TEMA 2: HISTORIA CLÍNICA

Independientemente del hospital donde hagan sus prácticas cada uno tiene una Historia clínica en un formato
diferente.
Deberíamos tratar que la HC sea lo más directa posible, concisa porque se pierde mucho tiempo haciendo HC,
más si te equivocas te hacen reiniciar y eso hace que se pierda tiempo, entonces las HC debería ser casi como
una Checklist.
Independientemente del formato que tengamos todos deben tener estos pasos:
Tenemos dos tipos de HC, electrónica la cual es
supervisada por el ministerio de salud ya que hay un
miedo al solicitar las HC para un asunto legal por el
hecho de que esta se puede modificar si uno se
equivoca y recién imprimir, pero esta deberia
redactarse e imprimirse cada vez que se realiza para
quedar como respaldo y la escrita que es la
convencional.
Quizás lo que más vamos a ver es pacientes con dolor
en el pecho, pcte con la presión elevada, que quieren
interpretación del electrocardiograma.
Nosotros al hacer HC debemos hacernos a la idea de
que es lo que refleja con su medio o entorno porque
ello nos da la idea de cuál es la realidad paciente.

El interrogatorio es la parte más importante juega muchas cosas la forma de describir lo que tiene el pcte de lo
que le está pasando, la forma de dirigir de nosotros, la forma en la que lo interpretamos. Con un buen
interrogatorio nosotros tendríamos un 80% del diagnóstico, mismo así si no nos levantáramos a hacer el examen
físico o pedir un método complementario.
Es el primer acto médico que conduce al Dx. Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo
que sufre y por el médico en quien confía y acude para que cure o alivie sus dolencias. Muchas veces el paciente
solo quiere que lo escuchemos y nosotros tenemos queramos o no escucharlo.
Teóricamente nosotros tenemos 15 minutos por consulta, pero en nuestro medio tiene un promedio de 5 minutos
¿Cuan exhaustivo es nuestro interrogatorio para que solo nos ocupe 1/3 de lo que la OMS considera adecuado?
Bueno y eso de yo lo interrogó en los hospitales queda en último lugar ya que el que hace el interrogatorio es el
interno que le cuenta al R1 y el R1 al R2 y así etc.
Muchas veces los Dx no son correctos y uds van a escuchar cuando pasan visita que, porque pusieron este Dx,
porque así nos llegó de emergencia o terapia, cada vez que nosotros vemos un paciente tenemos que
reevaluarlo para nosotros decidir el Dx.
1.Motivo de Consulta:
Disnea: sensación subjetiva de falta de aire. Por ejemplo, si un paciente nos dice que siente que no puede
respirar y le ponemos un oximetro y satura 98% ¿tiene disnea? Si porque es la sensación del pcte. Tenemos
más de dos clasificaciones funcionales la más común es la clasificación de NYHA que es un poco más subjetiva
y es la más fácil de tomar en cambio la de CCS es más objetiva cualquiera que uds se aprendan es lo mismo.
La clase funcional 1 es que ante el esfuerzo extremo se presenta la disnea y la clase funcional 4 que es al reposo
ya se presenta la disnea, desde la 1 hasta la 4 hay disnea ósea un pcte que viene a la consulta y no refiere
disnea PACIENTE QUE NO TIENE DISNEA NO APLICA A LA CLASE FUNCIONAL y eso se nos cruza un poco
cuando empezamos a hablar de insuficiencia cardiaca y empezamos a mezclarlo con sus estadios que también
son 4 y en el estadio a) no hay insuficiencia cardiaca donde tampoco aplica la clase funcional.
Clasificación de DISNEA de la Asociación Cardiaca de New York

Clasificación de DISNEA de la Sociedad Científica de Cardiología

Dx diferencial de IC y Enfermedad pulmonar es que no hay IC sin disnea

Vamos a escuchar el pcte tiene disnea con equivalente anginoso, si bien el pcte no relata el dolor la DISNEA es
el equivalente al dolor y eso nos orienta a que la pared del corazón que se vio afectada es la pared ANTERIOR
que es la responsable de la mayoría del esfuerzo del corazón como bomba por eso es que quizá no debuta con
dolor, pero si debuta como disnea porque la función del corazón se vio afectada.
Dolor precordial: Es el motivo que quizá más nos asusta, porque si no fuera así no acudimos a consulta y más
que sabemos que es cardiaco y lo peor si es porque hay una obstrucción en las arterias y lo más probable es que
se esté infartando, el dolor en la enfermedad coronaria es típico que nos hace pensar en un dolor por isquemia
que es un dolor anginoso que es desencadena por esfuerzo físico, debería disminuir con el reposo, o caso
contrario con la aplicación de nitritos, debería originarse desde el ombligo hasta la mandíbula, es de muy alta
intensidad que va acompañado muchas veces de sensación de muerte inminente, esto es ANGOR si ponen en
la HC el pcte refiere ANGOR, ya sabemos que nos contó todo. Una de las principales cosas que debemos hacer
es objetivar por ej: si el pcte nos dice que tiene un dolor de moderada intensidad, pero para mí puede ser leve y
para vos intenso, hay que tratar de objetivar y eso quieres decir usar la escala del 0 al 10 en donde 0 significa
que no hay dolor y 10 que es el máximo dolor que el pcte ha experimentado en su vida, siempre que hagamos
referencia de la intensidad del dolor vamos a hacer referencia al número 1/10, 8/10, nunca vamos a escribir leve,
moderado o grave y para las personas que no sepan leer o escribir por ejemplo niños debemos buscar otra forma
en que puedan expresar ese dolor que está persiguiendo todo dolor hay que usar el ATILIEF para que eso nos
oriente donde se origina el dolor, porque dolor precordial existen muchas causas una de ellas puede ser una
aorta que se está desgarrando, puede ser un dolor trombopulmonar que tenga que ver con el pulmón o un
problema esofágico, entonces por eso el ATILIEF nos va a orientar. De todas las causas de dolor precordial el
corazón es responsable de 1/3 de ellos y siempre debemos tratar de hacer un árbol de decisiones para ir desde
lo más grave a lo que relativamente no es tan grave, preguntarnos siempre si la molestia puede comprometer la
vida en ese momento y de ser así deberían saltar a la cabeza: la enfermedad coronaria, disección de la aorta,
TEP en caso de no ser así lo que tenemos que preguntarle es si esto se puede complicar, si bien la angina
inestable no es un infarto, no lo aliviamos en el transcurso de la hora eventualmente podría desencadenarse en
un infarto.
Hacia donde se irradia y propaga el dolor precordial y todos asumimos que va hacia la espalda, la mandíbula,
hombros, brazos. Generalmente todos tenemos mentalizado que el dolor del infarto se irradia al brazo izquierdo.
La irradiación o propagación no enseña a usar lo que es la sensibilidad y especificidad, el brazo izquierdo es más
sensible y el brazo derecho es más específico ¿Cuál de los dos creen que sea más probable de desencadenar
un infarto? el Brazo derecho y eso es algo que nos olvidamos porque estamos pensando en el brazo izquierdo,
en donde en realidad el dolor en el brazo derecho es menos frecuente pero más Específico, sin embargo hay que
darle más atención al brazo izquierdo, en la emergencia todo dolor del ombligo a la rodilla deberíamos pedir un
electrocardiograma para descartar enfermedad coronaria.
Cuando hablamos de enfermedad coronaria existen dos formas en la que el músculo se pueden dañar en un
infarto. 1. Que es la clásica el infarto tipo 1 o propiamente dicho: en el cual hay una obstrucción de la arteria
coronaria, por lo cual va a ver una disminución en el aporte, empieza a sufrir y el sufrimiento que no se resuelve
termina en muerte. El ejemplo más claro es la hipertrofia del musculo cardiaco por una HTA no aumento el
tamaño del corazón si no el tamaño del musculo por ende si nos acordamos de la clase anterior la sangre viene
del epicardio hacia el endocardio a mayor distancia porque el musculo se ha incrementado la zona más alejada
de las arterias es la que más va a sufrir si ese musculo lo ponemos a trabajar es decir a hacer mayor actividad
física, el problema está que esa arteria no está respondiendo para la cantidad de musculo que hay el problema
está en la demanda. Nosotros asumimos que lo más frecuente es disminución de la oferta, sin embargo lo más
frecuente es aumento de la demanda. Lo que primero hacemos es desocluir una arteria que no está totalmente
ocluida y nos olvidamos de revertir la causa y nos olvidamos de que en la causa efecto tenemos que actuar en la
causa.
Palpitaciones: otra de las causas más frecuentes en particular cuando el pcte viene y dice hace 10 días tengo
palpitaciones que será uno no tiene ni idea si no está con palpitaciones en ese momento que nos permita ver en
el electro mucho menos voy a saber lo que paso hace 10 días.
Cualquiera de estas situaciones nos va a desencadenar la sensación del latido cardiaco.
Fatiga: Hace referencia a un cansancio muscular de la cintura para abajo, el pcte nos dice que no puede
caminar entonces estamos hablando de una claudicación.
Síncope: es un desmayo con perdida súbita de la conciencia de corta duración con recuperación en donde no
tiene que quedar ninguna secuela si bien es un síntoma que lo vamos a ver como un tema separado cuando
veamos muerte súbita y reanimación cardiopulmonar. El sincope no es Dx si no síntoma y el pcte nos puede
referir que se desmayó en algún momento tenemos que prestarle atención a ese relato y si alguien lo vio porque
muchas veces puede ser algo no solo eléctrico si no más grave.
2.Relato de la enfermedad actual
Lo relatamos en base a los 3 motivos de consulta que es el cuento que vamos a relatar nosotros en base a los
que nos comentó el pcte. Siempre vamos a empezar con Cuadro clinico con aprox X cantidad de tiempo
caracterizado por.
Debe ser cronológico desde el 1er síntoma describiéndolo todo y de recién pasar al 2do.
Ver si tiene relación con episodios anteriores y si este motivo a que exista internaciones previas con un cuadro
señalado.
3.Antecedentes personales
Vamos a registrar patologías relacionadas con enfermedad cardiovascular y también vamos a mezclar los
factores de riesgo no patológicos que predisponen a la enfermedad haciendo énfasis en HTA, Diabetes, Chagas
si tiene enfermedad chagasica o ya tiene una cardiopatía, nefro, uropatia chagasica cualquiera de estas
alteraciones donde ya el Chagas es manifiesto, tabaquismo, dislipidemia y algo que por vergüenza olvidamos es
la disfunción eréctil que debemos indagar porque el endotelio es un solo órgano que muchas veces lo que está
sucediendo en vasos más pequeños está sucediendo también en vasos más grandes. Y un factor directo de la
enfermedad coronaria es que el pcte presenta disfunción eréctil en edades en la cual no debería tener un
compromiso, por ejemplo, también cuando buscamos si el paciente tiene mucho vello en las partes distales de la
pierna si no hay vellos en los tobillos por ejemplo debemos sospechar de una enfermedad vascular periférica
porque son situaciones indirectas que nos habla de ello.
4.Antecedentes familiares
Hacemos énfasis en particular en personas diabéticas, enfermedad coronaria y MUERTE SUBITA que es muy
importante no es lo mismo que nos diga que su papá falleció a los 70 años súbitamente del corazón que nos diga
a que nos diga su papá murio a los 30 años súbitamente del corazón.
Son dos escenarios diferentes en uno se nos prende la alarma porque un paciente es joven.
4.Medicacion habitual
Debemos preguntar los medicamentos que toma antes de venir a la consulta no los que está tomando ya
internado.
Nombre genérico más el comercial si es posible, dosis, a qué hora toma y desde hace cuánto.
En este punto muere lo que es el interrogatorio, en las prácticas a partir de este punto al pcte no hay que tocarlo
solo interrogarlo hasta que digamos ya no hay nada que preguntar recién vamos a entrar al examen físico y no
volvemos atrás en este caso en forma didáctica, pero en la vida diaria nos va a pasar que debemos volver atrás.
5.Examen físico
Nos vamos directo al examen cardiovascular siempre que la patología lo amerite.
Presión arterial: hoy con la tecnología tratamos de ayudarnos con métodos complementarios que antes no
estaban disponibles, no hay que perder la clinica, la auscultación, la inspección.
Fíjense la cantidad de lugares donde se puede palpar los pulsos, porque con solo ello sabremos la presión
arterial del paciente y eso nos va a hablar también de la estabilidad hemodinámica y desde luego donde haya
pulso hay presión y si hay presión podemos tomar la presión arterial cuando veamos HTA vamos a ver cuál es la
secuencia adecuada para registrar la presión arterial. Nadie escribe 118/76 es 120/80 se van a fijar como esos
2mmHg significa para el gobierno millones de dólares y siento miles de enfermo por solo no registrar de forma
adecuada.
¿Cuál es el mejor tensiómetro que hay?
El esfingonanometro el de mercurio o el digital
Cuál de los 3 creen que es el mejor de forma fidedigna.
Hoy a mejorado tanto la calidad de la digital que si tuviéramos que elegir entre uno y otro debiéramos elegir el
digital pero no cualquiera si no los validados para eso entramos a las páginas de HTA y vemos los modelos
validados ej: OMRON A2-30.
Con la punta de los dedos vamos a palpar las pulsaciones localizadas, tal cual lo hacemos en los pulsos, el
corazón es una arteria un poquito más gorda en cambio con la palma lo que vamos a palpar son las vibraciones
o FREMITO o palpación del soplo.
Los focos de auscultación son simplemente puntos de referencia para evaluar las valvulas del corazón, tememos
4 focos de auscultación porque tenemos 4 valvulas y un 5to que es el foco de Erb que nos permite evaluar la
válvula ártica.
La secuencia nos la ponemos nosotros lo único es que siempre debemos evaluar todas las válvulas.
¿Por qué se origina el 1er ruido cardiaco?
Por el cierre de las válvulas auriculo ventriculares por ende lo que nosotros debemos auscultar es el foco
tricuspidea y mitral y el 2do por el cierre de las arterias sigmoideas.
Nosotros sabemos por fisiología que las válvulas se cierran al cambio de presión y sabemos que el ventrículo
izquierdo tiene más presión que el derecho y sabiendo que hay dos válvulas por ende deberíamos tener dos
componentes pero en realidad solo tiene uno porque el tricuspideo queda tan opacado por el cierre de la valvula
mitral que es tanta la presión del ventrículo izquierdo que cuando escuchamos el 1er ruido en realidad estamos
escuchando el cierre de la valvula mitral, simplemente por la diferencia de presión.
Situaciones en la cual esta aumentado y disminuido. (Ver diapositivas)
En el 2do ruido auscultamos tanto el componente aórtico tanto como el pulmonar, vamos a tener expresado el
cierre de las dos puertas.
3er ruido: no siempre es patológico, se produce por la vibración de la pared ventricular que hace el llenado
rápido pero no se produce por el llenado si no por la vibración.
4to ruido: por la vibración de la pared ventricular cuando las aurículas se contraen y expulsan la sangre en
diástole.
El 3er y 4to ruido va a ser más frecuente mientras más rígidas sean las paredes, mientras más amortiguación
haya del musculo ventricular más va a vibrar, mientras menos haya musculo menos va a vibrar porque va a dejar
que caiga la sangre y la absorba como un algodón.
¿Qué sea un soplo?
Es el paso turbulento de la sangre en un punto dado.
El soplo se hace presente el momento en que se pierde la laminaridad de la sangre.
Porque si nosotros tenemos una malformación arteriovenosa donde están unidas las paredes de la arteria y la
vena donde la sangre esta pasando de un gran vaso que es la vena a un pequeño vaso que es la arteria se va a
escuchar un soplo y eso lo vemos en los pacientes que quirúrgicamente le hacen una fistula arteriovenosa, si
ponemos nuestra mano ahí vamos a palpar un soplo que es el FREMITO la sensación táctil del soplo, nosotros
los soplos lo que vamos a hacer es clasificarlo de acuerdo a su intensidad hay dos formas de clasificarlo, la mas
común es del 1 al 6. Los primeros 3° podrían verse según la habilidad de la persona, a partir del 4° no hay duda
porque si o si tiene que producir FREMITO, si no necesito mi estetoscopio para auscultar se que es 6.
Lo que tenemos que tener cuidado al escribir la HC es no decir soplo ausente, sino SOPLO NO AUDIBLE,
porque lo que nos está queriendo decir es que en mi experiencia yo no fui capaz de identificar el soplo y si este
estuvo presente.
Hagamos unos ejercicios:
Si en el 2do espacio intercostal derecho usted ausculta un soplo ¿Qué valvula es? Foco Aortico y si es sistólico
el problema es ¿una estrechez o una insuficiencia y por qué? ESTENOSIS porque la valvulas aortica debería
estar totalmente abierta en sístole ¿si el soplo fuera sistólico, pero en el foco mitral cual sería el problema? Una
Insuficiencia mitral porque debería estar completamente cerrado ¿y si abarca sístole y diastole en el foco aórtico?
Si puede ser que la valvula tenga una doble lesión valvular que sea tanta su estrechez que tampoco se abre bien
ni se cierra.

Edemas: se ve en particular en insuficiencia cardiaca.

Dibujo a,b o c de las 3 cuales dirian ustedes que es una emergencia:

Este es el ejemplo más claro cuando hablemos de onda de lesión, necrosis o isquemia.
Dibujo c: necrosis no hay nada que hacer tejido muerto.
Dibujo b: no pasa una gota de sangre eso es una emergencia porque si nolo resuelvo inmediatamente se va a
necrosar.
Dibujo a:lo que vemos es una urgencia porque la sangre no le está llegando como le debería llegar por eso esta
cianótico pero le llega.

7.Impresión diagnóstica

En el Dx todos nos podemos equivocar, por eso tenemos que hablar de una hipótesis diagnostica porqueesto
puede cambiar a medida que descartamos algunas cosas, y siempre vamos a ir de lo mas general a lo mas
especifico.