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Pathologie des autres facteurs de la coagulation

Dr ADDA Affaf

I. Les pathologies constitutionnelles:

Déficit en facteur XIII

-Affection autosomique récessive s’exprimant à l’état homozygote ou double hétérozygote par un


taux de facteur XIII inférieur à 1 % dans le plasma et l’apparition d’hémorragie dès le jeune âge.

-Le saignement au cours du déficit en facteur XIII survient uniquement à l’état homozygote, les
hétérozygotes sont cependant asymptomatiques.

L’hémorragie ombilicale est la plus évocatrice alors que les saignements intracrâniens sont les plus
graves.

Au syndrome hémorragique s’associent des troubles de la cicatrisation, et chez les femmes


enceintes, des avortements à répétition.

Diagnostic Biologique:

Le diagnostic du déficit congénital du facteur XIII est suspecté devant l’absence d’anomalie au bilan
standard de l’hémostase.

et devant la dissolution rapide du caillot de fibrine dans l’urée 5M ou dans l’acide


monochloroacétique.

Le diagnostic est confirmé en détectant une activité enzymatique du facteur XIII < 1 %.

Les sujets hétérozygotes sont conducteurs de la tare, ils sont cliniquement indemnes et ont un taux
en facteur XIII d’environ 50 %

Traitement:

Du fait qu’un faible taux en facteur XIII (2 à 3%) dans le plasma est suffisant pour contrôler un
saignement et que la ½vie du FXIII=12 jours, une simple transfusion prophylactique en PFC de 10
ml/kg de poids assure une hémostase effective pendant 4 a 5 semaines.

Les concentrés en facteur XIII préparées à partir du placenta humain : Fibrogamine®, sont disponibles

Deficit en facteurXII (facteur Hageman)

Maladie très rare, s’exprime par un TCA allonge et un déficit en FXII.

Les personnes déficientes en FXII souffrent rarement de troubles de l’hémostase. La seule pathologie
associée au déficit en FXII pourrait être la survenue d’avortements à répétition.

Il n’y a pas de traitement puisqu’il n’y a pas lieu de substituer le FXII manquant, y compris chez les
patients ayant un FXII indosable.

Déficit en prékallicréine

La prékallicréine (facteur Fletcher) est un des éléments de la phase contact.

Les circonstances de découverte sont les mêmes que pour les déficits en FXII : allongement parfois
important du TCA et absence de syndrome hémorragique.
Le diagnostic nécessite un dosage spécifique de la prékallicréine.

Déficit en kininogène de haut poids moléculaire (KHPM)

Les circonstances de découverte du diagnostic sont les mêmes que pour le FXII et la prékallicréine.

Le diagnostic nécessite un dosage spécifique de KHPM.

Déficit en facteur XI

-C’est un déficit génétique rare, découvert surtout a` l’âge adulte. Se transmet selon un mode
autosomique récessif et le gène est localise sur le chromosome 4.

Deux types de mutations ont été individualisés : type II (Glu117stop) observe chez les juifs iraquiens,
et type III (Phe283Leu) chez les juifs ashkénazes.

D’autres mutations ont été identifiées chez les non-juifs : Cys128stop décrite en Grande-Bretagne et
Cys38Arg en France

-Le déficit en facteur XI provoque une tendance hémorragique variable, rarement spontanée.

Il s’agit le plus souvent d’une épistaxis, d’ecchymoses fréquentes, de saignements menstruels


abondants ou prolongés (ménorragie), de saignements excessifs pendant ou après une blessure, une
intervention chirurgicale ou un accouchement. Il ne provoque pas de saignements articulaires ou
musculaires.

La sévérité des saignements est indépendante du taux plasmatique de facteur XI contrairement a


l'hémophilie A ou B.

Diagnostic Biologique:

Allongement du TCA.

Le déficit est dit sévère si le taux de facteur XI est inférieur a 20 %.

Le taux varie de 20 a 70 % en cas d’atteinte hétérozygote

Traitement:

Concentre de facteur XI, agents anti-fibrinolytiques, PFC.

Ces traitements peuvent être utilisés a visée curative pour arrêter un saignement ou de façon
préventive.

Déficit en FX (facteur Stuart)

-Anomalie héréditaire autosomique récessive très rare de la coagulation.

Les déficits sévères, homozygotes ou doubles hétérozygotes s’expriment par des manifestations
hémorragiques survenant a la suite d’actes invasifs ou de traumatismes importants et se révèlent
très tôt dans la vie (des hématomes, des hémarthroses, mais aussi parfois des saignements gastro-
intestinaux. Les hématuries seraient assez fréquentes).

-Association d’un allongement du TCA et du TQ+ Deficit en FX.

-Il n’y a pas de concentrés de FX commercialisé. Il faut donc avoir recours au PPSB (Kaskadil). (20 à 40
UI/kg selon l’importance du déficit). Il semble qu’un taux de 10 à 15 % de FX suffise à arrêter les
hémorragies. demi-vie du FX étant de 40 h, une injection quotidienne suffit.
Comme pour tous les autres déficits, l’alternative est le plasma frais congelé à la dose de 15 à 20
ml/kg.

Déficit en facteur VII

-Le déficit congénital ou héréditaire en facteur VII est très rare, en revanche, une personne sur 500
peut être porteuse du gène défectueux localisé sur le chromosome 1.

C’est une maladie héréditaire de transmission autosomique récessive, d’où sa fréquence dans les
mariages consanguins.

-Le déficit se manifestant par un syndrome hémorragique d’expression variable pouvant aller du
simple épistaxis à l’hémorragie cérébrale chez le nouveau-né.

Les saignements les plus fréquents sont ceux après extraction dentaire, épistaxis et les hémarthroses.

-temps de Quick allongé évoquant une anomalie de la voie exogène. TCK normal confirmant une
intégrité de la voie endogène. le dosage du facteur VII est bas.

L’enquête familiale est nécessaire, notamment le dosage du facteur VII chez les parents et la fratrie
du sujet atteint.

-Traiter par plasma frais mais il renferme relativement peu de facteur VII, et il faut en administrer
beaucoup pour fournir la quantité requise de facteur VII.

l’administration de concentré de facteur VII, 0,5 U/kg fait augmenter le taux de facteur VII de 1 % .

Un traitement prophylactique au long cours en cas de saignements graves et répétitifs peut être
nécessaire.

Déficit en FV ou proaccélérine

-Le deficit constitutionnel est tres rare. Les deficits severes sont exceptionnels.

Une particularité du FV est sa présence dans les plaquettes et le syndrome hemorragique est corrélé
au taux de facteur V plaquettaire.

Il semble que les variants moléculaires sont fréquents.

Les signes hémorragiques dans les déficits sévères apparaissent assez précocement dans la vie. Les
épistaxis sont très fréquentes.

Une particularité fréquemment citée est l’allongement du TS retrouvé chez ces patients.

Les hématomes et surtout les hémarthroses seraient assez fréquents. Ceci avait valu au déficit de FV
le nom de para-hémophilie.

Il faut noter qu’il a été décrit chez certains patients porteurs de déficit en FV, des manifestations
thromboemboliques.

-Association d’un allongement du TCA et du TQ

Dosage du facteur V activité abaissée

Dosage du facteur V antigène pour typer le deficit.

Dosage du facteur V plaquettaire .


-Le déficit en FV est celui qui pose le plus de problèmes thérapeutiques. En effet, il n’existe ni
concentré spécifique ni complexe coagulant contenant du FV.

La seule possibilité est l’utilisation de plasma frais congelé (PFC). La demi-vie du FV injecté est de 36
h. Une injection par jour suffit donc habituellement.

Dans la mesure du possible, les saignements des déficits en FV doivent être combattus par les
thérapeutiques locales associant la compression et les antifibrinolytiques.

Dans certains cas graves, 0n fait recours à des transfusions plaquettaires amenant du FV.

Déficit en FII ou prothrombine

-encore plus rare que les précédents. Les patients homozygotes (ou hétérozygotes composites) ont
habituellement des taux entre 2 et 20 % et il n’a pas été reporté dans la littérature de cas de déficit
en FII avec des taux < 1 %.

-Les hétérozygotes sont habituellement asymptomatiques, mais il a été décrit chez les patients ayant
des taux de FII à 50 % des épistaxis et des saignements après extractions dentaires.

Les déficits en FII peuvent être sévères avec des saignements du cordon graves à la naissance, des
tableaux de type hémophilie comportant des hémarthroses, voire des arthropathies chroniques y
compris chez des patients ayant des taux mesurables de FII.

-un allongement du TQ associé à un allongement du TCA + déficit en FII.

-Tout comme pour le FX, il n’existe pas de concentré spécifique en FII.

Le PPSB (Kaskadil) est utilisé. La demi-vie du FII est longue (72 h). Une injection par jour, voir tous les
2 jours, est donc souvent suffisante.

Déficit en fibrinogène

il faut bien différencier

– les afibrinogénémies dans lesquelles il y a une absence totale de fibrinogène quelle que soit la
méthode de mesure (immunologique ou par technique de coagulation).

– les dysfibrinogénémies dans lesquelles les méthodes habituelles de dosage du fibrinogène par
technique de coagulation donnent des taux parfois très bas alors que les techniques immunologiques
trouvent des taux normaux et subnormaux;

– les hypofibrinogénémies, qui sont des formes modérées, recouvrent des déficits vrais ou des
dysfibrinogénémies non sévères.

-Les signes sont extrêmement variables suivant le type de déficit.

En général, les formes les plus sévères sont les afibrinogénémies qui peuvent induire des
saignements néonataux graves au niveau du cordon, ou de volumineux hématomes sous-cutanés,
des saignements de la cavité buccale, des épistaxis, voire des hémorragies intracrâniennes ou meme
des avortements à répétition.
Les hypofibrinogénémies sont habituellement asymptomatiques, tout comme les
dysfibrinogénémies.

Il a été décrit de très rares cas de fibrinogènes anormaux (dysfibrinogènes) responsables de


thromboses.

Biologie:

Les déficits en fibrinogène sont suspectés devant l’association : TQ allongé + TCA allongé.

Les techniques fonctionnelles du dosage du fibrinogene ne permettent pas de différencier les


afibrinogénémies et les dysfibrinogénémies. Devant la constatation d’un fibrinogène bas et d’une
anomalie congénitale, il est donc nécessaire de faire un dosage immunologique qui permet de
différencier ces pathologies.

Traitement:

Il existe un concentré de fibrinogène appelé Clottagen.

on peut avoir recours au PFC à raison de 15 à 20 ml/kg de poids.

Déficit combiné en facteurs V et VIII

ce déficit combiné est lié à une anomalie de production de ces deux facteurs V et VIII.

C’est une maladie rare, dont la prévalence est estimée entre 1/100 000 et 1/1 000 000, transmise sur
le mode autosomique récessif : les sujets atteints sont soit homozygotes pour une mutation donnée,
soit doubles hétérozygotes.

On note, du fait de ce mode de transmission, une prévalence plus importante dans des populations à
forte consanguinité, comme les juifs Séfarades du Moyen-Orient, qui fut la population la plus étudiée
depuis de nombreuses années. Une centaine de familles a été décrite à ce jour, dont la moitié est
originaire du pourtour méditerranéen (Italie, Israël, Algérie, Tunisie, Turquie) et l’autre moitié se
répartissant entre l’Amérique du Nord et du Sud, le Japon et l’Inde.

Clinique:

ces patients présentent un syndrome hémorragique, dont la gravité est dépendante du taux de ces
facteurs et est similaire à la symptomatologie d’un simple déficit en facteur VIII (hémophilie A
mineure) ou en facteur V .

Les principales manifestations sont des épistaxis, des ménorragies et des saignements prolongés
après un traumatisme.

Mais en général, cette symptomatologie hémorragique est assez modeste, voire inexistante et
généralement liée à un traumatisme ou une chirurgie.

On n’observe que très rarement des hémorragies dites spontanées.

Biologie:

Le diagnostic est suspecté devant l’association d’un allongement du TCA et du TQ, d’où la règle de
systématiquement doser au moins une fois le FVIII devant un déficit congénital en FV.

Les patients présentent un déficit entre 5 et 30 % de la valeur normale de ces deux facteurs de la
coagulation, aussi bien en activité coagulante qu’en antigène
Les taux de ces deux facteurs sont relativement proches, même s’il peut exister une différence de 10
à 15 %

Traitement:

le traitement isolé du déficit en FVIII risque de ne pas suffire pour arrêter un syndrome
hémorragique. Il est donc nécessaire d’utiliser là encore le plasma frais congelé.

Déficit combiné constitutionnel en facteurs vitamine K-dépendants

C’est un déficit constitutionnel (extrêmement rare) par mutation génétique d’une enzyme du site de
la vitamine K(γ-glutamyl-carboxylase) responsable d’un trouble de la synthèse des facteurs de la
coagulation avec les manifestations hémorragiques qu’il comporte. Ceci a été observé à l’occasion de
mariages consanguins en raison du caractère récessif de la transmission de cette tare.

Entraîne un déficit dès la naissance en facteurs à synthèse vitamine K-dépendante (FII, VII, IX, X,
protéines C, S).

Le TQ est très allongé et toutes les protéines à synthèse vitamine K-dépendante sont diminuées.

Le traitement comporte de fortes doses de vitamine K.

II. Les pathologies acquises:

Déficit acquis en facteurs de coagulations:

Le déficit acquis en facteur V:

Pathologie rare et souvent idiopathique mais il peut survenir au décours d’une grossesse ou d’un
geste chirurgical, être associé à une pathologie autoimmune ou être provoqué par l’utilisation de
colles biologiques contenant de la thrombine bovine

Les manifestations cliniques très variables avec des formes asymptomatiques ou au contraire
associées à des complications hémorragiques sévères

Deficit acquis en facteur X:

Le déficit en facteur X peut être acquis: insuffisance hépatocellulaire, syndrome de malabsorption,


prise médicamenteuse, toxique, myélome et amylose

Deficit acquis en facteur VII:

Exceptionnels, Ils ont essentiellement été rapportés au cours de pathologies néoplasiques et sont
alors le plus souvent liés à la présence d’un inhibiteur; plus rarement ils ont été décrits au cours de
traumatismes importants.

Autres:

Les inhibiteurs du FXIII ont été décrits chez des patients sous isoniazide.

Les inhibiteurs du FXI peuvent se manifester par des saignements ou des thromboses

Les très rares anti-XII et anti-prékallicréine

maladies de l’hémostase liées à une a/hypovitaminose k


Les sources de vitamine K sont d’une part l’alimentation (en particulier légumes verts), d’autre part la
synthèse par des bactérie intestinales de vitamine K2.

La vitamine K est une vitamine liposoluble qui nécessite donc pour son absorption intestinale
l’intervention de la bile et d’une lipase pancréatique.

Les fistules biliaires et l’ictère par rétention sont des causes classiques, les plus anciennement
connues d’avitaminose K.

Une alimentation parentérale dépourvue de vitamine K, un régime pauvre, également en cette


même vitamine, les traitements antibiotiques prolongés, les maladies pancréatiques, le syndrome de
la malabsorption intestinale, les résections intestinales étendues, la maladie coeliaque, les colites
ulcéreuses, les polyposes et les troubles biliaires peuvent entraîner une avitaminose K.

Les céphalosporines de 3e génération peuvent bloquer le métabolisme de la vitamine K.

Les manifestations hémorragiques n’apparaissent que lorsque le taux des facteurs de la coagulation
s’abaisse au-dessous de 30 ou même 20 %.

Elles consistent en hématurie, ecchymoses, hématomes, avec la possibilité d’hémorragie cérébrale.

Maladie hémorragique du nouveau-né:

Sa fréquence est de 0,25 à 1 %.

Elle est liée à une avitaminose K associée éventuellement à une immaturité hépatique, rendant la
vitamine K partiellement efficace.

Elle se manifeste dans les premiers jours de la vie par des hémorragies ombilicales.

L’administration aujourd’hui classique de 0,5 à 1 mg de vitamine K1 au nourrisson par voie


parentérale (ou 2 mg par voie orale dès la naissance) permet de réduire sensiblement sa fréquence.

Le temps de Quick (TQ) est allongé et le dosage des facteurs de la coagulation montre une
diminution des FII, FVII, FX et FIX avec conservation d’un taux de FV normal.

Le temps de Quick (TQ) est allongé et le dosage des facteurs de la coagulation montre une
diminution des FII, FVII, FX et FIX avec conservation d’un taux de FV normal.

NB: La correction de l’anomalie biologique nécessite des doses élevées de vitamine K.

maladies de l’hémostase liées à une atteinte hépatique

Les hépatites acquises fulminantes, les hépatites chroniques sévères, la cirrhose du foie et la
pathologie biliaire sont responsables d’atteintes diffuses de la coagulation.

La diminution des facteurs est observée en fonction de leur demi-vie.( VII, X, II, V…..)

La diminution de l’antithrombine (AT), de la PC, de la PS et de l’α2-macroglobuline, peut expliquer la


survenue d’un accident thromboembolique

Autres pathologies acquises:

coagulation intravasculaire disséminée(CIVD)