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Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 23–31

Mise au point

L’épaule du lanceur
The thrower’s shoulder
S. Guilloa,*, P. Landreaub, P.-H. Flurina
a
Centre de chirurgie orthopédique et sportive, 9, rue Jean-Moulin, 33300 Bordeaux-Mérignac, France
b
Centre médicochirurgical Paris-V, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France

Résumé
La compréhension du geste du lancer a fait l’objet de nombreuses théories. Souvent contradictoires, les explications publiées sont longtemps
restées avec des bases anatomiques peu convaincantes. À la lumière de l’expérience américaine, considérable, il semble aujourd’hui se dégager,
au travers de nouveaux concepts, un réel outil clinique de compréhension et de traitement des pathologies de l’épaule chez le lanceur. Ce qui fait
la gravité d’une pathologie de l’épaule chez un lanceur, c’est l’apparition de lésions intra-articulaires gléno-humérales. Les épaules considérées à
risque sont celles qui présentent un déficit de RI 2 et/ou une « SICK scapula ». Néanmoins, la plus grande majorité des patients est accessible au
traitement rééducatif associant plus ou moins un programme de stretching capsulaire postéro-inférieur à une rééducation de la scapula. La grande
spécificité du traitement chirurgical de l’épaule du lanceur, c’est qu’il ne peut se faire que sous arthroscopie. Par ailleurs, pour les lésions intra-
articulaires rencontrées chez le lanceur, aucun test clinique n’a fait la preuve de sa spécificité ou de sa sensibilité. De la même façon, l’arthro-
scanner ou l’arthro-IRM ne sont pas des examens fiables pour le dépistage des SLAP lesions et le clinicien doit rester très prudent quant aux
différentes descriptions radiologiques de lésions du bourrelet glénoïdien. Ce n’est donc, en réalité, qu’en cas d’échec du traitement médical que
l’on propose une arthroscopie exploratrice qui permettra en cas de SLAP lesion ou de lésion d’instabilité de traiter dans le même temps le
problème par une réparation chirurgicale sous arthroscopie avec suture par fil monté sur implant.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Several theories have been developed to better understand the throwing movement. Many are contradictory and have long been based on
unconvincing anatomic assumptions. Considering the large amount of experience accumulated in North America, it would appear useful to
develop a new concept which could be a truly useful clinical tool for understanding and treating shoulder disorders in throwers. The gravity
of shoulder disorders in throwers results from the development of an intra-articular glenohumeral injury. Shoulders considered at risk present
defective RI2 and/or a SICK scapula. Nevertheless, the large majority of patients can respond to rehabilitation therapy combining a more or less
intensive stretching program for the postero-inferior capsule with scapula rehabilitation exercises. Surgical treatment of the thrower’s shoulder is
specifically and exclusively arthroscopic. In addition, no clinical test for intra-articular injuries in this context has proven specificity or sensitivity.
Similarly, care should be taken to assess the meaning of different arthroMRI or arthroCTscann diagnosis for those injury. A careful clinical
assessment is necessary to understand the meaning of different radiological descriptions of glenoid rim injuries. Thus, exploratory arthroscopy,
which is in reality proposed when medical treatment has failed after a period of time, can identify the cause of injury and at the same time enable
its treatment.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Épaule ; Biomécanique ; Lanceur ; Rééducation ; SLAP lesion ; SICK scapula

Keywords: Shoulder; Biomechanics; Thrower; Rehabilitation; SLAP; SICK scapula

* Auteurcorrespondant.
Adresses e-mail : steguillo@free.fr (S. Guillo), landreau@mac.com (P. Landreau).

0762-915X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jts.2007.01.002
24 S. Guillo et al. / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 23–31

1. Introduction 2.2.3. Prévention d’un conflit entre acromion et coiffe


En armé du bras et lors de la phase d’accélération, la sca-
La compréhension du geste du lancer a fait l’objet de nom- pula va subir une rotation autour d’un axe horizontal. Ce mou-
breuses théories. Souvent contradictoires, les explications vement est essentiel : il permet de déplacer l’acromion vers
publiées sont longtemps restées avec des bases anatomiques l’arrière, évitant ainsi tout conflit par contact avec la coiffe.
peu convaincantes pour expliquer et donc traiter les patholo-
gies spécifiques du lancer. À la lumière de l’expérience améri- 2.2.4. Point d’ancrage pour les muscles intrinsèques
caine considérable, il semble aujourd’hui se dégager, au travers et extrinsèques
de nouveaux concepts, un réel outil clinique de compréhension La scapula sert de point d’ancrage aux muscles extrinsèques
et intrinsèques. Ces différents groupes musculaires assurent la
et de traitement des pathologies de l’épaule chez le lanceur.
mobilité active de l’épaule et, par ailleurs, participent au main-
tien de la compression gléno-humérale. Les stabilisateurs de la
2. Rappels anatomique et mécanique du lancer scapula s’attachent sur ses bords supérieur, médial et inférieur.
Ils contrôlent les mouvements et la position de la scapula. Les
2.1. Rôle des membres inférieurs et du tronc muscles extrinsèques latéraux (deltoïde, biceps, triceps) consti-
tuent le moteur principal de l’articulation gléno-humérale [9].
Les muscles de la coiffe (intrinsèques) quant à eux, rentrent en
Toutes les parties du corps participent au lancer [1]. L’unité
jeu essentiellement entre 70 et 100° d’abduction. Leur rôle est
jambe–tronc se comporte comme un générateur de force.
alors de maintenir la compression gléno-humérale.
L’épaule se comporte comme un régulateur et le bras a pour
rôle de délivrer l’énergie emmagasinée. Les membres infé-
2.2.5. Rôle de transmission
rieurs, par l’intermédiaire d’une base stable [2,3], vont générer
La scapula représente le lien régulateur entre le membre
une partie de l’énergie du lancer en créant un moment de rota-
supérieur et le tronc. Elle permet de transmettre de façon adap-
tion [3,4] (50 % de l’énergie lors d’un service au tennis par
tée vélocité et énergie.
exemple [5]).
2.3. Rôle de l’articulation gléno-humérale
2.2. Rôle de la scapula
Lors du lancer, l’épaule se comporte comme une catapulte.
Une grande partie de la mobilité de l’épaule est permise par En armé du bras, l’humérus constitue un axe de rotation sur
la mobilité scapulaire. Lors de l’abduction, la scapula se laté- lequel viennent s’enrouler les parties molles, tout particulière-
ralise entre 30 et 50° d’abduction, puis subit une rotation ment les ligaments et les muscles. Cet axe de rotation est per-
d’environ 60° [6]. pendiculaire à la glène et se projette sur celle-ci au niveau
d’une zone appelée « bare–spot ». Cette zone est le centre de
la partie inférieure de la glène (Fig. 1). Ce centre, souvent
2.2.1. Orientation de la glène dépourvu de cartilage, est facilement repérable au cours d’une
La scapula par l’intermédiaire de la glène réalise un socle. arthroscopie.
Ce socle a le pouvoir de s’orienter à chaque instant afin de
garder l’ensemble glène–humérus dans une zone de sécurité 2.4. Le complexe labrocapsuloligamentaire inférieur
entre 30° de flexion et d’extension. La bonne orientation de
la glène par rapport à l’humérus permet par ailleurs une effica- L’unité biomécanique du complexe labrocapsuloligamen-
cité musculaire maximale, une compression maximale de la taire inférieur a été parfaitement bien illustrée par le modèle
glène sur l’humérus et libère les mouvements de rotation de du hamac [10]. Il s’agit là d’une approche statique. Le modèle
l’épaule [7].

2.2.2. Rétraction–protraction
Lors de l’armé du bras, la scapula se positionne en rétrac-
tion (la plus postérieure possible). Le lancer va produire une
contraction musculaire d’excentrique en concentrique pour les
muscles antérieurs et de concentrique en excentrique pour les
muscles postérieurs. Il va en résulter un mouvement complexe
dont l’une des composantes est une translation curviligne, le
long du gril costal [5,8], plus haut pour le tennis et plus bas
pour le base-ball. De la protraction à la rétraction, la translation
est estimée entre 15 et 18 cm. Ce déplacement va procurer de
façon explosive, dans les conditions du lancer, une énorme
quantité d’énergie (« full tank of energy »). Fig. 1. Surface articulaire de la glène (vue latérale).
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Andrews [17], les autres lésions ne surviendront pas dans


cette phase de décélération. La douleur lors de la phase
d’armé et au début de l’accélération est en effet un bon reflet
de l’apparition de lésion, tout particulièrement des avulsions de
l’insertion du LB par « peel-back mecanism [18] ».

3.1. Anatomopathologie

Normalement situé au niveau du bare–spot de la glène [19],


le centre de rotation se déplace en haut et en arrière [11]. Il en
résulte une cascade d’événements.
En fin d’armé, le contact entre la glène et la grosse tubéro-
sité est retardé, diminuant ainsi dans un premier temps l’effet
de came postérosupérieure, donc le risque d’apparition d’un
conflit. Par ailleurs, ce glissement de la rotation entraîne une
détente physiologique de la partie antérieure du complexe cap-
suloligamentaire, tout particulièrement de la bande antérieure
du ligament gléno-huméral inférieur. Cette détente va permet-
Fig. 2. Le modèle des deux câbles de S. Burkhart. tre l’augmentation de la rotation externe. Il semblerait donc
qu’il n’existe pas, chez le lanceur, d’instabilité vraie mais une
biomécanique des deux câbles indépendants proposé par S. pseudo-instabilité par détente du plan capsuloligamentaire
Burkhart [11] apporte l’approche dynamique (Fig. 2). Il s’agit antérieur, conséquence du déplacement postérosupérieur du
là d’une représentation simplifiée du complexe labrocapsuloli- centre de rotation.
gamentaire inférieur. Ces deux câbles représentent la bande
Par ailleurs, le labrum tout particulièrement dans sa partie
antérieure et la bande postérieure du ligament gléno-huméral
postérosupérieure, représente la clef de voûte de la chaîne ciné-
inférieur. Ils vont limiter le degré de liberté de l’articulation
tique du lancer. Tout dysfonctionnement local ou toute anoma-
gléno-humérale, tout particulièrement dans ses mouvements
lie de la chaîne cinétique lors du lancer est susceptible
de rotation.
d’endommager la partie postérosupérieure du labrum.
Une rétraction de la bande postérieure du ligament gléno-
huméral inférieur entraîne un glissement du centre de rotation
de l’épaule lors de l’armé du bras. 3.2. Différentes lésions rencontrées

2.5. Caractéristique de la vitesse dans le lancer 3.2.1. Conflit postérosupérieur, micro-instabilité


Le conflit postérosupérieur tel que l’a décrit Gilles Walch
La vitesse en rotation interne est la caractéristique la plus [20] est la conséquence du contact en armé du bras entre le
importante dans le lancer, que ce soit au base-ball, au tennis labrum postérosupérieur d’une part, et la grosse tubérosité,
ou dans tout autre sport de lancer [12–14]. Les vitesses les plus d’autre part, par l’intermédiaire de la face profonde du supras-
élevées sont retrouvées chez le pitcher : 7000°/seconde. La pinatus. On a d’abord cru que ce conflit était la conséquence de
meilleure façon d’améliorer la vélocité du lancer, c’est l’existence d’une micro-instabilité acquise par la répétition du
d’augmenter la rotation externe. Chaque pitcher est capable geste de lancer (élongation progressive de la capsule anté-
d’apprécier le point à atteindre en rotation externe afin d’avoir rieure) [21]. Cette théorie ne semble pas se vérifier
un geste efficace. Il fera tout pour y parvenir. Ce point cliniquement : le résultat des capsulorraphies antérieures dans
s’appelle le slot (ou external rotation set point). ce conflit est imprédictible [22] et, par ailleurs, les travaux
d’Albrecht montrent que la micro-instabilité diminue le risque
3. Pathologie gléno-humérale de contact postérosupérieur [23].
En revanche, la translation postérosupérieure du centre de
Le phénomène princeps de la pathologie gléno-humérale du rotation entraîne une détente de la bande antérieure du LGHI
lanceur est la rétraction capsulaire postéro-inférieure. Il en et un retard du contact-labrum grosse tubérosité, permettant
résulte une cascade d’événements qui, sans traitement, abouti- ainsi l’hyperrotation externe. La conséquence mécanique au
ront au « coup de grâce » [15] (en anglais dans le texte) : niveau du LGHI est une augmentation des forces de distrac-
l’apparition d’une SLAP lesion. tions longitudinales pouvant être à l’origine de distension cap-
Cette rétraction capsulaire est acquise lors de la phase de sulaire et de lésions de Bankart. Dans ce cas, la sollicitation du
« follow-through ». Il s’agit d’une réponse biologique (loi de ligament n’est pas la conséquence d’une force antéroposté-
Wolf appliquée au tendon) aux forces de distraction encaissées rieure comme dans l’instabilité mais la conséquence d’une
par la capsule postéro-inférieure en fin de lancer (750 N, 80 % force de rotation avec étirement longitudinal (distraction) liga-
du poids du corps) [16]. Contrairement à ce que pensait mentaire.
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Le glissement postérosupérieur du centre de rotation torsion et de translation postérieure qui aboutit à l’arrachement,
entraîne donc une protection relative de l’épaule contre le au dégantage (peel-back) du biceps et de son insertion labrale
conflit postérosupérieur, mais peut engendrer une micro- sur la glène. Ce mécanisme de lésion de l’insertion du LB a pu
instabilité par distraction capsulaire. être confirmé sous arthroscopie [18] et par étude cadavérique
Par ailleurs, un déséquilibre de la chaîne cinétique lors du [27]. La partie postérieure du labrum est toujours atteinte. Elle
lancer entraîne une altération des forces transmises et un mau- s’accompagne ou non d’une extension antérieure du décolle-
vais positionnement articulaire. L’anomalie cinétique la plus ment [25].
fréquente est caractérisée par le « slow-arm ». Au moment du
lancer, lors de la phase d’accélération, le tronc se déplace plus 3.3. Examen clinique
vite que le bras. Cela aura pour conséquence de créer une
hyperlordose en accélération qui va contribuer à placer le 3.3.1. Déficit de rotation interne
bras en arrière de la zone de sécurité (le plan de l’omoplate) Le déficit de rotation interne chez le lanceur est un élément
décrite par Jobe et par Happee [24]. Tout cela est à l’origine fondamental dans la genèse des lésions intra-articulaires. Il est
d’un contact prématuré et une augmentation de la compression donc important de quantifier ce déficit de façon précise.
gléno-humérale, tout particulièrement au niveau du labrum Le patient est installé en décubitus dorsal et une main de
postérosupérieur. Ces contraintes excessives vont faire le lit l’examinateur appuie sur l’épaule examinée. De cette façon,
du conflit postérosupérieur. la mobilité scapulaire est neutralisée (Fig. 3). Le bras est posi-
Un mauvais positionnement de la scapula peut également tionné en abduction à 90° (position appelée 2). On recherche
entraîner un contact prématuré glène–humérus, à l’origine alors la rotation externe passive (RE 2) et la rotation interne
d’un conflit postérosupérieur de l’armé. Le déficit de rétraction passive (RI 2). La rétraction capsulaire va entraîner en armé
scapulaire oblige en effet le lanceur à positionner son humérus une augmentation (Gain) de la rotation externe (GRE 2) et
plus en extension, en dehors du cône de sécurité. Il en résulte une diminution de la rotation interne (DRI 2). Le bras opposé
une augmentation des forces de compression postérosupérieure sert de référence. Tant que le DRI 2 ne dépasse pas le GRE 2,
et donc l’apparition d’un conflit postérosupérieur. l’épaule ne présentera aucun trouble pendant le lancer. En
revanche, si le rapport DRI 2/GRE 2 est supérieur à un,
3.2.2. Lésion de la coiffe l’épaule devient exposée en raison du déplacement postéro-
Les forces de torsion de la coiffe sont elles-même augmen- supérieur de son centre de rotation. Le risque de lésion est
tées, à l’origine de lésions transfixiantes ou non. Dans tous les directement proportionnel à l’augmentation du rapport DRI 2/
cas, la lésion semble débuter au niveau de la face profonde du GRE 2. Ce rapport devient supérieur à un dès qu’il existe un
tendon du muscle supraspinatus [21,25]. DRI 2 supérieur à 10 % du côté controlatéral. Le déficit de
RI 2 est considéré par ailleurs comme pathologique au-delà
3.2.3. Lésion du labrum, SLAP lesion de 25°.
Comme nous l’avons vu, le labrum postérosupérieur consti-
tue la clef de voûte de la chaîne cinétique du lancer. La trans- 3.3.2. SLAP lesion de type II
lation postérosupérieure du centre de rotation gléno-huméral Chez le lanceur, la SLAP survient dans la phase de cocking
entraîne par ailleurs une augmentation des forces de délamina- (en fin d’armé). Elle est toujours retrouvée dans ce cas sur le
tion du bourrelet supérieur. bras dominant et chez des lanceurs âgés de 20 et 30 ans. De
nombreux tests cliniques ont été décrits.
3.2.3.1. Prodromes pré-SLAP. En premier lieu, le lanceur res-
sent une sensation de « contracture » en arrière de l’épaule 3.3.2.1. Palm up test (test de Speed) [28]. Le patient est
dominante, interprétée parfois comme une impossibilité de se debout, en supination, le coude en extension. L’épaule est flé-
décontracter. Si le joueur continue à lancer, s’installent ensuite chie à 90°. L’examinateur exerce dans cette position une force
une douleur antéropostérieure et une sensation d’enraidisse- dirigée de bas en haut contre résistance.
ment de l’épaule. Puis la SLAP apparaît quand le joueur res-
sent de façon soudaine une sensation de « bras mort » qu’il 3.3.2.2. Test de O’Brien [29]. Le patient est debout, le bras
n’avait jamais éprouvé avant. C’est le « coup de grâce » (en examiné est à 90° de flexion et adduction 20°. Le coude est
français dans le texte) [15]. en extension. Le pouce est tendu et pointe vers le bas.
L’examinateur exerce dans cette position une force dirigée de
3.2.3.2. SLAP lesion. On appelle SLAP lesion de Snyder [26] bas en haut contre résistance.
(Supero Labral Antero Posterior) les lésions retrouvées au
niveau de la partie supérieure du bourrelet. Il en existe quatre 3.3.2.3. Relocation test de Jobe [30]. Le patient est allongé en
types principaux. Celles que l’on rencontre ici sont essentielle- décubitus dorsal. Le bras est en abduction à 90°, le coude flé-
ment de type II, la plus fréquente (50 %). Cette lésion se carac- chi à 90°. Dans cette position, l’examinateur réalise une hyper-
térise par l’avulsion du labrum supérieur emportant avec lui rotation externe passive. Le test est positif si une douleur est
l’insertion de la longue portion du biceps. L’hyperrotation provoquée par cette manœuvre et si elle disparaît avec la pres-
externe de l’armé engendre au niveau du biceps une force de sion par la main de l’examinateur sur la partie antérieure de
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Fig. 3. La recherche de déficit de rotation interne (A) et d’augmentation de rotation externe (B). À droite le bras controlatéral qui sert de référence.

l’articulation gléno-humérale. Dans le cas d’une Slap, la dou- traitement est maintenant bien démontrée [35]. Le résultat de
leur ressentie par le patient est alors postérieure alors qu’elle la rééducation est satisfaisant dans 90 % des cas. Les échecs du
est antérieure dans le cas d’instabilité [25]. traitement médical sont essentiellement dus à l’existence d’une
SLAP lesion associée.
3.3.2.4. Anterior slide test [31]. Le patient pose les mains sur Il est donc indiqué, en cas d’échec, de réaliser une arthros-
ses hanches, les pouces en arrière. L’examinateur stabilise copie qui associera plus ou moins une capsulotomie postéro-
l’épaule d’une main et de l’autre applique une force axiale diri- inférieure à la réparation de la SLAP lesion. Lors de l’arthros-
gée en antéropostérieur. On demande pendant ce temps au copie, la SLAP ne doit pas être confondue avec un labrum
malade de pousser vers l’arrière avec son coude. hypermobile, souvent rencontré chez les sportifs de lancer. La
confirmation arthroscopique se fait en soulevant le labrum à
3.3.2.5. Test de Kim [32]. Le patient est en décubitus dorsal, le l’aide du palpeur et en visualisant l’arrachement (effilochage,
bras en abduction à 120°. L’examinateur prend d’une main le hémorragie, discontinuité entre le labrum et le cartilage, cica-
poignet du patient et d’une autre main le coude qui est fléchi à trisation fibreuse) [36]. Pour obtenir une cicatrisation, cette
90°. On amène l’épaule en rotation externe. On demande alors lésion nécessite une réparation avec fixation par implant. Le
au patient d’exercer une flexion active du coude contre résis- résultat de la réparation a été amélioré par l’utilisation d’ancres
tance. En cas de SLAP lesion, cette manœuvre déclenche une avec fil de suture [37]. C’est la partie postérieure de la SLAP
douleur que le patient ressent comme profonde. qu’il est important de suturer. L’intervention est rendue diffi-
cile en raison de la présence de l’acromion. Il est alors néces-
3.3.2.6. Valeur de ces différents tests. Des travaux récents ont saire d’effectuer une voie instrumentale à partir de l’angle
pu montrer le faible intérêt clinique des premiers tests décrits postéro-externe de l’acromion : 1 cm en dehors, 1 cm en
en raison de leur faible sensibilité et spécificité [33,34]. Le test avant. La réparation chirurgicale de cette lésion respectant les
de Kim et l’utilisation de la relocation–test de Jobe doivent principes énoncés semble s’accompagner dans neuf cas sur dix
maintenant faire leurs preuves. d’un retour à une activité sportive au même niveau [38].

3.3.2.7. Dead arm : SLAP lesion. Le « dead arm syndrome » 4. Pathologie scapulaire
est défini chez le lanceur par une douleur « à l’intérieur » de
l’épaule dans la phase de cocking. Cette douleur s’accompagne La grande majorité des dyskinésies scapulaires rencontrées
d’une diminution nette des performances. Ce syndrome est le en médecine sportive ont pour origine une altération de la fonc-
plus souvent le fait d’une SLAP lesion. tion musculaire. Seulement dans 5 % des cas, l’origine est neu-
rologique. Il peut également exister, de façon plus bénigne, un
3.4. Traitement traumatisme musculaire direct (élongation, déchirure). Par ail-
leurs, la dyskinésie scapulaire peut être secondaire ; il s’agit
Dans le cas d’un enraidissement simple capsulaire postéro- alors d’une inhibition liée à une douleur régionale. À ce titre,
inférieur, il est nécessaire de débuter un programme rééducatif les pathologies gléno-humérales (instabilité, arthrose et autres
de stretching capsulaire postéro-inférieur. L’efficacité de ce lésions labrales) entraînent une dyskinésie scapulaire par inhi-
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bition musculaire régionale [39,40]. Cette inhibition s’exprime Les types I et II sont à l’origine d’un positionnement anor-
plus particulièrement au niveau du muscle serratus antérieur et mal de la scapula avec une protraction excessive au repos, une
de la partie basse du muscle trapèze [41]. diminution anormale de la rétraction pendant le geste du lancer
ainsi qu’une diminution de l’élévation acromiale lors de l’armé
4.1. SICK scapula syndrome et en début d’accélération. Ces deux types sont plutôt généra-
teurs de lésions du labrum.
Ce terme a été créé par Burkhart, Morgan et Kibler [42] Le type III : se caractérise par la proéminence du bord
pour désigner les conséquences périscapulaires de la fatigabi- supéromédial de la scapula. Il est plutôt en relation avec une
lité musculaire liée à l’hyperutilisation de l’épaule chez le lésion de la coiffe ou un conflit sous-acromial.
lanceur :
4.2. Évaluation de la scapula chez le lanceur
● S : malposition de la scapula ;
● I : proéminence de la pointe inférieure ;
● C : douleur de la coracoïde et malposition ; L’observation d’une épaule de lanceur doit comprendre un
● K : dyskinésie des mouvements scapulaires. examen général et, plus particulièrement, une recherche de la
mobilité passive rotationnelle des deux hanches (diminution de
la rotation interne de la hanche non dominante dans 39 % des
La manifestation clinique principale est une malposition
cas [2]) ainsi que la mobilité rachidienne lombaire (raideur
asymétrique de la scapula avec en position statique, un abais-
dans 48 % des cas [2]). Il faut prendre soin de bien noter une
sement du côté de l’épaule dominante (Fig. 4).
éventuelle asymétrie de longueur des membres inférieurs ainsi
La dyskinésie scapulaire peut être dans ce cas à l’origine de
qu’un appui monopodal instable (44 % des cas [2]). L’examen
lésions gléno-humérales, de lésions acromioclaviculaires ou
du segment thoracique et cervical recherche une cyphose tho-
même tout simplement d’altérations musculaires périscapulai-
res. racique, une scoliose ou une hyperlordose. Une perte de la
rotation du rachis, une faiblesse musculaire des abducteurs de
Il existe trois sous-groupes cliniquement distincts. Les deux
premiers sont plutôt associés à des pathologies gléno- hanche ou des fléchisseurs du tronc peuvent entraîner une rup-
humérales et le troisième groupe est plutôt associé aux patho- ture de la chaîne cinétique. Ces phénomènes sont à l’origine du
logies sous-acromiales. « dead arm » lors du lancer.
Le type I : est caractérisé par une proéminence du bord infé-
rieur et médial et de la scapula. Il s’y associe un déficit de 4.2.1. Interrogatoire : la douleur
l’élévation acromiale et une diminution de la rétraction scapu- La douleur peut être de siège antérieur, postérosupérieur,
laire en fin d’armé. Le type I est associé à une diminution de supérieur, se situer sur la face latérale de l’avant-bras ou alors
l’élasticité des muscles pectoralis mineur et majeur et une fai- il peut exister une combinaison de plusieurs de ces sites dou-
blesse des fibres basses des muscles trapèzes et serratus anté- loureux. L’irradiation peut se faire vers le rachis cervical mais
rieur. aussi dans l’avant-bras et la main, simulant une radiculalgie. La
Le type II : est caractérisé par une proéminence de tout le localisation la plus fréquente reste néanmoins la face antérieure
bord médial de la scapula encore plus visible lors de l’éléva- de l’épaule. La douleur siège alors au niveau de la coracoïde où
tion. Il est associé à une faiblesse des muscles trapèzes et elle est retrouvée à la palpation de sa face médiale, au niveau
rhomboïdes. de l’insertion du petit pectoral. Elle ne doit pas être confondue
avec la douleur d’une épaule douloureuse par accident d’insta-
bilité ou avec une SLAP lesion.
La deuxième localisation la plus fréquente est une douleur
postérosupérieure scapulaire avec ou sans irradiation cervicale.
Elle se localise au niveau de l’angle supéromédial de la sca-
pula, en regard de l’insertion du muscle élévateur de la scapula.
Les douleurs supérieures (d’allure acromioclaviculaire) et
latérales (d’allure sous-acromiale) sont plus rares. Les mouve-
ments anormaux de la scapula entraînent une incongruence
relative de l’acromioclaviculaire et une anomalie de la ciné-
tique claviculaire, à l’origine dans ce cas de la symptomatolo-
gie douloureuse acromioclaviculaire ou même sternoclavicu-
laire.
De façon plus rare, la protraction de la scapula entraîne la
clavicule en avant et en bas. Il peut donc survenir une ferme-
ture de l’espace entre première côte et clavicule, à l’origine
Fig. 4. « SICK scapula » de face. d’un syndrome du défilé thoracobrachial.
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4.2.2. Inspection statique 4.3. Dépistage du « slow arm »


Le patient est debout, relâché, bras le long du corps, tour-
nant le dos à l’examinateur. On recherche en premier lieu un Au moment du lancer, lors de la phase d’accélération, le
abaissement de l’épaule dominante. Il est important de noter les tronc se déplace plus vite que le bras qui, comme nous l’avons
amyotrophies, en particulier celle du trapèze. À l’aide d’un vu plus haut, se retrouve alors dans une angulation en dehors
crayon, on dessine sur la peau : la ligne médiale du rachis tho- de la zone de sécurité pour les structures intra-articulaires
racique, les contours de la scapula, la clavicule ainsi que gléno-humérales [24].
l’apophyse coracoïde. L’asymétrie scapulaire statique s’évalue
ensuite de façon plus précise par l’étude de trois types de 4.3.1. Palpation
déplacement (Fig. 5) :
Chez le lanceur, une douleur antérieure doit faire penser à
une SLAP, une instabilité ou à une SICK scapula. Rappelons
● le déplacement inférieur s’évalue en mesurant la différence ici l’intérêt d’un examen minutieux palpatoire de la coracoïde.
de hauteur entre le bord supéromédial de l’épaule controla- La douleur dans le cas d’une SICK scapula est la conséquence
térale et le bord supéromédial de l’épaule dominante. Cette de la protraction avec une tension excessive de l’insertion du
mesure qui ne prend en compte que le déplacement linéaire pectoralis minor responsable d’une enthésopathie à son inser-
de ce point n’est en fait que le reflet de la rotation de la tion sur la coracoïde. La douleur est donc retrouvée à la palpa-
scapula autour d’un axe horizontal (tilting ou protraction) ; tion du bord médial de la coracoïde.
● le déplacement latéral s’évalue par la différence de distance De même, il est nécessaire de palper l’angle supéromédial
entre le rachis et le bord supéromédial de la scapula ; de la scapula. Une douleur à ce niveau est la conséquence
● l’abduction scapulaire est mesurée par la différence angu- d’une tension excessive du muscle élévateur de la scapula,
laire (en degré) de l’angle formé par le bord inféromédial liée également au glissement latéral de la scapula et respon-
et la verticale côté sain contre côté atteint. sable d’une enthésopathie d’insertion.

La plupart des patients présentent une combinaison de ces 4.3.2. Scapular retraction test
trois déplacements. La SICK scapula s’accompagne d’une perte de flexion de
l’épaule associée à une douleur de la coracoïde retrouvée en
4.2.3. Inspection dynamique fin de flexion. Cette limitation ainsi que les douleurs disparais-
Le lancer idéal doit comprendre une abduction dans le plan sent quand la main de l’examinateur replace la scapula correc-
de la scapula avec le coude au-dessus ou au niveau de l’hori- tement en plaçant la pointe contre le gril thoracique. L’examen
zontal. L’observation du lanceur dans sa pratique doit alerter se fait en décubitus dorsal. C’est le scapular retraction test.
lorsque l’abduction ne se fait plus dans le plan de l’omoplate
mais en arrière du plan de la scapula, qu’il existe une hyper- 4.3.3. Signe de conflit sous-acromial
rotation externe et que l’abduction de l’humérus est diminuée, La douleur sous-acromiale (Neer positif) s’explique par
le bras se retrouvant en dessous de l’horizontale. l’augmentation des forces de compression sous-acromiale liée
au déficit de rétraction en armé. La protraction de la scapula
interdit dans ce cas à l’acromion de s’effacer vers l’arrière,
augmentant ainsi les forces de coaptation sous-acromiale. Il
ne s’agit donc pas dans ce cas d’un acromion de morphologie
agressive mais d’un mauvais positionnement de la scapula.

4.3.4. Signes d’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire


La protraction de la scapula entraîne l’acromion en avant et
en latéral. Il en résulte une altération de la cinétique acromio-
claviculaire et sternoclaviculaire. L’angle acromioclaviculaire
diminue et les forces de compression acromioclaviculaire aug-
mentent [43].

4.4. Score de Morgan

Un score de 20 points a été élaboré par Morgan [11] et per-


met le suivi du traitement chez l’athlète. Ce score comprend
une rubrique subjective, une rubrique objective, ainsi que les
mesures des déplacements scapulaires statiques tels qu’ils sont
Fig. 5. Inspection de dos d’une « SICK scapula » avec abaissement (A), expliqués plus haut. Une épaule saine affiche un score de 0 sur
latéralisation (B) et proéminence de la pointe inférieure (C). 20. Plus le chiffre est important, plus l’atteinte est sévère.
30 S. Guillo et al. / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 23–31

Subjectif Douleur Oui Non Score


Coracoïde 1 0
Acromioclaviculaire 1 0
Periscapulaire 1 0
Face externe bras 1 0
Radiculaire 1 0
Objectf
Coracoïde 1 0
Acromioclaviculaire 1 0
Angle supéromédial 1 0
Impigment test 1 0
Test de rétraction scap 1 0
Paresthésie 1 0
Malposition scapulaire 0 cm 1 cm 2 cm 3 cm Score

Inférieure 0 1 2 3
Lateral protraction 0 1 1 3

Abduction 0 5° 10° 15°


Points 0 1 2 3
Total

4.5. Traitement de l’omoplate et un angle tronc–bras ouvert, supérieur à 90°


lors de l’armé. L’hyperrotation externe diminue l’abduction
Le traitement de la « SICK scapula » consiste en un pro- et l’angle bras-corps passe en dessous des 90°. L’observa-
gramme de réhabilitation des muscles scapulaires, fixateurs de tion est rendue facile car le coude se retrouve en dessous de
la scapula. On associe également un travail du tronc et des l’horizontale de l’épaule ;
membres inférieurs ainsi que des chaînes cinétiques. Ce pro- ● une étude de l’unité rotationnelle en position d’armée et
gramme peut être suivi par le score fonctionnel de Morgan plus particulièrement le rapport du déficit de rotation interne
réalisé de façon hebdomadaire. Le patient est autorisé à repren- (DRI 2) sur le gain de rotation externe (GRE 2). Si DRI 2/
dre un programme de réathlétisation quand il a récupéré 50 % GRE 2 est supérieur à 1, l’épaule est considérée à risque ;
du score et si l’épaule est asymptomatique. Le retour au lancer ● une étude et des tests des chaînes cinétiques ;
sans restriction se fait quand le score est symétrique sur les ● un examen du dos et des jambes à la recherche des mobili-
deux épaules. Généralement, le score de départ est compris tés, tout particulièrement la mobilité lombaire et la rotation
entre 10 et 14. Le lancer est recommencé quand le patient interne de la hanche controlatérale ;
atteint 4 à 6 et le retour à la pleine activité se fait quand le ● un examen de la stabilité en appui monopodal.
score est compris entre 0 et 2. Si le patient est adhérent au
programme de rééducation, on obtient 50 % de gain en trois 6. Conclusion
semaines et le retour au lancer sans restriction entre trois et
quatre mois. La première composante à disparaître est l’abais- Ce qui fait la gravité d’une pathologie de l’épaule chez un
sement de la scapula. La deuxième, c’est la translation latérale. lanceur, c’est l’apparition de lésions intra-articulaires gléno-
La troisième, c’est l’abduction. humérales. Les épaules considérées à risque sont celles qui pré-
sentent un déficit de RI 2 et/ou une « SICK scapula ». Cette
5. Examen de dépistage chez le lanceur combinaison est particulièrement dangereuse pour le labrum
postérosupérieur, la partie inférieure et postérieure du supras-
Le bilan médical d’un lanceur doit comporter : pinatus et le complexe capsulaire antéro-inférieur. Néanmoins,
la plus grande majorité des patients est accessible au traitement
● une inspection scapulaire postérieure statique à la recherche rééducatif associant plus ou moins un programme de stretching
d’une asymétrie ; capsulaire postéro-inférieur à une rééducation de la scapula.
● une inspection postérieure dynamique des mouvements des La grande spécificité du traitement chirurgical de l’épaule
deux scapulas lors de l’élévation à la recherche d’une asy- du lanceur est qu’elle ne peut se faire que sous arthroscopie.
métrie de cinétique ; Il n’y a en effet aucun moyen chirurgical traditionnel d’attein-
● une palpation minutieuse de la coracoïde ainsi que du bord dre et de réparer l’insertion glénoïdienne du long biceps.
médial de la scapula à la recherche de points douloureux ; Par ailleurs, pour les lésions intra-articulaires rencontrées
● une observation du lanceur en action : le lancer normal doit chez le lanceur, aucun test clinique n’a fait la preuve de sa
comporter un humérus en abduction qui reste dans le plan spécificité ou de sa sensibilité.
S. Guillo et al. / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 23–31 31

De la même façon, l’arthroscanner ou l’arthro-IRM ne sont [20] Walch G, Liotard JP, Boileau P, Noel E. Postero-superior glenoid impin-
pas des examens fiables pour le dépistage des SLAP lesion et gement. Another shoulder impingement. Rev Chir Orthop Reparatrice
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le clinicien doit rester très prudent quant aux différentes [21] Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum.
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Ce n’est donc, en réalité, qu’en cas d’échec du traitement [22] Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glousman RE. Anterior capsulola-
médical que l’on propose une arthroscopie exploratrice, qui bral reconstruction of the shoulder in athletes in overhand sports. Am J
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