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Nodule thyroïdien 1

CAT devant un NODULE THYROIDIEN

Introduction
Déf : Tuméfaction localisée de la glande thyroïde
Intérêt : - Très fréquents, ils sont retrouvés à l’échographie chez 50% des femmes  60 ans !
- 10% d’entre eux sont des nodules cancéreux  qui doivent être détectés
précocement par une démarche diagnostique précise

Etiologie
Est inconnue, mais la grande fréquence des nodules chez le sujet âgé plaide pour une
involution physiologique de la thyroïde
Il existe cpdt des facteurs de risque : sexe féminin, âge > 60 ans, carence en iode et ATCD
d’irradiation cervicale dans l’enfance

Anatomo-pathologie
On distingue :
- 10% de nodules sécrétants responsables d’hyperthyroïdie  nodules toxiques, qui sont
quasi-toujours bénins et de TT simple
- 90% de nodules non sécrétants avec euthyroïdie. Ce sont le + svt des adénomes
encapsulés bénins, mais ils sont cancéreux dans 10% des cas  ils font tout l’enjeu du
dgtic, car à ce stade le cancer est svt facilement curable (selon le type histologique)

Diagnostic d’un nodule thyroïdien


Les CDD sont variables :
- Tuméfaction cervicale visible
- Tuméfaction cervicale palpée par la patiente ou son médecin traitant
- Découverte fortuite lors d’une échographie
L’interrogatoire, recherche :
- Evolutivité de la tuméfaction
- Signes de thyrotoxicose : asthénie, amaigrissement, palpitations, thermophobie …
- Signes de compression : dysphonie, dysphagie, dyspnée
- Diarrhée motrice ou flush  évocateurs d’un cancer médullaire
- ATCD perso et familiaux de pb thyroïdiens
- ATCD d’irradiation cervicale dans l’enfance
- Origine géographique  carence en iode

Examen : Local  : centré le cou, sur une patiente torse nu et assise


Insp : réalisé à jour frisant cou en extension , recherche …
- Voussure sous-hyoïdienne médiane liée à un goitre
- Circulation collatérale liée à une compression veineuse
Palp : se fait avec les 2 mains en se plaçant derrière la patiente
- perçoit une tuméfaction cervicale mobile à la déglutition, donc thyroïdienne, dont
on apprécie :  le volume  la consistance (rénitente, dure, pierreuse)
 la sensibilité  le caractère fixé ou mobile
 l’association à un goitre
- recherche des ADP cervicales
Nodule thyroïdien 2

Général : recherche des signes de thyrotoxicose (tachycardie, tremblements, amyotrophie…)


et des signes de métastases éventuelles (HPM nodulaire, épanchement pleural …)

 A ce stade, il s’agit d’une tuméfaction thyroïdienne isolée :


- avec ou sans signe de thyrotoxicose
- avec ou sans signe de malignité : consistance dure, irrégulière, douloureuse, fixée et
rapidement évolutive +++

 Des ex complémentaires s’impose alors …


Echographie thyroïdienne : est réalisée en 1ère intention
- confirme la présence du nodule thyroïdien, en précisant :
 sa taille :  ou  3 cm
 son contenu plein (hypoéchogène) ou mixte ( avec zones anéchogènes)
 ses contours réguliers ou non
 l’existence de signes de compression et d’ADP satellites qui sont des signes de
malignité +++
- élimine les dgtics différentiels : kyste thyréoglosse, ADP, lipome
Bilan biologique : est réalisé dans le même temps, avec …
- TSH ( T3L, T4L)  à la recherche d’une hyperthyroïdie (TSH effondrée) ou d’une
euthyroïdie (TSH normale)
- Thyrocalcitonine  à la recherche d’un cancer médullaire
- Calcémie  à la recherche d’une hypercalcémie liée à un adénome para-thyroïdien
associé dans le cadre d’une NEM

 A ce stade, 2 situations sont possibles :

▪ 1ère situation : Il existe une hyperthyroïdie avec ou sans thyrotoxicose clinique  le dgtic de
nodule sécrétant est très probable et confirmé par scintigraphie thyroïdienne à I123 qui montre
un nodule hyperfixant et extinctif : c’est un « nodule chaud ». Il peut s’agir d’un …
- adénome toxique si l’HT bio est franche avec SC
- adénome pré-toxique si la TSH est basse avec des T3L-T4L normales et sans SC

▪ 2ème situation : Il n’y a pas d’hyperthyroïdie  il s’agit alors d’un nodule non sécrétant qui
pose le pb de son éventuelle malignité +++
La scintigraphie a ici peu d’intérêt, car elle montrerait un nodule froid sans pouvoir orienter
sur sa malignité. La Rx cervicale peut être intéressante pour rechercher des calcifications ou
une déviation trachéale suspectes
En pratique, un nodule  1 cm a très peu de risque d’être malin et peut être simplement
surveillé. En revanche, pour un nodule > 1 cm il faut un dgtic anatomo-pathologique  pour
cela 2 possibilités :
1- Cytoponction à l’aiguille fine
Réalise un prélèvement intra-nodulaire (avec ou sans écho) et son étude cytologique,
mais elle est parfois difficile et moins fiable pour le cancer vésiculaire
Trois résultats sont possibles :
- Adénome bénin  une surveillance s’impose par ponction annuelle ou bi-annuelle
- Cancer  la chirurgie s’impose
- Résultat douteux  il faut refaire la ponction dans les 2 mois
Nodule thyroïdien 3

2- Lobo-isthmectomie chirurgicale
Réalise l’exérèse du nodule et du lobe qui le porte, et affirme sa nature par un examen
histologique extemporané  c’est le « dernier temps du dgtic, et le 1er temps du TT »

Evolution
Pour le nodule froid, elle est dominée par le risque de cancer, qui est d’autant + grand que
la taille du nodule est importante
Pour le nodule chaud, elle se fait vers les CPK de l’hyperthyroïdie : crise aiguë
thyrotoxique et cardiothyréose qui peuvent engager le Pc vital  Il faut TT …

Traitement
But : - Eradiquer précocement un cancer en cas de nodule froid
- Stopper l’hyperthyroïdie en cas de nodule chaud
▪ NODULE FROID
Moyens
Méd : TT non opératoire
Réalise une surveillance du nodule par la clinique, échographie et cytoponction. Il
évite la chirurgie, mais est astreignant et risque de passer à côté du cancer !

Chir : Lobo-isthmectomie totale extra-capsulaire


Permet le TT et le dgtic anapath extemporané de la pièce, comme nous l’avons vu.
Trois résultats sont alors possibles :
- Adénome bénin  le TT est suffisant
- Cancer  il faut totaliser la thyroïdectomie et réaliser un picking gglionnnaire
pour décider d’un curage réccurentiel ou jugulo-carotidien associé
- Résultat douteux  il faut refermer et attendre l’anapath définitive
Les inconvénients sont le risque de récidive de nodules sur le lobe restant, ou la
nécessité d’une opothérapie substitutive après totalisation

Indications
- Nodule de 1 à 3 cm, risque de cancer moyen  la surveillance par cytoponction est
possible, mais la chirurgie est + sûre
- Nodule > 3 cm, risque de cancer important  la chirurgie est impérative

▪ NODULE CHAUD
Moyens
Méd : Anti-thyroïdiens de synthèse  adjuvants, car ne permettent pas la guérison

Nucl : Iode131 radio-actif


Permet une destruction du nodule par irradiation locale, mais irradie aussi le
parenchyme extra-nodulaire en exposant à l’hypothyroïdie
Chir : Lobo-isthmectomie
Est très efficace sans exposer à l’hypothyroïdie, et permet d’examen anapath dans
l’éventualité rarissime d’un cancer

Indications
La chirurgie est le TT de choix +++, mais l’iode 131 est indiqué en cas de CI chirurgicale.
Dans les 2 cas, le TT se fait en euthyroïdie après préparation par ATS
Nodule thyroïdien 4

Complications
Chir : - Hématome suffocant  reprise en urgence
- Paralysie récurrentielle  avis ORL + orthophonie précoce
- Hypoparathyroïdie aiguë  hypocalcémie à supplémenter
- Crise aiguë thyrotoxique post-op  si nodule chaud

Conclusion
Le nodule thyroidien impose une démarche diagnostique rigoureuse : simple en cas de
nodule chaud, mais + complexe en cas de nodule froid où se pose le pb de la malignité
éventuelle