Introduction Les flagellés sont des protozoaires (micro - organismes unicellulaires eucaryotes) munies de flagelles. Parmi les flagellés cavitaires seuls deux sont pathogènes: Giardia intestinalis (Giardiose) et Trichomonas vaginalis (Trichomonose)
1/Flagellés intestinaux: Introduction
La giardiose est une protozoose intestinale cosmopolite ( répartition géographique ), due à la
présence dans le duodénum et la première partie du jéjunum d'un flagellé, Giardia intestinalis (Lamb , 1858). Dont le réservoir est l’homme (animaux) .
Giardia intestinalis (synonymes : G. lamblia, G. duodenalis) est le protozoaire cosmopolite le plus
commun au cours des infections intestinales humaines. Cet organisme unicellulaire flagellé, qui infecte l'intestin grêle de l'homme et de nombreux mammifères, est extrêmement répandu dans le monde et est responsable d’une importante morbidité.
1.1/.Agent pathogène
Giardia intestinalis est un protozoaire flagellé qui colonise l’intestin (duodénum). Le parasite se présente sous deux formes :
la forme végétative, ou trophozoïte, qui est responsable de la maladie,
la forme kystique qui est responsable de la survie dans le milieu extérieur et la contamination.
Forme végétative : Les trophozoïtes mesurent de 10 à 20 μm de long, sont aplatis avec une éxtrémité antérieure large, et sont mobiles. La face dorsale est convexe, la face ventrale est concave. Les trophozoïtes possèdent deux noyaux morphologiquement identiques. Les deux noyaux sont situés de part et d'autre de la ligne médiane, dans la partie antérieure du parasite. Quatre paires de flagelles sont réparties sur chaque face et assurent la mobilité : ● 2 flagelles antéro-latéraux, prenant leur origine devant les noyaux et sortant par la face dorsale. ● 2 flagelles postéro-latéraux, prenant leur origine entre les noyaux et sortant par la face ventrale. ● 2 flagelles caudaux, prenant leur origine entre les noyaux et sortant par la face ventrale à l'extrémité postérieure du parasite. ● 2 flagelles ventraux épais, au fond du sillon formé par la concavité de la face ventrale. Forme kystique : Le kyste, de 8 à 10 μm de diamètre, est ovale avec des noyaux dans la partie antérieure et constitue la forme de résistance. C'est la forme la plus souvent rencontrée à l'examen microscopique des selles. La paroi épaisse (0,3 à 0,5 μm) donne un aspect de double membrane. L'enkystement se fait après la réplication du parasite, le kyste contient donc 4 noyaux. Cet enkystement se fait dans le jéjunum, probablement sous l'action des sucs biliaires. Le processus se déroule en deux phases et est complet en 16 heures.
1.2/ Cycle
L'homme se contamine essentiellement par ingestion de kystes à partir de l'eau de boisson,
moins souvent par les aliments souillés, ou par contact féco-oral direct ou manuporté.
Les kystes se transforment en trophozoïtes dans le duodénum sous l'action des sucs digestifs et du pH. Ils se multiplient par scissiparité puis redonnent des kystes avant d’être éliminés dans les selles.
L’irrigation par aspersion des cultures végétales par des eaux usées est une source de contamination des cultures.
Dans les pays en voie de développement, il existe un lien important entre la contamination des enfants par Giardia et la présence intra-domiciliaire d'animaux domestiques. Ce lien peut traduire soit un passage de l'animal à l'homme, soit être le témoin du faible niveau d'hygiène.
1.3/. Physiopathologie
L'intensité de la contamination détermine l'apparition de la maladie : il faut ingérer environ de
10 à 100 kystes pour que le parasite entraîne des troubles. Un malade peut excréter jusqu'à 10 8 à 1010 kystes par jour, pendant l'épisode diarrhéique.
Après guérison, il peut encore excréter des kystes pendant 3 à 4 semaines.
Les trophozoïtes se multiplient rapidement, sont mobiles grâce à leurs flagelles et se fixent sur les entérocytes des microvillosités du duodénum et du jéjunum.
Cette fixation s'accompagne d'altération des entérocytes, d'atrophie villositaire et d’une
destruction de la bordure en brosse.
Les Giardia sécrèteraient également des enzymes protéolytiques.
Les trophozoïtes utilisent les nutriments pour leur métabolisme et captent les acides biliaires, favorisant la malabsorption des graisses et de certaines vitamines liposolubles, telles que la vitamine B12. L'infection par le VIH n'augmente pas la sensibilité à la giardiose qui est, en revanche, exacerbée par les déficits en gammaglobulines, en particulier en IgA sécrétoires.
1.4/. Clinique
La symptomatologie est très variée, entre le portage asymptomatique fréquent et les formes graves rares. Les manifestations les plus fréquentes débutent 1 à 3 semaines après la contamination et sont marquées par : une diarrhée modérée, des douleurs abdominales hautes, épigastriques, des nausées et une anorexie. Une perte de poids, une distension abdominale, des selles malodorantes et décolorées. La fièvre ou la présence de sang ou de mucus dans les selles sont rares. Les symptômes peuvent persister plusieurs mois avec des épisodes d’exacerbation et des manifestations d’infection chronique, chez les enfants en particulier. En cas d'infection chronique et massive, des signes de malabsorption (stéatorrhée) peuvent apparaître 1.5/. Diagnostic biologique:
1.5.1/examen direct
Le diagnostic biologique repose sur des examens parasitologiques des selles répétés.
On met fréquemment en évidence les kystes, plus rarement les trophozoïtes en cas de diarrhée à transit rapide.
L'examen d'un seul échantillon de selles donne une sensibilité de 60 à 80%, alors que l'examen de trois échantillons successifs donne plus de 90% de sensibilité.
Dans certains cas, l'aspiration de liquide duodénal permet de faire le diagnostic.
1.5.2/ Diagnostic biologique: examen indirect
La recherche d'antigènes spécifiques dans les selles par différentes méthodes
immunologiques est très performante, mais peu de laboratoires la pratiquent en routine.
La culture et les tests de sensibilité aux médicaments sont réservés à quelques laboratoires spécialisés.
La sérologie est sans intérêt, les parasites restant intra-luminaux.
L’hémogramme est normal.
1.5.3/Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel doit être fait avec les étiologies virales et bactériennes ; elles sont toutefois réfutées par le tableau clinique général et par le caractère plus intense de la diarrhée.
La giardiose présente cliniquement des points communs avec les infections par d’autres parasites (Cryptosporidium, Cyclospora) dont la différence sera faite par l’examen parasitologique des selles.
1.7/ Traitement curatif
Le traitement fait appel aux nitro-imidazolés :
métronidazole (FLAGYL®) à la dose de 250mg, 3 fois par jour, pendant 5 jours (30 mg/kg/j chez l’enfant) ou tinidazole (FASIGYNE®) ou secnidazole (SECNOL®) 2g en dose unique (30 mg/kg/j chez l’enfant pour le secnidazole, 50-70 mg/kg/j pour le tinidazole). Un contrôle des selles un mois après la fin du traitement est conseillé. En deuxième intention, on peut prescrire l'albendazole (ZENTEL®) 400mg/jour pendant 5 jours. En cas de giardiose rebelle, on peut avoir recours à la nitazoxanide (ALINIA®) en ATU nominative ou à la quinacrine (MEPACRINE®, réservée aux pharmacies hospitalières). 1.8/Prévention Il s’agit d’une maladie liée au péril fécal, dont la prévention repose essentiellement sur l’hygiène individuelle et collective.
En revanche, l’eau de boisson non contrôlée peut être une source d’infection dans toutes les zones géographiques.
Des sorbets ou crèmes glacées préparées avec une eau contaminée ont été, dans certains pays, à l’origine d’épidémies. 2/Flagellé vaginal: La Trichomonose 2.1/Introduction
La Trichomonose uro-génitale est une infection sexuellement transmissibles (IST), bénigne,
cosmopolite et fréquente. Elle est due à Trichomonas vaginalis, protozoaire flagellé, parasite des voies uro-génitales, mais qui peut être rencontré au niveau de la bouche, des amygdales, du rectum, en fonction des pratiques sexuelles.
2.2/ Epidémiologie
Parasite strictement humain, il n’existe que sous forme végétative et meurt rapidement dans le milieu extérieur. Très sensible à la dessiccation, sa transmission d’un individu à un autre ne peut s’effectuer qu’en milieu humide.
Il peut survivre 1 à 2 heures sur une surface humide et jusqu'à 24 heures dans les urines ou le sperme. Les conditions optimales de croissance sont une température de 35-37°C, un pH de 5,5 – 6, en anaérobiose.
Il s'agit d'une parasitose très fréquente puisque l'OMS estime que 170 millions de personnes sont atteintes chaque année dans le monde dont 5 millions uniquement aux Etats-Unis.
Il s’agit d’une IST, mais on ne peut exclure la possibilité de contamination par du linge de toilette humide.
On peut noter la fréquente coexistence Trichomonas / Candida albicans, mais également
l'association avec d'autres microorganismes : gonocoque, Chlamydiae, mycoplasmes, VIH.
2.3/ Agent pathogène
Il n'existe pas de forme kystique pour les Trichomonas. La forme végétative (trophozoïte) mobile, en amande, incolore, réfringente à l’état frais mesure 10-15 μm de long sur 7 μm de large.
Elle présente un axostyle qui traverse la cellule et dépasse en arrière du corps, un noyau ovalaire à la partie antérieure du corps et un kinétoplaste d'où partent 4 flagelles libres antérieurs et 1 flagelle récurrent formant une membrane ondulante, qui s’arrête au 2/3 de la longueur du corps. Ce sont les flagelles qui assurent la mobilité (tourne sur elle-même). Lorsque la température baisse, la forme végétative s’arrondit et la mobilité diminue.
2.4/clinique
Les manifestations cliniques sont très différentes selon les sexes : manifestations bruyantes chez la femme, a contrario l'homme est souvent porteur asymptomatique.
La période d'incubation silencieuse est en moyenne de 7 à 10 jours (5 à 28 jours).
2.4.1/. Chez la femme
La forme classique de la vulvo-vaginite aigüe à T. vaginalis (25 % des vulvo-vaginites)
Des leucorrhées spumeuses, aérées, jaune vert, (parfois blanchâtres) continuelles et nauséabondes, un prurit vulvaire avec sensation de brûlure, des dyspareunies et parfois une cystite (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles). A l'examen, la vulve est rouge vif avec un exsudat et l'introduction du spéculum est douloureuse. La muqueuse vaginale est rouge écarlate avec un piqueté hémorragique plus foncé. La ménopause et la période suivant les règles favorisent la trichomonose en raison de l'alcalinisation du pH vaginal. 2.4.2/ Chez l’homme Le parasite se localise aux glandes urétrales, à la prostate, aux vésicules séminales. Il est difficile à mettre en évidence. Le patient peut présenter une urétrite subaiguë avec un écoulement urétral plus ou moins purulent. Il peut aussi exister des signes urinaires (dysurie, pollakiurie). Les complications à type de prostatites sont exceptionnelles. La plupart du temps le patient est asymptomatique ou pauci-symptomatique (qui se traduit seulement par une goutte de sérosité matinale au niveau du méat). L’absence de signes cliniques favorise la dissémination de la maladie. 2.5/Diagnostic 2.5.1/. Prélèvements Chez la femme La glaire cervicale doit être prélevée avant toute toilette intime et tout traitement. La patiente doit éviter toutes relations sexuelles 24 à 48 heures avant le prélèvement. L’examen est difficile et douloureux, il faut donc utiliser avec précaution un spéculum sans lubrifiant. Il permet d’observer une muqueuse inflammatoire avec un piqueté hémorragique très évocateur. Le prélèvement s’effectue au niveau des culs de sac vaginaux et de la glande de Bartholin avec un écouvillon stérile imbibé de sérum physiologique. . Chez l’homme Le prélèvement s'effectue avant toute miction matinale; on recueille la première sérosité matinale au niveau du méat et les urines du premier jet. Le massage de la prostate augmente la sensibilité du prélèvement. Si le prélèvement est effectué en dehors du laboratoire il faut utiliser un écouvillon avec milieu de transport (milieu de Stuart) qui permet la conservation des parasites 24 heures à température ambiante. On peut également trouver les Trichomonas dans les urines. 2.5.2/ Examen biologique L'examen direct doit être effectué le plus rapidement possible dans de l'eau physiologique à 37°C ou sur platine chauffante. Cet examen permet de repérer les parasites mobiles, réfringents de forme ovalaire ou arrondie. On peut également réaliser un frottis séché et fixé par alcool-éther puis coloré au Giemsa (les parasites apparaissent avec un cytoplasme bleu et un noyau rouge). L’examen direct pour la recherche dans les urines sera effectué sur le culot de centrifugation. Pour augmenter la sensibilité du diagnostic, la mise en culture est possible à 37°C (milieu de Roiron), Le résultat demande un délai de 24 à 48 heures. Une PCR, sensible, est également disponible. .2.6/Traitement Il repose sur la prescription de nitro-imidazolés et dans tous les cas le traitement simultané du (ou des) partenaire(s) est indispensable. 2.6.1/ Traitement "minute" Métronidazole (FLAGYL®) 2g per os en dose unique Tinidazole (FASIGYNE 500®) 4 cp en une prise Secnidazole (SECNOL®) 2 g en une prise Ce traitement est répété 15 jours après. 2.6.2/Traitement long Le traitement long est préconisé dans les formes avec signes urinaires, en cas de rechute et chez l'homme pour éviter les atteintes prostatiques. - Métronidazole (FLAGYL®) 500 mg par jour en deux prises pendant 10 jours. Chez la femme, un traitement local peut être associé : comprimé gynécologique tous les soirs pendant 10 jours. - Ténonitrozole (ATRICAN®) 1 capsule matin et soir pendant 4 jours. Chez la femme enceinte bien qu'il n'y ait pas de contre indication à l'utilisation du métronidazole on préférera un traitement local pendant le premier trimestre de la grossesse. Chez la femme qui allaite, on pourra prescrire le métronidazole per os en dose unique avec arrêt de l'allaitement pendant 24 heures. 2.7/Prévention Les rapports sexuels protégés et le traitement simultané du ou des partenaires lors du dépistage d’un cas sont la base de la prévention.
