26-451-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-451-A-10

Place de la rééducation dans le traitement

de la maladie de Parkinson
A Laumonnier
JP Bleton

Résumé. – La maladie de Parkinson est une pathologie de la motricité de l’adulte. La rééducation prend en
charge les symptômes moteurs liés à l’akinésie, à la rigidité, aux troubles posturaux ou aux troubles cognitifs
qui accompagnent le mouvement.
Mais la sémiologie décrit de nombreuses déficiences associées. Certaines font l’objet de soins de rééducation,
d’autres y échappent et constituent ce que nous appelons les misères du patient.
Devant la grande variété des symptômes, la description de la prise en charge rééducative suit l’évolution de la
maladie. À chaque phase, des stratégies sont proposées devant les déficits spécifiques et devant les tâches
quotidiennes perturbées.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : rééducation, maladie de Parkinson, akinésie, rigidité, posture, festination, vieillissement,

syndromes extrapyramidaux.

Introduction facilitatrice du noyau sous-thalamique sur le l’équilibre [6]. Verger et Cruchet, en 1921 [33],
pallidum interne, d’où une hyperactivité en vantaient déjà les vertus en ces termes :
La paralysie agitante (paralysis agitans) inhibitrice du pallidum interne sur le « Tout procédé qui pousse le bradykinétique
décrite par James Parkinson en 1817 était thalamus moteur (noyau ventrolatéral) par à se croire mieux, le stimule, l’incite à
définie par Vulpian et Charcot en 1862 la voie GABAergique, d’où une diminution l’activité, le sollicite à sortir de son apathie,
comme « un tremblement rythmique, de l’activation des aires motrices corticales de son inertie pour se mouvoir et agir ; par
continu pendant la veille, à marche par le thalamus moteur, expliquant en partie la suite, elle lui procure un mieux
progressive et envahissante, auquel vient les phénomènes akinétiques et indubitable. »
fréquemment s’adjoindre une tendance plus hypertoniques. La rééducation s’inscrit dans un éventail de
ou moins marquée à la propulsion ». La Les structures centrales responsables du traitements symptomatiques médicaux et
maladie de Parkinson (MP) est l’une des tremblement sont également situées au chirurgicaux (cf encadré page suivante). Elle
affections neurodégénératives les plus niveau du thalamus moteur (noyau ventral pousse le sujet à lutter contre l’akinésie et
fréquentes. latéral et noyau ventral intermédiaire), mais son avarice de gestes, à combattre la
Les lésions anatomiques de la zona il existe aussi des mécanismes périphériques tendance dépressive et son invitation à la
compacta du locus niger sont caractéris- qui font varier l’intensité du tremblement et passivité [ 1 5 ] . D’autres aspects de la
tiques de la MP : disparition et atrophie notamment des influx afférents sensitifs pathologie bénéficient de ce traitement,
neuronales, gliose réactionnelle et inclusions comme la douleur et le froid. comme les troubles neurovégétatifs, les
intracytoplasmiques (corps de Lewy). La La prévalence sur l’ensemble de la difficultés à communiquer ou les douleurs.
diversité des relais du système nerveux des population est de 1 pour mille et de 1,5 %
ganglions de la base, rend complexe la après 65 ans ; elle concerne environ 1 million
physiopathologie de la MP. Elle est de personnes dans la communauté Évaluation
principalement liée à la destruction de la européenne [8].
voie dopaminergique nigrostriatale qui Son origine, probablement multifactorielle,
utilise la dopamine comme neurotrans- Les patients parkinsoniens ont en commun
semble résulter de la combinaison de de nombreuses caractéristiques cliniques,
metteur. Les lésions de la voie nigrostriée facteurs génétiques et environnementaux.
conduisent à la dénervation du putamen. Un mais les conséquences sur leur motricité et
enchaînement complexe d’actions De tout temps, l’activité physique a été leur vie quotidienne peuvent être différentes.
facilitatrices-inhibitrices modifiées se produit considérée comme un adjuvant important L’examen des différentes tâches perturbées,
avec, par exemple, une hypoactivité du du traitement de la MP, bien qu’il n’ait pas des activités difficiles à exécuter et des
pallidum externe sur le noyau sous- été démontré qu’elle influe directement sur changements dans l’aspect physique est
thalamique, d’où une hyperactivité les symptômes cardinaux de la maladie pratiqué pour chaque patient. Les
(Olanow et Koller, 1998). Elle s’intéresse plus incapacités alors identifiées deviennent des
particulièrement aux conséquences motrices c ible s p ou r la r é é d u c a t ion e t le u r s
et fonctionnelles des maîtres signes qui m o d i fi c a t i o n s s e r v e n t d ’ i n d i c a t e u r
Antoine Laumonnier : Masseur-kinésithérapeute.
Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinésithérapeute cadre supérieur.
caractérisent l’affection : rigidité, akinésie, d’efficacité des stratégies thérapeutiques
Hôpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France. tremblement, troubles posturaux et de choisies [7] (tableau I).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson Kinésithérapie

Tableau I. – « Unified Parkinson’s disease rating scale » (UPDRS). Échelle d’évaluation unifiée pour la maladie de Parkinson (d’après le docteur
Marc Ziegler). Ici ne figurent détaillés que les items qui intéressent directement le rééducateur.

I. État mental, comportemental et thymique. Items de 1 à 4

II. Activités dans la vie quotidienne (à déterminer en période ON et en période OFF). Items de 5 à 17

5) Parole
0 : Normale
1 : Légèrement perturbée, pas de difficulté à être compris
2 : Modérément perturbée. On doit occasionnellement lui demander de répéter
3 : Gravement perturbée. On doit lui demander fréquemment de répéter
4 : Incompréhensible la plupart du temps
12) Se retourner dans son lit et arranger ses draps et couvertures
0 : Normale
1 : Un peu lent et maladroit mais n’a pas besoin d’être aidé
2 : Peut se retourner seul ou arranger ses draps mais avec une grande difficulté
3 : Peut commencer le geste mais n’arrive pas à se retourner ou arranger les draps seul
4 : Dépendant

6) Salivation 13) Chute non liée au piétinement

0 : Aucune
7) Déglutition 1 : Chutes rares
0 : Normale 2 : Chutes occasionnelles mais moins d’une fois par jour
1 : S’étrangle rarement 3 : En moyenne, une chute par jour
2 : S’étrangle occasionnellement 4 : Chutes pluriquotidiennes
3 : Nécessite une alimentation semi-liquide
4 : Nécessite une alimentation par forme gastrique ou une gastronomie 14) Piétinement lors de la marche
0 : Aucun
8) Écriture 1 : Rare piétinement lors de la marche, peut avoir une hésitation au départ
0 : Normale 2 : Piétinement occasionnel lors de la marche
1 : Légèrement ralentie ou micrographie 3 : Piétinement fréquent entraînant occasionnellement des chutes
2 : Nettement ralentie ou micrographie, tous les mots sont lisibles 4 : Chutes fréquentes dues aux piétinements
3 : Gravement perturbée : tous les mots ne sont pas lisibles
4 : La majorité des mots sont illisibles 15) Marche
0 : Normale
9) S’alimenter et manipuler les couverts 1 : Difficultés légères, mais peut balancer les bras ou traîne les pieds
0 : Normale 2 : Difficultés modérées mais ne demande que peu ou pas d’aide
1 : Un peu lent et maladroit mais n’a pas besoin d’être aidé 3 : Difficultés importantes de la marche nécessitant une aide
2 : Pour la plupart des aliments, peut se débrouiller seul bien que lent et maladroit 4 : Ne peut pas marcher du tout, même avec une aide
3 : A besoin d’une aide pour les repas mais peut encore s’alimenter lentement
4 : On doit lui donner à manger 16) Tremblement
0 : Absent
10) Habillage 1 : Léger et rarement présent
0 : Normale 2 : Modéré, gênant le patient
1 : Un peu lent mais ne doit pas être aidé 3 : Important, gêne certaines activités
2 : Aide occasionnelle pour boutonner, enfiler une manche 4 : Marqué, gêne la plupart des activités
3 : A besoin d’être aidé mais peut faire certaines choses seul
4 : Totalement dépendant 17) Troubles sensitifs subjectifs liés au parkinsonisme

11) Hygiène 0 : Aucun

1: Occasionnellement engourdissement, picotements ou douleurs légères
2: Engourdissements, picotements ou douleurs fréquentes : pas gênant
3: Sensations douloureuses fréquentes
4: Douleurs très vives

Différents traitements médicaux et chirurgicaux.

– Traitements médicaux.
L’utilisation de la L-dopa depuis 1969 reste le composant essentiel du traitement médical. Elle est associée à un inhibiteur de la
décarboxylase périphérique afin de réduire les effets indésirables périphériques et de diminuer les doses journalières. Mais l’éventail des
traitements s’est élargi et comporte :
– les anticholinergiques utilisés depuis les années 1950, qui diminuent l’activité cholinergique et sont efficaces sur le
tremblement de repos ;
– les agonistes dopaminergiques, captés par les récepteurs postsynaptiques dopaminergiques et qui miment ainsi
l’action de la dopamine ;
– l’amantadine, agent antiviral dont l’efficacité sur l’akinésie et la rigidité, découverte par hasard, reste faible ;
– les inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO B) qui diminuent le catabolisme de la dopamine et augmentent
de ce fait la concentration disponible de celle-ci ;
– plus récemment, les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase (COMT), enzyme du métabolisme de la
dopamine : les effets augmentent la durée des phases on.
– Traitements chirurgicaux.
Les complications motrices liées au traitement médical ont redonné à la chirurgie, dans la maladie de Parkinson une indication particulière.
Ce renouveau s’appuie également sur les progrès, à la fois de la chirurgie stéréotaxique, de l’imagerie et de l’électrophysiologie. Si, dans les
années 1940 et 1950, l’intervention chirurgicale avait pour but de traiter la lésion d’une structure cérébrale incriminée dans la
physiopathologie de la maladie de Parkinson, le principe repose aujourd’hui sur la stimulation électrique profonde de cibles anatomiques
précisément définies : cible thalamique (Vim), cibles du sous-thalamus (STN) et du pallidum (GPi).

2
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson 26-451-A-10

Tableau I. – (Suite) « Unified Parkinson’s disease rating scale » (UPDRS). Échelle d’évaluation unifiée pour la maladie de Parkinson (d’après le
docteur Marc Ziegler).

III. Examen moteur. Items de 18 à 31

18) Parole 26) Agilité de la jambe (le patient assis tape du talon en soulevant tout le pied)
0 : Normale 0 : Normal
1 : Légère perte d’expression, de la diction et/ou du volume vocal 1 : Ralentissement léger et/ou réduction de l’amplitude
2 : Voix monotone, bredouillée mais compréhensible, altération modérée 2 : Modérément perturbé, se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d’occasionnels
3 : Altération marquée, difficile à comprendre arrêts du mouvement
3 : Sévèrement perturbé, hésitation fréquente au début du mouvement ou arrêt en cours
19) Expression faciale de mouvement
4 : Peut à peine effectuer la tâche
20) Tremblement de repos
0 : Absent 27) Se lever d’une chaise (mouvement réalisé les bras pliés devant la poitrine)
1 : Léger et rarement présent 0 : Normal
2 : Tremblement de faible amplitude mais persistant, ou d’amplitude modérée, mais 1 : Lentement ou a besoin de plus d’un essai
présent seulement de façon intermittente 2 : Se pousse sur les bras du siège
3 : Tremblement modéré en amplitude et présent la plupart du temps 3 : Tend à tomber en arrière mais doit essayer plus d’une fois. Peut se lever sans aide
4 : Tremblement d’amplitude marquée et présent la plupart du temps 4 : Incapable de se lever sans aide

21) Tremblement d’action ou tremblement postural des mains 28) Posture

0 : Absent
1 : Léger : présent lors de l’action
2 : Modéré en amplitude, présent lors de l’action
3 : Modéré en amplitude, tant lors du maintien postural que lors de l’action
4 : Amplitude marquée : gêne l’alimentation
22) Rigidité (mouvements articulaires passifs, sujet assis)
0 : Absente
1 : Minime ou apparaissant lors des manœuvres de sensibilisation
2 : Légère à modérée
3 : Marquée mais la plupart des mouvements peuvent être effectués aisément
4 : Sévère, les mouvements sont effectués difficilement
23) Tapotement des doigts (mouvements rapides de larges amplitudes du pouce sur
l’index)
24) Mouvements des mains (ouverture et fermeture rapide d’une main puis de l’autre)
sur l’index)
25) Mouvements alternatifs rapides (pronosupination des deux mains simultanément)
0 : Normal
1 : Ralentissement léger et/ou réduction de l’amplitude
2 : Modérément perturbé, se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d’occasionnels
arrêts du mouvement
3 : Sévèrement perturbé, hésitation fréquente au début du mouvement ou arrêt en
cours du mouvement
4 : Peut à peine effectuer la tâche
0 : Normalement droite
1 : Pas tout à fait droite, posture légèrement fléchie : cette attitude peut être normale
pour une personne plus âgée
2 : Posture modérément fléchie avec cyphose : peut être légèrement penché d’un côté
3 : Postère sévèrement fléchie avec cyphose : peut être modérément penché d’un côté
4 : Flexion marquée avec posture très anormale
29) Stabilité posturale (réponse à une poussée postérieure aux épaules, sujet debout,
pieds légèrement écartés et les yeux ouverts)
0 : Normale
1 : Rétropulsion mais rétablit l’équilibre sans aide
2 : Absence de réponse posturale : peut tomber s’il n’est pas retenu par l’examinateur
3 : Très instable, tend à perdre l’équilibre spontanément
4 : Incapable de se tenir debout sans aide
30) Démarche
0 : Normale
1 : Marche lentement, mais traîne les pieds et fait de petits pas, mais sans festination, ni
propulsion
2 : Marche avec difficulté, mais nécessite peu ou pas d’aide : peut avoir un peu de
festination, des petits pas ou une propulsion
3 : Perturbations sévères de la marche, nécessitant une aide
4 : Ne peut pas marcher du tout, même avec aide
31) Bradykinésie corporelle et hypokinésie (lenteur et hésitation, diminution du
ballant des bras, amplitude faible et pauvreté des mouvements en général)
0 : Aucune
1 : Lenteur minime, donnant aux mouvements un caractère délibéré, pourrait être
normal pour certaines personnes. Possibilité d’une réduction d ’amplitude
2 : Degré léger de lenteur et de pauvreté du mouvement qui est nettement anormal. De
plus, une certaine réduction d’amplitude
3 : Lenteur modérée, pauvreté et petite amplitude du mouvement
4 : Lenteur marquée, pauvreté et petite amplitude du mouvement

IV. Complications du traitement

V. Stade de Hoehn et Yahr

VI. Échelles d’activité de la vie quotidienne de Schwab et England

Maladie à la phase
de début
Le patient consulte, inquiet d’observer une
détérioration de son état moteur (apparition
d’un tremblement fin d’une main ou de la
modification de son écriture) (fig 1). Le
diagnostic de MP n’est évoqué que lorsque
la bradykinésie apparaît dans la
symptomatologie [32].
Le traitement médical, d’une grande
efficacité à la période initiale de la
pathologie, corrige les manifestations
cliniques, et en particulier le tremblement et
le ralentissement de la motricité. Cette
effi c a c i t é d e l a L - d o p a c o n fi r m e l e
diagnostic.
La rééducation est prescrite pour les patients
qui ont besoin d’aide pour :
– stimuler leur activité physique : conseils
sur le choix ou la pratique d’une activité
sportive, enseignement d’exercices
gymniques adaptés au cours de séances de
rééducation individuelle pour traiter un
problème particulier ou en séances de
groupe pour favoriser les contacts ;
– apporter une solution devant une gêne
persistant malgré le traitement médical, la
douleur, la rigidité axiale ou encore la
micrographie.
Les patients actifs n’ont pas besoin de la
rééducation à ce stade de la maladie (fig 2).
DÉFICITS SPÉCIFIQUES
¶ Hypokinésie
Elle est définie par la diminution de
l’amplitude du mouvement.

3
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
Tremblement de repos
Micrographie
Ralentissement
Perte du ballant d'un bras
Douleur
Maladresse
Raideur
Dépression
Fatigabilité
Troubles de l'équilibre
1 Signes de début.
Classification de Hoehn et Yahr.
– Stade I : atteinte unilatérale
avec handicap fonctionnel
habituellement minime ou nul.
– Stade II : atteinte bilatérale ou
axiale, sans altération de
l’équilibre.
– Stade III : apparition d’une
altération de l’équilibre, mise en
évidence lorsque le malade
change de direction ou
lorsqu’on le pousse alors qu’il se
tient debout, pieds joints et yeux
fermés.
À ce stade, il présente une certaine gêne
fonctionnelle dans ses activités mais peut
poursuivre son travail en fonction de son
type d’emploi.
– Stade IV : développement
complet de la maladie qui
entraîne une incapacité sévère.
Le malade peut encore se tenir
debout et marcher sans aide,
mais avec de grandes difficultés.
– Stade V : sans assistance, le
malade ne peut se déplacer
qu’en fauteuil roulant ou est
grabataire.
C’est un des principaux facteurs
d’inefficacité du geste. La sous-utilisation
Pas de ralentissement moteur
Sujet avec culture gymnique
Ralentissement moteur persistant
Sujet avec culture gymnique
Diagnostic
de la MP
Pas de ralentissement moteur
Sujet sans culture gymnique
Ralentissement moteur persistant
Sujet sans culture gymnique
0 4 ans
4
des secteurs articulaires contribue à la
limitation des amplitudes. Ce cercle vicieux
prend une part importante dans le handicap.
Elle est évaluée par les épreuves de
tapotements des doigts, de mouvements des
mains, de mouvements alternatifs rapides,
et d’agilité des jambes (items 23, 24, 25, et 26
de l’Unified Parkinson’s disease rating scale
[UPDRS]).
La liberté des mouvements est conservée par
la pratique d’exercices gymniques
d’assouplissement de grande amplitude,
aussi bien segmentaire que vertébral.
Exemple : le patient couché sur le dos, un
bâton dans les mains, élève les bras et fléchit
un genou sur la poitrine. L’exercice est
pratiqué sur le temps inspiratoire, la fin de
l’amplitude est complétée par le rééducateur.
Les exercices enseignés lors des séances
d’assouplissements sont répétés au domicile
par le patient.
¶ Tremblement
C’est un tremblement lent (quatre à sept
cycles par seconde), qui apparaît au repos,
disparaît pendant le sommeil et prédomine
aux extrémités.
Il est rapporté comme étant le signe de
début le plus fréquent. Il concerne 70 % des
patients. Lorsqu’il constitue l’essentiel de la
symptomatologie, la MP est dite de « forme
tremblante ». Son évolution est plus lente,
ses conséquences sur la vie quotidienne plus
supportables que la forme akinétorigide. Si
le tremblement ne constitue pas un handicap
majeur, il est la cause de maladresse
gestuelle. Il est visible et rappelle la maladie
aux proches et aux membres de l’entourage
professionnel.
Le tremblement de repos caractéristique de
la MP et le tremblement d’action ou postural
des mains qui l’accompagne parfois sont
évalués aux items 20 et 21 de l’UPDRS.
Des tentatives thérapeutiques de toute sorte
ont été essayées (relaxation, mobilisation du
patient au rythme de son tremblement) :
Apparition d'un
Pas de rééducation symptôme spécifique
Poursuite de l'activité physique personnelle
Séance individuelle hebdomadaire
Choix d'une activité physique ou Apparition d'un symp-
gymnastique de groupe tôme spécifique
Programme gymnique personnel
Séances gymniques de groupe hebdomadaires
Séance individuelle hebdomadaire
2 Organisation des soins à la phase de début. MP : maladie de Parkinson.
Kinésithérapie
aucune n’a encore fait la preuve de son
efficacité. L’observation des caractéristiques
cliniques du tremblement (tremblement
apparaissant au repos) suggère de maintenir
le membre en activité constante pour éviter
l’apparition du tremblement.
Exemple : transvaser de l’eau ou du sable
d’un verre dans un autre : « le patient est
incité à réaliser le geste avec fluidité, sans
maintien postural prolongé ».
Le tremblement requiert l’attention du
patient pour le boutonnage, le repas ou
l’ensemble des gestes fins.
¶ Maladresse gestuelle
Elle est interprétée comme une faiblesse, une
fatigue ou une incoordination. Elle est en
fait la conséquence de plusieurs facteurs :
– la lenteur des mouvements dont est
responsable la bradykinésie ;
– la perte de spontanéité des gestes
consécutive à la perte progressive des
a u t o m a t i s m e s d o n t e s t re s p o n s a b l e
l’akinésie ;
– le manque d’amplitude des mouvements
dont sont responsables l’hypokinésie et la
rigidité musculaire ;
– la présence du tremblement qui, bien
qu’essentiellement de repos, comporte
souvent une composante d’action.
La maladresse a des retentissements dans
différentes activités du quotidien : boire et
manger, tenir un verre sans le renverser,
couper sa viande ou lever les pieds
suffisamment haut pendant la marche.
La répétition régulière d’exercices adaptés
rend plus confortable la réalisation de ces
tâches fonctionnelles.
Exemple : des solutions souvent de bon sens
diminuent les problèmes rencontrés : pour
s’habiller, porter des bretelles compense la
difficulté à placer une ceinture dans les
passants et à la serrer avec suffisamment de
force ; les mocassins remplacent
avantageusement les chaussures à lacets.
Un, deux symptômes spécifiques
Poursuite de l'activité physique
Difficulté pour une tâche
personnelle
Troubles associés modérés
Séances gymniques de groupe
hebdomadaires
Balnéothérapie
+
Séance hebdomadaire
ou
Un, deux symptômes spécifiques cures de 10 séances,
Difficulté pour une tâche deux fois par an
Troubles associés modérés
8 ans
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
¶ Perte de l’harmonie
du mouvement
Elle caractérise le défaut d’enchaînement ou
d’assemblage des temps élémentaires qui
composent le geste complexe. Elle rend
compte d’un défaut d’organisation du geste
dans le temps et dans l’espace [14].
Elle n’est pas évaluée par des tests
spécifiques, mais par l’observation clinique
de la réalisation du geste complexe étudié :
faire un « pied de nez » ou ramasser des
pièces de monnaie. Elle est appréciée dans
les épreuves fonctionnelles : se déshabiller,
s’asseoir, se déplacer ou s’installer sur la
table d’examen.
La gymnastique associe des exercices
composés de mouvements coordonnés et de
mouvements asymétriques impliquant
l’ensemble du corps.
Exemple : le sujet, couché sur le dos, réalise
des mouvements en sens opposé de rotation
des ceintures scapulaire et pelvienne.
L’exercice est mis en application dans une
situation fonctionnelle comme celle qui
consiste à passer par les différentes étapes
du redressement, depuis la position couchée
sur le dos jusqu’à la position
quadrupédique.
RÉÉDUCATION DES TÂCHES
PERTURBÉES
¶ Dysgraphisme parkinsonien
ou micrographie
Les modifications de l’écriture sont
d’installation précoce et révèlent parfois le
diagnostic. James Parkinson évoquait déjà
les troubles de l’écriture à différents stades
de la MP [26]. Il décrivait ainsi les symptômes
inauguraux : « Jusqu’ici, le patient a ressenti
ces troubles mais n’en a pas réellement
souffert. S’il est endurant, peut-être n’a-t-il
que rarement pensé qu’il était atteint d’une
véritable maladie, sauf lorsque celle-ci se
rappelait à lui par l’instabilité de sa main
lorsqu’il écrivait ou devait accomplir un
travail de précision. » Pour décrire ce trouble
à un stade plus évolué de la maladie, il a ces
mots : « L’écriture devient la plus difficile
des tâches. »
La dysgraphie se manifeste par une écriture
difficile dont le caractère micrographique
s’accentue à la fin de chaque ligne et d’une
ligne sur l’autre. Les difficultés sont
aggravées par l’appréhension, en particulier
celle qui apparaît lorsque l’écriture est
pratiquée devant des témoins. Pendant les
premières phases de la pathologie, les
troubles de l’écriture varient en fonction de
l’efficacité du traitement médical.
L’écriture est évaluée à l’item 8 de l’UPDRS.
L’examen met en évidence des constantes
graphomotrices, comme l’attitude crispée de
la main sur le stylo, la diminution de la
fluidité, de la vitesse et de la régularité du
mouvement d’inscription, ainsi que la
présence d’un tremblement d’écriture.
Le patient utilise des outils de scription
adaptés à la pathologie, comme des stylos
suffisamment longs et épais pour éviter de
trop fermer la main et ayant assez de poids
pour limiter le tremblement.
L’écriture reste une activité fondamentale
pour la mémoire et l’activité cérébrale.
Aussi, sa pratique régulière doit-elle être
maintenue ou encouragée chez ceux pour
qui elle était un moyen habituel de
communication. Il est bien sûr possible
d’esquiver les difficultés en se servant d’un
ordinateur pour rédiger et d’un tampon
encreur pour signer, mais les patients sont
souvent rebutés pour utiliser ces
suppléances.
Exemple : les contractures des petits muscles
de la main apparaissent comme le facteur
principal. Des mobilisations activopassives
et la relaxation du segment scripteur
(recherche de la sensation de « bras
lourd ») [1] agissent pour diminuer les
tensions musculaires. Les exercices ont pour
but d’augmenter l’amplitude des
mouvements d’inscription, en incitant le
patient à utiliser la racine de son membre et
non l’extrémité distale pour tracer sur la
feuille.
Misères à la phase de début.
– Douleurs vertébrales : parfois
inaugurales de la maladie.
– Dépression : associée à la
bradyphrénie, marquée par la
tristesse ou l’anxiété.
– Amaigrissement : franc au
début, puis se stabilise avec le
traitement.
– Troubles génitosexuels : peu
évoqués, troubles moteurs ou
diminution de la libido.
– Impatiences des membres
inférieurs : souvent nocturnes ;
le patient se lève pour marcher.
– Nausées : en rapport avec
l’instauration du traitement
médical.
Stade de la maladie
installée
Les signes manifestes de la maladie
surviennent, dans plus des deux tiers des
cas, au-delà de 8 années d’évolution [10]. Les
différentes manifestations neurologiques qui
la composent, associées les unes aux autres,
aboutissent à une gêne permanente,
responsable d’une restriction de l’activité et
d’un handicap. Les fluctuations de l’efficacité
du traitement médical produisent une
succession de périodes d’akinésie dites de
« blocage » (phases off) et de période de
bonnes performances motrices dites de
« déblocage » (phases on) au cours d’une
même journée. Les événements extérieurs
comme les repas, les émotions, la fatigue
participent aux fluctuations de l’état moteur.
L’indépendance fonctionnelle est conservée.
La rééducation devient, associée aux
médicaments, un élément important du
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traitement. Des séances de rééducation
plurihebdomadaires assurent une activité
physique régulière et corrigent certains
aspects de la symptomatologie. Les objectifs
proposés sont différents en phase on et en
phase off :
– phase on : entraînement gymnique,
stimulation des réactions posturales,
renforcement ou maintien du potentiel
moteur et fonctionnel ;
– phase off : mobilisations et correction des
attitudes, apprentissage des moyens de
contrôle des effets du blocage [37] (fig 3).
DÉFICITS SPÉCIFIQUES
¶ Bradykinésie
Ce terme a été créé en 1921 par René
Cruchet [33] qui le définissait ainsi : « Le
syndrome de bradykinésie consiste, dans un
caractère de lenteur dans le départ et
l’exécution des mouvements volontaires,
sans qu’il y ait paralysie à proprement
p a r l e r, e t s a n s a u c u n t r o u b l e d e
coordination. »
Le ralentissement du mouvement se révèle
au patient et à son entourage par
l’augmentation de la durée nécessaire pour
accomplir les activités quotidiennes. La mise
en train, le déroulement, demandent plus
d’attention. Cette modification oblige le
patient à mieux organiser son temps afin de
poursuivre ses activités sans trop de gêne.
D’autre part, le retard d’initiation fait perdre
l’adaptabilité et la spontanéité aux gestes.
La bradykinésie est évaluée par des
épreuves d’exécution de mouvements
répétitifs et rapides : tapotements des doigts,
mouvements des mains, mouvements
alternatifs rapides, agilité d’une jambe (items
23, 24, 25, et 26 de l’UPDRS). Elle est évaluée
de façon plus globale à l’item 31 :
bradykinésie corporelle et hypokinésie. Elle
intègre la notion d’appauvrissement moteur
et décrit le mouvement jusqu’à son
impossibilité.
Les moyens d’y remédier consistent à :
– démarrer les mouvements sur ordres brefs
et précis ;
– solliciter la vitesse par des stimulations
verbales ;
– orienter le mouvement vers un but précis
(geste fonctionnel par exemple) : le patient
se représente mentalement le geste dans
toute sa continuité puis l’exécute sans
rupture et de façon concentrée dans le
temps ;
– conserver l’amplitude du mouvement.
Exemple : le sujet est couché sur le dos,
membres inférieurs tendus et les bras en
croix. Le mouvement consiste à faire passer
une balle alternativement sous une jambe,
puis sous l’autre. L’exercice est conduit à
vitesse soutenue pour de larges amplitudes
d’abduction des épaules et de flexion-
extension des membres inférieurs.
5
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
Phase ON,
Séance hebdomadaire
Présence des signes cardinaux de la maladie
Bilatéralité des signes
Difficultés pour plusieurs tâches
Troubles associés
Fluctuations d'efficacité
Phase OFF
Séance hebdomadaire
8 ans
3 Organisation des soins à la phase de la maladie installée.
L’attention portée sur le temps nécessaire au
déroulement de l’action apporte une
meilleure efficacité dans la réalisation des
gestes quotidiens. Chez les patients pour
lesquels le ralentissement est modéré et sans
conséquence majeure dans la vie
quotidienne, la pratique d’exercices
gymniques et d’activités physiques agissant
sur la vitesse, le rythme et la coordination
est suffisante pour maintenir le dynamisme
du geste.
¶ Fluctuations motrices
Elles se présentent comme des variations des
performances motrices entre des périodes on
et des périodes off. Elles constituent à terme
u n e c a u s e m a j e u re d ’ i n v a l i d i t é , e t
deviennent rebelles aux traitements
médicaux.
À un stade avancé, les patients présentent
des alternances brutales et imprévisibles
entre les phases on et off. Les phases on
peuvent s’accompagner de dyskinésies, de
dystonies, voire de myoclonies, et les phases
off présenter une akinésie et un tableau
extrapyramidal sévère. L’akinésie entraîne
alors la disparition quasi complète des
possibilités motrices. Le patient, immobile
dans son fauteuil, est incapable d’effectuer
le moindre geste. Ces périodes de blocage
s’accompagnent souvent de manifestations
neurovégétatives particulièrement pénibles :
ballonnements intestinaux, tremblements,
sensations d’oppression thoracique, mictions
impérieuses, d’autant plus désagréables que
le patient est dans l’impossibilité de se
déplacer [36].
Les fluctuations motrices sont évaluées dans
l’UPDRS : le questionnaire recherche le lien
6
Activité physique personnelle
Séances gymniques de groupe ou
individuelle
Balnéothérapie
Mouvements anormaux invalidants
Diminution des performances motrices
Entraînement aux tâches
quotidiennes
Stimulation de séquences
fonctionnelles
Mobilisations active-aidée et passive
Correction des attitudes
Actions efficaces sur certains
troubles associés
Akinésie marquée
Autonomie restreinte
Déplacements difficiles
Application en situation des
exercices fonctionnels prati-
qués en phase ON pour les
tâches quotidiennes
avec les prises de traitements, la prévisibilité
d ’ a p p a r i t i o n d e s p h a s e s o ff e t l e u r
proportion par rapport aux phases on.
Quelques patients arrivent à vaincre en
partie l’akinésie qui les gagne, grâce à de
rapides mouvements de balancement du
tronc d’avant en arrière en position assise,
ou de marche sur place en position debout.
La conservation d’une autonomie, même
restreinte, diminue l’angoisse liée à la
survenue des phases de blocage. D’autres
ont besoin de la présence rassurante d’une
personne de l’entourage et de son aide pour
changer de position, s’installer plus
confortablement ou boire.
Les accompagnants sont instruits des
techniques d’assistance à la marche. Ils
doivent pouvoir aider le patient à regagner
sa chambre pendant la période de blocage.
Il ne faut ni le tirer par le bras, ni l’obliger à
se déplacer plus vite qu’il ne le peut, ce qui
risquerait de le bloquer plus encore et de
l’amener à perdre son équilibre vers l’avant.
Il est préférable de ralentir sa marche et
d’attendre qu’il ait retrouvé son équilibre
avant de le laisser repartir.
Certaines mobilisations diminuent
l’inconfort des périodes off.
Exemple : la mobilisation douce et rythmée
du rachis cervical et de la ceinture
scapulaire, ou la mobilisation des extrémités
des membres, mains et pieds, associée à des
manœuvres de traction et de ballottement.
¶ Akinésie ou enrayage cinétique
(ou « freezing »)
L’enrayage cinétique est une hésitation, un
« bégaiement » de la mise en route, qui peut
être retrouvé au niveau de tous les gestes
Kinésithérapie
Exercices dynamiques et soins passifs
en alternance sur la même séance
Kinésithérapie respiratoire
Sollicitation de toutes les grandes
fonctions
+
Deux séances hebdomadaires
+
Une séance au domicile du patient
18 ans
mais dont les manifestations sont plus
gênantes et plus apparentes à la marche. Ce
phénomène est aggravé par l’anxiété.
Ce « blocage » présente un premier temps
brutal, imprévisible, d’arrêt qui surprend le
sujet pendant le déroulement de son activité,
suivi d’un deuxième temps où il ne peut pas
reprendre l’activité interrompue. Si le
premier temps échappe au contrôle
volontaire, le second temps est en partie
contrôlable.
La stratégie utilisée pour corriger cette
inhibition transitoire consiste à remplacer les
mécanismes moteurs inconscients par un
programme moteur volontaire. Après en
avoir essayé plusieurs, le patient trouve
généralement la stratégie efficace. L’enrayage
cinétique et les autres phénomènes de
blocage moteur sont fréquemment améliorés
par des techniques faisant appel à des
mouvements évoqués, des repères mentaux
ou des stimuli sensoriels.
Exemples : entraînement du patient à
l’enjambement d’un obstacle pour
redémarrer la marche.
Marche du somnambule, la mise en train est
facilitée par l’élévation d’un ou des deux
bras vers l’avant.
¶ Troubles des fonctions exécutives
C’est un trouble de l’organisation du geste,
de sa réalisation en situation, de son
ajustement et de son adaptation au regard
d’un objectif précis [20].
Les troubles cognitifs compliquent la
symptomatologie strictement motrice.
Chaque tâche mobilise toute l’attention du
sujet au point de l’empêcher d’exécuter une
autre tâche en même temps ou à la suite.
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
Le patient a des difficultés pour :
– réaliser plusieurs tâches simultanément :
verser d’une main et tourner de l’autre ;
– réaliser plusieurs tâches successivement :
marcher vers le portemanteau, puis y
suspendre son vêtement.
L’action engagée n’est pas adaptée au
contexte ou à l’environnement : ouvrir une
porte en reculant est une tâche mal
maîtrisée, souvent à l’origine de chute.
La présence de ces troubles impose une
définition d’actions et d’objectifs, simple et
précise. Les exercices ne peuvent pas
s’enchaîner trop rapidement. Les gestes
complexes sont découpés en séquences,
enchaînées ensuite progressivement.
L’utilisation de repères dans l’espace, le
guidage et la répétition des mouvements
facilitent les apprentissages.
Exemple : le sujet est assis sur un tabouret,
face à une glace. L’exercice comporte trois
temps : passer une balle alternativement
sous les genoux, faire tourner la balle
derrière son dos, passer la balle derrière son
cou. Le mouvement combine les différents
temps de façon aléatoire. Les enchaînements
sont demandés avec plus de fréquence et
l’on peut faire varier le sens du mouvement
pour compliquer la tâche.
¶ Défaut de persistance de l’action
Ce trouble se caractérise par l’incapacité de
maintenir ou de reproduire de manière
continue une même tâche motrice :
– t ro u b l e d e l ’ a t t e n t i o n p o s t u r a l e :
effondrement latéral du patient qui lit son
journal, ou affaissement progressif lorsque
la position quadrupédique est tenue un long
moment ;
– difficulté à maintenir une consigne
gestuelle simple : battre la mesure avec le
pied.
Ce trouble devient encore plus évident si le
patient est distrait.
Les actions demandant la répétition
régulière d’un même geste sont altérées par
ce phénomène : la marche, mais aussi
l’écriture et la parole subissent cet
épuisement. La fatigue aggrave le déficit de
vigilance motrice.
Le patient est exercé à maintenir un certain
rythme imposé par le comptage à haute
voix, un métronome ou une source musicale
au cours des exercices gymniques. Les
déplacements des pieds lors de la marche
sont rythmés par cette forme de stimulations
auditives [25].
Exemple : le sujet, couché sur le dos, élève
bras droit, jambe gauche, puis bras gauche,
jambe droite alternativement. Cet exercice
est pratiqué sur des rythmes variés, en
conservant l’amplitude et la coordination du
mouvement.
¶ Perte de force musculaire
Elle n’est pas directement altérée par la MP,
mais la diminution insidieuse des
mouvements automatiques conduit à la
sous-utilisation de la course de certains
mouvements (antépulsion des épaules,
rotations du tronc), et progressivement à la
diminution de leur jeu articulaire. Le
mouvement est freiné par la résistance des
muscles antagonistes au mouvement. La
force musculaire dynamique est diminuée,
alors que la force musculaire isométrique est
longtemps conservée.
La fatigabilité, presque toujours présente,
oblige à une kinésithérapie d’épargne de
l’effort permettant de disposer de la somme
d’énergie nécessaire aux besoins des activités
quotidiennes. Le corps est entretenu de
manière à ce que cette évolution soit
retardée ou ne puisse pas apparaître. La
pratique d’un programme d’exercices
adaptés devrait être considérée comme une
priorité, une nécessité perpétuelle, au même
titre que les médicaments antiparkinsoniens.
Le programme gymnique équilibré se
construit avec des étirements musculaires
pour conserver la souplesse, et des activités
aérobies pour améliorer la fonction
musculaire et l’état cardiorespiratoire.
Exemple : Le patient se tient debout les pieds
écartés. Le praticien, qui se tient derrière le
patient, lui tend un ballon lesté (medecin-
ball) qu’il doit saisir à droite puis à gauche
afin d’exercer les mouvements de rotation
scapulaire, entre les jambes ou par-dessus la
tête pour la flexion et le redressement du
tronc.
¶ Rigidité axiale et segmentaire
« L’hypertonie parkinsonienne, plastique, se
manifeste par une résistance continue et
homogène à l’allongement du muscle,
lorsqu’on imprime des mouvements passifs
à un membre » (de Recondo).
La rigidité s’exprime par :
– l’exagération du réflexe d’étirement, ou
exagération du réflexe myotatique : le
muscle étiré oppose une résistance pendant
tout le mouvement homogène (rigidité en
« tuyau de plomb ») ou cède par saccades
(phénomène de la roue dentée) ;
– l’exagération de la réaction de
raccourcissement, ou exagération du réflexe
de posture : le muscle, dont on rapproche
passivement les points d’insertions, se
contracte exagérément.
C’est au niveau des membres que cette
rigidité est le plus facilement mise en
évidence. La désorganisation de l’inhibition
réciproque entre muscles agonistes et
antagonistes perturbe le jeu articulaire. Les
secteurs utilisés sont diminués.
Dans les formes à prédominance axiale de la
MP, l’amplitude du mouvement de rotation
opposée des ceintures scapulaire et
pelvienne est diminuée ou nulle. La
coordination entre les mouvements de la
colonne vertébrale et la rotation conjuguée
du regard est compromise, avec pour
conséquence des troubles portant sur les
ajustements posturaux nécessaires à
26-451-A-10
l’équilibre. L’enroulement en cyphose de la
région lombodorsale est marqué. Il est
compensé par une hyperextension localisée
au niveau de la partie supérieure du rachis
cervical qui est responsable de douleurs
locales fréquemment rapportées, mais
également de fausses routes lors de la
déglutition. La rigidité de la cage thoracique
est la principale cause du syndrome
restrictif.
La rigidité augmente avec la fatigue, les
émotions, et les efforts musculaires à
distance de la zone en activité (signe du
« poignet figé » de J Froment).
Elle est évaluée de façon globale à l’item 22
de l’UPDRS. La douleur limite les
mouvements : ces conséquences sur la
motricité sont à prendre en compte lors de
l’examen.
L’action réelle de la mobilisation sur
l’hypertonie n’est pas démontrée, mais il est
certain qu’elle procure au patient une
sensation de relâchement et de mieux-être.
Aux techniques d’assouplissement rachidien
sont associés des ballottements et des
vibrations dont l’effet myorelaxant rend
supportables les mobilisations. Ces
m a n œ u v re s a p p o r t e n t d u b i e n - ê t re ,
participent à la prévention des douleurs et
des remaniements pathologiques du muscle
consécutifs à l’immobilité. La conservation
du jeu des articulations costovertébrales et
sternocostales favorise l’expansion
thoracique et prévient l’évolution vers la
restriction de la capacité pulmonaire.
Exemples :
– la région cervicale est mobilisée par une
prise bimanuelle qui enveloppe la région
occipitale et la nuque. Des mouvements de
traction dans l’axe rachidien sont associés à
des manœuvres de ballottements pour
relâcher les tensions musculaires locales. Les
assouplissements sont réalisés dans tous les
secteurs articulaires limités, avec une
intensité progressivement croissante. La
correction assistée de la région cervicale tend
à réduire la malposition en étirant les
muscles cervicaux et les éléments fibreux
comme le ligament nucal. Le menton est
porté progressivement vers la poitrine, de
m a n i è re à p ro d u i re u n e fl e x i o n d e
l’ensemble des différents étages vertébraux
impliqués. La ceinture scapulaire est
mobilisée pour dissocier ses mouvements de
ceux de la colonne cervicale ;
– la mobilisation de l’omoplate pratiquée
sur le sujet couché sur le côté et l’exercice
d’ouverture de l’hémithorax sont associés à
l’inspiration et combinés à l’élévation du
bras.
¶ « Persévération tonique »
La « persévération tonique » ou
« innervation tonique » désigne le trouble
postural particulier qui apparaît au cours de
la MP et qui fige le malade dans les attitudes
les plus étranges au cours de ses activités
quotidiennes [30].
7
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
On connaît le cas de ces patients qui,
lorsqu’ils se chaussent, restent figés comme
des statues dans la position courbée, tout en
tenant leur chaussure à la main. La cause du
phénomène de « persévération tonique »
s e m b l e l i é e à l ’ i n s u ffi s a n c e d e l a
décontraction des muscles agonistes,
devenus antagonistes par rapport au groupe
des muscles devant entrer en action.
Le cercle vicieux, immobilité et exagération
des réflexes de posture, est à rompre soit en
agissant sur l’immobilité, soit en agissant sur
les réactions de postures.
La mobilisation passive et la mobilisation
active, plus efficace, sont des agents
thérapeutiques qui modifient les réflexes de
postures.
L’intérêt des ballottements ou vibrations
mécaniques est reconnu de longue date de
façon empirique et semble avoir une action
excitodynamique réduisant l’effet des
réactions de posture.
¶ Astasie
Elle se manifeste par l’impossibilité de
maintenir la station debout stable. Elle
participe aux troubles posturaux de la MP.
En condition normogravitaire, la projection
du centre de gravité est décalée vers
l’arrière, à l’origine d’une attitude debout en
rétropulsion [2].
Elle est plus fréquente dans les formes
akinétohypertoniques que dans les formes
tremblantes. La posture pathologique en
flexion du tronc ne compense pas la
rétropulsion ; le corps en flexion bascule en
bloc vers l’arrière. La station debout sur les
talons ainsi créée n’est pas propice à la mise
en train et à la propulsion nécessaire à la
marche. La rétraction du triceps sural, en
limitant l’amplitude de flexion dorsale de
l’articulation tibiotarsienne, favorise la
marche sur la pointe des pieds et tend à
déséquilibrer le sujet vers l’arrière, lorsque
debout, immobile, il veut poser ses pieds à
plat au sol.
D ’ a u t re p a r t , l e s s i g n e s c a rd i n a u x
concourent à perturber les réactions
d’équilibration et créent une sensation
d’instabilité : la rigidité ne permet pas à
l ’ a p p a re i l l o c o m o t e u r d e s ’ a d a p t e r
efficacement aux variations des positions, et
l’akinésie rend les réponses motrices
imparfaites [22]. Les troubles de l’équilibre
sont aggravés en phase off. En phase on, la
présence de dystonies ou de dyskinésies
s o n t re s p o n s a b l e s d e d é s é q u i l i b re s
particuliers, en inclinant de manière brutale
et imprévisible le corps vers un côté.
La stabilité posturale est évaluée à l’item 29
de l’UPDRS. Elle n’est pas liée à un déficit
v i s u e l , v e s t i b u l a i re , c é r é b e l l e u x o u
proprioceptif. Elle est mise en évidence par
les examens posturographiques [16] . Elle
s’accentue lorsque le patient lève les bras.
Elle est responsable de chutes en arrière
lorsque le sujet est en position debout ou
cherche à reculer.
8
Le premier temps de la rééducation consiste
à faire découvrir les défauts d’appui et de
placement à l’origine du déséquilibre
postérieur. Il s’agit ensuite d’exercer le
patient à se porter vers l’avant par différents
moyens : les cures de procubitus, le
déplacement contre résistance, les exercices
en balnéothérapie contre la poussée de l’eau,
ou les postures en appui facial entre les
barres parallèles [4].
Exemples :
– le patient debout, adossé au mur, se porte
en avant pour quitter l’appui dorsal. Puis il
place ses mains sur les épaules du praticien
qui se tient devant lui et le pousse pour
avancer.
La rééducation de l’équilibre est un point
clef du traitement [ 1 8 ] . La répétition
d ’ e x e rc i c e s g y m n i q u e s d e d iffi c u l t é
croissante est proposée au patient. Ces
programmes sont construits autour de
positions gymniques variées comme la
quadrupédie, la position assise sur un ballon
ou la station debout, afin d’exercer le patient
dans des attitudes corporelles différentes ;
– le sujet, en position à genoux dressés,
attrape la balle que le kinésithérapeute lui
lance dans différentes directions. L’exercice
se poursuit dans la position dite du
« chevalier servant ». Ces exercices sont
réalisés sur des tapis épais afin de protéger
le patient en cas de chute.
¶ Trouble postural en flexion
L’évolution de la posture dans le plan
sagittal s’effectue vers la flexion des
différents segments corporels : grande
cyphose dorsolombaire et extension
cervicale haute, pour maintenir le regard à
l’horizontale et l’ensemble des articulations
périphériques dans leurs secteurs de flexion.
Dans le plan frontal, on peut observer des
inclinaisons du tronc, les membres inférieurs
serrés, les avant-bras en pronation et les bras
collés au corps.
La position de référence, innée pour partie
et acquise par les apprentissages moteurs,
n’est plus maîtrisée. Le contrôle continu par
le tonus postural contre la force gravitaire
est fortement dérégulé. Ce déséquilibre se
fait au profit des muscles fléchisseurs contre
les muscles extenseurs. Les phénomènes
rétroactifs d’origines visuelle et
labyrinthique qui pourraient compenser le
trouble postural semblent peu efficaces chez
les patients parkinsoniens [34].
La posture est évaluée à l’item 28 de
l’UPDRS en périodes on et off.
La gymnastique proposée en phase on ou la
mobilisation du patient en phase off
privilégient la recherche des secteurs
d’extension, les mouvements de
redressement, d’autograndissement et
d’ouverture. Le redressement corporel est
facilité par la pression de la main du
praticien placée au niveau de la nuque du
patient.
Kinésithérapie
Exemple : le sujet est à genoux devant
l’espalier et se saisit, bras tendus, d’une
barre située à hauteur d’épaules. Sur le
temps expiratoire, il étire la région dorsale
en abaissant la poitrine. Le praticien peut
majorer l’effet correcteur par un appui sous
le sommet de courbure.
¶ Douleurs
Dans la MP évoluée, les douleurs sont
présentes dans 60 à 70 % des cas [13]. Elles ne
sont pas associées à des troubles sensitifs
objectifs. Elles s’expriment de différentes
manières :
– pseudorhumatismales : elles siègent avec
prédilection sur les grosses articulations, les
épaules. Elles sont en rapport avec la
répartition inégale du tonus qui provoque
des attitudes articulaires déséquilibrées et
organise parfois des déformations ;
– douleurs à type de contractures ou de
crampes : très fréquentes, pouvant siéger sur
les mollets mais aussi sur les muscles
paravertébraux ;
– douleurs associées à un phénomène
dystonique : elles fluctuent avec l’état
moteur du patient, mais sont souvent plus
marquées pendant les phases off. Elles
peuvent réveiller le patient au petit matin
(early morning dystonia) ;
– douleurs de type neurologique : avec
sensation de serrement, de brûlure,
d’engourdissement, sans topographie
radiculaire.
Les douleurs sont latéralisées et siègent en
général du côté où prédomine le syndrome
akinétohypertonique. Souvent évoquées au
début de la maladie, elles peuvent précéder
les signes moteurs. Quand elles dominent la
symptomatologie, elles altèrent
considérablement la qualité de la vie
quotidienne.
Les douleurs sont évaluées dans l’UPDRS
pour les phénomènes sensitifs subjectifs et
lorsqu’elles sont liées aux mouvements
anormaux (items 17 et 34). Elles sont
souvent corrélées à l’importance des
fluctuations motrices, à la dépression et aux
troubles du sommeil.
Les douleurs sont soulagées par l’ajustement
des médicaments antiparkinsoniens. Elles ne
doivent pas être une raison d’exclure le
patient de l’activité physique. Celle-ci est
adaptée de manière à respecter la règle de la
non-aggravation.
La rééducation a aussi une action
préventive. Les déformations vertébrales, les
raideurs musculaires et les mauvaises
attitudes en position assise favorisent
l’apparition des douleurs.
Les agents physiques ne sont que des
palliatifs, d’ailleurs inconstants. La
balnéothérapie par bains chauds donne aux
parkinsoniens, pendant les 30 minutes où
on les laisse dans l’eau, l’illusion, vite déçue,
d’une « guérison » possible.
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
Le massage est efficace s’il est peu étendu et
limité aux structures douloureuses. Il associe
les frictions et les ponçages sur les points
d’insertion, ou les pétrissages locaux sur les
muscles douloureux. La mobilisation passive
permet l’étirement des contractures. La
physiothérapie complète l’effet antalgique
du massage : utilisation des propriétés
thermiques des ultrasons ou de la chaleur
humide dispensée sous la forme de
compresses chaudes (hot-pack).
Exemple : le patient est installé en décubitus
latéral et le soin débute par une mobilisation
du scapulum sur le gril costal, en insistant
sur les secteurs d’adduction et
d’abaissement. Associées à ces manœuvres,
les frictions sont pratiquées sur les muscles
fixateurs de l’omoplate, et le pétrissage peut
intéresser le corps musculaire du trapèze
supérieur.
¶ Constipation
Décrivant l’évolution de la MP, sir
J Parkinson [26] écrivait : « Les intestins, dont
les fonctions n’avaient pas été modifiées
jusque-là, nécessitent maintenant, dans de
nombreux cas, des stimulants d’une très
forte puissance. L’expulsion des fèces hors
du rectum nécessite parfois une aide
mécanique. »
Le risque d’amaigrissement supérieur à 5 kg
est q uatre fo is p lus él ev é c h ez l es
parkinsoniens que chez les personnes saines
de même âge. Il est nécessaire d’avoir
recours à des suppléments caloriques, au
réaménagement de la prise de protides au
cours de la journée. Une consultation
diététique est souvent nécessaire pour
conseiller le patient sur son alimentation :
légumes crus, riches en fibres, doivent
figurer au menu d’au moins deux des repas
de la journée. Le son d’avoine augmente le
volume des selles et stimule le réflexe
gastrocolique. Les apports hydriques sont à
augmenter.
Les laxatifs doux, les lavements, sont
prescrits en dernier ressort et les
aménagements du traitement médical sont
réservés aux cas réfractaires à cause du
retentissement moteur qu’il pourrait
entraîner.
L’activité physique, la marche, la pratique
sportive participent à l’amélioration du
transit intestinal.
¶ Troubles urinaires
La nycturie est une manifestation précoce ;
elle se complique par des mictions
impérieuses, des phénomènes de pollakiurie
et de dysurie qui nécessitent un bilan
urologique.
La fréquence des mictions nocturnes peut
être diminuée par une restriction des
apports liquidiens en fin de journée.
La pollakiurie oblige le patient à se lever de
nombreuses fois dans la nuit : les difficultés
motrices pour quitter le lit et se déplacer, le
tremblement ou la maladresse, occasionnent
des incidents vécus comme des événements
dégradants.
Une organisation simple peut prévenir de
tels incidents : avoir un matelas
suffisamment ferme, une table de nuit
accessible, avec une veilleuse, et un urinoir.
¶ Hypotension orthostatique
L’hypotension apparaît être un phénomène
très fréquent, pour ne pas dire constant, chez
les parkinsoniens [23].
Ce phénomène est une conséquence de la
MP mais est aggravé par l’immobilité et les
séjours prolongés au lit, les températures
élevées (éviter de prendre des bains chauds),
la poussée lors de la défécation (association
de la manœuvre de Valsalva et de la poussée
abdominale), les efforts physiques qui
peuvent induire une baisse de tension
artérielle. Celle-ci est autant marquée lors
des exercices statiques que dynamiques.
L’hypotension peut survenir après la prise
des repas et il convient alors de fractionner
la prise de nourriture en collations légères et
fréquentes. Il est préférable de rester en
position assise lors de la réalisation de
c e r t a i n s e ff o r t s , c o m m e j o u e r d ’ u n
instrument à vent. Pour certains patients,
des collants de contention sont utiles.
¶ Troubles du sommeil
Ils sont fréquents et sont responsables de
fatigue au cours de la journée qui suit. Le
patient a des difficultés à s’endormir, les
réveils sont nombreux. Les cauchemars et
les rêves agités peuvent traduire un
surdosage médicamenteux [21].
Les troubles du sommeil sont favorisés par
le maintien dans une pièce totalement
silencieuse et dans le noir absolu. Il est
possible de prévenir ces phénomènes en
laissant une lumière discrète allumée dans
la pièce ou un rideau légèrement ouvert,
d’éviter le silence complet en laissant une
musique sourde, ou filtrer les bruits de la
rue. Les sensations désagréables comme le
syndrome « des jambes sans repos », à
prédominance nocturne, obligent le patient
à se lever car seule la marche le soulage. Les
formes rebelles demandent un traitement
médical spécifique.
Le rythme du repos dans la journée est
organisé de manière à ne pas amputer le
sommeil nocturne, tout en respectant la
fatigue du patient.. S’il est bon de prendre
un peu de repos après le repas de midi, il
faut éviter les siestes trop longues. La
rééducation peut aider le patient dans les
difficultés qu’il exprime à se mouvoir dans
le lit, qui sont une cause essentielle
d’insomnies. Les crampes des mollets ou des
fléchisseurs plantaires s’accompagnent de
mouvements de crispation des orteils ou
d’extension du gros orteil associé à un équin
et un varus du pied (early morning
dystonia) [36] qui réveillent le patient en fin
de nuit. Elles nécessitent des ajustements
thérapeutiques.
26-451-A-10
Exemple : les enveloppements chauds
(bouillottes, serviettes chaudes) et des
étirements des muscles concernés facilitent
la sédation des douleurs du petit matin.
Signes d’alerte.
– Amaigrissement.
– Déshydratation.
– Hallucinations visuelles.
– Fréquence et intensité des
mouvements anormaux.
– Confusions.
– Absence brutale de phase on
après les repas.
– États fébriles.
– Augmentation de la fréquence
des chutes.
– Hypotension.
– Fausses routes.
– Rétention urinaire.
– Constipation opiniâtre.
– Insomnies.
RÉÉDUCATIONS DES TÂCHES
PERTURBÉES
¶ Troubles de la marche
Mise en train
Pendant les phases off, le patient décrit la
sensation d’être « collé au sol ». Cet
enrayage cinétique peut aller du piétinement
jusqu’à l’impossibilité de démarrer la
marche, et correspond à la perte d’initiation
du programme moteur.
Le trouble à la mise en train vient de la
difficulté à transférer le poids du corps sur
un membre portant et permettre ainsi au
membre opposé d’avancer. Plusieurs
stratégies sont décrites et chaque patient
trouve celle qui lui donne satisfaction.
Exemple : élévation exagérée d’un genou,
p ro j e c t i o n a n t é r i e u re d ’ u n m e m b re
supérieur, oscillations latérales du tronc.
Festination
C’est le nom donné à la démarche
caractéristique du parkinsonien. Le patient,
une fois la mise en route réalisée, « semble
courir après son centre de gravité » selon la
pertinente description de Trousseau, et ceci
aussi bien pour les déplacements vers
l’avant (propulsion) que vers l’arrière
(rétropulsion). Quelques patients présentant
une latéropulsion ou propulsion latérale
vont de côté.
La peur de tomber est rapportée par le
patient. Pour se déplacer, il prend appui sur
le mobilier et a besoin du soutien d’une
canne ou du bras de l’accompagnant. Les
chutes s’effectuent vers l’avant à la marche,
le plus souvent sur les mains et les genoux.
Chez les patients qui chutent souvent, le
risque de petites blessures est limité par le
port de protections comme des genouillères
et de gants de protection utilisés dans
certains sports (planches ou patins à
roulettes).
9
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
La lenteur de contraction et de décontraction
musculaires, en particulier au niveau des
chevilles, empêche le mouvement naturel de
[9, 27]
ces muscles . Le patient reste sur la pointe
des pieds lors de la marche vers l’avant ce
qui participe à la propulsion, sur les talons
lors de la marche arrière ce qui accentue la
rétropulsion d’autant que le corps, penché
en arrière, ne peut se redresser. La
latéropulsion, qui apparaît lors d’un léger
déséquilibre sur le côté, est de même nature,
le patient tend à tomber car la réaction
d’équilibration met du retard à apparaître.
Certains moyens permettent de contrôler la
festination comme : le balancement des bras
ou du poids du corps pendant la marche, la
marche sur place en levant les genoux, ou
l’enjambement de lignes virtuelles sur le sol.
L’entourage est instruit de manière à
appliquer des tractions rythmiques sur les
épaules ou le bassin pendant la marche et à
utiliser la stimulation verbale.
Exemple : exercer le patient à de longues
enjambées et à attaquer le pas par le talon.
L’utilisation de repères visuels au sol est un
moyen efficace pour entraîner la longueur
du pas.
Arrêt et demi-tour
Le demi-tour est d’autant plus difficile que
l’espace est petit. Il est constitué de
pivotements des deux pieds au sol. Le
patient tourne les épaules sans que le pas
change de direction.
Au moment de l’arrêt, si le patient ne
contrôle pas la vitesse, il tend à partir en
avant, et si la rétropulsion est marquée, il
perd l’équilibre en arrière.
La marche est évaluée par l’UPDRS à
l’item 15 pour les activités quotidiennes, et à
l’item 30 pour l’examen moteur. Le freezing
est évalué à l’item 14, « piétinement lors de
la marche ».
L’ensemble des troubles de la marche est
beaucoup plus marqué si l’espace est
restreint ou encombré. Le piétinement rend
dangereux la traversée de larges rues. Il
apparaît sans que le patient le prévoie pour
passer la porte de son immeuble, pour entrer
dans un ascenseur, pour sortir de l’autobus.
La présence de la foule accentue la perte de
ces automatismes [ 2 4 ] . Des événements
imprévus provoquent ces « attaques
akinétiques » : sonnerie du téléphone,
c h a n g e m e n t d e re v ê t e m e n t a u s o l ,
croisement d’un passant sur sa route.
La marche à petits pas ne permet pas de
parcourir de longs parcours. Le patient
profite des bons moments (phase on) pour
effectuer les déplacements utiles.
Le patient est encouragé à effectuer des
promenades quotidiennes. Il y est préparé
par des mises en situation : cales à enjamber,
déplacements dans des lieux encombrés, ou
changements de direction [24].
Un temps de la rééducation est consacré aux
déplacements essentiels en phase off :
regagner sa chambre, aller aux toilettes.
10
Exemple : le patient est entraîné à utiliser le
contrôle volontaire (pas de parade ou
« marche du somnambule ») pour pallier la
perte des automatismes de la fonction.
Misères à la phase installée.
– Hypersialorrhée : accentuée par
les troubles de la déglutition,
elle est majeure en phase off.
– Hypersudation : elle peut
survenir en dehors de toute
dépense physique.
– Sécheresse de la bouche :
présente en phase on et liée au
traitement médical.
– Hallucinations visuelles :
souvent liées à la thérapeutique.
– Hypotension : orthostatique et
hypotension postprandiale.
– Troubles urinaires : envies
impérieuses et pollakiuries en
rapport avec le manque de
dopamine.
– Troubles du sommeil :
insomnies, troubles urinaires,
troubles de la motricité nocturne
se combinent pour perturber le
sommeil.
– Hypersécrétion sébacée : donne
un aspect cireux au visage.
– Constipation : elle gêne
l’absorption des médicaments.
– Troubles cognitifs : au-delà des
troubles des fonctions
exécutives, les troubles cognitifs
de la mémoire à court terme
sont liés à la difficulté du
contrôle attentionnel.
– Troubles du comportement :
traumatiques pour l’entourage
et compliquant la prise en
charge.
Stade de la maladie
évoluée
Le temps de liberté motrice au cours de la
journée se réduit, l’amplitude des
fluctuations diminue et le déclin moteur
s’installe. Le patient ne bouge qu’avec une
lenteur excessive. Il a besoin d’aide pour
effectuer les gestes de la vie quotidienne.
L’entrée dans cette phase évoluée de maladie
est marquée par la fréquence des chutes [37].
Le patient ressent une sensation désagréable
de chaleur. Sa peau est huileuse, avec une
importante séborrhée, et se couvre par crises
d’une sueur abondante. Le risque d’escarre
serait fréquent si le patient n’était pas
changé de position régulièrement.
Les douleurs sont fréquentes : vives au
niveau de certains groupes musculaires
comme au niveau des omoplates ou des
cuisses ; intenses aux niveaux occipital et
frontal, ainsi qu’au niveau de la vessie. Les
contractures souvent intenses aggravent le
contexte douloureux.
Kinésithérapie
Le faciès figé et inexpressif ne présente que
de rares mouvements de clignements des
paupières. La salivation abondante s’écoule
hors de la bouche, obligeant le patient à se
tamponner régulièrement les lèvres avec un
mouchoir.
La parole est rare, sourde et inintelligible.
Le patient, à ce stade de la maladie, a besoin
régulièrement d’être mobilisé afin de briser
le carcan de la rigidité et d’éviter les
déformations articulaires. La pratique de
mouvements actifs est un impératif. Le
patient est entraîné à répéter fréquemment
des gestes simples : élever les bras, tendre
les jambes. L’alimentation, la ventilation et
la déambulation constituent d’autres
priorités (fig 4).
Autres troubles de la motricité.
– Dyskinésies : mouvements
anormaux survenant pour 75 %
des patients à la phase d’état.
Ils témoignent d’un surdosage
en dopamine et apparaissent en
fin ou début de dose, ou au
milieu. Simples torsions d’un
membre ou du rachis cervical, ils
sont tolérables ; véritables
mouvements choréoathéto-
siques, ils sont source d’incapa-
cités majeures en phase on.
– Dystonies : elles marquent très
nettement un déséquilibre
articulaire. La palpation
retrouve un groupe musculaire
fortement contracté au
détriment des antagonistes. Les
dystonies fluctuent avec les
changements d’état moteur du
patient. Elles sont réductibles.
La rééducation utilise des stimuli
cutanés au regard des muscles
correcteurs. Pour les dystonies
du tronc, la stimulation de la
réaction de redressement peut
être recrutée en provoquant des
déséquilibres.
– Syndrome de la chute de tête
(« head drop ») : d’installation
rapide, la tête tombe en avant,
avec parfois une composante
latérale. Phénomène rare, ce
syndrome se caractérise par une
tendance rétractile des muscles
antérieurs, associée à un déficit
de contraction active des
extenseurs de la tête et du cou.
La prescription d’une minerve
adaptée est nécessaire.
DÉFICITS SPÉCIFIQUES
¶ Déformations
Les déformations articulaires ne sont pas
très fréquentes. Elles sont plus
communément rencontrées dans les formes
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson 26-451-A-10

Agencement du domicile

Maintien de la station debout

Aides à l'alimentation
Fausses routes

Patient dépendant Corrections posturales

Importants troubles posturaux Soins quotidiens à domicile
Intensifier la prise en charge Séjours hospitaliers
Troubles de l'équilibre, chutes
Plus de séances hebdomadaires Coordination des équipes hospitalières
Peu de fluctuations, akinésie permanente
Plus de soins au domicile du patient et des praticiens extérieurs
Déformations articulaires Aides à la marche
Troubles associés nombreux et dominants Interventions pluridisciplinaires

Rééducation respiratoire

Aides à l'habillage

Prévention des déformations

Prévention des troubles thromboemboliques

18 ans

4 Organisation des soins à la phase de la maladie évoluée.

akinétoéhypertoniques [19] et chez les patients
dont la mobilité est réduite. Bien que plus
fréquentes à la période du déclin, leur
survenue est parfois très précoce.
Main
Les déformations de la main sont en partie
responsables de l’atrophie musculaire et des
difficultés à accomplir des mouvements
volontaires. Elles s’ajoutent aux difficultés
motrices des patients sévèrement
handicapés. L’hypertonie prend une part
importante dans l’attitude que prend la
main. L’hypertonie des muscles intrinsèques
de la main est à l’origine de la déformation
en « main d’écrivain » ; l’hypertonie des
muscles extrinsèques de la déformation en
poing fermé (« main de fakir »).
Vertébrales
La cyphose dorsale est classique ; elle était
déjà évoquée par James Parkinson en
1817 [26]. Le rachis dorsolombaire présente
généralement une attitude soudée en
cyphose irréductible.
Un certain degré d’inflexion latérale de la
colonne vertébrale est commun dans la MP
(scoliose parkinsonienne). La tête est plus
souvent penchée du même côté que le tronc.
L’inclinaison du tronc se caractérise par la
modicité des manifestations douloureuses et
l’absence de rotation des corps vertébraux
sur les radiographies. On conclurait bien
hâtivement que la rigidité est à l’origine de
cette déformation ; l’examen des muscles du
rachis montre que celle-ci est souvent,
paradoxalement, plus marquée du côté de la
convexité.
Au niveau cervical, les déformations sont
constantes. Le rachis présente une
hyperlordose cervicale compensée par la
projection de la tête vers l’avant. Dans
certaines formes particulièrement
invalidantes, le patient ne redresse sa tête
qu’au prix d’un effort volontaire important
qu’il ne peut maintenir longtemps, son
menton retombant sur sa poitrine dès que
son attention se relâche. Un tel trouble
postural perturbe la déglutition et la
mastication, rendant pénible la prise des
repas. Une minerve cervicoscapulaire est
alors indiquée pour supporter la tête lors
des repas.
La rééducation des déformations vertébrales
est constituée par l’assouplissement actif et
passif des différents étages vertébraux visant
au maintien d’un certain degré de
réductibilité de la cyphose et de revalidation
des muscles profonds du rachis qui assurent
le maintien postural. L’effet correcteur de la
rééducation est prolongé hors des séances
par une installation judicieuse au lit et au
fauteuil. La cyphose est parfois si sévère que
seul un corset de maintien passif peut
stabiliser son évolution.
Exemple : exercices réguliers des muscles du
tronc pour le redressement actif et placement
correct du tronc en position assise ; le patient
serre les omoplates et pousse sur ses avant-
bras en appui sur la table pour se redresser.
Des stimulations cutanées au niveau de la
nuque et de la région dorsale aident à
l’extension. La bonne position de la colonne
vertébrale ainsi acquise par l’exercice est
recherchée ensuite pendant la réalisation de
différentes activités de la vie quotidienne.
Pieds et membres inférieurs
La déformation du pied parkinsonien est
assez caractéristique. Il se présente raide,
étendu, amaigri, tourné vers le dedans
(attitude en varus équin), les orteils sont
relevés et recourbés en griffe (extension des
phalanges et flexion des phalangines). Le
gros orteil fait souvent exception : il se
dresse en extension ou se déforme en
« marteau ».
La puissance musculaire est considéra-
blement diminuée et l’atrophie porte sur
l’ensemble des membres inférieurs. Ils se
déforment en demi-flexion et adduction. Les
genoux tendent à se rapprocher. Leur
rigidité est marquée, et l’on éprouve une
certaine difficulté à les étendre ou à les
fléchir.
Le pied creux varus-équin, qui résulte de la
déformation, aggrave les troubles de la
marche rendue déjà difficile par les autres
manifestations de la MP. L’appui au sol
s’effectue en général sur la partie antérieure
et externe de la sole plantaire, ce qui rend
encore plus instable le temps d’appui de la
marche. La perte de l’autonomie aggrave
l’équinisme. Lorsque la déformation est
devenue irréductible, l’espoir de restaurer la
station debout est très compromis.
¶ Troubles de la voix et de la parole
Ils sont fréquents et trois difficultés sont
typiques de la MP : la tachyphémie (débit
élevé), l’enrayage cinétique au démarrage et
la palilalie (répétition de la dernière
syllabe) [12].
Une description plus générale de ces
troubles soulève des similitudes avec les
troubles de la marche : la festination de la
parole. D’autre part, la voix est rauque, perd
son intensité ; la parole est monotone
(aprosodie). La rigidité et l’akinésie touchent
les structures laryngorespiratoires et
articulatoires : lèvres, langue, mâchoires,

11
26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
pharynx. Les troubles de la parole s’ajoutent
aux difficultés d’écriture pour faire de la
communication une incapacité majeure. Le
patient est moins tenté de répondre au
téléphone ou de prendre la parole dans une
conversation à plusieurs. Son entourage lui
demande souvent de répéter les propos.
La parole est évaluée à l’item 18 de l’UPDRS.
I l e x i s t e d e n o m b re u s e s m o d a l i t é s
spécifiques d’évaluation de la voix et de la
parole qui notent chaque paramètre :
intensité, timbre, monotonie ou débit. Des
enregistrements acoustiques sont parfois
pratiqués.
Les stratégies proposées par les
orthophonistes pour stimuler la motilité des
structures oro-bucco-linguales utilisent la
mobilisation, les exercices dynamiques, la
coordination avec la respiration, les actions
volontaires [5]. Le patient est fortement incité
à exercer quotidiennement sa voix et la
parole par des exercices à voix haute. Le
kinésithérapeute participe à cette
rééducation en développant le potentiel
respiratoire nécessaire à la phonation.
Exemple : corriger l’essoufflement et restaurer
un certain degré de synergie pneumopho-
nique. Le sujet est en position assise en
station redressée, les mains placées sur les
faces latérales du thorax pour guider la
ventilation. L’entraînement respiratoire est
constitué d’exercices de souffle phonatoire :
temps d’inspiration sonorisée (son « f »)
lente et complète, puis un temps d’apnée
inspiratoire par blocage laryngé, et un temps
d’expiration sonorisée (son « ch ») pratiquée
de manière active, douce et régulière.
¶ Troubles de la déglutition
Lors du premier temps de la déglutition, ou
phase buccale, le défaut de coordination des
muscles des lèvres, des joues, de la langue
et des mandibules ne permet pas la
préhension, la continence de la bouche, la
constitution du bol alimentaire, et son
acheminement vers le pharynx.
Lors du second temps, ou temps pharyngé
réflexe, l’action combinée de la base de la
langue et du pharynx pour propulser le
bolus n’agit plus de façon synchrone avec
l’ascension du larynx et n’assure plus la
protection des voies aériennes.
Le troisième temps, ou phase œsophagienne,
est ralenti.
Les troubles de la déglutition perturbent
l’absorption des aliments solides, des
liquides et la prise des traitements
antiparkinsoniens. L’interrogatoire et
l’observation du malade révèlent de grandes
variétés d’expression : de la simple fuite de
salive (différente de l’hypersialorrhée) à la
pneumopathie sévère. La fausse-route n’est
pas le seul et premier signe d’alerte [31]. Les
changements d’habitude alimentaire,
l’augmentation de la durée des repas, la
perte de l’activité sociale autour du repas,
ou bien encore la perte de poids, traduisent
la présence de la dysphagie. Le patient peut
également se plaindre d’une sensation
12
d’étouffement ou de blocage cervical qui
exprime l’impossibilité de déclencher le
réflexe de déglutition (phase pharyngée).
L’item 7 de l’UPDRS, au niveau des activités
de la vie quotidienne, rend compte de la
fonction de déglutition.
Si ces troubles sont majeurs et invalidants,
un traitement spécifique réalisé par des
professionnels formés à cette rééducation
(orthophoniste, diététicien et kinésithéra-
peute) est instauré. Il est accompagné de
conseils alimentaires et de conseils sur le
choix des positions adaptées : en position
assise, le buste est redressé et relâché, la tête
m a i n t e n u e l é g è r e m e n t fl é c h i e . L a
mobilisation doit conserver à la nuque sa
flexion pour permettre l’ascension du
pharynx et favoriser la déglutition. Des
exercices des muscles du visage et la
répétition de mimiques adaptées habituent
le patient à réaliser les mouvements qui
interviennent dans la constitution du bol
alimentaire.
¶ Troubles respiratoires
Les troubles respiratoires de la MP sont des
conséquences secondaires fâcheuses de
certains aspects de la pathologie. Leur
fréquence et l’intensité de leurs
manifestations s’aggravent avec l’évolution,
pour devenir une donnée constante de la
maladie évoluée. La rééducation est prescrite
dans la plupart des troubles respiratoires [17].
Pneumopathies d’inhalation
L’absence de réflexe de toux ne permet pas
toujours de les observer, aussi doivent-elles
êtres suspectées chez tous les patients
présentant des troubles de la déglutition
(deux cas sur trois au stade évolué).
Elles sont la cause d’un encombrement
respiratoire sur des poumons préalablement
sains.
Le désencombrement est préparé par
l’application de mobilisations de la colonne
vertébrale, du gril costal, de la ceinture
scapulaire et des tractions des muscles
cervicaux. Elles consistent à décoller les
sécrétions et à les mobiliser par des
techniques manuelles telles que des
pressions abdominothoraciques passives
vibrées, ou éventuellement par des
percussions thoraciques manuelles lorsque la
rigidité thoracique ne permet pas
d’augmenter efficacement le flux d’air
expiré. L’absence de toux efficace conduit à
pratiquer des aspirations par les voies
nasales et buccales pour assurer l’évacuation
des sécrétions.
Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire de cause thromboem-
bolique associe une dyspnée, une
tachycardie, une sensation de malaise et un
léger état fébrile.
Les signes de phlébite des membres
inférieurs peuvent passer inaperçus s’ils sont
masqués par les œdèmes, fréquents dans la
MP, et par la rigidité musculaire.
Kinésithérapie
Cette difficulté diagnostique rappelle
l’importance d’un examen minutieux des
membres inférieurs avant le début de toute
séance de rééducation chez les patients à
mobilité réduite. Il faut agir avec la plus
grande prudence devant une réaction
i n fl a m m a t o i re , e t e n p a r t i c u l i e r l e
gonflement unilatéral d’un membre inférieur
et des douleurs inhabituelles à la
mobilisation du membre. Les mobilisations
pluriquotidiennes actives des membres
inférieurs, la réduction du temps d’alitement
lors des affections intercurrentes, la
conservation de la station debout et de la
m a rc h e , c o n s t i t u e n t l e s p r i n c i p a l e s
préventions.
Syndrome restrictif
La sévérité des troubles restrictifs, source de
fatigue, est liée à l’importance des troubles
orthopédiques axiaux de la MP. La cyphose
provoque la fermeture de la cage thoracique
et la « scoliose parkinsonienne », une
inflexion latérale qui limite les mouvements
de l’hémithorax de la concavité.
La liberté des mouvements de la cage
thoracique est restaurée par la pratique
d’exercices gymniques correcteurs et
l’application de mobilisations passives
localisées au niveau des différentes
articulations sternocostales et costoverté-
brales, ainsi que des manœuvres larges de
pressions manuelles sur le thorax, effectuées
lors du temps expiratoire.
Syndrome obstructif
Les troubles obstructifs sont la conséquence
d’un défaut de coordination entre les
muscles des voies aériennes supérieures qui
déterminent l’ouverture des cordes vocales
et du pharynx, et les muscles expirateurs.
La diminution du débit aérien qui en résulte
est à l’origine d’une dyspnée.
Le mécanisme obstructif est directement en
rapport avec les signes cardinaux de la MP
(rigidité et akinésie), et amélioré par le
traitement médical par L-dopa.
Sensation d’oppression thoracique
Elle se manifeste à l’occasion des phases
d’akinésie et plus particulièrement en fin
d’après-midi. Elle occasionne une grande
anxiété.
Après s’être assuré que la cause n’est ni
cardiaque ni directement pulmonaire,
l’éducation de la respiration diaphragma-
tique, associée à des mobilisations douces et
amples, apporte un peu de détente au
patient qui vit avec inquiétude ces moments
extrêmement inconfortables.
Dyspneumie
Les difficultés respiratoires de la MP ont un
effet sur le souffle et la voix. L’émission
défectueuse de l’air expiré entraînant une
voix faible et éteinte (dyspneumie).
La rééducation respiratoire s’appliquant à
une maladie dégénérative a pour ambition
Kinésithérapie Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson
de maintenir assez de souffle pour assurer
l’expression et la communication, et de ne
pas laisser la situation trop se dégrader.
Rappelons, pour souligner l’importance des
troubles respiratoires, que l’embolie
pulmonaire et les pneumopathies sont une
des premières causes de décès des patients
parkinsoniens.
RÉÉDUCATION DES TÂCHES
PERTURBÉES
¶ Autonomie dans les déplacements
L’objectif prioritaire de la rééducation est de
briser la spirale lit-fauteuil qui conduit
rapidement à l’état grabataire. Le patient,
assisté par un tiers, est encouragé à se tenir
debout chaque jour et à effectuer quelques
pas.
Un autre aspect de la rééducation consiste à
former les accompagnants aux techniques de
manutention leur permettant d’aider
efficacement le malade à se retourner dans
son lit, se lever du fauteuil et aller aux
toilettes.
La marche à l’aide d’un déambulateur porte
le poids du corps vers l’avant, corrigeant
ainsi la tendance naturelle à la rétropulsion.
Il freine également le patient dans sa course
incontrôlée vers l’avant.
Il n’est pas simple de faire accepter l’usage
du fauteuil roulant. Cette proposition est
accueillie comme le signe irréversible du
déclin moteur. Le fauteuil roulant est
initialement proposé pour une utilisation
temporaire pour des déplacements de
longue distance hors du domicile. Il doit
s’adapter à la morphologie du sujet et
répondre à ses besoins : être pliable pour
être rangé dans le coffre de la voiture,
suffisamment étroit pour ne pas être bloqué
dans les passages exigus, confortable, léger,
solide et facilement maniable par
l’utilisateur ou son accompagnant [3].
¶ Prévention des chutes
La chute est un événement fréquent chez les
personnes âgées : un épisode de chute par
an pour 25 % d’une population entre 65 et
75 ans. La chute représente la principale
cause de décès par accident.
Les causes des chutes sont multiples. La
symptomatologie motrice de la MP est le
facteur essentiel. D’autres facteurs liés à
l’âge ou à la dégradation de l’état général
interviennent également comme : les
malaises d’origine diverse, l’hypotension,
l’hypoglycémie, les troubles visuels, les
troubles de la vigilance, les épisodes aigus
(fièvre, pneumopathie).
La maladie rend le patient très vulnérable
aux causes extrinsèques comme les pièges
du domicile (défaut d’éclairage, tapis ou
pieds des meubles).
Certaines chutes ne relèvent pas de ces
étiologies, mais révèlent une lassitude, un
re f u s d e p o u r s u i v re l e s eff o r t s , u n
renoncement annonciateur d’un syndrome
de glissement.
Les chutes sont plus fréquentes dans
certaines situations comme se lever d’une
chaise, faire demi-tour ou ramasser un objet
au sol. La peur contribue aux pertes
d’équilibre : peur des enfants qui courent et
qui pourraient le bousculer, peur d’être
bloqué dans la rue loin du domicile. Les
torsions et les inclinaisons soudaines du
tronc, de type dyskinétiques, se produisant
au cours des périodes on, provoquent
également des chutes. La rééducation est
impuissante à les enrayer ; elles sont
corrigées par le traitement médical.
Les troubles de la marche et de l’équilibre
sont à l’origine de complications
traumatiques et de comportements
phobiques concourant à la perte
d’autonomie.
Les chutes sont évaluées, avec et sans
piétinement associé (l’item 13 et 14 de
l’UPDRS).
Les chutes ne doivent pas être acceptées
comme une fatalité, mais nécessitent une
prévention scrupuleuse qui comprend :
– la correction des déficits sensoriels, en
particulier visuels ;
– le maintien d’un bon état général ;
– la recherche des causes de malaise et leur
traitement médical ;
– le choix de chaussures adaptées et les
soins des pieds en pédicurie ;
– le maintien de l’activité physique et la
stimulation de la mobilité ;
– la prise de mesures de sécurité au
domicile (supprimer les fils électriques qui
courent au sol, disposer des sièges et des
appuis stables dans toutes les pièces).
La meilleure prévention des chutes demeure
l’entraînement à la marche qu’il est
nécessaire de pratiquer quotidiennement si
possible. De courtes sorties répétées de
nombreuses fois dans la journée sont
indiquées, de manière à consacrer au total
plusieurs heures hebdomadaires à la
marche. Le corollaire de cet objectif est de
réduire au maximum le temps passé inactif
au fauteuil, et la durée de l’alitement au
décours des affections intercurrentes.
La pratique d’exercices réguliers d’équilibre
e n s t a t i o n d e b o u t , d e s d i ff é r e n t s
déplacements, et l’apprentissage des
techniques pour se relever du sol constituent
des stratégies en amont et en aval du
phénomène de la chute. La mise en place de
moyens d’appel comme les téléalarmes, la
visite fréquente de voisins ou de membres
de la famille redonnent confiance au patient
et diminuent sa peur de tomber.
¶ Apprendre à se retourner
et à se rehausser dans son lit
Le patient évoque volontiers cette difficulté.
Elle est d’autant plus invalidante qu’il
26-451-A-10
présente une pollakiurie nocturne obligeant
la répétition de ces mouvements.
Ces épreuves sont évaluées par l’UPDRS au
chapitre des activités quotidiennes.
L’examen note la difficulté et le degré de
dépendance dans ces manœuvres.
La tâche motrice complexe est décomposée
en chacun des temps nécessaires à sa
réalisation. Chaque séquence est répétée
sous la forme d’exercices, comme les
déplacements sur les fesses en position
assise, ou les ponts bustaux avec
déplacement latéral du bassin en position
couchée. Puis, les différentes phases du
mouvement sont enchaînées pour entraîner
le patient à réaliser la totalité de la
manœuvre lorsqu’il est bloqué. Ces exercices
fonctionnels apportent un peu de bien-être
et de confiance ; ils participent ainsi à
l’amélioration de la qualité du sommeil du
patient comme à celui du conjoint.
Exemple : pour se retourner dans son lit, le
patient couché sur le dos apprend à fléchir
ses membres inférieurs en crochets, à laisser
tomber les genoux vers un côté, à tourner sa
tête du même côté, et avec l’aide du
mouvement des bras, à se coucher en « chien
de fusil » sur le flanc. Il est plus facile à
partir de cette position de s’asseoir au bord
du lit en s’aidant de la poussée des bras.
¶ Apprendre à s’asseoir et se relever
d’un siège
La difficulté à se lever d’un siège est une
source importante de handicap qui perturbe
d e n o m b re u s e s a c t i v i t é s d e l a v i e
quotidienne, comme se lever d’un fauteuil
profond, s’installer et quitter la table pour
les repas, entrer et sortir d’une voiture, ou
aller seul ou sous une simple surveillance
aux toilettes. Le risque de chute n’est pas
négligeable lors de ces manœuvres. La
station assise prolongée est déjà un aspect
de l’état grabataire.
L’item 27 de l’UPDRS examine cette épreuve
sans l’aide des membres supérieurs pour
mettre le trouble en évidence.
C’est également en décomposant l’activité en
séries d’exercices que le mouvement peut
être éduqué et entretenu. La flexion du buste
vers l’avant est l’élément clef pour se lever.
Le kinésithérapeute apprend aux membres
de l’entourage comment, à l’aide de la main
placée derrière la nuque, faciliter le
redressement en stimulant l’extension
cervicale ou le retour en position assise en
stimulant la flexion.
Exemple : le patient place ses pieds écartés,
légèrement décalés l’un en avant, l’autre en
arrière. Il bascule le buste d’arrière en avant
pour prendre son élan, pousse alors sur ses
pieds et sur les accoudoirs du fauteuil, tout
en redressant la tête, afin de se relever.
Chaque temps est démontré, corrigé et
répété pour en faciliter l’apprentissage.
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26-451-A-10 Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson Kinésithérapie

Up and Go test (décrit en 1991 par D Podsialdlo et S Richardson). Misères à la phase évoluée.
– Épreuve chronométrée : le patient se lève de sa chaise, parcourt 3 mètres, – Troubles de la
fait demi-tour et revient s’asseoir. Un premier essai est réalisé non thermorégulation : alternance
chronométré et le deuxième essai compte le temps à partir du moment où de sudation intense et de
le dos quitte le dossier. sensation de froid.
– Matériel : une chaise avec des accoudoirs, une marque à 3 mètres de la – Œdèmes : majorés par la
chaise, un chronomètre. diminution des activités
– Conditions de réalisation : compréhension parfaite de la part du patient, physiques, ils prédominent aux
condition de marche usuelle (aide de marche, chaussures). membres inférieurs.
– États confusionnels : liés au
prentissage ou une stratégie de suppléance ? changement de thérapeutique ou
Conclusion. Perspectives annoncent la démence.
« La maladie de Parkinson est une de ces
Toute la subtilité des traitements de affections qui renferment encore tant – Démence parkinsonienne :
rééducation est de permettre au patient d’inconnues, tant de problèmes inexplicables, détérioration cognitive majeure
d’exploiter et d’utiliser au maximum le qu’on y est sans cesse ramené par l’attrait du et tardive.
potentiel moteur qu’il conserve malgré sa mystérieux. » (Brissaud, 1894). – Troubles de la communication :
maladie chronique et dégénérative. Les moyens Si la pharmacologie apporte des solutions sources d’isolement du patient.
d’y parvenir sont de deux ordres : la mise en d’ordre biochimique, si la neurochirurgie utilise – Infections et maladies
place des stratégies stimulant les capacités l’énergie électrique pour stimuler les ganglions intercurrentes : aggravent la
d’apprentissage et la recherche de suppléances de la base, la rééducation contribue efficacement maladie neurologique.
[11]
. C’est un questionnement essentiel que le à rechercher la performance motrice en – Escarres : liées à la dégradation
praticien pose à chaque patient traité et pour situation pathologique dont les objectifs de l’état général et à
toutes les incapacités rencontrées : la ré- fondamentaux sont le maintien de l’autonomie l’immobilité prolongée.
éducation doit-elle suivre une stratégie d’ap- et l’amélioration de la qualité de vie.

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