NOMBRE: J.C.R.C.

EDAD: 4 años
PROCEDENCIA: Teupacenti, El Paraiso

NOTA: Datos copiados textualmente de la nota de ingreso

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresamos a J.C. de 4 años de edad con historia referida por la madre de fiebre de 12 días de
evolución cuantificada en 38 grados con termómetro de cinta en área frontal, atenuado con
acetaminofén 6cc vía oral cada 6 horas (9mg/kg/dosis), concomitantemente madre refiere
subjetivamente paciente con cansancio y sin deseos de jugar, niega perdida de peso, sangrados,
dolor articular, moretes y masas, acude a unidad de salud donde es indicado hemograma como
parte de estudio por Dengue, encontrando leucocitos con predominio linfocitario por lo cual es
referido a este hospital para completar estudios.
ANTECEDENTES:
APP: Niega
AFP: Niega
AHxTxQx: Niega
AIA: Esquema de vacunación completo por PAI. Refiere alergia a penicilina

EXAMEN FÍSICO
Apariencia General: Paciente escolar masculino, lucido, consiente y orientado viste ropa
extrahospitalaria, en compañía de su madre, colaboradora al examen físico.

SV: FC: 85x FR:20 x SatO2: 98% con FiO2 21% T: 37°C
Antropometría: Peso: 16kg T: 110 cm

Cabeza: normocéfalo, no hundimientos, fontanelas normotensas, no masas.

Ojos: simétricos, con apertura espontanea, no se logra hacer fondo de ojo, conjuntiva ictérica.
Oídos: Pabellones adecuada implantación, CAE permeable bilateral, no hiperemia, no exudados,
no secreciones, no otorraquia, con adenopatías retro auriculares izquierda.
Cuello:Se palpan adenopatías submaxilares bilaterales
Nariz: Tabique nasal central, no hiperemia, no rinorrea, no exudados, no rinorraquia
Boca: Simétrica, labios y paladar íntegros, mucosa hidratada, rosada, no lesiones blanquecinas ni
glositis
Cuello: Simétrico, no masas, adenopatías pequeñas. No se evidencia rigidez de cuello.
Tórax: Simétrico, no deformidades, sin uso de músculos subcostales
Pulmones: Entrada de aire simétrica, no sibilancias, no crépitos
Abdomen: Simétrico, con circulación colateral abdominal, RI presentes, blando, depresible, no
doloroso, se palpa hepatomegalia de 4cms no dolorosa, esplenomegalia de aproximadamente 2
cms.
Extremidades: Simétricas sin edema, móviles, pulsos fuertes, llenado capilar menor a 2 segundos,
con adenopatías inguinales bilaterales.
Piel: Leve tinte ictérico
Neurológico: Glasgow 15/15, lucido consciente, orientada, sin signos de irritación meníngea, no
alteraciones en fx corticales superiores.

EXAMENES REALIZADOS:

Hemograma al ingreso:
FECHA HB HTO PLT GB L N
28-01-20 10-6 31.7 204000 28500 23900 2400

Procalcitonina: 0.344

Tiempos de Coagulación:
• TP:12.9
• INR: 0.97
• TPT: 30.1

Química Sanguínea:

FECH CREA NA K CL CA PCR BU UREA TG TG LDH

A N O P
28-01- 0.5 13 3.8 10 8.6 6.6 13 28 96 126 785
20 7 2

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Aspecto: Ligeramente amarillo
Color: Amarillo
Eritrocitos: 0-2 x campo
Leucocitos: 10-30 x campo
Celulas epiteliales de transición: No se observaron
Celulas epiteliales escamosas: Escasas
Celulas epiteliales renales: No se observaron
Moco: Escaso
Bacterias: Escaso
Levaduras: No se observaron
Leucocitos: Trazas
Nitritos:Negativos
PH:6.0
Proteinas: Negativo
Densidad:1.023
Sangre: Negativo.