Monitorização Hemodinâmica

Minimamente Invasiva – Avaliação

da Responsividade a Volume na
Sepse
Sessão Clínica Prontocor Lagoa
29/09/2008
Caso Clínico
 DO2 Crítico

Região suprimento Região suprimento

dependente independente

O it
de éfic
2
Lactato
D

VO2 Ponto
crítico

Anaerobiose Metabolismo
Ácido lático aeróbico

DO2
 Cruzada pela DO2
DO2  CaO2 x DC x 10

CaO2  (1,34 x SaO2 x Hb) + (0,0031 x PaO

Exemplo:
DC 6,0 L/min / SaO2 95% / PaO2 100 mmHg
A)Hb 7  10 / CaO2 9  13 mL/dL / DO2 540  780 (45%)

B) CaO2 9 / DC 3,0  6,0 L/min / DO2 270  540 (100%)

 Cruzada pela DO2
• Débito cardíaco  Importante para DO2.

• Cálculo: DC = FC X Volume Sistólico

• FC pode ser substituída pela freqüência de pulso  Batimentos que realmente geram perfusão.
 Cruzada pela DO2
• Expansão volêmica  Primeira linha na falência
circulatória.
• Em apenas uma parcela destes pacientes o débito
cardíaco aumenta depois da ressuscitação volêmica
Respondedores. Curva de Frank-Starling
Dependência da precarga
Volume Sistólico

Fase de platô da
curva de Frank-
Starling

Precarga ventricular
 Cruzada pela DO2
• Necessário critério confiável para distinguir respondedores (obtém
benefícios da administração de volume  “sensível a volemia”) de
não respondedores (terapia poderia ser até prejudicial).
 Cruzada pela DO2
• Podemos administrar volume para
melhorar a hemodinâmica / DO2 ? É a
intervenção apropriada no momento ???

• Parâmetros tradicionais:
Insensíveis  Efeitos
deletérios da sub ou
hiperhidratação /
ressuscitação volêmica.
“ In conclusion, we found that use of a
conservative fluid-management protocol
with a lower central venous pressure or
pulmonary-artery occlusion pressure
target resulted in a major reduction in
net fluid balance without an increase in
adverse events, as compared with a
liberal fluid management protocol
targeting higher intravascular filling
pressures. Although we did not detect a
difference in the mortality rate between
the two approaches, the conservative
strategy improved lung function and
shortened the duration of mechanical
ventilation and intensive care, without
increasing nonpulmonary organ failures.
These results support the use of a
conservative strategy of fluid
management in patients with acute lung
injury”.
CHEST 2008; 133:252–263
Analogia do Iceberg
CardioQTM – Deltex Medical
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:334–339
Current Opinion in Critical Care 2008, 14:348–353
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

• Pressão arterial média:

PAM = (DC X RVS) + Pdown
onde Pdown é a pressão média da corrente sanguínea
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

• Pressão central aórtica  Estimada a

partir da curva de pressão da artéria radial
assumindo pressões média e diastólica
inalteradas entre a aorta e a artéria
braquial/radial.
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

Curvas de pressão arterial em diferentes lugares

progressivamente mais distantes da raiz da aorta.
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

• Conversão mmHg em mL/bpm.

 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

• Fluxo  Determinado pelo gradiente de pressão

existente e pela resistência ao fluxo (F=ΔP/R).
• Quantificações de fluxos pulsáteis  Devem incorporar
os efeitos não só da resistência vascular mas também
da complacência (Pressão de pulso aórtica é
inversamente relacionada a complacência aórtica).
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

SÍSTOLE DIÁSTOLE

COMPLACENTES

RÍGIDAS
 Física e Fisiologia
Cálculo do volume sistólico a partir da morfologia da curva de pressão arterial
invasiva

20-24 anos

29-31 anos

36-42 anos

47-52 anos
VOLUME

71-78 anos

PRESSÃO
 Física e Fisiologia
• Correção pelo tônus vascular (altera-se
continuamente – Porém não B - B)  Métodos
calibrados e não calibrados (auto-correção).

 Calibrado
 PiCCO  Termodiluição transpulmonar.
 LiDCO  Curva de diluição do lítio.

 Não Calibrado
 Vigileo
 PiCCO
Termodiluição transpulmonar

• Permite medir:
 Volume sistólico, débito cardíaco, volume
diastólico final e água pulmonar extravascular
Avaliação da pré-carga;
 Pressão arterial sistólica, diastólica e média;
 Ventilação mecânica com pressão positiva
modo controlado  Variação dinâmica da
pressão de pulso (ΔPP) e volume sistólico
(ΔVS).
 PiCCO
Termodiluição transpulmonar

• Medida débito cardíaco  Termodiluição transpulmonar

com soro resfriado administrado por cateter venoso central.
A variação de temperatura é registrada em termístor
localizado na linha arterial preferencialmente em artéria
femoral (possibilidade de uso da artéria axilar  Limitação
???).
Cateter Venoso
Central Sensor da temperatura Adaptador do
13.03 16.28 TB37.0

injetável AP AP
117
140
92
Cabo AUX
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78

PCCI
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140

Interface do cabo (GEDI) 625

Cabo do sensor de temperatura do injetável Cabo transdutor

Kit Transdutor de
pressão descartável Conexão do
Cabo do monitor
Cateter para termodiluição multiparamétrico
arterial
P [mm Hg]

t [s]

 dP
PCCO = cal • HR • ( P(t) + C(p) • ) dt
 dt
Sístole

Fator de Freq. Área Complacência Forma da

calibração Cardíaca abaixo da Aórtica curva de
específica do curva de pressão
paciente pressão
 PiCCO
Limitações

•Necessário sistema que necessita de cateter venoso

central para injetar frequentemente bolus gelado para o
DC.

•Necessário injetar bolus toda vez que muda a

condição hemodinâmica do paciente.

•Necessário retirar a linha arterial para colocar outro

cateter quando se quer o DC.
 LiDCO

• Diluição do lítio para a calibração do débito cardíaco.

• Cloreto de lítio  Injetado por cateter venoso central ou

periférico. Concentração do lítio é medida por eletrodo lítio-
sensível conectado a linha arterial periférica (radial ou
femural).

• Boa correlação com DC em pacientes vasoconstrictos

(principalmente próximo ao momento do bolus com Lítio).
LiDCO
LiDCO
 LiDCO
Limitações

• Não pode ser utilizado em pacientes recebendo lítio.

• Uso de certos bloqueadores musculares pode interferir

com a análise da curva de concentração do lítio.

• A presença de shunt intracardíaco inviabiliza o uso da

técnica.

• Outras limitações são doença arterial periférica e da

válvula aórtica.

• A calibração, que pode ser necessária mais de uma vez

ao dia, exige a coleta de pequena amostra de sangue.
Idealmente a cada 8 horas (protocolos locais).
Vigileo
 Preditores de Volume
Responsividade
• Parâmetros dinâmicos :
– variação de pressão sistólica (VPS) e seu
componente delta down (ΔDown);
– variação da pressão de pulso (VPP);
– variação de volume sistólico (VVS)

• Bons preditores de volume responsividade

em pacientes críticos sob ventilação
mecânica.
Preditores de Volume
Responsividade
A Variação do Volume Sistólico
• Ocorre naturalmente durante o ciclo respiratório.

• Ventilação espontânea  Pressão de pulso

arterial cai durante a inspiração e se eleva
durante a expiração (secundário a alterações da
pressão intratorácica: negativação na
inspiração).

• Variação normal: 5-10 mmHg (> 10  Pulso

paradoxal).
A Variação do Volume Sistólico
• Pulso paradoxal reverso  Ocorre durante ventilação
mecânica (pressão positiva na inspiração).
• “Teoria da esponja”  Interação coração/pulmão
A Variação do Volume Sistólico
A Variação do Volume Sistólico
• VVS e Variação da pressão de pulso 
Não são indicadores da pré-carga atual,
mas da resposta relativa desta a volume.
• Boa sensibilidade e especificidade.
A Variação do Volume Sistólico
• VVS normal  < 10-15% em ventilação
mecânica.
• “Goal” VVS < 13%.
A Variação do Volume Sistólico
A Variação do Volume Sistólico
 VVS - Limitações
• Necessita ventilação mecânica controlada
com volumes correntes > 8mL/kg e FR
fixa.
• Uso em ventilação espontânea  Não
suportado pela literatura.
• Afetado por arritmias.
• Elevações da PEEP  Elevam a VVS.
• Vasodilatadores elevam a VVS.
 Conclusão
• Monitorização minimamente invasiva do
débito cardíaco oferece uma alternativa
segura em relação ao cateterismo da
artéria pulmonar.
• São necessários mais estudos
evidenciando os desfechos da utilização
dessas técnicas em pacientes críticos.
"They come for life - not death"

Emanuel P. Rivers, M.D., M.P.H.