la mère en étant une
« mère suffisamment bonne » pour reprendre l’expression de D. Winnicott
est d’apporter une «  sécurité de base  » suffisante à son enfant (Coeman
et al., 2004). Une « mère suffisamment bonne » est une mère qui permet au
tout-petit de retrouver des sensations homéostatiques confortables par  le
contact peau à peau qui participe à une contenance sécurisante, et par
tout un bain affectif sécurisant et apaisant. C’est une mère qui répond de
manière stable, régulière et adaptée aux besoins de son enfant.
D. Winnicott a beaucoup insisté sur les notions de « holding » (la routine
des soins quotidiens adaptés à l’enfant) et de « handling » (la manière dont
l’enfant est porté, manipulé) pour que l’enfant puisse se sécuriser, se consti-
tuer une identité corporelle, et pour que se réalise dans de bonnes condi-
tions ce qu’il appelle l’« indwelling », c’est-à-dire l’installation de la psyché
dans le corps. La « mère suffisamment bonne » va instaurer une dynamique
de sécurité. Cette sécurité de base permet ensuite à l’enfant de s’écarter
de sa mère pour construire sa propre identité. En effet, progressivement,
le nourrisson ressent que cet objet maternel n’est pas toujours là, parfois
il s’absente. Mais s’il est suffisamment sécurisé, il a pu expérimenter que
sa mère allait revenir, et qu’elle allait revenir lorsqu’il en avait besoin. Le
nouveau-né va d’autant mieux tolérer progressivement les absences de sa
mère qu’il aura pu intérioriser les bonnes expériences du lien à l’objet mater-
nel. « À condition que l’inconscient maternel ne fasse pas obstacle à cette
démarche, l’enfant construira, par le truchement des processus d’internali-
sation – incorporation, introjection, identification – l’image interne d’une
mère nourricière, mère soignante, capable de contenir ses orages affectifs,
tout en s’appuyant sur son désir d’autonomie corporelle et psychique  »
(McDougall, 1986). Il va acquérir une remémoration interne de ce qui est
bon, rassurant et gratifiant pour lui. « Quand cet enfant se trouvera seul,
séparé de maman, il aura un plaisir suffisant à sucer son pouce, à jouer avec
son nounours, à rêver, à penser, sans ressentir sa dépendance à sa maman
puisqu’elle est là, dans son plaisir à fonctionner » (Jeammet, 2003). Cette
possibilité de vivre dans la sécurité les absences de la mère permet progres-
sivement à l’enfant de s’en distinguer. C’est de cette alternance d’absence
et de présence que va naître la perception de la distinction entre le soi et
le non-soi. Cela permet un processus de séparation-différenciation-subj
ectivation-autonomie. C’est l’accordage sécurisant de la mère à son enfant
en dehors de toute emprise qui permet le bon déroulement de ce processus
de subjectivation.

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Le vide d’objet 65

L’autre parent
Du fait des modifications des constellations familiales dans les sociétés
postmodernes, l’« autre parent » est celui ou celle à qui la mère donne une
légitimité pour assurer le rôle de trianguler la relation avec son enfant. Ce
n’est pas forcément le père biologique, cela peut être un autre homme ou
une autre femme.
L’autre parent joue un rôle important auprès de l’enfant dans les relations
précoces. Il est là tout d’abord pour aimer la mère, pour l’aimer charnelle-
ment. Une mère qui n’est pas heureuse avec son conjoint, dont le corps ne
jouit pas par celui-ci, sera certainement moins ouverte à son enfant, moins
disponible dans ce corps à corps avec lui dont nous avons déjà souligné
toute l’importance. Au fond, la première rencontre de l’enfant avec son
père se fait à travers le miroir du regard de sa mère, à travers le corps à
corps avec sa mère. «  L’inconscient maternel, première réalité extérieure
de l’infans, inclut non seulement le monde interne de la mère, avec ses
inhibitions et fixations propres, mais aussi l’investissement sexuel et narcis-
sique du père de son enfant » (McDougall, 1982).
Par ailleurs, l’autre parent joue un rôle de tiers au sein de la dyade mère-
enfant. De par son rôle de tiers, il peut prendre le relais d’une mère instable
et non sécurisante. Il a également pour rôle de favoriser un défusionnage
entre la mère et l’enfant, permettant à ce dernier une subjectivation. Ce qui
peut perturber le développement psychologique de l’enfant dans un non-
respect de ses besoins fondamentaux, ce sont des pères trop absents, mais
aussi parfois des pères trop présents. Trop présents car trop autoritaires,
refusant les besoins propres de leur enfant, non respectueux de leur singula-
rité émotionnelle, de leur intimité, parfois dans une ambiance incestueuse,
parfois même dans des effractions sexuelles traumatisantes.

Déroulement du processus
de séparation-individuation
Le processus de séparation-individuation commence dès les premiers ins-
tants de la vie et se termine à l’âge adulte. Il permet à l’enfant de quitter la
relation fusionnelle avec sa mère, de se différencier d’elle, de s’individuer et
d’acquérir une autonomie vis-à-vis d’elle. Cette défusion-individuation aide
l’enfant à progressivement se séparer de sa mère sans angoisses, à tolérer le
manque de sa mère. C’est le chemin qui permet de passer d’une dépendance
absolue à une dépendance relative, puis à une vraie autonomie. Pour que
ce processus se déroule sans difficultés, il est nécessaire, comme nous l’avons
vu précédemment, que certaines conditions soient requises. Notamment,
les premiers objets d’attachement de l’enfant doivent répondre de manière

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66 Le poids du vide

suffisamment adaptée à ses besoins primaires les plus fondamentaux. Nous


allons voir que le petit enfant peut souffrir d’un défaut de présence de ces
premiers objets d’attachement et, à l’inverse, parfois d’un excès de présence.
Évoquons tout d’abord ce que l’on peut qualifier de défaut ou d’irrégu-
larité de présence. Nous avons vu que l’enfant a besoin dès sa naissance de
trouver auprès de sa mère une contenance affective stable et accordée pour
lui procurer une « sécurité de base » suffisante. Il a besoin aussi de vivre des
expériences de plaisir dans l’échange avec sa mère et de ressentir à travers
le regard et le corps de celle-ci tout son amour donné de manière pulsion-
nelle et oblative. Or, toutes les mères ne sont pas égales dans leur capacité
à investir, aimer et prendre soin de leur enfant. On distingue plusieurs cas
de figure. Par exemple, la mère peut être déprimée au moment de la nais-
sance ou de la périnatalité. Une mère déprimée est une mère ralentie, avec
une perte de tous les désirs. Elle ne peut s’accorder chaleureusement, de
manière oblative, aux besoins de son enfant. « Dans des moments de désar-
roi, d’impuissance, d’entrave, ou de deuil profond la mère est empêchée de
se porter garante de la vitalité, voire de la réalité de la vie. Ce que voit et
dont se nourrit en partie l’enfant dans le regard de sa mère (dont la “fonc-
tion” est double, de “porter” l’enfant du regard, et de lui servir de miroir),
ce sont des défenses plus ou moins importantes dans certains domaines,
qui s’apparentent à un reflet mort d’une part de sa réalité interne » (Corcos
et al., 2003). Parfois, des situations se répètent, renouvelant pour l’enfant
ces moments où la mère s’absente.
Marine a dû être hospitalisée 15  jours en néonatalogie après sa
naissance du fait d’une prématurité. Lorsque ses parents la ramè-
nent à la maison, le frère préféré de sa mère vient la voir et se tue
en voiture le soir même, en s’endormant au volant. Sa mère vit ce
deuil extrêmement douloureusement, d’autant qu’elle se culpabi-
lise d’avoir demandé à son frère fatigué de venir voir son enfant. À
l’âge de 6 mois, Marine doit de nouveau être hospitalisée pour être
opérée d’une hernie ovarienne. Lorsqu’elle a 3 ans, sa mère perd
son propre père et présente cette fois-ci une réaction franchement
dépressive  : «  elle n’avait que la peau sur les os  ». Aujourd’hui,
Marine présente des conduites hyperphagiques et elle a beaucoup
de surpoids sur les os…

Il en est de même si la mère est très entravée névrotiquement, ou si elle a


elle-même des assises narcissiques fragiles, avec une histoire infantile caren-
cée. Le lien qu’une mère tisse avec son enfant n’est pas ontologiquement
et biologiquement déterminé, c’est un lien pulsionnel, charnel, hérité de
ses propres interrelations précoces. L’histoire transgénérationnelle joue un
rôle très important. C’est ce que P. Fédida appelle : « l’arrière-mère ». Une
mère qui elle-même n’a pas connu de liens affectifs chaleureux dans sa

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Le vide d’objet 67

propre enfance peut répéter cela et être, à son tour, une mère froide et mal
accordée. Il est difficile de donner ce que l’on n’a pas reçu. «  La réalité
extérieure la plus ancienne d’un bébé est constituée par l’inconscient de
sa mère, dans la mesure où celui-ci commande la qualité de sa présence
et son mode de relation avec son nourrisson, l’inconscient maternel étant
structuré en grande partie par ses propres parents et ses propres expériences
infantiles » (McDougall, 1989).

« J’ai l’impression que ma mère me portait comme un bouquet de


fleurs : pas trop près de soi pour ne pas l’abîmer, on est content
de l’avoir mais on cherche un vase pour le mettre dedans : dans
quoi puis-je le mettre qui soit plus contenant que moi ? Elle ne se
faisait pas confiance. Elle ne pliait jamais le bras pour m’englober.
Elle ne prenait pas la forme de mon corps pour s’adapter parfaite-
ment à moi. Elle ne pouvait pas arrondir les bras pour m’envelop-
per, suivre mon corps, recréer le ventre. Même dans les rapports
ultérieurs, elle restait inflexible, elle ne restait pas à ma portée. »

Si la mère n’est pas assez proche affectivement, si elle est irrégulière,


insuffisamment à l’écoute, pas assez accordée aux besoins de son enfant,
celui-ci va être en insécurité. Pour décrire cette angoisse, Winnicott emploie
le terme de « helplessness » qui est un sentiment de néant, de délaissement,
sans espoir d’être secouru. « Dans le helplessness, il y a tout le vide d’une
éternité sans l’objet » (Corcos, 2009). Ce sont des angoisses archaïques mor-
tifères d’abandon (abandon car on n’a pas existé), de néant infini, de vide
éternel.

« Lorsque je ressens des angoisses de vide, ce n’est pas l’angoisse


d’être seule, car être seule c’est être seule dans un espace à trois
dimensions ; ce n’est pas non plus l’angoisse d’être seule dans le
désert car au moins là on a les pieds sur terre ; c’est l’angoisse de
tomber dans le néant, comme dans le chaos primitif. »
« Ce qui m’angoisse ce n’est pas d’être morte, c’est d’être un fan-
tôme. Un fantôme n’a pas pu entrer dans le monde des morts, il
va errer éternellement, errer dans le néant. »
« Lorsque je pleurais, ma mère ne m’entendait pas. Le son ne se
transmet pas dans le vide. J’ai mis du temps à comprendre que ce
vide, c’était le sien. Pendant longtemps, j’ai pensé que c’était le
mien, qu’elle ne m’entendait pas car je n’existais pas. »

Lorsque la fonction maternelle n’est pas assez chaleureuse et rassurante,


elle ne peut être introjectée d’une manière suffisante pour construire un
sentiment interne de confiance. Elle ne permet pas la constitution de ce que
l’on appelle de bons objets internes qui représentent les premières assises
des ressources internes de l’enfant, de son narcissisme et de sa confiance en

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68 Le poids du vide

lui. L’enfant insécurisé est angoissé lorsque sa mère s’éloigne et se trouve


dans une relation d’agrippement-dépendance à elle. L’enfant va agripper sa
mère par exemple par des caprices, des plaintes corporelles, ou en s’hyper-
conformant à ce qu’il suppose être les attentes de celle-ci. Si cette situation
d’insécurité perdure, tout cela s’amplifie, et l’enfant s’enferme de plus en
plus dans cette relation de dépendance qui menacera de manière grandis-
sante son autonomisation et sa subjectivation.
Parfois au contraire, l’enfant vit un excès de présence de l’objet mater-
nel. Il peut s’agir de mères qui compensent leur difficulté à être dans une
relation proche affectivement sécurisante par un contre-investissement en
emprise. « Dans ce contexte de désarroi face à la relation avec son enfant,
“nécessairement incestueuse”, la mère […] laisse s’exercer dans un repli
narcissique, une pulsion de puissance possessive, ou plus mécaniquement
une exacerbation de l’investissement en emprise, créant un lien relationnel
anti-libidinal, qui marque en plein, le creux de la carence affective. L’enfant
est alors utilisé “mécaniquement” comme complément narcissique,
à défaut d’une possible relation suffisamment tendre. Là surgit face à ce
visage maternel, omnipotent et aliénant dans son énigme même, la genèse
d’une indifférenciation des limites » (Corcos, 2009). L’enfant se trouve dans
une position où pour ne pas perdre l’amour de sa mère, il se voit contraint
d’accepter une situation où « l’obéissance confine à l’abnégation puis à la
servilité et à l’assujettissement » (Corcos et al., 2003). « Ce dont j’ai besoin,
parce que j’en ai besoin et à la mesure de ce besoin, est ce qui menace mon
autonomie naissante » (Jeammet, 1990).
L’excès de présence maternelle peut aussi être le fait de mères très
anxieuses, qui sont dans une hyperprotection anxieuse vis-à-vis de leur
enfant. Pour ces mères, ne plus couver leur enfant et le laisser s’éloigner
d’elles, c’est le confronter à un monde extérieur qu’elles perçoivent comme
parsemé de dangers. L’enfant a senti dans le regard de sa mère toute sa
peur lors des premiers éloignements et, retenu par cette angoisse, il est
revenu s’agripper à elle. L’enfant ne peut alors développer des compétences
d’autonomie, et il sera de ces adultes qui auront recours à des solutions
réconfortantes d’agrippement face à des difficultés, parfois mineures.
Ils  deviendront des adultes que l’on pourrait qualifier d’immatures, des
« gros bébés ». D. Winnicott parle de « trop bonne mère » qui anticipe les
besoins de l’enfant et ne lui apprend pas à tolérer l’expérience du manque.
En effet, les premiers objets d’attachement, outre leur rôle rassurant et
contenant, doivent avoir un rôle limitant, permettant l’apprentissage de la
frustration. Priver l’enfant d’affects de déplaisir est aussi dangereux que de
le priver d’affects de plaisir. Parfois, il s’agit de mères tellement fragiles sur
le plan narcissique qu’elles sont dans une relation addictive à leur enfant.
L’enfant est un prolongement narcissique de la mère. Dans une relation
fusionnelle à la mère, « c’est comme si les liens s’établissaient, au niveau

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Le vide d’objet 69

fantasmatique, au travers d’un placenta psychique qui fonctionnerait dans


les deux sens : du parent à l’enfant et de l’enfant au parent » (Dodin, 2014).
Une relation trop fusionnelle à la mère où l’expérience du manque s’est
insuffisamment faite peut résulter d’un défaut de l’« autre parent » qui ne
peut jouer son rôle de « décollement placentaire » (Dodin, 2014).
Lorsque le processus de séparation-individuation est entravé par trop
d’insécurité ou de froideur dans les premiers liens, ou par une relation
d’emprise-fusion trop forte de la part de la mère, l’enfant se trouve en dif-
ficulté quant à l’acquisition de son autonomie et dans sa capacité à tolérer
l’attente, les manques et les frustrations. V. Dodin parle de « loupé originel »
du processus de séparation-individuation. Pour l’enfant, toute situation
future de l’ordre d’une séparation, d’un rejet, d’une confrontation réelle
à la solitude risque de générer des angoisses extrêmes de vide éternel, de
mort, d’anéantissement, qui sont des résurgences d’angoisses archaïques
mal apaisées. Toute attente ou toute frustration sera vécue comme insup-
portable  ; toute relation de dépendance trop importante va constituer
une menace identitaire (risque d’emprise, de perte identitaire dans une
fusion, de construction identitaire dans l’hyperconformité). On parle alors
de « conflit narcissico-objectal » ou de « conflit autonomie-dépendance »
(Jeammet) : si l’objet est trop loin, je suis perdu (abandonné) ; s’il est trop
près, je me perds.
Le recours à un objet addictif, à une conduite addictive, représente une
issue défensive à ce conflit narcissico-objectal. En effet, dans les conduites
addictives, le sujet a le sentiment de maîtriser sa dépendance à l’objet addic-
tif, de pouvoir exercer un contrôle sur celui-ci et de ne pas tomber dans une
soumission. L’objet addictif est un objet externe, toujours à disposition et
toujours à l’extérieur, c’est-à-dire sans risque de confusion avec le soi. Le
sujet va remplacer la dépendance à l’objet maternel par une dépendance à
des objets addictifs. Faute d’avoir pu mettre en place des « objets internes »
suffisamment bons pour avoir le sentiment de disposer de ressources per-
sonnelles suffisantes afin de s’autonomiser, la solution addictive consiste,
selon P. Jeammet, à chercher à l’extérieur ce que l’on n’a pas à l’intérieur.
En revanche, du fait du défaut d’introjection de bons objets permettant de
s’appuyer sur des ressources internes suffisantes, la relation à l’objet addictif
est une relation sans cesse à recréer.

Relation addictive à l’objet alimentaire


Lorsque les premiers objets d’attachement ne se sont pas accordés de
manière satisfaisante aux besoins de l’enfant, avec un défaut ou un excès
de présence, le sujet peut devenir dépendant d’objets addictifs qu’il va pou-
voir maîtriser. Lorsque cette addiction s’organise autour d’un comportement
alimentaire pathologique, la nourriture représente un objet addictif,

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70 Le poids du vide

substitut d’objets d’attachement primaire défaillants. « Objets partiels,


voire inanimés, substituts de la mère interne, mère-soignante, parce que
celle-ci manque dans le monde interne » (McDougall, 1982). La relation
à l’objet addictif alimentaire est une relation de fusion-agrippement.
La relation hyperphagique à l’objet alimentaire est une relation de
dépendance fusionnelle où les limites entre le sujet et l’objet, entre le
dedans et le dehors, entre contenant et contenu ne sont pas établies clai-
rement. « Désir primitif de retour à l’état de fusion avec la mère-univers »
(McDougall,  1989). «  Refus de la séparation dans la recherche d’un en
deçà de celle-ci  » (Jeammet, 2012). J.  Vargioni parle d’«  objet confusion-
nel » (Vargioni, 2015). L’hyperphagie est un rapport corps à corps avec la
nourriture. Selon P. Fédida, « la nourriture est le véritable corps de l’obèse »
(Fédida, 1975). La réalité biologique inhérente à la prise de poids vient ren-
forcer cette représentation d’une fusion avec la nourriture. En effet, la prise
de poids résulte du fait que les molécules des objets externes alimentaires
deviennent des molécules constitutives du soi corporel.
« Dans mon enfance, je faisais souvent le même rêve : je suis dans
de la mie de pain, de la mie chaude. J’avance dedans en la man-
geant. Je suis dans le cocon, je mange le cocon et je deviens le
cocon. »
«  Je ne peux pas laisser un aliment lorsque je suis rassasiée. Par
exemple, je ne peux laisser un bout de crêpe quand j’ai mordu
dedans : c’est comme jeter un bout de moi. »
« Je recherche une perfusion continue de nourriture, comme un
cordon ombilical, une fusion. »
« Pour moi, il y a une différence entre la nourriture et la bouffe.
La bouffe c’est ce qui remplit, c’est ce dont on se gave. C’est moi
la bouffe, c’est une incorporation d’un bout de moi qui n’est pas
encore à moi mais dont j’ai besoin car je ressens un vide angois-
sant. Alors que dans la nourriture, il y a une altérité. »
« Si je jette de la nourriture, je jette une partie de moi, c’est quelque
chose de vivant. Il y a une part de moi qui va mourir. C’est cette
fusion qui fait que je suis entière. »

À propos de relation «  fusionnelle  » à l’objet addictif alimentaire, il


convient de faire la différence entre un objet confusionnel et un objet tran-
sitionnel (les doudous). Lorsque l’enfant utilise un doudou, il est dans un
libre échange possible avec lui  ; les rôles sont bien définis entre le sujet
et l’objet. Il peut se séparer de cet objet et le retrouver, contrairement à
la relation fusionnelle avec l’objet addictif où on est dans quelque chose
de plus archaïque qui se situe en deçà de ce type de relation. « Le doudou
n’est pas la mère mais il la représente. Il constitue une partie presque insé-
parable de l’enfant, se distinguant en ça du futur jouet, et il est la première
possession de quelque chose qui n’est pas “moi” à la différence du pouce.

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Le vide d’objet 71

L’aire  transitionnelle est le premier espace qui permet à l’enfant d’inté-


rioriser les bons soins maternels c’est-à-dire de devenir sa “propre bonne
mère”  » (Dodin,  2014). L’histoire des patients hyperphages montre que,
souvent, ils n’ont pas investi de doudou dans leur petite enfance. Pour
qu’un objet puisse devenir un doudou, il faut pouvoir l’investir de toute
la douceur sécurisante prodiguée par la mère et être suffisamment sécurisé
pour pouvoir le lâcher et le reprendre. « Les conduites addictives touchent
préférentiellement des individus qui ont été des enfants ayant constam-
ment eu besoin de la personne réelle et n’ont pas pu construire leur espace
transitionnel. Beaucoup, par exemple, n’ont jamais eu de vrai doudou. Ils
n’ont pu vivre cette zone intermédiaire où ils ne sont plus confondus à
l’autre, mais pas encore séparés, et n’ont donc pas pu être sevrés » (Dodin
et al., 2004).

«  Ma mère, elle a laissé un trou, j’ai beau remplir de doudous…


c’est tellement profond. Pour moi, c’est ma maman ou rien. »

La relation à l’objet addictif alimentaire est aussi une relation


d’agrippement. Une relation régulée avec la nourriture consiste à ne pas
incorporer la nourriture lorsque nous n’avons pas faim, à se séparer de la
nourriture lorsque nous sommes rassasiés. Manger « normalement », c’est
alterner des moments où nous sommes en lien avec la nourriture et des
moments où l’on s’en sépare. Lorsque la nourriture est un objet addictif, la
relation à cet objet devient une relation d’agrippement. Du fait de relations
précoces insécures, la problématique de la séparation est angoissante, et le
sujet s’agrippe à la nourriture comme s’il n’y avait plus rien après. Man-
ger sans fin (et aussi sans faim) évite cette problématique de séparation,
la confrontation au manque. La clinique des conduites hyperphagiques
montre bien cette impossible séparation avec la nourriture, bien au-delà
des signaux de rassasiement. Les conduites de grignotage qui durent des
heures, le fait de continuer à manger un plat même en étant rassasié (c’est-
à-dire en n’éprouvant plus de plaisir gustatif), ne pas pouvoir jeter de la
nourriture, sont autant de conduites qui témoignent de cette difficulté à
se séparer de l’objet alimentaire. On entend souvent de la part de sujets
hyperphages : « je dois finir à tout prix, je ne peux pas jeter la nourriture ».
Ils justifient généralement cela en alléguant des principes éducatifs visant à
éviter le gaspillage. Mais, à l’heure des moyens modernes de conservation
par le froid, ces principes sont un peu surannés et en réalité c’est quelque
chose de l’ordre de l’agrippement à la nourriture qui est en jeu. Du reste, ces
sujets pourraient se servir de plus petites portions, quitte à se resservir, s’il
ne s’agissait que d’éviter le gaspillage, mais ils ne le font pas. Ils préfèrent se
servir une grande quantité de nourriture parce qu’ils sont rassurés par cette
« présence certaine », plutôt que de prendre le risque de ne pouvoir retrou-
ver cette nourriture plus tard. Tenir compte de la sensation de rassasiement

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72 Le poids du vide

conduit à arrêter de manger l’aliment dont on est rassasié et à s’en séparer.


Cette séparation est d’autant plus difficile à assumer que le rassasiement
peut être ressenti comme une limite posée par quelque chose d’extérieur.
Cette séparation vécue comme imposée par l’extérieur renvoie à ce qui a
pu être ressenti de cet ordre-là dans les tout premiers liens. Pour les sujets
hyperphages, dans le rassasiement, il se joue quelque chose de l’ordre de
l’abandon par l’objet alimentaire. Autant l’anorexique a le sentiment que
l’objet alimentaire veut la dévorer, autant l’hyperphage a le sentiment
que cet objet alimentaire peut l’abandonner ; et si l’objet alimentaire
peut abandonner, alors il faut s’y agripper.
«  J’ai pris conscience que je m’agrippais à la nourriture comme
je m’agrippais à ce mouchoir qui avait le parfum de ma mère.
Lorsque j’ai arrêté de m’agripper au sucre, j’ai eu une lombalgie. La
colonne vertébrale, c’est ce qui me permet de tenir debout. Si je ne
m’agrippe plus au sucre, je ne peux pas tenir debout. Plus jeune,
je faisais des crises d’angoisse où j’avais peur de m’écrouler, de
m’effondrer par terre dans la rue. S’il y avait un mur ou une rampe
à laquelle je pouvais m’agripper, je n’étais plus angoissée. Ma mère
n’a pas vraiment répondu à mes besoins, si je ne m’agrippe pas à
quelque chose, je m’effondre. »

Cette idée de limites posées par l’extérieur peut être ressentie d’une autre
manière. Dans la mesure où (comme nous le verrons plus tard) chez ces
sujets le corps peut être vécu comme un objet externe, les sensations corpo-
relles de rassasiement-satiété peuvent être interprétées comme : « c’est mon
corps qui me dit d’arrêter ». Dans ce cas, la maîtrise addictive consiste à ne
pas l’écouter et passer au-delà de ses signaux.
« Je n’écoute pas mon corps, je n’ai pas besoin de savoir ce qu’il
me dit, je ne l’écoute même pas, je me bouche les oreilles  ! En
plus, mon corps est gros, il n’est pas comme je voudrais qu’il soit,
alors j’ai encore plus de mal à l’écouter. Je veux voir jusqu’où j’ai
la maîtrise sur mon corps, et je continue à manger. Les premières
limites posées par mon corps, lorsqu’il y a moins de plaisir gus-
tatif, ce sont de petites limites, elles sont faibles. En même temps,
je cherche des limites : manger jusqu’à n’en plus pouvoir. Il faut
qu’il y ait, malgré tout, quelque chose qui m’arrête, c’est d’avoir
mal au ventre, sinon je suis toute seule face à ça. »

Ce témoignage, outre le fait qu’il souligne bien l’agrippement à la nour-


riture au-delà des premiers signaux corporels limitants, montre aussi un
autre aspect des conduites addictives. En effet, on voit bien comment, dans
le contrôle de l’objet addictif, il y a un besoin de repousser les limites mais
aussi de trouver quand même des limites. Parce que, s’il n’y a jamais de
limites, il y a du vide, du néant.

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Le vide d’objet 73

La clinique des conduites hyperphagiques montre aussi que ces sujets


anticipent les sensations d’appétit et de faim. Ils mangent avant d’avoir
faim, de peur de ressentir cette faim. Il faut dire que l’idée même de la faim
nous renvoie tous quelque part à quelque chose d’angoissant, relatif à la
mort. Toute l’histoire de l’humanité montre qu’une faim trop importante
conduit à la mort. Il y a forcément –  et pour nous tous  – quelque chose
d’angoissant dans le fait d’éprouver une faim réelle. Mais, pour certains
sujets fondamentalement insécurisés, le tout début de la faim (l’appétit)
peut déjà être ressenti comme angoissant, et ils cherchent à l’anticiper et
l’éviter à tout prix. La peur d’avoir faim n’est pas qu’une angoisse de mort
par dénutrition. Il y a quelque chose d’autre, de tout à fait fondamental,
qui est en lien avec l’appétence objectale : « la faim d’objet ». « Mais est-
ce que cela existe, n’avoir faim que de nourriture  ? Existe-t-il une faim
du ventre qui ne soit l’indice d’une faim généralisée ? Par faim, j’entends
ce manque effroyable de l’être entier, ce vide tenaillant, cette aspiration
non tant à l’utopique plénitude qu’à la simple réalité : là où il n’y a rien,
j’implore qu’il y ait quelque chose » (Nothomb, 2014).
Chez les sujets insuffisamment insécurisés, la faim renvoie à un manque,
une absence, un vide angoissant  ; et le tout début de la faim (l’appétit)
appelle une réponse immédiate de remplissage. Tout est mis en œuvre
immédiatement pour se remplir, à n’importe quel prix, même à celui de
grossir.
«  J’ai peur de manquer, de me trouver tout seul face au danger.
J’ai peur de tomber si je n’ai pas assez mangé, peur de tomber
exsangue. Si j’ai faim je vais mourir. »

Chez un individu régulé sur le plan alimentaire, l’appétit est sélectif. À


un moment donné, il y a une envie plus importante de certains aliments,
au détriment d’autres. Cet appétit sélectif correspond, entre autres, à des
besoins nutritionnels spécifiques pour tel ou tel nutriment. Manger de
manière régulée, c’est choisir ce que l’on mange et renoncer à ce que l’on ne
choisit pas. Chez certains sujets hyperphages, l’appétit est toujours dirigé
vers les mêmes aliments, au détriment d’une nécessaire variété alimentaire.
Outre la recherche de sensations procurées spécifiquement par certains
aliments (goût sucré prononcé, consistance importante…), c’est parfois la
valeur symbolique de certains aliments qui leur confère une valeur d’objet
addictif. Les aliments sucrés, doux, lactés vont par exemple représenter
symboliquement la douceur sécurisante des premiers liens qui a pu faire
défaut. Pour certains sujets, on peut parler d’« aliments fétiches » dans le
sens où certains aliments sont investis de cette valeur magique de réconfort
et de douceur.
Dans l’hyperphagie, la relation à l’objet alimentaire est une relation
d’agrippement et de contrôle. La nourriture devient un objet addictif pour

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74 Le poids du vide

pouvoir le contrôler. Il s’agit d’un contrôle par remplissage. Considérer un


remplissage alimentaire massif comme un contrôle de l’objet nourriture
peut paraître tout à fait contestable lorsque la plupart des sujets hyper-
phages qualifient leurs conduites de « pertes de contrôle » : « j’ai commencé
à manger normalement et, ensuite, je n’ai pas pu m’arrêter, j’ai perdu le
contrôle  », «  lorsque je vois du chocolat, je ne peux m’empêcher d’en
manger, je perds toujours le contrôle  ». Il est important de comprendre
que lorsque ces personnes parlent de pertes de contrôle, c’est par rapport à
une préoccupation qui est venue, dans un deuxième temps : celle de per-
dre du poids. Mais primitivement, et cela restera toujours constitutif de ces
conduites, il y a ce besoin de contrôler l’objet alimentaire en l’incorpo-
rant sans limites. On voit là le conflit dans lequel se trouvent ces sujets :
d’une part il y a le besoin de contrôler une incorporation de l’objet dont ils
ont besoin pour éviter un manque intolérable, et d’autre part un besoin de
limiter cette incorporation afin de perdre du poids et de restaurer un narcis-
sisme défaillant.

L’addiction à des sensations


La caractéristique de toutes les conduites addictives, c’est la recherche de
manière répétitive, rythmée, sans cesse renouvelable de sensations autogé-
nérées, sources d’excitations. Selon P.  Jeammet, ces sensations «  tiennent
lieu de lien objectal en un mouvement d’autogénération qui rapproche
ce comportement du balancement stéréotypé de l’enfant carencé et de
ses gestes automutilateurs  » (Jeammet, 1990). Il utilise aussi l’expression
«  autoérotisme négatif désobjectalisé  ». Quand il parle de cette fonction
désobjectalisante, il souligne le fait qu’avoir recours à ces sensations permet
de ne plus être confronté au vide, sans avoir à dépendre d’un objet qui
pourrait venir à manquer. Se remplir en excès de nourriture est comme un
autobercement.
Les sensations recherchées de manière répétitive et rythmée sont
avant tout des sensations de remplissage. Pendant l’ingestion alimentaire,
c’est le remplissage de la bouche qui est recherché, et surtout la sensation de
réplétion gastrique qui fait suite à la prise de nourriture. Les patients hyper-
phages décrivent bien ce besoin de sentir leur ventre complètement plein,
à la limite du débordement, et la sensation de la peau du ventre tendue,
manifestation de ce remplissage extrême. Ils sélectionnent la nourriture en
fonction de son aptitude à remplir, recherchant des aliments « bourratifs ».
Les personnes qui recherchent ces sensations nous disent qu’elles éprouvent
le besoin d’être « remplies » « comblées », et que cela répond chez elles à un
« sentiment de vide » qui leur est intolérable. Elles sont dans un ressenti très
archaïque en tout ou rien : « quand ce n’est pas plein, c’est vide ». Le vide
c’est le « helplessness » winnicottien, le « vide d’une éternité sans l’objet »

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Le vide d’objet 75

évoqué précédemment. La sensation de remplissage hyperphagique donne


au sujet le sentiment de tenir entre ses mains le pouvoir d’éviter la revivis-
cence et la reproduction de ces vécus.

« Je recherche, sans cesse, la sensation d’un flux continu d’apport


alimentaire, la sensation de ventre plein. Lorsque l’on a été insé-
curisé, enfant, nous prenons les creux pour des trous. Chaque
absence, chaque moment où l’on s’ennuie, chaque temps un peu
creux, nous donne l’impression d’un grand trou, d’un trou sans
fond, d’un trou qui débouche sur du néant. Manger, c’est tenter
de donner un fond à ce trou. »

Ces sensations addictives de remplissage sont des sensations autogéné-


rées et organisées de manière continue, sans pause, toute discontinuité
renvoyant au vide. Le grignotage continu durant des heures, la crise bou-
limique avec une ingestion alimentaire rapide et ininterrompue procurent
la sensation (selon l’expression de Jeammet) d’une « unité retrouvée, d’un
manque nié ».
D’autres sensations peuvent être recherchées de manière addictive dans
l’hyperphagie. Les sensations ressenties dans la bouche du fait de la texture
de certains aliments, la sensation d’un aliment liquide et chaud qui coule
dans la gorge, la perception gustative des goûts sucrés et celle procurée par
les aliments « mous-doux » sont autant d’exemples de sensations recher-
chées de manière répétitive, rythmée et autogénérée (Harrus-Révidi, 1990).
Il s’agit bien ici de sensations, et non d’émotions agréables ou de plaisir. Les
sensations sont des ressentis maîtrisés, plus intenses que le plaisir. Dans les
sensations, il y a une recherche d’excitation, sans cesse renouvelable, méca-
nique. Les sensations dont nous parlons ici ont un côté plus archaïque, plus
«  primaire  », que le plaisir gustatif qui appartient au registre émotionnel
moins maîtrisable et plus complexe. Prenons un exemple  : les personnes
qui présentent une consommation addictive de chocolat vont rechercher
la  sensation du chocolat qui fond dans la bouche et coule en continu
dans la gorge, la sensation extrême, parfois à la limite d’être désagréable,
que procure dans la bouche une grande quantité de cet aliment très sucré.
C’est cette dimension d’intensité et de continuité qui est recherchée. Alors
que l’amateur de chocolat, à la recherche de vraies émotions, va s’attacher
à la complexité des saveurs, aux émotions liées aux souvenirs que cela réac-
tive en lui. Il restera dans un plaisir subtil dont il acceptera qu’il se termine
lorsque le rassasiement commencera à en altérer les nuances.
Ce type de sensations recherchées de manière addictive renvoie de
manière régressive aux relations d’objets primaires. Les nourritures utilisées
lors des conduites hyperphagiques ont souvent les « qualités primordiales
dont a manqué le corps maternel » (Vargioni, 2015) : consistance, perma-
nence, douceur, continuité, etc.

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76 Le poids du vide

« C’est très archaïque chez moi, j’ingère des aliments très mater-
nels, tout doux, qui me réconfortent. Cela remplace ce que je n’ai
pas eu. »

Les sensations recherchées à travers les conduites hyperphagiques ne sont


pas toujours agréables. Il s’agit parfois d’une recherche addictive de ressentis
désagréables, voire douloureux. Beaucoup de personnes en surpoids man-
gent sans plaisir, au-delà de leurs signaux de rassasiement ; elles mangent
jusqu’à l’écœurement et ont des douleurs abdominales postprandiales et
une digestion longue et pénible. Ces sensations douloureuses tiennent lieu,
comme nous l’avons vu, de lien objectal. Elles se rapprochent des stéréoty-
pies gestuelles observées chez les enfants très carencés, des conduites auto-
mutilatoires que répètent certains. Il vaut mieux ressentir quelque chose de
douloureux que de ne rien ressentir. La douleur est plus supportable que le
vide. C’est aussi choisir sa souffrance et être maître de sa douleur alors que
le plaisir, le bonheur sont perçus comme éphémères et non contrôlables.
« Une solution qui vous démolit vaut mieux que n’importe quelle incerti-
tude » (Boris Vian, L’Herbe rouge).

Réassurance par auto-enveloppement


Le surpoids peut être appréhendé comme un auto-enveloppement charnel
sécurisant.
« Mon surpoids, ma graisse, c’est une bouée, c’est ce qui m’empêche
de couler. »
« Mon surpoids, c’est comme une grosse doudoune qui tient bien
chaud, qui protège des coups. C’est mon enveloppe, sans elle je
me sens toute nue, vulnérable. »

La «  bouée qui empêche de couler  » est une réponse défensive à des


angoisses d’aspiration dans un néant, un trou noir, qui font partie
des angoisses archaïques décrites par D. Winnicott. « Le moi-peau-graisse des
obèses s’appuie donc sur une fonction de stockage pour offrir au moi cer-
taines autres fonctions laissées vacantes par l’objet et/ou par la capacité du
sujet à les intégrer » (Vargioni, 2015).
Cette recherche d’un auto-enveloppement sécurisant représente bien
souvent une résistance importante à la perte de poids.

L’addiction aux modifications de conscience


Parmi les sensations recherchées lors des conduites hyperphagiques, il
convient de souligner toute l’importance des modifications de l’état de
conscience.

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Le vide d’objet 77

« Quand je mange, je quitte la conscience pour moi-même, je me


fiche la paix tout d’un coup, je quitte le réel, je m’efface pour
me laisser manger. »
« Quand je mange des choses sucrées, il n’y a plus rien qui compte,
comme une ivresse. »
« Au moment des prises alimentaires, je ne suis plus consciente,
c’est comme si je m’endormais et que je me réveillais après. Dans
ces moments-là, je ne suis plus moi-même. »
« Quand je mange, j’ai l’impression d’être dans du coton, un peu
endormie, de redevenir une petite fille toute protégée. »
« Lorsque je mange, il y a un moment où je ne suis plus vraiment
consciente, c’est comme si je ne voulais pas me rendre compte
qu’il faut que je m’arrête de manger, comme si je voulais me sépa-
rer de la nourriture en m’endormant. »
« La boulimie me procure une ivresse comme lorsque j’ai bu ou
fumé du cannabis. C’est une déconnexion avec la réalité. Mes sens
se modifient. C’est ce que je projette : moi qui fais ça. En effet, ça
peut le faire même avec deux Kinder si je les mange dans cet objec-
tif de me soulager, de mettre un pansement sur mes blessures, de
me procurer cet environnement de coussins. »

Une prise alimentaire importante peut modifier l’état de conscience d’un


sujet pour des raisons physiologiques et psychologiques, comme le tout-
petit apaisé et sécurisé qui s’endort progressivement en continuant encore
un peu à téter.
L’observation clinique montre que, bien souvent, ces modifications de
conscience précèdent les prises alimentaires excessives. Les sujets hyper-
phages peuvent auto-induire un état de vigilance altérée, un état cotonneux
pseudo-hypnotique de déréalisation qui permet d’aller vers la nourriture,
même sans appétit, et de manger sans fin au-delà du rassasiement qui n’est
plus ressenti. G.  Apfeldorfer parle d’«  état crépusculaire  » (Apfeldorfer,
1991). On peut penser qu’à partir du moment où le sujet hyperphage se
dirige vers la nourriture avec l’attente de trouver un objet investi de toute
la magie de la présence maternelle, il autogénère en lui une ivresse d’apaise-
ment et de bien-être. Il y a une modification de la conscience qui est comme
un abandon de soi au moment de la recherche d’un remplissage fusionnel.
Cet « état crépusculaire » déconnecte le sujet de ses sensations corporelles
lors des prises alimentaires (en particulier du rassasiement), ce qui lui per-
met de surmanger. Cette altération de la vigilance efface aussi la culpabilité.
Cela permet une prise alimentaire excessive qui va ensuite renforcer cet état
d’ivresse, ce trouble de conscience. Les troubles de conscience précèdent
ainsi souvent les conduites hyperphagiques et se consolident ensuite
dans ces conduites. C’est à ces modifications de l’état de conscience, à ses
moments de déréalisation que certains sujets vont être addicts, et l’expres-
sion de « défonce à la bouffe » prend pour eux tout son sens.

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78 Le poids du vide

Polyaddictions et conduites associées


La relation addictive boulimique aux objets externes, avec un crampon-
nement qui ne laisse pas le moindre espace de vide, ne se retrouve pas
uniquement dans la relation aux objets alimentaires.
La clinique des conduites hyperphagiques montre qu’il n’est pas rare
que soient associées, ou que se succèdent dans l’histoire d’un même
sujet, plusieurs addictions. Il peut s’agir de conduites addictives d’achats,
de consommation d’alcool ou de tabac, de dépendance médicamenteuse
ou à des drogues, ou encore d’addictions aux jeux vidéo. Il y a souvent des
polyaddictions.
De même, les conduites hyperphagiques sont presque toujours associées
concomitamment à d’autres conduites. C’est l’accumulation qui fait rem-
plissage, et c’est une véritable addiction au remplissage qui va constituer
une défense vis-à-vis des angoisses archaïques de vide d’objet.
«  Le soir, quand tout le monde est couché, je fume un joint de
cannabis, et ensuite je lis et je mange. Je me remplis avec la nourri-
ture. Chez moi, je remplis d’objets, j’accumule, j’ai du mal à jeter.
Je remplis l’espace entre les autres et moi. Je prends trop de place,
j’ai une parole trop rapide, je suis une bavarde, je dis trop de mots.
Je fais toujours plusieurs choses en même temps  ; par exemple
je regarde la télévision en mangeant. Lorsque je donne le bain à
mon fils, en même temps je fais la salade de fruits et j’étends le
linge. Il faut toujours que je sois en mouvement. Je remplis toute
la journée. Ma tête non plus n’est jamais en repos. »
« Dans le silence, je ne me sens pas bien. La nourriture n’est pas
réconfortante si je ne fais que ça. Ce qui est rassurant, c’est le
rituel, l’accumulation. Lorsque je mange, il faut toujours que je
fasse autre chose  : regarder une série, répondre à des mails, lire,
écouter de la musique. Il n’y a jamais de silence chez moi, je mets
toujours de la musique ou la radio, cela fait une présence. »

L’hyperphagie est rarement isolée, et l’investigation clinique met en


évidence chez la plupart des sujets hyperphages des « conduites asso-
ciées  ». C’est l’accumulation, ou la succession sans interruption, qui fait
remplissage. On peut dresser la liste des «  conduites associées  » les plus
fréquentes.
• La télévision : elle est très souvent allumée, pendant des heures, présence
sonore quasiment permanente, rarement regardée en pleine conscience.
Manger en excès en regardant la télévision est certainement une des moda-
lités hyperphagique les plus fréquentes. On peut noter un engouement
particulier de certaines personnes hyperphages pour les séries télévisées qui
sont des histoires filmées, longues, que l’on peut regarder durant des heures
et qui ne s’arrêtent pas.

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Le vide d’objet 79

• L’ordinateur  : beaucoup de personnes mangent en excès devant un


écran d’ordinateur ou de téléphone portable. Être connecté sur des réseaux
sociaux, utiliser des technologies comme Skype permet de manger sans fin
tout en étant dans des liens plus ou moins virtuels qui sont, eux aussi, sans
limites véritables.
• L’hyperprésence sonore  : de nombreux sujets hyperphages allument la
télévision ou la radio dès qu’ils rentrent chez eux. Il faut une présence
sonore permanente. Il y a deux moments de vie où une présence sonore
semble particulièrement indispensable pour certains sujets :
– la douche, car la nudité renvoie à quelque chose de l’ordre du dépouille-
ment ; face aux angoisses les plus archaïques il n’y a plus de protections.
De nombreuses personnes addictes aux conduites de remplissage ne peu-
vent prendre leur douche que si elles écoutent de la musique (ou la radio) ;
« Je mets toujours la radio dans la salle de bain, pas de la musique,
il faut que ça parle. Dans la salle de bain, on est à poil, tout seul
face à soi. »

– la fin de journée (avec la nuit, parfois la solitude et le silence) qui réac-


tive aussi des angoisses de vide, de néant, de mort. Les petits enfants
insécurisés ont peur la nuit… Un certain nombre de patients hyperphages
mangent tard dans la soirée en faisant d’autres choses, afin d’attendre
l’extrême limite de la fatigue pour être certains de s’endormir dès qu’ils
se coucheront et écourter ainsi l’expérience du silence et du vide qui
peut précéder l’endormissement. Ces conduites hyperphagiques, le soir,
en retardant l’heure du coucher, peuvent se comprendre comme des
conduites d’évitement vis-à-vis d’angoisse de vide, mais aussi comme une
difficulté à lâcher une posture d’attente.
«  Aller me coucher, c’est renoncer à attendre, c’est accepter que
ça ne se passera pas. Ce qui ne se passera pas, c’est la présence
chaleureuse de ma mère que j’ai attendue toute mon enfance. Si
je vais me coucher, c’est moi qui ferme la porte. Je suis comme
l’enfant qui attend que sa mère rentre pour lui faire un bisou. C’est
comme lorsque l’on attend quelqu’un : j’attends ? je pars ? Je suis
resté coincé dans cette attente. Si je mange, il n’y a plus d’attente
incertaine ; c’est moi qui contrôle. »

• L’hyperactivité : c’est faire plusieurs choses en même temps, multiplier les


activités pour ne pas laisser le moindre espace de temps vide.
• La boulimie verbale : il faut qu’il n’y ait aucun vide, même dans la parole.
Un vide de parole est ressenti comme une perte de lien.
« Je remplace la nourriture par beaucoup de paroles. Beaucoup de
choses sortent de ma bouche. Il ne faut pas qu’il y ait de blancs,
c’est-à-dire des vides. »

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80 Le poids du vide

• Les tics moteurs : les plus fréquents concernent les cheveux et la bouche.
En ce qui concerne les cheveux, il peut s’agir de trichotillomanie ou, plus
simplement, d’habitudes automatiques de se toucher une mèche de che-
veux. Pour la bouche, c’est utiliser sa bouche à d’autres fins que de manger.
«  Ma bouche est toujours en train de faire quelque chose. J’ai
toujours besoin d’utiliser ma bouche : soit je mange, soit je parle
beaucoup, soit je me mords les lèvres, soit je fume. Petite, je me
rongeais les ongles ou je tétais un foulard. » Marie est chanteuse…

• La dermatillomanie ou skin-picking : c’est la vérification, le triturage et/ou


grattage répété et excessif de la peau, induisant des lésions des tissus.
«  Je me mets dans un état, comme une transe, je ne vois pas le
temps passer. Des fois, cela dure une heure. C’est comme une sorte
de rituel instauré. »

• Les autobercements : ce sont des conduites de bercement qui précèdent


l’endormissement (par exemple, en étant couché sur le ventre ou en serrant
un oreiller contre soi). Nous les repérons fréquemment dans notre expé-
rience clinique, ces conduites pouvant durer entre 30 et 60 minutes le soir.
• Les pensées occupantes : il s’agit d’une tachypsychie permanente, parfois
organisée dans des exercices mentaux visant à combler des moments de
vide. Par exemple, certains sujets se récitent des suites mathématiques, des
poèmes, etc.
« Si j’essaye de me poser et de ne rien faire ou de faire une seule
chose à la fois, alors je pense à beaucoup de choses. Je m’occupe
l’esprit autrement. Je comble avec les pensées. »
« J’ai des pensées le soir pour m’occuper l’esprit, j’ai peur du vide.
Ce sont des pensées pour me prendre la tête. À 6 ans, j’écoutais
France Info pour m’endormir, ça me parlait, c’était un torrent de
pensées. »

Outre la suraccumulation de conduites associées à l’hyperphagie, le


besoin de remplissage pour éviter un sentiment angoissant de vide se
retrouve dans les relations aux autres. La relation aux autres fonctionne en
général sur le même mode d’« appétence extrême » que l’on peut observer
avec la nourriture et les conduites associées.
«  J’ai un appétit boulimique de l’autre, avec une empathie por-
teuse de relations fortes. Que voit l’autre ? Qu’en pense l’autre ?
Ce qui est premier, c’est l’autre. Tant qu’il n’y a pas tout l’autre, je
ne suis pas rassuré. »

J.-P. Hiltenbrand parle d’une « attente de don ». « Il est en tout cas une
attente exigeante en tant que témoignage d’amour de la part de l’autre  :

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Le vide d’objet 81

aucun objet concret, fût-il précieux, ne parviendra à circonvenir cette


attente. Nous sommes là dans le champ de l’amour total, inconditionnel,
incommensurable. […] L’aliénation du sujet à l’autre s’instaure sur le mode
d’un lien d’airain forgé d’obligations cruelles » (Hiltenbrand, 2011).
« Je ne supporte pas que l’autre ne soit pas là quand je veux. Quand
quelqu’un ne répond pas à ce que j’attends, c’est une frustration
insupportable, alors je me remplis de nourriture. »

Cette recherche d’un lien continu, fusionnel, sans ruptures, peut être
repérée tout particulièrement dans deux types de situations : les relations
amoureuses et les relations thérapeutiques. Dans les relations amoureuses,
on retrouve souvent la recherche d’un lien de type fusionnel («  l’autre,
c’est ma moitié  », «  ne faire qu’un avec l’autre  »). Ce sont des relations
de dépendance avec effacement de tout manque. Ce manque du manque
abolit souvent toute dimension sexualisée de désir. La recherche d’un
contact physique rassurant prend le pas sur la dimension pulsionnelle.
Quelques fois peuvent être repérés des fantasmes sexuels de possessivité et
de domination, ou des fantasmes de rapports sexuels qui se prolongent et se
répètent « jusqu’à s’écrouler de fatigue ». Dans les relations thérapeutiques
(psychothérapiques ou toute relation de soin en général), l’accrochage au
thérapeute est du même type. On retrouve une attente dévorante de répa-
ration, de comblement, d’étayage qui tolère mal l’attente et le manque.
La multiplication des interventions thérapeutiques dans une espèce de
boulimie addictive de soins est le reflet de ce type de relation objectale. La
prolifération dans le temps d’un nombre impressionnant de démarches de
régimes en est un autre exemple.

L’addiction aux conduites


Qu’elles prennent la forme de grignotages, de crises boulimiques, d’hyper-
phagie prandiale, de prises alimentaires nocturnes, les conduites hyper-
phagiques s’inscrivent au bout d’un certain temps comme une habitude
réalisant, dans un engrenage addictif, une addiction à la conduite compor-
tementale en elle-même. La conduite hyperphagique se ritualise, et il s’ins-
taure une dépendance à ce rituel.
«  Lorsque je rentre chez moi, c’est toujours la même chose, je
ferme la porte de l’appartement et j’ouvre immédiatement celle
du frigo. »
« Les journées sont prises par le temps que j’utilise pour manger,
le temps pris pour essayer de ne pas manger, et le temps pour
compenser le fait que je pense avoir trop mangé. Cela m’accapare,
c’est une espèce d’indisponibilité. »

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82 Le poids du vide

Ce rituel devient une présence rassurante, disponible de manière ryth-


mée, un repère. « Les conduites addictives peuvent être interprétées comme
des équivalents de substituts maternels » (Dodin, 2014). La rythmicité est
une caractéristique de toutes les conduites addictives. Le rituel hyperpha-
gique prend la fonction d’un cadre rassurant avec une peur de le changer.
Se détacher de ce rituel revient à lâcher une main rassurante.
«  Laisser l’hyperphagie, c’est comme laisser un vieil amant, un
chien fidèle, je n’y pense même pas. »
« Je me disais que si je déviais de ce chemin de manger beaucoup,
j’allais tomber dans un trou noir apocalyptique, un grand vide.
Comme si j’étais dans une grotte avec un petit chemin, et à côté
un grand vide noir. Je continuais à manger beaucoup par peur de
cette peur. »
« Changer c’est comme une rupture, un abandon, un abandon des
kilos. Mon surpoids me cocoone, cela me permet de vivre toute
seule, en autarcie. »

Avec le recours à un objet addictif alimentaire, il y a au départ une quête


de se libérer de la dépendance à des objets d’attachement, dans la mesure
où cette dépendance peut renvoyer à des angoisses archaïques d’abandon
ou d’assujettissement. Mais là où le sujet pensait se libérer d’une dépen-
dance, il trouve une autre dépendance. Il y a un accrochage à la conduite,
même si celle-ci est génératrice de souffrances. Le «  malheur  » peut être
ressenti comme une sécurité, car il est là, présent, sous contrôle et exempt
de risque de déception. On peut se rassurer en restant dans un scénario de
non-bonheur, dans « une envie de malheur ».
Il est un autre aspect très important de l’addiction aux conduites, c’est
l’addiction à la normalité alimentaire. Beaucoup de personnes en surpoids
continuent à « manger comme tout le monde, normalement, matin midi et
soir, une entrée, un plat, un dessert » parce que cela les rassure. Ils trouvent
là un repère stable et régulier.
«  Je suis calée dans mes automatismes alimentaires et mes
habitudes. C’est confortable et rassurant, parce que c’est installé. »

Dans le même ordre d’idées, manger avec les autres, et manger ce qu’ils
mangent, peut être ressenti comme un moyen rassurant d’être en lien. Or,
lorsqu’on est en surpoids, les besoins nutritionnels sont moins importants.
Afin de réguler ce surpoids, le corps cherche à diminuer les apports exo-
gènes : la personne obèse a moins d’appétit et est rassasiée plus tôt qu’une
personne normopondérée. Si, pour se rassurer, elle mange comme les autres,
alors elle mange au-delà de ses sensations alimentaires  : c’est de l’hyper-
phagie. On peut être hyperphage en mangeant même un peu moins que
les autres !

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Le vide d’objet 83

Combler le manque avant de le ressentir


L’addiction au remplissage alimentaire est une réponse à des résurgences
d’angoisses de vide, d’abandon, de délaissement. Les manques, la soli-
tude, le rejet, les séparations, la faim réactivent ces angoisses archaïques et
appellent une réponse addictive. Mais, bien souvent, le remplissage alimen-
taire précède l’angoisse du vide. Il s’agit, dans une conduite d’évitement,
de combler le manque avant de le ressentir. C’est manger en excès, de
manière impulsive, avant que la sensation de manque apparaisse. Il y a
un écrasement de la distance entre besoin et satisfaction, le manque ou
l’attente renvoyant à de l’insécurité. C’est tout, tout de suite… avec la peur
que sinon cela ne soit jamais.
« C’est tout de suite qu’il faut que je mange, après c’est trop tard.
Lorsque j’étais petite, j’ai trop attendu de choses qui ne sont
pas arrivées lorsque j’en avais besoin. Alors, maintenant, cela
m’angoisse d’attendre car je ne suis pas sûre que ce dont je pense
avoir besoin, je vais pouvoir le retrouver plus tard. »

Les conduites de comblement par suraccumulation et remplissage alimen-


taire sont présentes bien avant que le manque ne soit éprouvé de manière
douloureuse. Par exemple, allumer la télévision et manger peuvent représen-
ter une prévention vis-à-vis du risque d’éprouver des angoisses (de néant, de
vide, d’abandon ou de mort) que pourrait faire ressurgir la solitude du soir
dans le silence de la maison. Manger avant d’avoir faim, de peur de ressentir
un manque douloureux et angoissant, est un autre exemple de cet agir par
prévention qui consiste à combler le manque avant de le ressentir.
Cette dimension impulsive dans la satisfaction des besoins et cette into-
lérance aux manques ne résultent pas uniquement du fait que les premiers
besoins n’ont pas été correctement satisfaits, ou que les premiers manques
ont été source d’angoisses invivables. En effet, l’insuffisance de la fonction
parentale contenante et rassurante s’accompagne la plupart du temps
d’une insuffisance de la fonction limitante. Nous l’avons déjà évoqué
précédemment, de « bons parents » sont des parents aimants et rassurants
mais aussi des parents qui posent des limites. Une absence parentale ou
une fragilité parentale peut conduire à une absence de limites et ainsi à
un défaut d’apprentissage de la frustration. Des parents fragiles ou absents
ne soutiendront pas leur enfant dans l’expérience du sevrage et de la frus-
tration. L’intolérance au vide va s’accompagner de l’intolérance à la frus-
tration, avec une recherche de satisfaction immédiate des besoins, une uti-
lisation impulsive d’objets externes, un comblement des manques avant de
les ressentir. Outre le recours impulsif aux objets alimentaire pour soulager
tous les manques, l’intolérance aux frustrations avec une dimension impul-
sive peut se retrouver chez les sujets en surpoids dans la recherche d’une
perte de poids qui soit rapide et importante.

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6 Le vide de soi

Le sentiment de soi
Le sentiment de soi est la conscience que nous avons de notre propre exis-
tence. C’est la faculté d’appréhender de manière subjective notre corps, nos
émotions, nos pensées. C’est une conscience identitaire.
Le sentiment de soi n’est pas inné. Il doit se construire tout au long du
développement psychoaffectif et se poursuit toute notre existence. Notre
subjectivité est toujours en construction. Selon la formule un peu provoca-
trice de D. Winnicott : « un bébé n’existe pas », l’enfant n’a pas la conscience
de lui dans les premiers temps de sa vie. La construction du sentiment de
soi chez l’enfant consiste à passer d’un sentiment de soi non différencié de
l’autre à un sentiment clair de sa propre identité et de sa personnalité. C’est
le processus de séparation-différenciation-subjectivation-autonomie – dont
nous avons déjà parlé  –, qui est un processus de construction identitaire
conduisant à une conscience de soi en tant que sujet, clairement différent
de ce qui est hors sujet.
La conscience de soi est liée à la conscience des limites du soi. Au cours
du processus de séparation-différenciation s’installe progressivement le sen-
timent d’être délimité avec des frontières claires entre le soi et le non-soi,
entre le soi et l’autre, entre le monde interne et le monde externe. Cette déli-
mitation est avant tout corporelle. La défusion corporelle va s’opérer dans
les premiers mois qui suivront la naissance, avec le passage du sentiment
d’un corps pour deux à celui d’un corps propre, avec des limites claires et
fermes, véritables frontières permettant un échange régulé et accordé avec
le monde externe. Les frontières seront ensuite psychiques avec le senti-
ment clair d’une identité subjective. L’estime de soi, qui est le jugement que
l’on porte sur soi, et la confiance en soi, qui est le jugement que l’on porte
sur nos capacités, reposent sur cette conscience de soi. Il ne peut y avoir
de bonne estime de soi s’il n’y a pas d’image de soi. La construction d’un
sentiment clair de soi et celle d’une bonne estime de soi sont, dès le début
de la vie, corrélatives. C’est l’édification d’un socle de « narcissisme sain »
à travers des relations d’objets précoces de bonne qualité qui va donner à
l’enfant un sentiment d’être, et celui d’être « une bonne personne ».
Nous savons aujourd’hui que la construction du sentiment de soi s’éta-
blit dès les premières semaines de la vie extra-utérine. « Tout au long des
deux premiers mois, le nourrisson construit activement un sens d’un soi
émergent » (Stern, 1989). Ce « sens du soi » c’est, avant tout, un sens du soi
corporel. Il correspond à des « éprouvés corporels impensables » du nourrisson

Comprendre et traiter l’obésité


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86 Le poids du vide

que la mère va rendre intelligibles. « Cet éprouvé de soi en relation char-


nelle avec l’objet primaire n’est pas encore le sentiment d’identité, au sens
où celui-ci présuppose une conscience réflexive. C’est une identité primaire
(au sens de corporelle) narcissique » (Corcos et al., 2009).
Pour constituer cette identité primaire, l’enfant a besoin d’être porté par
un amour inconditionnel, accordé et incarné. Un accordage « rythmique
et affectif maternel, transcorporel narcissique, suffisamment bon  » tisse
autour de l’enfant une enveloppe sécurisante et narcissisante (Corcos et al.,
2009). Cet accordage rythmique est, avant tout, un accordage de la mère
aux besoins de l’enfant. Si la mère (ou d’autres adultes nourriciers qui se
substituent temporairement à elle) répond de manière régulière et sans
attente insupportable aux besoins du tout-petit, alors elle lui procure un
début de sentiment d’existence. Cette alternance d’absence et de présence
soulageante, rythmée par les demandes du petit enfant, va lui conférer un
début de position de sujet capable d’interagir avec le monde extérieur.
Cette identité primaire ne se construit pas uniquement autour de la satis-
faction des besoins physiques. Ce qui nourrit et construit l’enfant, c’est
aussi l’accordage affectif. La transmission corps à corps de l’amour mater-
nel est indispensable à la construction identitaire de l’enfant. «  Le corps
de l’enfant émane de la matière maternelle » (Corcos, 2009). C’est le lien
charnel instauré par la mère dès la naissance qui va tisser autour de l’enfant
une enveloppe protectrice narcissisante et progressivement délimitante.
Une relation corps à corps suffisamment investie et accordée entre la mère
et l’enfant permet l’émergence d’un sens de soi positif. Elle donne lieu à
l’édification d’un moi corporel suffisamment bien délimité par des fron-
tières solides remplissant bien leur fonction délimitante entre le moi et le
non-moi, des frontières sujet-objet clairement définies. M. Corcos parle de
frontières « denses bien que micro-trouées pour pouvoir respirer ». Pour que
les limites du soi puissent se construire, le tout-petit a besoin de pouvoir
s’appuyer contre le corps de sa mère qui n’est plus dans la fusion mais qui
est là, stable, chaleureusement enveloppant et accordé. On pourrait prendre
l’image de la pâte liquide d’un gâteau qui vient s’appuyer contre les limites
du moule pour pouvoir progressivement se solidifier, établir ses propres
limites, et trouver sa propre consistance  ; il est nécessaire pour cela que
les parois du moule n’adhèrent pas pour qu’un démoulage soit possible
(défusion, autonomisation). Ce lien charnel primaire de la mère c’est bien
sûr le contact peau à peau dont D. Anzieu a souligné toute l’importance,
mais c’est également l’enveloppement par l’odeur de la mère, la mélodie des
sons de la voix maternelle, son regard ; c’est tout le « holding » maternel.
L’autre parent joue un rôle fondamental dans cette construction identitaire
débutante de par son rôle défusionnant vis-à-vis de la dyade mère-enfant.
Toutes ces conditions nécessaires, dès le stade oral, au bon déroulement
du processus de séparation-individuation doivent se poursuivre tout au

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Le vide de soi 87

long du développement psychologique de l’enfant (et ce jusqu’à l’âge


adulte) afin que s’établisse un sentiment de soi solide, consistant, et positif.
Nous avons beaucoup insisté sur l’importance des premiers liens prélinguis-
tiques. Mais ces liens, nécessairement chaleureux, oblatifs et empathiques,
vont devoir se poursuivre dans une communication qui doit pouvoir aussi
se parler. L’enfant (puis l’adolescent) a besoin pour pouvoir se construire
une conscience de soi positive d’entendre qu’il est aimé de manière incon-
ditionnelle, dans une individuation qui possiblement l’écarte des idéaux
de ses parents ou de ceux de son environnement social. C’est tout d’abord
dans l’environnement familial que se joue la question de la place, de la
reconnaissance, de la subjectivité et de la valorisation. Mais, ensuite, cette
construction identitaire va se poursuivre au sein d’autres univers comme
l’école, les groupes sportifs, les groupes d’amis. L’environnement social joue
secondairement un rôle très important dans la construction identitaire.
«  L’identification narcissique primaire dans le miroir familial situe l’ins-
tance du moi bien avant sa détermination sociale. Le milieu socioculturel
dans lequel baigne l’adolescent forge une part de son identité, son moi
social, qui va s’articuler avec son organisation psychique, corporelle et bio-
logique et ce en regard et en miroir profond de l’incarnation familiale des
mœurs, des valeurs, de la morale du socius » (Gicquel, 2011).

Hyperphagie et vide de soi


La pratique clinique montre que, chez un nombre important de sujets
hyperphages, le besoin de remplissage alimentaire peut se comprendre
comme une réponse à un sentiment de soi insuffisant.
Citons quelque propos de patients hyperphages :

« Je me sens vide, c’est-à-dire creuse, sans consistance, comme si


les choses n’étaient pas définies. Je ne sais pas où m’accrocher.
Je ne me sens pas quelqu’un à part entière. J’ai l’impression de
n’avoir qu’une enveloppe et qu’à l’intérieur c’est un gros trou. Je
suis comme une coquille vide. Pour qu’une coquille ne soit pas
vide, il faut qu’elle ait été couvée ! »
« Je suis un truc. Un truc qui bouge tout le temps, un trou, un truc
béant. Un truc qu’il faut remplir. »
« Je n’arrive pas à percevoir ce que je suis. J’ai l’impression que le
néant m’entoure et qu’il n’y a rien à l’intérieur, que le néant est
à l’intérieur de moi. Je ne perçois presque rien, je doute même de
ma propre existence. »
« Je n’ai pas de consistance. La vision que j’ai de moi est un état
gazeux. Quand je vois des gens dans la rue, je vois des unités.
Moi, je me vois fragmentée. Je ne sais pas où je commence et où
je finis. »

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88 Le poids du vide

Nous allons tout d’abord essayer de comprendre ce qui peut conduire cer-
tains sujets à avoir une conscience d’eux-mêmes insuffisante avec un sen-
timent de « vide de soi ». Ensuite, nous tenterons de comprendre les liens
qui existent entre ce défaut du sentiment de soi et les conduites addictives
hyperphagiques.

Pourquoi un vide identitaire ?


Nous avons précisé en début de ce chapitre les conditions nécessaires, dès la
naissance, pour que puisse s’établir un sentiment de soi consistant et posi-
tif. Parfois, l’enfant ne rencontre pas ces conditions favorables. Nous avons
souligné toute l’importance des premiers liens au stade oral prélinguistique.
Parfois, ces premiers liens ne sont pas « suffisamment bons ».
Il peut s’agir de liens peu investis sur le plan affectif avec un accordage
insuffisant aux besoins de l’enfant. Si la mère est froide (peut-être parce qu’elle
a été carencée elle-même affectivement), ou si elle est en souffrance dans un
ralentissement dépressif, elle ne va pas pouvoir être dans ce lien chaleureux,
empathique, oblatif dont nous avons souligné toute l’importance afin que se
mettent en place les bases d’un sentiment de soi consistant. La relation corps
à corps, fondatrice de l’identité corporelle et des frontières corporelles, est
alors défectueuse. Le miroir du regard de la mère renvoie une image opacifiée
par le gel affectif ou la grisaille dépressive. «  Ceux-là regardent mais ne se
voient pas eux-mêmes » (Winnicott, 1975). Il y a quelque chose de néces-
saire qui ne se produit pas. D. Winnicott parle de « vide primaire ». Le bébé
ne recevant pas en retour ce qu’il est en train de donner est confronté à
une aperception de lui-même. P. L. Giovacchini parle de « soi blanc ». Pour
J.-B. Pontalis, ce blanc est par « sa présence-absence témoin d’un non-vécu ».
Nous avons déjà évoqué la notion winnicottienne de «  helplessness  »
qui décrit ces angoisses archaïques d’être délaissé (et de mourir) sans espoir
d’être secouru. Dans le « helplessness », s’il y a délaissement, c’est qu’il n’y
a pas de sentiment d’existence.
«  C’est l’idée que je peux mourir et que personne ne va réagir,
parce que l’on ne me voit pas, parce que je suis transparente. C’est
la peur de mourir car je n’existe pas ! »

Ces angoisses archaïques conduisent à ce que D.  Winnicott appelle des


« agonies primitives » ou des « angoisses impensables ». Il cite entre autres :
l’impression de tomber en morceaux, être sans relation avec le corps, être
désorienté, tomber à jamais, ne pas continuer à être… Nous verrons, plus
loin, que ces « angoisses impensables » peuvent être toujours présentes et
susceptibles de se réactiver à tout moment de l’âge adulte.
Toutefois, pour que cette individuation puisse se mettre en place et se
poursuivre, il est nécessaire que ce lien ne soit pas un lien d’emprise. C’est

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Le vide de soi 89

une création de soi dans un écart possible. L’enfant ne doit pas être pri-
sonnier d’une relation aliénante à sa mère (ou aux premiers objets d’atta-
chement en général). Il ne doit pas être amené à s’hyperconformer aux
attentes de celle-ci pour la porter, la protéger dans un inversement des rôles,
ou pour ne pas avoir l’angoisse de perdre son amour. Ceci est important
dès les premiers mois de la vie. Selon D. Stern, les mauvais accordages sont
« des tentatives non avouées de changer le comportement et l’expérience
du nourrisson ». Ceux qui réussissent sont éprouvés comme une pénétra-
tion plus ou moins forte de la mère dans la subjectivité du nourrisson et
donnent l’illusion du partage mais non le sentiment réel de celui-ci. « Le
nourrisson se déplace vers l’endroit où elle se tient pour combler l’écart et
établir (réétablir) une bonne harmonisation. […] On peut utiliser les mau-
vais accordages non seulement pour modifier l’expérience d’un nourrisson,
mais aussi pour la lui dérober, avec pour résultat un “vol émotionnel” […] Il
est dangereux de laisser pénétrer quelqu’un à l’intérieur de son expérience
subjective, même à un aussi jeune âge » (Stern, 1989).
Nous avons déjà souligné que la mère pouvait contre-investir son enfant
en emprise du fait d’une difficulté à instaurer un lien véritablement cha-
leureux et accordé. «  Il est des mères […] qui en lieu et place d’une ten-
dresse moelleuse qu’elles n’ont pas eu l’heur de connaître et donc de trans-
mettre, se défendent de cette froideur, tentant de suivre les apparences, par
une exacerbation de leur investissement en emprise » (Corcos, 2009). Une
mère fragile narcissiquement peut agripper son enfant dans une emprise
fusionnelle où il va devenir un prolongement narcissique d’elle, rendant
toute subjectivation impossible. De même, il est des mères éprouvant un
sentiment de vacuité et de délaissement qui placent leur enfant dans un
rôle quasi incestueux de les compléter, ou de les combler, ce qui compromet
leur possibilité de s’écarter pour se construire.
Nous avons vu dans le chapitre précédent que des liens précoces insuffisam-
ment réguliers, adaptés et rassurants vont conduire à un sentiment d’insécu-
rité de base avec des angoisses d’abandon térébrantes. Le tout-petit peut alors
chercher à s’hyperconformer à ce qu’il ressent comme une attente de la part
des premiers objets d’attachement, afin d’établir ou de maintenir un lien qu’il
ressent comme fragile et insécure. Il se déplace là où il a le sentiment d’être
attendu, au risque de perdre contact progressivement avec lui-même. Le petit
enfant va ainsi développer ce que D. Winnicott appelle un « faux self », qui est
une construction conformément à l’environnement. Il en est de même si la
mère est dans une position d’emprise vis-à-vis de son enfant.
L’édification de limites corporelles clairement délimitées, suffisamment
solides pour autoriser des échanges entre le monde externe et le monde
interne, est compromise par des premiers liens défectueux. Rappelons que
le tout-petit construit ses propres limites en s’appuyant au départ sur le
corps de la mère (et sur son enveloppement maternant) pour se défusionner

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90 Le poids du vide

progressivement. Si le corps de la mère n’est pas suffisamment enveloppant


(mère froide, ralentie, incapable d’un rapproché corporel car elle-même
carencée), pas assez stable, et mal accordé dans sa manière de s’écarter et
de revenir, les toutes premières limites de l’enfant ne pourront pas s’établir.
De même si la mère est dans une emprise fusionnelle, ou parfois dans des
rapprochés intrusifs. « Si l’on ne sort pas du lien placentaire, on n’a pas accès
à l’altérité, donc au statut d’individu » (Dodin, 2014). Ces relations primaires
inadaptées vont conduire à des angoisses (d’intrusion, de morcellement, de
perte de soi) liées à une perception très profonde de frontières corporelles
mal délimitées, poreuses, trop perméables. La question des limites du soi
continuera à se poser dans la suite du développement de l’enfant, notam-
ment lors de l’acquisition du langage. Ce sont les limites posées par les
parents qui continuent à édifier les limites de l’enfant en ce sens qu’elles
lui font vivre l’expérience de la frustration. L’expérience de la frustration
décolle l’enfant de la fusion (de la satisfaction immédiate de ses besoins) et
construit sa véritable autonomie. De même, dans la période prélangagière,
s’il n’y a pas assez de limites posées, l’enfant reste dans une indifférenciation
aux objets de ses besoins, et s’il y a trop de limites sa construction subjective
est menacée. À tout moment, à tout âge, une effraction violente des limites
corporelles (comme dans les violences sexuelles) ouvre des brèches qui peu-
vent être excessivement importantes et fragiliser à tout jamais ces limites.
Parfois, le défaut d’accordage vis-à-vis des besoins de l’enfant découle d’une
rigidité éducative. Il est encore aujourd’hui des familles où il est énoncé
qu’il faut laisser pleurer les bébés, en particulier la nuit, et ne pas répondre
immédiatement à leurs besoins. L’expérience clinique montre qu’il n’est pas
rare que des parents laissent leur bébé pleurer seul dans sa chambre, même
lorsque ses pleurs traduisent un besoin de manger. Certains ferment la porte
pour ne pas l’entendre, d’autres se mettent des boules Quies (nous en avons
même vu qui le mettaient à la cave !). Cette rigidité éducative a générale-
ment pour but d’habituer très (trop) tôt le bébé aux frustrations inévitables
de la vie. Les parents font cela dans un souci de faire de leur progéniture
un enfant bien élevé, de ne pas lui donner de « mauvaises habitudes ». Or,
durant les premiers mois de la vie, le tout-petit n’est pas encore en capacité
de gérer ce type d’attente et de frustration. Le fait qu’il n’obtienne pas alors
de réponse adaptée à ses actions motrice de pleurs et de cris lui procure
un sentiment d’inefficacité personnelle qui, s’il se pérennise, sera une des
dimensions importantes du sentiment de vide de soi.
Nous insistons beaucoup sur l’importance des premiers liens avec la mère
durant toute la période préverbale. Mais d’autres facteurs peuvent rendre
compte d’un sentiment de soi insuffisant.
• Un facteur de répétition : un enfant carencé dans les premiers temps de
sa vie mais qui trouve plus tard (à condition qu’il ne soit pas trop tard)
un environnement porteur chaleureux et structurant pourra établir un

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Le vide de soi 91

sentiment de soi satisfaisant. C’est le cas, par exemple, de certains enfants


adoptés à l’âge de quelques mois. En revanche, si les conditions délétères du
début se répètent, les conséquences sur le développement du sentiment de
soi seront plus certaines. Différentes études ont montré qu’il existait géné-
ralement une continuité d’un pattern de la relation mère-enfant au cours
du développement. L’écoute clinique montre que ce qui se joue dans les
premiers moments de la relation mère-enfant se retrouve, en général, tout
au long de l’existence de cette relation.
• Une insuffisance de tiers régulateur : ce rôle de tiers régulateur incombe
à l’autre parent (généralement le père). Il est là pour suppléer aux insuffi-
sances de présence maternelle qu’elles soient temporaires, limitées, ou plus
importantes, et jouer un rôle séparateur défusionnant et subjectivant. Une
insuffisance de présence de ce tiers favorise le risque de relation d’emprise
et d’enfermement de l’enfant dans une relation fusionnelle à la mère, ne
permettant pas la subjectivation. Le rôle du père est « de détourner le désir
de la mère de son enfant et de confronter ce dernier à une loi qui limite
la jouissance du bon sein maternel en y apportant une régulation. Car, au
départ, l’enfant se trouve dans un rapport fusionnel avec sa mère. Ayant
poussé dans son ventre il est partie intégrante de celle-ci. La naissance ne
change rien à l’affaire et fait éprouver à la mère que l’enfant n’est qu’un
prolongement d’elle-même. Ces interactions précoces, où la mère est tout
pour l’enfant et l’enfant est tout pour la mère, sont vitales pour la survie
du nouveau-né. Dans cette histoire à deux, le père est le premier élément
d’altérité. Parce qu’il incarne la libido de la mère et la fonction du père, il
est en quelque sorte le premier intrus dans cette relation de comblement
mutuel. S’il n’y avait pas cet empêcheur de “déglutir en rond”, la mère et
l’enfant se dévoreraient de baisers, se fonderaient l’un dans l’autre pour
ne faire qu’un et remplir de nouveau le trou laissé vacant dans l’utérus
maternel. […] Le décollement placentaire surviendra lorsque l’enfant pren-
dra conscience qu’il n’est pas tout pour la mère car elle désire quelqu’un
d’autre que lui » (Dodin, 2014).
• Des traumatismes peuvent désorganiser brutalement l’édification du sen-
timent identitaire. C’est le cas tout particulièrement des violences sexuelles.
Elles représentent des effractions brutales des limites du soi, de l’intime,
du corps. C’est une dépossession du corps, une dépossession de l’identité
subjective. La victime devenant l’objet du désir et des pulsions de l’agres-
seur n’existe plus en tant que sujet, elle est instrumentalisée. Les violences
sexuelles conduisent à une destruction identitaire.

Vide de soi et conduites hyperphagiques


Comment le vide de soi contribue-t-il à expliquer les conduites hyperpha-
giques ?

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92 Le poids du vide

Manger sans limites


Pour pouvoir réguler ses apports alimentaires, il faut être en position de
sujet face à l’objet alimentaire. Dans l’hypothèse d’un sentiment de soi
insuffisant, il y a comme une absence d’interface régulatrice entre un objet
alimentaire et quelque chose de vide.
« Ce n’est pas moi qui mange, c’est la nourriture qui rentre. »

La régulation des apports alimentaires se fait grâce à la perception de sen-


sations corporelles, essentiellement gustatives. Pour pouvoir tenir compte
de ces sensations alimentaires, il faut une incarnation suffisante. L’absence
de limites claires du soi corporel peut conduire à manger sans limites.
Beaucoup de sujets hyperphages décrivent des consommations alimentaires
sans appétit réel, sans plaisir gustatif, sans ressentir de rassasiement. Cette
aperception tient à plusieurs facteurs, mais on peut penser que, pour cer-
tains, c’est l’absence d’une conscience corporelle suffisamment claire qui
en est à l’origine.
« Je suis quelque chose qui mange, sans cervelle, comme un ver de
terre. Je n’ai pas accès à ce que je ressens. »
« Manger du chocolat ou du papier, c’est pareil. »
« Tant que ça ne me dégoûte pas, c’est que ça doit être bon. »

Certaines personnes hyperphages possèdent une conscience tellement peu


claire de leurs éprouvés corporels qu’elles confondent une sensation de soif
ou de fatigue avec de la faim. Il y a une difficulté générale à ressentir corpo-
rellement les besoins.
Cette difficulté à reconnaître et à identifier les ressentis corporels peut
être à l’origine d’une confusion entre les appétits singuliers et les goûts des
aliments. Ce n’est pas parce qu’un aliment est bon au goût que pour autant
il existe un réel appétit pour cet aliment. L’appétit correspond à un besoin
nutritionnel, et un besoin nutritionnel spécifique pour cet aliment. Cela
correspond à un état corporel singulier et caractéristique d’un moment
donné qu’il est nécessaire de pouvoir ressentir et identifier. L’aperception
de ces sensations corporelles conduit à une confusion fréquente : « si c’est
bon, c’est bon ».
« Si je suis face à de la tarte aux pommes, je me dis que la tarte
aux pommes c’est bon, et je ne me pose pas du tout la question de
mon appétit, je ne sais pas ce que je ressens. Je mange la tarte aux
pommes et c’est forcément bon. »

De même pour la perception du rassasiement : un sentiment de soi insuf-


fisant avec une représentation imprécise des limites corporelles ne permet
pas de distinguer la nécessité de mettre une fin à l’ingestion alimentaire.
Cela peut se représenter par l’image d’une outre qui ne pourrait jamais être

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Le vide de soi 93

suffisamment pleine car elle n’a pas de limites, ou celle d’un puits sans
fond. Cela revient à manger sans limites car il n’y a pas de limites.
« Si je ne suis rien, ce rien-là je peux le multiplier à l’infini. Je peux
rajouter n’importe quoi car s’il n’y a rien, il n’y aura toujours rien.
C’est comme une multiplication par zéro. Si ça n’existe pas, il n’y
a pas de limites. Comme il n’y a rien, c’est sans fin. C’est le néant
absolu. »

Se remplir pour sentir des limites


Les sensations de remplissage alimentaire peuvent être recherchées car elles
procurent un sentiment de soi plus important, en particulier une conscience
corporelle plus grande. Pour certains sujets hyperphages, le moi corporel
n’est éprouvé que dans le remplissage. C’est se remplir pour se sentir.
«  Me remplir me donne conscience de moi  ; si c’est plein de
partout, je ressens que je suis quelqu’un, et pas simplement une
enveloppe vide. Je ressens alors que j’ai une vie à vivre, une per-
sonne à être. »
« Je me sens morcelée. Une nourriture comme le chocolat, ça vient
coller les morceaux. »
«  Je me sens une peau vide. Il n’y a que quand je me remplis
de manière boulimique que j’arrive à me ressentir, à sentir une
consistance intérieure. »
« Je ressens ce besoin omniprésent de me donner des limites par
des objets externes. Lorsque je parle d’objets externes j’entends
évidemment la nourriture. En effet, lorsque je suis pleine, que j’ai
la peau tendue, des douleurs de ventre, je ressens la limite de mon
corps. J’ai l’impression que c’est par des douleurs physiques que je
me délimite, que je donne une ligne à mon corps. Je prends alors
conscience de moi-même. »
« Je me remplis pour ne pas être du néant. Ma mère n’était pas là,
on n’a jamais été au même endroit elle et moi. Aujourd’hui, je ne
suis pas au même endroit que mon corps. Mon squelette interne
c’est un tube digestif, c’est un endosquelette. J’ai besoin de me
fourrer. »

Le remplissage conduit à éprouver les limites identitaires du contenant,


c’est-à-dire du moi corporel. Ce «  moi-rempli  » procure un sentiment
corporel de soi qui originellement fait défaut, comme le fait le « moi-os »
chez l’anorexique. Se sentir plein ou sentir un corps dur et osseux sont des
moyens différents de répondre à la même problématique d’un sentiment
corporel de soi défaillant. Les personnes hyperphages mentionnent leur
besoin de se sentir «  calées  ». Or, une cale est quelque chose qui aide à
tenir debout, à tenir droit. Cette expression illustre bien ce besoin d’étayage

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94 Le poids du vide

interne supplétif d’une structure identitaire défaillante. De même, pour


certains sujets, c’est un « moi-gras » qui confère un sentiment existentiel
identitaire.
« Si je perds du poids, j’ai l’impression que je vais disparaître ; je
suis accrochée à ça. Si je me sens lourde, alors je suis là. Il n’y a
qu’enveloppée de surpoids que je me sens incarnée. »
«  Je ne me sens pas épaisse, sans consistance, ma grosseur me
donne une consistance. J’ai peur de ne plus être grosse ; je ne sais
pas alors qui je suis. J’ai alors des angoisses de non-existence, de
vide. »

Le remplissage alimentaire peut venir répondre à un vide de soi du fait


d’un fantasme incorporatoire. L’incorporation, c’est le fait de faire entrer
un objet à l’intérieur de soi et de s’approprier ses qualités. Ce fantasme
de s’approprier les qualités de l’objet alimentaire en l’incorporant peut se
repérer chez certains sujets hyperphages.
« Si je mange beaucoup de viande, je vais devenir fort et musclé.
Fort comme un bœuf… »
« Manger des choses bonnes au goût fait de moi un bon vivant. »

Par ailleurs, en se ritualisant, les conduites hyperphagiques procurent au


sujet une caractéristique identitaire. N. Dumet pose la question suivante :
«  se pourrait-il néanmoins que le symptôme alimentaire hyperphagique
vienne colmater les brèches dans le sentiment d’identité, dans le sentiment
d’existence subjective, au point pour le sujet de ne pouvoir y renoncer sans
perdre sa conscience d’être, sa consistance moïque ? » (Dumet, 2006). C’est
comme si l’addiction était une prothèse identitaire.

Épaissir les frontières


Lorsque les frontières corporelles sont fragiles et poreuses, nous avons vu
que le remplissage alimentaire permettait d’éprouver les limites du conte-
nant. Manger jusqu’à la dernière limite permet d’éprouver les limites, les
frontières. Il y a là quelque chose de très important qui est de l’ordre du
calfeutrage.
«  Boucher les trous, les failles, les possibilités d’invasion. J’ai
besoin d’une nourriture compacte et poisseuse pour calfeutrer. J’ai
besoin d’un mastic. »

Un autre moyen de pallier cette porosité des frontières corporelles consiste


à épaissir ces frontières par la prise de poids. La porosité des frontières du
corps exposant à une angoisse d’intrusion par tout ce qui est extérieur, la
prise de poids peut être vécue comme constitutive d’une carapace épaisse,
protectrice vis-à-vis de ces angoisses d’intrusion. L’épaississement de

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Le vide de soi 95

l’enveloppe corporelle donne le sentiment d’une barrière défensive vis-à-


vis de ce qui vient de l’extérieur.
« Mon surpoids, c’est un airbag avec le monde, un mur de peluches
autour de moi. »
« Je mets de la graisse entre moi et les autres. »
« La graisse, c’est comme une isolation, ça m’isole de l’extérieur, et
ça m’isole de l’intérieur, des émotions. C’est une couche isolante. »

Encore une fois, d’une manière transdiagnostique, nous retrouvons des


mécanismes défensifs communs dans l’anorexie et dans l’hyperphagie. Là
ou l’anorexique durcit ses frontières en maigrissant, l’hyperphage les
épaissit. Outre la réalité objectivement mesurable d’un épaississement de
l’enveloppe corporelle, on peut aussi penser que l’enveloppement de graisse
a, quelque part, une dimension d’enveloppement maternel protecteur. La
graisse, c’est mou, c’est doux, c’est maternel. Lorsque dans les premiers ins-
tants de la vie, l’enveloppement avec la mère n’a pas permis l’édification de
frontières corporelles solides et protectrices, le recours à cet enveloppement
graisseux est une tentative de répondre à ce qui a fait défaut. Et c’est là, par
contre, une différence avec l’anorexie puisque les anorexiques refusent la
graisse maternante, la ressentant comme trop envahissante. À ce propos, il
est intéressant de noter que l’observation clinique montre une fréquence
beaucoup plus élevée de conduites d’excoriations (picking) chez les sujets
anorexiques comparativement aux sujets hyperphages. Le besoin de puri-
fier le corps est beaucoup plus spécifique à l’anorexie, avec des angoisses
d’envahissement intrusif certainement plus marquées.
La prise de poids peut aussi se comprendre comme une nécessité d’épais-
sir les frontières corporelles pour les rendre moins transparentes. Nous
savons que des limites mal définies entre l’intime et le monde extérieur
exposent à une angoisse d’intrusion ou d’effraction. Parmi ces angoisses, il
y a celle de l’intrusion par le regard de l’autre, que l’autre voit à l’intérieur.
Au-delà de l’idée plusieurs fois évoquée d’une dissimulation de soi sous une
carapace épaisse de surpoids, ce qui peut être recherché est la captation du
regard de l’autre par le corps obèse. C’est donner à voir un corps gros, un
corps « hors norme », pour ne pas montrer le reste. « C’est une manière de
capter et de contrôler le regard de l’autre, dans un mouvement paradoxal
du caché-montré » (Vargioni, 2015). Comme l’anorexique qui donne à voir
un corps décharné, il s’agit pour l’obèse d’occuper et de contrôler le regard
de l’autre.
« Le fait d’être grosse, on ne voit plus que ça, on ne regarde que le
plus gros défaut, on ne voit pas tous les autres. »
« Ce que je crains, c’est de ne pas savoir ce que l’autre pense de
moi, c’est ce vide qui m’angoisse, ce n’est pas la critique. En res-
tant grosse, j’ai la certitude que tout le monde va porter un regard 

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96 Le poids du vide

 négatif sur certains aspects de moi. C’est rassurant, cela me rend


plus libre, je sais que c’est comme ça tout le temps. Mon surpoids
m’arme contre les mauvaises surprises. »

Dans l’idée de transparence, il y a l’idée que l’on voit à l’intérieur mais il y


a aussi l’idée de ne pas être vu du tout, une notion d’invisibilité. La prise de
poids peut être à la fois une manière de ne pas être trop vu et une façon de
l’être en se singularisant.
« Les kilos, c’est une façon d’occuper l’espace et en même temps
d’être absente. »
«  Mon surpoids est comme un cri pour l’attention. J’ai besoin
qu’on me reconnaisse. Mon surpoids est mon identité. Si je perds
du poids, j’ai l’impression que je me dissous dans la normalité et
que l’on ne va plus me voir. »

De même que pour la maigreur anorexique, la prise de poids est une


façon d’être vu sans être vu.
Parmi les histoires d’enfance qui fragilisent pour toujours les frontières
corporelles, les effractions sexuelles tiennent une place importante.
« La petite plante a pris le gel un hiver de son enfance. Elle ne peut
plus fleurir aux printemps de sa vie. Son petit corps meurtri ne
peut plus se défendre. »

Les abus sexuels ont une importance transversale dans tous les troubles du
comportement alimentaire. De nombreuses études soulignent la fréquence
plus importante d’abus sexuels chez les patientes anorexiques ou bouli-
miques vomisseuses, comparativement à une population équivalente de
référence. En revanche, très peu d’études évaluent la fréquence des trauma-
tismes sexuels chez les personnes obèses. Une étude américaine récente fait
état de dix fois plus d’antécédents d’abus sexuels chez des femmes obèses
comparativement à des femmes de corpulence normale (voir communi-
cation de S.  Poplawaski [Colombus] et C.  Bravo [Los Angeles] au congrès
annuel de la North American –  Association for Study of Obesity à Fort
Lauderdale).
Les mécanismes qui font qu’un abus sexuel peut conduire à des
conduites hyperphagiques et à un surpoids sont multiples. Le trauma-
tisme sexuel peut être à l’origine de troubles dissociatifs avec une dis-
sociation corps-esprit et des troubles de conscience qui favorisent les
conduites de remplissage alimentaire. De même nous verrons plus loin
que les conduites hyperphagiques peuvent avoir une fonction anesthé-
siante vis-à-vis des émotions et des pensées corrélatives au traumatisme.
Mais la prise de poids peut aussi être comprise comme une recherche
d’une barrière protectrice, une sorte de cuirasse défensive vis-à-vis des
angoisses d’effraction consécutives à un traumatisme sexuel. Outre

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Le vide de soi 97

le sentiment de cuirasse conféré par l’épaississement corporel, il y a aussi


dans la prise de poids un objectif d’enlaidissement et d’enfouissement
du corps sexué. C’est se rendre indésirable pour se protéger du désir de
l’autre ressenti comme une menace. Le fait de grossir a la même fonction
protectrice que le fait de maigrir dans l’anorexie mentale. Le corps sexué et
désirable est enfoui sous l’épaisseur du surpoids, de même qu’il fond dans
l’amaigrissement majeur anorexique. Si l’on retrace, par exemple à l’aide
du carnet de santé, l’histoire pondérale de sujets ressentant un trouble du
comportement alimentaire et ayant été victime d’un traumatisme sexuel
dans l’enfance, il est frappant de constater que, très souvent, la période
où a eu lieu l’abus correspond à une cassure de la courbe du poids dans
le sens d’une prise rapide et importante de poids ou, au contraire, d’une
perte de poids. Lorsqu’il y a eu un traumatisme sexuel, la prise de poids est
une manière de se cacher par enfouissement, mais ce peut être aussi une
manière d’appeler au secours, de dire l’indicible, de révéler avec le corps ce
dont on ne peut parler avec des mots.
« Mon ventre ne peut dégonfler car il doit protéger mon sexe, je
ne peux le protéger autrement. Mon ventre occupe tout l’espace, il
tombe dessus mon sexe et le cache. Je remplis tellement mon ven-
tre qu’il est douloureux, et ces douleurs focalisent mon attention
ailleurs que sur mon sexe. Avoir du ventre, c’est la déformation
physique la plus désexualisante. »

Dans un tout autre cas de figure, l’enfouissement et l’enlaidissement du


corps sexué ont parfois une tout autre fonction  : celle de diminuer les
angoisses d’abandon du conjoint. Il est certains couples où l’asexualisation
de l’un (ou des deux) est vécu comme une protection vis-à-vis de l’angoisse
de se perdre du fait d’une séduction qui pourrait opérer hors du couple. Ce
sont souvent des relations de couple fondées sur la recherche d’un atta-
chement sécure au détriment d’un jeu de séduction, ou d’une certaine insé-
curité nécessaire à l’entretien du désir.

Sentiment d’inefficacité personnelle


Le sentiment d’inefficacité personnelle est un des volets du vide de soi. Il
s’agit d’un concept développé par A. Bandura dans les années 1980. C’est le
sentiment de ne pas être acteur de sa vie, de ne pas pouvoir produire d’effets
sur son environnement, de subir les effets du monde extérieur. Nous avons
vu comment, entre autres, un mauvais accordage dans les relations pré-
coces pouvait conduire à ce sentiment de ne pouvoir agir avec efficacité sur
l’environnement pour obtenir ce dont on a besoin. Ceci conduit à un des
fondements des conduites addictives : le contrôle de l’objet du besoin, en
contre-réaction à ce sentiment d’inefficacité personnelle. Ceci est tout à
fait paradigmatique des conduites addictives en général. En ce qui concerne

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98 Le poids du vide

les troubles des conduites alimentaires, on voit agir ce contrôle réactionnel


de l’objet alimentaire par la privation maîtrisée, par les purges vomitives,
ou par l’incorporation massive. C’est ce que nous avons développé dans le
chapitre précédent.
Mais, sur le plan identitaire, en réaction à un sentiment d’efficacité per-
sonnelle insuffisant, il peut se jouer aussi quelque chose dans la manière
dont le sujet se positionne face aux autres et face à la pression sociale. Nous
sommes dans une société extrêmement normative en ce qui concerne le
corps et le comportement alimentaire. Nous nous trouvons face à un qua-
druple discours  : esthétique, diététique, médical et sportif, qui prône un
certain nombre de règles visant à atteindre, ou à maintenir, un idéal de
minceur et de bonne santé. Manger « anormalement » peut parfois avoir
une valeur de reprise en main réactionnelle de son existence et de son iden-
tité lorsque, par ailleurs, ce sentiment d’efficacité personnelle fait défaut.
C’est un comportement de contre-emprise : « là au moins je fais ce que
je veux, c’est moi qui décide ». Nous avons montré dans un ouvrage pré-
cédent (Carraz,  2009) comment l’anorexique allait se démarquer face ce
quadruple discours, en dépassant les modèles esthétiques et diététiques, en
« désobéissant tout en obéissant ». Chez les sujets hyperphages obèses, il se
joue quelque chose d’équivalent. Dans une société qui prêche le contrôle
du corps et le contrôle diététique, trop manger et être gros peut être une
formation réactionnelle défensive pour tenter de trouver une identité, pour
ne pas subir la pression et le choix des autres.
« Manger beaucoup, c’est sortir des règles. C’est comme si je don-
nais un gros coup de pied dans la porte. C’est ne pas être toujours
une bonne fille. Pour mon père, il fallait toujours que je sois la
bonne fille, comme il m’attendait. Là, c’est une forme de révolte,
ne pas être comme on m’attendait. »
« Manger beaucoup à table, c’est faire plaisir aux autres ; manger
en cachette, c’est un doigt d’honneur. »
« Mon surpoids, c’est comme un gros bras d’honneur. »
« Prendre beaucoup de nourriture est la seule transgression que je
me permets. C’est aussi un message adressé au regard de l’autre :
j’ai pris un truc, t’as vu ? Non ? Alors j’en prends un autre… »
« Lorsque j’ai pris du poids, c’était pour dire : allez vous faire voir !
Parce que vous ne comprenez pas pourquoi je mange trop. Vous
me prenez la tête juste parce que je grossis, alors qu’à l’intérieur il
y a tellement de choses qui ne vont pas. Allez vous faire voir car
vous n’êtes pas là pour moi. Vous n’avez pas à me dire ce que je
dois faire ! »

On entend beaucoup les sujets hyperphages parler d’affirmation de soi, de


colère, de protestation, de révolte à propos de leurs conduites alimentaires.
Pour nous, il s’agirait plutôt de quelque chose de l’ordre d’une bouderie.

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Le vide de soi 99

En effet, la bouderie est une posture appartenant au registre comportemen-


tal du petit enfant qui marque un désaccord. En même temps, celui qui
boude n’attend qu’une chose : que l’on vienne le chercher. Nous retrouvons
toujours la même idée de s’opposer sans s’opposer complètement, de se
cacher tout en attendant un regard de l’autre.
« Lorsque je mange trop, j’ai toujours le fol espoir que ma mère
s’en rende compte, mais quand elle m’en parle, c’est une agression
intolérable. »
Ces transgressions, ces oppositions ont d’autant plus lieu (notamment chez
l’enfant et l’adolescent) sur le terrain de l’alimentation que de plus en plus
de parents imposent des règles diététiques et des privations à leurs enfants.
« Les parents développent une sorte d’orthorexie ascétique, puritaine, qui
par le déni évacue de l’espace du domicile les produits dangereux pour leur
progéniture […] L’enfant qui échappe au regard parental va aller cueillir
ailleurs les produits défendus avec avidité » (Corbeau, 2009).
Ce sentiment d’inefficacité personnelle peut conduire par ailleurs,
lorsqu’il s’agit d’agir ou de modifier des situations ou des comportements
non satisfaisants, à un renoncement, une abdication. Cela consiste à
«  baisser les bras  ». Ces renoncements à agir, souvent procrastinatoires,
sont très habituels chez les sujets hyperphages. Ils peuvent être éclairés par
cette notion de sentiment d’inefficacité personnelle  : l’objectif à attein-
dre leur apparaissant comme tout aussi improbable et hors de portée que
l’étaient dans leur histoire infantile les réponses parentales, ils renoncent
à agir pour l’atteindre. Outre cette idée de vanité de l’action, il y a aussi
dans ces renoncements une dimension d’évitement : évitement de ce qui
peut être vécu comme une frustration, ou évitement de ce qui est matière à
jugement. Le problème est que ces abandons récurrents de toutes les entre-
prises conduisent à des échecs qui renforcent, à chaque fois, ce sentiment
d’inefficacité personnelle dans un cercle vicieux dont l’autodépréciation
est le centre. Pour les mêmes raisons qui peuvent conduire à ne pas agir, à
renoncer, il est un autre moyen défensif, c’est de provoquer délibérément
l’échec.
« Des fois, quand je sens que ça ne va pas le faire, pour être sûre
que ça ne le fasse pas, j’en rajoute une couche. Comme ça au
moins l’échec est clairement justifié. Moi je ne suis pas remise en
cause en tant que personne. Si je ne travaille pas du tout et que je
rate mon année, je ne pourrai pas me dire que c’est parce que je ne
suis pas intelligente. »
La situation sur laquelle les patients hyperphages cherchent le plus souvent
à agir est leur situation de surpoids. Quel que soit le chemin choisi pour
atteindre cet objectif, leur sentiment d’inefficacité les conduit fréquemment
à renoncer, à procrastiner, ou à saboter cette entreprise ressentie comme

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100 Le poids du vide

vaine. Cela peut conduire à manger beaucoup du fait de l’incapacité à per-


dre du poids.
« Lorsque je commence à trop manger, je me dis que c’est fichu et
que, fichu pour fichu, autant continuer. C’est comme si je subis-
sais, comme si je n’avais pas mon mot à dire. Si j’ai un peu raté
l’exercice, je l’ai raté complètement. »

Ce sentiment d’impuissance à modifier ce qui est insatisfaisant et à devoir


subir peut conduire à des émotions qui, bien souvent, entraîneront – comme
nous le verrons plus loin –, une réponse hyperphagique anesthésiante. C’est
manger beaucoup pour essayer de contrôler des émotions incontrôlables
liées à des situations incontrôlables.

Spirale d’autodépréciation
Nous avons souligné depuis le début de ce travail la fragilité des assises
narcissiques des sujets hyperphages. Nous avons vu comment des carences
dans les relations précoces ne permettaient pas l’édification d’un sentiment
de soi solide et d’une estime de soi positive. Ces carences précoces condui-
sent d’autant plus à une faible estime de soi qu’elles peuvent se pérenniser
dans les relations intrafamiliales, tout au long du développement psycho­
affectif de l’enfant. Le socius va progressivement jouer un rôle important
dans la construction narcissique en compensant parfois les insuffisances
relationnelles familiales ou, au contraire, en répétant ce qui a pu être de
l’ordre du rejet, de la culpabilisation ou de la dévalorisation.
Au sein de ces interactions familiales puis sociales se met en place une
spirale tout à fait particulière à l’addiction hyperphagique. Les sujets hyper-
phages ayant au départ des failles narcissiques vont être en quête du regard
d’autrui qui pourrait servir de pansement externe aux blessures de leur moi.
Or, dans le regard de l’autre, ils ne vont trouver que critique et désapproba-
tion. En effet, dans nos sociétés modernes, l’une des caractéristiques iden-
titaires les plus dévalorisées, celle qui est la plus mise en avant de manière
négative, c’est d’être gros. Aujourd’hui, pour de nombreux parents, avoir
un enfant gros est narcissiquement mal vécu, et cet enfant en surpoids est
investi d’une attente de changement. Lorsque le surpoids apparaît (et l’on
s’aperçoit que c’est souvent tôt si l’on s’intéresse à l’histoire pondérale), les
interactions sociales sont fréquemment marquées par ce jugement négatif
et ce rejet qu’inspire le corps gros. Et, si les sujets en surpoids ne rencon-
trent pas réellement ce regard négatif, ils ne peuvent que l’imaginer au vu
du discours social tellement prégnant et tyrannique sur la minceur et la
diététique. Ainsi, va s’instaurer progressivement un engrenage d’autodépré-
ciation. Plus ces sujets fragiles narcissiquement vont prendre du poids, plus
leur image d’eux-mêmes va se dégrader, et plus ils vont trouver refuge dans
leur addiction alimentaire.

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Le vide de soi 101

«  J’ai une conscience de moi honteuse et douloureuse depuis


l’enfance. Je suis gros, cela valide le fait que je ne mérite pas de
l’amour, cela le manifeste, d’où un cercle vicieux. »
« Plus je grossis, plus je me dis que je suis gros, nul et con, et alors
je mange pour me punir : prends-toi ça dans les dents ! »
« Je suis de la merde, je mange de la merde, je fais de la merde. »

Le fait d’être en surpoids accentue la faible estime de soi, mais cet engrenage
s’aggrave souvent de manière beaucoup plus importante lorsque le sujet va
chercher à perdre du poids. Nous détaillerons plus loin comment les straté-
gies mises en place dans le but d’obtenir une perte de poids vont mettre la
plupart du temps ces sujets en échec et les dévaloriser encore plus.
La clinique des conduites hyperphagiques montre bien comment le fait
d’avoir une mauvaise image de soi, accentuée par le fait d’être gros et de ne
pas réussir à perdre du poids, majore les conduites hyperphagiques. Plus le
fait de trop manger est connoté négativement, plus cela va conduire une
attaque contre un soi abhorré.
«  Trop manger, c’est comme du suicide. De toute manière je ne
vaux rien, je n’intéresse personne, je suis nulle. »
« Je suis une poubelle de table. Même si ce n’est pas bon, même
quand c’est périmé, je mange quand même. Je me sacrifie. Après,
je suis malade, j’ai la diarrhée. »
« Mon ventre est un sac-poubelle. »
« Lorsque je me gave, j’ai honte de moi. Cela ne me réconforte pas,
mais me conforte juste dans le fait que je suis nulle. »

Lorsque la personne hyperphage cherche à changer de comportement ali-


mentaire, cette démarche peut être largement compromise par une mau-
vaise estime de soi qui va sécréter des pensées permissives de l’échec.
« Tu es grosse et tu le resteras. Tu n’y arriveras jamais, alors un peu
plus ou un peu moins… »
« Maigrir ? Tu ne le mérites pas ! »

Cette spirale d’autodépréciation peut être repérée dans tous les troubles
des conduites alimentaires, mais elle est particulièrement marquée dans les
conduites qui conduisent à l’obésité. Dans l’anorexie mentale, les premières
conséquences corporelles vont dans le sens de l’idéal de minceur sociale-
ment reconnu, puis les stigmates du trouble témoignent d’une souffrance
psychique évidente, alors que le corps gros ne renvoie qu’à des stéréotypes
négatifs (manque de volonté, faiblesse, fainéantise…).

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7 Vide d’émotion, trop
d’émotions

Rappels
Les émotions sont des états affectifs caractérisés par des modifications phy-
siologiques, mentales et comportementales, en particulier expressives. Elles
ont généralement un déclenchement rapide et une durée limitée. Elles ne
sont ni volontaires, ni raisonnées. Ces états affectifs peuvent être agréables
(comme la joie) ou désagréables (dégoût, tristesse, anxiété, colère…). Les
émotions de base comme celles que nous venons de citer ont une inscrip-
tion phylogénétique. Pour A. Damasio, nous sommes préprogrammés pour
répondre par un certain nombre de réactions émotionnelles à des stimuli
appartenant soit à l’environnement externe, soit à des ressentis internes.
Ces émotions de base inscrites au départ dans notre système nerveux répon-
dent à une nécessité de survie. Ce sont des réponses corporelles chimiques
et neuronales. Progressivement, en fonction des apprentissages et de l’his-
toire individuelle, une gamme de plus en plus importante de stimuli va
générer ces réponses émotionnelles dont l’expression et l’intensité se per-
sonnaliseront.
Aux émotions, qui ont un aspect somatique et physiologique, s’associent
des images mentales subjectives  : ce sont les sentiments. Les émotions,
même si elles sont observables, sont avant tout d’ordre non conscient
alors que les sentiments sont conscients. Les sentiments sont des produits
d’un processus de traitement des émotions ; ils sont les émotions rendues
conscientes. Selon A. Damasio, les sentiments sont une « transcription des
émotions sur le théâtre de l’esprit à l’aide d’un processus conduisant à la
production d’images mentales ». Il affirme que « les émotions se manifes-
tent sur le théâtre du corps, les sentiments sur celui de l’esprit ». M. Corcos
souligne l’origine primitivement charnelle et plus profondément soma-
tique (biologique) des émotions  : «  Impulsion corporelle puis sensation
sur laquelle vont secondairement se déposer un affect et ensuite une repré-
sentation (l’esprit regarde le corps ému)  » (Corcos,  2009). Il rappelle une
phrase de W. Bion : « L’émotion provient du corps et est mère de toutes les
pensées » (Bion, 1979).
Une régulation correcte des émotions suppose qu’elles soient ressen-
ties corporellement, reconnues, élaborées psychiquement et tolérées.
Nous verrons que tout cela ne va pas forcément de soi. Les parents sont les
premiers réceptacles des émotions du tout-petit. En réponse aux premiers

Comprendre et traiter l’obésité


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104 Le poids du vide

éprouvés archaïques angoissants, face aux premières excitations, le bon


accordage affectif des parents leur permet de jouer un rôle de « régulateurs
émotionnels externes » selon le terme utilisé par M. Corcos. En apportant
une réponse rythmiquement adaptée aux émotions de l’enfant, en mettant
des mots sur ces éprouvés, les parents valident ses émotions. Cet accordage
permet une transformation des émotions en affects, avec des sentiments
conscients et une tolérance de ces ressentis. Une réponse adaptée des
parents permet de contenir les affects du tout-petit. C’est le début de ce que
l’on pourrait appeler l’« éducation émotionnelle » qui va se poursuivre tout
au long du développement de l’enfant, tout d’abord dans le cadre intra­
familial, puis dans le cadre des relations sociales.

Hyperphagie et émotions
Le lien existant entre les conduites hyperphagiques et les émotions est une
évidence clinique que l’on constate dès les premiers entretiens avec des
patients hyperphages. Entendre ce dont parlent les sujets en surpoids, c’est
entendre ce lien omniprésent entre le besoin de beaucoup manger et le
besoin de soulager des ressentis douloureux, ou une absence de ressentis.
Du reste, bien souvent, le fait de souligner cette relation permet d’engager
les personnes en surpoids vers une démarche psychothérapique.
« Trop manger, c’est un pansement contre mes angoisses. »
« Me caler pour me calmer. »
« Rien ne comble ce vide angoissant mise à part la nourriture. »
« Le sucre, cela calme tous mes bobos. »

Ce lien entre conduites et émotions est transversal dans toutes les conduites
addictives. C’est l’essence même des addictions d’être un « autotraitement »
vis-à-vis d’émotions non identifiées, ou appréhendées comme invivables.
Nous allons aborder successivement deux concepts qui permettent de ren-
dre compte du lien existant entre dysrégulation émotionnelle et conduites
hyperphagiques : l’alexithymie et l’évitement émotionnel. Nous venons de
voir qu’une régulation correcte des émotions suppose qu’elles soient res-
senties corporellement, reconnues, élaborées psychiquement et tolérées.
Le concept d’alexithymie concerne le ressenti corporel des émotions, leur
reconnaissance et leur élaboration ; celui de l’évitement émotionnel inté-
resse la tolérance émotionnelle.

Alexithymie
Ce concept est introduit en 1970 par J. Nemiah et P. Sifneos. L’alexithymie
(terme construit à partir du préfixe privatif a et du grec lexis [action de
parler de dire des mots] et thymos [humeur]) désigne l’incapacité à exprimer

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Vide d’émotion, trop d’émotions 105

ses émotions par des mots. Le concept d’alexithymie se définit selon quatre
caractéristiques :
• incapacité à identifier les sentiments et à les distinguer des sensations
corporelles ;
• difficultés à pouvoir communiquer ses sentiments à autrui. C’est une
incapacité à l’expression verbale des émotions ;
• pauvreté de la vie imaginaire. Ces sujets rêvent peu et, quand le rêve
existe, son contenu est pauvre, factuel et réaliste ; les fantasmes sont rares ;
• pensées à contenu pragmatique (pensées tournées vers l’extérieur plu-
tôt que vers les sensations intérieures). Cela se traduit dans le discours des
sujets alexithymiques par des descriptions détaillées de faits, d’événements,
mais dans un évidement affectif avec une pauvreté des ressentis exprimés.
S. Hahusseau résume très simplement la notion d’alexithymie en disant
qu’être alexithymique, c’est être « émotionnellement sourd ».
Le concept d’alexithymie représente à la fois un déficit développemental
(quelque chose qui ne s’est pas mis en place) et un moyen défensif vis-à-vis
d’émotions intolérables  ; ces deux dimensions étant corrélatives l’une de
l’autre. Ce qui ne s’est pas mis en place, et qui fait défaut, va devenir une
protection vis-à-vis d’émotions qui s’originent justement dans ces carences.
Au départ de sa vie, le tout-petit est par essence alexithymique. Lors de
son développement psychologique, il acquiert progressivement une capa-
cité à comprendre ce qu’il ressent émotionnellement. Un traitement des
émotions va progressivement se mettre en place pour permettre d’associer
aux émotions des images mentales ayant du sens (les sentiments). Ressen-
tir, discerner, comprendre ses émotions, cela s’apprend. Comme pour tous
les processus développementaux, l’environnement relationnel (d’abord
les parents, puis la société) va conditionner la manière dont les choses se
mettent en place et conduire à des «  compétences  » individuelles diffé-
rentes, qui peuvent être dans certains cas déficitaires. L’alexithymie peut se
comprendre comme un déficit du traitement des émotions par carence de
l’environnement dans ce rôle accueillant et validant des émotions.

Carences précoces
La phrase de W. Bion, « L’émotion provient du corps et est mère de toutes
les pensées », permet de comprendre que s’il n’y a pas de corps, il ne peut
pas y avoir d’émotions. S’il n’y a pas d’identité narcissique primaire corpo-
relle assez établie, une incarnation suffisante pour permettre des éprouvés
corporels, alors il ne peut y avoir d’émotions. Rappelons que ce sont les
premiers liens corps à corps entre le nourrisson et sa mère qui vont poser les
bases du sentiment d’exister corporellement. Si le corps est silencieux car il
n’a pas été assez touché dans le cadre des premières relations, ou s’il est pré-
cocement anesthésié car il y a eu très tôt désillusion, intrusion ou violence,

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106 Le poids du vide

alors il ne peut pas y avoir d’émotions perceptibles. « L’alexithymique n’est


pas dépourvu de souvenirs mais ceux-ci n’ont pas le goût et l’odeur de la
chair » (Corcos, 2011).
« Je ne reconnais pas mes émotions. Je ne sais pas reconnaître ce
qui est agréable ou désagréable. Mon corps est mort, c’est un cime-
tière, un cimetière abandonné que jamais personne ne viendra
fleurir. Je ne ressens rien au niveau de ma peau, elle est insensible
comme le sont des cheveux ou des ongles. »

Le réceptacle des premiers liens permet à l’enfant de symboliser ce qu’il


ressent. C’est cette fonction contenante, accordée dans ses réponses, jouée
par les premiers objets d’attachement, qui pose les bases de cette capacité
à transformer les émotions en sentiments. « C’est dans la relation précoce
de corps à corps accordée avec sa mère que va débuter pour l’enfant ce qui
permet de donner sens à ce qu’il ressent » (Corcos, 2011). Sans cet accor-
dage suffisamment bon, les premiers éprouvés émotionnels de l’enfant ne
pourront prendre du sens et lui demeureront étrangers et déconcertants.
Face à un tout-petit qui pleure, une mère accordée est une mère qui sent
si l’enfant a faim ou peur, s’il est fatigué ou a mal, ou s’il est en colère. Elle
sait mettre des mots et apporter une réponse adaptée et apaisante à ce qui
est éprouvé par son enfant. Certaines mères peuvent être en difficulté dans
la perception des affects de leur enfant car elles sont elles-mêmes en diffi-
culté pour percevoir leurs propres affects (mères alexithymiques) ou parce
qu’elles vont trop mal.
« Face à moi, bébé qui pleure, j’imagine ma mère se reculer, voir
de haut, au lieu de se rapprocher. Je la vois m’apporter un objet ;
croire que ce n’est pas d’elle dont j’ai besoin. »

Validation émotionnelle insuffisante


Outre l’importance des premières interrelations, il y a nécessité pour la
poursuite de cette « éducation émotionnelle » d’un environnement affec-
tif familial et social émotionnellement validant. « Il se peut que ce climat
familial transmette à l’enfant la notion qu’il est illicite d’éprouver des états
émotionnels et d’en parler, car c’est bien le discours familial qui, en premier
lieu, dicte à l’enfant quels sentiments sont licites et lesquels sont à pros-
crire, voire à dénier complètement. […] Un discours familial qui proclame
que c’est une faiblesse, une folie, et même qu’il est dangereux d’éprouver et
de verbaliser ses états affectifs est peut-être en train de construire pour les
enfants un idéal du moi pathologique sur le plan de l’expérience affective »
(McDougall, 1982).
«  Quand je pleure, ma mère me dit que je suis fatiguée et qu’il
faut que je dorme ; quand je lui dis que je suis angoissée elle me 

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Vide d’émotion, trop d’émotions 107

 dit de m’aérer. Si je dis que je suis angoissée car je ne sais pas faire
quelque chose, mes parents me disent “on ne va pas te tuer, il y
a pire”. »
« Ma grand-mère disait qu’il ne fallait pas se laisser aller à la tris-
tesse, qu’il fallait travailler. On me disait : “analyse-toi moins et
active-toi !”. Aujourd’hui, ressentir de la tristesse ou de la colère,
pour moi, c’est une honte. »
« J’ai toujours eu l’impression que si l’on dit que ça ne va pas, cela
se retourne contre soi. Il vaut mieux dire que tout va bien. Dans
ma famille, si je disais que ça n’allait pas, on me disait que j’exa-
gérais et qu’il y avait pire. Ma mère a été élevée en pensionnat.
On ne doit pas se plaindre et se contenter de ce que dieu nous a
donné et le remercier tous les jours. La route doit être droite et on
ne doit pas faillir. »

Facteurs sociétaux favorisants


Dans certaines cultures, il est mal vu d’exprimer ses émotions. L’alexithy-
mie peut être une caractéristique stable de la personnalité en raison de la
culture d’origine.
P. Sifneos, qui est à l’origine du concept, qualifiait le profil alexithymique
de « personnalité de notre temps ». Les modalités fonctionnelles des sociétés
hypermodernes favorisent de façon indéniable la répression émotionnelle,
une certaine pauvreté de la vie imaginaire, un mode de pensée opératoire
caractéristique de l’alexithymie.
Aujourd’hui, le culte individualiste de la performance et de l’apparence
est un des nombreux facteurs sociétaux susceptibles de favoriser des structu-
rations psychiques alexithymiques. Les héros modernes sont efficaces, per-
formants, sans « états d’âme », et contrôlent l’expression de leurs émotions.
L’expression émotionnelle est souvent considérée comme une faiblesse
renvoyant à quelque chose de l’ordre de la fragilité ou de l’incompétence.
T. Vincent parle de « fantasme contemporain gestionnaire » s’appliquant,
entre autres, aux émotions. Cet idéal narcissique de compétence stéréoty-
pée dans la gestion et le contrôle des émotions est à l’origine de nombreux
courants modernes psychothérapiques ou de développement personnel.
« Gérer ses émotions » est une injonction moderne qui, pendant longtemps,
a sous-entendu qu’il ne fallait pas se laisser déranger par ses émotions, qu’il
fallait être en mesure de les régir et de les contrôler avec une distanciation
rationnelle. C’est la culture moderne du « contrôle de soi ».
Nous avons évoqué précédemment la manière dont les religions permet-
taient d’accepter les émotions, les souffrances, en leur donnant un sens en
les accompagnants par des rituels. Les religions apportaient une réponse à
nos angoisses existentielles de mort. La foi a aidé les générations passées à
lutter contre des angoisses de vide et de finitude. Le nihilisme contemporain

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108 Le poids du vide

nous renvoie à nous-mêmes et à nos angoisses existentielles. Et, « les pro-


cédés autocalmants témoignent d’une tentative de résoudre des angoisses
mortifères dans une société devenue très mal à l’aise avec la réalité de la
mort et qui cherche à l’occulter plutôt que d’en parler et de l’accompagner »
(Dodin, 2014).

Un système défensif en cascade


Cette difficulté à percevoir, se représenter, verbaliser et élaborer les
émotions devient, en même temps, un système défensif. La nature
humaine est bien faite. Les carences précoces qui n’ont pas permis
d’accéder à une conscience émotionnelle sont par ailleurs génératrices
d’angoisses ressenties comme potentiellement débordantes et mena-
çantes. Or, justement, ces angoisses vont être anesthésiées par cette non-
conscience émotionnelle. Cette « absence à soi » (M. Corcos), ce « gouffre
qui sépare le patient de lui-même » (J. McDougall), cette « anesthésie du
cœur  » (M.  Corcos) protège les sujets psychiquement fragiles du risque
d’un débordement émotionnel. « L’enfant d’antan a péniblement appris
que sa survie psychique dépend de sa capacité à éteindre ses élans affec-
tifs. La mère qui se découvre menacée par la vivacité de son bébé, ou
débordée par ses tempêtes de rage ou de détresse, ne peut éviter de lui
communiquer le fait que ses états émotifs ne rencontrent pas de réponse
adéquate. L’enfant tendra à freiner ses élans envers elle, il tombera dans
un sommeil d’épuisement, sans fantasmes, ne cherchant que le néant.
Si cet échange de la petite enfance est suivi plus tard par un discours
familial qui condamne expressément l’affectivité, l’enfant aura peu de
choix : l’état interne de vide ou de mort psychique devra s’installer pour
prévenir le danger d’abandon ou le risque de revivre une expérience trau-
matique, marquée de désespoir et de détresse, état dans lequel l’existence
psychique et peut-être la vie même sont ressenties comme menacées  »
(McDougall,  1982). L’anhédonie, la pauvreté émotionnelle alexithy-
mique, jouent ainsi un rôle d’analgésie.
Nous allons évoquer plus loin le fait que la dimension alexithmique est
plus importante chez les sujets hyperphages que chez les sujets indemnes
de troubles des conduites alimentaires. De même, elle est retrouvée de
manière beaucoup plus fréquente chez les sujets présentant des conduites
addictives (quelles que soient les addictions) que dans des populations
témoins. Or, les conduites addictives ont pour fonction de lisser ou de faire
taire les émotions. C’est un engrenage de cercles vicieux et de réactions
défensives en cascade. Des facteurs environnementaux affectifs précoces ne
permettent pas de développer des compétences émotionnelles tout en étant
susceptibles d’être émouvants au-delà de ce qui peut être toléré. Ce déficit
de compétences émotionnelles devient un système défensif et favorise des
addictions, dont l’hyperphagie. Ces conduites addictives vont, à leur tour,

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Vide d’émotion, trop d’émotions 109

être anesthésiantes et couper le sujet de soi et de ses émotions et renforcer


ainsi l’alexithymie. « L’alexithymie issue en partie de ce qui a présidé à la
constitution de la personnalité du sujet (vulnérabilité biologique et facteurs
environnementaux) favorise le recours à l’addiction, qui elle-même ren-
force la défense jusqu’à la structurer du fait de l’appauvrissement relation-
nel qu’elle engendre et perpétue » (Jouanne, 2006).

Insensibilité au plaisir et à la douceur


Cette anesthésie émotionnelle qu’est l’alexithymie concerne autant les
émotions douloureuses (comme l’angoisse, la tristesse, la colère) que les
émotions agréables. Les émotions agréables (le plaisir) s’originent dans
la douceur primitive. En effet, les premiers plaisirs du tout-petit sont liés à
la douceur. Pour l’infans, la douceur est celle de la satisfaction accordée des
premiers besoins sans attente douloureuse, c’est la douceur du contact char-
nel avec sa mère, la voix douce de ses parents qui l’apaise. Ce « holding »
doux et chaleureux éveille dans le corps de l’enfant les premières sensations
de plaisir. La mère apporte à son enfant au-delà du bon lait, par les mots,
les caresses, le regard, le toucher, ce que J. Lacan appelle un « en plus de
plaisir ». Cet « en plus de plaisir » apporté par la mère avec quelque chose de
l’ordre de la jouissance fait vivre au petit enfant des expériences essentielle-
ment corporelles qui vont frayer l’accès aux futures émotions agréables. Si
le corps de l’enfant n’a pas été touché et investi avec plaisir et douceur par
ses parents, il va rester silencieux.
«  La douceur ne m’est pas familière. Pour moi, c’est l’inconnu
total. Mes terminaisons nerveuses sont mortes. Je ne sens pas du
tout ce qui est doux. »
« J’ai du mal à me mettre en lien avec ce qui est doux avec moi.
Par exemple, je me suis fait masser ; j’avais l’impression que j’étais
absente, que la personne massait dans le vide. »
L’enfant va introjecter cette expérience de douceur et de plaisir éprouvé
dans ses premiers liens. Cette expérience primitive conditionne son apti-
tude à rechercher de la douceur pour soi. Nous avons vu précédemment
que les relations précoces préfigurent ce qui se passe après. Les familles
où les premiers liens n’ont pas été caractérisés par de la douceur charnelle
et du plaisir partagé conservent souvent, tout au long du développement
de l’enfant, un fonctionnement exempt de douceur, avec une absence de
plaisir et de joie de vivre. Ainsi, les relations intrafamiliales froides, certains
principes éducatifs rigides, la fragilité de certains parents conduisant à une
parentification des enfants, sont invalidants et culpabilisants vis-à-vis du
plaisir et de la douceur pour soi.
«  Pour moi c’était “marche ou crève”, avec une culpabilité qui
entourait toute forme de plaisir. »

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110 Le poids du vide

Les sensations fortes générées par l’hyperphagie peuvent être supplétives


d’une difficulté à éprouver les plaisirs d’un corps agréablement ému. L’anes-
thésie émotionnelle alexithymique participe à un sentiment de vide et
d’ennui qui conduit à rechercher des sensations intenses, fussent-elles
douloureuses. «  L’expérience apocalyptique est le contraire de l’ennui  »
(Nothomb, 2014).
« Je trouve tout fade. Ma vie est fade [Carole est championne du
monde dans le sport qu’elle pratique…]. Je ne ressens rien de ma
naissance, je ne ressens rien de mon enfance. Je ne ressens pas de
plaisir. J’ai une carapace aux émotions. Il n’y a que la douleur qui
me fait ressentir que je suis là. Lorsque je mange, je mets beaucoup
de sauce, beaucoup de condiments pour augmenter le goût des
aliments. »

Corrélation démontrée avec l’hyperphagie


La dimension alexithymique est évaluable par des outils psychométriques
(dont la Toronto Alexithymia Scale [TAS]). Grâce à ces outils, un certain nom-
bre d’études ont pu démontrer une corrélation entre obésité et alexithymie
(Legorett et  al., 1988  ; de Chouly de Lanclave et  al., 2000  ; Black et  al.,
1992 ; Goldsmith et al., 1992). L’étude de M.-B. de Chouly de Lanclave, qui
compare 40 sujets obèses à 40 sujets témoins, met par ailleurs en évidence
un paramètre significatif dans le lien entre obésité et alexithymie : le faible
niveau scolaire.
Cette corrélation entre alexithymie et hyperphagie peut se comprendre,
entre autres, par une confusion entre tout ce qui fait de l’inconfort corporel.
« Je vis mal ce que je ressens dans mon corps car je ne sais pas ce
que c’est, je ne sais pas mettre des mots dessus. Mon corps est une
machine qui fait des choses. On ne m’a pas appris la différence entre
la faim, la soif, la fatigue, la peine et la colère ; je ne suis pas capable
de discerner. Je ne peux décoder ces ressentis, leur mettre du sens. »
« Je mange pour me ramener à la normale. Je ne supporte pas les
modifications de mes états internes. »

La réponse alimentaire est une tentative de réduire le corps au silence,


comme si toutes les sensations corporelles étaient des sensations de faim
appelant une même réponse alimentaire  ; toute émotion est ressentie
comme une sensation de faim

Évitement émotionnel
Le recours à des conduites addictives hyperphagiques peut être un évitement
pour ne pas ressentir des émotions appréhendées comme «  invivables  »
car trop intenses, ou parce que l’appareil psychique est trop fragile pour

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Vide d’émotion, trop d’émotions 111

pouvoir les tolérer ou les contenir. Ces «  émotions invivables  » sont des
résurgences d’émotions liées à des traumatismes en plein ou en creux qui,
du fait de leur précocité ou de leur violence, n’ont pu être tolérées, pensées,
régulées, modulées par la psyché. Ces émotions évitées sont indicibles et
inouïes. Ce sont des émotions impensables et appréhendées comme inter-
minables. L’évitement émotionnel résulte de la peur d’avoir peur, de la peur
d’avoir mal.

Violences traumatiques
Les « émotions invivables » liées à des « traumatismes en plein » sont des
résurgences de celles qui furent éprouvées lors de maltraitances, de vio-
lences ou de traumatismes sexuels. À la suite de ces traumatismes s’installe
une « mémoire émotionnelle et sensorielle “fantôme” intrusive et incon-
trôlable des violences subies  » (Salmona,  2013). C’est ce que l’on appelle
la mémoire traumatique. «  Mémoire fantôme des violences et de la mise
en scène de l’agresseur, cette mémoire traumatique fonctionnera comme
un corps étranger inassimilable et nous hantera sans fin, elle imposera ses
propres lois destructrices, incompréhensibles, et se comportera comme
une bombe toujours prête à exploser en faisant revivre des souffrances
indicibles » (Salmona, 2013). Cette reviviscence « à l’identique » peut être
déclenchée par une multitude de situations qui vont réactiver la mémoire
traumatique : lieux, odeurs, paroles entendues, gestes d’autrui, images… Un
mal-être insupportable va alors envahir le sujet, parfois de manière incom-
préhensible sur l’instant.
Lors d’une visite chez une tante, C. est soudain envahie d’angoisse
à la vue d’un verger en fleurs. Cette angoisse invivable l’a enva-
hie pendant 15  jours avec une répétition de conduites à la fois
auto-anesthésiantes et autodestructrices (crises de boulimie, scari-
fications du visage et des cuisses, abus médicamenteux…). La vio-
lence de ses conduites n’avait d’égal que la violence inouïe de ses
angoisses insensées et impensables. Ses angoisses se sont progres-
sivement atténuées lorsqu’elle a pu élaborer en psychothérapie
qu’elle avait probablement été abusée sexuellement dans ce verger
à l’âge de 4 ans par un grand-oncle. Elle n’avait pas gardé de sou-
venir conscient de ce qui s’était passé dans ce lieu, mais il existait
en elle une « mémoire traumatique » enchâssée dans son appareil
psychique. Elle a gardé un souvenir conscient, et beaucoup plus
clair, des viols successifs et actes de torture perpétrés plus tardive-
ment par le même grand-oncle jusqu’à l’âge de 18 ans…
Habituellement, le fonctionnement de notre appareil psychique est tel que
lorsque nous vivons des événements avec un fort impact émotionnel, il y a
une mise en mémoire de ces événements et des émotions qui les ont accom-
pagnés. Ces émotions vont être retravaillées et modulées par le temps. Le

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112 Le poids du vide

travail de l’appareil psychique rend la réactivation de nos souffrances et


de nos angoisses passées émotionnellement tolérable. Mais lorsque les
émotions initiales sont trop violentes (comme lors de certains traumas,
en particulier sexuels), elles constituent une effraction psychique telle
qu’elles entraînent, au moment du trauma, une sidération des victimes.
Cette effraction paralyse le psychisme, les victimes se retrouvant pétrifiées,
dans l’incapacité de se défendre mentalement contre ce qu’elles subis-
sent. Cette sidération, véritable disjonction psychique, est un mécanisme
de sauvegarde visant à protéger le psychisme et le corps des conséquences
d’un stress trop important. « Cette disjonction interrompt brutalement les
connections entre l’amygdale et les autres structures du cerveau. L’amygdale
isolée reste “allumée” mais ses informations ne passent plus. La sécrétion
d’hormones de stress (cortisol, adrénaline) s’arrête donc brutalement et le
risque vital avec. Le cortex ne reçoit plus d’informations sur l’état émotion-
nel physique et psychique » (Salmona, 2013). Par la suite, cette disjonction
a deux conséquences :
• l’événement reste sous la forme d’une mémoire «  piégée  » telle quelle
dans l’amygdale cérébrale  ; c’est la mémoire traumatique évoquée précé-
demment. «  La mémoire traumatique fonctionne comme une machine à
remonter le temps qui peut se mettre en route de façon inopinée et faire
revivre à l’identique l’expérience sensorielle et émotionnelle des violences,
sans possibilité de contrôle cortical conscient ». Lors de la réminiscence de
la mémoire traumatique, «  l’événement traumatisant est revécu à l’iden-
tique, sans reconstruction, de façon inchangée, même de nombreuses
années après. Avec les mêmes perceptions, les mêmes effrois, les mêmes
douleurs » (Salmona, 2013) ;
• la deuxième conséquence va être le recours régulier à un état de conscience
dissociée qui est le même état de sidération psychique que celui qui a été
expérimenté au cours des violences initiales. Cet état psychique dissocié
peut être procuré par certaines conduites (comme l’hyperphagie) ou bien se
réactiver spontanément. Lorsqu’il se réactive spontanément, il favorise des
passages à l’acte (dont des conduites hyperphagiques) qui peuvent être, à
leur tour, des conduites dissociantes.

A. a subi un viol accompagné de violences extrêmes lorsqu’elle


avait 11 ans, alors qu’elle rentrait seule chez elle. Lors de certaines
situations (en particulier lorsqu’elle est dans des lieux publics ou
dans une trop grande proximité avec des personnes), elle ressent
ce qu’elle appelle des «  hallucinations  ». Ce sont des sensations
corporelles de pressions sur la nuque, de contact sur le corps, de
douleurs au niveau du ventre et du périnée, des odeurs, un goût
particulier dans la bouche. Ces sensations sont extrêmement
angoissantes et, très souvent, s’installe alors un état psychique
dans lequel elle se ressent comme absente à elle-même, sidérée, 

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Vide d’émotion, trop d’émotions 113

 ne répondant plus aux sollicitations extérieures (il lui est arrivé


de ne pas entendre son téléphone sonner). Dans cet état, elle se
dirige d’une manière très automatique soit vers de la nourriture en
grosse quantité, soit vers des lames de rasoir, afin de réaliser des
actes qui vont accroître son état dissocié en la coupant encore plus
de ses réminiscences invivables.

Traumatismes en creux
Ces « émotions invivables » liées à des « traumatismes en creux » sont des
résurgences d’émotions archaïques éprouvées dans les tout premiers temps
de la vie, avant qu’il n’y ait des mots, avant que les souvenirs puissent
s’engrammer et s’organiser dans une mémoire autobiographique. On parle
de «  traumatismes en creux  » pour évoquer toutes les insuffisances de la
fonction parentale rassurante, tutorante, contenante et limitante, dont
nous avons souligné l’importance dans les chapitres précédents. Ces émo-
tions peuvent être réactivées par certaines situations, notamment celles
qui renvoient au délaissement par l’objet primaire (toute situation de perte
d’objet), ou à des blessures narcissiques. M. Corcos parle de « résurgences
inouïes ». Pour J. McDougall, il s’agit du risque de « revivre une expérience
traumatique, marquée de désespoir et de détresse, état dans lequel l’exis-
tence psychique et peut-être la vie même sont ressenties comme menacées »
(McDougall, 1982). L’intensité et la nature de ces émotions dépendent de
la précocité et de la durée de ces traumatismes. Nous avons évoqué dans les
chapitres consacrés au vide d’objet et au vide de soi ces émotions archaïques
liées à un défaut d’accordage précoce avec un manque de présence des
premiers objets d’attachement ou, au contraire, un excès de présence en
emprise. Ce sont ces angoisses que D. Winnicott qualifie d’« agonies primi-
tives » ou d’« angoisses impensables ». Lors d’entretiens psychothérapiques,
les patients parviennent parfois à évoquer ces émotions archaïques fixées
précocement et se réactivant dans certaines situations :
• la douleur angoissante d’être « seul(e) au monde et pour toujours » ;
• l’angoisse et la dépression d’être «  abandonné(e) et délaissé(e) à tout
jamais » ;
• la douleur dépressive d’être « abandonné(e) car on n’a jamais existé » ;
• l’angoisse d’être oublié(e) indéfiniment comme si l’on n’avait jamais existé ;
• l’angoisse de mourir ;
• l’angoisse d’être « en danger avec personne pour me secourir » ;
• l’angoisse ou la douleur dépressive d’être dans un « vide et un néant pour
toujours », d’avoir « le sentiment d’être un atome qui se balade, sans repères
dans un univers infini » ;
• l’angoisse de tomber dans un vide sans fond ;
• l’angoisse de se dissoudre, s’évaporer, éclater, se disperser, se dissoudre ou
se morceler ;

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114 Le poids du vide

• l’angoisse d’être « absorbé(e) par l’extérieur » ;


• l’angoisse de ne plus avoir de contrôle sur sa vie ou sur soi, « la peur de
devenir fou ».
Ces angoisses archaïques en rapport avec des « traumatismes en creux »
peuvent être appréhendées comme invivables car ce sont des douleurs
qui n’ont pu être pensées du fait de l’immaturité psychologique et neu-
robiologique du tout-petit. Les circuits cérébraux, qui nous permettent de
mettre en mémoire des événements vécus, de les « métaboliser » et de les
penser afin que leur remémoration s’accompagne d’émotions tolérables et
modulées par le temps, sont probablement immatures et pas totalement
opérants chez le petit enfant. De même que ces circuits sont interrompus
ou sidérés lors de traumatismes en plein chez l’enfant ou l’adulte, ils ne sont
pas encore efficients chez le tout-petit dans la période préverbale. Les consé-
quences sont probablement les mêmes dans les deux cas avec ce piégeage
des émotions douloureuses initiales dans des structures cérébrales sous-cor-
ticales et une réactivation possible à tout moment, d’une manière inopinée,
faisant revivre à l’identique les expériences sensorielles et émotionnelles du
départ, avec les mêmes effrois et les mêmes douleurs.
« Le matin, à peine réveillée, j’ai envie de manger comme un tout
petit enfant qui a besoin de sa mère. J’ai l’impression que sinon je
vais mourir. Je mange pour ne pas ressentir, si je m’y confronte, je
panique, je ressens que je vais mourir tout de suite. »

L’infans ne possède pas la capacité d’utiliser une pensée verbale pour gérer
et apaiser ses émotions. C’est aux premiers objets d’attachement (en parti-
culier à la mère) que va incomber le rôle de venir apaiser, soulager, les
premières émotions et les premières douleurs. « L’infans ne possède pas la
capacité d’utiliser la pensée verbale, et, dans le cas où la fonction maternelle
de pare-exitation fait défaut, il doit faire face autrement aux orages affectifs
ou aux états d’excitation et de douleur inélaborables » (McDougall, 1989).
L’observation clinique met en évidence, par ailleurs, un point fondamen-
talement important : lorsqu’un enfant vit dans son environnement fami-
lial des traumatismes (en plein ou en creux), la faille psychologique des
responsables de ces traumatismes (ou de certains autres membres de la
famille) les conduit à se reculer ou à se figer dans une position de déni
défensif vis-à-vis de la souffrance de l’enfant. Ainsi, les émotions de ce
dernier ne pourront être ni entendues, ni prises en compte, ni soulagées,
cela représentant un deuxième traumatisme.
« J’ai passé mon enfance dans une posture d’attente où j’attendais
que ma mère s’occupe de moi, ou bien qu’elle s’aperçoive que je
souffrais de son absence. La souffrance que j’ai vécue n’a jamais
été reconnue, elle a été niée, c’est la deuxième couche de mon his-
toire. C’est peut-être ce qui a été le plus difficile à digérer ». 

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Vide d’émotion, trop d’émotions 115

 «  Lorsque mes parents voyaient que j’allais mal (entre autres à


cause d’un grand-père incestueux), ma mère se faisait vomir et
mon père buvait et allumait la radio. »

Fragilités narcissiques et identitaires du moi


Des émotions peuvent être invivables du fait d’une fragilité psychique qui
ne permet pas de tolérer ou contenir certaines émotions.
Des émotions peuvent être appréhendées comme intolérables (avec
l’angoisse d’un anéantissement par ces émotions) à cause de leur intensité
mais aussi du fait de la fragilité du moi psychique. Prenons l’image d’un
fleuve : le risque de débordement peut être dû à l’intensité de l’augmenta-
tion du débit du fleuve, comme il peut être lié aussi à la fragilité de ses berges.
De la même manière, le risque d’un naufrage est en lien avec l’intensité de
la tempête, mais aussi avec la fragilité et l’instabilité du navire. L’angoisse
d’être débordé, morcelé par les émotions est corrélative, en partie, de la
fragilité structurelle du moi.
«  Je me sens fragile, j’ai l’impression qu’une émotion peut me
déborder. Je me sens dispersée, un peu liquide. Les émotions sont
dangereuses pour moi comme si elles me faisaient vaciller ; je ne
suis plus que l’émotion. »
« Les émotions risquent de me faire exploser, comme un carreau
qui pète ; je ne pourrai pas me reconstruire. »
« Vis-à-vis de mes émotions, je suis dans le brouillard, c’est coton-
neux, c’est vaporeux, je n’ai pas de contenance. Je suis loin de
moi. »

Cette angoisse de morcellement, de perte d’intégrité psychique du fait


d’un débordement émotionnel peut se comprendre chez certains sujets
comme la peur de revivre des expériences infantiles précoces de cet ordre.
Ensuite, un évitement de longue date des expériences émotionnelles
intenses maintient ces sujets dans l’angoisse d’être psychiquement fra-
gile face aux émotions, alors qu’une certaine maturation psychique s’est
probablement faite qui leur permettrait aujourd’hui de mieux les tolérer.
Un des axes de travail psychothérapique consiste à diminuer l’évitement
émotionnel afin d’expérimenter la capacité du moi à tolérer ces émotions,
fussent-elles intenses. Mais il est d’autres sujets pour lesquels la fragilité du
moi reste extrême et pour qui des expériences émotionnelles trop intenses
conduisent effectivement à des troubles dissociatifs, à des angoisses
de perte identitaire et du contrôle de soi. C’est pour cette raison qu’il
convient d’être extrêmement prudent quant aux traitements visant la dis-
parition de symptômes ayant une valeur défensive. Cesser des conduites
hyperphagiques, perdre du poids, cela n’est pas sans danger réel pour
certains sujets. L’expérience clinique permet de repérer de nombreuses

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116 Le poids du vide

situations d’effondrements dépressifs, de crises d’angoisse panique, lors


des changements de conduites avec perte de poids.
Les émotions qui, rappelons-le, naissent du corps et sont avant tout un
ébranlement corporel, constituent un dévoilement. Or, la fragilité narcis-
sique et identitaire du moi peut conduire à ressentir le regard et le jugement
de l’autre comme une menace. Le regard de l’autre est porteur potentielle-
ment d’un risque de rejet, de délaissement, mais aussi d’un risque d’intru-
sion ou d’emprise. Le corps ému est exposé au regard de l’autre. Si le moi
est narcissiquement et identitairement fragile, avec des frontières poreuses,
les émotions peuvent être appréhendées comme invivables car elles repré-
sentent une mise à nu trop angoissante. Cela renvoie à la question de la
transparence qui est fondamentale et transversale dans tous les troubles
des conduites alimentaires. La prise de poids, comme l’extrême maigreur,
le « faux self », le contrôle émotionnel sont autant de défenses pour que
l’intime ne soit pas menacé par le regard de l’autre.
« Montrer mes émotions c’est comme si les autres perçaient une
carapace. Si je montre mes émotions, je suis en faiblesse, on peut
avoir une emprise sur moi. »
« Si je montre mes émotions, les gens vont s’engouffrer. Montrer
ses émotions, c’est être désarmé face aux choses, aux gens. »
« Avoir accès à ses émotions, c’est déjà une émotion. Si je ressens
des émotions, je vais être vulnérable et je risque d’être attaquée par
les microbes (tout ce qui est extérieur). Si je suis émue, le système
immunitaire est moins fort. Je vais être moins hermétique. »

Le fait d’être «  percé à nu  » en montrant ses émotions est d’autant plus
difficile à tolérer par des sujets fragiles que l’expression émotionnelle est
souvent socialement dévalorisée. Dans nos sociétés modernes, on prône
plutôt la maîtrise des émotions, le « contrôle de soi », le lissage émotionnel
de la «  zen attitude  ». Montrer ses émotions est fréquemment associé à
une idée de faiblesse, de fragilité, voire à quelque chose de l’ordre de la
pathologie.
Par ailleurs, nous avons pu observer des situations d’évitement émotion-
nel chez des sujets dont un des parents présentait une pathologie psychia-
trique (dépression grave, suicide, psychose…). La peur qu’un trop d’émo-
tions conduise à de la pathologie, comme leur parent, peut entraîner une
situation de contrôle et d’évitement émotionnel.

Émotions agréables invivables


Les émotions invivables évitées ne sont pas que des douleurs intolérables.
Le plaisir, la joie, peuvent être perçus comme invivables car possiblement
insuffisants ou incertains, dans tous les cas forcément éphémères. Ces émo-
tions sont incertaines car elles supposent l’attente et la capacité à éprouver

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Vide d’émotion, trop d’émotions 117

du manque. Les premières émotions agréables du tout-petit dépendent tota-


lement de son environnement extérieur avec une impuissance à l’égard de
celui-ci. Si les premiers plaisirs ont pu être vécus dans une répétition régu-
lière et sécurisante, dans un accordage doux avec les objets externes, le petit
enfant va pouvoir les intérioriser et développer des capacités auto-érotiques.
À partir de là, l’expérience du plaisir peut être recherchée, rééprouvée, ainsi
que le manque et la discontinuité des plaisirs. Au contraire, si les premiers
liens ont été insécures (carencés, instables, insuffisamment protecteurs),
l’expérience du plaisir est angoissante car aléatoire et renvoyant, lorsqu’elle
s’arrête, à quelque chose de l’ordre de l’abandon. La peur que l’attente d’un
plaisir soit illusoire (ou de vivre l’expérience de la fin d’un plaisir avec un
sentiment de détresse et d’impuissance) peut conduire à se tourner via les
conduites addictives vers des sensations contrôlées, autogérées, plus cer-
taines, et dont la fin est maîtrisable.
« Je recherche un plaisir qui ne s’arrête pas. Je n’intègre pas que
je pourrai retrouver un plaisir plus tard  ; c’est loin plus tard.
Plus tard, c’est plus tard, on ne sait pas… J’ai besoin que ce soit
constant, qu’il n’y ait pas d’arrêt. »
« La joie, elle ne sera jamais entière, il y a toujours quelque chose
qui l’arrêtera. Je mange quand je suis heureuse pour prolonger ce
bien-être car j’ai peur de ne plus l’avoir. »
« Je n’accepte pas que la vie ne soit pas un plaisir continu, je vou-
drais qu’il se passe des choses excitantes tout le temps. Quand il
n’y a pas la nourriture, je m’ennuie à mourir. »
« Il faut que ça remplisse. Les petits plaisirs ne remplissent pas, je
n’arrive pas à attendre que les petits plaisirs remplissent. »

Hyperphagie et conduites d’évitement émotionnel


Les émotions invivables deviennent des émotions évitées. Les conduites
hyperphagiques sont un moyen de contourner ces ressentis invivables.
Manger trop est bien plus une manière préventive de ne pas ressentir
les émotions qu’une manière de les anesthésier. Ce qui est recherché par
le remplissage alimentaire, c’est un « effet ante-dépresseur plutôt qu’antidé-
presseur ; il s’agit d’éviter de déprimer par terreur de ne pas pouvoir faire
face, parce que, pour beaucoup, le risque de morcellement s’est déjà produit
autrefois » (Grangeard, 2010).
« L’angoisse peut m’envahir. Il ne faut rien faire, à part manger. Il
ne faut pas aller au-devant de cette peur ; il ne faut pas la croiser,
être face à ça. »
« J’ai l’impression de placer toutes les émotions sur la même inten-
sité, une intensité qui serait trop forte à gérer. Je m’immunise vis-
à-vis de toutes les émotions, je ne veux pas ressentir ça. »

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118 Le poids du vide

En pratique clinique, ce que décrivent très bien les patients, c’est cette pré-
cocité du recours hyperphagique face à l’émergence émotionnelle.
« Manger, c’est comme retirer la main lorsque l’on touche un objet
brûlant ; c’est un réflexe. »

L’essentiel est de ne pas laisser «  monter  » une émotion pressentie comme


potentiellement invivable. L’hyperphagie est typiquement une conduite
d’évitement. Cela devient un automatisme ; plus on évite quelque chose, plus
on a le sentiment de ne pouvoir faire face à ce que l’on évite. Là encore, un des
objectifs psychothérapiques consiste à faire l’expérience de la tolérance émo-
tionnelle : différer la réponse, attendre, s’exposer à des ressentis, et constater
qu’ils ne menacent pas l’intégrité de soi. Cela consiste à « oser la souffrance ».

Fonction autocalmante ou supplétive


de l’hyperphagie
Plusieurs explications peuvent rendre compte de la fonction autocalmante
de l’hyperphagie.

Sensations agréables d’origine neurophysiologique


Plusieurs mécanismes neurophysiologiques peuvent expliquer l’anesthésie
émotionnelle générée par la prise importante de nourriture. Il semble que
l’on puisse faire l’hypothèse que les circuits neurophysiologiques hédo-
niques contribuant à la régulation pondérale sont probablement des
circuits régulateurs des émotions douloureuses.
• La réplétion gastrique : la distension de l’estomac envoie, par la voie du
nerf vague, des signaux vers le cerveau postérieur qui vont être à l’origine
d’une « satiété de réplétion ». Il s’agit d’une composante volumique de la
sensation de satiété (qui se combine avec la composante énergétique perçue
à d’autres niveaux). Ces signaux cérébraux de satiété de réplétion, outre leur
rôle dans la régulation alimentaire et pondérale, ont certainement dès le
début de la vie une fonction apaisante émotionnellement. Les expériences
précoces de plaisir liées à la réplétion gastrique apaisent les premières
angoisses du nouveau-né ; le tout-petit s’endort et se calme lorsqu’il a l’esto-
mac plein. Ce moyen d’apaiser les premières tensions restera comme un
réflexe acquis précocement, un recours potentiel pour adoucir (ou éviter)
des émotions douloureuses.
«  Quand j’ai la sensation de ventre rempli, après j’ai sommeil,
je suis engourdie. Et comme ça, je n’angoisse pas. »
« Si je suis calée, je suis calmée. »
« Lorsque je suis angoissée et que je mange beaucoup, cela prend
de la place dans mon estomac, ça pousse l’angoisse en dehors, 

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Vide d’émotion, trop d’émotions 119

 je plane. Je fous mes angoisses dehors, c’est comme si je me bour-


rai la gueule. Je suis lourde et légère à la fois. »

• Le «  système de la récompense  ». Ce que l’on entend par système de


récompense, ce sont des circuits cérébraux mésocorticolimbiques au cen-
tre desquels le noyau accumbens joue une position centrale. La dopamine
occupe un rôle essentiel dans ces circuits cérébraux mais ce n’est pas le
seul neuromédiateur impliqué. Ce système de la récompense joue un rôle
important (en particulier au niveau de la composante hédonique) dans les
circuits neurophysiologiques impliqués dans la régulation du poids et des
prises alimentaires. Nous savons aujourd’hui que le goût sucré active chez le
rat les mêmes circuits cérébraux de la récompense, et de la motivation, que
les drogues dures. Le sucre active les circuits de la récompense au moment
de la prise (c’est le « goût sucré ») et, dans un deuxième temps, lorsqu’il est
digéré avec des rétroactions régulatrices au niveau hypothalamique et au
niveau des circuits mésolimbiques de la récompense. L’ingestion de sucre
active des circuits cérébraux de récompense indépendamment de la percep-
tion du goût sucré (Andrews, 2009). Il semblerait que les aliments riches
en graisse activent de la même manière les circuits de la récompense. Les
sensations agréables, intenses, induites par la stimulation de ces circuits
mésolimbiques sont probablement pare-excitantes vis-à-vis des affects de
déplaisir et des émotions douloureuses.

Sensations douloureuses autogénérées


pare-excitantes
L’observation clinique montre qu’il n’y a pas que les sensations agréables
qui peuvent pare-exciter et éviter les émotions douloureuses. Si l’on prend
l’exemple de la réplétion gastrique, les sensations recherchées de manière
addictive sont en réalité bien souvent désagréables voire douloureuses. Trop
manger appartient parfois au même registre douloureux que les conduites
automutilatoires (par exemple les scarifications). Trop manger, c’est sou-
vent avoir mal au ventre, des difficultés à digérer et avoir envie de vomir.
Cela peut être l’enfer mais «  plutôt l’enfer que le néant  » (Gicquel et  al.,
2011). Un enfer sous contrôle, autogénéré, est une manière d’éviter des
ressentis émotionnels appréhendés comme appartenant à un champ où
il n’y a pas de raison, pas de maîtrise, pas de limites.
« Trop manger, c’est insoutenable de souffrance physique ; mais
c’est mon médicament. Cela fait mal mais je sais où ça fait mal ;
c’est déplacer le problème sur un problème qui a un nom. »
« Cette souffrance, elle m’occupe. C’est comme se mettre un coup
de marteau sur la tête quand on a mal aux dents, alors on a mal
à la tête et plus aux dents. La nourriture devient mon objet de
mal-être. »

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120 Le poids du vide

Culpabilité
De même que la douleur physique, la culpabilité liée au fait d’avoir trop
mangé peut détourner des ressentis émotionnels et des représentations
impensables.
« La boulimie transforme toutes mes émotions que je ne sais pas
gérer en une émotion que je connais bien  : la culpabilité. Cela
déporte le problème : je suis gavée, j’ai honte de moi. »
« Pendant que je rumine sur le fait que je suis grosse, je ne rumine
pas sur le fait que je suis toute seule. »

Recours à l’objet addictif


Tout au long des chapitres consacrés au «  vide d’objet  » et au «  vide de
soi », nous avons tenté de montrer comment le recours à un objet addictif
pare-excitait des angoisses archaïques d’abandon, de néant interminable,
de morcellement identitaire, d’absence de limites corporelles… On a vu que
l’addiction alimentaire pouvait être une défense vis-à-vis de ces angoisses
impensables, impensées, inouïes, appréhendées comme interminables.
Recourir à un objet addictif, c’est utiliser un objet externe car on n’a pas le
sentiment d’avoir des ressources internes suffisantes pour pouvoir tolérer,
gérer des émotions. C’est chercher à l’extérieur de soi ce qui peut combler
et rassurer. « L’“en trop” a une fonction de renforcement, de réconfort, de
réassurance, et il n’est pas possible de s’en défaire sans qu’un effet de perte
psychique s’ensuive » (Grangeard, 2012).
«  Lorsque je vois les autres malheureux, je ne comprends pas
comment ils peuvent supporter ça sans manger des biscuits. »

Hyperactivité
Ces angoisses archaïques évitées étant souvent des angoisses de vide, de
néant, il est logique que des conduites de remplissage jouent un rôle de
mécanisme défensif d’évitement. Il peut s’agir bien sûr du remplissage par
la nourriture, mais aussi d’un remplissage de l’espace temporel. Il ne faut
pas qu’il y ait d’ennui, de temps vide, de temps mort. L’observation clinique
met en évidence chez un très grand nombre de sujets hyperphages une très
grande difficulté et parfois une impossibilité totale à se « poser » et ne rien
faire, ou à ne faire qu’une chose à la fois.
«  Je me couche tard en regardant la télévision et en mangeant
pour retarder le plus possible le moment où je serai seul dans mon
lit dans le silence et le noir. Je suis comme un petit enfant qui vou-
drait qu’on le porte pour le coucher et qu’on le berce. »
« Je fais toujours plusieurs choses à la fois. Lorsque je mange, je
regarde la télévision  ; quand je regarde la télévision, j’écris des 

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Vide d’émotion, trop d’émotions 121

 messages avec mon ordinateur. Je suis en surpoids et je suis tou-


jours en surrégime. »

« D’autres peuvent s’adonner à ce que l’on peut appeler une activité-addic-


tion, c’est-à-dire une relation à leur travail ou une tendance à se consacrer
à de nombreuses autres activités, dans le but inconscient de ne pas laisser
d’espace à la détente ou à la rêverie. Ce sont des sujets qui sont constam-
ment tendus vers le “faire” plutôt que vers l’“être” » (McDougall, 1989).

Modifications de l’état de conscience


Nous avons vu précédemment que les troubles de conscience précèdent
souvent les conduites hyperphagiques et se consolident ensuite dans
ces conduites. Face à de possibles résurgences d’émotions appréhendées
comme insupportables par le psychisme (par exemple des angoisses de vide,
de mort, d’abandon), l’état de conscience peut s’altérer de la même manière
que face au risque de résurgence d’une mémoire traumatique. Cet état de
conscience altérée conduit le sujet à manger de manière automatique en
grande quantité, ce qui va venir renforcer à son tour l’état pseudo-hypno-
tique ou pseudo-crépusculaire. Ainsi, il se met en place une spirale anes-
thésiante où les troubles de conscience et la surconsommation alimentaire
se renforcent mutuellement.
«  Beaucoup manger, sans être consciente de mes sensations ali-
mentaires, me permet de ne pas sortir de ma bulle. C’est un effet
anesthésiant que je recherche. Si je ne suis pas là, il ne peut rien
m’arriver. »

Fonction supplétive de l’hyperphagie


L’insensibilité alexithymique à la douceur et au plaisir ou l’évitement émo-
tionnel vis-à-vis du plaisir conduisent à un vide émotionnel et à un ennui
permanent qui renvoie à quelque chose de l’ordre du néant. «  L’ennui
fruit de la morne incuriosité, prend les proportions de l’immortalité  »
(Baudelaire, Spleen). L’ennui qui fait d’un être intelligent « une ombre qui
marche, un fantôme qui pense » (Flaubert, Correspondance).
Les conduites addictives (en particulier l’hyperphagie) viennent
combler, suppléer ce vide de plaisir et ce néant par des sensations fortes
autogénérées. Ces sensations fortes diffèrent du plaisir par leur intensité
(on n’est pas dans la douceur), elles peuvent être aussi bien agréables que
désagréables, elles sont totalement autogénérées avec un début et une fin
contrôlables, elles sont renouvelables et doivent toujours être renouvelées.
Ces sensations fortes supplétives sont les mêmes que celles qui ont une
fonction anesthésiante et pare-excitante vis-à-vis des émotions doulou-
reuses :

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122 Le poids du vide

• les sensations procurées par la stimulation du système mésocorticolim-


bique de la récompense ;
• les sensations liées à la distension gastrique ;
• les sensations fortes gustatives procurées par certains aliments consom-
més en grande quantité (comme les aliments sucrés) ;
• les sensations procurées par la texture de certains aliments lorsqu’ils sont
dans la bouche ou dans la gorge ;
• la culpabilisation alimentaire ;
• l’hyperactivité ;
• les modifications de l’état de conscience.

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8 Discours diététique
et régimes

Diététique et régimes
Discours diététique
La deuxième moitié du xxe  siècle a vu naître un discours diététique qui
connaît depuis les années 1980 une expansion considérable. Il s’agit d’un
énoncé de règles nutritionnelles ayant pour but d’assurer une bonne santé
et de prévenir le surpoids. Ce discours diététique est en réalité un qua-
druple discours  : diététique, esthétique, médical et sportif, centré sur le
corps. Il pourrait se résumer à  : «  mangez sainement et faites du sport
pour être mince et en bonne santé  ». Les enjeux de ce discours sont à
la fois narcissiques (avoir le plus de valeur possible) et de l’ordre de la
réassurance (en cherchant à avoir la meilleure santé possible). Toutes les
sociétés humaines se sont certainement toujours organisées pour attein-
dre ces mêmes buts. Pour cela, les modes alimentaires se transmettaient
de manière transgénérationnelle, avec des habitudes familiales et des tra-
ditions régionales et religieuses. Mais ce discours diététique, esthétique,
médical et sportif moderne présente, vis-à-vis des habitudes tradition-
nelles, des spécificités qu’il convient de souligner car elles ne sont pas
sans conséquences.
• Tout d’abord, il s’agit d’un discours individualiste centré sur le corps
propre. C’est un des aspects de l’individualisme de nos sociétés modernes
au moment où se sont effondrées les grandes transcendances religieuses,
politiques et sociales. Aujourd’hui, l’individu se doit d’atteindre un certain
nombre d’objectifs qui vont déterminer son identité et sa valeur au sein de
la société. Entre autres, il se doit d’être en bonne santé. Pour J. Baudrillard, la
santé « est moins une valeur fondamentale qu’un faire-valoir » (Baudrillard,
1970), car la manière dont un individu entretient et soigne son corps est
un signe de compétitivité et de prestige social. Il en est de même, bien
sûr, en ce qui concerne l’esthétisme avec l’idéal de minceur. I. Quéval parle
de « centration de l’identité contemporaine sur le corps » avec une valeur
personnelle mesurable sur une échelle étalonnée en fonction de l’idéal de
minceur (Quéval, 2008). Il y a quelque chose de l’ordre d’une performance
individuelle à réussir : celle d’avoir un corps mince et sain témoignant de
qualités individuelles essentielles.

Comprendre et traiter l’obésité


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126 Traiter l’hyperphagie

• Il s’agit d’un discours de contrôle sur la nature et le hasard. Le discours


moderne prône l’idée qu’il est possible, notamment en agissant sur l’alimen-
tation, d’exercer un contrôle sur l’apparence ou sur la maladie et la mort. La
fatalité, les diversités corporelles, les vulnérabilités individuelles n’ont plus leur
place. La maladie, le surpoids ne sont interprétés que comme des conséquences
d’une mauvaise gestion de la santé et de la nutrition. Ce discours diététique,
esthétique, médical et sportif est un discours hyperhygiéniste culpabilisant et
anxiogène qui ne conduit pas à développer des positions nuancées d’accepta-
tion. En effet, à partir du moment où l’on considère que l’on peut contrôler
la nature et le hasard, l’objectif à atteindre devient forcément celui de la
perfection : corps performant en parfaite santé, corps aux formes parfaites,
poids parfait. Ce discours renvoie la personne qui n’est pas dans cette maî-
trise parfaite à un sentiment d’échec et à une mésestime. Par ailleurs, cette
incitation à la maîtrise des risques a pour effet justement de souligner ces
risques. C’est un principe de précaution tellement présent qu’il laisse à penser
que le risque est grand. Il est une théorie bien connue en psychologie qui
veut que la réduction du risque par le contrôle accroît la peur du risque.
• Il s’agit d’un discours qui recommande le contrôle des besoins naturels et
vise à substituer à une régulation naturelle des besoins alimentaires fondée
sur les sensations d’appétit de rassasiement et de satiété, une régulation fon-
dée sur des règles issues d’un « savoir » diététique, physiologique et médical.
Il y a là l’idée que la pensée et le savoir doivent nécessairement intervenir, car
une régulation naturelle et corporelle ne serait pas efficiente. C’est une dis-
qualification des potentialités régulatrices corporelles et, par là, du corps en
général. Dans ce discours, la dimension hédonique de l’acte alimentaire est
écartée. Or, nous savons aujourd’hui que le plaisir gustatif est une des clefs de
la régulation alimentaire. Tous les aspects culturels, sociaux, affectifs, corpo-
rels du plaisir de manger sont relégués loin derrière les règles hygiénistes. Des
enquêtes menées par le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des
conditions de vie (Crédoc) depuis 1998 ont montré une évolution nette de
la manière de considérer l’alimentation ces dix dernières années. À la ques-
tion  : «  si je vous dis bien manger, à quoi pensez-vous  ?  », c’est la notion
d’« équilibre alimentaire » qui domine dans les réponses depuis 2003. Avant
cette date, la dimension prédominante était celle du plaisir partagé.
• Ce discours réduit le problème du surpoids à un problème diététique en
éludant complètement la dimension psychique. À aucun moment n’est
évoqué dans ce discours de prévention le fait que le surpoids et ses consé-
quences puissent être imputables à un mal-être psychologique, à des émo-
tions mal gérées.
• Il s’agit d’un discours peu clair, cacophonique et peu convaincant. En
effet, les dissonances sont importantes dans les énoncés diététiques et
médicaux. Les messages sont nombreux, confus, parfois contradictoires,
jamais solidement étayés. C.  Fischler parle d’un «  brouhaha  » diététique

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Discours diététique et régimes 127

(Fischler,  1990). Tout le monde y va de son discours  : les médecins, les


« spécialistes » en nutrition, les médias, l’industrie agroalimentaire, les pou-
voirs publics… Au fil des années, ces messages changent : ce qui est prescrit
aujourd’hui contredit ce qui était affirmé hier. Ces messages ne semblent
pas réaliser une prévention efficace car les pays où il y a le plus de préven-
tion nutritionnelle sont ceux où le taux d’obésité reste le plus important.
• C’est un discours politique hygiéniste institutionnalisé, par exemple
avec l’instauration en 2001 du PNNS, et les messages insérés dans les spots
publicitaires de type « mangez cinq fruits et légumes par jour ». Il y a une
dimension autoritaire, infantilisante et culpabilisante dans ces prescriptions
nutritionnelles. Le non-respect des règles est vécu comme une transgression
dont le prix à payer est le surpoids ou une mauvaise santé.

Régimes
Si l’on considère le discours diététique, esthétique, médical et sportif comme
censé constituer une prévention des risques (surpoids, mauvaise santé), les
régimes en sont la version curative. C’est une réparation des fautes !
Un régime alimentaire est un ensemble de règles qui ont pour fonction de
réglementer le comportement alimentaire afin de corriger un état corporel
considéré comme insatisfaisant, que ce soit sur le plan esthétique ou sur
le plan médical. Le régime intervient en rupture par rapport au comporte-
ment alimentaire habituel. Un individu peut respecter depuis son enfance
des règles culturelles ou religieuses, ou bien être végétarien ou manger bio,
mais cela ne constitue pas un régime. Se mettre au régime, c’est rompre
brutalement un mode alimentaire ancien, c’est introduire un changement
vis-à-vis de ses habitudes et de ses choix. La plupart du temps, derrière la
notion de réglementation alimentaire, il y a une idée de privation alimen-
taire. Aujourd’hui, lorsque l’on dit que l’on « fait un régime », lorsque l’on
se « met au régime », il y a généralement l’idée que l’on doit se priver de
quelque chose sur le plan alimentaire. Il peut s’agir d’une privation quan-
titative générale  : ce sont les régimes hypocaloriques, ou d’une privation
sélective  : ce sont les régimes sans sel, sans matières grasses, sans sucre,
sans gluten. Parfois, il convient d’augmenter la consommation de certaines
catégories d’aliments, mais forcément au détriment d’autres catégories : ce
sont par exemple les régimes hyperprotéinés où la consommation de pro-
téines est augmentée au détriment de celles des graisses ou des sucres. De
même que pour le discours préventif, le régime alimentaire est un ensemble
de préceptes alimentaires qui ont inévitablement comme conséquence une
qualification dichotomique du comportement alimentaire en fonction du
fait que l’on suive, ou non, le régime. Il y a dans tout régime une distinction
dichotomique culpabilisante entre les bons ou les mauvais comportements
alimentaires, les bons ou les mauvais aliments.

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128 Traiter l’hyperphagie

Il existe des « régimes cachés ». L’appellation de « régime » est aujourd’hui


un peu surannée, la notion de « régime strict » étant de plus en plus battue
en brèche. De ce fait, de manière pudique, on parle de moins en moins de
régime mais plutôt «  d’équilibrage alimentaire  ». Lorsque l’on regarde de
plus près ce que recouvre la notion d’équilibrage alimentaire, il est évident
qu’il ne s’agit ni plus ni moins que de régimes au sens où ce sont des énon-
cés de règles alimentaires en rupture avec les comportements alimentaires
antérieurs dans une finalité de modification de l’état corporel.
Dans nos sociétés modernes, nous assistons au fait qu’un nombre crois-
sant d’individus ont suivi à un moment de leur vie un régime. Une étude
réalisée en 2006-2007 par l’Agence nationale de la sécurité sanitaire des
aliments (Anssa) auprès d’un échantillon représentatif de la population
française de 2 624 adultes a montré que 23,6 % déclaraient avoir suivi un
régime amaigrissant l’année précédant l’enquête. C’était le cas notamment
de 15 % des femmes minces (IMC  <  22) de l’étude.
Le nombre et la variété des régimes proposés sont en inflation. Le rapport
d’expertise collective publié en novembre  2010 par l’Anses a répertorié
20  régimes différents, mais chaque printemps voit éclore de nouvelles
variantes. Ce rapport explique que tous les régimes font maigrir à court
terme « plus ou moins vite, plus ou moins bien, plus ou moins facilement ».
Il montre aussi comment « certaines pertes de poids à court terme sont obte-
nues au prix de déséquilibres nutritionnels dont les effets délétères à long
terme risquent d’être moins éphémères que la perte de poids elle-même ».
Ce rapport souligne que les effets pondéraux des régimes ne se maintien-
nent pas à long terme. Il cite, entre autres, l’étude d’Anderson et al. (2001)
qui est une méta-analyse étudiant la stabilisation pondérale après perte ini-
tiale et portant sur 29 études conduites aux États-Unis, chacune ayant suivi
les sujets sur au moins deux années. Au total, 1 080 sujets ont pu être suivis
jusqu’à cinq ans. Globalement, le pourcentage d’individus stabilisant son
poids après amaigrissement initial s’élevait à 67 % à un an, 44 % à deux ans,
32 % à trois ans, 28 % à quatre ans, 21 % à cinq ans. D’autres études font
état d’une reprise de poids à cinq ans dans plus de 95 % des cas. La revue
de la littérature de Mann et al. (2007) a évalué les résultats à long terme des
diètes amaigrissantes afin de déterminer leur efficacité dans le traitement de
l’obésité. Les résultats ont montré que 33 à 66 % des participants avaient un
poids supérieur à leur poids initial, quatre à cinq ans après le début du suivi
de leur diète amaigrissante.

Restriction cognitive
Le concept de restriction cognitive est développé à partir de  1975 par
deux psychologues canadiens à partir d’une expérience princeps (Herman,
Mack,  1975). Cette expérience consistait à donner à des sujets un repas

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Discours diététique et régimes 129

constitué de crèmes glacées sans limitation de quantité, précédé ou non


d’un ou deux milk-shakes. Deux groupes de sujets étaient étudiés  : l’un
constitué de sujets libres et naturellement régulés dans leur alimentation,
l’autre de sujets « au régime » c’est-à-dire obéissant à des règles alimentaires
comportant des interdits. Les individus ayant une régulation alimentaire
naturelle mangeaient moins au repas après avoir consommé deux milk-
shakes, alors que les sujets restreints réagissaient de manière paradoxale en
mangeant davantage après deux milk-shakes. Cette expérience avait pour
objectif de montrer les effets de perte de contrôle alimentaire consécu-
tive à l’instauration de règles et d’interdits. Lorsque les sujets restreints
mangeaient les milk-shakes, ils avaient le sentiment d’avoir désobéi à
leurs interdits et, à partir de là, il ne leur servait plus à rien de continuer
à se restreindre. Cette expérience visait aussi à montrer que la perte de
contrôle était liée à des facteurs cognitifs. La désinhibition était tributaire
des croyances concernant les valeurs caloriques des aliments et non pas
de leur valeur calorique réelle. Ainsi, une précharge à faible contenu calo-
rique, mais présentée comme hypercalorique, provoquait la même perte
de contrôle.
Ce concept de restriction cognitive a été largement repris et développé
en France en particulier par G.  Apfeldorfer et J.-P.  Zermati. Il est un des
fondements des travaux du GROS. Ces deux auteurs définissent la restric-
tion cognitive comme : « l’ensemble des comportements alimentaires, des
croyances, des interprétations et des cognitions concernant la nourriture et
la façon de se nourrir, découlant d’une intention de maîtriser son poids par
le contrôle mental du comportement alimentaire ». Lorsque quelqu’un est
dans une position de restriction cognitive, il mange selon des plans prééta-
blis, dans des quantités préétablies, sans tenir compte des informations que
lui fournit son organisme par le moyen des sensations de faim et de satiété.
Le concept de restriction cognitive marque une étape importante dans
l’évolution des idées concernant les règles diététiques et les régimes. En
effet, ce concept souligne deux points :
• un sujet peut être en position de restriction sans pour autant que ses
apports alimentaires soient réellement diminués. La restriction est avant
tout une donnée cognitive ;
• dans toute position de restriction, il y a une dimension de contrôle, dont
le corollaire est toujours une position de perte de contrôle.

Des concepts équivalents, des problématiques


à réfléchir
Nous allons considérer dans la suite de ce travail que les concepts de « règles
diététiques », « alimentation équilibrée », « régime », « cadre alimentaire »,
« conseils diététiques », « restriction cognitive »… sont équivalents, et nous

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130 Traiter l’hyperphagie

emploieront l’un ou l’autre pour décrire les mêmes problématiques. En


effet, ces concepts renvoient tous à des situations où l’individu « cesse de
sélectionner sa nourriture en fonction du plaisir qu’elle va lui procurer et
détermine ses choix à partir de ce qu’il sait (ou croit savoir) des propriétés
diététiques des divers aliments. Il adopte une disposition intérieure vis-à-vis
de la nourriture par laquelle il substitue la raison au plaisir en se contrai-
gnant à privilégier les informations cognitives –  extérieures et étrangères
à lui – au détriment de ses propres sensations physiologiques – internes et
personnelles – pour choisir sa nourriture » (Le Barzic 2001).
Deux points semblent importants à éclaircir à propos de ces positions
restrictives :
1. pourquoi exercent-elles un tel attrait ? Pourquoi de plus en plus de sujets
font-ils des régimes  ? Pourquoi le discours diététique connaît-il une telle
inflation ? Pourquoi des sujets qui ont déjà suivi, sans succès, de nombreux
régimes persévèrent-ils dans cette voie ?
2. pourquoi les régimes échouent dans près de 95 % des cas ? Pourquoi les
mesures préventives diététiques sont-elles aussi peu suivies d’effets (ineffi-
cacité de ces mesures) ?

Pourquoi faire un régime ?


Obésité
L’obésité est la première raison qui peut conduire à faire un régime. Nous
verrons plus loin que ce qui paraît être ici une évidence ne doit pas forcé-
ment en être une.
Le fait d’être obèse pousse à se tourner vers des solutions diététiques,
car cela conduit, immanquablement, à chercher des solutions pour ne
plus l’être. Dans nos sociétés modernes occidentales, il n’existe quasi-
ment pas de sujet obèse qui n’ait, ne serait-ce qu’une fois dans sa vie,
cherché à perdre du poids. Un certain nombre de personnes en surpoids
ne cherchent plus dans le présent à perdre du poids (par résignation ou
parce qu’ils ont suivi un chemin d’acceptation) mais à un moment de
leur vie ils ont eu inévitablement cette démarche. Le fait que tout sujet
obèse ait fait, au moins une fois dans sa vie, un régime représente bien
une preuve que les régimes sont inefficaces à long terme (sinon il ne
serait plus obèse !).
Pourquoi lorsqu’on est obèse cherche-t-on toujours à un moment donné
à perdre du poids  ? Tout d’abord car le corps gros est source de sensa-
tions désagréables, parfois douloureuses ou lourdement handicapantes.
Marcher, dormir, faire du sport, monter des escaliers, porter ses enfants,
faire l’amour, tout cela devient compliqué, voire douloureux ou impos-
sible, lorsqu’on est trop gros. Ensuite, parce que le corps trop gros devient

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Discours diététique et régimes 131

presque inévitablement à un moment donné un corps malade. L’obésité a


des conséquences médicales graves ; c’est une réalité qui conduit légitime-
ment les sujets obèses à essayer de perdre du poids. Le corps gros est aussi
un corps rejeté. Nous avons vu précédemment que l’obésité représentait un
handicap social du fait du « racisme antigros ».
Souhaiter perdre du poids lorsqu’il existe une véritable surcharge pondé-
rale est légitime, compréhensible, et tout à fait « normal ». Choisir d’avoir
recours aux solutions majoritairement proposées par les spécialistes de la
question, et le plus souvent prônées par les médias, est légitime, compré-
hensible et tout à fait «  normal  ». Or, aujourd’hui, les réponses qui sont
proposées à des sujets en surpoids sont, la plupart du temps, des solutions
diététiques restrictives. Malgré l’évolution des idées sur la question, il reste
exceptionnel que soient proposés d’autres chemins.

Idéal de minceur
Il existe dans nos sociétés hypermodernes individualistes une centration
sur le corps, avec une importance majeure accordée à l’apparence. L’esthé-
tique est un des pivots du narcissisme moderne. Le corps idéal moderne est
un corps mince, jeune et performant (aussi bien chez les hommes que chez
les femmes).
Chez la femme moderne, l’idéal de minceur confine à la maigreur. Ce
sont des silhouettes éthérées qui incarnent la référence à atteindre. L’idéal
de minceur montré dans les journaux ou les défilés de mode est clairement
du côté de la maigreur. Au cours du xxe siècle, il y a eu une évolution très
nette des canons de la beauté féminine du côté de la «  beauté maigre  ».
Chez l’homme, l’idéal est peut-être moins celui d’un corps éthéré que celui
d’un corps musclé, sans « graisse » et sans rondeurs.
Le discours esthétique actuel est un discours individualiste, totali-
tariste, perfectionniste et élitiste. Ce corps idéal recherché est un corps
introuvable. Il s’agit, au fond, d’un corps virtuel car, par essence, le corps
humain est imparfait. Les «  top-modèles  » incarnent bien cet idéal vir-
tuel car ils n’existent pas. En effet, leurs photos sont retouchées et, bien
souvent, leur corps aussi du fait d’un contrôle alimentaire drastique. Cet
idéal de minceur ne constitue pas qu’un idéal esthétique. Il s’agit d’un
idéal narcissique plus large car, en général, d’autres valeurs sont associées
à la minceur. Derrière la minceur sont placées par exemple des valeurs de
dynamisme, de contrôle de soi, de volonté, d’efficacité, d’équilibre, de
réussite…
Être mince, c’est être parfaitement mince. Un petit bourrelet, des joues
rondes, des hanches un peu plus larges que celles des mannequins de 17 ans
mises en scène sur des photos retouchées et il en est fini de la minceur
idéale. Dans un manichéisme outrancier, si l’on n’est pas parfaitement

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132 Traiter l’hyperphagie

mince, on est gros. Dès leur plus jeune âge, de nombreuses personnes sont
qualifiées d’« un peu grosse » alors que leur corps est bien loin de répondre
aux critères actuels objectifs du surpoids. Des études montrent que parmi
les femmes qui ont un poids normal (61,4 %), 65,4 % souhaiteraient peser
moins, en moyenne 6 kg en dessous. Plus de 50 % des femmes qui ont un
IMC « normal » se sont déjà engagées dans un régime. Et 48 % des 18-24 ans
ont déjà fait un régime.
Ce discours esthétique moderne, comme tout discours totalitariste, per-
fectionniste et élitiste, impacte fortement et douloureusement les sujets les
plus fragiles. Nous retiendrons deux populations particulièrement vulné-
rables à l’égard de ce diktat de la minceur : celle des sujets génétiquement
déterminés à ne pas être très minces, et celle des sujets narcissiquement
fragiles.
• Le poids naturel génétiquement déterminé d’une population se répartit
selon une courbe de Gauss. Certains sujets sont naturellement prédestinés à
être très minces toute leur vie (il existe même des maigreurs congénitales). À
l’inverse, tout un ensemble de la population présente naturellement depuis
l’enfance, et d’une manière génétiquement déterminée, une corpulence qui
les place au-dessus des critères actuels de la minceur. Il y a des sujets qui
sont ainsi clairement prédisposés à être en surpoids, avec généralement une
hérédité familiale. Or, être depuis l’enfance dans la partie supérieure des
courbes normales de corpulence constitue une difficulté en regard de la
pression sociale de la minceur. Par exemple, une jeune fille ayant une évolu-
tion pondérale la conduisant de manière régulière et naturelle à un IMC (à
l’âge adulte) entre 22 et 25 risque dès l’enfance de rencontrer des difficultés
dans ce qu’elle peut vivre comme une différence. Il n’est pas facile dans
une société précocement normative et stigmatisante d’être (à l’école ou au
collège) un tout petit peu plus ronde que les autres, un petit peu plus grande
que les autres, ou formée un tout petit peu plus tôt que les autres. Il n’est
pas rare de voir ces jeunes filles (en réalité normopondérées) s’engager très
jeunes dans des démarches amaigrissantes (que ce soit à leur initiative, à
celle de leurs parents ou de médecins).
• Nous avons évoqué la question de la fragilité narcissique dans le cha-
pitre 6 consacré au « vide de soi ». Nous avons vu que les sujets ayant une
conscience identitaire floue, une estime d’eux-mêmes faible, vont tenter
de compenser de manière défensive leurs failles identitaires et narcissiques
en cherchant à s’identifier à des idéaux « parfaits ». Lorsque la notion de
soi est chancelante et l’estime de soi basse, alors l’idéal du moi (celui que
l’on aimerait être) occupe une place prépondérante dans la construction
psychique. Cet idéal du moi est un idéal de perfection élaboré à partir
des idéaux de l’environnement dont le sujet dépend. Il s’agit d’un ajus-
tement identitaire aux idéaux des parents, puis aux idéaux de la société.
Plus les bases identitaires sont fragiles, plus s’écarter de cet idéal est difficile.

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Discours diététique et régimes 133

Dans  nos sociétés modernes de l’image, l’idéal du moi est forcément


celui d’un corps parfaitement mince. Plus un sujet est fragile sur le plan
identitaire, plus il cherche à coller à cet idéal.

La recherche de la bonne santé


I. Quéval a bien souligné l’importance de la centration sur le corps propre
dans nos sociétés modernes. Outre l’angoisse identitaire d’être sans valeur
dans le regard de l’autre, l’angoisse d’être malade (et de mourir) conduit de
la même manière à rechercher des réponses d’ordre diététique.
Un discours médical hygiéniste souligne, de plus en plus, les liens exis-
tants entre telle ou telle pathologie et des comportements alimentaires
jugés inappropriés. Même si certaines corrélations sont indéniables, d’autres
sont loin d’être démontrées. Des liens de causalité sont vite établis entre le
fait d’être malade et le non-respect de certaines règles alimentaires érigées
par les chantres de la nutrition moderne. Parfois, certaines habitudes ali-
mentaires qui sont en réalité de simples facteurs de risque sont présentées
comme le principal agent pathogène  ; parfois des théories explicatives
nutritionnelles sont avancées sans aucune validation scientifique. C’est ce
que l’on observe actuellement avec l’inflation des diagnostics d’intolérance
au gluten, au lactose, aux produits d’origine bovine… Le discours médi-
cal actuel considère, la plupart du temps, qu’à partir du moment où une
pathologie résulte d’erreurs nutritionnelles (en général d’excès), il n’y a pas
de salut possible sans la correction de ces « fautes ». Le régime prend alors
une valeur thérapeutique de réparation. Notre propos ne consiste pas à dire
que ces mesures thérapeutiques nutritionnelles ne sont jamais nécessaires.
Il paraît important, cependant, de s’interroger sur une certaine systématisa-
tion de ces pratiques restrictives curatives, et sur leur côté parfois réducteur
et irréaliste.
La défiance que l’on peut avoir actuellement vis-à-vis de la nourriture
en ce qui concerne notre santé n’est pas le reflet uniquement d’un dis-
cours médical trop culpabilisant. Elle est aussi le fait de crises sanitaires au
cours desquelles des aliments se sont avérés toxiques, voire mortels. Ces
situations, extrêmement médiatisées, ont contribué à développer l’idée que
mal manger peut tuer. Citons de manière non exhaustive la grippe aviaire,
la « maladie de la vache folle », le poulet aux hormones, les concombres
contaminés…
Pour certains sujets hyperanxieux et perfectionnistes, ces préoccupations
deviennent une contrainte et constituent un véritable trouble des conduites
alimentaires. On parle alors d’orthorexie.
L’orthorexie c’est l’obsession de manger «  diététiquement correct  ». Il
s’agit de l’application à soi-même d’un principe de précaution maximal.
De la même manière que plus un sujet est fragile au niveau narcissique

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134 Traiter l’hyperphagie

et identitaire plus il peut rechercher des solutions diététiques pour chan-


ger son corps, plus un sujet est anxieux à propos de sa santé plus il va se
contraindre à des règles alimentaires rigides.

Besoin d’un cadre rassurant


Nous avons souligné dans les chapitres précédents le rôle déterminant des
objets parentaux lors des premières phases du développement de l’enfant.
Un enfant a besoin pour se construire d’un accordage affectif stable et
rassurant, et de limites claires et contenantes. C’est cette fonction paren-
tale qui permet à l’enfant de trouver une sécurité interne et de construire
des limites claires entre son monde interne et le monde externe. Si cette
fonction parentale rassurante, contenante et structurante fait défaut, cela
a des conséquences importantes sur la construction psychique de l’enfant
et peut conduire à un trouble de la personnalité ou à un trouble des
conduites.
L’expérience clinique montre que plus un sujet est fragilisé psychique-
ment du fait d’une carence précoce de ces repères contenants et structurants,
plus il a besoin de s’appuyer sur des cadres solides et rassurants. Un cadre
stable avec des limites claires et étayantes constitue une réponse réparatrice
à trop d’insécurité ou de désorganisation psychique. Le discours hygiéniste
médical et diététique peut être appréhendé comme un repère parental ras-
surant du fait qu’il donne des règles et des repères censés protéger des affres
des maladies, du rejet par disgrâce esthétique, ou même du vieillissement.
Certains sujets insécurisés, peu confiants dans leurs ressources internes,
cherchent à se conformer le plus possible à des règles «  parentales  »
qui leur ont certainement fait défaut dans les premiers temps de leur
vie. De même, le régime peut être attirant du fait de sa fonction réparatrice
qu’il est censé jouer, et par le fait qu’il émane d’un « spécialiste des besoins
nutritionnels ». Ce « spécialiste » est positionné comme un « bon parent »
qui va trouver la solution à ce qui fait souffrance ; un « bon parent » parfois
sévère et dans la réprimande, mais dont les interdits sont vécus comme ras-
surants (contrairement aux limites parentales – ou à l’absence de limites –
de la petite enfance).
« Un régime, c’est qu’on s’occupe de moi, c’est prendre soin. »
«  Mes parents ne m’ont pas protégée  ; je n’ai pas eu de repères,
même sexuels. J’ai besoin qu’on me fixe des règles pour mon ali-
mentation, sinon je suis perdue. »
« Les règles font à ma place. Je peux me poser dessus, me rattraper
aux règles. »
« Le régime c’est quelque chose qui m’empêche de tomber dans
le vide. Quand le régime n’est plus là, je retrouve ce sentiment de
vide. La structure du régime me structure. »

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Discours diététique et régimes 135

La recherche de repères externes est d’autant plus importante qu’un sujet


manque de repères internes. Le manque de repères identitaires conduit à se
raccrocher à des règles, des croyances, des cadres.
«  J’ai un manque de confiance en moi. Je ne sais pas ce que je
veux. J’ai du mal à faire confiance à mes sensations, à mes res-
sentis. Il faut que je m’appuie sur des choses qu’on me dit : je me
rattache aux règles de mes parents ou aux règles diététiques. »

Se conformer à des règles nutritionnelles peut constituer un repère social


rassurant. C’est toujours la même problématique  : plus un individu est
fragile narcissiquement, plus il a besoin de reconnaissance par les autres
et d’éprouver un sentiment fort d’appartenance groupale. Manger « équili-
bré », faire un régime lorsque l’on est en surpoids donne le sentiment de
rentrer dans un cadre social particulièrement reconnu et valorisé à l’heure
actuelle.

Recherche d’une solution immédiate et omnipotente


Dans cette clinique du vide qui est sous-jacente à la question de l’obésité,
nous avons souligné le besoin addicitif du recours à des objets externes,
immédiatement à disposition, qui viennent répondre aux angoisses de
mort, d’abandon, de néant. Il y a une recherche de quelque chose d’externe
qui est immédiatement (et totalement) réconfortant afin de pallier un
sentiment de ressources internes insuffisantes. Les régimes sont souvent
appréhendés, à leur tour, comme des réponses externes immédiatement
réconfortantes vis-à-vis des inconforts importants liés à la surcharge pon-
dérale. Ceci est un fait clinique très important : de nombreux sujets font
des régimes pour les mêmes raisons qui les ont conduits à surmanger et
à prendre du poids.
« J’ai tellement envie que mon corps change rapidement, je suis
dans un désir d’immédiateté. »
«  Je suis dans une posture d’attente, d’attente d’une solution à
mon problème de poids. Même si les régimes ne fonctionnent pas,
je reste dans une posture d’attente comme quelqu’un qui attend
un rendez-vous et qui ne se résigne pas à partir alors que la per-
sonne ne vient pas. »

Besoin de contrôle – tentation anorexique


Le contrôle des besoins alimentaires est une conduite valorisée depuis
l’antiquité, notamment à travers les jeûnes religieux ou dans les premières
prescriptions médicales de régimes. Réduire volontairement ses apports
alimentaires en ne répondant pas aux sensations naturelles et charnelles
d’appétit est vécu depuis des siècles comme un triomphe de l’esprit sur le

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136 Traiter l’hyperphagie

corps. Aujourd’hui, la dimension ascétique est peut-être socialement moins


présente, mais le contrôle des besoins corporels est extrêmement valorisé par
le discours actuel diététique, esthétique, médical et sportif. Cette dimension
narcissique du contrôle alimentaire opère de manière attractive un peu chez
tout le monde, mais tout particulièrement chez les sujets fragiles narcis-
siquement, ou chez ceux dont l’estime de soi est mise à mal par le surpoids.
«  Les régimes, c’est comme le sport, c’est une jubilation lorsque
j’arrive à faire ce que j’ai décidé avec mon esprit. C’est une perfor-
mance qui me retourne une image qui me manque de moi-même,
à moi qui pense que je suis une grosse merde. C’est une preuve à
me donner de moi-même. C’est “I can do it !”. C’est narcissique. »

Parfois, ce contrôle des besoins alimentaires s’exacerbe et prend une


dimension addictive, il s’agit d’anorexie mentale. Comme l’hyperphagie,
l’hypercontrôle alimentaire anorexique peut se comprendre comme étant
une modalité comportementale défensive vis-à-vis d’angoisses qui trou-
vent leur origine dans les premiers liens d’attachement et qui peuvent se
réactiver plus tard dans certaines situations. Nous avions déjà souligné
dans les chapitres précédents le fait que les conduites hyperphagiques
et les conduites anorexiques sont des réponses comportementales défen-
sives vis-à-vis d’angoisses identiques, ou du moins très proches, avec un
passage possible d’une modalité défensive à une autre. Certains sujets
obèses vont adopter durablement les conduites d’hypercontrôle alimen-
taire préconisées par les régimes, avec une perte de poids qui va parfois en
deçà du poids naturel ; ce qui représente en réalité un déplacement d’un
trouble alimentaire à un autre. Les régimes qui « réussissent » durable-
ment sont en réalité des conduites d’anorexie mentale. Parfois, il s’agit
de tableaux cliniques d’anorexie mentale typique répondant aux critères
des classifications actuelles, parfois il s’agit d’« anorexies subcliniques »,
mais dans tous les cas les postures de contrôle des besoins alimentaires
sont les mêmes.
« Cela a un côté jouissif de ne pas manger. J’éprouve de l’excita-
tion à ne pas manger beaucoup. L’alimentation est le seul truc
que j’arrive à contrôler en ce moment. Ce qui me rassure c’est
de sentir qu’en mangeant très peu je peux vivre normalement. »
[Ces paroles, tant de fois entendues de la bouche de jeunes filles
anorexiques dénutries, sont celles de Brigitte qui commence un
régime et qui pèse 160 kg.]

Mais ne devient pas anorexique qui veut  ! Rares sont les sujets qui res-
tent verrouillés durablement dans un hypercontrôle alimentaire. Pour des
raisons que nous développerons ultérieurement, dans la majorité des cas, ce
contrôle est lâché à un moment donné. Lâché souvent massivement, avec
d’autant plus d’intensité qu’il fut extrême, lâché pour être probablement

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Discours diététique et régimes 137

reconduit plus tard. Lâché parfois sur une courte durée et aussitôt repris : ce
sont des crises boulimiques immédiatement suivies de purges vomitives ou
d’une reprise de l’hyperrestriction. Lâché souvent pour un temps plus long :
c’est l’abandon du régime avec une longue période de découragement et de
reprise de poids, jusqu’à la prochaine tentative de contrôle.

Ne pas penser
Estimer que le surpoids résulte d’erreurs nutritionnelles et qu’il est possible
d’y apporter une correction par des solutions exclusivement diététiques
occulte la dimension psychique du problème et contourne toute souffrance
psychique sous-jacente. Les régimes sont des conduites «  anti-éprouvés  »
et « anti-pensées », de la même manière que l’ont été les conduites hyper-
phagiques ayant conduit au surpoids. Nous retrouvons, là encore, l’idée que
l’on fait un régime pour les mêmes raisons que celles qui ont conduit à
trop manger. Faire un régime, c’est éviter de réfléchir sur soi, c’est ne pas
entendre ce qui fait souffrance. Le régime est un traitement symptomatique
défensif se situant à l’opposé d’un travail introspectif d’élaboration psy-
chique.
« Lorsque je fais un régime, il y a un dédouanement d’une écoute
et d’une entente de moi. »

Ne pas vouloir penser peut être un mécanisme de défense par clivage, par
déni, pour se protéger vis-à-vis d’une histoire personnelle traumatique. Ne
pas penser à des expériences traumatiques, c’est ne pas mettre en péril une
organisation parfois fragile du moi et se protéger d’une réminiscence-résur-
gence d’affects pressentis comme douloureux et dangereux.

Addiction aux régimes


Nous avons montré précédemment que les conduites hyperphagiques sont
des addictions. Mais la pratique des régimes peut, de la même manière,
être considérée chez certains sujets comme une conduite addictive. Dans
quelque chose de l’ordre d’une polyaddiction coexistent alors l’addiction
hyperphagique et l’addiction aux régimes. Au fond, les régimes représen-
tent certainement l’addiction la plus fréquemment associée à l’addic-
tion hyperphagique ! Si le fonctionnement psychique d’un sujet le conduit
vers des solutions addicitives, il peut présenter des conduites addictives vis-
à-vis de la nourriture et, en même temps et pour les mêmes raisons intrapsy-
chiques, devenir addict à des tentatives de privations alimentaires. Il y a
déplacement d’une conduite addictive vers une autre, sans modification de
l’économie psychique.
Rappelons que, selon A. Goodman, l’addiction est un comportement qui
a pour fonction de procurer des sensations fortes, ou de soulager un malaise

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138 Traiter l’hyperphagie

intérieur, et se caractérisant par l’échec répété de son contrôle avec sa persis-


tance en dépit des conséquences négatives.
Les conduites de régimes procurent des sensations fortes lorsqu’elles
fonctionnent bien, et aussi lorsqu’elles fonctionnent mal. Lorsque cela se
passe bien, les sensations fortes sont les mêmes que celles éprouvées dans les
conduites anorexiques. Ce sont des sensations liées au sentiment d’être effi-
cace dans le contrôle et la maîtrise, mais aussi celles liées au jeûne. Le jeûne
augmente les sensations de faim (J. et E. Kestemberg parlaient d’« orgasme
de la faim » dans l’anorexie mentale), et aussi les sensations obtenues lors
des prises alimentaires. Lorsque cela se passe moins bien et que le contrôle
alimentaire commence à présenter des brèches, c’est la transgression qui va
être pourvoyeuse des sensations fortes recherchées dans l’addiction. C’est le
« frisson excitant » de manger en cachette ou de manger ce qu’il est interdit
de manger. Le plaisir de transgresser est une sensation physique (car rien n’a
plus de saveur que ce qui est devenu rare), et c’est une sensation psychique
par la jouissance de la liberté.
Dans la persistance des conduites de régime, en dépit des échecs répétés,
il se joue la même chose que dans les jeux de hasard. Il y a une excitation
liée au jeu. Chaque semaine, plusieurs millions de personnes jouent à ces
jeux de hasard avec d’infimes chances de gagner, trouvant là une excitation
qui devient parfois addictive. Et chaque semaine ils perdent mais rejouent.
De même pour les régimes où l’on rejoue alors que l’on perd à chaque fois.
Pour C. Grangeard « le véritable problème avec les régimes, c’est comment
s’en passer ? ».

Un régime pour répondre à l’angoisse de l’autre


Il est des situations où le régime est encouragé, décidé, parfois imposé
par un autre comme une réponse aux failles et aux fragilités de cet autre.
L’autre, ce peut être les parents lorsque le sujet est jeune, un conjoint, un
entraîneur sportif, ou un médecin.
Nous avons souligné précédemment le fort impact du discours esthétique
actuel prônant la minceur sur des sujets fragiles narcissiquement. Mais
pour les sujets jeunes, c’est parfois la fragilité narcissique des parents qui
est en cause. Lorsque les parents sont fragiles, l’enfant est investi comme
un prolongement narcissique d’eux-mêmes et est attendu comme parfait.
Cet enfant imaginaire idéal se doit d’être conforme aux idéaux sociaux de
minceur. Le mythe de l’« enfant parfait » est très présent dans nos sociétés
modernes mais encore une fois avec d’autant plus de force que les parents
sont fragiles, ou en échec vis-à-vis de leurs propres idéaux. L’expérience
clinique montre la grande fréquence de troubles des conduites alimentaires
ou de pratiques de régimes chez les mères des jeunes filles qui débutent des
régimes dès l’adolescence (ces mères encouragent leurs filles dans les voies
de la restriction).

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Discours diététique et régimes 139

« Pour ma mère, il y a le monde des minces ou le monde des grosses.


C’est dichotomique, il y a le monde des minces et le monde des
moches. Alors, quand j’ai commencé à dire que j’étais grosse (en
réalité je n’avais pas de problème de poids), elle ne m’a pas ras-
surée. Elle m’a laissée m’embarquer là-dedans. Il fallait m’arrêter !
Il y a plein de mères qui ont peur que leurs filles grossissent. »

Les médecins, eux aussi, se rassurent et se protègent en prescrivant des


régimes. Aujourd’hui, face à un sujet obèse avec des complications soma-
tiques, il est beaucoup plus rassurant pour un médecin de prescrire une
solution amaigrissante rapide et validée par les «  spécialistes de la nutri-
tion » que d’amener son patient vers le chemin plus long et plus complexe
d’une psychothérapie.

Mercantilisme des régimes


La majorité des sujets en surpoids se tournent vers la solution des régimes, car
tout est fait pour cela. Il existe dans nos sociétés hypermodernes un énorme
marché du régime avec des intérêts économiques majeurs. Que ce soit pour
les prescripteurs de régimes (médecins, diététiciennes, coachs minceurs,
animateurs Weight Watchers, etc.), les fabricants de «  produits minceurs  »
(sachets protéinés, substances favorisant l’élimination des graisses, substituts
sucrés), l’industrie agroalimentaire du light, les coaches sportifs, les salles de
sport, etc., le principe de « manger moins et bouger plus » est devenu une
activité fort lucrative. Il y a un marché multidimensionnel de la minceur
estimé, en France, à 1,5 milliard d’euros par an (sans compter les produits
alimentaires allégés). Qui dit marché dit publicité, et tout est bien organisé
dans ce domaine. Les publicistes peuvent s’emparer facilement des théories
diététiques pour faire vendre, trouvant sans difficulté des cautions médicales.

Pourquoi les régimes ne fonctionnent-ils pas ?


Raisons biologiques
Un régime trop hypocalorique augmente la sensation de faim (par exem-
ple du fait d’une sécrétion de leptine plus importante). La nature est bien
faite et des mécanismes adaptatifs vont se mettre en œuvre. Une restriction
alimentaire trop stricte stimule les signaux de faim pour conduire à des
prises alimentaires plus importantes. C’est ce que l’on voit très bien dans
la restriction anorexique : une des raisons qui conduisent autant de jeunes
filles anorexiques à présenter des pertes de contrôle alimentaire de type
boulimique (environ 80 %) c’est qu’elles ont trop faim.
Un autre mécanisme adaptatif face à une restriction alimentaire trop
importante est la diminution du métabolisme de base. Le corps privé dimi-
nue ses besoins de base. Cette épargne permet de constituer des « stocks »

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140 Traiter l’hyperphagie

lorsque les apports caloriques réaugmentent. C’est une des explications


(certainement pas la seule) aux yo-yo pondéraux observés chez les sujets
qui font des régimes à répétition. Les travaux de P. Sumithran et al. (2013)
ont mis en évidence différentes modifications métaboliques liées à une
diète importante (diminution du métabolisme de base, de l’oxydation des
lipides, des hormones thyroïdiennes, et augmentation du cortisol) et des
changements hormonaux visant à stimuler la prise alimentaire recherchant
à retrouver le poids initial (diminution du niveau de leptine qui freine la
prise alimentaire et augmentation du niveau de ghréline qui stimule la
faim). Ces travaux montrent que les modifications persistent 12 mois après
la perte de poids liée à une diète amincissante, même si les sujets recom-
mencent à manger plus, ce qui va favoriser une reprise de poids rapide et
importante.

Restriction cognitive : un fonctionnement en tout


ou rien
Poser des règles diététiques, c’est exercer un contrôle dichotomique sur la
consommation alimentaire : soit le sujet respecte les règles, soit il perd le
contrôle vis-à-vis des règles dans quelque chose de l’ordre du renoncement
résigné.
« Fichu pour fichu, autant beaucoup manger. »
« De toute manière, je n’y arriverai jamais, autant beaucoup manger. »
«  Maintenant que j’ai commencé à manger ce que je ne devais
pas manger, autant beaucoup en manger et je n’en rachèterai plus
jamais. »
«  Maintenant que j’ai commencé à manger ce que je ne devais
pas manger, autant tout manger. Ainsi, je ne serai plus tenté, et
personne ne verra ce que j’ai fait. »

L’observation clinique confirme que plus il y a de contrôle par des règles,


plus il y a de pertes de contrôle ; et plus il y a de pertes de contrôle, plus il
y a de prise de poids.

De mauvaises hypothèses théoriques


Le premier problème théorique concernant les régimes, c’est justement
qu’il n’y a pas de théorie, en tout cas pas de cohérence théorique. Nous
avons déjà souligné la multiplicité des régimes et le manque de cohérence
dans les approches proposées. «  Il n’existe aucun texte diététique, aucun
savoir absolu qui fasse autorité. […] La science diététique est fluide et floue,
chacun peut y projeter ses fantasmes, son savoir n’est qu’oscillation entre
dénonciation de l’excès et mise en évidence de la carence. […] Aucune loi
diététique n’est admise par tous » (Harrus-Révidi, 1997).

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Discours diététique et régimes 141

Chaque régime correspond à des fondements théoriques différents.


Quelques-uns prônent d’éviter certaines associations d’aliments, d’autres
de réduire les apports glucidiques ou les graisses, d’augmenter les apports
protéinés, d’autres encore attribuent des vertus amaigrissantes à divers ali-
ments… Les personnes en surpoids qui cherchent à s’appuyer sur un cadre
nutritionnel rassurant vont se trouver face à une « cacophonie diététique »
selon C. Fischler qui va les insécuriser. Nous avons vu que l’attente incons-
ciente de beaucoup de sujets qui se tournent vers des régimes est de trouver
une fonction parentale rassurante, contenante et structurante, et que plus
un sujet est fragile, plus il est à la recherche de ce cadre jouant le rôle d’un
« bon parent » posant des limites claires. Mais si ces limites sont contro-
versées, si ce que disent les uns est contredit par les autres, cela accroît
l’insécurité. L’absence de repères externes clairs dans les discours dié-
tétiques ne peut venir colmater les insuffisances des repères internes.
Cette insécurité, ce flou grandissant quant aux besoins conduit le sujet
à s’accrocher d’autant plus à la solution addictive que le remplissage
alimentaire extrême est le seul jalon stable.
La deuxième hypothèse théorique erronée est de considérer l’obésité
comme un problème de diététique et non comme résultant d’un trouble des
conduites alimentaires. Cette position conduit à écarter toute dimension
intrapsychique. Nous avons développé précédemment un certain nombre
de raisons qui font que les sujets en surpoids sont majoritairement attirés
par ces solutions exclusivement diététiques, escamotant ainsi la dimension
psychique. Mais ce qui interroge, c’est la position doctrinale dominante des
soignants. Cette position théorique est tout à fait particulière. En effet, pour
toutes les autres addictions, les spécialistes soulignent depuis longtemps
qu’elles résultent de la rencontre d’un produit d’une part et d’un sujet avec
sa problématique psychique singulière d’autre part. Et les projets de soins
incluent obligatoirement une prise en charge psychologique et ne se résu-
ment pas à un simple sevrage du produit. En particulier pour l’anorexie
mentale, aucun thérapeute n’énoncerait aujourd’hui qu’elle résulte unique-
ment d’erreurs diététiques ou de mauvaises habitudes alimentaires et que
le traitement doit se limiter à une augmentation des apports alimentaires.
Pourquoi en est-il autrement de l’obésité  ? Probablement parce que cer-
tains s’en occupent trop, et parce que d’autres ne s’en occupent pas assez…
Que ce soit pour des raisons mercantiles, par un manque de formation, ou
parce que cela les rassure vis-à-vis de leur propre problématique psychique,
un grand nombre de personnes s’occupant d’obésité trouvent beaucoup
d’avantages à la réduire à un problème diététique. Les médecins débordés,
insuffisamment formés et angoissés par leurs responsabilités, trouvent dans
la «  science de la nutrition  » des réponses rationnelles précises et rassu-
rantes. Il existe aujourd’hui des enjeux économiques extrêmement impor-
tants autour du problème du surpoids. La diététique moderne a ouvert

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142 Traiter l’hyperphagie

de nouvelles portes à l’industrie agroalimentaire, le marché des produits


amaigrissants ne cesse de croître, des formations courtes permettent à des
personnes de se proclamer spécialistes de l’amaigrissement… À l’inverse,
les spécialistes des questions psychiques désertent depuis longtemps ces
problèmes ; en particulier les psychanalystes qui s’intéressent extrêmement
peu à l’obésité. Les psychothérapies psychodynamiques (psychanalyse, thé-
rapies d’inspiration analytique) n’ayant pas comme objectif premier de faire
disparaître les symptômes, peu de sujets en surpoids sont dirigés (ou se diri-
gent spontanément) vers un travail de ce type. La dimension alexithymique
est présente chez de nombreux sujets obèses avec une pensée opératoire, et
l’évitement émotionnel est un autre facteur susceptible d’expliquer la rareté
de la rencontre entre les sujets obèses et les psychanalystes. Dans un effet de
boucle, les psychanalystes rencontrant peu de patients obèses se sont pen-
dant longtemps peu intéressés à cette affaire (avec de rares travaux, très peu
d’écrits, une offre thérapeutique non positionnée), laissant le champ libre
au discours diététique et à ses défenseurs. Les approches cognitivo-compor-
tementales parce qu’elles revendiquaient au départ une efficacité sympto-
matique importante et rapide, et du fait de leur rationalité, ont beaucoup
plus attiré les sujets obèses. L’effet de boucle fonctionne à l’inverse de ce
qui s’est passé pour la psychanalyse. La demande de soins étant plus impor-
tante, les travaux de recherche se développent et ont considérablement fait
avancer les idées sur la question, avec notamment en France les travaux du
GROS. Grâce à des auteurs comme G. Apfeldorfer, J.-P. Zermati, B. Waysfeld,
le rôle des conduites alimentaires dysfonctionnelles de type hyperphagique
dans la constitution et le maintien du surpoids est aujourd’hui mieux mis
en évidence et davantage compris.
Le troisième point théoriquement invalide consiste à chercher à corriger
un symptôme sans en traiter les causes. Or, derrière la plupart des situations
d’obésité, on peut repérer des troubles des conduites alimentaires de type
hyperphagique. Ces troubles des conduites, au même titre que l’anorexie
ou la boulimie avec purges, sont des comportements symptômes qui répon-
dent de manière défensive à des angoisses archaïques ou à des vécus trau-
matiques. Vouloir attaquer le symptôme sans se préoccuper de l’économie
psychique sous-jacente revient à vouloir atteindre directement un objectif
final sans travailler sur les causes profondes qui sous-tendent ce symptôme.
Dans tous les troubles psychiques, des approches thérapeutiques centrées
uniquement sur la correction du symptôme ont fait la preuve de leur ineffi-
cacité à long terme et de leurs potentialités renforçatrices et chronicisantes.
Mettre quelqu’un au régime témoigne du même obscurantisme que de met-
tre en place une renutrition médicale importante chez une jeune fille ano-
rexique, sans l’écouter et sans lui proposer la moindre approche psychothé-
rapique. Lorsque des jeunes filles anorexiques ont été « prises en charge »
de cette manière-là, elles ont toujours reperdu du poids secondairement,

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Discours diététique et régimes 143

et cette expérience « thérapeutique » a eu pour effet de renforcer leur sys-


tème défensif anorexique. Compte tenu de la proximité des problématiques
anorexiques et hyperphages, comment ce qui conduit à tous les coups à des
échecs dans le traitement d’une conduite pourrait s’avérer être un succès
thérapeutique pour l’autre ?
Un autre point pose problème sur le plan théorique : l’hyperphagie n’est
pas une addiction à la nourriture mais une addiction aux sensations liées au
fait d’incorporer trop de nourriture. Contrairement à d’autres addictions, ce
n’est pas d’un produit (en l’occurrence des aliments quelles que soient leur
composition ou leur valeur calorique) dont il faut sevrer le sujet, c’est des
sensations liées au fait d’incorporer trop d’aliments et de la contrainte de la
dépendance à ces sensations. Or, le principe du régime est de considérer que
le problème c’est l’aliment, alors que le problème se situe ailleurs.

Un pli addictif trop fort


Rappelons que les conduites qui conduisent à l’obésité sont des conduites
addictives. Le propre des addictions est de se fixer de manière immuable
avec des habitudes, des automatismes, une dépendance aux conduites. Il y
a un pli addictif qui est pris (pli neurobiologique ou psychique) dont il est
extrêmement difficile à se départir et qui reste pour longtemps un recours
en cas de tension psychologique trop importante. Les sujets addicts à la
cigarette, l’alcool, ou la drogue le savent très bien.
Le sevrage est rarement possible sans une aide importante (médicamen-
teuse, psychothérapique, institutionnelle), et la confrontation au produit
reste toujours une situation à très haut risque de rechute. Alors, comment
penser que dans le cas de l’hyperphagie, une seule prescription de restric-
tion de certaines consommations puisse être effective dans le temps, sans
une aide importante à côté (d’autant plus que la confrontation aux objets
du sevrage est permanente) ? Pourquoi s’arrêter de trop manger devrait-il
être plus facile que s’arrêter de fumer, de trop boire d’alcool, de se droguer
ou de surconsommer des psychotropes ? Pourquoi s’arrêter de trop manger
devrait-il être plus facile que s’arrêter de s’affamer ou de se faire vomir ?

Paradigme des relations précoces mal accordées


Le principe du régime est de décréter des règles alimentaires auxquelles un
sujet doit se soumettre. C’est une réglementation ordonnée par les autres
sur la manière de satisfaire les besoins alimentaires. Un sujet au régime
ne pourra accéder à un aliment que s’il se conforme aux règles énoncées
(et non pas selon ses propres désirs ou besoins). De même, il devra cesser
ses prises alimentaires (se séparer de l’aliment), et plus tard les reconduire
(retrouver l’aliment), en tenant compte des préceptes du régime et non pas
selon ses propres désirs ou besoins.

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144 Traiter l’hyperphagie

Par définition, un régime est une contrainte, obligatoirement génératrice


de manques et de frustrations. Or, le manque nutritionnel renvoie toujours
à d’autres manques. En effet, l’incorporation alimentaire reste toujours
porteuse des expériences archaïques de notre développement, et ne pas
pouvoir manger ce dont on a envie nous renvoie inévitablement à nos pre-
miers manques et à nos premières insatisfactions. Un régime implique une
contrainte et une privation et fait revivre des contraintes et des privations
de l’enfance. Il est normal d’y résister de manière défensive. L’importance
de cette résistance défensive est variable en fonction de la manière dont
ont été vécus les premiers liens d’attachement. Si les premières expériences
de manque ont pu être progressivement vécues sans angoisse du fait de
liens primaires suffisamment accordés et sécures, manquer de ce dont on
a besoin peut être tolérable. En revanche, si les premiers liens n’ont pu
procurer une sécurité de base suffisante, les manques et les séparations vont
faire revivre des angoisses archaïques de « vide d’une éternité sans l’objet »
(helplessness). Les privations alimentaires imposées par les régimes font
réexpérimenter les délaissements vécus de manière très angoissante
dans les premiers liens.
Nous avons vu que ces angoisses archaïques peuvent conduire à des
conduites défensives de l’ordre d’un agrippement ou, au contraire, de
l’ordre de la fermeture dans une position autosuffisante. Ces conduites
défensives sont réactivées par les régimes (remises en scène paradigma-
tiques des premiers liens insécures). Cela a des traductions comportemen-
tales repérables cliniquement. Certains sujets n’ayant pu trouver dans leurs
premiers liens d’attachement une sécurité suffisante pour supporter sans
angoisse l’absence de la mère vont s’agripper à l’objet alimentaire lorsque le
manque est imposé par le régime. L’insécurité engendre de l’agrippement.
La privation ou la limitation alimentaire dans une dynamique défensive
conduit à un accrochage-agrippement-remplissage alimentaire, c’est-à-dire
à un renforcement des conduites hyperphagiques. À l’inverse, pour d’autres
sujets, la privation ou la séparation imposée conduisent à une conduite
défensive d’autoprivation. Pour ne pas vivre le manque, ou pour ne pas être
séparé de l’objet du besoin, cette posture défensive consiste à s’affranchir
du besoin. Il s’agit d’une modalité défensive de type anorexique. Pour ces
sujets, l’instauration de règles de régime amène à cette position défensive,
et le régime va «  trop bien marcher  ». Ainsi, la clinique montre de fré-
quentes situations où des conduites anorexiques typiques ont débuté à la
suite de l’instauration d’un régime chez des sujets qui étaient antérieure-
ment hyperphages et en surpoids.
Évoquer des relations précoces mal accordées, c’est mettre l’accent avant
tout sur l’accordage affectif, l’accordage charnel, l’accordage dans la réponse
aux besoins. Mais, parfois, ce non-accordage est d’emblée, et directement,
un non-accordage alimentaire. Ce sont des situations où les enfants sont

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Discours diététique et régimes 145

forcés, surnourris sous des prétextes médicaux ou culturels ; ou bien il s’agit


d’enfants très précocement restreints par conformation au discours diété-
tique, esthétique et médical dont nous avons parlé précédemment. Il peut
y avoir là quelque chose de l’ordre d’un traumatisme, quelque chose de
non cicatrisé qui va se réactiver lorsque ces sujets rencontrent, de nouveau,
des contraintes alimentaires. Ces réactivations du traumatisme génèrent, à
chaque fois, des contre-résistances défensives dans l’autre sens.
«  La manière dont j’ai été mise au régime à 12  ans est un très
gros traumatisme  ; je l’ai vécu comme quelque chose de très
violent. Être privée de tout ça c’était violent, comme un arrache-
ment. C’est après que ça a commencé, les gâteaux engouffrés en
cachette. C’était ma façon de me révolter. À 58 ans je ne suis pas
sortie de ça. »

De même que des privations alimentaires précoces constituent un trauma-


tisme individuel, nous sommes tous porteurs dans notre culture et dans
notre corps de traumatismes liés aux pénuries alimentaires de l’histoire de
l’humanité. Notre corps a évolué pour pouvoir y résister. Il a une capacité
biologique d’épargne afin de supporter les effets du manque alimentaire.
Au plus profond de notre culture, de ce qui nous a été transmis, le spec-
tre du manque alimentaire est toujours très présent et fortement chargé
émotionnellement. Les privations alimentaires peuvent nous renvoyer à la
mémoire collective transgénérationnelle des grands épisodes de pénuries
alimentaires du passé.

Les contre-réactions aux règles


Les règles diététiques sont des règles posées par l’extérieur ; elles font écho
à la manière dont ont pu être vécues les premières limites, les premières
règles posées par les objets externes. Nous avons vu que celles-ci sont indis-
pensables à la construction psychique. Une absence de limites est un délais-
sement qui fixe des angoisses de néant, d’astructuration. Mais ces premières
règles ne doivent pas être ressenties comme aliénantes, ou comme une forme
d’emprise, pour que s’opère une individuation-subjectivation satisfaisante
(c’est-à-dire une construction identitaire solide). Lorsque les premiers liens
n’ont pu procurer une sécurité de base suffisante, les relations d’objet res-
tent alors marquées par une recherche de fusion, par un collage aux attentes
de l’autre (pour éviter tout risque de rejet). Ceci rend angoissante toute dis-
tanciation vis-à-vis des règles ou des limites posées par l’autre.
Ces premières relations marquées par de l’insécurité ou de l’emprise
conduisent à ce que toute règle peut être vécue comme une menace narcis-
sique et identitaire. Plus les règles sont posées de manière rigide et autori-
taire, plus elles vont conduire à des contre-réactions défensives, ceci d’autant
plus qu’elles concernent des besoins fondamentaux. Ces contre-réactions

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146 Traiter l’hyperphagie

défensives face à des règles alimentaires restrictives sont du même ordre que
celles que l’on peut observer dans l’anorexie mentale lorsqu’il est exercé une
contrainte alimentaire de renutrition. Dans les deux cas, il s’agit de sujets
fragiles sur leurs assises identitaires ; restreindre ou forcer ne peut conduire
qu’à renforcer des conduites qui ont déjà une fonction narcissique défen-
sive. Résister aux règles, transgresser, permet de préserver un sentiment
d’identité fragile, quelque chose d’une conscience de soi.
« Ne pas suivre un régime, aller à l’encontre de ce qu’il faut sur le
plan diététique est pour moi un acte révolutionnaire. C’est faire
ce que je veux, montrer que j’existe. Si je respecte des règles diété-
tiques, je me sens floue. »
La transgression aux règles est pourvoyeuse de sensations fortes. Plus
il y a de règles, plus il y a la possibilité de repas transgressifs. Manger en
cachette ce que le régime interdit est un « frisson excitant ». Les régimes
offrent aux sujets hyperphages une source nouvelle de sensations fortes. La
privation exacerbe les sensations liées aux prises alimentaires importantes
et devient un renforçateur positif puissant des excès alimentaires.
Outre les règles de conduites alimentaires, la détermination d’un objectif
pondéral à atteindre peut être vécue aussi comme une contrainte. Dans les
situations de surpoids, ce sont souvent les sujets qui se fixent des objectifs
pondéraux. Mais il est des situations (notamment dans certains discours
médicaux) où l’obtention d’un poids plus bas est posée comme une règle
incontournable. Or, nous venons de souligner le risque de contre-investis-
sement défensif auquel expose ce type de pression. On sait bien aujourd’hui
que contraindre une patiente anorexique de manière autoritaire à prendre
du poids ne conduit qu’à des échecs ; il en est exactement de même si un
objectif de perte de poids est imposé dans la coercition.

Une spirale de dévalorisation


Un régime est, au départ, une démarche visant à obtenir une meilleure
estime de soi. Celle-ci est censée résulter d’un changement corporel, mais
aussi d’un contrôle socialement valorisé des besoins alimentaires. En réalité,
l’impact des régimes sur l’estime de soi est très souvent délétère, conduisant
à une spirale d’autodépréciation. Nous allons voir que cette autodéprécia-
tion grandissante est liée à l’idée même du projet de régime et, de plus, au
caractère irréaliste de la plupart de ces projets.
L’idée même d’un projet de régime va à l’encontre d’une acceptation
inconditionnelle de soi qui est la traduction d’un « narcissisme sain ». En
effet, un régime est un désaveu de soi-même  ; c’est un désaveu de son
corps tel qu’il est, un désaveu de son comportement alimentaire. Faire un
régime, c’est décréter un changement visant l’obtention d’un idéal censé
être le garant d’une valeur identitaire. C’est une forme de perfectionnisme

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Discours diététique et régimes 147

qui, en réalité, ne rassure jamais. En effet, si l’on conditionne sa valeur per-


sonnelle à un poids précis, à une silhouette déterminée, ou au maintien de
règles alimentaires, l’estime de soi devient très fragile dans un équilibre prêt
à se rompre à tout moment. Une confiance en soi solide ne peut reposer que
sur une acceptation de soi imparfait, avec ses propres failles et insuffisances.
C’est aussi une acceptation de soi dans quelque chose qui n’est pas figé.
S’accepter imparfait n’est pas de la résignation et n’exclut pas une idée de
progrès, de même que cela n’exclut pas l’idée de changement « négatif ».
Avoir une estime de soi solide, c’est pouvoir conserver un regard positif sur
soi et croire à un possible regard positif de l’autre, même si l’on prend du
poids, même si l’on vieillit, même si l’on échoue dans certains domaines,
même si l’on s’écarte de certains chemins reconnus socialement. Un projet
de régime est un projet thérapeutique fondé sur le changement et l’obten-
tion d’un objectif, et non pas un travail thérapeutique sur l’acceptation de
ce qui est. L’accentuation d’une mésestime de soi liée à une démarche visant
un changement (et non pas un travail d’acceptation) est bien montrée par
une étude réalisée en 2005 par Bacon et al. Cette étude compare l’évolution
sur deux ans de variables biologiques et psychologiques chez des femmes
obèses réparties dans deux groupes thérapeutiques. Dans le premier groupe,
le travail thérapeutique porte sur la perte de poids, dans le deuxième groupe
il porte sur l’amélioration des conditions de santé sans recherche de perte
de poids. Différents paramètres sont évalués au bout de deux ans d’étude.
Dans le groupe avec recherche de perte de poids, l’estime de soi évolue
négativement avec un score plus mauvais qu’au début de l’étude, alors que
dans le groupe sans recherche de perte de poids l’insatisfaction corporelle
régresse.
L’accentuation de l’autodépréciation est liée aussi au caractère irréaliste
de la plupart des projets de régime. Bien souvent, les objectifs ne sont pas
atteignables du fait de l’importance de la restriction alimentaire, ou à cause
d’objectifs pondéraux utopistes. Une restriction alimentaire prolongée est
une épreuve pour le corps qui doit s’adapter à une situation de carence,
et c’est une épreuve psychique de lutte contre la faim et les frustrations.
Différentes études ont montré que la plupart des régimes conduisent à des
situations carentielles (par exemple, le rapport d’expertise collective de
l’Anses en novembre 2010) ; la réduction des apports énergétiques condui-
sant parfois à des sensations de faim très marquées, les privations à des
manques intolérables. Naturellement, nous sommes conduits à faire cesser
ce qui nous fait souffrir. Il est naturel de ne pas poursuivre dans le temps
une restriction alimentaire qui suscite au mieux de l’inconfort, souvent de
la souffrance, et quelque part réactive en nous une angoisse de mort. Il
n’y a qu’une angoisse qui soit plus forte que cette angoisse de souffrir (ou
de mourir) qui peut conduire à s’installer durablement dans la restriction
alimentaire  : c’est l’angoisse de ne pas exister. Seule l’angoisse de ne pas

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148 Traiter l’hyperphagie

exister peut conduire à un fonctionnement défensif de contrôle durable sur


le corps et ses besoins, à un verrouillage vis-à-vis des besoins alimentaires
quelles que soient les conséquences  : c’est ce qui se joue dans l’anorexie
mentale. Mais hormis dans le cadre de cette problématique, la difficulté de
maintenir une restriction alimentaire est telle que celle-ci est généralement
vouée à l’échec. Bien souvent, ce sont aussi les objectifs pondéraux qui ne
sont pas réalistes. Le poids choisi comme but à atteindre ou le temps fixé
pour atteindre cet objectif sont souvent des fantasmes bien éloignés de la
réalité du corps et de sa physiologie. Outre la notion d’un poids de départ
génétiquement programmé en dessous duquel il est illusoire de se main-
tenir, il y a aussi le fait qu’une surcharge pondérale n’est pas totalement
réversible de manière contrôlable. De nombreux paramètres interviennent
dans la capacité à perdre du poids lorsque les apports alimentaires dimi-
nuent. L’aptitude à perdre du poids dépend bien sûr de l’importance et de
l’ancienneté de la surcharge pondérale, mais aussi de facteurs individuels
complexes (en particulier génétiques). Certains sujets perdent plus facile-
ment du poids que d’autres. Ce qui est décrété dans une tentative de maî-
trise, en faisant fi de ces limites, est un idéal bien souvent hors de portée.
Se fixer des buts quasiment irréalistes lorsque l’on a fondamentale-
ment une mauvaise estime de soi conduit à une autodépréciation encore
plus importante. Cette autodépréciation grandissante met en échec, à
son tour, les nouvelles entreprises de changement conduisant ainsi à un
engrenage d’échecs et de dévalorisation. Chez des sujets aux assises narcis-
siques fragiles, avec un jugement sur soi en tout ou rien, une démarche de
régime est jugée en termes de réussite ou d’échec. Le premier écart vis-à-vis
des règles mises en place est perçu comme un échec de l’entreprise dans
son ensemble. Il est un pan du sentiment de soi particulièrement mis à
mal dans cette faillite du régime, c’est le sentiment d’efficience personnelle.
Dans le régime, il y a un enjeu de contrôle, de maîtrise, un besoin narcis-
sique de se sentir efficace d’autant plus important qu’au départ il y a un
faible sentiment d’efficacité personnelle. Chaque «  échec  » vis-à-vis des
règles restrictives qui ont été posées vient agrandir la brèche de ce senti-
ment d’inefficacité personnelle. Cela conduit à une position de résignation
et de renoncement.
« Si lors d’un repas je mange trop, je retombe dedans et je remange
trop les repas d’après. Quand j’ai franchi la limite, il n’y a plus de
limites. Je me dis que je suis nulle. Si c’est pour faire mal, autant
ne pas faire. C’est un combat perdu. Quoi que je fasse je n’y arri-
verai pas. »
Un cercle vicieux va s’instaurer dans une spirale d’autodépréciation qui,
au fil du temps, fait fondre l’estime de soi initialement fragile, à défaut de
faire fondre un surpoids mal accepté. Le renoncement n’est pas seulement
un renoncement à suivre les règles du régime, il devient rapidement un

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Discours diététique et régimes 149

renoncement beaucoup plus général face à l’acte alimentaire. Dans ce qui


devient une conduite d’évitement, les prises alimentaires vont être de plus
en plus rapides avec un détachement de plus en plus important du sujet
qui cherche à se débarrasser et à s’éloigner de ce qui a été, pour lui, source
d’échecs et de dévalorisation. L’acte de manger est trop marqué du sceau de
la culpabilité pour pouvoir manger en paix et en pleine conscience ; le sujet
va alors s’absenter à lui-même lors des prises alimentaires, cela favorisant les
conduites hyperphagiques.
Échouer seul est difficile et dévalorisant. Échouer sous le regard des autres
est encore bien plus lourd de conséquences sur le plan de l’estime de soi. Or,
un régime est la plupart du temps une démarche publique. Le comportement
alimentaire d’un sujet en surpoids est très souvent scruté par les autres. Plus
un sujet est fragile narcissiquement avec un manque de confiance en lui,
plus il ressent le regard de l’autre comme inquisiteur, prompt à condamner
toute effraction aux règles restrictives, et observateur négatif des insuffisants
changements corporels. C’est une des raisons qui font que certains sujets,
lorsqu’ils se savent observés dans leur posture de régime, dépassent parfois
les règles dans des pertes de contrôle alimentaire qui ont lieu en cachette,
fortement culpabilisées, et qui sont du coup plus massives.

Une spirale de perte des ressentis de soi


Le principe du régime consiste à réguler son alimentation en fonction de
règles diététiques, et non plus en se basant sur les sensations alimentaires
corporelles. La faim, les appétits spécifiques et le rassasiement ne sont plus
pris en compte et ne guident plus les prises alimentaires. Ce sont des règles
qui vont définir ce que le sujet doit manger et ce qu’il ne doit pas manger.
Les ressentis corporels, en particulier gustatifs, sont discrédités, disqualifiés
par cette prééminence des règles. À l’image de ce qui pourrait se passer pour
toute autre fonction corporelle qui ne serait pas utilisée, sollicitée ou prise
en compte, le sujet perd progressivement ses compétences perceptives et
régulatrices gustatives. Les repères naturels s’effacent vite lorsque l’on perd
l’habitude de ne plus s’y référer ; à force de ne pas écouter on ne sait plus
entendre. L’éloignement vis-à-vis des repères corporels naturels de la régula-
tion pondérale est d’autant plus important que ceux-ci sont profondément
modifiés par les conduites restrictives de régime. La restriction exacerbe
l’appétit, en particulier pour les « aliments interdits », les sensations de faim
sont beaucoup plus intenses, les ressentis de rassasiement plus tardifs. Ces
ressentis corporels ne pourront plus être écoutés car ils deviennent inenten-
dables. Progressivement, un engrenage s’installe : un sujet met en place des
règles diététiques ; il n’écoute plus ses repères corporels ; il ne sait plus les
entendre et ils deviennent inentendables ; le sujet n’a plus d’autre issue que
de s’appuyer sur les règles diététiques… Cela est tout à fait identique à ce
que l’on peut observer chez des sujets présentant des conduites récurrentes

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150 Traiter l’hyperphagie

de purges vomitives. Plus la fréquence des vomissements s’intensifie, plus


les repères naturels sont déstructurés et plus les vomissements deviennent
le seul recours pour tenter de réguler le poids.
Cette discréditation progressive des sensations gustatives par l’instaura-
tion de règles diététiques s’accompagne, dans le cadre d’un régime, d’une
disqualification beaucoup plus générale des éprouvés corporels. Un régime
est un dénigrement du corps tel qu’il est. Le corps est dénigré parce qu’il
est considéré comme étant trop gros, ou trop malade, ou incapable d’assu-
rer naturellement et correctement la régulation des besoins nutritionnels.
Cela induit immanquablement une prise de distance vis-à-vis de ce corps
inconvenant. Dans une dissociation du moi psychique et du moi corporel,
le sujet tente d’agir pour modifier cette situation corporelle. Plus l’on va
souligner négativement l’état corporel (que ce soit en fonction de critères
esthétiques ou médicaux), plus l’on accentue cette dissociation corps-esprit
en éloignant le sujet de ses éprouvés corporels. Les régimes réduisent le
corps au silence en lui imposant une maîtrise comptable. L’appétit, le plaisir
de manger sont marqués par le sceau de la suspicion, de même que d’autres
ressentis corporels (comme la fatigue).

« Lorsqu’un aliment me fait envie, je me dis que je suis trop gour-


mande. Je ne dois pas répondre à cette tentation. C’est à cause de
cette gourmandise que je suis grosse. Lorsque je suis fatiguée, je
ne peux m’autoriser à me reposer. Je me dis que je suis une grosse
fainéante et que je dois me secouer, me bouger. Il faut que je fasse
du sport, que je me secoue. Il faut que j’arrête de m’écouter, même
quand j’ai mal. »

La perte des ressentis de soi du fait de l’instauration d’un régime est


d’autant plus importante et conduit à des effets d’autant plus délétères
qu’au départ le sentiment du soi corporel est fragile.
« Corporellement, je n’arrive pas à sentir mes contours. J’ai une
confusion totale, comme si je n’étais même pas liquide, comme si
j’étais gazeuse. Si je suis allongée sur le dos, je ne sens que la sur-
face dorsale de mon corps, mais c’est comme s’il n’y avait pas de
couvercle. Je vais me représenter ma surface ventrale comme du
brouillard. Je ne peux percevoir que les parties de mon corps qui
sont en appui, ou qui ont mal, ou qui ont du plaisir. En tout cas
que des sensations. Je n’arrive pas à me raccrocher à une percep-
tion. Mon corps, il n’est jamais entier, je ne perçois que des bouts.
Je ne sais pas où je commence et où je finis. Depuis que j’ai fait des
régimes, au niveau des prises alimentaires je ne sais plus où ça doit
commencer et où ça doit finir. »

Par ailleurs, il convient de réaliser que les régimes sont des conduites qui
entraînent des modifications corporelles réelles et souvent rapides. Elles

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Discours diététique et régimes 151

peuvent être de l’ordre de l’amaigrissement ou de la prise de poids (lorsque


le sujet perd le contrôle vis-à-vis de ses restrictions, ce qui survient à un
moment donné dans 95  % des cas). Ces yo-yo pondéraux et «  silhouet-
taux » vont rendre de plus en plus floues les limites identitaires corporelles
et l’image du corps.
« Je ne sais pas quel est mon vrai corps. Quand j’ai arrêté de gran-
dir, j’ai commencé à grossir. Ensuite, j’ai fait de nombreux régimes
au cours desquels je perdais beaucoup de poids et, ensuite j’en
reprenais beaucoup. Depuis longtemps, mon corps n’arrête pas
de changer. C’est comme si je conduisais une voiture sans avoir
conscience du gabarit de la voiture, de sa largeur. »

Les changements corporels induits par les régimes sont souvent importants,
rapides, non préparés ni accompagnés. Des sujets qui ont à l’origine de
grandes difficultés à se percevoir physiquement vont devoir se confronter
à des changements corporels importants venant réactiver des angoisses pri-
maires d’indifférenciation, de pertes de limites, de morcellement, de vide
de soi. Les régimes visent à modifier une corpulence qui est parfois devenue
un repère identitaire. La non-réponse au régime, ou la reprise de poids, peut
se comprendre comme une résistance au changement afin de préserver un
repère de substitution qui est venu pallier depuis longtemps un manque
d’identité corporelle. Il y a souvent dans le surpoids le même accrochage,
le même agrippement identitaire à une silhouette que dans l’anorexie men-
tale où la maigreur est une pseudo-identité.

Heureusement que les régimes ne font pas perdre


du poids
S. Ferenczi à propos des addictions alcooliques souligne que même si l’on
parvient à imposer l’abstinence à un patient, le psychisme s’il est toujours
en souffrance trouvera d’autres frayages  : «  Le psychisme privé d’alcool
trouve encore d’innombrables voies pour fuir dans la maladie. Et si les psy-
chonévrosés, au lieu d’alcoolisme, sont atteints d’hystérie d’angoisse ou de
démence précoce, nous devons regretter les trésors d’énergie gaspillés dans
la lutte contre l’alcoolisme avec beaucoup de bonne volonté mais dans une
optique erronée » (Ferenczi, 2008).
Nous avons vu depuis le début de ce travail comment l’hyperphagie était
une modalité symptomatique défensive face à des angoisses de vide, d’aban-
don, de vide identitaire, de débordement émotionnel. Ces conduites jouent
un rôle prépondérant dans l’homéostasie psychique subjective. La levée de
ces défenses expose les sujets aux risques de décompensations anxieuses
ou dépressives graves, à des déréalisations, des dissociations psychiques
ou des déplacements vers d’autres conduites addictives défensives. Dans la
réalité clinique, cela s’observe peu car les régimes ont l’immense avantage

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152 Traiter l’hyperphagie

d’être réversibles. Bien heureusement, lorsque le risque psychique devient


trop grand, la grande majorité des sujets vont lâcher leurs restrictions et
reprendre les conduites hyperphagiques afin de préserver leur intégrité psy-
chologique. Mais la connaissance de ces risques psychiques inhérents à la
levée d’un symptôme défensif sans un travail psychothérapique de fond
doit rendre très circonspect quant à la prescription de traitements sympto-
matiques non réversibles (comme la chirurgie bariatrique). La quasi totale
inefficacité des régimes fait que les décompensations psychiatriques graves
«  postrégimes  » sont rares, alors que les décompensations psychiatriques
graves « postchirurgie bariatrique » sont fréquentes. Pour certains sujets, on
a parfois l’impression qu’il eût été préférable qu’ils restent gros.

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9 Thérapie pluridisciplinaire
intégrative
Le premier point qu’il convient de souligner est une évidence mais qu’il
faut bien rappeler  : il est fondamentalement important de traiter effi-
cacement les sujets obèses. Les traiter, c’est traiter les complications de
l’obésité mais c’est surtout les aider à perdre du poids. Sans perte de
poids, de nombreuses complications ne pourront pas se résoudre, avec une
diminution de l’espérance de vie, la persistance de handicaps sociaux et
personnels majeurs. Nous avons vu précédemment que l’on ne pouvait pas
réduire l’obésité à une conséquence de déséquilibres nutritionnels et à une
insuffisance d’activité physique. Aider les sujets obèses à perdre du poids
nécessite de traiter le trouble des conduites alimentaires qui sous-tend
majoritairement ces situations.
Non seulement il est indispensable de mettre en œuvre des moyens impor-
tants pour traiter les sujets obèses, mais il nous semble également nécessaire
de mettre en œuvre les mêmes moyens thérapeutiques pour traiter les sujets
en surpoids (IMC entre 25 et 30) à condition, bien sûr, que ce surpoids ne
soit pas constitutionnel et qu’il représente un changement vis-à-vis d’une
situation pondérale antérieure. En effet, tout comme pour l’anorexie men-
tale, les situations moins extrêmes en termes de poids sont plus facilement
réversibles. Les risques d’auto-aggravation en spirale sont moins importants
si l’on intervient précocement. Par ailleurs, si l’on ne propose pas très tôt
aux sujets en surpoids des solutions thérapeutiques adaptées, il y a de grands
risques qu’ils se tournent d’eux-mêmes vers des solutions diététiques dont
nous venons de montrer l’inefficacité et la dangerosité.
L’expérience clinique et les données scientifiques modernes montrent que
seuls des protocoles thérapeutiques associant des approches comporte-
mentales, psychodynamiques et corporelles permettent de modifier de
manière durable les conduites hyperphagiques et de réduire l’excédent
pondéral des sujets obèses. Nous avions souligné dans un ouvrage précé-
dent tout l’intérêt des approches psychothérapiques intégratives, pluridisci-
plinaires dans la prise en charge des conduites anorexiques (Carraz, 2009).
Depuis le début de ce travail, nous avons mis en évidence que les problé-
matiques psychiques sous-tendant les conduites anorexiques et celles qui
sous-tendent les conduites hyperphagiques sont voisines, pour ne pas dire
communes. À partir de là, il en découle l’idée d’organiser les soins des
sujets obèses de la même manière que pour les sujets anorexiques, avec
simplement quelques aménagements tenant compte des aspects symp-
tomatiques différents. La prise en charge psychothérapique des sujets

Comprendre et traiter l’obésité


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154 Traiter l’hyperphagie

obèses doit être pluridisciplinaire et intégrative. C’est une « œuvre col-


lective  » selon l’expression de P.-C.  Racamier, et l’œuvre collective d’une
équipe interdisciplinaire. C’est combiner des modalités thérapeutiques
différentes qui deviennent complémentaires avec une synergie entre les
différentes approches psychothérapiques.
Notre expérience clinique personnelle porte sur des sujets hyperphages
adolescents et adultes, mais pas sur des enfants. C’est pourquoi nous ne
détaillerons pas les particularités des prises en charge thérapeutiques des
enfants en surpoids. Cependant, il nous paraît important de souligner cer-
tains points.
• Nous avons montré précédemment que l’hyperphagie était une conduite
addicitive d’apparition souvent précoce, et il est capital de pouvoir repé-
rer ces troubles précocement afin de pouvoir apporter, le plus tôt possible,
des réponses thérapeutiques adaptées. La famille, les médecins qui suivent
l’enfant, le système scolaire doivent s’alerter devant la situation d’un enfant
en surpoids, des cassures vers le haut de la courbe de corpulence du carnet
de santé, des changements de comportement de l’enfant face à la nourri-
ture.
• Face à un enfant qui prend du poids, il faut réagir vite, mais il faut réagir
de la bonne manière. Comme nous allons le montrer pour les sujets ado-
lescents et adultes, il est essentiel d’intervenir auprès d’un enfant d’une
manière non restrictive et psychothérapique. Les principes énoncés plus
loin sont les mêmes pour les enfants.
• Pour les jeunes enfants, il est capital d’intervenir auprès des parents,
parfois uniquement auprès des parents. C. Grangeard (2012) rappelle
les travaux de G. Crow (2004) qui durant sept années a suivi des enfants
obèses depuis l’âge de 7 ans jusqu’à l’adolescence. Pour la moitié du groupe,
ce sont les parents qui vont seuls en thérapie (groupe A), pour l’autre moi-
tié ce sont les enfants uniquement qui suivent une thérapie (groupe B). Les
résultats sont significatifs : dans le groupe A, 60 % d’enfants ne sont plus
obèses sept ans après, dans le groupe B, où seuls les enfants ont suivi une
thérapie, 31 % des enfants ne sont plus obèses.

Suivi somatique
Tout comme pour les patients anorexiques, il est important que la prise en
charge thérapeutique s’appuie sur un suivi régulier par un ou des médecins
somaticiens. Il ne faut pas engager de traitements psychothérapiques et
comportementaux auprès de sujets en surpoids sans s’assurer, au préa-
lable, qu’un suivi médical sérieux et régulier est bien mis en place.
Le rôle des médecins somaticiens consiste tout d’abord à éliminer d’éven-
tuelles causes médicales responsables de la prise de poids (maladies endocri-
niennes, traitements médicamenteux).

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 155

Par ailleurs, l’obésité étant une maladie somatique grave avec de nom-
breuses complications, traiter un patient obèse consiste tout d’abord à ten-
ter de le soulager de ses désordres somatiques et corriger des désordres méta-
boliques éventuels (par exemple  : hypercholestérolémie, diabète…). Des
examens cliniques réguliers (en particulier cardiovasculaires) sont néces-
saires, ainsi que des bilans biologiques (bilans lipidiques, glycémiques) et
une recherche systématique d’un syndrome d’apnées du sommeil.
Il convient aussi de s’intéresser aux complications sociales de l’obésité
et aux possibles handicaps dans la vie quotidienne. Il incombe parfois au
médecin somaticien d’intervenir à différents niveaux pour :
• demander des aménagements des conditions de travail ;
• établir une reconnaissance de travailleur handicapé ;
• prescrire des arrêts de travail ;
• faire des demandes d’aide de vie à domicile…

Travail sur le comportement alimentaire


« Primum non nocere »
Voilà un des principaux préceptes de la médecine depuis Hippocrate
qui énonce qu’il est préférable de ne pas faire quelque chose, ou même
de ne rien faire, plutôt que de risquer de faire plus de mal que de bien.
Aujourd’hui, toutes les études convergent avec l’expérience clinique pour
démontrer que la prescription de régimes (ou celle de règles diététiques ou
autre «  équilibrage alimentaire  ») est inefficace et délétère à long terme.
À partir de là, et en vertu du principe qu’il convient de ne pas nuire, la
première attitude thérapeutique cohérente consiste à ne pas instaurer
de règles diététiques restrictives. Nous avons tenté dans le chapitre précé-
dent d’apporter quelques éléments de réponse au questionnement que l’on
peut avoir quant au fait que ces pratiques restrictives restent extrêmement
répandues. Notons que ces pratiques restent encouragées par les pouvoirs
publics, alors qu’elles ont fait la preuve de leur nuisance. Ceci reste sur-
prenant et unique dans la médecine moderne où de nombreuses pratiques
thérapeutiques, ou des molécules pharmacologiques, ont été interdites
du fait de leurs effets néfastes. Les pratiques diététiques restrictives sont
pratiquement les seules démarches thérapeutiques exemptées de l’extrême
prudence et des principes de précaution qui entourent la plupart des actes
de soins actuels.

Lever la restriction cognitive


Le premier principe thérapeutique fondamental consistant à ne pas être
iatrogène, le deuxième implique de corriger ce qui l’a été auparavant. Rares
en effet sont les sujets demandeurs d’aide pour perdre du poids qui n’ont

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156 Traiter l’hyperphagie

pas tenté dans le passé de faire un régime, ou de corriger leur alimentation


en suivant des préceptes diététiques restrictifs. Ces expériences restrictives
peuvent avoir été prescrites dans le cadre de prises en charge antérieures,
ou bien ont été « autoprescrites » le sujet s’appliquant les règles diffusées
largement par le discours social diététique. Quel que soit le moment où
l’on intervient dans l’histoire d’un sujet en surpoids, et quelle que soit la
place que l’on occupe dans cette rencontre (médecin, psychothérapeute,
diététicien…), il est très probable que l’on se trouve face à un sujet qui est
toujours dans une position de « restriction cognitive », c’est-à-dire dans une
culpabilité alimentaire permanente.
Cette première étape de la prise en charge comportementale alimen-
taire est une étape de prise de conscience et d’information. Elle consiste à
faire prendre conscience au sujet qu’il est bien dans un état de culpabilité
alimentaire permanente, qu’il ne mange pas en paix, et que son contrôle
alimentaire est directement responsable des pertes de contrôle vis-à-vis de
la nourriture.
Quelques questions guidées par le bon sens clinique peuvent suffire à
mettre en lumière cette dimension de restriction alimentaire (encadré 9.1).

Encadré 9.1

Mise en évidence de la restriction cognitive


j Vous sentez-vous coupable lorsque vous mangez certains aliments ?
j Évitez-vous de manger certains aliments ?
j Regardez-vous le nombre de calories contenues dans les aliments que vous

mangez ?
j Évitez-vous d’acheter certains aliments de peur d’être tenté(e) si vous les avez

chez vous ?
j Culpabilisez-vous si vous mangez des gâteaux ou des pâtes plusieurs jours de

suite ?
j Évitez-vous de manger entre les repas, même si vous avez très faim ?

j Essayez-vous de suivre des règles afin de manger « équilibré » ?

j Culpabilisez-vous si vous mangez un aliment « gras » ?

j Culpabilisez-vous si vous mangez un aliment très sucré ?

j Culpabilisez-vous si vous mangez plus le soir qu’à midi ?

j Culpabilisez-vous après un repas plus important que d’habitude ?

j Essayez-vous de diminuer volontairement les quantités de nourriture que

vous ingérez ?
j Est-ce que vous vous autorisez à manger plus ce qui vous fait envie si vous

avez fait du sport ?


j Achetez-vous, parfois, des aliments allégés ?

Une seule réponse positive à ce questionnaire révèle que le patient pré-


sente une restriction cognitive (il ne mange pas en paix).

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 157

Pour ceux qui souhaitent utiliser des questionnaires validés, le Three-


factor Eating Questionnaire (TFEQ) et le Dutch Eating Behavior Questionnaire
(DEBQ) possèdent aussi des échelles mesurant la restriction cognitive.
Lorsque le sujet prend conscience qu’il se restreint en fonction de cer-
taines règles alimentaires, il est important de lui donner des informations
sur les effets délétères de ces restrictions et de lui faire prendre conscience
des mécanismes physiologiques et cognitifs qui sous-tendent les pertes de
contrôle compulsives. Le thérapeute pourra s’appuyer sur un document
remis au patient à l’issue des consultations (encadré 9.2).

Encadré 9.2

Effets négatifs des règles diététiques


j Des études récentes démontrent que les régimes ont une certaine efficacité à
court terme mais présentent un effet aggravant à long terme, avec une reprise
de poids dans 95 % des cas au bout de cinq ans. Cette reprise de poids est bien
souvent plus importante que le poids de départ : c’est l’effet « yo-yo ».
j De même, il est démontré aujourd’hui que les règles diététiques d’équilibre

alimentaire (« il faut manger cinq fruits et légumes par jour, il ne faut pas man-
ger trop gras ou trop sucré, il faut éviter les sucres rapides, il ne faut pas sauter
de repas, il vaut mieux moins manger le soir… ») ne sont pas protectrices vis-
à-vis du risque de prise de poids, bien au contraire. C’est ce que l’on appelle la
restriction cognitive qui représente en réalité un grand facteur de risque de
compulsions alimentaires. Plus vous essayez de contrôler votre comporte-
ment alimentaire, plus vous vous exposez à des pertes de contrôle alimen-
taires compulsives responsables de prises de poids.
j Même les petites tentatives de contrôle alimentaire ont un effet délétère. Par

exemple se fixer comme règle de ne manger qu’un carreau de chocolat par jour
représente une règle trop stricte. En effet, si vous avez envie de manger deux ou
trois carreaux de chocolat (car ce jour-là vous avez un appétit plus important)
vous risquerez d’avoir des pensées du type : « fichu pour fichu, maintenant que
j’ai trop mangé de chocolat, autant en profiter et tout manger. Demain je ferai
attention et je n’achèterai plus de chocolat ».
j Il vous est peut-être arrivé de vous jeter sur certains aliments car vous vous

en privez depuis trop longtemps. Avez-vous constaté que les aliments que vous
consommez en excès en fin de soirée, la nuit, ou lorsque vous n’allez pas bien,
sont des aliments que vous vous interdisez le reste du temps ?
j Peut-être avez-vous constaté que lorsque vous vous interdisez d’acheter

certains aliments, il vous arrive de « craquer » et d’en acheter, de tout manger


d’un coup en vous disant que c’est la dernière fois que vous en mangez. Dans
ces cas-là, vous vous dites certainement qu’il faut en profiter car vous n’en
rachèterez plus jamais et qu’en mangeant la totalité vous ne serez pas tenté plus
tard.

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158 Traiter l’hyperphagie

j Peut-être vous êtes vous rendu compte lorsque vous mangez que vous êtes
essentiellement préoccupé par le fait de manger « diététiquement correct » ou
de contrôler les quantités de ce que vous mangez, et que vous ne savourez plus
avec plaisir les mets qui sont à votre disposition. Il vous est certainement difficile
aujourd’hui de percevoir si vous avez de l’appétit, de discerner ce que vous avez
vraiment envie de manger, de sentir lorsque vous êtes rassasié. Vous ne mangez
plus en paix, votre culpabilité de manger a effacé toutes ces sensations !
Si vous souhaitez perdre du poids, vous devez désapprendre toutes les
règles diététiques !
Pour plus d’informations
j Apfeldorfer G. Mangez en paix ! Paris : Odile Jacob ; 2008.

j Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement

et du travail (Anses). Rapport sur l’évaluation des risques liés aux pratiques alimen-
taires d’amaigrissement, novembre 2010.
j Zermati JP. Maigrir sans régime. Paris : Odile Jacob ; 2002.

j Zermati JP. Maigrir sans regrossir. Paris : Odile Jacob ; 2009.

j Zermati JP, Apfeldorfer G. Dictature des régimes. Attention ! Paris : Odile Jacob ;

2006.
j Groupe de réflexion sur l’obésité et le surpoids : http://www.gros.org/

Ce travail de remise en question des règles diététiques et de déculpabi-


lisation peut constituer un premier levier thérapeutique puissant. Il n’est
pas exceptionnel d’observer des patients réduisant significativement leurs
compulsions alimentaires (et commençant à perdre du poids) à la suite sim-
plement de quelques consultations visant à lever leur culpabilité alimen-
taire.

Travail sur les sensations alimentaires


Lors de cette étape psychoéducative nutritionnelle, le travail porte sur la
conscience des « sensations alimentaires » (appétit, rassasiement, satiété,
sensations postprandiales). C’est un travail de centration sur soi, de prise
de conscience de sensations corporelles essentiellement gustatives. Ce
travail sur les sensations corporelles alimentaires confère au sujet les
capacités de réguler son alimentation sur des signaux internes physio-
logiques. Il s’agit d’amener les sujets vers une alimentation intuitive et
consciente.
Cette éducation alimentaire sensorielle comporte plusieurs axes.
C’est tout d’abord, un travail d’explication et d’information. Ce travail
d’information s’adresse bien sûr au patient en surpoids mais il peut aussi
concerner l’entourage alimentaire (par exemple les parents ou un conjoint).
Il est possible, là encore, de s’appuyer sur un document remis au patient à
la fin des consultations d’information (encadré 9.3).

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 159

Encadré 9.3

Manger de manière libre, intuitive, en pleine conscience


La nature est bien faite !
Si vous écoutez les signaux internes de votre corps qui servent à vous infor-
mer sur vos besoins nutritionnels, vous allez perdre du poids (si vous êtes en
surpoids), votre corps cherchant à revenir vers un poids d’équilibre qui se
rapproche de votre poids physiologique génétiquement programmé.
C’est le plaisir gustatif qui régule notre alimentation
Pour savoir ce que vous devez manger, quand manger, jusqu’où manger, basez-
vous sur vos sensations gustatives, sur le plaisir gustatif. C’est votre bouche qu’il
convient d’écouter et pas votre tête (pas de règles alimentaires) ni votre ventre
(c’est trop extrême).
Mangez lorsque vous avez de l’appétit et uniquement lorsque vous avez
de l’appétit
Avoir de l’appétit, c’est lorsque vous pensez à de la nourriture, ou que vous
voyez ou sentez de la nourriture, et que vous vous dites : « ça va être bon, ça
me fait trop envie ! ». Votre corps a des appétits spécifiques : les aliments qui
font le plus envie sont ceux dont vous avez le plus besoin.
Quelques conseils
j Ne vous forcez jamais. Vous n’êtes pas obligé de manger matin, midi et soir,

ni de manger exactement ce que mangent les autres et tout ce qu’ils mangent.


On peut manger ensemble sans manger la même chose.
j Ne mangez pas de peur d’avoir faim après. Si vous n’avez pas d’appétit, ne

mangez pas, prévoyez une collation dans le cas où vous auriez trop faim d’ici le
prochain repas.
j Si vous ne savez pas quoi manger, imaginez-vous dans un endroit où il y a de

grands buffets avec des nourritures salées ou sucrées. Essayez d’imaginer ce que
vous aimeriez le plus manger. Ensuite, essayez d’aller droit au but, c’est-à-dire
de manger ce qui se rapproche le plus de ce qui vous faisait envie lorsque vous
imaginiez les buffets. Si rien ne vous fait envie, ne mangez pas, sautez ce repas,
vous n’avez pas d’appétit.
j Si vous avez besoin de vous remplir de grosses quantités de nourriture, sans

envies gustatives précises, ce n’est pas de l’appétit. Il s’agit probablement d’un


besoin d’utiliser la nourriture pour vous réconforter.
j Le fait que vous ayez des crampes d’estomac ou bien l’estomac qui gargouille

ne signifie pas forcément que vous avez de l’appétit  : c’est juste que votre
estomac a fini de digérer. Dans ce cas-là : soit vous attendez et cet inconfort
va disparaître, soit vous mangez un petit bout de quelque chose pour soulager
cet inconfort. Mais, dans tous les cas, mangez peu si vous avez peu d’envies
gustatives. Rappelez-vous bien : c’est votre bouche qu’il faut écouter, non votre
ventre !
j Ne vous demandez pas «  est-ce que j’ai faim  ?  ». C’est trop réfléchi, trop

intellectuel. Demandez-vous juste « est-ce que j’en ai envie ? ».

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160 Traiter l’hyperphagie

Faites-vous plaisir lorsque vous mangez, ne mangez que si vous vous


faites plaisir !
Essayez de prêter le plus possible d’attention aux plaisirs liés à la nourriture. Plus
il y aura de plaisir par bouchées, moins il y aura de bouchées !
Quelques conseils
j Mangez doucement, prenez le temps d’apprécier, soyez gourmand.

j Prenez le temps de penser à toute l’histoire de ce que vous mangez, à tout

le travail qu’il a fallu pour ces nourritures soient à votre disposition. Intéres-
sez-vous à la composition de ce que vous mangez, aux différentes saveurs. La
cuisine est un art, il faut prendre le temps de l’apprécier.
j Ne faites pas autre chose en même temps. Si vous mangez en conduisant

votre voiture, en regardant la télévision ou en répondant à des mails, votre


attention sera captée par la conduite ou par l’écran et vous ne pourrez pas être
conscient du plaisir gustatif (et de la fin de ce plaisir). Des études ont montré
que si l’on ne fait pas attention à ce que l’on mange, on mange 30 % de fois
plus que si l’on mange en « pleine conscience ».
j Soyez difficile, même ultra-difficile. Vous êtes libre aujourd’hui, vous pouvez

manger ce que vous voulez, mais il faut que cela en vaille le coup  ! Soyez
critique vis-à-vis du plaisir que vous éprouvez, là maintenant, à l’instant t : si ce
n’est pas très agréable alors arrêtez-vous, cela ne vaut pas le coup de continuer.
j Ce n’est pas parce qu’un aliment est bon que c’est bon ! Ce n’est pas parce

que vous pensez qu’un aliment est bon que vous allez forcément éprouver du
plaisir, là maintenant, à le manger. Pour apprécier gustativement un aliment,
il faut que vous ayez un appétit suffisant pour cet aliment. Si vous n’avez pas
d’appétit, cet aliment, tout excellent qu’il soit, ne vous procurera pas grand
plaisir.
Arrêtez de manger un aliment lorsque vous avez moins de plaisir à
manger cet aliment : cela s’appelle être rassasié
Être rassasié, ce n’est pas être rempli, c’est juste avoir moins de plaisir gustatif
à manger un aliment. Vous pouvez être rassasié sur un aliment et avoir encore
faim avec l’envie de manger autre chose (c’est ce que l’on appelle le rassasie-
ment spécifique). Alors, mangez l’aliment suivant et vous vous arrêterez lorsque
de nouveau vous n’aurez plus de plaisir gustatif. La fin d’un repas (la satiété) est
marquée par une suite de rassasiements successifs.
Mangez de tout, mais pas tout !
Quelques conseils
j Pour pouvoir vous arrêter, il est important de vous dire que si vous avez eu

du plaisir à manger cet aliment, il vous est possible d’en remanger quand vous
voulez, même dans une heure ! En effet, si vous vous dites que vous ne devez
pas en manger avant longtemps, vous risquez de vous jeter dessus et d’en
manger en grande quantité en vous disant « profites-en, après tu ne pourras
plus en manger ».
j Si vous avez des difficultés à vous arrêter de manger, faites des pauses : arrê-

tez de manger un aliment ou arrêtez votre repas et reprenez un peu plus tard.

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 161

j Ce n’est pas grave si vous ne finissez pas votre assiette. Les moyens de
conservation actuels permettent de garder ce que vous n’avez pas mangé, de
ne pas le gaspiller. Parfois, il vous faudra accepter de jeter de la nourriture ; il
vaut mieux que ce soit à la poubelle plutôt que cela vienne sur votre corps se
rajouter à votre surpoids ! Il faut savoir ce que vous voulez ! Vous n’êtes pas une
poubelle, votre rôle n’est pas de finir les restes ou le bout de pain qui traîne sur
la table.
j Ne vous fixez pas des quantités à l’avance. Vous ne pouvez pas savoir exacte-

ment quel va être votre appétit. Seule la baisse du plaisir gustatif vous informera
précisément sur vos besoins. Si vous vous fixez des quantités à l’avance, le
risque est de fonctionner en tout ou rien : « soit j’ai mangé juste ce que j’avais
prévu, soit j’ai mangé un peu plus et alors fichu pour fichu autant tout manger
et je ferai attention demain ».
j Dites-vous bien que vous n’êtes pas obligé de manger en une fois toutes les

bonnes choses qui sont autour de vous. Elles seront toujours là, elles ne vont
pas disparaître. Les boulangers et les pâtissiers fabriquent des pains au chocolat
et des gâteaux tous les jours !
Mangez de tout, ne vous interdisez pas de manger certains aliments
Il n’existe pas deux catégories d’aliments : les aliments sains et les cochonneries !
Les aliments qui ne sont pas bons pour votre santé sont simplement ceux qui ne
sont pas bons au goût. Il ne faut pas s’empêcher d’acheter ou de consommer
certains aliments sous prétexte qu’ils sont trop gras, trop caloriques, trop indus-
triels… Si vous faites cela, vous allez vous frustrer et, un jour, vous en aurez trop
envie, vous en achèterez et mangerez tout d’un coup (« fichu pour fichu… »).
Rappelez-vous l’histoire de la restriction cognitive…
La nature est bien faite, votre corps est bien fait, et vos envies gustatives vont
vous conduire naturellement à varier vos nourritures. Si vous mangez de la
pizza à tous les repas, vous aurez rapidement envie de manger autre chose de
bien différent.
Quelques conseils
j Rappelez-vous que le Nutella ne fait pas plus grossir que les pommes (100 kcal

de Nutella ne font pas plus grossir que 100 kcal de pommes). C’est l’histoire
du kilo de plumes et du kilo de plomb. Si vous écoutez bien vos sensations
gustatives, vous vous rendrez compte que vous êtes vite rassasié dans votre
bouche en mangeant des cuillères de Nutella, alors qu’il faudra un beaucoup
plus grand nombre de bouchées de pomme avant d’être rassasié.
j Achetez des aliments qui vous font envie, explorez des nouvelles saveurs,

cuisinez, essayez de nouvelles recettes, ne vous interdisez rien !


j Si vous vous apercevez que vous avez tendance à perdre le contrôle lorsque

vous mangez certains aliments (vous ne pouvez pas vous arrêter), cela est
probablement dû au fait que vous vous êtes trop restreint sur ces aliments.
N’essayez pas de ne plus en acheter ; plus vous les éviterez, plus vous perdrez le
contrôle lorsque vous les mangerez de nouveau. La technique du placard vide
n’est pas une bonne stratégie. Au contraire, achetez-en beaucoup, faites des

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162 Traiter l’hyperphagie

stocks de ces aliments. Le fait de savoir qu’il y en aura toujours chez vous, vous
aidera à vous arrêter plus facilement.
j Vous pouvez aussi faire une expérience : mangez autant que vous voulez tous les

soirs, ou même à chaque repas, l’aliment sur lequel vous perdez le contrôle. Vous
constaterez très vite que, au bout de quelques repas, ce n’est plus de cet aliment
dont vous aurez envie et vous saturerez très vite en le mangeant. Vous n’aurez pas
envie de prolonger l’expérience bien longtemps. Cet aliment aura perdu son statut
d’aliment exceptionnel sur lequel vous aviez tendance à vous jeter.
Vous êtes en surpoids, votre corps cherche revenir à un poids inférieur et
va utiliser les réserves : actuellement, votre corps a des petits besoins
Si vous écoutez bien vos sensations alimentaires, vous allez vous apercevoir
qu’en réalité vous n’avez pas d’appétits importants et que vous êtes certaine-
ment rassasié au bout de quelques bouchées. Manger comme la plupart des
gens, c’est actuellement pour vous trop manger !
Ne vous fixez pas d’objectifs de perte de poids mais pesez-vous
régulièrement
Il est dangereux de vous fixer des objectifs de perte de poids. Cela risque de vous
angoisser, vous décevoir, ou vous conduire vers des restrictions. En revanche, ne
faites pas la politique de l’autruche ! Se peser une fois par semaine, sur la même
balance, permet d’avoir des repères. Si vous êtes en surpoids et que vous ne
perdez pas de poids, c’est que vous continuez à certains moments à surmanger.
Essayez alors de comprendre ce qui se passe exactement.
Encore quelques principes importants
j Manger normalement c’est parfois trop manger, ou ne pas assez man-

ger : l’équilibre alimentaire se fait à l’échelle de plusieurs jours. Si lors d’un repas
vous mangez trop, ce n’est pas grave, les repas suivants vous aurez moins faim.
Si vous sautez un repas, ce n’est pas grave, vous mangerez plus au repas sui-
vant. Si vous mangez des lasagnes trois jours de suite sans manger de légumes,
ce n’est pas grave ; les jours suivants vous n’aurez plus envie de lasagnes et vous
aurez probablement envie de manger des légumes. Manger « équilibré » c’est
manger avec une succession de déséquilibres qui se compensent.
j N’ayez pas peur de faire des choses « bizarres » : si lors d’un repas vous

avez juste envie de manger du dessert (même deux desserts !) n’hésitez pas,
mais allez droit au but, vous n’êtes pas obligé de manger autre chose avant.
« Gardez le meilleur pour la fin » : cette maxime avait pour objectif d’aider les
gens à plus manger lorsqu’ils risquaient d’être exposés plus tard à des pénuries
alimentaires. Aujourd’hui, vous cherchez à moins manger : alors commencez
directement par le meilleur ! N’hésitez pas à manger entre les repas si vous en
avez envie, mais à condition de vous poser, de ne rien faire en même temps, et
de prendre le temps de déguster. Si pendant quelque temps vous n’avez envie
de faire qu’un seul repas par jour, pourquoi pas si vous n’avez pas d’appétit le
reste du temps.
j Le sport ne sert pas à perdre du poids. C’est très bien de faire du sport, cela

maintient une bonne condition physique et fait du bien à la tête. Mais en aucun

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 163

cas le sport ne sert à contrôler son poids ou à perdre du poids. Si vous faites
plus de sport, vous mangerez un peu plus que si vous n’en faites pas, et cela ne
changera pas grand-chose. Si vous faites beaucoup de sport et que vous faites
en sorte de ne pas manger plus, cela s’appelle un régime ! La pratique de la
méditation ou du yoga fait souvent beaucoup plus perdre du poids que d’aller
« brûler des calories » dans les salles de sport !
j La prise de vos repas doit être douce et confortable. Installez-vous de

manière confortable lorsque vous allez manger, soyez à l’aise dans des vête-
ments confortables. Utilisez de la vaisselle que vous aimez bien. Entourez-vous
de douceur  : mettez par exemple une lumière douce, un fond musical, une
température ambiante agréable. Prenez le temps de vivre ce moment avec
plaisir. À la fin de vos repas, vous devez vous sentir bien : ni frustré, ni doulou-
reusement trop rempli. Rappelez-vous la phrase de Pierre Dac  : «  Quand on
a trop mangé, l’estomac le regrette et quand on n’a pas assez mangé l’esto-
mac le regrette aussi. » Lorsque vous mangez, adoptez une position « ouverte
et redressée  ». C’est la nourriture qui doit venir à votre bouche et pas votre
bouche vers la nourriture. Choisissez des aliments de qualité (avec de bonnes
qualités gustatives, qui ne sont pas toxiques). Les aliments « bio », provenant
de producteurs exigeants, les aliments préparés par des artisans compétents,
les plats des bons cuisiniers sont certainement meilleurs pour vous que des
aliments de mauvaise qualité. Vous êtes quelqu’un d’important, alors prenez
soin de vous !
j N’écoutez pas tout ce que l’on vous raconte  : le discours diététique

(« mangez mieux et bougez plus ») est encore très présent chez beaucoup de
personnes, et vous allez recevoir de nombreux conseils. Ne les écoutez pas,
mangez en paix ! La seule personne que vous devez écouter, c’est vous.

Outre cette dimension informative, le travail sur les sensations ali-


mentaires inclut une dimension comportementale. Plusieurs exercices
comportementaux permettent de développer une meilleure perception des
sensations alimentaires, ou d’expérimenter progressivement et de manière
accompagnée des situations jusque-là non perçues ou anxiogènes.
Il peut s’agir d’exercices de dégustation en «  pleine conscience  » avec
un travail sur les ressentis gustatifs. Ces exercices de dégustation se dérou-
lent en présence du thérapeute. Lors de la dégustation, le sujet est invité à
évaluer, à chaque bouchée, le plaisir gustatif (par exemple sur une échelle
allant de  0 à  10). Le thérapeute incite le sujet à manger lentement (par
exemple en mettant l’aliment dans sa bouche uniquement quand le goût de
la bouchée précédente s’est estompé). Lorsque le plaisir gustatif est évalué
comme étant « moyen ou pas très agréable » (inférieur à 5 sur une échelle
allant de 0 à 10), le thérapeute pose au sujet la question suivante : « si vous
vous dites que vous pouvez remanger de cet aliment quand vous voulez,
même dans une heure, avez-vous envie de continuer  ?  ». En général, la

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164 Traiter l’hyperphagie

personne qui fait l’exercice choisit d’arrêter. Elle est invitée à jeter ce qui
reste, ou bien à le remballer afin de repartir avec. Ces exercices sont suivis
de la consigne comportementale de les reproduire dans la vie quotidienne,
en insistant sur l’intérêt de manger exagérément lentement au départ, en
ne mélangeant pas trop les saveurs au début, afin de favoriser l’apprentis-
sage de la dégustation en pleine conscience. Parfois, on peut reproduire
ces exercices de dégustation en les faisant pratiquer les yeux bandés afin
d’exacerber la conscience gustative.
Il peut s’agir d’exercices d’exposition aux sensations de faim qui consis-
tent à travailler le fait d’attendre de ressentir clairement une sensation
d’appétit avant de répondre par une prise alimentaire. Par exemple, on
demande au patient de faire l’expérience au cours d’une journée de ne pas
manger tant qu’il ne ressent pas nettement un appétit fort avec une envie
gustative précise pour certains aliments. C’est une expérience intéressante à
plusieurs égards car elle permet de :
• ressentir plus clairement ce que sont l’appétit et le plaisir gustatif. En
effet, de nombreux sujets en surpoids (car ils surmangent toujours) ne res-
sentent pas de réelles envies gustatives ni de vrai plaisir gustatif car ils n’ont
jamais faim ;
• apprivoiser la faim, ne pas en avoir peur, être paisible avec ça ;
• faire l’expérience que le fait d’avoir le ventre vide (avec parfois le ven-
tre qui gargouille) ne signifie pas forcément que l’on a de l’appétit (une
envie gustative). Cela veut juste dire que l’estomac a fini de digérer et cela
n’appelle pas obligatoirement une prise alimentaire ;
• prendre conscience que lorsqu’il y a réellement appétit, il y a une appé-
tence spécifique pour certains aliments ; alors que dans l’hyperphagie, il y a
une pulsion qui conduit à manger n’importe quoi.
Un autre exercice comportemental peut consister à introduire ad libitum
un aliment classé dans la catégorie des « aliments interdits » afin d’expé-
rimenter le fait que l’on se sature naturellement d’un objet alimentaire à
partir du moment où l’on ne cherche plus à s’en priver. On demande au
patient de choisir un aliment dans la liste de ceux qu’il s’interdit généra-
lement d’acheter (et sur lequel il présente des compulsions). La consigne
consiste à acheter cet aliment en grande quantité et faire en sorte d’en
avoir toujours en réserve. Le patient est encouragé à manger de cet aliment
chaque fois qu’il en a envie, sans se limiter à l’avance sur une quantité, en
essayant simplement de se fier à ses sensations alimentaires pour détermi-
ner la quantité à consommer. Peu importe si le patient ne mange que cet
aliment les premiers jours (même en excès). L’objectif de l’exercice est de
faire sentir au sujet que s’il ne se restreint pas, s’il sait qu’il aura toujours
cet aliment à sa disposition, il se régule et se sature naturellement au bout
de quelques jours. Rapidement, il ne présentera plus de compulsions sur
cet aliment. En général, lorsque quelqu’un fait cette expérience sur un ou

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 165

deux aliments différents, il prend confiance sur ses capacités régulatrices et


généralise rapidement cette expérience à l’ensemble des aliments interdits.
D’autres variantes de ce type d’exercice peuvent être proposées. Par exem-
ple, on peut demander de faire tous les jours un repas composé uniquement
d’un des aliments interdits (« le matin et à midi, vous mangez ce que vous
voulez, mais tous les soirs vous devez faire des repas composés uniquement
de gâteaux au chocolat  »). L’objectif est toujours le même  : la saturation
intervient rapidement et lève le risque compulsif lié précédemment à la
limitation. Il est possible d’utiliser des exercices comportementaux plus
progressifs, comme ceux proposés par G. Apfeldorfer et J.-P. Zermati (2010) :
« Remplacement d’un aliment diététiquement correct par un aliment pro-
blématique à calories égales dans un repas quelques jours d’affilée. Rem-
placement d’un repas entier par la consommation d’un aliment probléma-
tique à calories égales durant quelques jours d’affilée. Remplacement d’un
repas entier par la consommation d’un aliment problématique en se fiant
à ses sensations alimentaires de rassasiement pour déterminer la quantité à
consommer durant quelques jours d’affilée. »
D’autres exercices comportementaux peuvent porter sur le fait de jeter
des aliments. Pour certains patients, il est important de les faire travailler
sur leur difficulté à se séparer d’un aliment lorsqu’ils sont rassasiés. Cela
peut être travaillé avec le thérapeute lors des exercices de dégustation, ou
bien sous la forme de prescriptions de tâches à réaliser chez eux. Pour cer-
tains, une étape comportementale intermédiaire peut consister à jeter une
partie de l’aliment avant la dégustation, ce qui est parfois moins difficile
que de se séparer d’un aliment que l’on a commencé à ingérer.
Un travail comportemental peut aussi être effectué au niveau des achats
alimentaires et de la cuisine. Cela peut être une incitation avec prescription
de tâches à faire des courses plus variées, à se rendre dans des rayons autre-
fois évités, à retrouver le plaisir de faire plus souvent la cuisine, à découvrir
de nouvelles recettes.
Ce qui peut également être travaillé sur le plan comportemental, c’est la
question des pesées. Celles-ci sont souvent trop fréquentes dans une perspec-
tive angoissée de voir le poids descendre rapidement, ou bien complètement
absentes dans un évitement. Il est conseillé de se peser une fois par semaine.
L’intérêt des pesées régulières est de pouvoir disposer d’un repère : si le poids
ne baisse pas ou s’il augmente, cela signe la persistance, même a minima, de
conduites hyperphagiques. Bien entendu, il ne faut en aucun cas fixer des
objectifs chiffrés de perte de poids et d’échéances temporelles. Il conviendra
de bien insister auprès du patient sur ce point : il est dangereux de se fixer
des objectifs précis de perte de poids et de vouloir perdre rapidement car il
s’agit alors d’une posture restrictive dont on a souligné tous les écueils.
Le travail peut porter aussi sur les « pensées permissives » qui précèdent
immédiatement et autorisent la perte de contrôle alimentaire compulsive.

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166 Traiter l’hyperphagie

La plupart de ces pensées permissives sont liées à la culpabilité alimentaire.


Citons quelques exemples :
• «  fichu pour fichu maintenant que j’ai mangé un peu trop, ou des ali-
ments que je ne devais pas manger, autant que j’en mange encore plus, et
après je n’en mangerai plus avant longtemps » ;
• «  maintenant que j’ai un peu trop mangé, autant continuer, de toute
manière je n’arriverai jamais à perdre du poids, je suis trop nul(le) » ;
• « maintenant que j’ai un peu trop mangé, autant continuer. Un peu plus
ou peu moins, cela ne changera rien, je suis tellement gros(se) ».
Le travail cognitivo-comportemental consiste à faire repérer ces pensées
permissives, éventuellement en les notant sur un carnet d’auto-observation.
Ensuite, leur validité sera discutée. Par exemple, il peut être travaillé avec
le patient le fait que s’il mange en pleine conscience de manière régulée,
rien n’est jamais fichu. En effet, s’il prend conscience qu’il a déjà un peu
trop mangé et qu’il s’arrête là, rien n’est grave, les mécanismes de régula-
tion naturels vont faire qu’il aura moins d’appétit lors du repas suivant.
De même, on peut travailler l’autobienveillance : changer est difficile, c’est
normal de ne pas y arriver immédiatement. Le thérapeute peut pointer les
progrès déjà établis, ne serait-ce qu’une certaine prise de conscience des
conduites hyperphagiques.
Un travail comportemental spécifique peut-être mis en place pour traiter
l’hyperphagie nocturne (encadré 9.4).

Encadré 9.4

Un travail comportemental spécifique pour l’hyperphagie


nocturne
L’objectif de la prise en charge consiste à diminuer progressivement les prises
alimentaires nocturnes (en quantité et en fréquence), en travaillant sur l’expo-
sition progressive aux angoisses nocturnes habituellement évitées par ces prises
alimentaires excessives. C’est avant tout grâce à un travail psychothérapique de
fond que la diminution de l’hyperphagie nocturne est possible. Mais pour cela,
il importe d’être attentif à un certain nombre de points :
j veiller à ce que le patient ne soit pas du tout dans une posture restrictive lors

des prises alimentaires diurnes ;


j aider le patient à mettre en place, la nuit, des «  obstacles franchissables  »

entre lui et la nourriture. L’objectif n’est pas d’empêcher le patient de manger


la nuit mais de s’assurer que, s’il le fait, il le fait en pleine conscience. Beaucoup
de sujets qui mangent la nuit le font de manière automatique sans être complè-
tement éveillés. Le fait de fermer la porte de la chambre ou de la cuisine avec
une clef accessible, ou d’interposer différentes barrières, rend le patient plus
vigilant au moment de la prise alimentaire. L’objectif est que le patient s’éveille
au maximum s’il va manger ;

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 167

j tout ce qui a été énoncé sur le fait de manger de manière libre, intuitive
et en pleine conscience pendant la journée s’applique aux prises alimentaires
nocturnes. Cela veut dire, par exemple, que le sujet doit tenter de s’éveiller
le plus possible afin de se poser la question de ses réelles envies gustatives
et pour se placer dans des conditions permettant une dégustation en pleine
conscience, même si c’est au milieu de la nuit ;
j encourager le patient à mettre en place dans sa chambre un ensemble d’élé-

ments apaisants, facilement accessibles, qui vont être rassurants pour lui s’il se
réveille la nuit (et qu’il ne se dirige pas alors automatiquement vers de la nourri-
ture). Cela peut être par exemple une boisson chaude, des oreillers confortables,
des vêtements de nuit doux, des peluches. C’est ce que nous présenterons plus
loin sous le terme de « kit de réconfort ». Cela aidera le patient à se confronter
aux angoisses nocturnes habituellement évitées par les prises alimentaires ;
j travailler le fait que, en cas de prise alimentaire nocturne, le sujet doit atten-

dre le lendemain que des signaux d’appétit apparaissent pour remanger (par
exemple, pas de petit déjeuner obligatoire), sans pour autant verser dans une
position de restriction volontaire ;
j ne jamais prescrire d’hypnotiques aux patients présentant un tableau d’hyper-

phagie nocturne. La plupart des traitements hypnotiques risquent de majorer en


réalité les prises alimentaires nocturnes impulsives et peu conscientes. Par ailleurs,
cela reviendrait à remplacer une anesthésie par une autre, alors que l’objectif de la
thérapie est au contraire de se confronter de manière expérientielle aux angoisses.

Modalités organisationnelles du travail


comportemental alimentaire
Dans notre cabinet, nous avons fait le choix de proposer aux patients
d’effectuer ce travail comportemental avec une diététicienne formée à ces
approches, et ce pour trois raisons principales :
1. dans une approche intégrative associant plusieurs thérapeutes, il est
important que chacun reste dans son rôle et ses prérogatives. Ce n’est pas
au psychothérapeute analyste de faire faire des exercices de dégustation à
un patient, ni à l’art-thérapeute ;
2. il y a là un message qui consiste à montrer que la diététique moderne ne
se préoccupe plus (dans les problèmes du surpoids) de diététique. Les dié-
téticiennes modernes ne prescrivent plus de règles diététiques aux patients
en surpoids. C’est un message cohérent à l’égard des patients obèses qui
esquive l’idée d’un clivage entre le discours diététique d’une part et le dis-
cours psychothérapique d’autre part ;
3. le troisième point est en lien avec la question de la demande de change-
ment. À qui est-elle adressée ? La culture des régimes et des règles diététiques
est encore bien implantée dans la société, et les sujets en surpoids s’adres-
sent plus facilement, et plus spontanément, vers une diététicienne afin de

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168 Traiter l’hyperphagie

perdre du poids que vers un psychanalyste. Sans que ce soit péjoratif, nous
considérons que la diététicienne, avec le travail comportemental alimen-
taire, est une « porte d’entrée » plus facilement choisie par les patients pour
pouvoir s’engager ensuite vers un travail de fond de thérapie intégrative.
Mais, en fonction du contexte où se met en place une approche pluridis-
ciplinaire, ce travail cognitivo-comportemental n’est pas obligatoirement
du ressort d’une diététicienne. Il peut être réalisé par exemple par une infir-
mière formée à ces approches. Dans des structures accueillant des publics
en situation de précarité, ou avec de grandes difficultés sociales, il est inté-
ressant de former à ces approches une conseillère en économie sociale et
familiale qui pourra aider des patients à trouver des solutions économiques
et organisationnelles permettant d’accéder à une variété alimentaire et à
une régulation alimentaire fondée sur le plaisir de manger.
Il nous semble important que ce travail sur les sensations alimentaires soit
mis en place de manière très régulière et très rapprochée au début. Au sein
de notre cabinet, nous avons mis en place une modalité de travail nouvelle.
Il s’agit de proposer, après quelques entretiens préalables de prise de contact
et d’information, un « coaching intensif » pendant 15 jours (un peu comme
un stage). Cela consiste à recevoir le patient à quatre reprises sur la durée
des 15  jours afin d’effectuer des exercices comportementaux spécifique-
ment adaptés à ses difficultés singulières. Par ailleurs, durant les 15 jours, le
patient tient un carnet d’auto-observation de son comportement alimen-
taire où l’on ne s’attache pas à la composition diététique des repas mais aux
sensations au moment des prises alimentaires (évaluation des sensations
d’appétit pour chaque aliment, évaluation du rassasiement pour chaque
aliment, éventuellement aux prises alimentaires excessives sans appétit
ou au-delà du rassasiement). Tous les soirs, le patient envoie son carnet
alimentaire à la diététicienne avec un débriefing le lendemain par mail ou
téléphone. Au-delà de la période intensive des 15 jours, le travail compor-
temental et d’auto-observation se poursuit (à un rythme plus espacé) en
continuant à utiliser un carnet alimentaire d’auto-observation différent qui
inventorie les difficultés, par exemple à l’échelle d’une semaine.
Nous considérons que le coaching intensif sur 15 jours revêt un intérêt
majeur pour différentes raisons.
• Les patients expriment souvent l’idée que ce qui aide dans les régimes,
c’est d’avoir un cadre. Ils disent que l’absence de cadre précis les déroute
dans les approches non restrictives. Les coachings intensifs sur 15  jours
offrent un cadre, sans le régime !
• Dans les sevrages des conduites addictives, il est important qu’il y ait une
prise en charge particulière à un moment défini, daté, qui signifie symbo-
liquement le début du sevrage. Dans le sevrage tabagique, cela peut être
la prescription d’un substitut nicotinique ou la mise en place de séances

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 169

d’acupuncture ou d’hypnose. Dans le sevrage alcoolique, c’est la cure de


sevrage en ambulatoire ou en hospitalisation ou la cure de désintoxication,
ou la prescription d’une molécule (Aotal®, baclofène…). Dans l’hyperpha-
gie, c’est le coaching intensif sur 15 jours.
• Modifier des conduites qui sont souvent installées depuis de très nom-
breuses années suppose des efforts considérables. Manger en pleine
conscience, tenir un carnet alimentaire d’auto-observation comportemen-
tale, expérimenter des situations angoissantes comme celles qui consistent
à jeter un aliment ou à faire l’expérience d’avoir le ventre vide et d’attendre
de ressentir une faim plus intense avant de déclencher une prise alimen-
taire sont des apprentissages difficiles et anxiogènes. Les sujets en surpoids
n’accepteront de vivre ces expériences que si elles s’inscrivent, au départ,
sur une durée limitée avec des résultats tangibles et immédiats au niveau
de la perte de poids. Cette perte de poids, qui peut être observée à l’issue du
coaching intensif sur 15 jours, constitue un facteur de renforcement positif
vis-à-vis de la démarche de changement comportemental.
• Voir un patient deux fois par semaine, faire un point quotidien par
mail ou téléphone, cela procure un sentiment important de sécurité et de
contenance, et apaise les angoisses qui sous-tendent les conduites hyper-
phagiques. Dans cette clinique du vide, de l’abandon, de la fragilité narcis-
sique que l’on retrouve chez les sujets hyperphages, il y a un besoin très
souvent exprimé d’un étayage fort, d’être « pris par la main au départ »,
un besoin d’une figure tutélaire. Au niveau transférentiel, cette prise en
charge très intensive va accrocher un lien important, un levier thérapeu-
tique puissant.
Le travail comportemental sur les sensations alimentaires s’appuie sur
l’utilisation de carnets d’auto-observation. Au départ de la prise en charge,
le carnet a pour visée de conduire le patient à observer sa manière de man-
ger, repérer ses sensations alimentaires et prendre conscience que, parfois, il
mange au-delà des sensations alimentaires régulatrices. Le tableau 9.1 offre
un exemple de carnet d’observation qui peut être utilisé au début de la
thérapie.
Après quelques semaines, lorsque les rendez-vous avec la diététicienne
sont moins fréquents, l’auto-observation peut être plus espacée, avec l’utili-
sation d’un carnet plus synthétique, à l’échelle d’une semaine (tableau 9.2).
Le travail cognitivo-comportemental portant sur les sensations alimen-
taires peut être un travail individuel mais peut aussi se faire en groupe.
L’intérêt des groupes est multiple, nous y reviendrons plus loin à propos
des ateliers psychothérapiques en groupe. Le travail en groupe sur les sen-
sations alimentaires peut être organisé selon les mêmes modalités que le
travail individuel que nous venons d’exposer. Il peut aussi venir compléter
un travail individuel en proposant des ateliers thématiques qui sont des

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170 Traiter l’hyperphagie

Tableau 9.1. Carnet d’auto-observation alimentaire.


Quand ? Où ? Sensations alimentaires
Comment ? Quoi ? Commentaires
Décrivez les conditions Quels sont Pour chaque aliment :
de la prise alimentaire. les aliments – aviez-vous de l’appétit pour cet aliment ? (cotez
Êtes-vous posé(e), en consommés, sans sur une échelle de 0 à 10)
pleine conscience, en ne se préoccuper de – avez-vous eu du plaisir gustatif en le mangeant,
faisant rien d’autre en la quantité avez-vous perçu la diminution du plaisir gustatif
même temps ? et vous êtes-vous arrêté(e) alors de le manger ?
(Si c’est le cas notez « OK ». Si vous avez mangé
sans plaisir gustatif, ou si vous n’avez pas perçu le
rassasiement, ou si vous avez continué à manger
au-delà du rassasiement notez « * »)
– si prise alimentaire sans appétit, ou si vous
avez noté « * », essayez de savoir pourquoi :
• émotion (tristesse, angoisse, colère, ennui)
• perte de contrôle par rapport à des règles
(« fichu pour fichu… », etc.)
• autres raisons : « pour ne pas avoir faim plus
tard », « parce que c’est l’heure », « pour ne pas
jeter », « pour faire plaisir », etc.
• éventuellement : « pourquoi je ne mange pas
ce dont j’ai envie ? »
– après avoir mangé : sensations physiques ?
ressentis ? pensées ?

espaces d’information, d’expérimentation comportementale et surtout de


parole et d’échanges autour de certains thèmes.
Citons quelques exemples de thèmes qui peuvent être proposés :
• manger gras ou sucré fait-il grossir ?
• faire ses courses ;
• faire la cuisine ;
• manger les yeux fermés ;
• manger avec les autres ;
• ne pas finir est-ce gaspiller ?
Que ce soit dans le cadre d’un travail individuel ou dans celui d’ate-
liers en groupe, la remise de documents écrits ou de références bibliogra-
phiques présente un intérêt «  pédagogique  » important et matérialise le
lien thérapeutique. Cette référence à un discours écrit revêt d’autant plus
d’importance qu’elle contrebalance la pléthorique production littéraire
diététique.

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 171

Tableau 9.2. Bilan comportemental alimentaire hebdomadaire.


Jamais Parfois Souvent Presque toujours
Combien de fois dans la semaine
avez-vous mangé sans plaisir ?
Combien de fois dans la semaine
avez-vous mangé de manière
automatique sans conscience ?
Est-ce difficile de laisser dans votre
assiette ?
Avez-vous mangé en faisant autre
chose en même temps ?
Est-ce difficile de choisir les aliments
en fonction de vos envies ?
Est-ce difficile de ressentir clairement
l’appétit physiologique ?
Est-ce difficile de refuser un aliment
que l’on vous propose et qui ne vous
fait pas envie ?
Est-ce difficile de jeter de la nourriture ?
Considérez-vous encore qu’il y a des
aliments qui font plus grossir que
d’autres ?
Est-ce difficile de différer l’heure de
vos repas si vous n’avez pas d’appétit à
l’instant prévu ?
Est-ce difficile de sauter un repas si
vous n’avez pas d’appétit ?
Est-ce difficile de rester serein(e) après
un repas trop copieux ?
Est-ce difficile de rester en contact et de
tolérer des émotions sans manger ?
Éprouvez-vous des difficultés à préparer
des repas ?
Êtes-vous angoissé(e) quand vous
faites les courses en évitant certains
rayons ?
Autres difficultés ?

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172 Traiter l’hyperphagie

Prise en charge psychothérapique


Rencontre psychothérapique
Penser l’obésité comme conséquence d’un trouble des conduites alimen-
taires et des conduites addictives conduit immanquablement à faire de la
psychothérapie le pivot de la prise en charge thérapeutique. Aujourd’hui,
personne ne pourrait concevoir de traiter une patiente anorexique sans
prise en charge psychothérapique. La dépendance alcoolique, la toxicoma-
nie, toutes les autres addictions font l’objet de protocoles thérapeutiques
comportant une dimension de soins psychiques. Or, au regard de ce qui se
passe dans les autres conduites addictives, combien de patients obèses béné-
ficient d’une prise en charge psychothérapique adaptée ? Même s’il est de
bon ton aujourd’hui de conseiller une aide psychologique pour accompa-
gner une démarche de régime, ou un protocole de chirurgie bariatrique, ce
travail psychologique est souvent présenté comme un adjuvant souhaitable
et non pas comme l’axe thérapeutique central.
Il ne peut y avoir de soins de l’obésité sans psychothérapie. Au vu des
connaissances actuelles, répétons ce postulat essentiel : il ne peut y avoir de
soins de l’obésité sans psychothérapie. Ce postulat fondamental s’impose
comme une évidence car derrière la majorité des situations d’obésité on
retrouve un trouble des conduites alimentaires. Même dans les situations
d’obésité où les facteurs individuels semblent moins importants au regard
des facteurs génétiques ou environnementaux, un travail psychothérapique
s’avère indispensable. La souffrance psychique est toujours présente chez
les personnes obèses ; quand elle n’est pas à l’origine du surpoids, elle en
découle notamment dans des cascades d’autodépréciation.
Nous allons présenter des modèles de prises en charge psychothérapiques
qui peuvent paraître assez lourds en termes de combinaison intégrative
d’approches thérapeutiques ou relativement à la durée. Pour de nombreux
sujets obèses ou en surpoids, il ne sera peut-être pas forcément nécessaire de
mettre en place des thérapies aussi importantes. Néanmoins, un travail psy-
chothérapique de parole et de compréhension est à notre sens incontournable.
Dans la grande majorité des cas, les sujets en surpoids ont une demande
d’aide visant uniquement la disparition du symptôme (la perte de poids).
Ils cherchent alors à se tourner vers les traitements symptomatiques les plus
largement proposés, attirés par le « chant des sirènes » des solutions diété-
tiques ou chirurgicales. Le discours diététique et médical actuel détourne les
sujets obèses des démarches psychothérapiques. Il est difficile de souhaiter
s’engager dans un chemin long, complexe et incertain lorsqu’il est proposé
des voies plus rapides, porteuses de plus d’espérance. Ainsi, la première
question importante est celle de savoir comment amener vers des soins
psychothérapiques des sujets dont ce n’est pas la demande ?
• Tout d’abord, malgré ce que nous venons de dire, certains y viennent
d’eux-mêmes. Parmi ceux-ci, il est des sujets informés ou sensibilisés à la
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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 173

dimension psychique du problème du fait d’expériences introspectives


antérieures, d’autres ont fait d’emblée de bonnes rencontres thérapeutiques.
Pour certaines personnes, la psychothérapie n’est pas la demande de départ,
loin s’en faut, mais à l’issue d’un parcours de soins parsemé d’espoirs et de
désillusions, elles finissent par frapper à la porte d’un psychothérapeute.
Notre expérience de psychothérapeute accueillant des patients obèses nous
a montré que les premières consultations émanaient, dans plus de la moitié
des cas, de sujets de plus de 45 ans qui avaient fait moult régimes, plusieurs
séjours en « cures diététiques », avec parfois la pose d’un anneau gastrique
(toujours en place mais inefficace, ou enlevé en urgence du fait de consé-
quences catastrophiques).
• Il est indispensable de former correctement les soignants impliqués
directement ou indirectement dans la prise en charge des patients obèses.
Beaucoup de patients abordent cette question du surpoids dans un premier
temps avec leur médecin généraliste (pour les enfants avec les pédiatres).
Les médecins spécialistes quelles que soient leurs spécialités peuvent être
conduits eux aussi à rencontrer des patients en surpoids, par exemple
du fait des complications somatiques  ; de même pour les infirmières, les
médecins scolaires, les médecins du travail. Ces acteurs de soins jouent
un rôle déterminant quant aux orientations thérapeutiques qui vont être
prises. À partir du moment où ils dirigent le patient vers des démarches
diététiques restrictives, les chances de pouvoir mettre en place un travail
psychothérapique vont être largement compromises. D’où l’importance
d’une formation ou du moins d’une sensibilisation aux approches non res-
trictives et psychothérapiques des acteurs situés en amont dans la filière
de soins. Cette formation essentielle, sans laquelle les bonnes rencontres
thérapeutiques ne pourront pas avoir lieu, concerne aussi les diététiciens et
les médecins « nutritionnistes ». Ce sont vers eux que se dirigent les patients
en surpoids ; c’est à eux bien souvent qu’incombe la responsabilité de ce
qui se joue pour le sujet obèse. S’ils restent cramponnés à un savoir dépassé,
ils éloignent les patients de prises en charge adaptées. S’ils s’ouvrent à des
enseignements plus modernes (comme ceux proposés par le GROS), ils sont
dans une position privilégiée pour conduire le sujet obèse vers des soins
psychiques. Enfin, pour que des soins psychothérapiques puissent être mis
en place encore faut-il qu’il y ait des psychothérapeutes. L’accès aux soins
psychique reste difficile dans un pays comme la France, quelles que soient
les indications : le nombre de psychiatres est insuffisant, les psychologues
ne sont pas remboursés. Ce qui est encore plus difficile, c’est de pouvoir
rencontrer un thérapeute (psychiatre ou psychologue) qui s’intéresse à la
question de l’obésité et qui possède une certaine expertise en la matière. Les
« psys », et particulièrement les psychanalystes, désertent depuis longtemps
la question de l’obésité. Au total, c’est un ensemble de systèmes qui doit
s’impliquer et réfléchir autrement : celui des premiers acteurs de soins, celui
des thérapeutes impliqués dans la prise en charge des patients obèses, mais
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174 Traiter l’hyperphagie

aussi celui de l’enseignement et de la formation. La formation des forma-


teurs devrait être la clef de voûte du système de soins de l’obésité.
• Nous avons souligné précédemment l’importance du travail comporte-
mental portant sur le fait de manger en pleine conscience avec une écoute
des ressentis gustatifs. Cette présence à soi permet d’ouvrir la conscientisa-
tion de l’existence éventuelle de conduites hyperphagiques (par exemple
conscience de manger sans appétit ou au-delà du rassasiement). Ce travail
préalable crée les conditions d’une rencontre psychothérapique. En effet,
à partir du moment où un sujet a conscience qu’il mange trop, et ce d’une
manière addictive, un travail d’élaboration psychique et de soins psychothé-
rapiques devient possible, à condition qu’il soit proposé de manière adaptée.

Psychothérapie psychodynamique (ou thérapie


d’inspiration analytique)
La psychothérapie d’inspiration analytique est un processus de compréhen-
sion de la psyché qui « autorise un travail de mise en mots et de mise en
sens qui réduit la fracture entre l’esprit et le corps, et diminue le recours
aux procédés autocalmants » (Dodin, 2014). « C’est donner du sens là où
d’aucuns ne perçoivent que le désordre. […] Donner du sens là où semblait
régner le chaos » (Grangeard, 2012). Il s’agit d’aider le sujet en surpoids à se
saisir de ce qui agit à son insu. Selon nous, c’est le noyau central de tout
travail psychothérapique.
Conduire un sujet en surpoids à parler et à réfléchir sur son histoire lui
ouvre un espace de compréhension de son fonctionnement psychique.
Dans ces conduites hyperphagiques agies, c’est introduire de la pensée, de la
réflexion sur ce qui est éprouvé et qui mène à trop manger. Il y a un travail
d’élaboration psychique qui permet progressivement de mettre des mots
sur ce qui s’est inscrit dès les premiers instants de vie, dans les profondeurs
du corps et de l’inconscient, et qui n’a pu être jusqu’alors véritablement
pensé ni parlé. « C’est accepter de déterrer des lambeaux de vie antérieure
qui n’ont pas été vécus jusqu’au bout, parce qu’un traumatisme a obligé le
sujet à s’absenter de lui-même pour se défendre » (Corcos et al., 2011). Par
exemple, des entretiens psychothérapiques réguliers peuvent permettre de
faire émerger une histoire de violence sexuelle qui n’avait pu être élaborée
jusqu’alors, ou bien des situations de rejet, de délaissement affectif préco-
cement traumatisantes. Parler de son histoire permet au sujet de prendre
conscience qu’il a une histoire, aussi douloureuse ou carentielle soit-elle ;
avoir conscience de cette histoire c’est ne pas être vide, c’est ne pas être vide
de soi. Parler de son histoire, c’est s’exposer à des souvenirs traumatiques
qui se sont imprimés il y a bien longtemps, mais dont la résurgence et l’évo-
cation sont évitées par les passages à l’acte alimentaires antipensées. Parler
de son histoire, c’est donner un sens aux angoisses ou à la dépression res-
senties jusque-là comme invivables et insensées (et du coup évitées par les
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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 175

conduites autocalmantes alimentaires). Nommer les choses permet de les


regarder en face et de les accepter : accepter ce qui a été douloureux et l’est
encore, et accepter d’éprouver des émotions par rapport à cela. Réfléchir sur
son histoire consiste à devenir progressivement acteur d’un changement.
C’est un « passage de la croyance infantile en l’autre à la connaissance de
soi » (Corcos et al., 2011). La « croyance infantile en l’autre », ce sont les
régimes, les prescriptions diététiques où il suffirait de se conformer et d’obéir
pour que tout change. Réfléchir sur son histoire et comprendre les angoisses
et les fonctionnements défensifs qui en découlent aide à comprendre vers
quels leviers thérapeutiques se tourner ; cela permet de donner du sens à
la mise en place de telle ou telle démarche thérapeutique complémentaire.
Nous n’utilisons pas le terme de « thérapie analytique » pour qualifier ce
travail sur l’histoire du sujet afin de ne pas le réduire à une démarche qui
serait l’apanage de thérapeutes analystes et qui ne se déroulerait que sur le
modèle des cures analytiques classiques avec un travail long, plus ou moins
réservé à des sujets ayant des capacités introspectives importantes. Il s’agit
simplement dans ce travail de prendre le temps (parfois beaucoup de temps)
pour une écoute attentive et chaleureuse du sujet en surpoids, afin qu’il puisse
commencer à parler de son histoire et élaborer des liens entre celle-ci et ses
difficultés alimentaires actuelles, en encourageant et accueillant une parole
qui a souvent du mal à s’exprimer. Si ce travail ne se revendique pas obligatoi-
rement d’une étiquette « analytique », il va être orienté vers une dimension
psychodynamique et utiliser les outils « analytiques » de manière aménagée.
« Les mécanismes de défense ne peuvent être abandonnés sans qu’une prise de
conscience de ces occurrences ne se produise. […] Nous devrons faire émerger
petit à petit, rendre conscient ce qu’il ne l’était pas, comme dans tout travail
analytique. Même si nous ne sommes pas dans une cure classique, ce n’est
pas une demande de ce type qui a amené cette personne dans ce cadre, nous
allons cheminer vers les origines inconscientes jusqu’à lever les barrières de
refoulement pour que les mécanismes perdent une grande partie de leur
nocivité et donc qu’ils cessent d’exercer leur pouvoir absolu. Nous ne visons
pas un travail analytique mais nous en utilisons les outils. […] Une personne
reste constituée de son passé et elle ne devient pas autre, mais viser l’assoupis-
sement est déjà bien libérateur et suffisant pour ne plus être dans le morbide.
Conjuguer le futur du poids reste dépendant du passé » (Grangeard, 2010).
Le cadre de ce travail d’écoute doit être aménagé en fonction des spéci-
ficités de la problématique addictive hyperphagique. Dans cette clinique
du vide, une thérapie analytique «  classique  », avec des silences et peu
d’interventions, est souvent mal vécue. Compte tenu des angoisses aban-
donniques qui sous-tendent ces conduites, il est important que le cadre
psychothérapique soit soutenant, contenant, chaleureux. On parle de
«  holding psychothérapique  » pour décrire le style d’écoute chaleureuse
et porteuse de sécurité dont ces sujets ont besoin. L’aspect transférentiel
joue un rôle majeur dans le processus thérapeutique. Pour ces sujets en
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176 Traiter l’hyperphagie

proie à des angoisses de vide et de délaissement, le fait de rencontrer très


régulièrement un thérapeute dans une position d’écoute bienveillante vient
apaiser les angoisses et fournit un étayage rassurant et limitant. Cet appui
transférentiel aide le sujet obèse à s’exonérer de l’agrippement addictif à
l’objet alimentaire.
Il est important, afin de pouvoir réfléchir en profondeur, de se dégager de
part et d’autre dans ce travail psychothérapique analytique de la question du
poids. Or, les sujets en surpoids sont souvent dans une relation transféren-
tielle régressive où le thérapeute est attendu comme un bon parent devant
répondre aux besoins, apaisant les manques et les frustrations. La principale
souffrance étant le plus souvent le fait d’être gros, la première des demandes
adressées au thérapeute c’est de l’aide pour maigrir. Se dégager de cette
attente afin de rendre un travail analytique possible ne peut résider unique-
ment dans une posture classiquement analytique : faire émerger ce qui est
inconscient, ne pas se préoccuper du symptôme, considérer selon l’expres-
sion de J. Lacan que la « guérison est un bénéfice de surcroît ». Se figer dans
cette attitude, c’est prendre le risque énorme que le patient ne s’engage pas
dans ce travail psychothérapique, ou qu’il le déserte rapidement. L’attente
vis-à-vis du changement symptomatique est trop forte pour s’en désintéres-
ser. La solution de la co-thérapie pluridisciplinaire et intégrative, qui adjoint
à ce travail psychodynamique central d’autres approches plus directement
ciblées sur le symptôme, semble constituer la meilleure réponse.
Compte tenu de la précocité de l’apparition des conduites hyperpha-
giques, il est logique de penser que plus ce travail psychodynamique de fond
est mis en place précocement, mieux c’est ! Pour les enfants très jeunes, il
convient d’engager un travail impliquant les parents afin de réfléchir aux
interrelations intrafamiliales et à ce qui a pu être traumatisant pour eux.
Pour les enfants plus grands, ou pour les adolescents, il s’agit d’un travail
d’écoute et de mise en mots et en sens analogue à ce qui peut se mettre en
place chez les adultes.

Thérapies cognitivo-comportementales
Nous avons largement évoqué dans un ouvrage précédent l’intérêt des
approches thérapeutiques de type cognitivo-comportemental (TCC), en
complément d’un travail psychodynamique central, dans les prises en
charge intégratives des conduites anorexiques ou boulimiques (Carraz,
2010). Si l’on se réfère à l’idée d’une approche thérapeutique transdiagnos-
tique des troubles de l’alimentation, nous pouvons penser que ces outils
psychothérapiques vont revêtir le même intérêt dans la prise en charge des
conduites hyperphagiques.
Nous n’allons pas décrire dans le détail toutes les techniques cognitivo-
comportementales qui peuvent être utilisées chez les patients en surpoids

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 177

mais citer les principales qui peuvent être utilisées en TCC pour traiter ces
troubles.
• Un travail comportemental alimentaire. C’est ce que nous avons
détaillé précédemment avec l’apprentissage du fait de manger en pleine
conscience, en écoutant les signaux régulateurs internes et en se départis-
sant des règles diététiques restrictives. Ce travail comportemental portant
sur la manière de manger comporte aussi une dimension expérientielle
d’exposition au lâchage des conduites hyperphagiques. Lorsqu’un sujet
a suffisamment avancé sur la prise de conscience des angoisses qui sous-
tendent ses troubles, des consignes comportementales de réduction des
conduites hyperphagiques peuvent être posées. À titre d’exemple, de même
que l’on peut inciter des patients boulimiques à faire l’expérience de passer
un soir sans crise, on peut demander à un sujet obèse de passer une soirée
sans surmanger. Sur un principe d’exposition progressive, ces consignes de
lâchage des conduites peuvent être ensuite progressivement étendues.
• La restructuration cognitive. Le modèle conceptuel des TCC postule
que les émotions que nous ressentons sont le résultat de pensées automa-
tiques activées dans une situation. Ces pensées automatiques n’ont pas un
caractère rationnel, elles sont le résultat de « croyances » mises en place au
cours des années. La restructuration cognitive consiste à aller chercher des
preuves dans la réalité pour souligner le caractère irrationnel de ces pensées.
C’est la remise en question des pensées automatiques pour aboutir à des
pensées plus réalistes. Cela peut porter, par exemple, sur l’estime de soi :
« j’ai peu d’amies car tout le monde pense que je suis nulle et grosse » est
une pensée qui peut être discutée en faisant ressortir les distorsions cogni-
tives (tout ou rien, penser à la place des autres, absence de preuves…).
• Des techniques d’entraînement à l’affirmation de soi. Ce sont des
outils psychothérapiques dont l’objectif est de faire acquérir à l’individu des
comportements affirmés (pour faire valoir ses désirs, ses besoins, ses opinions)
dans diverses situations sociales, en apprenant parallèlement à réduire ses
comportements agressifs et passifs. L’entraînement se fait essentiellement
sous la forme de jeux de rôle comportementaux où, sous la direction du
thérapeute, le sujet apprend à modifier progressivement ses comportements
non verbaux et verbaux. Les principales situations travaillées concernent
des domaines aussi variés que refuser quelque chose à quelqu’un, faire
une demande, exprimer son mécontentement ou répondre à une critique.
L’entraînement se poursuit en dehors des séances thérapeutiques sous la
forme de « tâches » à effectuer en milieu réel. Il s’effectue le plus souvent
en groupe, mais il est possible d’appliquer ces techniques dans le cadre de la
prise en charge individuelle d’un patient. C’est un travail qui peut s’avérer
très intéressant chez des sujets en surpoids qui ont, au départ, une difficulté
à repérer et à légitimer leurs désirs et leurs besoins. Souvent, ils se dénaturent
depuis longtemps de peur de rompre les liens aux autres en s’affirmant.

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178 Traiter l’hyperphagie

• Des techniques de résolution de problèmes. Il s’agit de travailler une


méthode visant à être plus efficace dans la résolution de certaines difficultés.
Le principe consiste, par exemple, à décrire le problème de manière la plus
précise possible et préciser ses circonstances d’apparition, rechercher des
solutions (même les plus improbables), chercher les avantages et les incon-
vénients à chaque solution, choisir celle qui semble la meilleure, trouver
les moyens les plus utiles pour appliquer la solution et les tester, passer à
l’action et évaluer les résultats.
• Les entretiens motivationnels. Ce sont des approches relationnelles
centrées sur la personne qui ont pour but de faire émerger et renforcer la
motivation au changement. Travail sur la conscience du trouble et sur la
balance décisionnelle (avantages et inconvénients à changer, à court terme
et à long terme).
• La thérapie d’acceptation et d’engagement (acceptance and commitment
therapy [ACT]). Cela fait partie des nouvelles techniques de TCC (« troisième
vague »). L’ACT travaille l’acceptation, vivre avec ce que nous ressentons,
pour avancer vers ce qui est important. Cette approche utilise six proces-
sus de base  : la pleine conscience, la distanciation d’avec les pensées, la
connexion avec l’expérience profonde de soi, l’acceptation, la reconnais-
sance de ses valeurs et directions de vie personnelle, l’action engagée vers
ce qui est important pour chacun d’entre nous.
Nous détaillerons plus loin d’autres techniques de TCC «  troisième
vague  », comme la thérapie comportementale dialectique (TCD) ou la
méditation en pleine conscience.
Dans une réflexion sur des modalités thérapeutiques intégratives, il ne
doit pas y avoir de clivages ou d’oppositions entre les défenseurs des théra-
pies analytiques et les défenseurs des approches cognitivo-comportemen-
tales. Dans une thérapie intégrative, ces ressources thérapeutiques doivent
être complémentaires et s’enrichir mutuellement. La place de l’une ou de
l’autre de ces approches peut être variable en fonction des références concep-
tuelles centrales qui organisent les soins. Si la référence théorique centrale
est de type analytique (ce qui correspond à notre expérience et au modèle
théorique que nous présentons), les outils de TCC peuvent être complé-
mentaires et cibler tel ou tel problème. Si les références théoriques centrales
sont de type cognitivo-comportemental, avec souvent des protocoles assez
standardisés et évalués, les connaissances psychanalytiques récentes et les
expériences psychanalytiques cliniques concernant les addictions hyper-
phagiques peuvent apporter des éclairages complémentaires intéressants.

Méditation en pleine conscience (« mindfulness »)


C’est un ensemble de techniques empruntées au bouddhisme avec des
techniques de méditation de type «  vipassana  » (que l’on peut traduire
par « vision intérieure »). Le professeur Jon Kabat-Zinn, qui est à l’origine

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 179

du développement de ces techniques, définit la méditation en pleine


conscience comme le fait de « porter son attention sur le moment présent,
instant après instant, de façon intentionnelle, et sans jugement de valeur ».
Cela consiste à regarder les choses comme elles sont, sans porter de juge-
ment. Cette pratique vise notamment à focaliser délibérément son atten-
tion sur les événements physiques et mentaux qui se déroulent en soi dans
le moment présent. Il s’agit d’observer ses sensations physiques, les pensées
qui viennent, les émotions, sans chercher à agir sur elles, ni à exercer un
contrôle. « C’est l’attention portée à ce qui est vécu et éprouvé, sans filtre
(on accepte ce qui vient), sans jugement (on ne décide pas si c’est bien ou
mal, désirable ou non), sans attente (on ne cherche pas quelque chose de
précis) » (André, 2010).
La pleine conscience peut être décomposée selon C. André en trois attitudes
fondamentales. La première est une ouverture maximale du champ atten-
tionnel portant sur l’ensemble de l’expérience de l’instant (perceptions du
rythme respiratoire, des sensations corporelles, de ce que l’on voit et entend,
de l’état émotionnel, des pensées qui vont et viennent). La seconde attitude
fondamentale est un désengagement des tendances à juger, à contrôler ou
à orienter cette expérience de l’instant présent. Enfin, la pleine conscience
est une conscience « non élaborative » dans laquelle on ne cherche pas à
analyser ou à mettre en mots, mais plutôt à observer et à éprouver.
La formation à la méditation en pleine conscience est le plus souvent
dispensée en groupe, selon des protocoles habituellement assez codifiés et
comportant généralement huit séances de deux heures environ, suivant un
rythme hebdomadaire. Durant ces séances, les participants sont invités à
expérimenter des exercices de méditation qu’ils doivent ensuite pratiquer
quotidiennement chez eux. À côté de ces exercices dits « formels », ils sont
également invités à des pratiques « informelles » qui consistent tout sim-
plement à prêter régulièrement attention aux gestes du quotidien : manger,
marcher, se brosser les dents en pleine conscience (et non en pensant à
autre chose ou en faisant autre chose dans le même temps).
La méditation en pleine conscience nous est apparue depuis longtemps
comme extrêmement intéressante dans la prise en charge des patients
hyperphages et nous lui avons fait une place importante au sein de notre
pratique. Rappelons le constat clinique primordial évoqué à plusieurs
reprises : les modifications de conscience précèdent souvent les prises ali-
mentaires excessives et se renforcent à travers ces conduites.
Ces modifications de conscience vont être la cible thérapeutique prin-
cipale de la méditation en pleine conscience qui agit à différents niveaux.
• C’est un recentrage sur soi, un moyen de s’incarner, de prendre conscience
de son soi corporel et aussi mental. C’est un travail de présence au corps.
La pratique méditative aide à s’ancrer en soi (par exemple la conscience du
souffle peut être un point d’ancrage important). Cela diminue le « vide de

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180 Traiter l’hyperphagie

soi » mais aussi le « vide d’objet » par l’ancrage aux sensations corporelles et
à la conscience des choses.
« La méditation m’a permis un transfert d’une base de réassurance
externe à quelque chose d’interne qui est toujours là : la respira-
tion. C’est un point de départ, un point d’ancrage. »
• C’est un travail sur l’acceptation émotionnelle qui a pour but de dimi-
nuer l’évitement expérientiel (évitement émotionnel). La méditation en
pleine conscience travaille la présence à ce que l’on ressent. C’est accueillir
ses émotions, sans en avoir peur, sans les juger, sans rien faire, aller à leur
rencontre dans une posture d’observation des sensations corporelles, en
les considérant juste comme des sensations physiques, et en faisant l’expé-
rience qu’elles ne sont ni destructrices ni interminables. Ainsi, c’est expéri-
menter que ce que l’on croit insupportable n’est souvent que de l’anticipa-
tion. C’est un travail sur la tolérance à la détresse.
« Cela m’a appris que lorsque je me sentais mal, il était urgent de
ne rien faire. »
« Cela m’apprend la patience, que les émotions passent et que les
choses sont surmontables. »
« Je fuyais mes émotions car j’avais l’impression qu’elles allaient
m’anéantir, que j’allais m’y perdre. Je m’aperçois maintenant que
je ne suis pas anéantie. J’ai la sérénité de les ressentir. Ce sont
aujourd’hui des émotions regardables. »
• C’est un travail d’exposition aux angoisses relatives au sentiment de
vide et de néant. C’est faire l’expérience de se poser et ne rien faire (ou ne
faire qu’une seule chose à la fois) et d’accueillir, sans lutter, les résurgences
d’angoisses archaïques de vide, d’abandon, de néant éternel. C’est un tra-
vail sur les angoisses de vide d’objet. La méditation devient un «  espace
transitionnel », un espace de ressourcement qui permet d’être bien en étant
seul, entre l’agitation du monde et l’angoisse d’un vide absolu.
« Je découvre que le silence me fait du bien et qu’il peut être inté-
grant. Que le vide me fait du bien. »
• C’est une ouverture à l’expérience du moment présent. Les techniques
de pleine conscience peuvent être soit des techniques d’attention focali-
sée (par exemple sur la respiration, sur des bruits…), soit des techniques
d’attention ouverte (attention à 360° et vision claire) qui vont ouvrir le
sujet à l’expérience émotionnelle du moment présent. C’est un travail sur
le vide d’émotions.
• C’est une pratique qui permet de diminuer les processus ruminatifs. Une
des attitudes importantes dans la méditation en pleine conscience consiste
à observer ses pensées comme des processus mentaux, et seulement comme
des processus mentaux : « nos pensées ne sont que des pensées, nos pensées
ne sont pas des faits ».

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 181

• La méditation en pleine conscience développe une attention à soi mar-


quée par de la bienveillance. Ne pas juger ce que l’on ressent, ce que l’on
pense, est un fil conducteur de la méditation en pleine conscience qui per-
met de travailler l’autobienveillance, la douceur envers soi.
• La méditation en pleine conscience est le fondement du travail compor-
temental alimentaire. Nous avons développé précédemment l’idée que le
travail sur l’écoute des sensations alimentaires reposait sur le fait de manger
en pleine conscience. Nous utilisons quelques bases de la pleine conscience
pour faire travailler les patients sur leurs conduites alimentaires sans pour
autant qu’ils effectuent obligatoirement un travail spécifique de méditation
en pleine conscience. Mais il est clair qu’une pratique plus formelle et plus
régulière de la méditation en pleine conscience ne peut que consolider ce
travail comportemental alimentaire.
Il existe actuellement plusieurs protocoles spécifiques de méditation en
pleine conscience, qui sont généralement des protocoles sur huit séances.
Les quatre principaux sont les suivants :
• MBSR (mindfulness based stress reduction). Mis au point par le professeur
Jon Kabat-Zinn, c’est un programme de réduction du stress ;
• MBCT (mindfulness based cognitive therapy). Codifié et scientifiquement
évalué par Z.  Segal et  al., ce programme visait au départ à diminuer les
rechutes chez les patients dépressifs. Aujourd’hui, les indications en sont
plus larges ;
• MB-EAT (mindfulness-based eating awareness training). Mis au point par
J.L.  Kristeller et C.B.  Hallett, ce programme s’appuie sur des techniques
de méditation traditionnelle en même temps que des méditations guidées
pour s’adresser à des sujets spécifiques concernant la silhouette, le poids et
les sensations d’autorégulation alimentaire (goût, appétit, rassasiement). Le
processus de méditation est intégré dans les activités quotidiennes liées au
craving alimentaire. Il place l’attention sur les patterns qui conduisent à trop
manger ;
• MBRP (mindfulness-based relapse prevention) est un programme développé
par A. Marlatt et al. pour la prévention de la rechute dans les addictions.
Pour notre part, nous avons choisi d’intégrer la méditation en pleine
conscience dans notre pratique d’une manière non protocolisée et sur un
plus grand nombre de séances que les huit séances habituelles. Nous pro-
posons aux patients de participer à un atelier en groupe qui a lieu toutes
les semaines, toujours à la même heure. Il s’agit d’un groupe ouvert, et les
patients peuvent intégrer ou quitter le groupe à tout moment au cours de
l’année ou s’absenter pour certaines séances. Ce sont des séances de deux
heures avec des exercices de méditation guidée durant l’atelier. L’anima-
teur propose aux participants des enregistrements audio afin de s’exercer
à une pratique méditative chez eux (il s’agit généralement de méditations
courtes). Ces ateliers représentent une «  initiation  » à la méditation en

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182 Traiter l’hyperphagie

pleine conscience, et les participants qui souhaitent approfondir leur pra-


tique ont toute liberté pour s’engager ultérieurement dans un programme
plus structuré et plus approfondi. Nous avons voulu les choses ainsi pour
différentes raisons.
• Tout d’abord pour des raisons logistiques. Notre pratique est une pratique
ambulatoire et notre expérience nous a montré qu’il fallait une énorme
souplesse organisationnelle si l’on voulait offrir des aides thérapeutiques
de ce type au plus grand nombre de patients. Les patients hyperphages ont
une vie à côté avec souvent un travail, une famille, des contraintes (parfois
financières), et des contingences qui peuvent varier d’une semaine sur
l’autre. Il s’est avéré impossible de réunir un groupe suffisamment impor-
tant qui puisse s’engager à une participation hebdomadaire régulière sur un
nombre suffisant de séances.
• Nous souhaitions que chaque participant se sente accueilli avec bienveil-
lance, selon ses propres besoins et ses propres rythmes.
• Nous voulions que ce travail puisse se faire avec une temporalité lente.
Les sujets hyperphages ont souvent tendance à être «  boulimiques  » de
beaucoup de choses. Proposer un protocole avec chaque semaine de nou-
veaux objectifs, de nouvelles techniques, nous paraissait renforcer ce fonc-
tionnement de remplissage hyperactif hyperconsommatoire. Dans le cadre
du fonctionnement que nous avons choisi, le travail groupal avance, ou
n’avance pas, en fonction du rythme de chacun.
• Limiter dans le temps le nombre de séances expose nécessairement à se
confronter à quelque chose de l’ordre de la finitude. Les sujets hyperphages
sont dans une problématique de la contenance et ont besoin de se rassurer
sur le fait qu’ils ne vont pas être privés de ce dont ils ont besoin. Limiter
de manière protocolaire le nombre de séances à huit, c’est poser une limite
à l’avance, programmer quelque chose de l’ordre de la séparation qui peut
être anxiogène et facteur de résistance thérapeutique. Dans ce que nous pro-
posons, les patients peuvent venir dans le groupe aussi longtemps qu’ils le
souhaitent, ou décider de ne plus y venir, mais cela se fait en fonction de leurs
besoins singuliers et non pas en fonction de règles communes préétablies.
Un certain nombre de sujets obèses rencontrent des difficultés impor-
tantes lorsqu’ils débutent la « mindfulness ». Ces difficultés sont principa-
lement de deux ordres : liées à la conscience de leur corps et des sensations
physiques, ou bien relatives à l’émergence de fortes angoisses de vide ou de
néant lors des expériences méditatives.
« Lorsque je ferme les yeux, dans le silence, je me sens trop seule,
c’est intolérable. »
Ces patients abandonnent les pratiques méditatives ou bien mettent en
place des mécanismes défensifs comme l’hyperactivité mentale (des pensées
occupantes) qui ne permettent pas de poser leur attention sur le moment

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 183

présent et sur leurs sensations corporelles. Pour certains, le fossé est trop
grand entre leurs habitudes addictives de remplissage (par la nourriture, les
bruits, l’agitation tumultueuse) et la posture méditative (être seul(e) dans
le silence). La confrontation à l’expérience du vide et du « face à soi » peut
être trop anxiogène au début. Nous conseillons alors les aménagements
suivants :
• privilégier au départ les méditations guidées avec des enregistrements
audio, plutôt que de méditer dans le silence. Utiliser des méditations courtes ;
• pratiquer la pleine conscience au début dans des espaces de sécurité. Les
premières expériences de pleine conscience (que ce soit des méditations
formelles ou l’ouverture attentionnelle au moment présent dans la vie quo-
tidienne en ne faisant qu’une chose à la fois) peuvent être instaurées dans
des environnements sécurisants, enveloppants sur le plan multisensoriel.
Pour dire les choses de manière plus claire et imagée, nous pourrions dire
que l’on peut commencer à expérimenter la pleine conscience en étant
entouré de « doudous » ;
• dans un premier temps, en particulier lorsqu’il existe une conscience
corporelle floue ou des angoisses trop fortes, il peut être intéressant de tra-
vailler la pleine conscience dans des pratiques individuelles qui associent
les techniques méditatives et des approches corporelles de toucher ou de
massages.
«  Pour la première fois, j’ai eu le sentiment d’avoir moins de
pensées, cela s’est calmé tout seul, sans effort. C’était lors d’un
massage par une esthéticienne. D’habitude, je me raccroche à ces
pensées qui vont vite pour ne pas sentir le vide  ; la douceur a
ralenti mes pensées. »

Dans cette perspective, nous sommes en train de tester un protocole, le


MABT (mindful awareness in body-oriented therapy) créé par C.J. Price, cher-
cheuse américaine à l’Université de Washington (département «  Bio­
behavioral Nursing and Health Systems »), à Seattle. Ce protocole combine
l’approche de la pleine conscience avec celle des thérapies psychocorpo-
relles. Ses effets ont été testés et validés dans le cadre de programmes de trai-
tement des troubles liés aux abus de substances, notamment des drogues.
Il combine différents outils  : le toucher (massage habillé), la méditation
en pleine conscience, et des exercices d’autoprise en charge. Ce protocole
semble particulièrement adapté à la prise en charge de patients présentant
des troubles des conduites alimentaires graves.
Lorsque des patients ont participé à quelques ateliers de pleine conscience,
cela ouvre la possibilité de travailler avec eux sur la réduction du recours
aux conduites hyperphagiques en réponse à certaines émotions. Ce travail
cognitivo-comportemental peut s’accompagner de la remise d’un docu-
ment qui rappelle quelques points importants (encadré 9.5).

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184 Traiter l’hyperphagie

Encadré 9.5

Comment réduire votre « faim émotionnelle » ?


Que faire lorsque vous sentez un besoin impérieux de manger qui ne corres-
pond pas à de l’appétit (pas d’envie gustative, pas envie d’un aliment précis) ?
j Il est urgent de ne rien faire  : ce besoin impérieux de manger qui est

ressenti comme de la faim (mais qui n’en est pas) a certainement comme
fonction d’anesthésier des ressentis douloureux ou inconfortables. Ne faites
pas immédiatement quelque chose pour vous détourner de ce que vous
ressentez. Attendez un peu  ! Acceptez de ressentir, même si ce n’est pas
agréable. Ce n’est pas dangereux pour vous, ce qui est dangereux, c’est de
s’anesthésier.
j Posez-vous les bonnes questions : la mauvaise question c’est « qu’est-ce

que je peux faire immédiatement pour me soulager ? ». Les bonnes questions


sont : « qu’est-ce que je ressens ? Qu’est-ce que je ressens vraiment dans mon
corps ? Qu’est-ce qui ne va pas ? ». Parfois, vous aurez du mal à identifier le
mal-être que vous cherchez à anesthésier avec la nourriture  ; c’est peut-être
parce qu’il n’est pas encore présent ! L’angoisse de l’angoisse, la peur d’avoir
peur, la peur d’avoir mal peut conduire parfois à s’anesthésier à l’avance. Peut-
être avez-vous, par exemple, remarqué que vous avez souvent envie de manger
lorsque vous êtes seul(e), inoccupé(e), dans le silence, ou qu’il est tard le soir.
Vous ne ressentez pas d’angoisse mais vous avez envie de manger. Probable-
ment que dans ces moments-là, vous cherchez à éviter à l’avance une possible
montée d’angoisse de vide, d’abandon, de délaissement.
j Acceptez de ressentir ce que vous avez à ressentir : essayez d’accueillir

en pleine conscience ce que vous ressentez (votre émotion) sans jugement (ce
n’est ni bien, ni mal), sans chercher à contrôler. Acceptez ces ressentis même
s’ils ne sont pas agréables. Accueillez cette émotion pour ce qu’elle est : juste
une émotion, ni plus ni moins. Essayez de vous ouvrir de manière curieuse à
comment l’émotion se vit au niveau de votre corps. Vous allez ainsi pouvoir
expérimenter deux choses quant aux ressentis :
– ils ne sont pas invivables, ils ne sont pas intolérables, ils ne vous mettent
pas en danger. Vous avez des ressources, une force intérieure ;
– ils sont la plupart du temps de courte durée, cela se calme tout seul ! En
même temps, il est important de ne pas chercher tout de suite à ce que cela
se calme, à ne pas lutter contre. Plus on refuse une émotion, plus on la fait
exister.
j Regardez vos pensées simplement comme des pensées : les pensées qui

sont présentes lorsque vous ne vous sentez pas bien ne sont que des pensées,
ce ne sont pas des vérités. Apprenez à les regarder comme telles et à les remet-
tre en question. Il y a souvent plusieurs façons de voir une situation, ou de se
juger. C’est l’histoire du verre à moitié plein ou à moitié vide…
j Si vos ressentis sont trop douloureux ou qu’ils durent trop longtemps, la

première solution est d’utiliser votre « kit de réconfort ». Le kit de réconfort


est une boîte à outils remplie de solutions douces et réconfortantes qui vont

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 185

vous sécuriser. C’est comme une grosse boîte de doudous. Il est nécessaire d’en
avoir un certain nombre à votre disposition pour pouvoir les choisir en fonction
de vos besoins, des moments, des saisons, pour parfois les combiner ensemble.
Voici quelques exemples de « doudous » que vous pouvez utiliser :
– de vrais doudous en peluche, de gros oreillers ;
– des vêtements très doux, ou des couvertures dans lesquelles vous pouvez
vous enrouler ;
– une bouillotte ;
– des douches bien chaudes, ou des bains ;
– des crèmes qui sentent bon, agréables à passer sur le corps ;
– des automassages ;
– une lumière douce, des bougies qui sentent bon ;
– se poser au soleil et regarder la nature ;
– des musiques douces qui vous apaisent ;
– des boissons chaudes, apaisantes, des boissons de l’enfance (par exemple
des chocolats chauds) ;
– de la nourriture très agréable, mais mangée lentement, en pleine
conscience.
À vous d’inventer vos autres « doudous » !
Ne vous culpabilisez pas si vous utilisez des solutions très « régressives » qui
renvoient à la petite enfance. C’est de toute manière moins « régressif » que de
se jeter sur la nourriture, de s’anesthésier par comblement alimentaire.
j Si vos ressentis sont trop douloureux ou qu’ils durent trop longtemps,

la deuxième solution est de partager vos émotions. Ne restez pas seul(e)


avec vos ressentis douloureux. Acceptez d’en parler. Ce n’est pas une fai-
blesse, nous avons tous parfois besoin de dire à d’autres ce qui ne va pas.
N’ayez pas peur non plus d’occasionner une gêne aux autres ou de les affec-
ter ; il vous est certainement souvent arrivé d’être là pour entendre les souf-
frances ou les angoisses des autres. S’il n’y a personne à qui le dire, alors vous
pouvez l’écrire.
j Progressivement, instaurez dans votre vie quotidienne une pratique

régulière de la méditation en pleine conscience : tout le monde peut trouver


5  minutes, tous les jours, pour méditer dans le silence. Si cela est trop diffi-
cile ou trop angoissant au début, utilisez des méditations guidées. On trouve
actuellement sur Internet des enregistrements audio de méditation que l’on
peut télécharger. Si cela reste difficile, alors utilisez votre « kit de réconfort ».
Choisissez progressivement le meilleur moment pour installer dans vos jour-
nées cette pratique régulière, en vous centrant par exemple sur la respiration. Il
peut être intéressant de l’instaurer avant les moments où habituellement vous
avez tendance à surmanger. Outre ces pratiques formelles, essayez de plus en
plus, à certains moments de votre vie quotidienne, d’ouvrir le champ de votre
conscience pour vivre l’instant présent. Entraînez-vous progressivement à ne
faire qu’une chose à la fois, à « couper le son » à certains moments, à être moins
dans un tumulte fébrile ou une hyperactivité.

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186 Traiter l’hyperphagie

Thérapies pychocorporelles (thérapies à médiation


corporelle)
Il existe un grand nombre d’approches thérapeutiques qui placent le corps
au centre du processus thérapeutique. Chacune de ces approches possède
son propre cadre théorique et ses techniques. Nous pouvons en évoquer de
manière non exhaustive un certain nombre :
• les touchers (ou massages) thérapeutiques ;
• la balnéothérapie ;
• les soins à médiation multisensorielle ;
• l’Ortho-Bionomy® ;
• la danse-thérapie ou la danse biodynamique ;
• l’art-thérapie (théâtre, arts graphiques, travail de mime) ;
• l’activité physique adaptée ;
• la psychomotricité ;
• le yoga ;
• le tai-chi-chuan et le qi gong ;
• les soins esthétiques ;
• la kinésithérapie.
Il convient d’apporter une précision préalable essentielle : travailler avec
le corps d’un sujet en surpoids ne doit avoir en aucun cas comme visée
d’augmenter la dépense calorique. «  Dépenser plus  » ne présente aucun
intérêt, car cela s’accompagne chez le sujet régulé par le fait de « manger
plus  », et si «  bouger plus  » s’accompagne de «  manger moins  » c’est un
régime et nous en avons souligné précédemment les écueils.
« Le corps mis à mal requiert une attention particulière ». Cette phrase de
V. Dodin rappelle que de même que pour les autres troubles des conduites
alimentaires, il n’est pas possible d’être thérapeutique avec des sujets en
surpoids sans se préoccuper directement de la question du corps. « Le
corps mis à mal  » l’a été du fait d’un maternage corporel insuffisant, en
raison de relations primaires trop fusionnelles et intrusives, à cause d’effrac-
tions de l’intimité corporelle, mais aussi plus tard du fait des critiques
émises à propos d’un corps devenu trop gros. « Les thérapies à médiation
sensorielle et les thérapies corporelles cherchent à contacter une mémoire
psychocorporelle marquée par des traumatismes infantiles, afin de la rendre
plus malléable et d’y imprimer d’autres sensations qui seront dans le regis-
tre du doux, de l’agréable et du bien-être » (Dodin, 2014). Les approches à
médiation corporelle peuvent cibler des objectifs thérapeutiques différents.
• « Un travail corporel peut être un travail de contenance maternelle. C’est
alors un travail dont la fonction contenante se rapproche de la fonction du
“holding” initial de la mère » (Joly, 1994). Ce sont des approches douces
et maternantes (comme les massages thérapeutiques, l’Ortho-Bionomy®,
les soins à médiation multisensorielle, la balnéothérapie) qui permettent

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 187

d’introjecter de la douceur et de renforcer un narcissisme primaire défaillant.


« L’origine des problèmes remonte à une époque lointaine, archaïque, sou-
vent de la périnatalité et il en existe une trace psychocorporelle (mémoire
de l’esprit refoulée et mémoire corporelle que des stimulations sensorielles
peuvent réveiller). Revisiter une histoire infantile par le filtre de la senso-
rialité fait aussi revivre des moments certes douloureux, mais en confiance.
C’est comme si, lui tenant la main, nous revenions avec le patient sur la
scène de son traumatisme » (Dodin, 2014).
«  J’ai vraiment senti que j’avais besoin d’un toucher maternant.
C’était douloureux de se rendre compte de ce besoin-là. Cela me fai-
sait ressentir comme un vide, comme un manque, comme quelque
chose de très triste, une douleur comparable à la mort de quelqu’un,
comme s’il me manquait quelque chose. J’avais besoin de cocoo-
ning sans arriver à le dire, un peu comme un enfant qui ne sait pas
parler et que la mère doit décoder. »
«  Le travail corporel (massages) m’a permis d’avoir de la matière
interne, de la consistance à travers un contact doux et à mon rythme,
et de ne plus rechercher de la matière externe (la nourriture). »

• Un travail corporel de contenance maternelle peut également permettre


de travailler sur le sentiment de porosité (d’hyperperméabilité) des frontières
du corps. Rappelons que l’acquisition d’une conscience des limites corpo-
relles fermes se fait dans les tout premiers instants de la vie en s’appuyant
contre le corps de la mère qui est là, ni trop près ni trop loin, accordé de
manière stable au besoin de l’enfant. Un travail par des massages, des tou-
chers maternants ou bien par des techniques d’enveloppement permet de
renforcer un sentiment de cohésion et de solidité des limites corporelles.
Le principe est d’utiliser un contact corporel qui soit à la fois chaleureux,
maternant mais non intrusif, en demandant l’autorisation d’entrer en
contact avec telle ou telle région du corps.
« Depuis les séances de massage, mon corps n’est plus percé. Ce
n’est plus un corps dissocié. Avant, je disais toujours que mon
corps était troué comme une passoire. »
«  Être touchée, cela fait grandir. À travers les massages, j’arrive
à voir mes propres frontières. Avant, je mangeais beaucoup pour
sentir mes limites intérieures. J’étais alors différenciée de l’inté-
rieur mais pas de l’extérieur. Je savais où je commençais mais pas
où je m’arrêtais. »

«  Être touché, ça fait grandir  », cela veut dire qu’être touché défusionne,
cela permet l’édification de limites psychocorporelles.
• Certaines approches visent une réduction du clivage corps-esprit, un ren-
forcement de la perception corporelle, une conscience corporelle plus forte
dans le bien-être et le plaisir.

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188 Traiter l’hyperphagie

« Avant le travail fait avec la kinésithérapeute, j’avais impression


d’être déconnectée de mon corps, d’être juste une tête qui flotte.
Aujourd’hui, je me sens ancrée dans mon corps. »

Dans une spirale négative, le sujet obèse se coupe d’autant plus de son corps
que celui-ci est source de souffrances et de désagréments. Ces approches
visent une incarnation en pleine conscience, permettant de passer d’un
corps subi à un corps source de ressentis, de bien-être et de plaisir. Dans ces
approches, il n’y a pas de notion de performance, pas d’objectifs à atteindre
(en particulier en termes de dépense énergétique, de modelage du corps, ou
directement de perte de poids). Ce qui est important, ce sont les ressentis.
Parmi ces approches citons certaines techniques de kinésithérapie, l’activité
physique adaptée, la danse-thérapie, la psychomotricité, le yoga, le tai-chi-
chuan et le qi gong. Afin de perdre du poids de manière durable, il est
bien plus utile de pratiquer le yoga ou le qi gong, par exemple, que d’aller
« brûler des calories » dans des salles de sport !
• Un travail corporel peut avoir aussi comme objectif d’être renarcissisant.
C’est un travail de revalorisation corporelle. Ceci est particulièrement
important chez les sujets en surpoids qui ont la plupart du temps une repré-
sentation extrêmement négative de leur corps, ce corps objet de critiques
depuis fort longtemps et aujourd’hui souvent totalement négligé. Le travail
de revalorisation corporelle peut porter sur des soins esthétiques ou sur des
conseils relatifs aux tenues vestimentaires. C’est ce que les esthéticiennes
appellent « la mise en beauté ». L’activité physique adaptée peut être éga-
lement renarcissisante dans la mesure où elle permet de retrouver progres-
sivement, dans le plaisir, une autonomie plus grande et ouvrir corporelle-
ment de nouveaux possibles.
• Un travail corporel peut aussi favoriser le jeu du corps comme média-
teur d’expression. C’est entre autres ce que visent les thérapies expressives
comme l’art-thérapie, la danse-thérapie. Un travail à médiation corporelle
est un lieu d’expériences et de sensations qui pourront, avec l’aide des
thérapeutes, s’élaborer et s’organiser dans un système symbolique. C’est
un travail qui donne forme aux éprouvés corporels (et qui permet ainsi de
réduire la dimension alexithymique). Grâce au travail corporel, ces théra-
pies permettent à certains sujets d’accéder à l’indicible et l’inouï.
Choisir telle approche corporelle plutôt qu’une autre peut être lié à dif-
férents critères. Cela peut se faire en fonction de la spécificité d’une tech-
nique et de l’intérêt qu’elle représente compte tenu de la problématique
du patient. La mise en place d’une démarche de soins corporels peut être
aussi guidée par des critères pratiques. Il faut que la rencontre soit concrète-
ment possible entre un thérapeute compétent et le patient. Ces approches
corporelles comportent des risques si elles ne sont pas bien menées. En
particulier, chaque fois qu’un soin corporel engage un contact physique
entre le thérapeute et le patient, il faut bien être conscient qu’un contact

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 189

peut renvoyer à de la sexualité, à une dimension d’agression ou à quelque


chose de l’ordre du dégoût (dégoût du patient vis-à-vis de son propre corps
et projection sur ce qu’il imagine du ressenti du thérapeute, dégoût réel
du thérapeute vis-à-vis du corps gros). Il s’agit de « proposer des situations
où peut s’éprouver et se construire une identité corporelle, tout en tenant
compte de l’impératif de maintenir une certaine distance “pare-excitante”
qui protège de l’intrusion incestuelle » (Potel, 2012).

Approches thérapeutiques complémentaires


Certaines approches comme l’acupuncture, l’hypnose, la sophrologie, l’art-
thérapie (comme le dessin, les ateliers d’écriture) peuvent représenter des
compléments thérapeutiques fort utiles si elles sont utilisées à bon escient
par des thérapeutes compétents. Mais en aucune façon ces approches ne
peuvent se substituer à un travail psychothérapique de fond et constituer la
seule réponse thérapeutique.

Modalités psychothérapiques
Organisation psychothérapique intégrative
Il nous paraît essentiel de souligner de nouveau la position centrale que doit
occuper le travail psychodynamique de parole, de compréhension, de mise
en sens. Cette dimension élaborative sur les souffrances passées et présentes
doit être le point de départ de toute la démarche psychothérapique. À partir
de ce travail, à certains moments de la thérapie, lorsque certains besoins se
feront sentir, pourront être proposées certaines approches thérapeutiques
complémentaires qui prendront alors du sens pour le sujet. Cela pourra
être par exemple un travail cognitivo-comportemental portant sur certains
objectifs, un travail de méditation en pleine conscience, une approche psy-
chocorporelle, ou des ateliers d’art-thérapie. Plusieurs écueils sont à éviter :
• la multiplication des démarches psychothérapiques, sous-tendue par la
fausse croyance que plus il y a de démarches, plus il y a d’efficacité. Ce
saupoudrage de thérapies peut être le fait d’un hyperactivisme peu réfléchi
de certains thérapeutes, ou bien d’une boulimie thérapeutique venant de
patients cherchant de manière consumériste des solutions et des recettes
rapides et hyperefficientes ;
• la prescription purement symptomatique de techniques psychothéra-
piques visant à proposer tel outil devant telle difficulté, dans une tentative
de résolution ou de colmatage immédiat, en voulant faire l’économie d’un
travail de réflexion en profondeur sur la question du sens.
L’utilisation de techniques psychothérapiques venant en complément
d’un travail psychodynamique est également fonction de l’offre de soin.
Que ce soit dans le cadre d’une hospitalisation ou en ambulatoire, il est

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190 Traiter l’hyperphagie

évident que les propositions pouvant être faites aux patients dépendent des
ressources thérapeutiques disponibles. C’est pourquoi, lorsque des théra-
peutes souhaitent prendre en charge des patients en surpoids, il est impor-
tant qu’ils essayent de se construire un réseau relationnel avec d’autres thé-
rapeutes proposant des approches complémentaires pour pouvoir organiser
un travail de co-thérapie. Nous avons vu que les approches complémen-
taires sont nombreuses et variées ; il n’y a pas de règles, de protocoles inté-
gratifs mieux que d’autres. Tout ceci est avant tout une question d’opportu-
nités, d’envie de travailler ensemble, de communication, de créativité. Il est
important d’oser des choses nouvelles, des approches différentes.

Fonction parentale du cadre thérapeutique


Dans ces pathologies addictives qui s’originent dans des carences et des dés-
accordages précoces, le cadre thérapeutique doit permettre que se vive dans
une dimension transférentielle ce qui n’a pas existé ou ce qui a mal existé.
Le cadre thérapeutique doit donner la possibilité, dans une forme de régres-
sion, de rejouer les premières étapes du développement afin d’écrire l’his-
toire autrement ou d’acquérir ce qui n’a pas été acquis. C’est le caractère
doux et contenant du cadre des soins qui permet cette régression thérapeu-
tique. M. Balint a abordé dans ses travaux la reviviscence dans le proces-
sus thérapeutique des premières relations d’objet, et notamment des rela-
tions mère-nourrisson. Il met l’accent sur l’importance des traumatismes
affectifs précoces, ce qu’il appelle le « défaut fondamental », qui résultent
d’un écart trop grand entre les besoins du nourrisson et les soins mater-
nels. «  Quand cette zone du défaut fondamental existe chez un patient,
le processus thérapeutique va favoriser un retour vers elle ; il va soutenir
la tendance naturelle à la régression vers cette couche archaïque. Alors se
reproduit dans la relation thérapeutique, à travers le transfert, la revivis-
cence de ces carences, des angoisses qui y sont attachées et des besoins et
défenses qu’elles suscitent. […] Le principe est donc “régresser pour pro-
gresser” […] de “commencer à nouveau” » (Balint, 1971). Pour E. Marc, il
s’agit de « créer un environnement tranquille, paisible, sûr et discret. […]
Le thérapeute doit rester à bonne distance : ni trop lointain (car il risque
de répéter la carence maternelle) ni trop proche (car il peut être ressenti
comme intrusif) » (Marc, 2002).
Le travail régressif s’inscrit nécessairement dans le cadre d’une thérapie
longue car le processus régressif et la confiance dans le cadre et dans le
thérapeute sont lents à s’installer et ne peuvent être hâtés sans risque pour
le patient.
Dans cette perspective, une des caractéristiques fondamentales de
l’approche thérapeutique des patients obèses est la douceur. Habituelle-
ment, la douceur n’est pas la qualité première caractérisant les propositions
thérapeutiques faites aux personnes obèses ! Derrière les règles diététiques

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 191

strictes, les prescriptions d’activité physique intense, les techniques de chi-


rurgie bariatrique, les approches corporelles de drainage ou de liposuccion,
on ne retrouve pas cette attention douce, chaleureusement maternante qui
semble avoir manqué dans le passé et dont on peut penser qu’elle puisse être
réparatrice aujourd’hui. Ces « soins » sont durs comme ont pu l’être certains
liens, comme le sont souvent les regards et les jugements des autres. Or, ce
qui peut calmer des angoisses archaïques de vide et d’abandon, renforcer
une capacité à s’auto-apaiser, donner une consistance au moi et permettre
de tolérer des émotions, c’est de prendre soin d’une manière douce. C’est
d’un maternage doux dont ont besoin ceux et celles qui s’accrochent de
manière addictive à la nourriture. Nous avons évoqué de manière trans-
versale cette dimension de douceur dans tous les axes thérapeutiques déve-
loppés précédemment. Être doux c’est être chaleureux, bienveillant, res-
pectueux ; c’est donner à l’autre quelque chose qui lui fait du bien. Ce qui
fait soin de manière douce peut être quelque chose de l’ordre de la parole
ou de l’écoute, comme de l’ordre du toucher. Cette douceur va pouvoir être
progressivement introjectée, internalisée.
Nous développons de plus en plus dans nos démarches thérapeutiques
le «  self-holding  » qui correspond à de l’automaternage  ; cela consiste à
apprendre progressivement à être doux avec soi-même. Au départ, cela est
loin d’être évident pour de nombreux patients qui n’ont pas connu cette
douceur maternante dans leur petite enfance et qui sont depuis longtemps
dans une autodétestation et une auto-agressivité. Le travail de thérapie ver-
bale (portant notamment sur l’acceptation de soi imparfait et l’autobien-
veillance) et les approches corporelles douces vont conduire ces sujets à
introduire le « self-holding » dans leur vie quotidienne. Ces thérapies visent
ainsi à développer chez les patients une capacité à être des « auto-parents »
doux et bienveillants. Cela pourra s’exercer dans la manière de manger, de
prendre soin de leur corps, de tenir compte de leurs besoins, de se réconfor-
ter. À propos de réconfort, il nous paraît pertinent d’encourager les patients
à utiliser, même d’une manière qui peut leur apparaître très régressive, des
« objets transitionnels ». Nous utilisons à ce propos les termes de « kit de
réconfort » ou de « kit de doudous ». Le « self-holding » diminue le besoin
de recourir à des objets externes pour se rassurer ou se compléter ; cela déve-
loppe face à la détresse une capacité à se consoler plutôt que s’anesthésier.
« J’essaye d’utiliser mon “kit de réconfort”. Mais lorsque j’y pense,
ce qui me vient dans la tête c’est “kit de reproches”. Lorsque j’étais
petite et que j’allais mal, il n’y avait pas de réconfort. À la place,
j’entendais un discours moralisateur, reprochant, qui ne corres-
pondait pas à mon attente (par exemple : ce n’est rien, ça va aller,
il y a des personnes plus malheureuses que toi). Ma tristesse n’était
pas accueillie. Si les émotions ne sont pas accueillies ou pas conso-
lées, il ne reste que la solution de les endormir. »

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192 Traiter l’hyperphagie

Approche dialectique
La dialectique est l’art de parler, de dialoguer en dépassant les contradictions
existantes entre simples opinions. Cela décrit en philosophie une méthode
de pensée qui procède par oppositions et dépassements de ces oppositions.
C’est le principe de la synthèse entre thèse et antithèse.
M. Linehan, psychologue américaine, est à l’origine (2002) de la thérapie
comportementale dialectique (TCD). Cette approche thérapeutique s’adres-
sait, au départ, à des patients suicidaires présentant des troubles de la per-
sonnalité de type état-limite. Nous avons développé dans un précédent tra-
vail l’intérêt d’aborder les troubles des conduites alimentaires en se référant
à l’approche de M. Linehan (Carraz, 2009).
Aborder les problématiques alimentaires sous un angle dialectique, c’est
développer des stratégies de changement mais aussi des stratégies d’accep-
tation. Cela consiste à essayer de changer ce que l’on peut changer et à
accepter ce que l’on ne peut pas changer. Cela revient à adopter cette phrase
bien connue aujourd’hui et à laquelle se réfèrent notamment les Alcoo-
liques anonymes  : «  Mon dieu, donnez-moi la sérénité d’accepter ce que
je ne peux changer, le courage de changer les choses que je peux changer,
et la sagesse d’en connaître la différence  ». Le terme d’acceptation vient
du latin « acceptio » qui veut dire recevoir avec égard, accueillir. Accepter,
c’est reconnaître que les choses sont comme elles sont, et non comme l’on
voudrait qu’elles soient. Accepter c’est consentir, ce n’est pas se résigner ;
accepter c’est lâcher prise dans le moment présent avec la possibilité d’agir
ensuite.
Dans l’abord d’une problématique d’hyperphagie-obésité, on peut retrou-
ver cette dialectique entre changement et acceptation à différents niveaux.
Un des premiers exemples que l’on peut prendre est celui du changement
pondéral. Un travail thérapeutique a souvent comme objectif une perte de
poids, cela c’est la stratégie de changement, mais de manière réaliste cette
perte de poids ne pourra être aussi importante ou aussi rapide que ce qui
peut être attendu initialement, et là se pose quelque chose de l’ordre de
l’acceptation. Il en va de même lorsque l’on cherche à travailler sur l’estime
de soi. Être dans l’acceptation, c’est s’accueillir imparfait, c’est se regarder
avec autobienveillance et autocompassion, mais cela n’exclut pas l’idée
d’une quête de progrès et d’évolution personnelle. Une approche dialec-
tique des émotions vise à accueillir les émotions, les tolérer, expérimenter,
même si par ailleurs il peut y avoir un objectif de réduire par un travail
thérapeutique le mal-être émotionnel.

Ateliers psychothérapiques en groupe


Les ateliers psychothérapiques en groupe peuvent être utilisés à dif-
férents moments et à divers niveaux de l’approche psychothérapique

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 193

pluridisciplinaire. Il peut s’agir, par exemple, d’ateliers psychoéducatifs d’infor-


mation sur la régulation alimentaire, d’ateliers d’apprentissage de la dégus-
tation en pleine conscience, d’ateliers de thérapie comportementale d’entraî-
nement à l’affirmation de soi, d’ateliers de travail sur les émotions, d’ateliers
de « mindfulness », de groupes d’art-thérapie, d’activité physique adaptée…
Les groupes psychothérapiques présentent un certain nombre d’inté-
rêts. Tout d’abord, sur le plan pratique, cela permet des temps psycho-
thérapiques plus longs  ; certains ateliers peuvent durer par exemple plus
d’une heure, ce qui est rarement possible matériellement dans un travail
individuel. L’utilisation de groupes réduit les coûts. Dans la mesure où peu
d’approches psychothérapiques peuvent faire l’objet d’une prise en charge
financière par la collectivité (ou par des assurances), le coût est un obstacle à
l’engagement dans certains soins pour de nombreux patients. Par l’intermé-
diaire d’un travail en groupe, les conditions d’accès aux soins peuvent être
facilitées sur ce plan, en ville comme en institution. Certaines techniques
psychothérapiques sont par essence des approches groupales. Par exemple,
un travail cognitivo-comportemental sur l’assertivité fonctionne mieux en
groupe que dans le cadre d’un travail individuel. De même, certaines formes
d’art-thérapie ou d’activité physique adaptée s’accommodent difficilement
d’un travail individuel. Le travail psychothérapique en groupe permet par
ailleurs une rencontre entre patients présentant des difficultés identiques.
Ceci peut contribuer à la diminution de la mésestime personnelle liée à
un sentiment de singularité dans l’échec et la détresse. Le fait d’être face à
d’autres personnes concernées par les mêmes difficultés a aussi un effet de
miroir qui permet de prendre conscience de difficultés méconnues, par un
mécanisme de décentrage.
Le groupe est une représentation d’un modèle familial sécurisant, non
rejetant, tolérant, acceptant la fragilité et validant l’expression émotion-
nelle. Appartenir à un groupe, c’est appartenir à une «  bonne famille  »
douce et tolérante. L’appartenance à un groupe de thérapie permet, dans
quelque chose de régressif, une sécurisation vis-à-vis des angoisses de néant
et de solitude qui conduisent à s’accrocher à l’addiction hyperphagique.

Traitements pharmacologiques
Prises de poids iatrogènes
En ce qui concerne la prescription de médicaments, le premier principe à
respecter est encore une fois de ne pas nuire : « primum non nocere ». Il faut
essayer, dans la mesure du possible, de ne pas prescrire de traitements médi-
camenteux susceptibles de générer une prise de poids. Plusieurs classes médi-
camenteuses ont pour effet secondaire possible de faire prendre du poids.
Si l’on garde présent à l’esprit combien cet effet secondaire peut avoir des

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194 Traiter l’hyperphagie

conséquences à long terme, il convient de bien apprécier le rapport bénéfice/


risque lorsque l’on prescrit tel ou tel médicament. Les médicaments psycho-
tropes sont particulièrement impliqués dans ces prises de poids iatrogènes.
Certains antidépresseurs, la plupart des antipsychotiques, de nombreux thy-
morégulateurs peuvent être responsables d’une prise de poids. Actuellement,
il est de plus en plus habituel de prescrire certains antipsychotiques à des
patients présentant des troubles de la personnalité associés à des troubles
des conduites. Il convient de bien réfléchir à ces indications et au rapport
bénéfice/risque afin de ne pas infliger une « double peine » à des patients
fragiles, en générant une prise de poids iatrogène alors qu’ils sont déjà à
risque au départ quant au fait de développer des conduites hyperphagiques.

Traitement des comorbidités


Il est parfois important de traiter, sur le plan pharmacologique, les comor-
bidités psychiatriques des conduites hyperphagiques. Il s’agit, le plus sou-
vent, d’états dépressifs ou de troubles anxieux associés. On a généralement
recours aux antidépresseurs pour traiter ces comorbidités psychiatriques.
• En première intention, nous avons l’habitude d’utiliser la fluoxétine
(dose de 40 voire 60 mg). Outre l’effet antidépresseur et anxiolytique, cette
molécule a parfois une action directe sur le comportement alimentaire avec
un effet anorexigène.
• En deuxième intention, il est possible d’utiliser des molécules de type
inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
comme la venlafaxine ou la dosulépine.

Traitements réduisant l’hyperphagie et favorisant


la perte de poids
Suite à la disparition des médicaments amphétaminiques anorexigènes,
toutes les autres molécules proposées depuis 30 ans comme traitement phar-
macologique de l’obésité ont été retirées du marché, et dans un deuxième
temps, du fait de leurs effets secondaires trop importants. Le Mediator® en
est un des exemples les plus représentatifs.
Au moment où cet ouvrage est publié, on peut affirmer qu’il n’existe pas
de traitement pharmacologique de l’hyperphagie et de l’obésité. Il est
tout à fait probable que dans les années à venir de nouvelles pistes théra-
peutiques pharmacologiques vont voir le jour (voir infra « Perspectives thé-
rapeutiques d’avenir »). Mais, à l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement
pharmacologique de l’hyperphagie et de l’obésité, et les produits disponibles
– notamment sur Internet – sont soit dangereux, soit totalement inefficaces.
Il faut cependant apporter une nuance à ce qui vient d’être dit dans la
mesure où, récemment, de nouveaux médicaments ont été proposés à
des patients obèses porteurs d’un diabète de type 2. Il s’agit de molécules

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 195

agonistes d’une hormone intestinale nommée GLP-1 (ou glucagon-like


peptide-1). Ces molécules, comme la GLP-1, ont une action sur le pancréas
en favorisant la sécrétion d’insuline. Elles interagissent également avec
l’hypothalamus (avec une action sur la satiété), ainsi qu’avec des récepteurs
du système de la récompense impliqué dans les addictions. Ces molécules
sont  : le liraglutide (Victoza®), l’exénatide (Bydureon®) ou le dulaglutide
(Trulicity®). Ce sont des traitements administrés aux patients diabétiques
de type 2, par voie sous-cutanée, en complément d’autres antidiabétiques
oraux. Les études objectivent des pertes de poids significatives avec ces
molécules comparativement à un traitement placebo.

Arrêts de travail
Au-delà des arrêts de travail motivés par des pathologies somatiques en lien
avec l’obésité, un arrêt de travail peut avoir une vertu thérapeutique impor-
tante sur les conduites hyperphagiques.
Il existe des situations où le trouble alimentaire est directement en rapport
avec une souffrance au travail, et l’arrêt de travail peut alors être nécessaire
pour soustraire le sujet de la situation pathogène. Mais, même en dehors
de ces situations particulières, les arrêts de travail peuvent être des leviers
thérapeutiques puissants. L’arrêt de travail est une prescription de « temps
pour soi ». L’arrêt de travail est une prescription de temps pour réfléchir,
pour ressentir. Rappelons que de nombreux sujets hyperphages présentent
une hyperactivité fébrile (notamment dans le domaine professionnel) qui a
pour fonction d’éviter de penser ou d’éviter de ressentir certaines angoisses.
L’arrêt de travail est une incitation à une temporalité plus lente, confron-
tant le sujet à lui-même. Il va donner la possibilité au patient de mettre en
place plus facilement des activités plaisantes, mais aussi d’expérimenter de
ne rien faire. En effet, ne plus travailler, avoir plus de temps, c’est s’exposer
au « risque » de s’ennuyer. Or, dans cette clinique du vide qu’est l’hyper-
phagie, l’ennui est souvent évité, ou bien est déclencheur de conduites de
remplissage alimentaire. S’exposer à s’ennuyer du fait de ne plus travailler,
c’est faire l’expérience de ressentis émotionnels en réalité aujourd’hui tolé-
rables. Lorsque les angoisses restent trop importantes dans ces moments
moins remplis, cela permet de travailler avec le patient à la mise en place
de stratégies transitionnelles douces et rassurantes. En libérant du temps,
l’arrêt maladie permet aussi une meilleure disponibilité et une meilleure
observance vis-à-vis des différentes démarches de soins.
L’expérience clinique nous a montré, à de nombreuses reprises, l’effi-
cacité thérapeutique d’arrêts de travail longs de plusieurs mois. Dans des
situations jusqu’alors bloquées, où une prise en charge thérapeutique
importante s’avérait inefficace, l’arrêt de travail a permis que s’amorcent
des changements comportementaux et une perte de poids.

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196 Traiter l’hyperphagie

Hospitalisation
Dans des situations difficiles, l’hospitalisation peut certainement constituer
une aide thérapeutique efficace. Malheureusement, l’hospitalisation que
l’on peut prôner dans ces cas-là est une hospitalisation qui n’existe pas (ou
du moins très rarement). L’offre de soins hospitalière actuelle en matière
d’obésité est quasiment inexistante ou inadaptée. Nous ne parlons pas,
bien évidement, des structures d’hospitalisation visant à traiter les consé-
quences médicales graves de l’obésité  ; celles-ci existent et sont de qua-
lité. Ce qui n’existe pas (ou du moins très rarement) ce sont les structures
d’hospitalisation qui traitent les troubles graves des conduites alimentaires
conduisant aux situations d’obésité, en utilisant des moyens thérapeutiques
conformes aux connaissances actuelles en la matière. Pour un patient obèse,
enfermé dans des troubles hyperphagiques graves et résistant aux prises en
charge ambulatoires adaptées, il y a actuellement deux types d’alternatives
hospitalières :
• l’hospitalisation en psychiatrie générale. La prise en charge y est généra-
lement exempte de protocoles de soins adaptés. Dans l’anorexie mentale,
il est aujourd’hui clairement démontré que les hospitalisations dans des
services de psychiatrie non spécialisés dans le suivi des TCA sont la plupart
du temps délétères. Nous pensons qu’il en est de même pour l’hyperphagie.
Les durées de séjour en service de psychiatrie générale sont souvent trop
courtes, les approches alimentaires trop restrictives, et l’approche thérapeu-
tique se résume souvent à la gestion médicamenteuse des comorbidités psy-
chiatriques ;
• les structures spécialisées dans la prise en charge des patients obèses. Dans
la majorité de ces structures actuelles, même si elles s’en défendent, la prise
en charge est en réalité fondée sur un cadre alimentaire restrictif. Ce sont
des « cures d’amaigrissement » avec un régime hypocalorique auquel sont
adjointes différentes prises en charge (activité physique, soins thermaux,
éducation diététique…) dont la dimension psychothérapique est générale-
ment assez absente.
Aujourd’hui, si l’on se fonde sur les connaissances actuelles concernant
les troubles addictifs hyperphagiques, nous pouvons tout à fait imaginer
des protocoles d’hospitalisations spécifiques qui répondent à un certain
nombre de critères.
• Comme nous l’avons largement développé à propos des soins ambula-
toires, l’approche alimentaire ne doit pas être de type diététique et restric-
tif. Tout le travail proposé en ambulatoire peut être développé de la même
manière dans un cadre hospitalier, avec des ateliers d’information sur les
sensations alimentaires, des ateliers de travail comportementaux sur le fait
de manger en pleine conscience, des ateliers dégustation, des ateliers de
cuisine… La prise des repas ne doit pas être cadrée et limitée sous forme de

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 197

plateaux standards. Le système de buffets avec une offre alimentaire variée


et non limitée (comme dans les self-services de collectivité ou les cafétérias)
permet de travailler concrètement la régulation alimentaire non restrictive.
• L’hospitalisation devrait permettre d’associer, de manière plus aisée qu’en
ambulatoire, des soins psychothérapiques pluridisciplinaires. L’idée est de
transposer pour la prise en charge hospitalière des conduites hyperpha-
giques graves ce qui fonctionne bien dans la prise en charge hospitalière
des conduites anorexiques graves. Aujourd’hui, les unités d’hospitalisations
spécialisées dans la prise en charge des anorexies graves proposent d’asso-
cier plusieurs approches thérapeutiques  : entretiens psychothérapiques
individuels, ateliers psychothérapiques en groupe, soins psychocorporels,
art-thérapie, activité physique adaptée, entretiens familiaux, travail de
« mindfulness »… En vertu de l’idée d’une approche transdiagnostique des
troubles des conduites alimentaires, il paraît évident d’aborder les troubles
hyperphagiques sur le même mode. L’association intégrative de plusieurs
soins psychothérapiques est beaucoup plus aisée à organiser sur le plan
pratique dans le cadre d’une hospitalisation qu’en ambulatoire. L’unité de
lieu, la disponibilité des patients, la possibilité d’englober le coût de ces
prises en charge dans des enveloppes globales, rendent les choses plus
faciles. L’accessibilité aux soins psychothérapiques pour les patients est
aussi beaucoup plus aisée au départ dans le cadre d’une hospitalisation.
Prenons un exemple courant : une patiente obèse, appartenant à un milieu
social défavorisé et parlant mal français, est hospitalisée dans un CHU pour
un accident cardiovasculaire lié à son obésité. Elle a un diabète de type 2
et une arthrose de hanche invalidante. Elle va entendre tout au long de
son séjour hospitalier qu’elle doit perdre du poids. À partir de là, quelle
suite va être donnée ? Un transfert dans une structure de soins de suite où
elle va séjourner un mois avec un régime hypocalorique  ? L’instauration
d’un régime en ambulatoire ? La mise en place de soins psychothérapiques
intégratifs en consultations de ville, en sachant qu’une partie de ces soins
ne sera pas remboursée  ? Tout cela n’est qu’illusions et déceptions. Seule
l’hospitalisation dans une unité spécialisée peut permettre l’instauration de
soins pluridisciplinaires adaptés et l’amorce d’un travail psychothérapique.
• Si l’on transpose encore une fois ce qui se fait pour l’anorexie, nous pou-
vons tout à fait imaginer que ces hospitalisations soient de longue durée.
Aujourd’hui, il est admis que la durée moyenne d’hospitalisation pour une
patiente anorexique est de six mois, alors que cela apparaît totalement
incongru dans des situations d’obésité. Et pourtant… nous pouvons tout à
fait penser que dans certaines situations une hospitalisation longue puisse
permettre de sortir d’impasses thérapeutiques. L’obésité (avec ses multicom-
plications) est une maladie suffisamment grave pour le justifier. En termes
de coûts des dépenses de santé, une hospitalisation de six mois ne coûte pas
forcément plus cher qu’une intervention de chirurgie bariatrique (avec ses

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198 Traiter l’hyperphagie

éventuelles complications), ou que la gestion médicale des conséquences


somatiques d’une obésité grave.
• Au-delà de la palette d’outils thérapeutiques offerte par une hospitali-
sation, c’est la dimension institutionnelle contenante qui peut opérer de
manière importante dans les troubles des conduites alimentaires graves.
« Je veux être hospitalisée, je veux un ventre, un ventre où l’on
s’occupe de moi. »

Chirurgie bariatrique
Le terme de chirurgie bariatrique englobe l’ensemble des techniques chi-
rurgicales visant à diminuer les apports alimentaires, ou l’absorption des
aliments, dans le but d’obtenir une perte de poids. À l’heure actuelle, les
trois principales techniques utilisées sont  : l’anneau gastrique réglable, la
sleeve gastrectomie ou le bypass. En 2013, 42 815 interventions de chirurgie
bariatrique ont été pratiquées en France (selon la Caisse nationale de l’assu-
rance maladie), ce chiffre a triplé en sept ans. La question qui se pose est de
savoir s’il s’agit d’un progrès thérapeutique ou bien d’une dérive liée à des
protocoles mal établis.
Des études montrent une efficacité certaine de la chirurgie bariatrique au
niveau de la réduction pondérale, au niveau des complications de l’obésité
morbide et concernant la qualité de vie (Sugerman et al., 1992 ; Torquati
et  al.,  2007). Mais d’autres études et l’expérience clinique montrent que
les conséquences de ces interventions sont parfois extrêmement négatives
avec, dans certains cas, une inefficacité à long terme et des complications
parfois très graves :
• complications mécaniques avec des accidents chirurgicaux (par exemple
anneaux gastriques qui migrent ou perforent des organes) ;
• « dumping syndrome » (présence de nausées, flush, asthénie, ballonne-
ments et diarrhées, déclenchés par l’ingestion d’aliments sucrés), surtout en
cas de bypass ;
• vomissements itératifs, parfois pluriquotidiens (avec des anneaux gas-
triques ou après sleeve) ;
• dénutrition trop importante avec des pertes de poids trop rapides (parfois
perte de 50 à 100 kg en moins d’un an) ;
• décompensations dépressives ou anxieuses graves (allant parfois jusqu’au
suicide) après la levée brutale du symptôme défensif hyperphagique et la
suite d’une perte de poids trop rapide ;
• déplacement vers d’autres conduites addictives ;
• reprise de poids.
Au vu d’une possible inefficacité à long terme et d’éventuelles compli-
cations graves (d’autant plus préoccupantes que la plupart des techniques

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 199

chirurgicales utilisées aujourd’hui sont irréversibles), il paraît fondamen-


talement indispensable de réfléchir aux critères d’éligibilité des patients à
la chirurgie bariatrique. À cet égard, la Haute Autorité de santé a défini
des critères d’éligibilité (HAS, 2009). Mais, compte tenu des connaissances
actuelles portant sur les causes de l’obésité et sur les solutions thérapeu-
tiques à apporter, ces critères ne sont plus adaptés. Obsolètes, ils peuvent
être considérés comme étant en partie responsables de l’inflation des indi-
cations de chirurgie bariatrique et des échecs et complications que nous
observons si souvent en clinique. Par exemple, il est stipulé par l’HAS que
ces interventions peuvent être pratiquées en deuxième intention, après
échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothéra-
peutique bien conduit pendant six à douze mois. Que recoupent en réalité
les termes de « traitement nutritionnel et diététique » ? S’il s’agit de pres-
criptions de règles nutritionnelles ou de consignes diététiques, le fait que
cela n’ait pas conduit à une perte de poids durable ne doit pas signer le
caractère résistant de l’obésité puisque cela recouvre en réalité 95  % des
situations  ! Nous avons vu précédemment que les consignes diététiques
représentent en effet un facteur de risque aggravant de l’obésité. De même,
parler de six mois à un an de psychothérapie ne veut rien dire. De quelle
thérapie s’agit-il  ? Les critères pris en compte pour considérer qu’il s’agit
d’une thérapie adaptée ne sont pas précisés. Ainsi, voir épisodiquement un
psychothérapeute non expérimenté dans la prise en charge des troubles
des conduites alimentaires peut être considéré comme une psychothérapie
selon les critères du guideline de l’HAS mais, en réalité, il n’y aura pas eu de
vrai travail psychique, et l’« échec » de cette démarche ne peut caractériser
la situation comme résistante.
Les critères de durée constituent eux aussi un biais dangereux. Nous
reviendrons plus loin sur la réalité du temps nécessaire pour changer de
comportement alimentaire et pour pouvoir perdre du poids, mais cela n’a
aucune commune mesure avec ce délai de six à douze mois. Il ne viendrait
à l’idée de personne de proposer à une jeune fille anorexique une solution
chirurgicale (par exemple la mise en place d’une gastrostomie) si elle n’a pas
repris du poids au bout de six à douze mois, alors pourquoi le fait-on pour
les sujets obèses ? La précipitation, le « tout, tout de suite », est encore une
fois de mise pour les sujets en surpoids. Ce critère d’éligibilité fondé sur une
résistance à une psychothérapie pendant six à douze mois est par ailleurs
très régulièrement contourné. En effet, des sujets obèses n’ayant jamais
bénéficié de soins psychothérapiques vont se tourner vers des centres pra-
tiquant la chirurgie bariatrique  ; ces centres vont alors proposer un délai
(généralement de six à 24  mois) d’évaluation et de préparation à l’inter-
vention. Au cours de ce suivi, ces patients rencontrent un psychologue ou
un psychiatre à plusieurs reprises, mais de manière espacée (par exemple
tous les deux mois) avec au total peu de consultations, ou ils participent à

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200 Traiter l’hyperphagie

quelques séances de groupes de parole ou à des ateliers psychothérapiques.


Ce suivi superficiel et minimal est considéré comme une psychothérapie de
six à douze mois au cours de laquelle le patient se sera avéré résistant car il
n’aura pas perdu de poids.
Cette manipulation des critères d’admissibilité à la chirurgie bariatrique
est malheureusement habituelle. Ainsi, de nombreux patients sont opérés
sans avoir pu bénéficier d’un véritable travail psychothérapique appro-
fondi, ce qui explique les importantes difficultés rencontrées par la suite. De
même, dans les critères d’éligibilité de l’HAS, il est précisé que les troubles
des conduites alimentaires sévères et non stabilisés contre-indiquent ce type
d’intervention. Or, si un sujet obèse est candidat à la chirurgie c’est qu’il ne
perd pas de poids, et s’il ne perd pas de poids c’est qu’il présente toujours un
trouble des conduites alimentaires. À partir de quel critère ce trouble est-il
considéré comme sévère ? Il n’y a pas de réponse claire à cette question, et
de toute manière ce n’est pas la question qu’il convient de se poser.
En réalité, il n’y a que trois questions importantes à se poser :
• le patient est-il capable de gérer les contraintes inhérentes aux consé-
quences nutritionnelles et digestives de l’intervention ?
• s’agit-il véritablement d’une obésité résistant à des démarches thérapeu-
tiques bien menées ?
• est-il dangereux pour ce patient de changer (lâcher sa conduite addictive
hyperphagique et perdre du poids)  ? Lorsque l’on se pose la question du
danger à changer cela revient à se poser celle du risque de décompensation
dépressive, de déplacement vers d’autres conduites addictives ou vers un
autre trouble des conduites alimentaires (restriction avec perte de poids
trop importante ou vomissements itératifs).
À la lumière des connaissances actuelles et de l’expérience clinique des
situations d’échec de la chirurgie bariatrique, il conviendrait de redéfinir de
nouveaux critères d’admissibilité (encadré 9.6).
Le fait de conditionner l’intervention au fait que le patient ait pu s’ins-
crire précédemment dans un suivi psychothérapique régulier laisse présager
qu’il puisse être compliant vis-à-vis d’un suivi psychothérapique postopé-
ratoire tout fait indispensable (c’est ce que montre l’expérience clinique).
Il est urgent de revoir ces critères d’admissibilité à la chirurgie de l’obésité.
En effet, lors des consultations consacrées aux patients obèses nous obser-
vons, ces dernières années, une inflation très nette de la demande d’inter-
ventions chirurgicales. De plus en plus de personnes obèses, quel que soit
leur âge, se tournent (avec une demande de résultats immédiats) vers ces
solutions chirurgicales après l’échec de deux ou trois régimes en pensant
qu’il n’existe pas d’autres recours. Il y a clairement un phénomène d’entraî-
nement qui fait que plus il y a de sujets opérés, plus il y a de demandes,
ces demandes ignorant tous les échecs et les complications de ce type de
démarches.

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 201

Encadré 9.6

Propositions de nouveaux critères d’éligibilité


à la chirurgie bariatrique
j IMC supérieur ou égal à 40.
j IMC supérieur ou égal à  35 avec une maladie somatique concomitante
(syndrome d’apnées du sommeil, hypertension, maladie cardiaque, arthrose,
diabète de type 2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, stéatohépatite non
alcoolique…).
j Risque opératoire acceptable, pas de contre-indications à une anesthésie

générale.
j Capacités psychiques permettant de faire face aux contraintes inhérentes aux

conséquences alimentaires et digestives de l’intervention. Un déficit cognitif


important, une psychose mal stabilisée représentent par exemple des contre-
indications à ce type d’intervention.
j Obésité résistant réellement à des prises en charge thérapeutiques bien

menées antérieurement. Une prise en charge thérapeutique adaptée c’est au


minimum pour un sujet de plus de 40 ans* :
– une prise en charge comportementale alimentaire non restrictive ;
– un travail psychothérapique individuel mené de manière régulière par des
thérapeutes expérimentés, durant au moins deux ans ;
– une absence de traitement pharmacologique orexigène.
j Absence de risques majeurs à changer estimée de manière collégiale entre le

patient, les thérapeutes qui l’ont suivi précédemment, et l’équipe chargée de


l’intervention.

* Pour les sujets plus jeunes, on devrait élargir à trois ans le temps nécessaire pour considérer
qu’une psychothérapie bien menée s’est avérée inefficace, et il conviendrait d’ajouter la néces-
sité d’une hospitalisation suffisamment longue dans un établissement adapté proposant des
approches pluridisciplinaires non restrictives.

Perspectives thérapeutiques d’avenir


Les axes de recherche en matière de traitement de l’obésité sont nombreux
(par exemple dans les domaines de la génétique ou de l’épigénétique, ou
bien liés à l’étude du microbiote). Nous avons choisi d’évoquer deux voies
de recherche qui nous semblent particulièrement prometteuses.

Molécules agissant sur le circuit de la récompense


Actuellement, la molécule de référence en la matière est le baclofène,
commercialisé en 1974 sous le nom de Lioresal®, génériqué depuis. C’est un
myorelaxant à point d’impact médullaire, agoniste du récepteur GABA-B. Le
baclofène agit de façon spécifique sur la sous-classe de récepteurs GABA-B,

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202 Traiter l’hyperphagie

alors que l’alcool ou les benzodiazépines agissent sur le récepteur GABA-A.


Ces récepteurs GABA-B sont localisés dans l’aire tegmentale ventrale d’où se
projettent les neurones dopaminergiques du système de récompense méso-
limbique. L’activation de ces récepteurs GABA-B exerce une action inhibi-
trice sur les neurones dopaminergiques. En inhibant les neurones qui libè-
rent la dopamine, le baclofène diminue la motivation à s’auto-administrer
des drogues, de la nicotine ou de l’alcool. C’est par ce mode d’action qu’il a
un effet addictolytique probable, notamment par une action anti-craving.
En partant de la constatation que l’hyperphagie partage de nombreux
points communs avec d’autres addictions pour lesquelles l’utilisation du
baclofène montre des résultats très positifs, il semble légitime d’essayer le
baclofène chez des patients obèses présentant des cravings alimentaires.
Il est de notoriété publique que cette molécule a déjà été prescrite, hors
autorisation de mise sur le marché, à des patients dans cette indication  ;
quelques études ont été déjà publiées mais elles portent sur un nombre res-
treint de patients. Le service d’addictologie de Grenoble avec le professeur
M. Dematteis et le docteur L. Pennel a mis en place une étude importante
qui devrait être prochainement présentée dans le cadre de publications et
qui a fait l’objet d’une thèse (V. Martin, Grenoble, octobre 2016). Il s’agit
d’une étude compassionnelle, prospective, non contrôlée, de l’efficacité
d’un traitement par baclofène chez une trentaine de patients présentant des
conduites hyperphagiques évoluant depuis plus de cinq ans et se trouvant
dans des situations d’impasse thérapeutique. Ce sont des patients présen-
tant une hyperphagie résistante, n’étant plus dans des positions restrictives
alimentaires (un travail ayant été fait afin de lever la restriction cognitive)
et engagés depuis plus de deux ans dans des démarches psychothérapiques
adaptées. Ces patients étaient théoriquement des candidats à la chirurgie
bariatrique, et le baclofène leur a été proposé comme une alternative. Une
évaluation de l’évolution de différents paramètres a été réalisée : le poids,
l’intensité et la fréquence des compulsions alimentaires, le craving, certaines
caractéristiques psychopathologiques et la tolérance biologique. Le proto-
cole de prescription a été le même que pour l’addiction à l’alcool avec des
posologies comprises entre 100 et 300 mg (avec une moyenne entre 150 et
200 mg). Au bout de six mois de traitement, 56 % des patients ont perdu
du poids sans consignes restrictives. Par ailleurs, quelle que soit la varia-
tion pondérale, tous les types de conduites hyperphagiques ont été amé-
liorés avec une diminution importante du craving alimentaire (évalué avec
l’échelle temporelle d’intensité de l’appétence moyenne [ETIAM]). Dans
la mesure où les patients sur lesquels porte cette étude sont des patients
de notre cabinet, nous avons pu faire un certain nombre de constatations
cliniques :
• pour les patients ayant évolué favorablement, la perte de poids a
été très importante (entre 20 à 40  kg) alors qu’ils étaient des patients

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Thérapie pluridisciplinaire intégrative 203

candidats à la chirurgie bariatrique dans une configuration d’hyperpha-


gie résistante. Les effets positifs se sont maintenus dans le temps après
l’arrêt progressif du baclofène au bout d’un à deux ans. Nous avons eu
le sentiment que le baclofène avait facilité l’amorce d’un changement
comportemental et que, lorsque les conduites addictives ont été lâchées
suffisamment longtemps, les sujets avaient fait l’expérience psychique
d’un fonctionnement différent en prenant confiance dans leurs res-
sources internes ;
• les effets secondaires de cette molécule nous sont apparus assez fré-
quents et suffisamment graves (états dépressifs, sédation, troubles confuso-
délirants, troubles du sommeil, paresthésies…) pour que soit respectée la
mise en garde émise fin 2014 en France par l’Agence du médicament qui
«  déconseille l’utilisation du baclofène dans les régimes amaigrissants du
fait d’effets secondaires potentiellement graves ». Mais nous pensons que
des recherches doivent être poursuivies dans ce domaine ;
• les résultats «  miraculeux  » observés chez certains patients entraînent
la confirmation de l’appartenance des conduites hyperphagiques au
spectre des addictions en général, avec des mécanismes neurobiologiques
communs. À notre avis, cela ouvre des perspectives énormes en termes de
recherche sur des molécules nouvelles ayant des cibles d’action voisines sur
le système de récompense.

Stimulation cérébrale profonde


Cette technique consiste à implanter des électrodes dans certaines zones
profondes du cerveau et à stimuler ces structures cérébrales par un courant
électrique de faible intensité. Elle a été mise au point au départ par le neuro-
chirurgien A.-L.  Benabid et le neurologue P.  Pollak au CHU de Grenoble,
dans les années 1980-1990. Depuis, ce procédé est utilisé principalement
dans le traitement de la maladie de Parkinson.
La stimulation cérébrale profonde est utilisée aujourd’hui dans des
indications de plus en plus larges (comme par exemple les troubles obses-
sionnels compulsifs sévères). Un certain nombre d’études commencent
à voir le jour dans le monde sur l’utilisation de cette technique dans les
conduites addictives ; certaines de ces études portent sur des patients obèses
(Salma, 2014 ; Eskandar, 2013). Récemment, l’équipe de neurochirurgie du
CHU de Grenoble a opéré une patiente présentant une obésité morbide
particulièrement sévère avec une insuffisance respiratoire compromettant
le pronostic vital et contre-indiquant une chirurgie bariatrique. L’évolution
extrêmement positive de cette patiente doit donner lieu prochainement à
une publication et à d’autres travaux dans ce sens. Il semble que les cibles
privilégiées pour l’électrostimulation se situent (comme pour le baclofène)
au niveau du système mésolimbique du circuit de la récompense. Ces
techniques représentent certainement une voie d’avenir très prometteuse

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204 Traiter l’hyperphagie

dans les situations d’obésité massive et résistante. Elles offrent l’avantage


d’être réversibles à tout moment (interruption du boîtier de stimulation
électrique) et d’avoir des contraintes opératoires et d’anesthésie beaucoup
moins lourdes (et donc moins de contre-indications) que pour la chirurgie
bariatrique.

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10 Le changement
La plupart du temps, le changement attendu par le sujet en surpoids qui
demande une aide thérapeutique est un changement symptomatique de
perte de poids. À ce propos, il y a des réalités incontournables qu’il convient
d’admettre et d’expliquer au moment où s’exprime la demande du patient.
Il s’agit d’une triple réalité : le changement demande beaucoup de temps,
il demande des efforts, et il se heurte à des résistances inconscientes.
Toute proposition thérapeutique qui ignore cette triple réalité est frau-
duleuse. Regardons ce qui se passe pour l’anorexie mentale. Lorsque l’on
prend en charge une jeune patiente anorexique, nous prenons le temps de
lui expliquer, ainsi qu’à sa famille, que le processus thérapeutique prend
beaucoup de temps, qu’il y aura des efforts à faire et qu’il se heurtera à des
résistances inconscientes. Pour l’anorexie, personne aujourd’hui n’oserait
promettre des solutions thérapeutiques rapides qui feraient reprendre du
poids en quelques semaines ou en quelques séances. Alors, pourquoi en
serait-il autrement pour des sujets hyperphages qui consultent souvent
après plusieurs dizaines d’années de troubles des conduites et avec des obé-
sités souvent déjà multicompliquées  ? C’est ce que feignent d’ignorer les
régimes miraculeux, les propositions de médications pour maigrir ou les
thérapies brèves de l’obésité.

Une thérapie longue


Pour pouvoir mettre des mots et mettre en sens toute l’histoire psychique
d’un sujet avec ses traumas, travailler sur les angoisses qui sous-tendent
l’organisation défensive addictive, lâcher l’addiction, mettre en place des
changements comportementaux durables, il faut nécessairement beaucoup
de temps. Il ne peut pas en être autrement, c’est une évidence. Rappelons
que les démarches thérapeutiques visant des changements symptomatiques
rapides en matière de surpoids sont inefficaces dans la durée. En ce qui
concerne l’obésité, toute démarche thérapeutique visant un résultat
rapide est dangereuse.
Beaucoup de temps, c’est quoi ? Il est évident que l’on ne peut répondre
précisément à cette question, chaque chemin thérapeutique étant singulier.
Néanmoins, ce que l’on peut dire, c’est que l’unité de temps thérapeutique
pour traiter une situation d’obésité, c’est l’année, et cette unité sera multi-
pliée autant de fois qu’il le faudra pour qu’un travail inconscient suffisant
puisse s’opérer avec des changements comportementaux durables. Notre
expérience clinique nous a conduits à de nombreuses reprises à faire des
constats de « guérisons » solides et durables d’anorexie mentale avec une

Comprendre et traiter l’obésité


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206 Traiter l’hyperphagie

durée de soins allant d’un à dix ans. Nous pensons qu’il en est de même
pour l’hyperphagie et le surpoids qui en découle.
Cette réalité d’une temporalité thérapeutique longue doit être expliquée
et rappelée aux patients. C’est une des grandes difficultés de ces prises en
charge avec un fort taux d’abandon par des patients qui restent attirés par
le « chant des sirènes » des thérapies symptomatiques brèves.

L’effort juste
S’engager dans une démarche de soins avec comme objectif de réduire un
surpoids demande des efforts. Nous parlons d’«  effort juste  » pour souli-
gner le fait qu’il ne faut pas se tromper d’effort. Il ne s’agit pas d’effort de
volonté qui est généralement demandé aux personnes en surpoids : avoir la
volonté de manger moins et de bouger plus. Il ne s’agit pas non plus d’effort
de privation prôné par les régimes. En effet, nous savons aujourd’hui que
ces efforts ne tiendront pas dans la durée et qu’ils sont source d’échecs, de
dévalorisations et de frustrations.
L’«  effort juste  » est un effort en matière de changement et aussi en
matière d’acceptation. C’est tout d’abord l’effort de s’engager dans un tra-
vail thérapeutique long, parfois coûteux, qui va nécessiter un travail psy-
chique en profondeur. Quelles que soient les raisons qui peuvent conduire
quelqu’un vers une démarche psychothérapique, on sait bien qu’il s’agit
d’un travail sur soi nécessitant un engagement important et des efforts.
« Le silence est entretenu par l’acte de manger. Ne pas penser et engloutir
la nourriture vont ensemble ; élaborer et parler, c’est en soi déstabilisant »
(Grangeard, 2012).
Outre les difficultés d’une démarche introspective, l’« effort juste » porte
sur des changements comportementaux. Même lorsque l’on a compris ce
qui peut sous-tendre une conduite addictive, le fait de la lâcher nécessite
inévitablement un effort. C’est un effort d’attention (être en conscience),
un effort expérimental (qu’est-ce qui se passe si je n’ai pas recours à l’addic-
tion  ?), un effort de confrontation à quelque chose d’un manque (je me
sens vide sans l’objet addictif). Toutes les personnes qui ont essayé d’arrê-
ter de fumer, ou de trop boire, ou de se sevrer d’une drogue, ont mesuré
l’ampleur de la difficulté et l’ampleur de l’effort que cela demande. Il est
important de bien souligner cet aspect-là aux sujets en surpoids qui sont
dans une demande de changement. Certaines personnes en surpoids sont
dans une attitude de passivité, attendant des solutions extérieures, sans
comprendre qu’elles vont devoir nécessairement s’engager dans un effort.
Cet effort, c’est un effort de changement ; à un moment, il y a un choix à
faire de ce côté-là.
« Ce qui est difficile, ce n’est pas de ne pas le faire (trop manger),
c’est de choisir de ne pas le faire. »

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Le changement 207

L’«  effort juste  », c’est aussi un effort d’acceptation. Nous avons vu pré-
cédemment que lorsque l’on s’engage dans une démarche thérapeutique
visant à réduire de manière durable un excédent pondéral, il est nécessaire
d’accepter que cette démarche soit longue. Il y a aussi la nécessité d’accepter
qu’elle puisse être incomplète au regard des objectifs idéaux que l’on peut se
fixer au départ. Même dans l’hypothèse d’une résolution durable du trouble
des conduites alimentaires, l’importance de la perte de poids ne peut être ni
prédite ni choisie. Une situation d’obésité n’est pas obligatoirement réver-
sible en totalité. Un surpoids ancien, des fluctuations pondérales (yo-yo)
modifient souvent à la hausse le poids d’équilibre. On ne peut décréter à
l’avance quelle sera la perte de poids, et le « corps réel » du sujet qui a lâché
ses conduites hyperphagiques sera parfois différent du corps de rêve idéa-
lisé. Il y a là quelque chose d’essentiel à travailler et à accepter, faute de quoi
une bascule restrictive risque de mettre en péril la régulation alimentaire
physiologique retrouvée.

Les résistances au changement


Ce qui rend le chemin du changement parfois long et parsemé d’échecs,
ou de blocages, c’est la présence de résistances inconscientes au change-
ment. « La résistance au changement témoigne de l’ampleur de la détresse
à affronter » (Grangeard, 2012). Ces résistances inconscientes sont de plu-
sieurs ordres.
Tout d’abord, quelle que soit la nature d’un symptôme lié à une pro-
blématique psychique inconsciente, la levée du symptôme se heurte obli-
gatoirement à une résistance du fait de sa nature défensive. Cela est tout
particulièrement vrai lorsqu’il s’agit d’une conduite addictive. Ce qui défi-
nit une conduite addictive, c’est justement que le sujet s’y accroche quelles
que puissent être les conséquences. Nous avons vu dans les chapitres pré-
cédents que l’hyperphagie, comme toutes les conduites addictives, est une
conduite défensive de survie permettant au sujet de se protéger vis-à-vis
d’angoisses appréhendées comme intolérables. De la même manière, les
conduites addictives hyperphagiques sont des stratégies défensives protec-
trices d’effondrements dépressifs.
« Je ne ressens pas d’angoisses car j’ai mon système addictif pour
éviter la détresse. Je n’ai pas d’angoisses car, grâce à la nourri-
ture, je trouve un environnement sécure pour ne pas être morte
d’angoisse, pour ne pas basculer dans quelque chose de gravis-
sime. »

Du reste, on peut observer cliniquement des tableaux anxieux importants


ou des effondrements dépressifs tout à fait réels lorsque des conduites
hyperphagiques sont amenées à disparaître chez des sujets qui ne sont pas

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208 Traiter l’hyperphagie

psychiquement « prêts » à lâcher ces conduites défensives (par exemple du


fait d’une chirurgie bariatrique).
Une autre difficulté, source de résistances inconscientes face aux change-
ments comportementaux, réside dans les modifications de la silhouette cor-
porelle. Lorsqu’un sujet lâche une conduite toxicomaniaque, une alcoolo-
dépendance, une dépendance aux jeux vidéo ou aux psychotropes, son
corps ne change pas. Ce qui est spécifique aux addictions alimentaires (que
ce soit l’hyperphagie ou l’anorexie mentale) c’est que lâcher la conduite
addictive amène immanquablement à changer de corps. Or, nous avons vu
précédemment que le surpoids (comme l’extrême maigreur) est à la fois un
néorepère identitaire et une carapace protectrice. Perdre du poids (comme
en reprendre pour l’anorexique) peut être ressenti comme une perte d’une
partie de soi, une perte d’une enveloppe protectrice, contenante et définis-
sante, et représenter un obstacle au changement.
Une estime de soi basse, un manque de confiance du sujet dans ses res-
sources personnelles et ses capacités représentent un autre type de résis-
tance au changement. Ces sujets qui ne se sentent pas en capacité de
modifier leurs conduites se mettent en échec avant même d’être en échec.
Au départ, les fragilités narcissiques de certains sujets hyperphages sont en
cause dans ces évitements du changement par peur de l’échec. Les consé-
quences sociales de l’obésité, les critiques à répétition, les échecs répétés
des régimes se rajoutent à la fragilité narcissique de base pour conduire
certains sujets à résister inconsciemment au changement pour ne pas subir
un nouvel échec.
« Lorsque le poids baisse, j’ai peur. Avec tous les régimes, quand je
perdais, je reprenais. J’ai peur de me décevoir ou de décevoir ceux
qui sont autour de moi. Si je reste grosse, je ne décevrai personne.
J’ai tellement peur que la perte de poids soit éphémère que je pré-
fère ne pas en perdre. L’échec et le non-bonheur sont devenus
pour moi une sécurité. »

Une autre résistance à la disparition des conduites hyperphagiques réside


dans le fait qu’elles s’étayent sur un besoin physiologique incontournable.
Lorsque quelqu’un arrête de fumer ou de consommer une drogue, il y a un
avant et un après, et dans l’après il n’y a plus de tabac ou plus de drogue.
Alors que lorsqu’un sujet lâche ses conduites addictives, il doit continuer
toute sa vie à manger plusieurs fois par jour. La résolution de la problé-
matique addictive ne suffit souvent pas à modifier ce qui est devenu au
bout d’un certain temps une habitude, un automatisme. Bien souvent, les
personnes qui présentent depuis longtemps des conduites hyperphagiques
ne savent plus manger de manière régulée. L’addiction au remplissage ali-
mentaire et les restrictions à répétition ont éloigné le sujet en surpoids de sa
capacité à s’autoréguler sur le plan alimentaire.

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11 Conclusion
Nous avons tenté d’apporter, grâce à notre expérience clinique et à l’apport
de chercheurs dans des domaines très différents, un éclairage à la question
de l’obésité. Il nous est apparu fondamental de montrer que les conduites
alimentaires, qui conduisent à la plupart des situations de surpoids, appar-
tiennent à l’ensemble des troubles des conduites alimentaires et, par là,
aux addictions en général. Nous avons montré comment ces conduites se
situaient à la confluence de facteurs biologiques, sociétaux, psychodyna-
miques, et qu’elles étaient aggravées par les restrictions de type diététique
avec ce concept fondamental qu’est la restriction cognitive. Ces éclairages
pluridisciplinaires conduisent immanquablement à une pluridisciplinarité
dans les soins, et nous avons essayé de montrer ce que pouvait être une
approche thérapeutique intégrative.
Il reste cependant beaucoup de choses à comprendre concernant l’obé-
sité, et de nombreux axes de recherche sont ouverts, que ce soit pour mieux
comprendre l’installation et le maintien de ces situations de surcharge pon-
dérale, ou pour développer de nouvelles stratégies thérapeutiques et amé-
liorer celles dont nous disposons actuellement. Même si nous avons encore
beaucoup à comprendre et de nombreux progrès à faire dans les prises en
charge thérapeutiques, nous sommes aussi à un moment où nous disposons
de suffisamment de connaissances et de compréhension pour commencer à
réorganiser différemment les soins des patients en surpoids et à ordonnan-
cer autrement les stratégies de prévention.
Les politiques de santé publique doivent découler des connaissances
scientifiques établies à un moment donné concernant une pathologie. Or,
il existe aujourd’hui assez de certitudes, de faits cliniques incontestables, de
consensus entre les spécialistes des questions d’obésité pour pouvoir fixer
des axes clairs au niveau des prises en charge thérapeutiques ou au niveau
de la prévention, ces axes étant sensiblement différents de ceux qui sont la
plupart du temps adoptés aujourd’hui. Il est un principe économique évi-
dent en matière de santé publique qui veut qu’il soit préférable de dépenser
de l’argent pour ce qui est efficace en termes de soins et de prévention,
plutôt que de dépenser de l’argent pour ce qui ne fonctionne pas. Ce qui ne
fonctionne pas, ce sont les régimes, les politiques diététiques puritaines de
prévention fondées sur des messages restrictifs du type « mangez moins et
bougez plus » ou « ne mangez pas trop gras ni sucré », les thérapies charlata-
nesques visant à obtenir une perte de poids rapide. Ce qui fonctionne, ce
sont les approches non restrictives et pluridisciplinaires que nous avons
essayé de présenter dans ce travail.

Comprendre et traiter l’obésité


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210 Traiter l’hyperphagie

Un autre principe important en matière de politique de santé publique


est qu’il vaut mieux privilégier la prévention et les traitements précoces plu-
tôt que de financer les conséquences de pathologies installées, chronicisées
et multicompliquées.
Des solutions existent pour modifier rapidement le paysage du traitement
de l’obésité. Ces solutions sont relativement simples et elles conduiraient cer-
tainement à de fortes économies de santé. Leur mise en œuvre dépend simple-
ment d’une volonté politique et d’accepter de remettre en question certains
monopoles et certains lobbies. En voici quelques exemples (encadré 11.1).

Encadré 11.1

Dix mesures de politique de santé pour mieux traiter


et prévenir l’obésité
1. Revoir les recommandations de la Haute Autorité de santé en matière de
prise en charge de l’obésité, en s’appuyant sur les connaissances actuelles
concernant les facteurs biologiques, sociétaux, psychodynamiques, et les dan-
gers des approches restrictives.
2. Organiser un dispositif important de formation à la prise en charge des
patients en surpoids destiné à tous les professionnels de santé (médecins, diété-
ticiens, psychologues, infirmières…). Cette formation devrait être certifiée par
un label et une charte garantissant une formation suffisante, un engagement à
des prises en charge pluridisciplinaires non restrictives incluant de manière sys-
tématique des traitements psychothérapiques.
3. Suspendre le remboursement par l’assurance-maladie de toutes les approches
thérapeutiques qui ne rempliraient pas les critères de ce label (consultations
médicales conduisant à des prescriptions de régimes, cures d’amaigrissement
fondées sur des restrictions alimentaires…).
4. Revoir les programmes de formation des diététiciens ou des médecins nutri-
tionnistes et allouer un financement à ceux (ou celles) qui, après des années
de pratiques restrictives, acceptent de se former aux approches thérapeutiques
modernes telles qu’elles ont été présentées dans cet ouvrage.
5. Rembourser (sous réserve d’un certain nombre de conditions qui res-
tent à définir) les suivis thérapeutiques prodigués à des patients obèses par
des diététiciens ou des psychologues répondant aux critères du label évoqué
précédemment.
6. Revoir les critères d’admissibilité à la chirurgie bariatrique (voir chapitre 9,
encadré 9.6, « Thérapie pluridisciplinaire intégrative », développements consa-
crés à la chirurgie bariatrique).
7. Mettre en place de lieux d’hospitalisation pouvant accueillir des patients
obèses sur des durées suffisamment longues si nécessaire, et répondant aux
critères que nous avons définis dans le chapitre consacré aux hospitalisations
(voir chapitre 9 « Thérapie pluridisciplinaire intégrative »).

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Conclusion 211

8. Investir des crédits importants dans la recherche concernant l’obésité


(notamment au sujet des nouvelles thérapeutiques).
9. Revoir les politiques de prévention. Cela revient à mettre un terme à tous les
messages culpabilisants du Programme national nutrition santé (par exemple
« mangez moins et bougez plus ») ou à l’étiquetage des aliments en termes de
composition et de valeur calorique. Le Groupe de réflexion sur l’obésité et le sur-
poids propose depuis plusieurs années des alternatives en termes de politique
de santé publique pour prévenir l’obésité. Ces propositions sont consultables
en ligne (http://www.gros.org/), elles représentent pour nous la juste voie en
la matière. Les actions de prévention doivent être dirigées avant tout vers les
populations fragiles.
10. Se prononcer pour un engagement fort au niveau national afin de lutter
contre la stigmatisation des sujets obèses et les discriminations qui en décou-
lent. Cet engagement peut prendre la forme de campagnes d’information et de
sensibilisation mais aussi de sanctions en cas de maltraitance ou de non-respect
des droits des individus et de l’égalité des chances.

À ces dix mesures de politique de santé pour mieux traiter et prévenir


l’obésité, on pourrait opposer le coût de ces propositions, mais il ne faut
pas oublier que le coût de l’obésité dans le monde s’élève chaque année
à 2  000  milliards d’euros, dont 54  milliards pour la France. L’impact de
l’obésité sur le PIB français est de 2,6 %. C’est moins que le tabac (3,1 % du
PIB), mais plus que la violence (2,3 %) et l’alcoolisme (2,2 %).
En guise de conclusion, nous voudrions souligner qu’au fond le meilleur
traitement de l’obésité (et la meilleure prévention) c’est d’être heureux.
Pour définir ce que cela signifie, référons-nous à ce que dit Camille après
le long chemin qu’elle a parcouru pour pouvoir lâcher ses troubles alimen-
taires : « Le bonheur c’est avoir un sentiment de sécurité et vivre les beautés
du monde. »
Pour quelqu’un d’obèse, être heureux c’est acquérir un sentiment de sécu-
rité (en se faisant aider si besoin), apprendre à vivre les beautés du monde
(en particulier celles de toutes les cuisines du monde), développer envers soi
de la douceur et de l’autobienveillance dans une posture d’acceptation, et
c’est avoir le courage de s’engager sur le chemin du changement.

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