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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-451-B-10

26-451-B-10

Vertiges et rééducation
R Barona De Guzmán
J García-Alsina

Résumé. – La rééducation vestibulaire est une très importante proposition thérapeutique dans l’abord du
patient atteint de vertiges. Elle contribue à améliorer les résultats obtenus par le traitement médical ou
chirurgical.
Les principes qui doivent intervenir dans un programme de rééducation vestibulaire sont exposés en se basant
sur le concept de compensation vestibulaire. La méthode est remarquable par l’étendue de ses indications, les
bons résultats obtenus et le faible taux de complications engendrées.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : rééducation vestibulaire, vertiges, compensation vestibulaire, équilibre, contrôle postural.

Concept démontrée [33, 36, 74]. Elle est reconnue depuis périphérique le plus fréquent) peuvent être
longtemps. Dans les années 1940, Cawthorne considérées comme l’avancée majeure de
Face à l’habituel dilemme du choix et Cooksey [13, 18] introduisirent pour la l’otorhinolaryngologie dans les 20 dernières
thérapeutique entre traitement médical et première fois l’usage d’exercices dans le années.
chirurgical, il existe une troisième voie qui traitement des patients atteints de parésie Il faut également souligner, dans ce petit
est la rééducation vestibulaire. Ce terme vestibulaire unilatérale et de syndrome post- historique, l’importance de l’introduction
recouvre l’ensemble des activités préconisées t r a u m a t i q u e . C a w t h o r n e , o t o rh i n o - dans la panoplie de la rééducation
au patient afin de faciliter la compensation laryngologiste, avait observé que la vestibulaire des techniques instrumentales
et la réduction de la symptomatologie réalisation des mouvements rapides avec la qui permettent d’accélérer le processus de
dérivée des lésions vestibulaires [ 5 7 ] . tête chez ces patients, bien que provoquant compensation. Ce sont : la stimulation
L’objectif du traitement médical et/ou des vertiges au début, permettait une optocinétique répétée pour laquelle l’école
chirurgical est d’obtenir une situation récupération plus rapide de l’équilibre. En de Bordeaux est pionnière [9, 10, 79] et la
v e s t i b u l a i re s t a b l e . L ’ o b j e c t i f d e l a collaboration avec Cooksey, physiothéra- posturographie dynamique introduite par
rééducation est d’atteindre la compensation peute, il développa un protocole d’exercices Nasher dans les années 1980 [49].
maximale que le système nerveux central qui continue d’être, à quelques modifications
(SNC) puisse fournir en minimisant les près, la base des programmes de la
réponses vestibulaires anormales. rééducation d’aujourd’hui. En 1979, Norré [54] Rappel anatomique
proposa un programme de rééducation
La rééducation vestibulaire améliore l’état
vestibulaire basé sur le processus
et bases de la physiologie
général du patient. Le principe d’action est
basé sur la stimulation des structures physiologique de l’habituation (vestibular vestibulaire
labyrinthiques restantes et la meilleure habituation training). Ce programme avait
utilisation des informations visuelles et pour but de diminuer les réponses Le labyrinthe ou oreille interne est formé
proprioceptives [ 5 0 ] . Elle facilite ainsi vestibulaires anormales ainsi que la d’un ensemble de cavités situées dans le
l’apprentissage de nouveaux schémas sensation vertigineuse : les activités motrices rocher de l’os temporal. Il se divise en deux
d’équilibre qui aident au rétablissement du répétées provoquent l’adaptation par parties : le labyrinthe antérieur ou cochlée à
contrôle postural quelles que soient habituation. La répétition de la stimulation fonction auditive et le labyrinthe postérieur
l’ambiance et les circonstances. Cet entraîne une diminution de la réponse. ou appareil vestibulaire qui est l’organe de
a p p re n t i s s a g e a m é l i o re l a s t a b i l i t é Presque en même temps, Basseres [ 4 ] l’équilibre et de l’orientation spatiale. Le
dynamique en facilitant le retour à la vie développait de nouvelles méthodes de labyrinthe osseux héberge le labyrinthe dit
active. L’efficacité des exercices physiques restauration de l’équilibre. Brandt et membraneux où se trouvent les récepteurs
dans le traitement du patient atteint de Daroff [12] publiaient les exercices qu’ils sensoriels de l’audition et de l’équilibre.
l é s i o n s v e s t i b u l a i re s e s t c l a i re m e n t utilisaient pour le traitement des vertiges L’organe sensoriel de l’appareil vestibulaire
positionnels paroxystiques bénins (VPPB). est situé dans le labyrinthe postérieur.
Ils constituent la base des manœuvres Il est constitué de deux types de récepteurs :
libératoires décrites par Semont [62, 63] et les macules de l’utricule et du saccule et les
Rafael Barona De Guzmán : Chef de l’unité d’otorhinolaryngologie. Epley [17] pour le traitement des VPPB. Ces ampoules des canaux semi-circulaires. Ces
Hospital Casa de Salud, Valence, Espagne.
Joan García-Alsina : Chef du service de rééducation.
manœuvres, capables de guérir 95 % des récepteurs sont constitués d’une membrane
Ciutat Sanitaria i Universitaira, Bellvitge Barcelone, Espagne. patients atteints de VPPB (vertige d’origine gélatineuse sur laquelle se situent de petits

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barona De Guzmán R et García-Alsina J. Vertiges et rééducation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-451-B-10, 2003, 12 p.
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– virale (névrite vestibulaire, labyrinthite) ;


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– tumorale (tumeur de l’angle pontocéré-
belleux, neurinome du VIII) ;
– maladies du SNC (sclérose en plaques,
migraine...) ;
5 – auto-immune (syndrome de Cogan).
6 Le vertige est défini comme une illusion de
mouvement du sujet ou de son environnement.
7 La description de la symptomatologie par le
patient est variée : déséquilibre, tangage,
vertige, vision brouillée, instabilité, chutes
8
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occasionnelles, altérations de la marche...
Ces manifestations sont dépendantes de la
11 9 localisation lésionnelle, de sa gravité et du
degré de compensation atteint.
10 Le syndrome vestibulaire typique survient
après une lésion vestibulaire unilatérale
1 Anatomie de l’oreille interne. aiguë qui provoque aussi bien des troubles
1. Saccule ; 2. fenêtre ovale ; 3. ampoule du conduit semi-circulaire supérieur ; 4. conduit semi-circulaire supérieur ; statiques (syndrome postural et
5. crus commune ; 6. conduit semi-circulaire postérieur ; 7. conduit semi-circulaire latéral ; 8. utricule ; 9. ampoule du oculomoteur) que des troubles dynamiques
conduit semi-circulaire postérieur ; 10. sac endolymphatique ; 11. fenêtre ronde ; 12. conduit cochléaire. ( d i m i n u t i o n d e s r é fl e x e s d ’ o r i g i n e
vestibulaire). Le patient présente alors un
cristaux (otolithes). Ces dispositifs informent nement, suppose un dysfonctionnement syndrome caractérisé par :
sur les accélérations linéaires et les forces de labyrinthique ou vestibulaire.
gravité. Les canaux semi-circulaires, orientés – une sensation illusoire de mouvement
dans les trois plans de l’espace sont sensibles (syndrome perceptif, connexions
vestibulocorticales) ;
aux accélérations angulaires et informent sur Classification
les rotations de la tête (fig 1). – une déviation conjuguée des yeux du côté
des vertiges. de la lésion avec nystagmus (syndrome
Les fibres nerveuses émergeant des cinq
récepteurs forment le nerf vestibulaire qui Syndrome vestibulaire o c u l o m o t e u r, c o n n e x i o n s v e s t i b u l o -
s’unit à la branche auditive pour former la oculomotrices) ;
VIIIe paire crânienne. Elle pénètre dans le La classification des vertiges, toujours
– des déviations segmentaires du côté de la
bulbe où se trouvent les noyaux complexe, peut être réalisée selon deux types
lésion (syndrome postural, connexions
vestibulaires. de critères : anatomocliniques et
vestibulospinales) ;
topographiques ou étiologiques. Les deux
Les fonctions du système vestibulaire dans – des troubles digestifs et vasculoten-
classifications se complètent et doivent être
le maintien de l’équilibre sont : sionnels (connexions vestibulovégétatives).
prises en compte pour préciser le diagnostic
– d’informer sur la position de la tête dans du type de vertige [30]. Si la lésion se stabilise, le sujet récupère
l’espace ; Les critères anatomocliniques sont : progressivement la sensation de normalité
– de capter les accélérations linéaires et grâce à la compensation vestibulaire.
– extravestibulaires, ils peuvent être à la fois
angulaires du corps ; d ’ o r i g i n e v i s u e l l e , n e u ro l o g i q u e o u
– de coordonner les mouvements oculaires psychique ; Bases anatomiques
pour la stabilisation du champ visuel ; – vestibulaires et suivant la localisation et fonctionnelles de la
– de soutenir le tonus musculaire et la lésionnelle, ils peuvent être :
posture pour maintenir la projection du rééducation des vertiges
– périphériques quand la lésion se situe
centre de gravité à l’intérieur du polygone sur le récepteur vestibulaire périphérique,
de sustentation ; le labyrinthique postérieur ou le premier COMPENSATION VESTIBULAIRE
– de coordonner les mouvements de la neurone ; La compensation vestibulaire est l’ensemble
musculature squelettique [3]. – centraux quand la lésion se situe au- d e s p h é n o m è n e s d e r é o rg a n i s a t i o n
Les informations générées par le labyrinthe dessus des noyaux vestibulaires ; neurologique qui permet la récupération de
postérieur complètent celles de la vision et l’équilibre après une lésion vestibulaire. Son
de la sensibilité (surtout profonde). Elles – mixtes quand la lésion affecte les
objectif est fonctionnel [38, 43, 44, 45] . Elle
contribuent ensemble au maintien de diverses structures [2].
suppose la réorganisation anatomique et
l’équilibre et de la conscience spatiale. Bien Suivants les critères étiologiques, les vertiges fonctionnelle du système vestibulaire et des
que seul le labyrinthe postérieur soit les plus fréquents sont d’origine : aires cérébrales qui y sont connectées. C’est
l’organe spécifique pour ces fonctions, – traumatique (traumatismes cra- un processus lentement progressif qui
l’équilibre et la perception spatiale reposent nioencéphaliques, fractures du rocher) ; atténue l’asymétrie postlésionnelle affectant
sur les trois afférences : labyrinthiques, le tonus des muscles posturaux (réflexe
visuelles et sensibilité profonde. La – i n fl a m m a t o i re d e l ’ o re i l l e ( o t i t e s , vestibulospinal) et la vue (réflexe vestibulo-
défaillance de l’une des trois afférences ne labyrinthites) ; oculaire [RVO]). C’est un phénomène
se traduit pas nécessairement par un déficit – toxique (antibiotiques aminoglucosides dynamique dont l’origine neuronale s’étend
dans la mesure où elle peut être compensée tels gentamicine, tobramycine) ; à tout le SNC [46] et en exprime la plasticité.
par les deux autres. D’un point de vue Il est inhomogène et sans parallélisme ou
physiopathologique l’information – hydropsie endolymphatique ou maladie comparaison possible dans chacun des deux
labyrinthique est la plus importante des de Ménière ; systèmes vestibulo-oculaire et vestibulospi-
trois. L’existence de vertige, d’illusion de – vasculaire (ischémie labyrinthique nal [39] . Ceci impose d’évaluer les deux
mouvement du sujet ou de son environ- transitoire, syndrome de Wallenberg...) ; systèmes.

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Après lésion vestibulaire, la fonction afférences visuelles et proprioceptives. Il en


défectueuse doit être suppléée par d’autres est de même de ceux qui exploitent la Tableau I. – Évaluation du patient atteint de
vertiges.
systèmes sensoriels qui forment de nouvelles période critique postlésionnelle quand la
stratégies. La finalité est la production de capacité d’adaptation du SNC est maximale - Anamnèse
« pseudoréflexes vestibulaires » à partir de pour développer les facultés compensatoi- - Questionnaire d’évaluation subjective du patient
réactions non vestibulaires [19]. C’est dans ce res [23]. Le processus de compensation peut - Examen physique général
- Exploration clinique de l’équilibre
sens qu’intervient la rééducation être ralenti par des interférences
- vestibulo-oculaire : nystagmus spontané, nystagmus
vestibulaire. médicamenteuses, l’anesthésie, la cécité... Il de mouvements céphaliques
Plusieurs mécanismes ont été proposés pour est amélioré par l’exercice [ 3 9 , 5 1 ] et la - vestibulospinal : test de Romberg, bras tendus,
stimulation visuelle et somatosensorielle [8]. marche, évaluation de la coordination motrice
expliquer la compensation postlésionnelle
- Examen otoneurologique (ORL)
vestibulaire. Le patient atteint d’une lésion vestibulaire - Vidéonystagmographie
aiguë doit être encouragé et soutenu pour - Étude du système oculomoteur et du nystagmus
¶ Adaptation récupérer son niveau d’activités le plus tôt - Épreuves caloriques
possible. Pour que le processus de - Épreuves rotatoires
L’adaptation se définit comme la réduction compensation soit adapté il est nécessaire - Posturographie
perstimulatoire de l’activité d’un organe que le SNC ait la mesure exacte du degré - Plan de rééducation
sensitif ou sensoriel [ 7 5 ] . Le système lésionnel : le traitement vise à éliminer la
vestibulaire a la capacité de modifier la symptomatologie d’accompagnement et non
réponse neuronale aux informations à supprimer la réponse vestibulaire. Bien droite puis à gauche. Le nystagmus est la
entrantes. Ainsi malgré le maintien de que l’immobilisation et les sédatifs conséquence d’un trouble dans l’activité
l’excitation du récepteur périphérique, la vestibulaires diminuent l’incapacité spontanée ou statique du système
dépolarisation afférente disparaît de la fibre immédiate du patient après une lésion oculomoteur ;
sensorielle primaire. vestibulaire aiguë, ils ne sont pas la – d’un nystagmus aux mouvements
meilleure thérapeutique pour assurer la céphaliques : il apparaît à l’arrêt brutal de la
¶ Habituation récupération complète de ces fonctions. Il tête après des mouvements de rotations
Les mécanismes d’habituation permettent de est primordial que les patients commencent rapides alternées. Il résulte d’un trouble
diminuer l’intensité et la durée des réactions la rééducation vestibulaire le plus tôt dans le RVO. La compensation vestibulo-
vestibulaires. Elle provoque la perte de possible. spinale se met en évidence par l’étude des
perception d’une sensation sans supprimer déviations segmentaires :
la décharge de la fibre primaire : c’est une
diminution d’amplitude de la réponse due à
Évaluation et diagnostic – l’épreuve de Romberg : apprécie la
stabilité du patient en position debout les
la stimulation sensorielle répétitive. Elle yeux fermés. Le signe est positif quand le
s’acquiert de façon progressive et donne lieu INTERROGATOIRE
patient présente des oscillations intenses
à des changements persistants à long terme. Le diagnostic précis chez le patient atteint ou une tendance à la chute. Ceci survient
Il s’agit bien d’une réduction de la réponse de vertiges est un défi pour le médecin après altérations vestibulaires ou atteinte
qui ne doit pas être confondue avec celle de généraliste comme pour le spécialiste. Pour de la sensibilité profonde ;
la fatigue. La fatigue est passagère et débrouiller l’étiologie symptomatologique, il
réversible, le repos rétablit le niveau initial est nécessaire de procéder à un examen – l’épreuve des bras tendus : recherche
de réponse. L’habituation est une acquisition clinique rigoureux. L’anamnèse est la plus des déviations des membres supérieurs les
mémorisée. importante phase de l’examen. Elle fournit yeux fermés. Elle renseigne sur la
les meilleurs renseignements et mérite une symétrie ou non du tonus musculaire
¶ Substitution prise de temps majeure. Dès ce stade, il est d’origine labyrinthique. Elle explore l’état
nécessaire de poser un diagnostic de des fibres vestibulospinales ;
Le processus de substitution sensorielle
centrale permet d’élaborer de nouvelles présomption et d’en déduire les examens – le test de marche : soumet le patient à
stratégies pour générer des « pseudoréflexes complémentaires nécessaires à la une marche alternée en avant et en arrière
vestibulaires ». L’ information des centres confirmation lésionnelle (tableau I). Les les yeux fermés. Il évalue le type de
visuels et celle provenant de la voie spinale résultats ne sont interprétés qu’en fonction marche et les déviations latérales.
(informations musculaires, articulaires, et de la clinique. En cas de discordance, c’est Ces tests séparés n’ont pas d’intérêt,
sensibilité profonde) suppléent partiellement l’anamnèse qui prime pour l’orientation du ensemble, ils contribuent à la recherche
celles du labyrinthe lésé. Les schémas traitement. L’interrogatoire évalue l’état du de localisation de la lésion, centrale ou
substitutifs tels que les références visuelles patient et les répercussions du déficit périphérique, et à l’évaluation du degré
et somatosensorielles peuvent fournir une fonctionnel sur sa situation personnelle, son de compensation du patient. L’examen
information suffisante pour assurer le travail et son statut social. comprend l’étude neurologique incluant
maintien de la stabilité posturale même s’ils les épreuves de métrie, doigt-nez et doigt-
n’arrivent pas à suppléer totalement la EXAMEN CLINIQUE doigt, la recherche de diadococinésies,
fonction vestibulo-oculaire (le système l’évaluation du tonus musculaire,
L’examen clinique du patient vertigineux a
vestibulaire agit dans une gamme de l’appréciation de la synergie agonistes-
pour but d’identifier le type de déficit
fréquences plus ample) [34]. antagonistes et l’étude des paires
vestibulaire dont il souffre, d’en apprécier le
crâniennes. On recherche, enfin, les
degré et d’évaluer les limitations
¶ Restauration fonctionnelle positions qui soulagent ou font apparaître
fonctionnelles qu’il engendre. Il comprend
le vertige (tableau II).
La restauration fonctionnelle peut survenir l’étude du système vestibulo-oculaire et
L’examen otoneurologique explore les
grâce à la redondance anatomique ou à la l’étude du système vestibulospinal.
différents systèmes intervenant dans le
récupération cellulaire. Les récepteurs ou Pour évaluer le système vestibulo-oculaire, maintien de l’équilibre, vestibulaire, visuel
neurones lésés qui ont momentanément on utilise les lunettes de Frenzel, lunettes de et proprioceptif [78] . Il s’appuie sur la
interrompu leur fonctionnement peuvent 20 dioptries qui empêchent la fixation du vidéonystagmographie et la posturogra-
récupérer une activité normale. regard. On détermine ainsi l’existence ou phie [ 2 7 ] . L’examen est dirigé vers
Les principales implications thérapeutiques non : l’exploration du RVO et l’exploration des
découlent des travaux expérimentaux – d’un nystagmus spontané : il est recherché voies oculomotrices. Il permet de situer le
soulignant le rôle primordial joué par les sur un patient assis regardant en face, à niveau lésionnel central ou périphérique,

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Tableau II. – Test de sensibilité aux mouvements. Exercices d’habituation. Modification de


Norré [54] et Shepard [69].
Mouvements Vertige Intensité Durée
1. De la position assise au décubitus

2. Du décubitus au latérocubitus droit

3. Du décubitus au latérocubitus gauche

4. Du décubitus à la position assise

5. De la position assise au décubitus avec tête pendante

6. Du décubitus avec tête pendante à la position assise

7. Manœuvre de Dix-Hallpike à droite

8. À partir de Dix-Hallpike droit à la position assise

9. Manœuvre de Dix-Hallpike à gauche

10. À partir de Dix-Hallpike gauche à la position assise

11. Position assise, incliner la tête jusqu’au genou droit

12. Lever la tête à partir du genou droit

13. Assis, incliner la tête jusqu’au genou gauche

14. Lever la tête à partir du genou gauche

15. En position assise tourner la tête horizontalement

16. En position assise bouger la tête verticalement

17. En position assise passer debout rapidement 2 Posturographie dynamique : Smartt Balance Mas-
ter (Neurocom). La posturographie permet l’évaluation
18. Debout tourner la tête de 180° à droite
de l’équilibre global du patient et la discrimination des
19. Debout tourner la tête de 180° à gauche composants de l’information vestibulaire, visuelle ou so-
matosensorielle.
* Chaque position est maintenue 10 secondes, l’intensité s’évalue sur une échelle de 1 à 3.

spécifique à chaque type de dysfonction


d’en apprécier la gravité et de préciser le mobile et un système d’analyse informatique (visuelle, somatosensorielle et vestibulaire)
degré de compensation atteint pour le (fig 2). L’analyse la plus intéressante est celle (fig 4).
réflexe considéré. Pour ce faire on réalise du test dit « d’organisation sensorielle » La posturographie ne fournit pas de
une série de tests tels : (SOT). Le SOT évalue l’équilibre du patient re n s e i g n e m e n t s u r l ’ é t i o l o g i e n i l a
en mesurant les oscillations posturales dans localisation anatomique précise de la lésion.
– oculomotricité, saccades et suivi
six situations différentes : Cependant, elle identifie le système
oculaire lent ;
d’équilibre déficient et détermine la stratégie
– nystagmus spontané ou évoqué par le – les yeux ouverts avec environnement
de compensation. Elle permet d’apprécier
regard ; visuel fixe et plate-forme fixe ;
d’autres facteurs importants pour
– nystagmus de position et positionnel – les yeux fermés avec plate-forme fixe ; l’établissement du protocole de traitement :
dont les caractéristiques renseignent sur – les yeux ouverts, environnement visuel stratégie utilisée pour le maintien de
la localisation lésionnelle et le degré de mobile (mouvements proportionnels à l’équilibre, travail de la cheville, de la
compensation ; l’angle de balancement antéropostérieur du hanche, alignement du centre de gravité,
corps) et plate-forme fixe ; limites de stabilité [48]...
– tests caloriques dont l’objectif est de
stimuler les canaux semi-circulaires de La posturographie complète et précise
– les yeux ouverts, environnement visuel
chaque côté avec de l’eau à différentes l’information fournie par l’étude isolée du
fixe, plate-forme mobile (mouvements
températures, pour déterminer de façon RVO. Elle contribue ainsi à identifier un plus
proportionnels à l’angle de balancement
indépendante l’activité réflexe de chaque grand nombre d’altérations vestibulaires.
antéropostérieur du corps) ;
oreille [7, 52] ; Elle est, dans un tiers des cas, le seul test
– les yeux fermés, plate-forme mobile ; o b j e c t i f i d e n t i fi a n t l e s d y s f o n c t i o n s
– tests rotatoires. Ces tests sont moins vestibulaires, alors que les autres examens
désagréables que les tests caloriques ; ils – les yeux ouverts, environnement visuel et
sont normaux [ 2 8 ] . L’identification des
constituent un stimulus plus physiolo- plate-forme mobiles (fig 3).
déficits permet une meilleure adaptation des
gique et contrôlé. Les résultats du SOT sont automatiquement protocoles de la rééducation vestibulaire. Ils
analysés par rapport à des résultats sont mieux centrés sur les problèmes
normaux. Ils sont enregistrés sous forme de spécifiques et de ce fait plus efficaces.
POSTUROGRAPHIE diagramme de « barres » exprimant le
Elle étudie le contrôle postural au travers de résultat en pourcentage.
l’enregistrement des mouvements de la L’examen par posturographie dynamique EXAMEN DE LA MARCHE
projection du centre de gravité du corps sur permet de différencier les composants du L’examen de la marche est une évaluation
une plate-forme dynamométrique [5, 32, 41]. contrôle postural d’après l’origine en : dynamique du contrôle postural du patient.
La plus connue est la posturographie vestibulaires, visuels ou somatosensoriels [78]. Le test le plus utilisé est le « timed up and
dynamique (Neurocom, Equitest). C’est une Ceci rend possible l’identification de go ». Le patient est assis sur une chaise sans
méthode informatisée développée pour l’altération principale à l’origine de la perte accoudoirs, on lui ordonne de se lever, de
l’étude de la posture et de l’équilibre. Le de l’équilibre et désigne le récepteur marcher sur une ligne de 6 m, de faire demi-
système est composé d’une plate-forme défaillant : visuel, vestibulaire ou tour, refaire les 6 m et s’asseoir sur la chaise
mobile, un environnement visuel également somatosensoriel. De fait, il existe un schéma sans utiliser les mains. Les demi-tours sont

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semi-circulaire quand le déplacement de la


Épreuves Conditions Système sensoriel 3 Représentation graphi-
tête du sujet se produit dans le plan dudit
que des six conditions senso-
rielles du test. canal. La localisation dans l’un ou l’autre
Yeux ouverts Visuel
* L’information visuelle est des canaux donne lieu aux variantes
1 Vestibulaire référencée. Le champ visuel cliniques du VPPB (lithiase canalaire du
bouge en suivant les oscilla- canal semi-circulaire postérieur, supérieur,
Plate-forme fixe Somatosensoriel tions antéropostérieures du ou horizontal). Cette localisation peut être
patient de façon à générer une déterminée par un examen clinique détaillé.
information inadaptée au Le diagnostic de VPPB se base sur une
Yeux fermés maintien de l’équilibre.
** l’information somatosenso- histoire clinique typique et l’apparition de
2 rielle est référencée. Le champ vertiges avec nystagmus à la réalisation de
Vestibulaire
visuel bouge en suivant les os- manœuvres de provocation telles que la
Plate-forme fixe Somatosensoriel cillations antéropostérieures manœuvre de Dix-Hallpike. La manœuvre
du patient de façon à générer s’exécute sur un patient assis sur la table
une information inadaptée au d’examen avec la tête tournée de côté à 45° :
Vision de référence Visuel* maintien de l’équilibre. tout en maintenant la rotation céphalique, le
3 sujet est rapidement couché en arrière
Vestibulaire jusqu’au décubitus, les cervicales en
hyperextension de 30°. La position est
Plate-forme fixe Somatosensoriel
maintenue pendant 40 secondes (fig 5). La
manœuvre est positive quand le patient
Yeux ouverts Visuel décrit une sensation vertigineuse. Celle-ci
s’accompagne quelques secondes plus tard
4 Vestibulaire d’un nystagmus qui dure 5 à 30 secondes.
Plate-forme mobile La direction et le sens du nystagmus
référencée Somatosensoriel** indiquent quel est le canal semi-circulaire
concerné. L’examen est répété du côté
Yeux fermés opposé de la même façon. Le nystagmus est
fatigable (diminue d’intensité avec les
5 Vestibulaire répétitions) et est réversible au retour du
Plate-forme mobile patient à la position initiale. Ces
référencée Somatosensoriel** caractéristiques sont typiques du diagnostic
de VPPB. Pour le diagnostic de VPPB du
canal semi-circulaire horizontal, on utilise la
Yeux fermés Visuel*
manœuvre de MacClure. Nous ne la
6 Vestibulaire décrivons pas en raison de la faible
Plate-forme mobile fréquence de cette lésion (3 %).
référencée Somatosensoriel** La plupart des vertiges dits cervicaux sont
probablement des VPPB non diagnostiqués
chez des patients présentant des gênes ou
douleurs cervicales. Les souffrances
cervicales sont plus souvent la conséquence
alternés à droite puis à gauche. Cette comparer les patients entre eux. La que l’origine des vertiges. Le déclenchement
épreuve permet l’évaluation qualitative et planification de la rééducation vestibu- du vertige par des mouvements de tête
quantitative de la marche du patient en laire [34] nécessite d’avoir appréhendé la provoque la raideur et la douleur cervicales
relevant le temps mis pour sa réalisation. problématique du patient dans son et non l’inverse. La fréquence de la
Chez les sujets âgés, l’évaluation la plus ensemble. confusion entre VPPB et vertiges cervicaux
probante de l’équilibre dynamique et du impose d’effectuer les manœuvres de
niveau d’activité se fait en évaluant la provocation vertigineuse à tous les patients
vitesse de marche [15]. DIAGNOSTIC DE VERTIGE qui sont affectés de vertiges étiquetés
POSITIONNEL PAROXYSTIQUE
BÉNIN
cervicaux.

Le VPPB se caractérise par l’apparition


ÉVALUATION FONCTIONNELLE
d’épisodes de vertiges en crises brèves. Les Programme
L’anamnèse et l’examen clinique effectués, il crises sont provoquées par des changements
convient d’évaluer le degré d’incapacité de position et s’accompagnent de de rééducation
fonctionnelle que ressent le patient. Une nystagmus. Elles se reproduisent lors de la vestibulaire
même lésion peut provoquer des handicaps répétition de la position déclenchante [58]. Ce
très différents suivant le style de vie de syndrome constitue la cause la plus L’objectif du programme de rééducation
chacun. Elle peut pratiquement ne pas fréquente de vertiges. Dans la majorité des vestibulaire est le retour du patient à l’état
affecter le sédentaire et fortement handicaper cas, son étiologie est idiopathique mais son initial prélésionnel [64].
le sujet à activités journalières intenses. début est parfois associé à un événement Les exercices proposés visent à :
déclenchant concret, tel un traumatisme. Le
À l’inverse, des degrés lésionnels traumatisme décroche des otolithes de la – améliorer la stabilité du regard et
vestibulaires différents peuvent handicaper macula. Ils flottent dans l’endolymphe et l’interaction visiovestibulaire lors des
les patients d’une même façon [5] . Les pénètrent dans un des canaux semi- mouvements de tête ;
échelles d’évaluation du degré d’incapacité circulaires (théorie de la lithiase canalaire) – améliorer la stabilité posturale statique et
des patients [17, 21, 35, 40] sont utiles pour suivre ou adhèrent à la cupule (théorie de la dynamique en augmentant la plage de
l’évolution de la pathologie chez un même lithiase cupulaire). Ils provoquent alors des stabilité du patient et en corrigeant les
patient. Elles ne permettent toutefois pas de stimuli inadaptés de la cupule ou du canal schémas de maintien de l’équilibre ;

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Sensory Organization Test Tableau III. – Programme de rééducation


(Sway referency gain 1.0) vestibulaire.
Equilibrium score
1. Exercices pour le développement du RVO et stabili-
100
sation du regard
2. Exercices d’habituation
3. Exercices de contrôle postural
75
- Plates-formes dynamométriques, posturographie
4. Programme d’amélioration de la condition physique
générale
50
- Développement progressif des difficultés
- Intégration d’activités de la vie quotidienne
25 FF FFF RVO : réflexe vestibulo-oculaire.
NN N N AA AAA
/ / / / L L L L L
SS S S L L L L L par le déplacement d’une image sur la rétine
Fall
(erreur rétinienne) lors des mouvements de
1 2 3 4 5 6 Composite
tête. Le cerveau essaie d’atténuer l’erreur en
Conditions 52
privilégiant le gain d’amplitude de la réponse
vestibulaire. Les exercices utilisés sont les
Sensory analysis Strategy analysis
100 100 suivants : suivi de cibles, saccades de fixation
Hip dominant oculaire [25], fixation du regard sur un point
75 COG Alignment pendant les mouvements de tête, fixation du
75
regard sur un point en mouvement en phase
50 avec la tête...
50 La vitesse de réalisation des mouvements
25 est conditionnée par la tolérance du patient
25 Ankle dominant et sa capacité à maintenir la cible focalisée et
Fall
Hip 25 50 75 Ankle stable sur la rétine. Les mouvements
Condition 1 2 3 4 5 6 oculaires extrêmes diminuant l’acuité
Fall
SOM VIS VEST PREF Mark visuelle et provoquant l’apparition d’un
nystagmus doivent être évités. L’adaptation
du RVO est fonction du type de stimulation,
4 Résultats du test d’organisation sensorielle. Schéma vestibulaire non compensé. Les graphiques supérieurs repré- de sa durée, de sa fréquence et du contexte
sentent les résultats obtenus à chacun des six essais et leurs valeurs moyennes. Sur le graphique inférieur, à gauche, la de sa survenue. Il est nécessaire de varier
capacité du patient à utiliser chacune des informations qui contribuent à maintenir l’équilibre : somatosensoriel les types de stimulations (la fovéa est
(SOM), visuel (VIS), vestibulaire (VEST) et le degré de préférence visuelle (PREF). En vert, les résultats normaux. stimulée par du texte, dans un champ visuel
En rouge, les résultats pathologiques. La ligne de fond, grise, marque la limite de la normalité. En dessous, on la consi-
dère pathologique. Au centre, l’analyse de la stratégie utilisée. À gauche, l’alignement des centres de gravité.
total, avec un damier... en variant les
distances à l’objectif, le rythme et la
fréquence des mouvements). L’intensité et
la fréquence des exercices dépendent de la
45° condition physique, de la symptomatologie
et de la tolérance du patient (tableau IV)
(fig 6, 7). La technique de stimulation
optocinétique répétitive de Vitte et
Semont [65, 79] contribue fortement à récupérer
la symétrie des RVO : un générateur de
stimuli optocinétiques projette autour du
patient des points lumineux dans une pièce
(fig 8). Le suivi dans le sens de déplacement
de la stimulation lumineuse donne lieu à
30° des mouvements lents de l’œil. La remontée
du regard en sens inverse à la stimulation
lumineuse engendre des mouvements
rapides de l’œil et donne au sujet
l’impression d’être situé dans une ambiance
5 Manœuvre de Dix-Hallpike du côté droit. La tête tournée à 45° (A) on couche rapidement le patient en position de qui tourne autour de lui. Quand le stimulus
décubitus avec la tête à 30° en hyperextension (B). optocinétique se dirige vers le côté sain, le
patient produit une oscillation corporelle de
ce même côté. L’exercice permet la
– diminuer la sensibilité du patient aux EXERCICES D’AMÉLIORATION stabilisation sur la rétine des images mobiles
mouvements de tête ; DU RÉFLEXE VESTIBULO-OCULAIRE dans le champ visuel ; la répétition du
ET DE STABILISATION DU REGARD stimulus procure une diminution des
– revaloriser l’information somatosensorielle L e RV O , c o n j o i n t e m e n t a v e c l e s oscillations corporelles, la correction de
et visuelle intervenant dans l’équilibre. mouvements oculaires et les mouvements de l’erreur rétinienne et le gain du RVO [59].
tête, stabilise le regard.
Les exercices sont planifiés, individualisés C’est pourquoi la partie fondamentale de la EXERCICES D’HABITUATION
pour chaque patient en fonction des résultats rééducation du patient consiste à faciliter la VESTIBULAIRE
des évaluations successives [57]. Ce compensation de coordination des Adaptés spécifiquement à la pathologie et à
programme individualisé est extrait d’un mouvements yeux/tête. La stimulation la plus la symptomatologie du patient, ils ont pour
protocole général, il doit inclure quatre efficace pour induire l’adaptation du RVO est but d’éviter les réponses vestibulaires
éléments fondamentaux (tableau III) [1]. l’utilisation de l’erreur de signal provoquée anormales lors des mouvements rapides. Les

6
Kinésithérapie Vertiges et rééducation 26-451-B-10

EXERCICES DE CONTRÔLE
Tableau IV. – Exercices pour l’amélioration du réflexe vestibulo-oculaire et gain de stabilité du POSTURAL
regard.
Le contrôle postural requiert de percevoir,
- Face à un mur sur lequel on a fixé un tableau à hauteur des yeux à une distance d’environ 25 cm. Le patient essaie d’intégrer et de sélectionner correctement
de maintenir la vision sur les lettres (stimulation de la fovéa) pendant qu’il bouge la tête horizontalement durant l’information sensorielle reçue afin de
1 minute. Repos et répétition. Progressivement on augmente la durée jusqu’à 2 minutes. Répéter le mouvement de la
tête verticalement. Augmenter petit à petit l’amplitude et la vitesse du mouvement (cf figure 6) fournir une réponse motrice adaptée. La
- Répéter en utilisant un stimulus visuel complet : papier peint, damier... réponse motrice adaptée est celle qui
- Répéter avec un texte écrit, que le patient doit lire à haute voix maintient la projection du centre de gravité
- Prendre une carte écrite, le bras tendu regarder la carte fixement pendant que l’on bouge la tête et la carte simulta-
nément en sens contraire (quand la tête tourne à droite, la carte se déplace à gauche, mais le regard suit les lettres
dans le polygone de sustentation.
écrites sur la carte...). Exercice à faire pendant 1 minute. Se reposer et répéter. Progressivement, on augmente la Les exercices destinés à améliorer la stabilité
durée jusqu’à 2 minutes. Augmenter petit à petit l’amplitude et la vitesse des mouvements (cf figure 7)
posturale statique et dynamique doivent être
- Sur une surface de 2 à 3 m, on place divers chiffres, le patient doit les chercher avec des mouvements de la tête
quand il les nomme en adéquation avec la diversité des
Stimulation optocinétique, la stimulation est dirigée du côté sain (cf figure 8) situations ambiantes (tableau V). Il est
Ces exercices sont réalisés sur un patient assis, puis la progression, en augmentant la difficulté, l’amène à les faire debout, les n é c e s s a i re d ’ u t i l i s e r l a t o t a l i t é d e s
jambes écartées, puis debout les jambes jointes, debout les jambes jointes et les bras croisés, debout les pieds l’un devant l’autre, informations visuelles (stimulations fovéales,
sur un bloc de mousse, en marchant sur une surface ferme, en marchant sans se déplacer sur un bloc de mousse
extrafovéales, en mouvement, conflictuelles,
yeux fermés...), somatosensorielles (surfaces
6 Exercices pour développer d’appui stables, fermes, meubles,
le gain de réflexe vestibulo- irrégulières, mobiles...), et vestibulaires
oculaire, modèle x1 : le tableau (mouvements céphaliques avec la tête dans
est immobile et le patient diverses positions) que reçoit le patient. De
tourne la tête de chaque côté. leur sélection et intégration correcte dépend
la réponse motrice adaptée à la situation
lésionnelle.
Les exercices sont de difficulté croissante et
coordonnés à l’amélioration du patient. Les
difficultés sont croissantes et combinées
tantôt visuelles, tantôt somatosensorielles,
tantôt vestibulaires, etc.
Les techniques de rétroaction sur plates-
7 Exercice pour développer
formes dynamométriques et plates-formes
le gain de réflexe vestibulo- de posturographie dynamique jouent un rôle
oculaire, modèle x2 : la tête et majeur dans la rééducation. Dans ce
le tableau bougent en position contexte, les informations fournies par la
opposée pendant que le pa- posturographie sur le degré de
tient essaie de maintenir la vi- dysfonctionnement, le type de déficit
sion centrée sur le tableau. sensoriel, la stratégie d’équilibre utilisée, les
limites de stabilité induisent le choix des
exercices individuels et spécifiques pour
chaque patient. Ainsi, si lors de l’étude
posturographique il est mis en évidence un
dysfonctionnement visuel (le patient a des
difficultés de maintien et d’équilibration
quand l’information somatosensorielle
8 Dispositif de stimulation diminue, sur surfaces irrégulières ou
optocinétique. La pièce se glissantes), la rééducation est dirigée vers
trouve dans l’obscurité et le une meilleure utilisation de l’information
stimulus se projette sur tous
les murs.
visuelle reçue. Les exercices proposés sont
alors réalisés en situation visuelle stable sur
surfaces d’appui instables pour diminuer
l’importance de l’information somatosenso-
rielle (plate-forme mobile). Si le type de
dysfonctionnement constaté est à dominance
somatosensorielle, les exercices proposés
sont ceux qui obligent le patient à utiliser
les impulsions somatosensorielles. Il effectue
des exercices les yeux fermés ou en
s i t u a t i o n s v i s u e l l e s c o n fl i c t u e l l e s
(posturographie avec environnement visuel
mobile).
Si le type de dysfonctionnement est
purement vestibulaire (fig 4), la rééducation
changements de position et mouvements de sont enseignés au patient afin de les répéter utilise le maximum de stimuli vestibulaires
la tête ou du corps peuvent provoquer chez plusieurs fois par jour (deux ou trois fois). sur surface irrégulière, plate-forme mobile,
certains patients une sensation erronée de Ils sont exécutés à des vitesses et amplitudes yeux fermés ou avec environnement visuel
perception de mouvement. Pour leur suffisantes pour provoquer la symptomato- conflictuel. L’utilisation de blocs de mousse
rééducation, il est nécessaire d’identifier les logie. Le patient se repose entre les exercices permet de créer partiellement les conditions
positions et les mouvements déclenchant le de façon à n’entreprendre le suivant qu’une de travail obtenues en posturographie
vertige (tableau II). Une fois reconnus, ils fois le premier vertige disparu [34]. dynamique [67].

7
26-451-B-10 Vertiges et rééducation Kinésithérapie

Tableau V. – Exercices d’amélioration du contrôle postural.


- Pieds écartés, déplacer lentement le poids vers l’avant et vers l’arrière. Il ne faut pas exécuter de mouvements très rapides, ne pas fléchir la tête, la totalité du déplacement doit
être faite dans les chevilles. Ensuite, déplacer le poids sur chaque côté en commençant par la gauche, puis vers la droite sans pencher la tête. Répéter plusieurs fois. Répéter les
yeux fermés. Par la suite, se balancer circulairement. Refaire le même exercice sur un bloc de mousse
- Dans un coin de la pièce, rester debout les pieds joints durant 20 secondes. D’abord les yeux ouverts, puis les yeux fermés. Se reposer, et répéter
- Debout les pieds joints, appuyé à un mur, faire des mouvements de tête de haut en bas, doucement, durant 20 secondes, se rposer et répéter. D’abord avec les yeux ouverts,
ensuite les yeux fermés
- Marcher sans se déplacer, sur un matelas ou une superficie en mousse. Quand le patient est habitué yeux ouverts, recommencer yeux fermés
- Marcher en mettant un pied devant l’autre, talon contre pointe et pointe contre talon en avant et en arrière sur une ligne de 5 m, cinq fois. Dabord les yeux ouverts puis les yeux
fermés
- Le patient dos au mur doit décoller son épaule droite du mur et tourner à sa gauche jusqu’à se situer face au mur. Par la suite, décoller l’épaule gauche et tourner jusqu’à ce que
son dos se retrouve de nouveau au mur. Répéter tout le long du mur. Répéter de chaque côté
- Près d’un mur de façon à pouvoir s’y appuyer si nécessaire, le patient écrit les lettres de l’alphabet avec la pointe du pied ; une fois terminé, il recommence avec l’autre pied
- Marcher sur la pointe des pieds en avant et en arrière, sur une ligne de 5 m, cinq fois, d’abord les yeux ouverts, puis les yeux fermés
- Marcher dans un couloir et tout en marchant tourner sur soi-même durant 1 minute, se reposer et répéter
- Marcher dans une pièce, autour d’une chaise, d’abord en avant ensuite en arrière, répéter plusieurs fois. Répéter les yeux fermés
- Rester debout en équilibre sur un seul pied durant 15 secondes, d’abord les yeux ouverts, ensuite les yeux fermés
- Monter et descendre dix marches d’escalier, les yeux ouverts cinq fois. Répéter les yeux fermés
- Marcher sur les talons en avant et en arrière sur une ligne de 5 m cinq fois. D’abord les yeux ouverts puis les yeux fermés
- Lancer une grosse balle au patient, puis le faire marcher en tournant autour de la personne qui lance la balle, 1 minute, se reposer et recommencer

L’utilisation de la plate-forme dynamomé- progressivement été étendues aux patients être effectués au domicile. Le document
trique permet : avec déséquilibres chroniques de diverses comporte les normes de sécurité à suivre
étiologies. Une des rares conditions lors de l’exécution des exercices et également
– de corriger les décalages du centre de
nécessaires pour que le traitement de comment apprécier et évaluer les difficultés
gravité ;
rééducation soit efficace est que la situation qui peuvent surgir durant leur réalisation. À
– de développer la perception de stabilité vestibulaire soit stabilisée. Cette condition cette phase subaiguë, la finalité est
en recherchant ses limites ; est impartie aux traitements médical et d’améliorer la coordination vision-posture.
– de faire prendre au patient conscience de chirurgical. Les traitements médicaux et Le patient est régulièrement contrôlé en
ses mouvements et d’affiner ses réponses chirurgicaux agissent sur la sensation consultation. La fréquence des consultations
posturales. vertigineuse, la rééducation sur le est fonction du degré lésionnel et de la gêne
déséquilibre. En général, la rééducation fonctionnelle. Quand l’évolution correspond
Il est fondamental que le sujet puisse choisir vestibulaire est indiquée chez les patients à celle attendue, la difficulté des exercices
la stratégie la plus adaptée au maintien de aux lésions vestibulaires stabilisées mais non est régulièrement augmentée. Les patients
sa stabilité à un moment donné. compensées. dont l’évolution n’est pas conforme à celle
Des exercices de changement rapide de Planifier la rééducation vestibulaire et en espérée ou ceux dont la symptomatologie
position sont proposés pour améliorer le fixer les objectifs nécessite avant de l’indique (c’est le cas d’une mauvaise
contrôle postural dynamique. Par exemple, commencer : compensation du système vestibulospinal),
assis-debout, montée d’escalier, demi-tours sont inclus dans un programme spécial de
brutaux, déplacements rapides, marche avec – de connaître la lésion vestibulaire rééducation. Ce programme fait appel aux
obstacles... L’amélioration de la condition primitive et les éventuelles lésions exercices de contrôle postural en
physique est recherchée simultanément à s e c o n d a i r e s p o u v a n t i n fl u e n c e r l a posturographie dynamique et stimulation
l’amélioration de l’autonomie. compensation du SNC ; optocinétique (fig 2, 8).
– d’évaluer les problèmes musculosquelet- Les principales pathologies provoquant des
tiques et sensorimoteurs ; vertiges et/ou des déséquilibres et
PROGRAMME D’AMÉLIORATION – de connaître et tenir compte du taux de susceptibles de bénéficier du traitement par
DE LA CONDITION PHYSIQUE
réussite du traitement pour la maladie en rééducation vestibulaire sont exposées au
GÉNÉRALE tableau VI.
cause ;
La condition physique du patient peut
limiter les résultats de la rééducation – d’évaluer le degré de compensation atteint
vestibulaire. Il est nécessaire d’en améliorer par le SNC. TRAITEMENT DES VERTIGES
POSITIONNELS PAROXYSTIQUES
les capacités physiques progressivement Le programme général de rééducation BÉNINS MANŒUVRES
avec un programme d’entretien physique v e s t i b u l a i re e s t a p p l i q u é d e f a ç o n LIBÉRATOIRES
général. En premier lieu, il faut préconiser individuelle. Ainsi, les patients atteints de
crises aiguës vertigineuses (névrite Bien que le traitement du VPPB
une marche journalière de 20 minutes, avec,
vestibulaire, fracture du rocher) commencent n’appartienne pas réellement à la
si nécessaire, assistance. D’autres activités
la rééducation au deuxième ou troisième rééducation vestibulaire puisque, dans la
tels le jogging, l’aérobic et beaucoup plus
jour. Celle-ci débute par des exercices de majorité des cas, une manœuvre unique est
tard le tennis... sont incorporées
stabilisation du regard avec coordination des suffisante [67], il nous est apparu nécessaire
progressivement. Nous aidons le patient à
mouvements céphaliques et oculaires, d’en parler ici du fait de sa fréquence. Il
améliorer son état de santé général pour
d’abord en position couchée puis, selon constitue environ 25 % des vertiges
conserver à long terme les compensations
l’amélioration, en position assise. périphériques et la facilité de son traitement
acquises par le SNC.
ne nécessite pas de disposer de moyens
La crise aiguë passée, le diagnostic est affiné spéciaux.
et permet ainsi l’établissement du protocole
précis de rééducation avec détermination L’obstruction de l’un ou l’autre des canaux
Indications des exercices les plus utiles. Chaque exercice semi-circulaires génère les variantes
est expliqué et répété plusieurs fois durant cliniques du VPPB. Le diagnostic peut être
Les programmes de rééducation vestibulaire la consultation. Un document d’information précisé par le seul examen clinique.
furent, au tout début, appliqués aux patients écrit est remis au patient. La description des Pour ne pas surcharger cet exposé, nous ne
atteints de lésions périphériques unilatérales mêmes exercices y est reprise, avec précision traitons ici que de la variante la plus
aiguës [18] ou de VPPB. Les indications ont de la fréquence à laquelle ceux-ci doivent fréquente, qui représente 90 % des cas. Il

8
Kinésithérapie Vertiges et rééducation 26-451-B-10

– Après 1 à 2 minutes d’attente, on tourne patients nécessitent, outre la rééducation


Tableau VI. – Indications de la rééducation le patient sur le décubitus latéral tout en vestibulaire, l’enseignement de nouveaux
vestibulaire.
maintenant sa tête tournée de 45°. sch é m a s d e c om p or t e m e n t qu i le u r
- Lésion vestibulaire périphérique – Après 3 à 4 minutes, on assoit lentement permettent d’optimiser l’utilisation du
Unilatérale système visuel et somatosensoriel. Nous leur
- Névrite vestibulaire
le patient en maintenant la tête en flexion de
20° et en guettant l’apparition d’un demandons de toujours : allumer la lumière
- Postchirurgie vestibulaire
nystagmus (fig 9). Le taux de guérison par quand ils se lèvent la nuit, rester un moment
- Neurectomie
- Labyrinthectomie cette manœuvre est de 90 %. Il est conseillé assis sur le bord du lit avant de se lever,
- VPPB de la répéter en fonction de la persistance installer des veilleuses dans leur lieu
- Manœuvres d’Epley et Semont
de la symptomatologie. Les échecs peuvent d’habitation, éviter des sols glissants ou des
- Exercices de Brandt et Daroff
nécessiter le recours aux manœuvres de obstacles trop importants. Nous leur
- Labyrinthe conseillons de supprimer tous tapis et
- Vertige de Ménière (stades IV et V de Shea [68])
Semont [62] ou aux exercices de Brandt-
Daroff [11], au VHT de Norré [47] ou parfois à descentes de lit [16].
Bilatérale
- Idiopathique l’occlusion chirurgicale du canal
- Polyneuropathies semi-circulaire. SYNDROME POST-TRAUMATIQUE
- Labyrinthotoxie iatrogène (ototoxique)
- Lésions SNC Trente à 65 % des patients atteints de
- Postaccident vasculaire cérébral SYNDROME VESTIBULAIRE traumatismes cranioencéphaliques
- IVB BILATÉRAL présentent une symptomatologie
- Sclérose en plaques vertigineuse [56, 57]. La lésion responsable peut
Le traitement de rééducation diffère de celui
- Lésions mixtes, centrale périphérique
- Traumatisme crânien et/ou cervical
du syndrome unilatéral, tant dans la théorie avoir trois localisations : vestibulaire
- Presbyvertige que dans la pratique. La rééducation périphérique avec lésion du labyrinthe lui-
- Déséquilibre d’origine multifactorielle vestibulaire dans le déficit unilatéral est même (déplacement d’otolithes, hémorragie
basée sur la plasticité du système labyrinthique, fistule périlymphatique),
VPPB : vertige positionnel paroxystique bénin ; SNC : système nerveux
central.
vestibulaire et sa capacité à modifier son vestibulaire centrale avec lésion du tronc
comportement. La rééducation vestibulaire cérébral, du cervelet ou des voies
des lésions bilatérales vise à suppléer la oculomotrices ; cervicale avec lésion des
s’agit de la lithiase canalaire du canal semi- perte de la fonction vestibulaire par des s t ru c t u re s v e r t é b r a l e s , m u s c u l a i re s ,
circulaire postérieur. La manœuvre la plus stratégies alternatives basées sur les ligamentaires ou discales. C’est dans cette
simple et qui entraîne le meilleur taux de informations visuelles somatosensorielles indication post-traumatique que la
succès est la manœuvre dite de qui permettent de maintenir la stabilité du rééducation vestibulaire connaît ses plus
repositionnement des particules, ou regard et le contrôle postural [16, 73]. Les mauvais résultats [70, 71, 74] . Il est donc
manœuvre d’Epley [22]. Sa finalité est de faire exercices d’habituation ne sont pas adaptés indispensable d’effectuer des examens
migrer les otolithes du canal semi-circulaire chez ces patients. Sémont [67], en ce cas, otorhinolaryngologique et neurologique
postérieur vers l’utricule. préconise la stimulation optocinétique en précis à la recherche d’éventuelles lésions
augmentant progressivement la vitesse de anatomiques provoquées par le
¶ Manœuvre d’Epley défilement des signaux lumineux jusqu’à traumatisme.
atteindre celle qui provoque le maximum de Une des raisons évoquées pour justifier les
– Le patient est assis sur la table d’examen perturbations et de déviation posturale. Il mauvais résultats de la rééducation
avec la tête tournée à 45° vers le côté affecté. recommande de changer et d’alterner la vestibulaire chez ces patients est le taux
On effectue tout d’abord la manœuvre de direction de la stimulation jusqu’à obtenir élevé d’entre eux qui espèrent une
Dix-Hallpike déjà décrite. Le patient se laisse l’immobilité du patient durant l’exercice. indemnisation. Binder [6] a montré que, dans
alors aller à l’arrière en maintenant la
Le degré de récupération dépend du degré les traumatismes cranioencéphaliques « coup
rotation de la tête jusqu’à la suspension en
lésionnel. Dans les formes graves, les du lapin » cervical, les patients porteurs des
hyperextension de 30°, la position est
mécanismes substitutifs ne peuvent lésions les plus légères sont ceux qui
maintenue 2 à 3 minutes.
compenser le dysfonctionnement sollicitent le plus des compensations
– Secondairement, on tourne la tête du vestibulaire. Les patients peuvent garder monétaires. La plainte la plus fréquemment
patient de 90° du côté opposé (ce qui comme séquelles l’oscillopsie et l’ataxie évoquée est la sensation vertigineuse ou la
l’amène à 45° en controlatéral). vestibulaire se révélant à la marche. Ces perte d’équilibre avec caractères mal définis.

3
2
1
135°
45° 45°
135°
90°

D D
D

9 Manœuvre d’Epley. 1. Particules dans le canal postérieur ; 2. ampoule ; 3. utricule.

9
26-451-B-10 Vertiges et rééducation Kinésithérapie

La fréquence de ces plaintes serait liée à la précliniques des pathologies musculosque- par la rééducation vestibulaire personnalisée
croyance des patients quant à la facilité de lettiques et neuromusculaires qui réduisent et adaptée au patient (tant pour les lésions
feindre le vertige. La posturographie les possibilités de compensation [ 3 7 ] . unilatérales [72] que bilatérales [42]) comparée
dynamique s’est avérée très utile dans L’inclusion de ces patients dans des aux programmes génériques. Ceci est
l’identification des sujets simulateurs ou programmes de rééducation vestibulaire et particulièrement vrai pour les lésions
exagérant la symptomatologie. Cevette [14] la pratique d’exercices modérés constituent périphériques unilatérales de type névrites
Goebel [ 2 9 ] et Gianoli [ 2 6 ] décrivent des la meilleure méthode pour en améliorer ou labyrinthites et chez les patients ayant
protocoles clairs et précis qui permettent de l’équilibre et prévenir les chutes. Il importe obtenu une correction insuffisante après une
démasquer 75 à 90 % des simulateurs de dans ce cas, comme dans le syndrome chirurgie périphérique unilatérale
pathologies de l’équilibre. Ils recourent aux vestibulaire bilatéral, de faire appel aux (neurectomie, labyrinthectomie) [61].
plates-formes de posturographie dynamique. stimulations optocinétiques répétitives Les facteurs qui peuvent conditionner les
(fig 8) [67]. résultats en les limitant ou en prolongeant la
période de traitement devront être pris en
ALTÉRATION DE L’ÉQUILIBRE compte et expliqués au patient avant de fixer
DU SUJET ÂGÉ CINÉTOSES
PRÉVENTION DES CHUTES les objectifs de la rééducation vestibulaire.
Les cinétoses ou maladies du mouvement
Les pathologies de l’équilibre, vertiges, sont caractérisées par une altération
sensations vertigineuses, altérations de la neurovégétative, d’intensité variable, induite
marche et chutes du sujet âgé sont
Diagnostic et état
par les mouvements que produisent les
fréquentes et médicalement mal connues [31] ; véhicules terrestres, marins, ou aériens dans fonctionnel préalable
47 % des hommes et 61 % des femmes de leurs déplacements. La symptomatologie
plus de 70 ans souffrent de vertiges ou de apparaît quand l’orientation spatiale et la Le diagnostic précis et l’état fonctionnel
déséquilibres [20] ; 20 à 40 % des personnes perception du mouvement se trouvent préalable du patient doivent être connus
de plus de 65 ans, vivant à leur propre altérées. Elle peut être produite par pour fixer les objectifs et la durée de la
domicile, sont victimes de chutes [60]. Ces l’intensité inhabituelle ou conflictuelle de rééducation vestibulaire. Pour ce faire, les
chutes provoquent des lésions graves, voire stimuli (vestibulaire, visuel et proprioceptif) e x a m e n s o t o rh i n o l a r y n g o l o g i q u e e t
mortelles [37]. Ces chiffres peuvent être encore qui ne correspondent pas au schéma d’une neurologique sont indispensables. Les
deux fois plus élevés dans les résidences expérience préalable. Par exemple la lecture objectifs se doivent d’être réalistes et
pour personnes âgées. Le maintien de en automobile provoque des oscillations de accessibles. Une durée de 6 semaines de
l’équilibre chez ces sujets dépend de la la tête qui ne sont pas en phase avec celles rééducation peut être suffisante pour les
capacité à détecter et prévenir leur du texte lu. Les traitements sédatifs lésions unilatérales ; elle peut atteindre 2 ans
détérioration ou les perturbations de la antiémétiques peuvent atténuer la pour les lésions bilatérales.
posture. Il dépend également de la capacité symptomatologie à long terme. Le
à bien sélectionner et adapter la réponse traitement le plus efficace est la rééducation
nécessaire pour les corriger. Les pertes vestibulaire qui permet de promouvoir Traitements médicaux
d’équilibre peuvent être attribuées à la perte l’habituation au niveau central [11]. Il s’agit
en général de patients dépendants visuels,
et précocité de la
de coordination dans les schémas du
maintien postural, augmentation de la c’est-à-dire dont le système visuel est rééducation
latence de la réponse posturale, altérations prédominant dans leur schéma de maintien
de la biomécanique, perte de perception des de l’équilibre. La meilleure rééducation est Le patient atteint de lésion vestibulaire
limites de stabilité, altération de la pour eux la stimulation optocinétique. unilatérale doit être stimulé pour qu’il
discrimination centrale de l’information conserve ou récupère ses activités préalables.
sensorielle [77]. Compte tenu de la croissance À l’inverse, généralement, il limite les
de la population âgée, les défauts de Résultats mouvements de tête et adopte un type de
contrôle postural de cette population vont vie sédentaire, abandonnant tout exercice. Il
créer un véritable problème de soins faut ajouter à cela le fait que beaucoup des
Malgré les difficultés de réalisation
médicaux et infirmiers, du fait de la médicaments utilisés dans le traitement des
(incrédulité dans les résultats de la part des
spécialisation qu’ils requièrent ou du fait des vertiges sont des sédatifs vestibulaires. Ils
patients et de certains médecins, nécessité
conséquences des chutes [41]. agissent en diminuant la symptomatologie
de personnel qualifié, nécessité de contrôles
du patient mais dépriment le système
Le traitement pharmacologique de ces états de suivis, nécessité de disposition de
vestibulaire et de ce fait en retardent la
est très souvent empirique [ 8 0 ] . Il est temps...), les bons résultats obtenus par la
compensation. Un diagnostic précis et
fréquemment constitué de sédatifs rééducation vestibulaire lui ont permis de
précoce évite ou limite le recours aux
vestibulaires alors que leur utilisation est s’introduire définitivement dans l’arsenal
sédatifs vestibulaires au strict minimum
c o n t re - i n d i q u é e . C h e z l e s u j e t â g é , thérapeutique usuel [33, 36, 74]. La rééducation
nécessaire.
l’altération des systèmes régulateurs de permet dans de nombreux cas de se
l’équilibre, l’inhibition ou l’annulation dispenser de traitements médicamenteux et Il faut de même faire l’inventaire des autres
complète de l’un d’entre eux au moyen de d’accélérer la compensation vestibulaire. Elle traitements médicamenteux du patient ;
sédatifs ne peut que contribuer à aggraver abaisse le taux de patients potentiellement certains d’entre eux peuvent provoquer ou
le processus de dégradation. Le traitement chirurgicaux [71]. Les résultats sont probants intensifier des sensations ébrieuses. De
de ces altérations doit être la rééducation. tant pour les patients avec pathologie même, des pathologies associées telles que
Celle-ci doit utiliser des programmes centrale que pour ceux avec pathologie neuropathies périphériques, oblitérations
destinés à promouvoir le contrôle postural périphérique. Norré [53] rapporte la vasculaires, lésions de la colonne vertébrale,
e t a m é l i o re r l a c o n d i t i o n p h y s i q u e disparition de la symptomatologie chez 92 % aff e c t i o n s a r t i c u l a i re s d e s m e m b re s
générale [66]. Devant l’impossibilité des patients jeunes et 72 % des patients âgés inférieurs, influencent la capacité de
d’appliquer ces techniques à l’ensemble de de plus de 60 ans atteints de lésions compensation vestibulaire. Des maladies
la population gériatrique, il est nécessaire de périphériques et traités pendant 2 mois en générales comme le diabète peuvent
détecter les individus chuteurs. Chez ces rééducation. Shepard [69] fait état de 85 % contribuer à retarder les compensations, en
sujets, c’est sans aucun doute la d’améliorations complètes. Horak [36] et altérant la sensibilité et la vision [55].
posturographie quantitative qui est la plus Herdman [33] font état de résultats similaires. Exception faite des personnes âgées de plus
apte à détecter les manifestations Ils soulignent les meilleurs résultats obtenus de 65-70 ans, les résultats de la rééducation

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Kinésithérapie Vertiges et rééducation 26-451-B-10

dépendent plus du type de lésion, de l’état du patient. Ils sont utiles pour la rééducation. Il vaut mieux, cependant,
l’existence ou non de pathologies associées apprécier l’évolution. Cependant, ils sont arrêter l’exercice avant que ne surviennent
que de l’âge du patient. De même, ils refusés pour manque d’objectivité quand des les vomissements et reprendre celui-ci en
semblent également dépendants de la durée intérêts économiques tels qu’arrêts de travail début de rééducation le jour suivant. Si la
de la symptomatologie [71, 74] ou de la ou coût de la rééducation sont en jeu... S’il symptomatologie ne peut être contrôlée, il
médication sédative vestibulaire associée. La s’agit seulement d’évaluer le degré faut utiliser des antiémétiques. Cet exemple
durée nécessaire de rééducation est plus d’évolution ou de résolution de la souligne l’intérêt de fournir une bonne
élevée chez les patients sous traitement symptomatologie, l’évaluation peut être très information au patient et la nécessité de
sédatif vestibulaire ou atteints de lésions de simple. Il suffit de comptabiliser le nombre débuter progressivement la rééducation
type mixte [74]. de crises vertigineuses ou de s’en tenir aux pour éviter les abandons intempestifs. La
dires du patient. Le suivi sur échelle visuelle p ro g re s s i o n n ’ e s t p a s l i n é a i re v e r s
Il est nécessaire de suivre et quantifier
analogique (EVA) peut faire l’affaire. Quand l’amélioration. Elle peut être émaillée de
l’évolution de la rééducation. Il faut évaluer
il s’agit de déterminer le degré de périodes d’aggravation particulièrement
et régulièrement réévaluer le patient [34] pour
récupération ou de compensation centrale après des efforts, une hyperactivité, ou une
modifier, arrêter ou prolonger le programme
atteint par le patient, nous devons combiner grande fatigue.
de rééducation. La difficulté réside dans tous les types de tests et de mesures : Des précautions suffisantes doivent être
l’établissement d’une méthodologie appréciation du patient, questionnaires de prises :
d’évaluation pour apprécier l’évolution et la qualité de vie et mesures de capacités
bonne progression. Étant donné le grand – toujours effectuer les exercices en présence
physiques (posturographie, acuité visuelle d’une tierce personne ;
nombre de causes de vertiges et de dynamique, gain de VOR...).
déséquilibres, les différences d’âge, les – dans une pièce où les chutes ne peuvent
différences de condition physique, les pas engendrer de traumatismes.
différences de style de vie et d’activité des Le patient doit être informé qu’en cas de
patients, quel moyen doit-on utiliser ? Il
Complications de la douleurs ou gênes trop importantes, il doit
semble difficile de trouver un moyen unique rééducation des vertiges cesser les exercices et en informer le
pour l’évaluation de tous ces facteurs. Il est médecin.
possible de recourir à des mesures objectives Il est nécessaire de prévenir le patient, dès le Les complications de la rééducation sont
comme celle de l’amélioration du RVO dans début du programme de rééducation, des minimes face à ses avantages. La
les épreuves rotatoires ou celles des résultats complications possibles. Son état peut rééducation vestibulaire doit être reconnue,
graphiques de la posturographie s’aggraver durant les premières semaines, non pas seulement comme complément du
dynamique, cependant ces épreuves ne sont puisqu’il effectue des exercices qui traitement médical ou chirurgical, mais bien
pas directement corrélées à l’activité provoquent la symptomatologie. Durant souvent comme leur substitut. Elle peut
habituelle du patient [15]. Les questionnaires cette période, il peut souffrir de nausées ; améliorer un très grand nombre de patients
subjectifs [17, 21, 35, 40] sont mieux corrélés à elles ne doivent pas provoquer l’abandon de et les rendre à la vie active.

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