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J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (suppl. au n° 1) : 1S40-1S51.

Recommandations pour la pratique clinique


L’épisiotomie

Techniques chirurgicales de l’épisiotomie


E. Verspyck, L. Sentilhes, H. Roman, F. Sergent, L. Marpeau
Clinique Gynécologique et Obstétricale, CHU, Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.
RÉSUMÉ
Buts. Décrire les différentes techniques d’épisiotomie en insistant sur la pratique de l’épisiotomie médio-latérale et définir
les méthodes de réparation.
Méthodes. La recherche bibliographique a été réalisée en utilisant les banques de données Medline et de la Cochrane
Library sur une période s’étalant de 1980 à août 2005.
Résultats. Il est recommandé de prendre des précautions d’asepsie et d’utiliser un matériel conditionné spécifiquement
afin de limiter le risque d’infection du site opératoire (grade C). La douleur induite par l’épisiotomie et sa réparation est
globalement sous-estimée et devrait être mieux évaluée pour améliorer sa prise en charge (grade C). L’épisiotomie médio-
latérale doit partir de la fourchette vulvaire et se diriger à 45° au moins vers la région ischiatique sur 6 cm environ en
théorie (accord professionnel). Il s’avère qu’elle n’est pas réalisée dans ces strictes conditions en pratique clinique (sec-
tions plus courtes et surtout plus verticales) (grade C). Il n’existe pas d’étude pour privilégier un fil synthétique résorbable
standard plutôt qu’un autre (acide polyglycolique versus polyglactine 910). La polyglactine 910 rapide a l’avantage d’une
moindre nécessité d’ablation de fils mais le désavantage d’entraîner un risque de déhiscence plus élevé comparativement
à la polyglactine standard (grade A). Le surjet continu est préférable aux points séparés car il induit moins de douleurs
périnéales immédiates et entraîne une plus grande satisfaction auprès des patientes (grade A).
Conclusion. Il existe une préférence pour l’épisiotomie médio-latérale en France. Les conditions de réalisation de cette
technique méritent d’être mieux évaluées. Le surjet continu à l’aide d’un fil synthétique résorbable constitue la méthode
de choix pour sa réparation.

Mots-clés : Épisiotomie • Technique • Anesthésie • Réparation.

SUMMARY: Episiotomy techniques.


Objectives. To describe the different types of episiotomy and to define the methods of repair.
Methods. A systematic review on Medline and Cochrane Database between 1980 and August 2005 was performed.
Results. Aseptic prevention and specific material may be used in order to reduce the risk of surgical wound infection
(grade C). Episiotomy and perineal repair may be associated with considerable pain. In contrast, there has been little
evaluation of the effectiveness of analgesia provided to women undergoing this procedure. The mediolateral episiotomy is
a 6 cm incision at a 45° angle from the inferior portion of the hymeneal ring (professional agreement). However, shorter
length and lower angled episiotomies are also currently reported for routine practice (grade C). There are no data to
recommend preferential use of an absorbable synthetic material (acid polyglycolic versus polyglactin 910). The use for the
more rapid polylactin 910 suture material was associated with less need to remove sutures but with more wound gapping
in comparison with the standard polyglactin 910 material (grade A). The continuous subcuticular technique of perineal repair
may be associated with less pain in the immediate postpartum period than the interrupted technique (grade A).
Conclusion. Mediolateral episiotomy is the method of choice in France. However, the procedure for this technique should
be studied more. Subcuticular technique with an absorbable synthetic material may be the optimal method of repair.

Key words: Episiotomy • Technique • Perineal analgesia • Repair.

MÉTHODES Les mots-clés suivants ont été utilisés : episio-


tomy, analgesia, anesthesia, local anesthetic, ana-
La recherche bibliographique a été réalisée en uti- tomy, technique, suture material, perineal shaving,
lisant les banques de données Medline et de la perineal tears, perineal pain, pain relief, glove per-
Cochrane Library sur une période s’étalant de 1980 foration, training.
à août 2005. Les références à la fin des articles perti- L’interrogation de la banque de données Cochrane
nents sur le sujet ont aussi été étudiées. (The Cochrane Database of Systematic Reviews) a

Tirés à part : E. Verspyck, à l’adresse ci-dessus. E-mail : eric.verspyck@chu-rouen.fr

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Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

repéré 3 méta-analyses portant sur nos critères de une dizaine de compresses stériles, et le matériel
recherche sur un total de 55 références. pour clamper le cordon ombilical (une deuxième
L’interrogation de la banque de données Cochrane paire de ciseaux droits, et trois pinces de Kocher pour
(The Cochrane Central Register of Controlled Trial) le clampage et la réalisation d’un éventuel pH). La
a repéré 16 essais contrôlés portant sur nos critères de personne réalisant l’accouchement et donc l’épisio-
recherche sur un total de 233 références. tomie porte des gants stériles à usage unique après
un lavage chirurgical des mains, et un masque à
visière. Il est procédé avant l’épisiotomie à une nou-
TECHNIQUES DE L’ÉPISIOTOMIE velle application d’antiseptique dont la gamme est
identique à celle de la toilette vulvopérinéale (voir
Méthodes préparatoires plus haut, chlorexidine à nouveau par exemple). Les
ciseaux utilisés pour l’épisiotomie sont immédiate-
Les précautions d’hygiène proposées ci-dessous ment mis de côté car contaminés ; ils ne peuvent ser-
sont issues des bonnes pratiques de la Société Française vir à d’autres gestes comme la section du cordon par
d’Hygiène Hospitalière (http://www.sfhh.net/). Il est exemple (http://www.sfhh.net/) (chapitre 6, fiche
recommandé de pratiquer une préparation vulvo- n° 12).
périnéale en quatre temps avant tout accouchement
En conclusion, la pratique de l’épisiotomie néces-
(chapitre 6, fiche n° 11). Cette préparation comprend
site des précautions d’asepsie et du matériel stérile
un nettoyage avec un savon antiseptique (savon sur
conditionné spécifiquement (grade C). L’ébarbage
base de chlorexidine par exemple) suivi d’un rinçage
puis d’un séchage, et enfin l’application d’un antisepti- des poils ou la tonte chirurgicale du périnée n’est pas
que de même gamme (chlorexidine par exemple). systématique et doit être préféré au rasage (grade C).
Si une dépilation est souhaitée (elle n’est pas sys- Méthodes analgésiques
tématique), on procède, avant la toilette vulvopéri-
néale, à l’ébarbage des poils ou à une tonte chirurgicale L’intensité de la douleur ressentie lors de l’accou-
plutôt qu’à un rasage (chapitre 6, fiche n° 11). En effet, chement et les méthodes analgésiques proposées pour
le rasage peut être une source d’inconfort et de surin- lutter contre cette douleur ont été très peu étudiées
fection locale en provoquant des érosions cutanées. jusqu’à ce jour. Les données concernant les moyens
L’intérêt éventuel du rasage systématique du périnée utilisés et leur efficacité pour lutter contre la douleur
avant l’accouchement n’a été rapporté que dans deux provoquée par l’épisiotomie puis sa réparation sont
études anciennes de méthodologie modeste qui ont été également très rares. Une étude de pratique réalisée
compilées dans la Cochrane Database par Basevi et auprès de sages-femmes travaillant dans 207 materni-
Lavender [1]. Le critère de jugement principal était tés du Royaume-Uni a montré une utilisation systé-
pour les deux études la fièvre maternelle dont la fré- matique d’anesthésiques locaux avant la réalisation et
quence n’était pas différente suivant que les femmes lors de la réparation de l’épisiotomie [2]. La lidocaïne
étaient rasées ou non [odds ratio (OR) : 1,26 ; intervalle non adrénalinée (Xylocaïne®) est utilisée dans la
de confiance à 95 % (IC) : 0,75-2,12]. La colonisation majorité des cas (98 %) mais à des concentrations
périnéale aux bacilles gram négatif était significative- (0,5-2 %) et à des doses (50-300 mg) extrêmement
ment moins fréquente chez les femmes non rasées variables. Cette grande hétérogénéité de pratiques
(OR : 0,46 ; IC : 0,20-0,92) dans l’une des deux études reflète la carence d’études et de protocoles dans ce
mais sans conséquences infectieuses rapportées. Les domaine avec de possibles insuffisances de traite-
critères de jugement secondaires comme la notion de ment. Une courte étude descriptive récente portant sur
douleur ressentie chez la mère ou d’infection chez le 68 patientes a effectivement montré que la prise en
nouveau-né n’ont pas été rapportés dans ces deux étu- charge de la douleur lors de la réparation de l’épisio-
des (NP 3). tomie était insuffisante et que l’anesthésie locale
La pratique de l’épisiotomie suivie de sa répara- (lignocaïne 1 %, 20 ml associée à de l’entonox) était
tion nécessite une installation et du matériel spécifi- significativement moins efficace comparativement à
que conditionné spécialement. On dispose sur une l’anesthésie locorégionale (anesthésie péridurale,
table, recouverte d’un champ stérile, du matériel 10 ml de bupivicaïne à 0,1 % associée à 20 µg de fen-
nécessaire pour réaliser l’épisiotomie. Celui-ci comprend tanyl) sur l’ensemble des scores de la douleur (NP 4)
généralement une paire de ciseaux droits ou angulés [3]. Globalement, 50 % des femmes n’ont ressenti
pour épisiotomie, deux petites pinces à hémostase, aucune douleur ou une douleur modérée, 30 % une

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forte douleur, et 20 % une douleur intense. Cette la douleur que l’infiltration périnéale à la prilocaïne
étude montre également que certaines femmes sous (5 ml à 2 %) sur le futur trajet de l’épisiotomie [8]. Il
anesthésie locorégionale peuvent ressentir des dou- a été rapporté, dans le groupe sous anesthésie homo-
leurs intenses ou éprouver des sensations très désa- latérale du nerf honteux, une diminution significative
gréables lors de la réparation de l’épisiotomie. de la douleur, objectivée sur une échelle visuelle ana-
L’anesthésie locale consiste à injecter de la lido- logique, au moment de l’épisiotomie et au cours de
caïne dans l’épaisseur du périnée au niveau du futur la réparation de l’épisiotomie (NP 3). Il n’était pas
trajet de l’épisiotomie. Il est ensuite nécessaire de précisé si les patientes dans le groupe anesthésie péri-
répéter de multiples infiltrations de lidocaïne au néale avaient reçu des infiltrations supplémentaires
niveau de la sous-peau, de la jonction hyménéale, et lors de la réparation de l’épisiotomie. Une étude ran-
du plan musculaire lors de la réparation de cette épi- domisée a comparé la rachi-anesthésie (lignocaïne
siotomie. Les doses efficaces pour obtenir une bonne 5 %, 1,5 ml dans 10 % de dextrose) (n = 91) à l’anes-
analgésie par infiltration locale de lidocaïne ne sont thésie des nerfs honteux internes (20 ml de lignocaïne
pas bien définies pour l’épisiotomie. Il est précisé 1 % transvaginale) (n = 92) lors d’extractions instru-
dans le dictionnaire Vidal que les doses maximales de mentales [9]. Les patientes étaient incluses lors de
lidocaïne à ne pas dépasser en infiltration locale sont l’expulsion ; la procédure de la randomisation n’était
de 200 mg soit un flacon de 20 ml de Xylocaïne® à 1 % pas précisée par les auteurs. Il n’a été rapporté aucune
par exemple (accord professionnel). Cette quantité douleur lors de l’extraction dans le groupe sous rachi-
peut être insuffisante lors de la réparation de grandes anesthésie alors que la douleur ressentie était considérée
épisiotomies après extractions instrumentales. On comme intense dans 30 % des cas dans le groupe
peut alors recourir à la lidocaïne adrénalinée qui auto- anesthésie des nerfs honteux (NP 2).
rise des doses maximales de 400 mg. Il faut toujours La pratique de l’anesthésie péridurale pendant le
s’assurer de l’absence de reflux vasculaire lors de travail s’est largement diffusée dans les maternités
l’infiltration des tissus afin d’éviter un passage
françaises depuis une vingtaine d’années. Les données
vasculaire. Les effets indésirables neurologiques et
AUDIPOG rapportent des taux globaux d’anesthésie
cardiovasculaires sont essentiellement liés à un sur-
péridurale de 48 % en 1995 et 62 % en 2003 (banque
dosage ou à un passage vasculaire de la lidocaïne (les
de données du réseau AUDIPOG). Cette technique qui
allergies sont exceptionnelles). Il a été montré le pas-
a été largement évaluée pendant le travail (au moins
sage rapide de lidocaïne dans le sang maternel (en
quelques minutes) puis chez le fœtus par voie trans- 68 essais randomisés) représente actuellement la
placentaire après injection périnéale de lidocaïne [4]. méthode anesthésique la plus efficace comparative-
Il a été décrit également des convulsions et des ment à toute autre procédure anesthésique [10]. Son
asphyxies néonatales d’origine toxique après infiltra- évaluation au cours de l’accouchement spontané avec
tion périnéale de lidocaïne [5] (NP 4). ou sans épisiotomie et lors d’extractions instrumentales
n’a été pratiquement pas rapportée. Hill et al. [11] ont
L’anesthésie par infiltration des nerfs honteux rapporté une meilleure anesthésie périnéale lorsqu’un
internes peut être utile lors d’une extraction instru- opiacé est associé à la bupivacaïne comparativement à
mentale avec ou sans épisiotomie et lorsque le travail la bupivacaïne seule (NP 2).
a été mené sans anesthésie péridurale par exemple. La
procédure consiste à injecter 10 ml de lidocaïne à 1 % En conclusion, la douleur induite par l’épisiotomie
au contact de chaque nerf honteux interne (le repère et sa réparation est globalement sous-estimée et devrait
étant l’épine sciatique) par voie vaginale directe ou être mieux évaluée. Les méthodes anesthésiques dis-
par voie transpérinéale [6]. Une ancienne série fran- ponibles sont représentées par l’anesthésie locale,
çaise portant sur 400 extractions instrumentales sous l’anesthésie des nerfs honteux, et l’anesthésie locoré-
anesthésie des nerfs honteux a précisé que cette pra- gionale. L’association d’un opiacé lors d’une anesthésie
tique est faisable dans la majorité des cas avec très péridurale augmente les performances de l’anesthésie
peu de complications maternelles et/ou néonatales périnéale (grade B). La rachi-anesthésie est plus effi-
[7]. Les modalités de l’anesthésie des nerfs honteux cace que l’anesthésie des nerfs honteux dans la
et son efficacité n’étaient cependant pas précisées prévention de la douleur induite par l’épisiotomie
dans cette étude (NP 4). Une étude récente compara- (grade B). En cas d’anesthésie locale, on peut infiltrer
tive et non randomisée a précisé que l’anesthésie pré- le périnée par de la lidocaïne non adrénalinée à 1 %
ventive homolatérale du nerf honteux interne (5 ml de avec une dose maximale de 20 ml par exemple
prilocaïne à 2 %) était plus efficace globalement sur (accord professionnel). Il est recommandé dans tous

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Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

les cas de recourir à une méthode anesthésique pour


pratiquer et réparer l’épisiotomie (grade C).

L’épisiotomie proprement dite

Il a été décrit de nombreux types d’épisiotomies,


la plupart ayant été abandonnées depuis fort longtemps
du fait de leur caractère particulièrement mutilant. Il
s’agit en particulier des épisiotomies bilatérales, des
épisiotomies à multiples incisions radiées, et des
épisiotomies latérales unilatérales qui sectionnent le
1/3 inférieur de la grande lèvre. En pratique, seules
les épisiotomies médianes ou périnéotomies et médio-
latérales sont actuellement pratiquées et largement
diffusées (fig. 1) [12, 13].
L’épisiotomie médiane ou périnéotomie est très
répandue aux États-Unis car elle est facile à réparer
avec de bons résultats anatomiques à distance et parce
qu’elle occasionne de ce fait peu d’hémorragies et de
dyspareunies [13]. Elle consiste à pratiquer aux
ciseaux droits une section médiane sur 4 cm qui part
de la fourchette vulvaire pour se diriger vers l’anus ;
elle sépare ainsi les deux muscles bulbo-caverneux au
niveau du raphé médian. Elle crée de ce fait une zone
de faiblesse médiane qui peut filer vers le bas et pro-
voquer une rupture du sphincter anal dans près de
20 % des cas [14]. C’est pour cette raison que les Figure 1 Tracés de l’incision de l’épisiotomie médio-latérale et
manuels d’obstétrique français prônent plutôt l’épisio- médiane (périnéotomie).
Mediolateral and median episiotomy incision.
tomie médio-latérale qui comporte un moindre risque
sphinctérien (cf. question 6, Langer et Minetti).
L’épisiotomie médio-latérale est pratiquée aux sion. On estime que pour obtenir une ouverture vul-
ciseaux droits avec une lame positionnée entre la pré- vaire identique à celle d’une épisiotomie médiane de
sentation et la partie postérieure de la vulve, l’autre 4 cm, il faut recourir à une épisiotomie médio-latérale
lame étant en dehors. La section doit être franche en de 6 cm au moins (fig. 2) [15]. Une étude descriptive
partant de la partie médiane de la fourchette et en se récente a montré que les médecins réalisaient des
dirigeant latéralement et en dehors vers la région épisiotomies plus grandes (45 mm versus 40 mm,
ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la ver- p = 0,05), plus profondes (55 mm versus 45 mm,
ticale) sur six centimètres en moyenne (fig. 1) [15]. p = 0,002), et plus éloignées de la verticale (27° ver-
Elle est par commodité généralement réalisée à sus 20,1°, p = 0,04) comparativement aux sages-femmes
droite, les ciseaux étant tenus par la main droite par (NP 3) [16]. Ceci peut être facilement expliqué par
la plupart des opérateurs (droitiers). Sont successive- des différences de pratiques, les obstétriciens réalisant
ment sectionnés la peau et le vagin, les muscles des extractions instrumentales et les sages-femmes des
bulbo-caverneux et transverse superficiel, et le muscle accouchements spontanés. Les épisiotomies ont été
puborectal ou partie élévatrice du releveur de l’anus considérées chez les médecins comme étant médio-
dans sa totalité (en théorie). Pour que la section du latérales (c’est-à-dire avec au moins un angle de 40°
muscle puborectal soit complète, il faut que l’épisio- sur la verticale) dans uniquement 22 % des cas. Tou-
tomie soit suffisamment grande (au moins 6 cm) et tes les épisiotomies des sages-femmes étaient en fait
oblique sur la verticale (au moins 45°) (accord pro- médianes ou proches de la médiane puisque l’angle
fessionnel). Pour obtenir un agrandissement suffisant mesuré était systématiquement de moins de 40° sur
de l’anneau vulvaire (ovoïde) en dehors de son grand la verticale. Ces épisiotomies trop courtes et/ou trop
axe (cas de l’épisiotomie médio-latérale), il faut verticales pourraient favoriser une rupture sphincté-
mathématiquement augmenter la longueur de l’inci- rienne en sectionnant partiellement le muscle pubo-

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E. Verspyck et collaborateurs

rement mince. Le taux d’épisiotomies était significati-


vement réduit de moitié dans le groupe épisiotomie
restrictive (41 % versus 77 %, p < 0,001) (OR 0,47 ;
0,3-0,7) sans augmenter pour autant le taux de déchi-
rures du troisième degré (4 % versus 8 %, p = 0,25)
(OR 0,43 ; 0,1-2,1). Les pourcentages de périnées
intacts (29 % versus 10 %, p = 0,023) (OR 2,9 ; 1,2-
6,9) et de déchirures du premier degré (39 % versus
13 %, p = 0,003) (OR 2,9 ; 1,6-10,5) étaient significa-
tivement trois fois plus élevés dans le groupe épisioto-
mie restrictive. Il a été rapporté une réduction
significative des plaintes douloureuses au repos, en
position assise, à la marche, et à la défécation dans le
groupe épisiotomie restrictive [17]. Cette étude plaide
contre la pratique systématique de l’épisiotomie lors-
que le périnée semble être sur le point de se rompre au
moment de l’expulsion (NP 2).
En conclusion, l’épisiotomie médio-latérale doit
partir de la fourchette vulvaire et se diriger à 45° au
moins vers la région ischiatique sur 6 cm environ
(accord professionnel). Elle sectionne en théorie le
muscle puborectal ou muscle élévateur de l’anus dans
Figure 2 Agrandissement de l’anneau vulvaire en cas d’épisiotomie
médio-latérale ou de périnéotomie. sa totalité (accord professionnel). Il s’avère que les
Increasing vaginal capacity after mediolateral episiotomy sages-femmes réalisent des épisiotomies de plus peti-
or median episiotomy. tes tailles et moins obliques que les obstétriciens du
fait probablement de pratiques différentes (grade C).
rectal et/ou en n’étant pas suffisamment à distance du Il s’avère également que la plupart des épisiotomies
sphincter. Un trait de refend peut ainsi se constituer médio-latérales sont en fait très proches de la ligne
vers l’anus en suivant les forces de traction de la par- médiane (grade C). Une politique restrictive de l’épi-
tie restante du muscle releveur de l’anus [16]. siotomie alors que le périnée semble sur le point de
Le moment idéal de la réalisation de l’épisiotomie se rompre au moment de l’expulsion permet d’aug-
n’est pas clairement défini. Il est dit que l’épisiotomie menter par trois le taux de périnées intacts sans pour
doit être idéalement réalisée au petit couronnement autant augmenter le risque de déchirures du troisième
lorsque l’anus est légèrement dilaté (2 cm) et au degré (grade B).
moment d’un effort expulsif ou d’une contraction
(accord professionnel). Une épisiotomie trop précoce
serait plus hémorragique et pourrait sectionner RÉPARATION DE L’ÉPISIOTOMIE
incomplètement le muscle puborectal qui ne serait pas
Recommandations générales
encore suffisamment distendu et déporté vers l’avant
et le haut (accord professionnel). Les différentes recommandations publiées par le
Il est généralement dit que l’épisiotomie doit être comité technique national des infections nosocomiales
impérativement réalisée lorsque le périnée est sur le et de l’hygiène hospitalière ont pour but essentiel de
point de rompre pour éviter une déchirure quasi cer- lutter contre les infections nosocomiales (http://
taine parfois compliquée d’une lésion du sphincter www.sfhh.net/). Il s’agit dans notre cas de prévenir les
anal. Une étude randomisée et contrôlée a évalué l’intérêt infections au niveau du site de l’épisiotomie. D’une
de cette indication chez 106 primipares à terme [17]. manière générale, l’environnement de la salle de travail
Il a été comparé, en particulier, l’état du périnée suivant et la salle de travail elle-même où ont lieu la surveillance
la pratique libérale (n = 60) ou restrictive (n = 49) du travail, l’accouchement, et la réparation de l’épisio-
d’une épisiotomie médio-latérale lorsque le périnée tomie doivent faire l’objet d’une maintenance rigou-
était considéré comme étant sur le point de se rompre. reuse. L’observance des règles générales d’hygiène est
Le périnée a été considéré comme étant sur le point de primordiale ; elle concerne le matériel utilisé, les locaux,
se rompre lorsqu’il blanchissait et devenait particuliè- le respect des tenues vestimentaires et des circuits

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Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

établis. Les directives de l’hygiène hospitalière (http:// ment lors de la réparation de l’épisiotomie. Le port
www.sfhh.net/) précisent que l’habillage chirurgical de d’une double paire de gants permet de réduire ce risque
l’opérateur est indispensable ainsi que le port de gants de perforation (grade B).
stériles à usage unique après lavage chirurgical des
mains (chapitre 6, fiche n° 12) lors de la réparation de Études comparant le matériel de suture
l’épisiotomie. L’habillage chirurgical comprend une pour la réparation de l’épisiotomie
casaque stérile, un masque chirurgical à visière ou avec
le port de lunettes, et un calot. En pratique, il est recom- Comparaison entre du matériel de suture résorbable
mandé par commodité et par l’absence de niveau de et non résorbable
preuve élevé dans cette indication de porter un masque, Les principales études contrôlées, au nombre de
un calot, et des gants stériles après un lavage chirurgical six, ont été compilées dans la revue de la littérature
des mains (accord professionnel). L’étude de Serrano et de Grant en 1989 [20]. L’acide polyglycolique ou
al. [18] a rapporté un taux global de perforation des Dexon® (fil résorbable synthétique) a été comparé à
gants chirurgicaux de l’ordre de 13,3 % (117 perfora-
la soie dans quatre études et au nylon dans une seule
tions sur 754 gants) après un acte opératoire obstétrical
étude. Dans le groupe « fils non résorbables », la peau
(césarienne, ligature de trompes, et déchirures périnéa-
était suturée à l’aide de points séparés de fils non
les) comparativement à aucune perforation sur une série
résorbables dans tous les cas et les plans profonds
de 100 gants témoins non utilisés (p < 0,0001) (NP 3).
étaient suturés par du catgut ou de l’acide polyglyco-
La perforation était passée inaperçue dans 62 % des cas
lique. Le matériel de suture utilisé pour les plans
et survenait majoritairement, lors de la réparation d’une
profonds (catgut ou acide polyglycolique), et la tech-
déchirure périnéale, au niveau de la main non dominante
nique de suture de la peau (surjet ou points séparés)
(83 %). Il n’a pas été observé de variation significative
n’étaient pas toujours identiques entre les groupes
des taux de perforations des gants suivant l’expérience
« fils résorbables » et « fils non résorbables » dans les
de l’opérateur : étudiant (7,8 %), sage-femme (11,1 %),
différentes études. Le nombre de patientes se plai-
résident (13 %). Le taux de perforations augmentait
gnant de douleurs périnéales à court terme était moins
significativement avec la gravité des lésions périnéales
élevé lors de l’utilisation de fils à l’acide polyglyco-
(12,1 % lors des déchirures du premier degré et 22,2 %
lique comparativement à l’utilisation de fils de soie
lors des déchirures du troisième degré, p = 0,002)
(OR : 0,72 ; IC : 0,57-0,92) ou de nylon (OR : 0,39 ;
(NP 3). Une étude thaïlandaise a montré que le port
IC : 0,28-0,55). Il n’a pas été rapporté de différences
d’une double paire de gants pouvait diminuer le risque
sur la douleur à long terme et sur le taux de dyspa-
de plaies cutanées lors de la réparation de l’épisiotomie
reunies suivant le type de matériel employé (NP 2).
[19]. Les auteurs ont prospectivement randomisé et de
manière contrôlée le port d’une paire (n = 150) ou de En conclusion, l’utilisation de l’acide polyglyco-
deux paires de gants (n = 150) dans un seul centre et sur lique semble préférable aux fils non résorbables
une période de 6 mois. Il a été rapporté un taux de per- puisqu’il génère moins de douleurs périnéales
forations identique entre le port d’une seule paire de immédiates (grade B). Les fils non résorbables ont
gants et la paire de gants externe lors du port d’une également le désavantage d’induire des soins sup-
double paire de gants (18 % versus 22 %). En revanche, plémentaires puisqu’ils nécessitent, de par leur
il a été rapporté une augmentation significative du taux nature, leur ablation systématique au bout de quel-
de perforations entre le port d’une seule paire de gants ques jours.
et la paire de gants interne lors du port d’une double
paire de gants (18 % versus 4,6 %, p < 0,05) (NP 2). Comparaison entre différents matériels de suture
Il est recommandé une nouvelle antisepsie vulvo- résorbables
périnéale en quatre temps (voir chapitre méthodes Les études les plus anciennes ont tout d’abord
préparatoires) suivie d’une deuxième application comparé le catgut normal ou chromé (collagène pur
d’antiseptiques et l’utilisation de champs et de maté- d’origine animale produit par Ethicon) aux fils résor-
riel stériles réservés à cette réparation. bables synthétiques (acide polyglycolique ou Dexon®
En conclusion, l’observance des règles générales produit par Tyco Healthcare et polyglactine 910 ou
d’hygiène est primordiale ; elle concerne le matériel Vicryl® produit par Ethicon). Ces différentes études
utilisé, les locaux, le respect des tenues vestimentaires ont été compilées dans une revue de la littérature
et des circuits établis. Le risque de perforation des publiée par Grant en 1989 [20] (six études pour un
gants est élevé en chirurgie obstétricale et particulière- total de 1 748 patientes) puis par Kettle et Johanson

J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, supplément au n° 1, 2006 1S45


E. Verspyck et collaborateurs

Tableau I Études comparant du matériel de suture résorbable pour la réparation de l’épisiotomie.


Studies comparing absorbable suture materials for episiotomy repair.

Critères Résultats Résultats


Auteurs (année) n Groupes
d’inclusions immédiats à distance

Beard (1974) 22 200 Épisiotomies (1) APG, surjet sur la peau Douleurs NS, Diminution Non évalués
médio-latérales, (2) Catgut chromé, surjet de l’utilisation
VBS sur la peau des antalgiques
(OR 0,48 ; 0,26-0,89)
Livingstone (1974) 23 100 Épisiotomies (1) APG, points séparés Diminution des douleurs Non évalués
médio-latérales, (2) Catgut, points séparés (OR 0,21 ; 0,06-0,66)
primipares
Rogers (1974) 24 600 Épisiotomies (1) APG, non décrit Diminution des douleurs Non évalués
médio-latérales (2) Catgut chromé, (OR 0,37 ; 0,27-0,52)
ou médianes non décrit
Banninger (1978) 25 153 Épisiotomies (1) APG, points séparés Diminution des douleurs Dyspareunies NS
médio-latérales, (2) Catgut chromé, points (OR 0,34 ; 0,17-0,68)
primipares, VBS séparés et des déhiscences
(OR 0,19 ; 0,10-0,38)
Roberts (1983) 26 190 Épisiotomies (1) APG, points séparés Diminution de l’utilisation Non évalués
médio-latérales (2) Catgut, points séparés des antalgiques
(OR 0,42 ; 0,23-0,76)
Mahomed (1989) 27 538 Épisiotomies (1) APG, surjet ou points Douleurs NS, utilisation Douleurs
ou déchirures séparés sur la peau des antalgiques NS et dyspareunies NS
périnéales (2) Catgut chromé,
surjet ou points séparés
sur la peau
Olah (1990) 28 120 Épisiotomies, (1) APG, surjet continu Diminution des douleurs Non évalués
VBA (2) Catgut, surjet continu (OR 0,32 ; 0,11-0,91)
Mackrodt (1998) 29 1780 Épisiotomies (1) PGS, peau suturée Diminution des douleurs Douleurs
ou déchirures ou non (OR 0,72 ; 0,60-0,88) et dyspareunies NS
périnéales (2) Catgut chromé, et des antalgiques
peau suturée ou non (OR 0,63 ; 0,45-0,89)
Kettle (2002) 30 1 542 Épisiotomies (1) PGR, surjet continu Douleurs NS, diminution Douleurs
ou déchirures ou points séparés ablation de fils et dyspareunies NS
périnéales, VBS (2) PGS, surjet continu (OR 0,38 ; 0,23-0,64),
ou points séparés et augmentation
des déhiscences
(OR 1,83 ; 1,14-2,92)
n : effectif global de l’essai, VBS : voie basse spontanée, VBA : voie basse assistée (forceps ou ventouse), APG : acide polyglycolique
(Dexon®), PGS : polyglactine 910 (Vicryl Standard®), PGR : polyglactine 910 (Vicryl Rapide®), points séparés : technique par points sépa-
rés (surjet vaginal puis points séparés sur les muscles et la peau), points séparés ou surjet sur la peau : surjet vaginal puis points séparés
sur les muscles puis surjet intradermique ou points séparés sur la peau, peau suturée ou non : surjet vaginal puis points séparés sur les
muscles puis suture cutanée (surjet intradermique ou points séparés) ou rien, surjet continu : technique du surjet continu (un fil, un
nœud), NS : non significatif, OR : odds ratio.

dans la Cochrane Database Review en 1999 [21] (huit méthodes de randomisation n’étaient pas précisées
études pour un total de 3 642 patientes) [22-29]. Dans dans la plupart des cas et l’aveugle faisait également
la plupart des cas, la comparaison concernait le catgut défaut dans la majorité des études. Néanmoins, les
standard ou chromé versus le Dexon® (six études sur résultats présentés ci-dessous avaient la même ten-
huit pour la Cochrane) avec des techniques de sutures dance dans l’ensemble des études. Il ressort de la
identiques dans les deux bras pour chaque étude mais méta-analyse de Kettle et al. une réduction significa-
variables d’une étude à l’autre (tableau I) [22-27]. En tive du nombre de femmes « douloureuses » à J3 du
revanche, la décimale et la courbure de l’aiguille post-partum (OR : 0,62 ; IC : 0,54-0,71), de l’utilisa-
variaient considérablement d’une étude à l’autre et au tion d’analgésiques (OR : 0,63 ; IC : 0,52-0,77), du
sein d’une même étude, pouvant de ce fait interférer nombre de déhiscences (OR : 0,45 ; IC : 0,29-0,70),
sur la fréquence de la douleur par exemple. Les déci- et du nombre de périnées à reprendre (OR : 0,26 ;
males USP des fils variaient du n° 1 au n° 3/0 et les IC : 0,10-0,76) en faveur du matériel résorbable syn-
courbures de 35 mm à 60 mm suivant les études. Les thétique. En revanche, la nécessité de retirer du maté-

1S46 © MASSON, Paris, 2006.


Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

AB
CD
Figure 3 Technique du surjet continu (1 fil-1 nœud). A : Plan muqueux. Comme dans les autres techniques de suture, on débute par le point
d’angle de la muqueuse vaginale. Le plan muqueux est fermé par un surjet jusqu’en arrière de la cicatrice hyménéale. De là, on passe
au plan suivant. B : Plan musculaire. Dans la continuité du plan muqueux, il débute par la berge gauche. Le surjet de ce plan se termine
au point d’angle cutané. En faisant un surjet, il est habituel de faire plus de passages qu’avec des points séparés. C : Plan sous-cutané.
Le surjet de ce plan se fait en « remontant » de l’angle de la peau jusqu’à la cicatrice hyménéale. Ce plan permet de préparer le plan
suivant. Il efface l’espace mort sous-cutané qui pourrait persister, comme avec les points de Blair-Donati. Il absorbe les tensions qui
pourraient s’exercer sur le plan cutané. D : Plan cutané. Le plan sous-cutané s’est terminé en avant de l’hymen, sur la berge droite et
l’aiguille ressort du plan muqueux. Un ou deux points de surjet sont habituellement nécessaires pour aller jusqu’à la jonction peau-
muqueuse où débute le surjet intra dermique qui va fermer la peau. Le surjet arrivé au point d’angle de la peau, on piquera l’aiguille
dans l’angle pour ressortir à 1-2 cm. Le fil est coupé au ras de la peau pour être enfoui.
The continuous suturing technique.

riel de suture était plus fréquente avec les fils nique de suture (surjet versus points séparés) à partir
synthétiques comparativement au catgut (OR : 2,01 ; d’un effectif global de 1 542 patientes. Il s’agissait dans
IC : 1,56-2,58). Il n’existait pas de différences sur la cette étude de réparer des lésions périnéales du
douleur à long terme (critère de jugement dans 2 essais deuxième degré ou une épisiotomie après une expulsion
seulement) et sur le taux de dyspareunies (critère de spontanée uniquement. Le critère de jugement principal
jugement dans 3 essais seulement) suivant le type de de l’étude était de comparer dans les différents bras la
matériel employé (NP 1). Le catgut a été retiré du prévalence des patientes douloureuses à J 10 de la répa-
marché depuis 1998 en France et plus récemment ration du périnée. Ce critère n’était pas différent suivant
dans la plupart des pays européens. le matériel de suture utilisé (33,3 % versus 37,1 %,
La nécessité de recourir plus fréquemment à l’abla- p = 0,1 pour le Vicryl Rapide® et le Vicryl Standard®
tion de fils lors de l’utilisation de fils synthétiques plai- respectivement). Le nombre de patientes avec une dou-
derait pour le choix d’un fil à résorption plus rapide leur périnéale persistante (OR : 0,55 ; IC : 0,36-0,83) et
comme le Vicryl Rapide® par exemple (résorption totale à la marche (OR : 0,74 ; IC : 0,57-0,97) au-delà de
en 42 jours). Kettle et al. [30] ont réalisé récemment un 24 heures était réduit significativement dans le groupe
essai contrôlé avec randomisation du matériel de suture avec Vicryl Rapide®. Le nombre de patientes avec du
(Vicryl Standard® versus Vicryl Rapide®) et de la tech- matériel de suture retiré à 10 jours et avant 3 mois était

J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, supplément au n° 1, 2006 1S47


E. Verspyck et collaborateurs

moindre dans le groupe avec Vicryl Rapide® puis dans la Cochrane Database of Systematic
(OR : 0,38 ; IC : 0,23-0,64 et OR : 0,26 ; IC : 0,18-0,37 Reviews [20, 33] (tableau II). Au total, quatre essais
respectivement). Inversement, le nombre de patientes ont été retenus (dont deux considérés comme étant
avec déhiscences était plus élevé à J 10 de la réparation parfaitement randomisés) incluant 1864 patientes
du périnée dans le groupe avec Vicryl Rapide® avec des lésions périnéales faisant suite à un accou-
(OR : 1,83 ; IC : 1,14-2,92). Dans cette étude, la déci- chement spontané ou assisté [25, 27, 34, 35]. Deux
male du fil utilisé était du 3 (USP 2/0) [30]. études sur quatre n’ont réellement utilisé qu’un sur-
Une étude comparative non strictement randomisée jet continu dans le bras « surjet continu » alors que
et portant sur de faibles effectifs (n = 62) rapportait dans les deux autres études a été réalisé un surjet
une disparition plus rapide des douleurs périnéales vaginal suivi de points séparés périnéaux pour ter-
(18 jours versus 25 jours, p < 0,01), et une reprise plus miner par un sujet intradermique (tableau II).
précoce de la sexualité (34 jours versus 52 jours, p L’acide polyglycolique a été choisi dans toutes les
< 0,001) lorsque la peau était simplement affrontée études mais avec des décimales (USP 0, 2/0) et des
avec de la colle biologique (Enbucrilate Histoacryl®) courbures variables (35 et 60 mm ou non précisé).
comparativement à un surjet intradermique à l’aide Le nombre de patientes douloureuses dans le post-
d’un fil synthétique résorbable 4/0 (Dexon ® ou partum immédiat (critère de jugement principal pour
Vicryl®) (NP 3) [31]. trois des études) était significativement moindre
En conclusion, les résultats de ces différentes études dans le groupe surjet continu comparativement au
plaident pour l’utilisation préférentielle d’un fil syn- groupe points séparés (OR : 0,68 ; IC : 0,53-0,86)
thétique résorbable (grade A). Il n’existe pas d’étude (NP 2). Il n’a pas été retrouvé de différences pour les
pour privilégier un fil synthétique plutôt qu’un autre autres critères de jugements secondaires qui étaient
sachant néanmoins que la durée de résorption du l’utilisation des analgésiques locaux, la nécessité de
Dexon® est plus courte que celle du Vicryl® (60 à reprise chirurgicale, les notions de douleurs à plus
90 jours versus 120 jours). Le Vicryl Rapide ® a long terme et de dyspareunies. En fait, une seule
l’avantage d’une moindre nécessité d’ablation de fils étude sur les trois rapportait une différence signifi-
mais le désavantage d’entraîner un risque de déhis- cative entre les deux techniques pour la fréquence
cence plus élevé (grade A). de la douleur immédiate à J3 du post-partum
(p < 0,001) [35] (NP 2). C’est aussi la seule des trois
Études comparant différentes techniques de suture études qui avait réalisé la véritable technique du sur-
pour la réparation de l’épisiotomie jet continu (un fil, un nœud), les deux autres ne réa-
lisant qu’un surjet intradermique sur la peau après
Il est globalement rapporté deux grands types de avoir placé des points séparés sur les muscles. Cette
techniques chirurgicales pour réparer une épisioto-
étude comparait, après randomisation, trois métho-
mie ou une déchirure du deuxième degré. La pre-
des chirurgicales pour réparer une épisiotomie
mière technique par points séparés consiste à suturer
médio-latérale : (1) points séparés au catgut 00 pour
le vagin à l’aide d’un surjet (en prenant bien soin de
démarrer à partir de l’angle supérieur de la déchirure les muscles et points séparés au nylon 00 pour la
vaginale) puis les muscles périnéaux et la peau à peau (n = 272), (2) points séparés à l’acide polygly-
l’aide de points séparés en utilisant le même type de colique 0 sur les muscles et la peau (n = 263), et (3)
matériel pour les différents plans. La deuxième tech- surjet continu à l’acide polyglycolique 0 (n = 267).
nique par surjet continu consiste à suturer successi- L’épisiotomie était réparée par la personne qui avait
vement le vagin, les muscles, puis la peau (surjet pratiqué l’accouchement, les sages-femmes lorsque
intradermique) avec un seul fil (un fil, un nœud) l’accouchement était spontané et l’obstétricien lors
(fig. 3). Grant [20] considérait que la technique par d’extractions instrumentales ou lors de la rupture du
points séparés est plus facile à apprendre et qu’elle sphincter. Il est à noter que la technique du surjet
comporte moins de risques dans des mains inexpé- continu a été enseignée puis introduite dans le centre
rimentées. Cependant, Flemming [32] a montré que plusieurs mois avant l’étude. Les auteurs ont montré
le surjet continu pouvait être facilement enseigné également une diminution significative de la fré-
aux opérateurs inexpérimentés. Ces deux techniques quence des douleurs immédiates en position assise et
ont été comparées dans plusieurs essais randomisés lors de la défécation (p < 0,001), des périnées œdé-
ou quasi randomisés, mais non en aveugle, qui ont matiés à J5 (p < 0,005), des plaintes fonctionnelles à
été compilés dans la revue de la littérature de Grant 3 mois (p < 0,025) dans le groupe surjet continu à

1S48 © MASSON, Paris, 2006.


Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

Tableau II Études comparant la technique du surjet continu à la technique par points séparés.
Studies comparing continuous with interrupted suturing techniques.

Critères Résultats Résultats


Auteurs (année) n Groupes
d’inclusions immédiats à distance

Banninger (1978) 25 160 Épisiotomies (1) Surjet sur la peau, Douleurs et antalgiques Douleurs non évaluées
médio-latérales, APG NS Dyspareunies ?
primipares, VBS (2) Points séparés, APG
Detlefsen (1980) 34 117 Épisiotomies (1) Surjet continu, APG Non évalués Diminution
médio-latérales (2) Points séparés, APG des dyspareunies
ou médianes (OR : 0,19 ; 0,08-0,42)
Isager-Sally (1986) 35 530 Épisiotomies (1) Surjet continu, APG Diminution des douleurs Dyspareunies NS
médio-latérales (2) Points séparés, APG (OR : 0,35 ; 0,22-0,56) Douleurs non évaluées
Mahomed (1989) 27 1 057 Épisiotomies (1) Surjet sur la peau, Douleurs et antalgiques Douleurs et dyspareunies
ou déchirures APG ou catgut NS NS
périnéales (2) Points séparés, APG Diminution ablation fils
ou catgut (OR : 0,61 ; 0,46-0,8)
Kettle (2002) 30 1 542 Épisiotomies (1) Surjet continu, PGS Diminution des douleurs Douleurs et dyspareunies
ou déchirures ou PGR (OR : 0,47 ; 0,35-0,61), NS
périnéales, VBS (2) Points séparés, PGS ablation fils Augmentation
ou PGR (OR : 0,61 ; 0,46-0,8), de la satisfaction
déhiscences (OR : 0,46 ; des patientes
0,29-0,74), et ablation (OR : 1,64 ; 1,28-2,11)
de fils (OR : 0,17 ;
0,10-0,28)
n : effectif global de l’essai, VBS : voie basse spontanée, APG : acide polyglycolique (Dexon®), PGS : polyglactine 910 (Vicryl Standard®),
PGR : polyglactine 910 (Vicryl Rapide®), points séparés : technique par points séparés (surjet vaginal puis points séparés sur les muscles et
la peau), surjet continu : technique du surjet continu (un fil, un nœud), surjet sur la peau : surjet vaginal puis points séparés sur les muscles puis
surjet intradermique sur la peau, NS : non significatif, OR : odds ratio.

l’acide polyglycolique comparativement aux deux le bras « surjet continu » (NP 1). Il est important de
autres groupes [35]. noter que l’investigateur principal de cette étude a préa-
L’étude de Kettle et al. [30], citée dans le chapitre lablement mis en place un programme d’initiation à la
précédent, rapporte des résultats identiques en faveur technique du surjet continu avec des séances d’ateliers
du surjet continu. Les auteurs constataient une réduc- pratiques afin de former l’ensemble des opérateurs du
tion significative des patientes avec un périnée doulou- centre à cette procédure. Les auteurs considéraient que
reux à J2 (OR : 0,59 ; IC : 0,44-0,79) et à J10 (OR : la réduction de la douleur pouvait être liée à une répar-
0,47 ; IC : 0,35-0,61) du post-partum dans le bras surjet tition harmonieuse de la tension du fil au niveau des
continu comparativement au bras points séparés. Ce tissus profonds qui sont traumatisés et donc œdématiés
bénéfice persistait indépendamment de l’opérateur ou tout simplement au surjet intradermique [30].
(sage-femme versus obstétricien), de l’expérience de Afin de vérifier si la douleur périnéale du post-partum
l’opérateur, et du type du matériel utilisé (Vicryl est liée ou non à la suture cutanée, certains auteurs ont
Rapide® versus Vicryl Standard®). Il était également évalué l’éventuel intérêt d’une suture en deux plans.
noté, en faveur du surjet continu, une diminution signi- Cette technique consiste à suturer le vagin par un surjet
ficative des douleurs à la marche (OR : 0,60 ; IC : 0,40- puis les muscles à l’aide de points séparés en veillant à
0,92), en position assise (OR : 0,54 ; IC : 0,41-0,70), rapprocher au maximum les deux berges cutanées
lors de la miction (OR : 0,63 ; IC : 0,47-0,83), et de la (< 0,5 cm) pour ne pas suturer volontairement la peau.
défécation (OR : 0,74 ; IC : 0,57-0,97) dans le post- Cette technique a été comparée dans deux essais rando-
partum immédiat. Le nombre de matériel retiré (OR : misés à la technique par points séparés en trois plans
0,17 ; IC : 0,10-0,28), de sutures gênantes (OR : 0,58 ; décrite plus haut [36, 37]. Il a été rapporté dans l’étude
IC : 0,46-0,74), et de déhiscences (OR : 0,46 ; IC : de Gordon et al. [36], puis dans l’étude d’Oboro et al.
0,29-0,74) à J10 était également significativement [37], une réduction significative des dyspareunies à
moindre dans le bras surjet continu. Finalement, le 3 mois dans le groupe suture en deux plans comparati-
nombre de patientes satisfaites de la procédure à 3 mois vement au groupe suture en trois plans (OR : 0,80 ;
(OR : 1,64 ; IC : 1,28-2,11) et à 12 mois (OR : 1,68 ; IC : 0,65-0,99 et OR : 0,52 ; IC : 0,33-0,81, respective-
IC : 1,27-2,22) était significativement plus élevé dans ment) (NP 2). La fréquence des déhiscences était plus

J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, supplément au n° 1, 2006 1S49


E. Verspyck et collaborateurs

élevée dans le post-partum immédiat à J2 et J10 dans le CHU Pellegrin de Bordeaux) a édité un cédérom péda-
groupe suture en deux plans sans qu’il y ait pour autant gogique sur la réfection de l’épisiotomie qui présente en
plus de reprises chirurgicales dans ce groupe compara- particulier la technique du surjet continu.
tivement au groupe suture en trois plans. Il n’était pas
précisé les soins éventuellement engendrés par cette
fréquence accrue de déhiscences. La fréquence des CONCLUSION
douleurs périnéales à 48 heures était en revanche
comparable entre les deux groupes dans l’étude de Gor- Il est recommandé de prendre des précautions
don et al. alors qu’elle était réduite significativement d’asepsie et d’utiliser du matériel conditionné spéci-
mais modestement dans le groupe suture en deux plans fiquement lors de la pratique et la réparation de
dans l’étude d’Oboro et al. (OR : 0,87 ; IC : 0,78-0,97). l’épisiotomie (grade C). Les précautions d’asepsie
Cette différence peut être liée au fait que le matériel de comprennent une désinfection vulvopérinéale en qua-
suture (utilisation de catgut et d’acide polyglycolique tre temps et le port d’un masque, d’un calot, et de
dans l’étude d’Oboro et al. et d’acide polyglycolique gants stériles après un lavage chirurgical des mains
seul dans l’étude de Gordon et al.) et les techniques chi- (accord professionnel).
rurgicales (points séparés uniquement dans l’étude Il est recommandé de recourir systématiquement à
d’Oboro et al., et surjet continu dans 1/3 des cas et points une méthode anesthésique lors de la pratique et la
séparés dans 2/3 des cas dans le groupe contrôle dans réparation de l’épisiotomie (grade C). Les méthodes
l’étude de Gordon et al.) n’étaient pas strictement anesthésiques disponibles sont représentées par
comparables dans les deux études [36, 37]. l’anesthésie locale, l’anesthésie des nerfs honteux, et
En conclusion, et sous réserve d’une formation l’anesthésie locorégionale. La douleur induite par
spécifique à la technique du surjet continu, le surjet l’épisiotomie et sa réparation est globalement sous-
continu est préférable aux points séparés car il réduit estimée et devrait être mieux évaluée en pratique cli-
significativement la douleur et le risque de déhis- nique (accord professionnel).
cence ; il suscite également une plus grande satisfac- L’épisiotomie médio-latérale doit partir de la four-
tion chez les patientes (grade A). Il faut rappeler que chette vulvaire et se diriger à 45° au moins vers la
les critères d’inclusions de l’étude de Kettle et al. région ischiatique sur 6 cm environ (accord profes-
étaient réservés aux lésions périnéales du deuxième sionnel). Elle doit être réalisée au petit couronnement
degré après un accouchement spontané uniquement. lors d’un effort expulsif ou d’une contraction (accord
Le fil à utiliser pourrait être, par exemple, de l’acide professionnel). D’une manière générale, les modalités
polyglycolique ou de la polyglactine 910 standard précises de la réalisation de l’épisiotomie méritent
USP 2/0 de 36 mm triangulaire. d’être mieux étudiées.
L’application de points séparés sur la peau peut aug- Il est recommandé, sous réserve d’une formation
menter le taux de dyspareunies à 3 mois (grade B). spécifique préalable, l’utilisation préférentielle d’un
surjet continu à l’aide d’un fil synthétique résorbable
L’apprentissage de la réparation de l’épisiotomie pour la réparation de l’épisiotomie (grade A). Cette
technique ne doit être réservée qu’aux déchirures du
Une étude récente réalisée aux États-Unis a montré deuxième degré et en l’absence de grands délabre-
que près de 60 % des résidents ne recevaient pas de ments périnéaux (accord professionnel).
cours didactiques sur la manière de réparer une épi- Il est recommandé de mettre en place une forma-
siotomie et d’enseignements sur l’anatomie fonction- tion théorique et pratique de l’épisiotomie de manière
nelle et chirurgicale du pelvis [38]. En pratique, 1/3 à améliorer l’apprentissage et la performance des opé-
seulement des résidents a été supervisé par un senior rateurs (accord professionnel).
lors de la réparation de déchirures périnéales du troi-
sième degré.
Remerciements
L’apprentissage de la réparation de l’épisiotomie est
globalement fondé sur le volontariat et le compagnon- Nous remercions tout particulièrement les profes-
nage sur le terrain. Il existe cependant de nouvelles tech- seurs Jean-Patrick Schaal, Robert Maillet, et Didier
niques d’enseignement basées sur la simulation par Riethmuller pour nous avoir autorisé à reproduire cer-
ordinateur ou sur mannequin qui semblent être promet- tains schémas (figures 1 et 2) de leur livre intitulé
teuses [39, 40]. Le laboratoire Ethicon Products en col- « Mécaniques et techniques obstétricales », éditions
laboration avec le Dr Guyon (praticien hospitalier au Sauramps Médical.

1S50 © MASSON, Paris, 2006.


Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie

Nous remercions également le laboratoire Ethicon double gloving in episiotomy repair after vaginal delivery. J Obs-
tet Gynaecol Res 2004; 30: 354-7.
et le docteur Théry Grégoire d’avoir accepté la repro- 20. Grant A. The choice of suture materials and techniques for repair
duction des schémas de la technique du surjet continu of perineal trauma: an overview of the evidence from controlled
(figure 3). trials. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1281-9.
21. Kettle C, Johanson RB. Absorbable synthetic versus catgut
suture material for perineal repair (Cochrane Review). In:
Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software, 2005.
RÉFÉRENCES 22. Beard RJ, Boyd I, Sims CD. A trial of polyglycolic acid and chro-
mic catgut sutures in episiotomy repair. Br J Clin Pract 1974; 28:
1. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in 409-10.
labor (Cochrane Review). In the Cochrane Library, issue 3. 23. Livingstone E, Simpson D, Naismith WCMK. A comparison
Oxford: Update Software, 2005. between catgut and polyglycolic acid sutures in episiotomy
2. Sanders J, Peters TJ, Campbell R. Techniques to reduce peri- repair. J Obstet Gynaecol Br Cmwlth 1974; 81: 245-7.
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ring : a UK survey of midwifery practice. Midwifery 2005; 21: 154- acid vs catgut sutures. Milit Med 1974; 139: 102-4.
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J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, supplément au n° 1, 2006 1S51

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