Messieurs, Banque Audi S.A.L.

Audi Saradar Group

Electronic Banking & Card Services

Je soussigné, , en tant que titulaire de la

Carte de Crédit
Visa / MasterCard No.
Emise par:
Date d’expiration:
Vous demande de permettre à Allianz SNA s.a.l. de retirer tous les montants dont je suis
redevable de mon compte relatif à la susdite Carte et ce sur présentation par cette dernière de
simples instructions adressées à vous, et à effectuer en cas de besoin la conversion en livres
libanaises ou en dollars américains au taux de change en vigueur à la date du prélèvement, et
cela à mon entière responsabilité.

، ‫ﺃﻨﺎ ﺍﻟﻤﻭﻗﻊ ﺃﺩﻨﺎﻩ‬

:‫ﺼﺎﺤﺏ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺭﻗﻡ‬
:‫ﺍﻟﺼﺎﺩﺭﺓ ﻋﻥ‬
:‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻻﻨﺘﻬﺎﺀ‬
‫ ﺒـﺴﺤﺏ ﻜـل ﺍﻟﻤﺒـﺎﻟﻎ ﺍﻟﻤـﺴﺘﺤﻘﺔ ﻟﻬـﻡ ﻤـﻥ‬.‫ل‬.‫ﻡ‬.‫ﺍﻁﻠﺏ ﻤﻨﻜﻡ ﺍﻟـﺴﻤﺎﺡ ﻟﻠـﺴﺎﺩﺓ ﺸـﺭﻜﺔ ﺃﻟﻴـﺎﻨﺯ ﺴـﻨﺎ ﺵ‬
‫ ﻋﻨـﺩ ﺘﻘـﺩﻴﻡ ﺍﻭل ﻁﻠـﺏ ﺩﻓـﻊ ﻤـﻥ ﻗـﺒﻠﻬﻡ‬،‫ﺤﺴﺎﺒﻲ ﺍﻟﻤﻔﺘﻭﺡ ﺒﻭﺍﺴـﻁﺔ ﺒﻁﺎﻗـﺔ ﺍﻻﺌﺘﻤـﺎﻥ ﺍﻟﻤـﺫﻜﻭﺭﺓ ﺃﻋـﻼﻩ‬
‫ ﻭﺇﺫﺍ ﺍﻗﺘــﻀﺕ ﺍﻟــﻀﺭﻭﺭﺓ ﺃﻥ ﺘﺤــﻭل ﺍﻟﻌﻤﻠــﺔ ﺍﻟﻠﺒﻨﺎﻨﻴــﺔ ﺃﻭ ﺍﻟــﺩﻭﻻﺭ ﺍﻷﻤﺭﻴﻜــﻲ ﺒــﺴﻌﺭ ﺍﻟــﺼﺭﻑ‬،
.‫ ﻭﺫﻟﻙ ﻋﻠﻰ ﻜﺎﻤل ﻤﺴﺅﻭﻟﻴﺘﻲ‬،‫ﺍﻟﻤﻌﻤﻭل ﺒﻪ ﻭﻗﺕ ﺍﻻﻗﺘﻁﺎﻉ‬

Date Signature du Titulaire de la Carte

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