Capítulo 4

Nosología freudiana

En los distintos paradigmas de la psiquiatría hemos visto someramente las

posiciones y clasificaciones de la enfermedad mental a lo largo de la historia; esto,
sin duda responde a cómo se concibe la naturaleza de la misma y, como
consecuencia, la forma de tratamiento.
La relación entre el origen de las patologías, la formación de síntomas, la
manifestación clínica y luego el método terapéutico, estarán en estrecha
solidaridad con la concepción del sujeto, así como de salud y enfermedad que
atraviesa cada paradigma.

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Las corrientes psicopatológicas de comienzos del siglo XX trascienden el

método descriptivo de la psiquiatría clásica, buscando las causas, el origen y los
mecanismos de las diferentes patologías más allá de lo orgánico.
En la psiquiatría, como hemos visto, no existía una oposición entre neurosis
y psicosis como algo excluyente, sino que la misma es una invención de Freud
que luego se extiende al campo de la psiquiatría.
Freud caracterizó a la neurosis y a la psicosis como entidades excluyentes,
o una o la otra, mientras que en la psiquiatría clásica se podía padecer ambas
afecciones. A lo largo de muchos años, apoyándose e infiriéndola de su práctica
clínica, va construyendo esta clasificación nosológica, que reconoce los diferentes
mecanismos de la neurosis y la psicosis.
En la nosografía freudiana podemos ubicar tres momentos: el primero que
responde a la teoría del trauma, entre los años 1894 y 1896. El segundo momento
es el correspondiente a la teoría de la fantasía, que se extiende hasta 1924,
momento en que aparece la tercera nosología correspondiente a la teoría de la
castración.
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Primera nosología: Teoría del trauma

Este período se extiende entre 1894 y 1896. Con la oposición entre

neurosis y neuropsicosis.

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Para la Psiquiatría la diferencia entre neurosis y psicosis se sostenía en la

división mente/cuerpo. Las neurosis incluían las enfermedades del cuerpo y las
psicosis las de la mente. Las primeras eran entendidas como enfermedades del
sistema nervioso cuya sintomatología afectaba al cuerpo: la epilepsia, la
hipocondría, la neurastenia y, por supuesto, la histeria. Cuando las neurosis iban
más allá de lo corporal y las manifestaciones pasaban a nivel mental, se las
llamaba neuropsicosis.
Un antecedente muy importante y que tuvo gran influencia sobre Freud fue
Charcot, neurólogo que buscaba la localización de la histeria en el cerebro,
pensándola como enfermedad neurológica.
Ya desde el comienzo, Freud se aleja de estas hipótesis y de la neurología
haciendo su propia formulación sobre la histeria en particular y sobre las
enfermedades mentales en general.
Mientras que para la Psiquiatría clásica la histeria y la neurastenia estaban
incluidas dentro las neurosis, entendidas como enfermedades de manifestaciones
en el cuerpo, Freud separa a la histeria y la pone a la par con las obsesiones y
fobias, entendiendo que el origen de las neurosis y las neuropsicosis será sexual.
En las segundas, los síntomas funcionan como sustitutos de representaciones
sexuales reprimidas; en las neurosis, en cambio, se originan a causa de la
dificultad en la descarga de la excitación sexual.
Esta diferenciación, entre neurosis y neuropsicosis, es algo que va a
mantener a lo largo de toda su obra, aunque varíe las denominaciones, como ya
veremos.
La separación de neurastenia y neurosis de angustia por un lado y neurosis
obsesiva e histeria por el otro es algo completamente original, es un invento de
Freud; así como también lo son la neurosis de angustia y la neurosis obsesiva,
que no existían como entidades clínicas para la psiquiatría clásica. Roberto
Mazzuca al referirse a este tema enuncia: “Antes de Freud la angustia no existía
en la psicopatología”.1
En el texto de 1895 “Sobre la justificación de separar de la neurastenia un
determinado síndrome en calidad de neurosis de angustia” describe
acabadamente esta nueva patología, así como también diferencia las neurosis de
las neuropsicosis de defensa. Este nuevo cuadro clínico responde a un conjunto
de síntomas que extrae de lo que hasta ese momento se conocí como
neurastenia. Teniendo una gran afinidad entre sí, sin embargo no aparecían
enlazados a los síntomas neurasténicos típicos.

“Para la neuropatología, opino, no puede redundar sino en su beneficio que

uno intente separar de la neurastenia propiamente dicha todas las perturbaciones
neuróticas cuyos síntomas, por una parte, muestran un más firme enlace recíproco
que con los síntomas neurasténicos típicos (como la presión intracraneal, la
irritación espinal, la dispepsia con flatulencia y constipación) y, por otra, permiten
discernir en su etiología y su mecanismo diferencias esenciales respecto de la
neurosis neurasténica típica”.2

Estos síntomas se agrupaban todos alrededor de la angustia; de allí su

nombre. Freud la define de la siguiente manera:

“Llamo ‘neurosis de angustia’ a este complejo de síntomas, porque todos

sus componentes se pueden agrupar en derredor del síntoma principal de la
angustia; cada uno de ellos posee una determinada relación con la angustia”. 3

Los síntomas de este cuadro clínico son la irritabilidad general, la expectativa

angustiada, síntoma nuclear de la neurosis. Hay un quantum de angustia
libremente flotante, que está siempre pronto a conectarse con cualquier contenido
de representación que le convenga, siendo éste un estado de angustia crónico.
Otros síntomas son los ataques de angustia, los terrores nocturnos, los ataques de
vértigo; suelen aparecer también fobias asociadas a los síntomas precedentes, así
como perturbaciones en la actividad digestiva, por ejemplo, ganas de vomitar o
náuseas, diarrea.
Entiende que la etiología de las neurosis es sexual y que se debe a una
dificultad o una perturbación en la satisfacción sexual, como por ejemplo el coitus
interruptus, la abstinencia o la excitación frustrada.4 La diferenciación entre estas
neurosis es también de acuerdo a su etiología; mientras que en la neurastenia se
debe a una descarga defectuosa, en la neurosis de angustia se trata de una

4
ausencia de dicha descarga por una vía específica. Así, los síntomas de la
enfermedad son una forma sustitutiva de satisfacción sexual.

“Se genera neurastenia toda vez que el aligeramiento adecuado –la acción
adecuada- es sustituido por uno menos adecuado, o sea, cuando el coito normal,
realizado en las condiciones más favorables, lo reemplaza una masturbación o
una polución espontánea; en cambio, llevan a la neurosis de angustia todos los
factores que estorban el procesamiento psíquico de la excitación sexual somática.
Los fenómenos de la neurosis de angustia se producen cuando la excitación
sexual somática desviada de la psique se gasta subcorticalmente, en reacciones
de ningún modo adecuadas”.5

Algo muy original de la clasificación freudiana es agrupar la histeria y la

obsesión por tener en común el mecanismo con que funcionan, mientras de la
psiquiatría clásica clasificaba las distintas patologías de acuerdo a los síntomas
que presentaban; así, la histeria pertenecía al grupo de las neurosis.
El texto “Las Neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teoría psicológica
de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones obsesivas y de
ciertas psicosis alucinatorias)” fue escrito en 1894; época, como comenta
Strachey, en que Freud estaba dedicado a investigar los problemas de las
neurosis, separados por completo de la neurología.
Comenzará con una frase que permite acercarnos a su posición como
investigador:

“Tras detenido estudio de muchos neuróticos aquejados de fobias y

representaciones obsesivas se me impuso cierto ensayo explicativo de estos
síntomas que luego me permitió colegir con éxito el origen de tales
representaciones patológicas en otros casos nuevos, y por eso lo he considerado
merecedor de ser comunicado y sometido a reexamen”. 6

Tal como podemos deducirlo de sus palabras, está convocando al estudio de

casos, a la indagación sobre el origen de los síntomas y al porqué de su
formación, decidiendo someterlo a su revisión haciéndolo público y confrontándolo
con la comunidad científica.

6
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En relación a la histeria dirá que la “escisión del contenido de la conciencia

es la consecuencia de un acto voluntario del enfermo”. 7 Si bien su propósito es
otro, no alcanza la meta y genera la escisión de la conciencia: “Estos pacientes
gozaban de salud psíquica hasta que sobrevino un caso de inconciliabilidad en su
vida de representación, una sensación que despertó un afecto tan penoso que la
persona decidió olvidarla, no confiando en poder solucionar con su yo, mediante el
trabajo del pensamiento, la contradicción que esa representación le oponía”. 8
Estas representaciones están vinculadas con lo sexual y el propósito de
ahuyentarlas aparece como empeño defensivo; es aquí la primera aparición del
término defensa. Una solución será convertir esa representación intensa en una
débil, arrancándole la excitación que contiene, aplicándola a otro empleo.
Pensemos como, ya tempranamente, anticipa Freud la concepción del
cuerpo, en particular para la histérica y para la mujer, a quienes considera más
propensas a la misma.
También hablará de otro grupo, el de las obsesiones, que por defenderse
de la representación inconciliable, la separa de su afecto, el cual queda en el
ámbito psíquico; adhiriéndose por falso enlace a otras representaciones en sí no
inconciliables, y convirtiéndose en representaciones obsesivas.
En la representación obsesiva figura un sustituto o un subrogado de la
representación sexual inconciliable y la ha relevado dentro de la conciencia;
reprimiendo la representación sexual desagradable, emergerá la representación
obsesiva con un afecto extremadamente intenso.
Pensemos en el estatuto que tiene para la neurosis obsesiva un
pensamiento “loco”, tal como puede ser haber dejado el gas encendido que lo
obliga a entrar varias veces a la casa, a volver con el temor de que algo terrible
pueda pasar; en fin un pensamiento que se impone alocadamente, sin lógica
aparente y que sin duda conlleva un gran padecimiento.
Agrupa neurosis obsesiva e histeria ubicando el divorcio entre la
representación inconciliable y su afecto; mientras que en la histeria pasa a
“conversión” en el cuerpo, en el otro caso, el de la obsesión, permaneces en el
ámbito psíquico.
Dentro del grupo de las Neuropsicosis, diferenciará tajantemente a este
primer grupo (neurosis obsesiva-histeria) de la psicosis alucinatoria, donde
encuentra que la modalidad defensiva será más enérgica y exitosa: “…el yo
desestima la representación insoportable junto con su afecto y se comporta como
si la representación no hubiera existido, pero en ese momento en que lo consigue,
la persona se encuentra en una psicosis alucinatoria”. 9
7

9
 Así anticipa una radical diferencia en el mecanismo mismo del par
obsesión-histeria, de la psicosis alucinatoria.
Freud, siempre clínico, presentará ejemplos que ponen en relación sus
postulados con los pacientes. El yo se defiende mediante el refugio en la psicosis:
el yo se arranca de la representación insoportable pero se entrama de manera
inseparable con un fragmento de la realidad objetiva y en tanto el yo lleva a cabo
esa operación, se deshace de la realidad objetiva. Tras una defensa exitosamente
lograda, la persona cae en confusión alucinatoria.
En este texto sobre las neurosis de defensa, -que tienen en común la
defensa pero diferenciando el mecanismo de neurosis obsesiva-histeria del de la
psicosis alucinatoria-, dirá que en las funciones psíquicas hay que localizar el
monto de afecto, la suma de excitación que es algo susceptible de aumento,
disminución, desplazamiento y descarga y que se difunde por las huellas
mnémicas de las representaciones como lo haría una carga eléctrica por la
superficie de los cuerpos.
En “Nuevas puntualizaciones sobre las Neuropsicosis de defensa”, escrito
en 1896, agregará los resultados de dos años de investigaciones.
Strachey señala que mientras en el trabajo anterior el acento estaba
colocado en el concepto de defensa o represión, aquí se examina más de cerca
aquello que hace operar a la defensa, llegando a la conclusión de que el factor
causante es la vivencia sexual de carácter traumático, pasiva para la histeria,
activa para las obsesiones; la causa última será la seducción del niño por parte de
un adulto, hecho traumático previo a la pubertad y con aparición de la neurosis en
la edad adulta.
En 1924 Freud agrega una nota en la cual considera un error esta posición,
abandonando la creencia de que la seducción ocurrió realmente pero dejando las
puertas abiertas para ubicar la importancia que tienen las fantasías en los sucesos
anímicos, el descubrimiento de la sexualidad infantil y el Complejo de Edipo.
Strachey ubica que al admitir la sexualidad infantil y la persistencia de las
mociones pulsionales inconscientes, pierde importancia el problema planteado por
el hecho de que el recuerdo de un trauma infantil pudiera tener más afecto que su
vivencia real en el momento de ocurrido el trauma.
En este texto localiza a los síntomas como fracaso de la defensa y un
“retorno de lo reprimido”; síntomas como formaciones de compromiso entre
fuerzas reprimidas y represoras.
También hablará por primera vez de proyección para la paranoia.
Desde su primera nosología, separará claramente a las “neurosis simples
actuales”, o sea la neurastenia y la neurosis de angustia, de las neuropsicosis, por
tratarse las primeras de efectos inmediatos de la vivencia sexual traumática. Las
neuropsicosis o neurosis de defensa son consecuencias mediatas de influjos
nocivos sexuales que ocurrieron antes de la edad adulta, es decir de las huellas
mnémicas de esos traumas infantiles.
 En relación a la paranoia, la ubica como psicosis de defensa porque
proviene de la represión de recuerdos penosos y sus síntomas son determinados
por el contenido de lo reprimido; pero señala que la paranoia posee un particular
mecanismo de represión, o de defensa. Más adelante no hablará de represión
para la psicosis; por ahora sí, aunque estableciendo ya diferencias con el par
histeria-neurosis obsesiva.
Señala lo peculiar de estos casos en que el paciente oyó alucinaciones
auditivas, a modo de indicaciones que provenían de lo inconsciente; el reproche
es reprimido por un camino que, por primera vez, designa como proyección y se
erige el síntoma defensivo de la desconfianza hacia otros. Se trata de una defensa
mucho más eficaz en donde se rechaza un trozo de la realidad: junto con la
representación y el afecto se desprende una parte de la misma.
A lo largo del tiempo irá modificando su nosología, separándose cada vez
más de la neurología, de la búsqueda del origen orgánico de las patologías, razón
por la cual cambiará el nombre de las neuropsicosis, por el de psiconeurosis.

La segunda nosología freudiana: Teoría de la fantasía

Este período se extiende desde finales del siglo XIX hasta 1924

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Es importante ubicar que desde la perspectiva freudiana hay un elemento

central en esta segunda nosología: la respuesta o no al tratamiento psicoanalítico.

La posibilidad de instalarse o no la transferencia separa estos dos grandes

grupos que por ahora reúne como psiconeurosis: de transferencia y las
narcisistas.
Pensemos la distancia enorme existente entre la mirada clínica positivista
con esta perspectiva –que por un lado, ubica el mecanismo, la defensa como
fundante, dejando de lado lo orgánico, y por otro, establece lo crucial del lazo
transferencial.
Ya veremos la importancia que esto cobrará luego; podríamos, por ahora,
pensar en este movimiento que va desde la mirada a la escucha.
El término transferencia no es exclusivo del vocabulario psicoanalítico;
utilizado en numerosos ámbitos, implica siempre la idea de desplazamiento,
transporte, sustitución de un lugar por otro.
Desde el comienzo de su obra podemos encontrar referencias sobre el
vínculo del paciente con el médico y las influencias del mismo en la cura, ya que
para Freud éste se basa en el desplazamiento de representaciones inconscientes
del primero al segundo.
 En 1895, en su texto “Estudios sobre la histeria” ubica la relación entre
analista y paciente a partir de provocar su decir, sus asociaciones, sus recuerdos,
la trama de su discurso: “…se deja tranquilizar por mi…”, “…mi influjo se hace
valer todas las veces…”.10
Explicaba acerca de una paciente que transfiere sobre el médico las
representaciones que aparecen desde el contenido del análisis:

“el contenido del deseo aparecía primeramente en la conciencia de la

enferma sin ningún recuerdo de las circunstancias ambientales que hubieran
hecho referirlo al pasado. Entonces el deseo presente, en función de la
compulsión a asociar que dominaba en la conciencia, se ligaba a una persona que
ocupaba legítimamente los pensamientos de la enferma; y, como resultado de
esta unión inadecuada que yo denomino falsa conexión, se despertaba el mismo
afecto que en otra época había impulsado a la paciente a rechazar este deseo
prohibido”.

En un principio la transferencia, para él, no parece ser más que un caso

particular de desplazamiento del afecto de una representación a otra. En su texto
“Sobre la psicoterapia de la histeria” explica la transferencia como una compulsión,
un espejismo que se disipará al término del análisis y que no parece formar parte
de la esencia de la relación terapéutica.
En el caso Dora, no considera la transferencia sino hasta el final, en un
comentario posterior en el cual atribuye la interrupción prematura de la cura a un
defecto de interpretación de la transferencia.
También en este periodo no habla de la transferencia, sino de las
transferencias: “’¿Qué son las transferencias? Son reimpresiones, reproducciones
de las mociones y de los fantasmas, que deben ser develados y hechos
conscientes a medida que progresa el análisis; lo característico de ellas es la
substitución de una persona anteriormente conocida por la persona del médico”. 11
La condición de necesariedad y causa nos conduce a que allí donde hay
análisis es inevitable que se cause, que se provoque esta transferencia de
vivencias psíquicas anteriores sobre la persona del médico. Esto se debe a que en
este momento, para Freud, las transferencias no se diferencian en su naturaleza,
ya sea que se dirijan al médico o a cualquier otra persona.
La progresiva integración del descubrimiento del complejo de Edipo
repercute en el concepto de transferencia. Encuentra que el paciente hace,
inconscientemente, desempeñar al médico el papel de las figuras parentales
amadas o temidas. Descubre que lo que se revive en la transferencia es la
relación del sujeto con dichas figuras y especialmente la ambivalencia pulsional
que caracteriza dicha relación. En el caso del Hombre de las Ratas dice el
paciente que “Era necesario que se convenciese, por el doloroso camino de la

10

11
transferencia, de que su relación con el padre implicaba realmente este
complemento inconsciente”. Freud, S. (1909) “A propósito de un caso de neurosis
obsesiva” en Obras Completas, Volumen 10, Amorrortu, Buenos Aires, 1980.
Esto marca una diferencia muy grande en la función de la transferencia en
el tratamiento de la que tenía en el historial de Dora. La cura implica ya en 1909 el
“doloroso camino de la transferencia…”.
En 1912 en “Sobre la dinámica de la Transferencia” explica cómo opera en
el tratamiento psicoanalítico. Se produce necesariamente en la cura y se repite
como clisé con relación a las condiciones de amor que establezca y las pulsiones
que satisfará. El analista es ubicado en esta serie e investido libidinalmente.

Piensa la transferencia como la más fuerte resistencia al tratamiento, siendo

a la vez la condición del éxito, palanca del éxito que puede mudarse en potente
resistencia. Así, la transferencia se torna “…el arma más poderosa de la
resistencia…”,12 que será necesario desasir, separar de la persona del médico.
Llegamos así a la segunda nosología. En “Sobre la iniciación del
tratamiento”, de 1913, destaca la importancia del diagnóstico diferencial entre el
par histeria-neurosis obsesiva y las psicosis a las que llamará neurosis narcisistas,
donde la posibilidad o no de establecerse la transferencia es un indicador
diagnóstico. A raíz del constante desarrollo de la técnica psicoanalítica, y
asimismo de los conceptos teóricos que la sustentan, llevan a Freud a hablar del
establecimiento en la cura de una neurosis de transferencia.

“Constantemente llegamos a atribuir a todos los síntomas de la enfermedad

una nueva significación transferencial, a reemplazar la neurosis corriente por una
neurosis de transferencia, de la cual puede ser curado mediante el trabajo
terapéutico”.13

Un año después se publicará “Recordar, repetir y reelaborar” en el cual se

hace explícita la caída de la teoría del recuerdo, en donde el recordar era la meta
de la hipnosis. Freud dirá: “…No recuerda sino que actúa, lo repite…”. 14
El paciente comienza la cura con la repetición en la relación con el analista,
relación que tendrá esta marca, esta impronta. La neurosis de transferencia
sustituye a la neurosis original y los síntomas cobran un nuevo significado. Pero
esto es “algo provisional”, y desde su inicio se trabaja para que desaparezca.
Actuar, agieren, difiere del recordar aunque los dos se producen por la
repetición, estando en estrecha relación con la transferencia. Del manejo de la
transferencia por parte del analista, dependerá la transformación de la compulsión
de repetición a la repetición en trabajo asociativo, es decir en análisis.

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13

14
Tercera nosología freudiana: teoría de la castración

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En el texto “Neurosis y Psicosis” de 1924 destaca que “La neurosis es el

resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto que la psicosis es el
desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el yo y el
mundo exterior”,15 estableciendo que las neurosis de transferencia se generan
porque el Yo se defiende de una moción pulsional reprimiéndola; lo reprimido se
vuelve contra ese destino y sigue nuevos caminos sobre los que el yo no tiene
poder alguno. Aparecerá el síntoma, que es una subrogación de compromiso.
En relación a la psicosis, las esquizofrenias, dirá que la génesis de las
formaciones delirantes se presenta como un “parche” en el lugar en que se
produjo una desgarradura en el vínculo del yo con el mundo exterior.
El proceso patógeno estaría oculto por el intento de curación o
reconstrucción que se le superpone; señalemos el estatuto de intento de curación
de la formación delirante.
Concluye con una pregunta sobre el mecanismo para las psicosis análogo a
la represión en las neurosis, llamando luego a este mecanismo Verleugnung,
desmentida o desconocimiento.
En “La pérdida de realidad en la Neurosis y Psicosis” explica que en la
neurosis, el yo, al servicio de la realidad, emprende la represión de una moción
pulsional, el fracaso de ésta y la reacción o retorno de lo reprimido bajo una nueva
forma. La pérdida de realidad se vincula con aquello por lo que se produjo la
represión de la pulsión.
Para la psicosis, en cambio, se compensa la pérdida de realidad no a
expensas de una limitación de ello, como en la neurosis, sino por otro camino: la
creación de una realidad nueva.
Afirma que en la neurosis se evita, al modo de huida, un fragmento de la
realidad, mientras que en la psicosis se lo reconstruye.
La neurosis no desmiente la realidad pero no quiere saber nada de ella; la
psicosis la desmiente y procura sustituirla de manera radical por la vía de la
alucinación y del delirio.
Como vemos, Freud ha ido reformulando la teoría, confrontándola
permanentemente con la clínica, construyendo una nueva nosografía, y por sobre
todo, cambiando radicalmente la forma de entender el padecimiento subjetivo.

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