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Place du bloc paravertébral

dans la chirurgie du sein

Docteur Clément Brun


Anesthésie réanimation
Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Chirurgie du sein
 100000 opérations en France par an

 Chirurgie plastique: augmentation, réduction

 Cancer = 1ère cause de mortalité, 1er cancer chez la femme

 Le traitement chirurgical est le plus souvent indispensable, reconstruction

 La prise en charge durant la période péri-opératoire influence le devenir


à long terme des patients
Sessler & al., Long-term consequences of anesthesic management, Anaesthesiology 2009
Gottschalk & al., Review article : the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery, Anesth Analg 2010
Activité Institut Paoli Calmettes
Ann Fr Anesth Reanim, 2008

Enquête propective avec auditeur externe sur patients à J1 dans 76


établissements (CHU, CH, CP) : 1900 patients évalués

 Douleurs aigues postopératoires :


 Douleurs à la mobilisation >7/10 cm chez 31% des patients
 Douleurs à la mobilisation décrite comme sévère chez 50,9% des patients
 ALR insuffisante
 Péridurale : 2,6% en chirurgie viscéral (5,4% des colectomies)
 Péridurale : 17 % en chirurgie thoracique
 Blocs périphériques : 43% après chirurgie orthopédique majeure
 Conséquences à l’encontre de la chirurgie ambulatoire
 NVPO : 51%
 Rétention urinaire : 20,8%
 Sédation : 26,3%
Conséquences post opératoires
1. Douleur aiguë post-opératoire < 48H SFAR 1998

 type de chirurgie : chirurgie majeure (EVA 3 à 6, morphine postopératoire)

 Expandeur, prothèse
 Mastectomie +/- curage ou ganglion sentinelle (nombre d’ADP)
 Mastectomie + reconstruction mammaire immédiate (reconstruction > sein)
 Reconstruction par lambeau (zone de prélèvement)

 Terrain (jeune âge, surpoids, catastrophisme, anxiété, toubles cognitifs préopératoire)

 Traitements associés au cancer: radio-chimiothérapie


Anesthesiology 2012
Pain Intensity on the First Day after Surgery
Conséquences post opératoires

1. Douleur aigue post-opératoire < 48H SFAR 1998

2. NVPO : incidence importante :20 à 40%

 Diminution de 10 mg de morphine réduit de 9% les nausées et 3% les


vomissements Marret & al., Anesthesiology 2005

 Incidence sur sortie ambulatoire


Conséquences post opératoires

1. Douleur aigue post-opératoire < 48H SFAR 1998


2. NVPO : incidence importante :20 à 40%
3. Douleurs chroniques, altération qualité vie
 25 à 65 % de douleurs chroniques en fonction des définitions (30 à 35% actuellement)
 25% pour mastectomie sans traitement adjuvant
 50% pour mastectomie plus prothèse retropectorale
 60% pour chirurgie conservatrice avec traitement adjuvant
Gartner & al., J Am Med Assoc 2009
Andersen & al., J Pain 2011

 Différents types :
 Plusieurs localisation (thorax, sein, creux axillaire)
 PMPS (post mastectomy pain syndrome, lésions chirurgicales n.intercostobrachial)
 syndrome sein fantôme
 douleurs myofasciales

 Altération de la qualité de vie chez 25% des patientes (après chirurgie et chimiothérapie)
Tasmuth & al., Ann Oncol 1995
Facteurs de risques douleurs chroniques

 L’intensité de la douleur aigue


postopératoire est corrélée à la
douleur chronique

 Prise en charge de la douleur aigue


postopératoire afin de prévenir la
douleur chronique postopératoire
 Poleshuck & al. , J Pain 2006
Impact thérapeutique de l’ALR

 Douleurs aiguës (EVA, consommation morphine)

 Effets indésirables (nausées vomissements)

 Durée de séjour (SSPI, hôpital)

 Douleur chronique, amélioration de la réhabilitation


Anatomie: innervation « complexe »
 Nerfs issus du plexus brachial C5-C8 (aléatoire)

 Nerf pectoral latéral


 Nerf pectoral médial
 Nerf thoraco dorsal
 Nerf thoracique long

 Nerfs intercostaux T2 à T5-6

 Nerf intercostobrachial issu de T2 et C8

 Impact entre chirurgie et technique d’ALR


Innervation profonde

Nerf interocosto-brachial (C8-T1 et 2ème n.intercostal)


Innerve creux axillaire

Nerf pectoral latéral (C5-7): Nerf pectoral médial (C7-8):


 partie externe  partie interne
 muscle pectoraux  muscle pectoraux
Innervation profonde
Nerf thoraco dorsal (ou subscapulaire Nerf interocosto-brachial (C8-T1 et 2ème
moyen ou n.gd dorsal) C6-7-8 n.intercostal)
-chemine dans la paroi latérale Innerve creux axillaire
-innerve m. grand dorsal

Nerf thoracique long (C5-6-7)


-chemine dans la paroi latérale
-innerve m . serratus antérieur (ou gd
dentelé)
Innervation cutanée, sous cutanée, glandulaire
Espace paravertébral
Espace paravertébral
Rameau ventral puis n. intercostal
Rameau dorsal
Chaine sympathique
Rameau ventral puis n. intercostal
Rameau dorsal
Chaine sympathique
Bloc paravertébral
Technique classique (Eason et Wyatt)

Contact : profondeur de 15 à 38 mm
Espace à 40 mm (de 24 à 56 mm)
Pusch et al Br J Anaesth 2000 ; 85 : 841-3.

 Lonnqvist et al 1995: centre expert: Échec 10.8%

 Luyet et al Anaesthesia 2012: 30 patients, VATS


 Paravertebral (21); epidural (3); intramusculaire (5) intrapleural (1)
 Echec « radiologique » 29% - Echec clinique 23%
 Absence de correlation entre opacification et efficacité
 Echec du au placement de l’aiguille et catheter
 Luyet et al, BJA 2011: cadavre
 Ponction ds espace paravertébral OK
 Problème pour montée et placement du catheter
 80% mauvais placement chez cadavres malgré aiguille ok


Bloc paravertébral

 Nouvel essor :

 Apport de l’échographie Shibata & al., Analg Anesth 2009

 Innovation techniques :

 Evolution des aiguilles échogènes, Real Time TPVB

 Cathéter en « queue de cochon » Luyet & al., Anaesthesia 2012

Bouzinac & al., Ann Fr Anesth Reanim 2011


Vérification par opacification:
( 2 seringues 3ml VISIPAQUE 270 + 2ml NaCl 0,9%)
Complications (sans échoguidage)
 Echec: 10 à 25%

 Ponction vasculaire: 3,8% à 6,8%

 Hypotension: 4.6%

 Diffusion (péridurale et controlatérale): 1%

 Pneumothorax: 0,5% (pas de drainage) ; Ponction pleurale: 1,1%

 Traumatisme nerf spinal

 Ponction péridurale ou sous arachnoidienne

 Hématome pulmonaire

 Sd Claude Bernard Horner


Lonnqvist et al Anesthesia 1995

Norum et al Scan journal of pain 2010


Modalités d’administration
Modalités d’administration
 Molécules: L-Bupivacaïne ou naropéïne: idem

 Haute dose, haut volume (meilleure EVA, meilleure distribution)


 Bolus fractionné : Naropéïne 0,75% 0,2 à 0,3ml/kg (15 à 20ml)
 Continu : jusqu'à 12 à 14 ml/h pour naro 0,2%

 Adjuvant:
 Adrénaline 0,1mg/20ml: pic sérique retardé et diminué
 Fentanyl, sufentanil, clonidine: pas d’effet

 Préincisionnel, sous anesthésie

Distribution 4 métamères
Préférence caudale
Analyse revue littérature
1. BPV et douleur aiguë, morphine, …
Boughey & al., Am J Surg 2009

 80 patientes (mastectomies
unilatérales partielles ou
totales avec ou sans curage,
sans reconstruction)

 PVB : injection T1 à T6 de
ropivacaine
 Revue de la littérature : 6 études randomisées BPV vs AG (soit 336 patientes)

 4 études : single shot


 2 études : injections multi-étagées
 Analyse prospective, randomisée en triple
aveugle et controlée
 Mastectomie uni- ou bi-latérale bénéficiant
d’un cathéter paravertébral (uni- ou
bilatérale)
 Bolus de naropéine à la mise en place puis :
 Groupe naropéine (n=30) : 5ml/h pdt 3 jours
 Groupe placebo (n=30 ): NaCl pdt 3 jours
 Retour à domicile à J1
 Contrôle à J1, J4 , J8 et J28

Meilleure analgésie avec l’infusion de naropéine et


moins de déficit fonctionnel

Pas de différence après l’arrêt de l’infusion (>J3)


Moins de NVPO à J1
Injection unique vs cathéter

• 73 femmes (chirurgie mammaire sans reconstruction) en 3 groupes :

• Placebo (n=21) Bolus de 5ml de ropivacaine 1% puis


• Ropivacaine 0,1% (n=26) perfusion continue à 10ml/h pendant 72h.
• Ropivacaine 0,2% (n=26)
Buckenmaier & al., Pain Med 2010

NS en terme NVPO, morphinique, reprise d’activité


1. BPV et douleur aiguë, morphine, …

 Injection unique vs AG:


 Diminution douleur aiguë
 Diminution consommation morphine
 Diminution nausées vomissements
 Diminution durée séjour

 Injection unique vs cathéter


 ns pour chirurgie peu douloureuse
 Intérêt dans reconstruction et si Fdr douleur chronique
2. BPV et douleurs chroniques
Kairaluoma & al., anesthesia analgesia 2007

Nombre de patientes avec EVA>3

 60 patientes avec BPV (single injection T3)


 bupivacaine (n=30) vs solution salé isotoniqe (n=30)
 Baisse de 40% de la consommation de morphiniques, de la douleur aigue et des NVPO
 Douleurs à 1 an : 43% vs 77% (p=0,008)
 Analyse prospective, randomisée en triple
aveugle et controlée
 Mastectomie uni- ou bi-latérale bénéficiant
d’un cathéter paravertébral (uni- ou
bilatérale)
 Bolus de naropéine à la mise en place puis :
 Groupe naropéine (n=30) : 5ml/h pdt 3 jours
 Groupe placebo (n=30 ): NaCl pdt 3 jours
 Retour à domicile à J1
 Contrôle à J1, J4 , J8 et J28

Meilleure analgésie avec l’infusion de naropéine et


moins de déficit fonctionnel

Pas de différence après l’arrêt de l’infusion (>J3)


Moins de NVPO à J1
• Même cohorte à 3 et 12 mois
• BPI moins important dans groupe KT (1,6 vs 5,9)
• Moins de déficit fonctionnel (13% vs 47%)
• Moins de syndrome du sein fantôme
2. BPV et douleur chronique

Diminution douleur chronique vs AG


3. BPV et récidives métastatiques
 La transformation des cellules cancéreuses en réelles métastases dépend de
l’activité immunitaire anti-métastatique

 Réponse sur l’activité des cellules NK :


 Dépression de l’activité NK : morphine, Fentanyl, Rémifentanil, Sufentanil, Douleurs,
hypothermie
 Préservation de l’activité NK : kétamine à faible dose, Tramadol, AINS
Forget & al., Ann Fr Anesth Reanim 2009
Yokota & al., J Anesth 2004

 Anesthésiques locaux :
 propriétés anti-inflammatoires
 atténueraient les effets immunosuppresseurs de la chirurgie et de l’anesthésie générale en
chirurgie carcinologique
 diminurait la viabilité cellulaire et la prolifération cellulaire
Beloeil & al., Effect of local anesthetics on the postoperative inflammatory response, Ann Fr Anesth Reanim 2009
 Analyse rétrospective : PVB (levobupivacaine 48H) & chirurgie du
sein

 50 AG + PVB pendant 48H par lévobupivacaine


vs
P = 0,012
 79 AG + PCA

Anesthesiology 2006
4. BPV et reconstruction
4. BPV et reconstruction

Buggy & al. Anesthesiology 2004

 22 patientes ayant une


mastectomie avec reconstruction AG + PVB (n=10)
LGD
P<0,05
 PVB Levobupivacaine 0,25%
bolus 10 à 15ml suivi d’un AG + PCA (n=12)
cathéter 8 à 10ml/h pendant 24h

OXYGENATION TISSULAIRE
Au total
 Place certaine dans la chirurgie majeure et chez patiente à risque
 Réduction douleur aiguë, NVPO, consommation morphine, durée séjour
 Réduction douleur chronique (cathéter)

 Modalités:
 Préincisionnel
 Echoguidage
 débutant: in plane processus transverse ou out of plane sagittal
 confirmé: in plane lame
 Naropéine 0,75mg.ml, 15 à 20ml puis 2mg/ml 10ml/h
 Niveau T3 (T1 à T5)

 Indications:
 cathéter si reconstruction par lambeau (+/- mastectomie) ou facteur risque douleur chronique
 injection unique si mastectomie + prothèse

 Absence d’études homogènes, ou comparant BPV et PECS

 quid des associations avec PECS 1 ou 2 ou 3


 BPV couvre peu ou pas les douleurs musculaires et axillaires

 Nécessité de protocole régulièrement évalués