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POST’U (2016)

Le syndrome LPAC (Low Phospholipid-


Associated Cholelithiasis) :
mythe ou réalité ?
; Bertrand Condat
(u) Service d’hépato-gastroentérologie de l’hôpital Saint-Camille. 2, rue des Pères Camilliens, 94360, Bry-sur-Marne.
Tél. : 01 49 83 10 10 poste 20 33
E-mail : b.condat@ch-bry.org

Habituellement, les calculs biliaires se Alors que le syndrome LPAC peut béné-
forment dans la vésicule biliaire et ficier d’un traitement simple et effi-
résultent de la précipitation du choles- cace par l’acide ursodésoxycholique
térol en excès dans la bile. Le plus sou- (AUDC), la majorité des cas n’est pas
vent la lithiase biliaire survient chez diagnostiquée.
des patients en surpoids, de plus de
40 ans et les symptômes ne récidivent
pas après cholécystectomie. Quand évoquer

HÉPATOLOGIE
Le syndrome LPAC (Low Phospholipid- le diagnostic ? Quelles sont
Associated Cholelithiasis), ou lithiase les caractéristiques
cholestérolique génétique, est une
forme très particulière de lithiase
de la maladie ?
biliaire qui a été décrite pour la pre-
mière fois en 2001 par l’équipe de En 2003, l’équipe de Saint-Antoine a
l’hôpital Saint-Antoine. Dans cette comparé 18 patients porteurs de la
maladie, à la différence de la lithiase mutation ABCB4 à des patients atteints
vésiculaire banale, il n’y a pas d’excès de lithiase biliaire banale [1]. Cette
Objectifs de sécrétion du cholestérol dans la bile équipe a ainsi pu rapporter pour la pre-
mais une diminution de la sécrétion de mière fois que la présence d’au moins
– Connaître la définition et la fré- phospholipides dont la conséquence 2 des 3 critères suivants était forte-
quence du syndrome LPAC est un défaut de formation des micelles ment associée à la mutation ABCB4 :
nécessaires à la solubilisation du cho- 1) début des symptômes avant l’âge de
– Savoir évoquer et confirmer un syn- lestérol, il en résulte la formation de 40 ans ; 2) récidive des symptômes
drome LPAC micro-cristaux et de calculs de choles- après cholécystectomie ; 3) mise en
– Connaître le traitement du syn- térol (Fig. 1). Contrairement à la lithiase évidence par échographie de foyers
drome LPAC banale, en cas de syndrome LPAC, les hyper-échogènes intra-hépatiques
calculs de cholestérol se forment aussi avec, soit des renforcements posté-
bien dans le foie que dans la vésicule, rieurs (« queues de comète ») corres-
surviennent le plus souvent chez des pondant à des dépôts canalaires de
patients jeunes sans surpoids et réci- cristaux de cholestérol, soit des cônes
divent souvent après cholécystecto- d’ombre correspondant à des calculs ou
mie [1]. micro-calculs (Fig. 2 et 3). Par ailleurs,
la même équipe a montré que les carac-
Le transporteur des phospholipides téristiques cliniques, radiologiques et
(protéine MDR3, codé par le gène de l’analyse de la bile des patients
ABCB4) permet l’excrétion des phos- atteints de syndrome LPAC sans muta-
pholipides dans la bile au pôle canali- tion ABCB4 étaient identiques à celles
culaire des hépatocytes. De ce fait, des des patients mutés pour ABCB4 [4].
mutations du gène ABCB4 ont été logi-
quement identifiées comme respon- Depuis 2003, les éléments permettant
sables du syndrome LPAC (Fig. 1). de distinguer le syndrome LPAC et la
Cependant, les mutations d’ABCB4 ne lithiase banale ont été précisés
sont mises en évidence que dans un (Tableau I). Bien que la majorité des
tiers à la moitié des cas de syndrome syndromes LPAC débute avant 40 ans,
Conflit d’intérêt LPAC [1-3]. Des mutations d’autres c’est l’apparition des symptômes avant
gènes, non encore déterminées, sont 30 ans qui semble être le meilleur seuil
Aucun donc probablement en cause. pour distinguer le syndrome LPAC de

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Figure 2. Spots hyper-échogène
intra-hépatiques responsables
d’images en queue de comète

Figure 1. (A) Les transporteurs des acides biliaires, du cholestérol


et de la phosphatidyl-choline (le principal phospholipide biliaire) à travers la
membrane canaliculaire des hépatocytes sont normaux. Il se forme des micelles
mixtes qui permettent la solubilisation du cholestérol.
(B) Quand le transporteur des phospholipides, la protéine MDR3 codée par ABCB4,
est déficient, les acides biliaires sont transportés sans phospholipides et vont
ainsi former de simples micelles qui n’ont pas la capacité de solubilisation
du cholestérol. Il va alors se former des micro-cristaux et des calculs
de cholestérol. De plus, les acides biliaires transportés sans phospholipides
ont un effet détergent qui va endommager les cholangiocytes adjacents

la lithiase banale. En effet, la lithiase familiaux au premier degré de lithiase Figure 3. Lithiase intra-hépatique
banale est diagnostiquée dans un tiers biliaire symptomatique sont retrouvés avec cône d’ombre (flèches)
des cas avant 40 ans mais très rare- dans plus de la moitié des cas de syn-
ment, en l’absence d’obésité, avant drome LPAC mais ne sont pas rare en
30 ans (données personnelles de cas de lithiase banale. Ces antécédents
lescence ; il ne s’agit donc pas d’une
l’étude LPANGH non encore publiée qui familiaux ne sont donc évocateurs de
cause habituelle de lithiase biliaire
compare 102 syndromes LPAC et syndrome LPAC que s’ils surviennent
pédiatrique [5].
205 lithiases banales symptoma- chez un patient jeune et non obèse.
tiques). La récidive des symptômes La prédominance féminine du syn-
biliaires après cholécystectomie est L’âge moyen de début des symptômes drome (sex-ratio entre 1/2.3 et 1/5 sui-
également évocatrice de syndrome du syndrome LPAC varie de 26 à 32 ans vant les études) s’explique par le rôle
LPAC après avoir éliminé un calcul rési- suivant les séries (étude LPANGH, 4). aggravant des œstrogènes qui inhibent
duel de la voie biliaire principale et la Les premiers symptômes de syndrome la sécrétion des phospholipides dans la
prise d’opiacés. Un antécédent person- LPAC peuvent parfois survenir après bile. La survenue des symptômes
nel de cholestase gravidique est très en 40 ans (10 % des cas suivant l’étude 10 ans plus tôt chez les femmes [4] et
faveur de syndrome LPAC car ce type LPANGH) mais le début des symptômes l’apparition fréquente des symptômes
d’antécédent, fréquent en cas de syn- après 50 ans est très exceptionnel. Par en fin de grossesse ou lors de la prise
drome LPAC, est exceptionnel en cas de ailleurs, le syndrome LPAC n’est pas de contraceptif sont également dues au
lithiase banale. Enfin, des antécédents symptomatique avant la fin de l’ado- rôle aggravant des œstrogènes.

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Tableau I. Arguments cliniques évocateurs, soit de syndrome LPAC, micro-lithiase intra-hépatique ou de
soit de lithiase banale en cas de lithiase biliaire symptomatique* macro-calculs avec cône d’ombre
(Fig. 3). À l’inverse, une échographie
Arguments évocateurs de syndrome LPAC (fréquents en cas de syndrome LPAC et rares en
des cas de lithiase banale) : pratiquée par un radiologue non expert
et non averti du diagnostic supposé de
– Début des symptômes avant 30 ans.
– Récidive des symptômes biliaires après cholécystectomie.
syndrome LPAC (il s’agit le plus souvent
– Antécédent personnel de cholestase gravidique. d’échographies pratiquées en urgence
– Antécédent familial au premier degré de lithiase biliaire symptomatique avant 30 ans. devant des symptômes biliaires) ne
Arguments évocateurs de lithiase banale (fréquents en cas de lithiase banale et rares en décrira les signes de la maladie que
cas de syndrome LPAC) : dans 5 % des cas de syndrome LPAC
(étude LPANGH).
– Obésité (BMI ≥ 30).
– Cholécystite.
– Début des symptômes après l’âge de 50 ans. Le plus souvent, ces anomalies radiolo-
giques typiques de syndrome LPAC ne
* Ce tableau est basé, 1) sur les 2 seules études rapportées ayant comparé (avec des effectifs restreints)
le syndrome LPAC aux lithiases banales (1,2) ; 2) sur l’étude LPANGH, non encore publiée, pratiquée au sont pas mises en évidence par le scan-
sein des services de l’ANGH (Association Nationale des Gastroentérologues Hospitaliers), qui compare ner ou l’IRM hépatique. Cependant, en
102 patients atteints de syndromes LPAC (dont 41 associés à une mutation ABCB4) et 205 patients
atteints de lithiases banales (Dong C, Picon M et al) ; 3) et, en raison du peu de données dans la littéra- complément de cette échographie
ture, sur un avis d’experts : Christophe Corpechot (hôpital Saint-Antoine, Paris), Magali Picon (hôpital experte, une bili-IRM est nécessaire
d’Aix-en-Provence, Bouches-du-Rhône), David Zanditenas et Bertrand Condat (hôpital Saint-Camille,
Bry-sur-Marne, Val de Marne). pour éliminer les autres causes de
lithiase intra-hépatique (essentielle-
ment cholangite sclérosante primitive
et maladie de Caroli), celle-ci étant la
plupart du temps normale en cas de
Enfin, il n’y a pas de caractéristique du résultat sont de plus de 1 an. Enfin, syndrome LPAC.
biologique particulière du syndrome ces mutations ne sont mises en évi-
LPAC. Une cholestase chronique a été dence que dans un tiers à la moitié des La figure 4 détaille la prise en charge

HÉPATOLOGIE
décrite chez certains des 6 premiers cas authentiques de syndrome LPAC. diagnostique et thérapeutique du syn-
patients décrits par Rosmorduc et col En conséquence, fait essentiel et drome LPAC et à qui il est raisonnable
en 2001 [6] mais, par la suite, elle s’est méconnu de la prise en charge des de proposer une échographie par un
avérée rare en cas de syndrome LPAC patients atteints de syndrome LPAC, la opérateur sensibilisé.
(1,4, étude LPANGH). décision d’instaurer un traitement par
AUDC ne tient pas compte, dans la
majorité des cas, du génotypage
Risques évolutifs et formes
Comment confirmer d’ABCB4. Il en découle que le génoty-
page d’ABCB4 est utile mais non indis- particulières du syndrome
le diagnostic ? pensable pour la confirmation du dia- LPAC
gnostic de syndrome LPAC.
Devant des symptômes évocateurs, le
syndrome LPAC peut être confirmé de 2) La recherche d’un déficit en phos- Même si certains patients ne vont rap-
3 façons différentes : le génotypage pholipides par l’analyse de la bile [7] porter que de rares épisodes de douleur
ABCB4, l’analyse de la bile et l’échogra- nécessite une expertise biochimique biliaire, la plupart des patients non
phie hépatique. très spécialisée, de plus sa réalisation traités présente des symptômes très
pratique est difficile. Elle ne peut donc récidivants.
1) Le diagnostic génétique repose sur pas être proposée comme élément de
la mise en évidence d’une mutation confirmation en pratique courante. Le mode de présentation le plus fré-
significative du gène ABCB4. Si le quent du syndrome LPAC correspond à
variant du gène ABCB4 est de type non- 3) C’est la réalisation d’une échogra- un tableau évocateur de migration
sens le diagnostic génétique est phie par un opérateur sensibilisé à la lithiasique (douleur biliaire associée à
confirmé, car ce type de mutation recherche des signes évocateurs qui une augmentation fugace des transa-
entraîne une altération majeure de la est, en pratique, le moyen le plus perti- minases) (2, étude LPANGH). Le plus
fonction de la protéine MDR3. Si le nent pour confirmer le diagnostic. En souvent, il n’y a pas de syndrome sep-
variant est de type faux-sens, situation effet, chez les patients atteints de syn- tique, donc pas d’angiocholite, et il
la plus fréquente, son rôle pathogène drome LPAC avec mutation ABCB4, n’est qu’assez rarement mis en évi-
devra être étayé par son référencement cette échographie experte révèle des dence de calcul de la voie biliaire prin-
préalable dans des formes familiales anomalies typiques dans 88 à 95 % des cipale par l’écho-endoscopie ou par
bien documentées de syndrome LPAC cas (4, étude LPANGH). Cette haute per- l’IRM biliaire. La cholécystectomie
ou par ses effets connus sur la fonction tinence diagnostique est également n’évite pas la récidive de ces manifes-
de la protéine MDR3. Il est donc légi- retrouvée en cas de syndrome LPAC tations évocatrices de migration en cas
time de réaliser un génotypage ABCB4 sans mutation ABCB4 [4]. Le diagnostic de syndrome LPAC, alors que ces symp-
si le diagnostic de syndrome LPAC est radiologique repose sur la mise en évi- tômes disparaissent sous AUDC. De
évoqué [7]. Cependant, la recherche de dence de spots hyper-échogènes intra- plus, un patient sur cinq atteint de syn-
la mutation ABCB4 a un coût élevé à la hépatiques responsables d’images en drome LPAC présente au moins un épi-
charge de l’établissement de santé queue de comète de topographie com- sode de pancréatite biliaire au cours du
dans lequel est fait le prélèvement. De patible avec des dépôts de microcris- suivi, avant ou après cholécystectomie
plus, très peu de laboratoires réalisant taux le long de l’arbre biliaire (Fig. 2). Il (étude LPANGH). La migration cholédo-
ce génotypage, les délais d’obtention peut aussi s’agir de sludge, d’une cienne de micro-calculs d’origine intra-

135
Lithiase biliaire symptomatique
chez un patient de 15 à 50 ans

Début des symptômes avant 30 ans


ou
Début des symptômes entre 30 et 40 ans
et absence d’obésité et pas de cholécystite
ou
Récidive après cholécystectomie
ou
Antécédent de cholestase gravidique
ou
Antécédent familial de lithiase biliaire
au premier degré
avant 30 ans et sans obésité.
Non
Oui Figure 5. Dilatation sacculaire des
Diagnostic
voies biliaires intra-hépatiques autour
de LPAC non retenu
sauf exception* de macro-calculs sans sténose biliaire
Echographie par radiologue expert : sous-jacente (têtes de flèche)
présence de lithiase Non
ou de queue de comète intra-hépatiques ?

Oui la dilatation primitive congénitale des


voies biliaires intra hépatiques (mala-
IRM biliaire
die de Caroli diffuse ou dilatation pri-
mitive localisée à un lobe ou un seg-
Anormale Normale ment).
En cas de grossesse, la moitié des
patientes atteintes de syndrome LPAC
Cholangite Diagnostic présente une cholestase gravidique [2,
sclérosante ? de LPAC retenu 4]. Ce fait n’est pas surprenant étant
Maladie de Caroli ?
donné que les mutations ABCB4 sont
rencontrées dans 15 % des cas de cho-
Forme particulière lestase gravidique (il s’agit des muta-
de LPAC ? tions les plus fréquentes dans cette
Traitement par AUDC
pathologie). La cholestase gravidique
se manifeste par un prurit survenant
aux 2e ou 3e trimestre associé à une
cholestase biologique (diagnostiquée
Si possible faire
un génotypage d’ABCB4
en cas de grossesse par une augmen-
tation des transaminases et des acides
biliaires totaux). Le pronostic est
Figure 4. Démarche diagnostique et thérapeutique du syndrome LPAC excellent pour la mère mais un accou-
* L’échographie hépatique réalisée par un radiologue expert est normale dans seulement 5 à 10 % des
chement prématuré est observé dans
syndromes LPAC. S’il existe une très forte suspicion clinique de syndrome LPAC (arguments nombreux deux tiers des cas. Le traitement par
et concordants) et que l’échographie experte est normale (situation très rare), le diagnostic pourra faire
appel au génotypage d’ABCB4 et si besoin à l’analyse de la bile.
AUDC à la posologie de 10 mg/kg est
associé à une disparition du prurit et
une diminution du risque de prématu-
rité. À cette posologie, aucun effet indé-
hépatique est donc fréquente en cas de hépatique étant symptomatique avant sirable n’a été rapporté. En cas de syn-
syndrome LPAC. la lithiase vésiculaire avec pour consé- drome LPAC, il est donc nécessaire de
quence une cholécystectomie souvent prévenir les patientes de maintenir le
À l’inverse, alors que plus de 90 % des
pratiquée à un âge jeune, prévenant traitement par AUDC pendant la gros-
patients atteints de syndrome LPAC
ainsi le risque de cholécystite. sesse pour éviter l’apparition d’une
présentent une lithiase vésiculaire, la
cholestase gravidique et son risque de
cholécystite est beaucoup plus rare Dans à peu près 5 % des cas, le syn-
prématurité mais également pour pré-
(aux alentours de 10 % des patients) drome LPAC est responsable d’une dila-
venir l’exacerbation des symptômes
qu’en cas de lithiase banale sympto- tation sacculaire des voies biliaires
biliaires pendant la grossesse.
matique (2, étude LPANGH). L’histoire intra-hépatiques qui moulent des
naturelle du syndrome LPAC pourrait macro-calculs cholestéroliques sans Enfin, malgré la publication d’excep-
expliquer la faible incidence de la cho- sténose biliaire sous-jacente (Fig. 5) [8]. tionnels cas de cirrhose biliaire secon-
lécystite lithiasique, la lithiase intra- Le diagnostic différentiel à évoquer est daire et de cholangiocarcinome [4], et

136
bien que le pronostic à long terme ne les fibrates qui augmentent la sécré-
soit pas encore connu, le syndrome tion de cholestérol dans la bile. Enfin, Quelle stratégie pour ne pas
LPAC peut être considéré dans la le traitement œstro-progestatif doit passer à côté du diagnostic ?
grande majorité des cas comme étant être arrêté pendant les premières
sans gravité si le traitement par AUDC semaines de traitement par AUDC et
L’étude LPANGH montre que la plupart
est bien suivi. tant que la maladie reste symptoma-
des cas de syndrome LPAC ne sont pas
tique ; en effet, ce traitement inhibe la
diagnostiqués. En effet, dans cette
sécrétion des phospholipides dans la
étude menée dans des hôpitaux géné-
bile et majore ainsi les symptômes. De
Traitement en cas raux de taille assez proche et disposant
plus, dans de rares cas, le traitement
de services d’urgences et de chirurgie
de syndrome LPAC œstro-progestatif peut être respon-
viscérale, le nombre de syndrome LPAC
sable de cholestase en cas de syndrome
recensé était de 0 à 2 cas dans la plu-
LPAC.
part des hôpitaux contre 14 à 45 cas
Traitement médical pour les 3 hôpitaux dans lesquels les
Traitement chirurgical équipes de chirurgie digestive, de
Le traitement du syndrome LPAC radiologie et de gastro-entérologie sont
repose sur un traitement prolongé par plus particulièrement sensibilisées au
AUDC à la posologie de 10 mg/kg/j Bien que la lithiase du syndrome LPAC
diagnostic de cette maladie, sans que
(AMM obtenu en 2011 dans cette indi- soit fréquemment de localisation
l’on puisse identifier de biais de sélec-
cation) [7]. L’AUDC augmente le pool mixte (vésiculaire et intra-hépatique),
tion majeur dans ces 3 hôpitaux, les
des acides biliaires hydrophiles qui les symptômes sont surtout dus à la
patients y étant adressés initialement
protègent la membrane des cholangio- lithiase intra-hépatique. L’efficacité du
pour lithiase symptomatique et non
cytes (aux dépends des acides biliaires traitement médical par AUDC est telle
pour suspicion de syndrome LPAC.
hydrophobes toxiques), augmente que la cholécystectomie peut être évi-
l’expression de la protéine MDR3 et tée dans la majorité des cas, d’autant Ce sous-diagnostic s’explique en partie
plus que la cholécystectomie ne pré- par la méconnaissance d’une maladie

HÉPATOLOGIE
facilite ainsi la sécrétion des phosholi-
pides dans la bile [9]. Il en résulte une vient pas la récidive des symptômes qui n’a été décrite pour la première fois
meilleure solubilisation du cholestérol biliaires [7]. Seuls les rares cas de cho- qu’il y a 15 ans. Cette méconnaissance
et à distance, la dissolution des cristaux lécystite sont des indications claires à porte sur :
de cholestérol et des calculs. Ce traite- la cholécystectomie. La persistance des – Une sous-estimation de la fréquence
ment permet dans la majorité des cas symptômes sous AUDC peut égale- de la maladie, considérée générale-
la disparition des symptômes dès les ment faire discuter une cholécystecto- ment comme très rare, ce qui est loin
toutes premières semaines de traite- mie. d’être le cas, que ce soit à l’hôpital ou
ment. Cet effet est surtout spectacu- en cabinet libéral de gastro-entéro-
laire chez les patients avec douleurs Dans la forme particulière de syn-
logie. En effet, 20 à 25 % des femmes
biliaires répétitives et rapprochées qui drome LPAC avec dilatation des voies
de moins de 30 ans présentant une
disparaissent sous AUDC. Les anoma- biliaires intra-hépatiques autour de
lithiase biliaire symptomatique sont
lies échographiques disparaissent macro-calculs, le recours à la résection
atteintes de syndrome LPAC [2]. Par
beaucoup plus lentement, en quelques du segment ou du lobe atteint peut se
ailleurs, à l’hôpital Saint Camille de
mois, voire en quelques années [7]. justifier si le patient présente des
Bry-sur-Marne (94), hôpital général
Cette disparité entre l’amélioration cli- angiocholites récidivantes malgré le
de taille moyenne où sont prati-
nique et l’amélioration radiologique traitement par AUDC.
quées à peu près 200 cholécystecto-
pourrait suggérer qu’une partie des mies annuelles, il a été mis en évi-
symptômes serait plus liée aux cris- dence en moyenne, depuis 10 ans,
Le dépistage familial
taux de cholestérol et à l’inflammation 4 nouveaux cas de syndrome LPAC
des canaux biliaires qu’aux calculs par an, soit trois à quatre fois plus
Un dépistage familial par échographie
intra-hépatiques. que le nombre de nouveau cas de
experte (et/ou génotypage si une
cirrhose biliaire primitive.
L’amélioration clinique peut être par- mutation ABCB4 a été mise en évi-
tielle sous AUDC à cette posologie, avec dence chez le proband) pourra être – La méconnaissance des signes de la
diminution sans disparition du nombre proposé aux parents du 1er degré de maladie par les radiologues. En effet,
et de l’intensité des crises doulou- plus de 18 ans. Une échographie de quasiment tous les patients ont déjà
reuses. En dehors d’une mauvaise dépistage normale chez un sujet jeune eu, au moment du diagnostic, plu-
observance du traitement par AUDC ou asymptomatique pourra être répétée sieurs échographies ne mettant pas
de douleur d’une autre origine, il peut quelques années plus tard car les en évidence les signes de syndrome
alors être proposé d’augmenter la signes radiologiques évocateurs de LPAC, alors qu’une échographie par
posologie d’AUDC jusqu’à 15 mg/kg/j. syndrome LPAC peuvent survenir ulté- un radiologue expert va mettre en
En cas d’échec de l’optimisation du trai- rieurement. Le dépistage par échogra- évidence, chez ces mêmes patients,
tement par AUDC, un traitement adju- phie est moins rentable chez les les signes caractéristiques de LPAC
vant par ezetimibe peut être proposé hommes, chez qui la pénétrance des dans plus de 90 % des cas.
sur des arguments physiopatholo- mutations ABCB4 est très incomplète. – La méconnaissance de la maladie
giques, sans que la preuve de son effi- Chez les parents asymptomatiques par les chirurgiens, qui prennent en
cacité clinique ait été apportée. En cas avec lithiase intra-hépatique, il est rai- charge la grande majorité des
d’hypercholestérolémie, il est préfé- sonnable de proposer un traitement patients atteints de lithiase biliaire
rable d’utiliser les statines plutôt que par AUDC. symptomatique et qui ne vont que

137
rarement évoquer le diagnostic tologie, hôpital Saint­Antoine, Paris), contraceptives-induced cholestasis. Eur J
avant une cholécystectomie ou en à David Zanditenas (service d’hépato­ Hum Genet 2012;20:277-82.
cas récidive post-cholécystectomie. gastroentérologie, hôpital Saint­ 4. Poupon R, Rosmorduc O, Boëlle PY, Chrétien
Camille, Bry­sur­Marne, Val­de­ Y, Corpechot C, Chazouillères O, Housset C,
La diffusion des connaissances à pro- Barbu V. Genotype-phenotype relationships
Marne) et à Gilles Macaigne (service in the low phospholipid-associated cholelithi-
pos des signes cliniques qui permettent
d’hépato­gastroentérologie, hôpital de asis syndrome: a study of 156 consecutive
d’évoquer un syndrome LPAC auprès
Jossigny, Seine­et­Marne) pour la patients. Hepatology 2013;58:1105-10.
des collègues chirurgiens et des signes
radiologiques de ce syndrome (aspect relecture. 5. Jirsa M, Bronsky J, Dvorakova L, Sperl J,
Smajstrla V, Horak J, Nevoral J, Hrebícek M.
en queue de comète ou micro-lithiase ABCB4 mutations underlie hormonal chol-
intra-hépatique) auprès des collègues estasis but not pediatric idiopathic gall-
radiologues devrait permettre de Références s t o n e s . Wo r l d J G a s t r o e n t e r o l
2014;20:5867-74.
dépister de nombreux syndrome LPAC
1. Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle PY, Parc R, 6. Rosmorduc O, Poupon R, Hermelin B. MDR3
et de transformer le cours évolutif de
Taboury J, Poupon R. ABCB4 gene mutation- gene defect in adults with symptomatic
la maladie grâce au traitement par associated cholelithiasis in adults. intrahepatic and gallbladder cholesterol
AUDC. Gastroenterology 2003;125:452–59 cholelithiasis. Gas troenterology
2. Condat B, Zanditenas D, Barbu V, Hauuy MP, 2001:1459–1467.
Parfait B, El Naggar A, Collot V, Bonnet J, 7. Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid-
Remerciements à Marie­Pierre Hauuy Ngo Y, Maftouh A, Dugué L, Balian C, associated cholelithiasis: association with
(service de radiologie, hôpital Saint­ Charlier A, Blazquez M, Rosmorduc O. mutation in the MDR3/ABCB4 gene.
Camille, Bry­sur­Marne, Val­de­ Prevalence of low phospholipid-associated Orphanet J Rare Dis 2007;2:29.
Marne) et à Béatrice Noblinski (Service cholelithiasis in young female patients. Dig 8. Poupon R, Arrive L, Rosmorduc O. The chol-
Liver Dis 2013;45:915-9. angiographic features of severe forms of
de radiologie, hôpital Saint­Antoine,
3. Pasmant E, Goussard P, Baranes L, ABCB4/MDR3 deficiency-associated cholan-
Paris) pour l’iconographie. Remer­
Laurendeau I, Quentin S, Ponsot P, Consigny giopathy in adults. Gastroenterol Clin Biol
ciements à Serge Erlinger (hôpital 2010;34:380-7.
Y, Farges O, Condat B, Vidaud D, Vidaud M,
d’Aix­en Provence, Bouches­du­Rhône) Chen JM, Parfait B. First description of 9. Erlinger S. Low phospholipid-associated
pour la figure 1. Remerciements à ABCB4 gene deletions in familial low phos- cholestasis and cholelithiasis. Clin Res
Christophe Corpechot (Service d’hépa­ pholipid-associated cholelithiasis and oral Hepatol Gastroenterol 2012;36:S36-S40.

5
Les Cinq points forts
Les patients atteints de syndrome LPAC ont souvent des épisodes de
douleurs biliaires multiples et rapprochés et/ou un tableau évocateur
de migration cholédocienne accompagnée parfois de pancréatite ; en
revanche la cholécystite est rare.
Les arguments évocateurs de syndrome LPAC sont : le début
des symptômes avant 30 ans, la récidive des symptômes après
cholécystectomie, les antécédents personnels de cholestase gravidique,
les antécédents familiaux au premier degré de lithiase biliaire
symptomatique avant 30 ans.
Des mutations du gêne ABCB4 sont mises en évidence dans un tiers à la
moitié des cas de syndrome LPAC.
La réalisation d’une échographie par un opérateur sensibilisé à la
recherche des signes du syndrome LPAC (queues de comètes intra­
hépatiques) est le moyen le plus pertinent pour confirmer le diagnostic.
Le traitement est l’AUDC. La cholécystectomie doit être réservée aux
rares cholécystites.

138
Questions à choix unique

Question 1
En cas de lithiase biliaire symptomatique, quel est l’argument qui évoque plus un syndrome LPAC qu’une lithiase banale :
❏ A. L’âge de début des symptômes à plus de 50 ans.
❏ B. La récidive des symptômes après cholécystectomie.
❏ C. L’obésité.
❏ D. Un antécédent familial de cholécystectomie à l’âge de 50 ans.
❏ E. La survenue d’une cholécystite.

Question 2
Le diagnostic de syndrome LPAC repose le plus souvent sur :
❏ A. Le génotypage ABCB4.
❏ B. Une échographie hépatique mettant en évidence des queues de comète intra hépatiques
❏ C. L’analyse de la composition de la bile.
❏ D. La bili IRM

Question 3
À propos de la prise en charge du syndrome LPAC :
❏ A. Une cholécystectomie est le plus souvent nécessaire.

HÉPATOLOGIE
❏ B. L’AUDC est un traitement très efficace sur les symptômes.
❏ C. L’AUDC fait rapidement disparaître les anomalies radiologiques.
❏ D. L’AUDC prévient le risque de cholangiocarcinome

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Notes