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Gastrectomies laparoscopiques, simples


ou avec assistance robotique,
pour tumeurs gastriques
F. Dumont, E. Thibaudeau

La gastrectomie pour cancer par cœlioscopie standard ou avec assistance robotique est une technique
mini-invasive facilitant la réhabilitation précoce et le retour accéléré à une activité normale. Ces techniques
restent complexes et imposent de limiter les indications aux tumeurs n’imposant pas de curage exten-
sif (gastrectomie prophylactique, cancer précoce, gastrointestinal stromal tumor [GIST]). L’assistance
robotique facilite la réalisation des curages ganglionnaires et des anastomoses. Les règles de sécurité
oncologiques doivent être respectées. Les anastomoses digestives sont principalement mécaniques mais
l’assistance robotique permet de réaliser des anastomoses manuelles de bonne qualité.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Adénocarcinome ; Estomac ; Curage ganglionnaire

Plan ■ Gastrectomie atypique par cœlioscopie 9


Tumeurs antérieures ou postérieures 9
■ Introduction 1 Tumeurs du fundus et de la grande courbure 9
Tumeurs antrales 10
■ Indications 2 Tumeurs de la petite courbure et de la jonction œsogastrique 10
Traitement prophylactique des cancers gastriques diffus
■ Reconstruction de la filière digestive 10
héréditaires par mutation CDH1 2
Traitement curateur des tumeurs stromales gastriques 2 Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse 10
Traitement curateur des cancers gastriques précoces Anastomose œsojéjunale 10
(« early cancers ») T1-T2N0 2 Anastomose gastrojéjunale 12
■ Conclusion 13
■ Bilan préopératoire 2
■ Installation et voie d’abord 2
Spécificité d’installation du système robotique da Vinci® 2
Placement des trocarts 3
■ Exploration et exposition 3  Introduction
■ Gastrectomie totale prophylactique par cœlioscopie 3 La chirurgie laparoscopique a émergé comme une moda-
Décollement colo-omental 3 lité alternative de traitement des cancers gastriques précoces.
Section du ligament gastrosplénique 3 L’approche mini-invasive facilite la réhabilitation précoce en
Curage du groupe sous-pylorique no 6 3 diminuant les douleurs postopératoires et permet un retour accé-
Curage ganglionnaire du groupe sus-pylorique no 5 4 léré à une activité normale en facilitant la récupération de la
Section du petit omentum 4 fonction gastro-intestinale [1] . Cependant, une plus grande uti-
Section duodénale 5 lisation de cette voie d’abord dans les gastrectomies est limitée
Curage ganglionnaire de l’artère gastrique gauche par sa complexité, spécialement dans la réalisation des curages
du groupe no 7 5 ganglionnaires extensifs de type D2. Les indications de la cœlio-
Dissection de l’hiatus œsophagien 5 scopie pour tumeurs gastriques se limitent donc aux lésions dont
Section œsophagienne 6 le curage extensif n’est pas nécessaire et les indications restent
■ Gastrectomie par cœlioscopie avec assistance robotique 6 limitées aux gastrectomies prophylactiques pour patients avec
Système robotique da Vinci® 6 mutation CDH1, les gastrectomies partielles ou atypiques pour
Curage du groupe no 6 infrapylorique 7 tumeurs stromales et les gastrectomies partielles ou totales pour
Curage du groupe no 12 du ligament hépatoduodénal 8 cancer débutant T1-T2N0. Pour les cancers gastriques avancés,
Section duodénale 8 l’abord mini-invasif n’a pas démontré d’équivalence oncolo-
Curage du groupe no 8 de l’artère hépatique commune 8 gique à la voie ouverte [2] . Quel que soit l’abord chirurgical,
Curage du groupe no 7 de l’artère gastrique gauche 8 les principes oncologiques doivent être respectés. Une résection
Curage du groupe no 9 du tronc cœliaque 8 R0 avec analyse des marges de résection et l’absence de per-
Curage du groupe no 11 de l’artère splénique 8 foration tumorale restent la règle. Cela impose une prudence
Section gastrique en cas de gastrectomie des 4/5e 9 spécifique en laparoscopie car les instruments sont traumatisants.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1


Volume 14 > n◦ 2 > mai 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(18)86862-5
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/04/2019 par UNIVERSITE PARIS DIDEROT UP7 (81953). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
40-340  Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, pour tumeurs gastriques

Le sens du touché est limité, voire inexistant avec l’assistance superflue dans le bénéfice clinique. En effet, une taille importante
robotique limitant l’analyse manuelle peropératoire de la marge de l’incision cutanée nécessaire pour extraire la pièce opératoire
tumorale. limite les bénéfices d’une approche mini-invasive.
Une parfaite connaissance de la laparoscopie et de la chirur-
gie gastrique oncologique est un préalable indispensable avant
de réaliser ce type d’intervention. L’assistance robotique et/ou
l’approche standard multitrocart sont deux techniques ayant leur
place dans les exérèses gastriques. L’assistance robotique a été
“ Point fort
adoptée pour surmonter les difficultés techniques habituellement
rencontrées lors des approches conventionnelles telles que les L’objectif final de la chirurgie des GIST gastriques est une
curages D2 et les anastomoses au fil [3] . Le manque de standardisa- résection complète de la tumeur sans effraction. Un curage
tion des techniques de reconstruction digestive par laparoscopie ganglionnaire n’est pas nécessaire.
rend compte de leur complexité. La réalisation des anastomoses
par des voies ouvertes limitées reste la solution offrant le plus de
sécurité.
Traitement curateur des cancers gastriques
 Indications précoces (« early cancers ») T1-T2N0
L’évaluation des statuts T et N échoendoscopiques de ces
Les indications de gastrectomies par laparoscopie pour tumeurs petites tumeurs est indispensable. Pour les tumeurs de petite taille
sont les gastrectomies prophylactiques pour patients avec muta- (≤ 2 cm) non ulcérées ne dépassant pas la muqueuse, un traite-
tion CDH1, les gastrectomies partielles pour tumeurs stromales ment endoscopique par une équipe entraînée est possible. Dans
et les gastrectomies partielles ou totales pour cancer débutant les autres cas, une chirurgie d’exérèse carcinologique s’impose [13] .
T1-T2N0. Les principes d’exérèse carcinologique sont précisés dans l’article
de l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] et impose une résec-
Traitement prophylactique des cancers tion des petit et grand omentum, un curage ganglionnaire de type
D2 sans splénopancréatectomie et une exérèse gastrique en marge
gastriques diffus héréditaires par mutation saine.
CDH1
Une mutation germinale CDH1 exprimant une E-cadhérine
anormale expose au risque individuel de cancer gastrique héré-
ditaire diffus de près de 70 % au cours de la vie [4] . La surveillance
“ Point fort
endoscopique même avec biopsies systématiques et coloration
Les gastrectomies cœlioscopiques pour tumeur s’adressent
de ces sujets porteurs d’une mutation CDH1 est médiocre [5, 6] .
Ce risque justifie une gastrectomie prophylactique chez l’adulte aux lésions ne nécessitant pas de curage extensif.
jeune [7] . Les estomacs des patients asymptomatiques opérés
d’une gastrectomie totale prophylactique montrent la présence
très fréquente (> 90 %) [8, 9] de multiples foyers de carcinomes
de cellules indépendantes dans la sous-muqueuse profonde. À
ce stade asymptomatique et précoce, ces foyers carcinomateux  Bilan préopératoire
respectent la musculaire muqueuse et les ganglions [8, 9] . La gastrec-
tomie prophylactique ne justifie donc pas de curage ganglionnaire Le bilan préopératoire doit caractériser la tumeur gastrique (son
extensif. Une gastrectomie totale élargie à l’épiploon avec curage type histologique, son siège et son extension locorégionale) ainsi
D1, emportant les ganglions périgastriques (groupes no 1, 2, 3, 4), que l’opérabilité du patient.
l’origine des vaisseaux gastriques gauches (groupe no 7), droits Le bilan minimal inclut une endoscopie digestive haute avec
(groupe no 5) et gastro-omentaux droit (groupe no 6) apparaît biopsie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
suffisante [7] . de produit de contraste et ingestion d’eau.
Les indications de gastrectomies cœlioscopiques sont les
cancers gastriques débutants, les tumeurs stromales et les gas-
Traitement curateur des tumeurs stromales trectomies prophylactiques en cas de mutations CDH1. Pour
gastriques l’ensemble de ces indications, une échoendoscopie est indispen-
sable pour respectivement classer précisément le stade TN, assurer
Les tumeurs stromales gastriques ou gastrointestinal stromal le diagnostic et éliminer une infiltration tumorale débutante sous-
tumor (GIST) de plus de 2 cm sont potentiellement malignes muqueuse.
et nécessitent un traitement chirurgical. Ces tumeurs pré-
sentent plusieurs spécificités oncologiques influant sur la stratégie
opératoire :  Installation et voie d’abord
• le fractionnement tumoral a un impact pronostique particuliè-
rement péjoratif car il entraîne une sarcomatose inaccessible à Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes écartées avec
un traitement curateur. Les manipulations par les instruments un billot sous les épaules. La table est basculée en proclive à 15 %.
traumatisants cœlioscopiques de ces lésions souvent exophy- Une sonde nasogastrique est introduite afin d’aspirer l’estomac.
tiques et fragiles doivent donc être proscrites ; La colonne de cœlioscopie est située au-dessus de l’épaule gauche
• l’envahissement ganglionnaire est rare et un curage ganglion- du patient. L’opérateur est placé entre les jambes, le premier aide
naire n’est pas justifié ; et l’instrumentiste sont à droite du patient (Fig. 1).
• une infiltration tumorale sous-muqueuse au-delà des limites
visibles est nulle, autorisant la réalisation de gastrectomie aty-
pique dont l’impératif oncologique est de passer en muqueuse Spécificité d’installation du système
saine. robotique da Vinci®
L’objectif final de la chirurgie des GIST gastriques est donc une
résection complète de la tumeur sans effraction [10] . Le système robotique da Vinci® est un système encombrant
La taille des tumeurs stromales résécables par cœlioscopie ne imposant une réflexion avec l’équipe anesthésique et les infir-
doit pas excéder 5 à 7 cm [11, 12] . Au-delà de cette taille, la cœlio- miers de bloc opératoire sur l’optimisation de l’espace dans la salle
scopie expose à un risque important de fragmentation et apparaît opératoire.

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hépatique, le cul-de-sac de Douglas, les ovaires et les coupoles


diaphragmatiques. Une preuve histologique par analyse extem-
1 poranée de ces petites lésions est nécessaire. Une vérification
macroscopique de l’extension et du siège de la tumeur gastrique
est effectuée afin de valider l’indication de la cœlioscopie (pros-
5 crite pour les volumineuses lésions) et l’indication du type de
gastrectomie.
Le lobe gauche est rétracté soit par une pince ou un écarteur à
foie tenu par l’aide sur le trocart Ed. Certains écarteurs internes, à
foie, purement intracorporels, sont commercialisés et permettent
de se dispenser d’un trocart, le trocart Ed.

 Gastrectomie totale
prophylactique par cœlioscopie
2 Une optique caméra de 0◦ , une pince thermocoagulante et
coupante type LigaSure® , une pince bipolaire et coupante, deux
pinces préhensives, un écarteur à foie et une pince linéaire cou-
pante type Endo GIATM sont nécessaires.

3 Décollement colo-omental
4
Le grand omentum est basculé vers le haut et un décollement
colo-omental est effectué au ras du côlon. La pince main gauche
maintient l’omentum vers le haut et la position proclive permet
une traction du ligament gastrocolique par chute du côlon vers
Figure 1. Installation du patient pour un abord cœlioscopique stan- le bas (Fig. 4). Ce décollement est effectué par un instrument à
dard. 1. Respirateur ; 2. premier aide ; 3. instrumentiste ; 4. opérateur ; bout fin (ciseau monopolaire ou pince bipolaire coupante) dans
5. colonne vidéo. le plan avasculaire en prenant garde de ne pas léser le mésocô-
lon. Ce risque est lié à la verticalisation du mésocôlon lors de la
traction de l’omentum vers le haut et la position proclive bascu-
Le chariot patient est situé à la tête du patient. L’équipe anesthé- lant le côlon vers le bas (Fig. 5). Ce risque de plaie mésocolique
sique avec le respirateur et le chariot est placée latéralement sur la existe tant que la bourse omentale et la racine du mésocôlon au
gauche du patient. La colonne vidéo est sur la droite du patient. bord inférieur du pancréas ne sont pas clairement identifiées. Le
Le premier aide est entre les jambes, l’instrumentiste sur la droite décollement est poursuivi à gauche jusqu’au pôle inférieur de la
du patient et l’opérateur est assis sur la console. Celle-ci est pla- rate et à droite jusqu’à l’angle colique droit. La bourse omentale
cée au pied du patient et doit permettre à l’opérateur de surveiller est largement ouverte et les adhérences éventuelles sectionnées.
le positionnement des bras du robot durant toute la procédure Les faces antérieures du corps et de la tête du pancréas sont
chirurgicale (Fig. 2). identifiées.

Placement des trocarts Section du ligament gastrosplénique


Le trocart caméra (C) est placé par voie ouverte, 4 cm au-dessus
Le ligament gastrosplénique est sectionné proche de la rate afin
de l’ombilic. Les autres trocarts sont introduits sous contrôle de la
d’emporter le groupe ganglionnaire gastro-omental (groupe n◦ 4),
vue, un trocart opérateur (Od) de 10 à 12 mm est placé sur la ligne
par une pince de thermofusion permettant une bonne coagula-
médioclaviculaire droite, un trocart d’exposition (Ed) de 5 mm est
tion des vaisseaux courts (Fig. 6). Une pince préhensive main
placé sous le rebord costal droit le plus latéralement possible, un
gauche (Od) tracte l’estomac vers la droite pour exposer le liga-
trocart d’exposition (Eg) de 5 mm est placé sous le rebord costal
ment gastrosplénique. La section du ligament gastrosplénique
gauche le plus latéralement possible, un trocart opérateur (Og)
s’effectue dans de bonnes conditions de sécurité après avoir iden-
de type GelPOINT® est introduit sur la ligne médioclaviculaire
tifié les éléments clés suivants : la face postérieure de l’estomac sur
gauche via une incision transverse de 4 cm et est situé au milieu
le côté droit, la rate sur le côté gauche et le rétropéritoine avec les
de la ligne oblique joignant les trocarts caméra et d’exposition
vaisseaux spléniques en arrière. Toute adhérence de l’arrière-cavité
gauche. L’opérateur utilise les trocarts Od et Og et le premier aide
omentale doit être préalablement libérée pour obtenir une exposi-
tient la caméra main et la pince d’exposition Ed (Fig. 3A).
tion correcte du ligament gastrosplénique. L’exposition de l’angle
En cas d’assistance robotique, les trocarts sont positionnés de
de His sur son bord gauche utilise deux pinces d’exposition.
façon similaire. Un écart de 8 cm entre chaque trocart doit être
La première pince préhensive (ou écarteur à foie) (Ed) refoule
respecté afin de limiter les conflits entre les bras du robot. Le bras
l’estomac vers la droite et la seconde via le trocart Od écarte
optique est positionné au-dessus de l’ombilic, le bras opérateur
la partie haute du fundus. La pince de thermofusion (Og) sec-
no 1 est placé au niveau du trocart sous-costal gauche, le bras
tionne les derniers centimètres du ligament gastrosplénique
opérateur n◦ 2 au niveau du trocart médioclaviculaire droit et
(Fig. 7).
le bras no 3 d’exposition au niveau sous-costal droit. Le trocart
GelPOINT® sert à l’aide (Fig. 3B).
Curage du groupe sous-pylorique no 6
 Exploration et exposition La face inférieure du duodénum est libérée à son origine. Les
vaisseaux gastro-omentaux droits sont progressivement pédicu-
L’exploration de la cavité péritonéale doit rechercher des méta- lisés à la pince bipolaire après avoir repéré la face antérieure du
stases millimétriques hépatiques et péritonéales non visibles en pancréas (Fig. 8). Ces vaisseaux sont clippés puis sectionnés. Les
imagerie, notamment au niveau des zones peu visibles sponta- bords inférieur et postérieur du duodénum sont libérés créant
nément, telles que la bourse omentale, le ligament falciforme ainsi le passage rétroduodénal.

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Figure 2. Organisation de la salle opératoire


lors de la chirurgie robotique. 1. Colonne
vidéo ; 2. instrumentiste ; 3. console chi-
rurgien ; 4. robot ; 5. premier aide ; 6.
anesthésiste.

Figure 3. Positionnement des trocarts.


A. Cœlioscopie standard. Ed : trocart de
5 mm d’exposition droit ; Od : trocart
10 mm opérateur droit ; 0 : trocart optique
10 mm ; Og : trocart type GelPOINT®
opérateur gauche ; Eg : trocart 5 mm
d’exposition gauche.
3 2 1 B. Installation des bras robotiques.

Ed 0 Eg
Od
Og

3 1
2 0 A
A B

Curage ganglionnaire du groupe Section du petit omentum


sus-pylorique no 5 Le lobe gauche est refoulé par une pince préhensive Ed et
l’estomac est tracté vers la gauche par la pince Og. La pars flaccida
La pince d’exposition Ed refoule le foie vers l’avant. Le duo- est sectionnée aux ciseaux monopolaires ou par thermofusion du
dénum est libéré à sa partie supérieure et l’artère hépatique est pédicule hépatique jusqu’au bord droit de l’œsophage en restant
repérée (Fig. 9). L’artère gastrique droite est sectionnée par ther- au ras de son insertion hépatique le long du ligament d’Arantius
mofusion. (Fig. 10).

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Ed

Ed
Og

Od
Figure 7. Section finale du ligament gastrosplénique.
Og

Od
Figure 4. Décollement colo-omental.

Ed

Od

2 5

3
Og
Figure 8. Dissection à l’origine des vaisseaux gastro-omentaux droits.
Figure 5. Anatomie chirurgicale du mésocôlon et du grand omentum.
1. Estomac ; 2. pancréas ; 3. bourse omentale ; 4. traction omentale Section duodénale
vers le haut d’origine instrumentale ; 5. traction colique vers le bas par
l’apesanteur. Le plan rétropylorique est retrouvé en passant une pince dans
l’espace obtenu après curage du groupe no 6 et ressortant en sus-
pylorique. Une pince linéaire coupante est introduite par le trocart
opérateur Og. La pince articulée est angulée afin d’être parfaite-
ment perpendiculaire au duodénum. La pince est fermée 1 cm
après le pylore et la section-agrafage réalisée (Fig. 11).

Curage ganglionnaire de l’artère gastrique


gauche du groupe no 7
L’estomac est basculé vers la gauche et maintenu par la pince
d’exposition du trocart Ed. La dissection se poursuit à la face
supérieure du pancréas à la pince bipolaire coupante. La veine
gastrique gauche est sectionnée sur clip à son origine puis l’artère
gastrique gauche est disséquée et également sectionnée sur clip
(Fig. 12). La dissection prend contact avec les piliers du dia-
Od
phragme.

Og Eg Dissection de l’hiatus œsophagien


Figure 6. Section du ligament gastrosplénique. Du côté gauche, après section des vaisseaux gastriques gauches,
la dissection prend contact avec le pilier gauche et longe sa

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Ed

Ed

Od

Og

Figure 9. Dissection sus-pylorique.


Od
Og

Figure 11. Section-agrafage duodénale post-pylorique.

Og

Ed

Od Og
Od
Figure 10. Section du petit omentum.

face antérieure et latérale (Fig. 13A). Le pilier droit est égale-


ment disséqué et rejoint le plan initié sur le pilier gauche. Le
ligament phréno-œsophagien est sectionné (Fig. 13B). Les nerfs
Figure 12. Dissection des vaisseaux gastriques gauches.
pneumogastriques droit et gauche sont sectionnés. L’œsophage
est complètement libéré sur toute sa circonférence.
Le chirurgien est assis à la console. Le système optique fournit
Section œsophagienne une vision intrapéritonéale en trois dimensions. Le chariot patient
comporte quatre bras, un pour la caméra et les trois autres pour
La sonde nasogastrique est retirée et l’œsophage est sectionné
les instruments.
par une pince linéaire coupante placée dans le trocart opérateur
En comparaison avec la cœlioscopie standard, la cœlioscopie
Og et fortement angulée (Fig. 14).
robotique offre :
• des avantages tels que la vision en trois dimensions et les 7◦

 Gastrectomie par cœlioscopie


de liberté des instruments permettant de reproduire les mouve-
ments de la main ;
avec assistance robotique • des désavantages tels que l’absence de retour de force,
l’obligation de travailler dans un étroit espace de travail et
Système robotique da Vinci® l’absence de contrôle direct des gestes de l’aide opératoire.
La cœlioscopie robotique est une aide technique dans les condi-
Le système da Vinci® a été développé pour assister la chirur- tions suivantes : site opératoire étroit, exsangue et bien exposé.
gie mini-invasive. Le système a trois composants : la console du Afin d’être dans ces conditions, il convient de respecter les règles
chirurgien, le chariot patient et une colonne vidéo (Fig. 2). suivantes :

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Ed Ed

Og A Og B
Figure 13.
A. Dissection du pilier diaphragmatique gauche.
B. Section de la membrane phréno-œsophagienne.

du ligament gastrosplénique, section du petit omentum, dissec-


tion de l’hiatus œsophagien, ouverture mésocolique et repérage
de la première anse jéjunale et du sens péristaltique. Ces diffé-
rentes étapes utilisent un très large espace de travail, source de
conflits entre les bras du robot Si (ces limites sont moindres avec
la dernière version robotique Xi) mais restent simples de réa-
lisation avec des instruments de cœlioscopie standard. Ceux-ci
sont utilisés avec le matériel robotique (trocarts robot, caméra et
colonne) sans aide du chariot patient et de la console. Le béné-
fice de l’assistance des bras robotiques pour ces différentes étapes
Og est superflu. Ces temps opératoires ont déjà été décrits dans les
chapitres précédents. En cas de gastrectomie des 4/5e , la section
des vaisseaux courts s’arrête en regard du pôle inférieur de la
rate, l’artère gastro-omentale gauche est sectionnée et le bord
gauche de l’estomac libéré. La dissection hiatale est limitée au
bord droit de l’œsophage en libérant le bord droit du fundus à la
pince de thermofusion pour le curage du groupe no 2 paracardial
droit.
Les bras du robot sont arrimés après ces temps opératoires.

Eg
Figure 14. Section-agrafage œsophagienne.
“ Point fort
La cœlioscopie par assistance robotique est utile pour la
• privilégier l’approche cœlioscopique standard pour les temps
techniquement simples et nécessitant de travailler sur un large réalisation de geste complexe dans un espace de travail
espace de travail, tels que le décollement colo-omental, la étroit et est donc utile en cas de gastrectomie pour la réa-
libération du ligament gastrosplénique, la section du petit lisation des curages ganglionnaires et/ou d’anastomoses
omentum et la dissection hiatale ; digestives au fil.
• privilégier l’approche robotique pour les temps techniquement
complexes dans un espace de travail limité, tels que les curages
ganglionnaires des groupes 6 à 10 et les anastomoses manuelles ;
• éviter la multiplication des insufflations-exsufflations de gaz Curage du groupe no 6 infrapylorique
carbonique intrapéritonéales et les temps intra- et extracorpo-
rels qui sont sources de désorganisation et de perte d’exposition. Le bras no 3 tracte l’estomac vers le haut. La pince bipolaire
Afin de minimiser ces changements, il est nécessaire de suivre Maryland® est une pince préhensive à extrémité fine. Placée via le
de façon rigoureuse les temps opératoires suivants : libéra- bras no 2, elle expose délicatement la face antérieure du pancréas
tion ligamentaire complète gastrique par cœlioscopie standard, ou tracte sur le tissu ganglionnaire. La dissection des vaisseaux
ouverture mésocolique et repérage du péristaltisme jéjunal, gastriques gauches est effectuée par les ciseaux monopolaires du
curage ganglionnaire par voie robotique, extraction de la pièce bras no 1 (Fig. 15). La dissection fine et précise des vaisseaux est
opératoire et anastomose extracorporelle jéjunojéjunale et ana- effectuée par la pince bipolaire Maryland® qui peut être mise sur le
stomose œso- ou gastrojéjunale par cœlioscopie standard ou bras 1 pour ce temps. Le tronc gastrocolique de Henle puis l’artère
robotique. Cet ordre permet de limiter le nombre d’arrimages gastro-omentale droite sont ainsi disséqués. Lorsque la dissection
(ou docking) du robot à un ou deux et d’exsuffler l’abdomen une vasculaire est complète, l’aide clip via le trocart GelPOINT® puis
seule fois. l’opérateur sectionne la veine. La manœuvre est réalisée de façon
Les premiers temps opératoires sont réalisés par cœlioscopie similaire pour l’artère gastro-omentale droite. La face inférieure du
standard dans l’ordre suivant : exploration de la cavité périto- duodénum est libérée ainsi. Les vaisseaux infrapyloriques peuvent
néale (recherche d’une carcinose péritonéale, identification de être conservés afin d’assurer au mieux la vascularisation duodé-
la tumeur et de ses limites), décollement colo-omental, section nale.

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1
1

A
A
Figure 17. Dissection robotique de l’artère hépatique commune ou
Figure 15. Dissection robotique du groupe ganglionnaire sous- groupe ganglionnaire no 8.
pylorique no 6.
pylore et le duodénum. L’aspect visuel peut remplacer correcte-
ment la perte du toucher. Le corps de la pince main droite appui
3 sur le duodénum et fait des mouvements latéraux. La jonction
duodénopylorique est repérée dès lors par la visualisation d’un res-
saut. La pince de l’aide garde un retour de force et peut également
servir au repérage pylorique.
La pince main gauche refoule le duodénum vers le haut. La
pince main droite abaisse doucement le pancréas et l’aide intro-
duit la pince linéaire coupante par le trocart aide en imprimant
une angulation afin d’être perpendiculaire à l’axe duodénal. Le
duodénum est sectionné et agrafé.

2 Curage du groupe no 8 de l’artère hépatique


commune
L’aide abaisse délicatement le pancréas par une pince préhen-
sive sur une compresse, permettant une bonne exposition de
1 l’artère hépatique (Fig. 17). Le curage du groupe de l’artère hépa-
tique commune nécessite l’utilisation de tous les axes de rotation
des instruments robot. En cas de saignement, un tamponnement
par des compresses permet de réaliser des coagulations électives.
Les lavages-aspirations doivent être évités. Les liquides résiduels,
de récupération difficile, souillent considérablement et durable-
ment le champ opératoire.

Curage du groupe no 7 de l’artère gastrique


A
gauche
Figure 16. Dissection robotique du groupe ganglionnaire hépatoduo-
dénal no 12. L’estomac est refoulé vers la gauche et la dissection de l’artère
hépatique commune se prolonge à son origine. La veine gastrique
gauche apparaît en premier et est finement disséquée à son origine
Curage du groupe no 12 du ligament à la pince bipolaire. L’aide pose les clips et l’opérateur sectionne
hépatoduodénal la veine à la pince de thermofusion (Fig. 18). Une manœuvre
similaire est effectuée pour le contrôle de l’artère gastrique gauche.
La pince préhensive robotique du bras n◦ 3 refoule le foie vers
le haut. Ce refoulement est effectué par le corps de la pince
et laisse libre son articulation. Cette articulation angulée à 90◦ Curage du groupe no 9 du tronc cœliaque
permet d’utiliser cette pince pour compléter l’exposition du pédi- Les bords latéraux droit et gauche du tronc cœliaque sont libérés
cule hépatique (Fig. 16). L’aide verticalise et tracte doucement pour emporter les ganglions péricœliaques. Cette partie est diffi-
l’estomac prépylorique vers le bas. La pince préhensive main cile en raison du plexus nerveux solaire périartériel solidarisant
gauche (bras n◦ 2) et les ciseaux monopolaires main droite (bras intimement le tronc cœliaque avec le tissu ganglionerveux avoisi-
n◦ 1) utilisent l’ensemble des axes de rotation offerts par les ins- nant. La pince bipolaire Maryland® est dans le trocart main gauche
truments robot pour squelettiser l’artère hépatique propre sur et les ciseaux dans le trocart main droite. Les ciseaux coagulent et
l’ensemble de ses faces et réaliser ainsi un curage complet du sectionnent ce plexus ganglionerveux.
groupe n◦ 12. La dissection et section sur clip de l’artère gastrique
droite ouvre l’espace sus-pylorique permettant le passage de la
pince mécanique linéaire coupante. Curage du groupe no 11 de l’artère splénique
L’artère splénique tortueuse au trajet imprévisible doit être dis-
Section duodénale séquée de son origine vers sa terminaison. Si l’exposition est
difficile, il est préférable de retirer la pièce du champ opératoire.
L’absence complète de retour de force en chirurgie robotique ne L’exposition de l’artère splénique ne pose plus aucune difficulté
permet pas de ressentir les différences de fermeté existant entre le par la suite.

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Ed
3 A

1
2 Od

Figure 18. Section de la veine gastrique gauche.

Og

Eg
Figure 20. Extériorisation tumorale via une gastrostomie antérieure.

tifier clairement les marges de résection, spécialement pour les


tumeurs postérieures, de la petite courbure et de la jonction
1 œsogastrique.

2
“ Point fort
La bonne vascularisation de l’estomac permet la réalisation
des résections atypiques très variées avec de faibles risques
de fistule. La résection est donc guidée principalement par
Figure 19. Placement des trocarts selon une gastrointestinal stromal la nécessité de réséquer en marge saine sans obstruer la
tumor (GIST) fundique (1), antrale (2). lumière intestinale.

Section gastrique en cas de gastrectomie


des 4/5e Tumeurs antérieures ou postérieures
Une pince linéaire mécanique coupante sectionne et agrafe de Pour les tumeurs antérieures, la mobilisation (c’est-à-dire la sec-
la gauche vers la droite l’estomac. Une attention particulière doit tion omentale et ligamentaire) gastrique peut être limitée, voire
être portée sur le bon chevauchement des agrafes et sur l’axe de nulle. Pour les tumeurs postérieures, une mobilisation plus éten-
coupe qui doit laisser au maximum 2 cm d’estomac sur son versant due est nécessaire afin d’obtenir une parfaite exposition. Les
petite courbure. tumeurs postérieures non exophytiques sont réséquées en réali-
La pièce opératoire est extraite via la jupe plastique du sant une gastrotomie antérieure de 1 cm plus large que la lésion
®
GelPOINT et l’anse jéjunale extériorisée. puis la lésion est extériorisée par la gastrostomie (Fig. 20) et un à
plusieurs agrafages linéaires sont effectués. L’hémostase est véri-
fiée.

 Gastrectomie atypique
Tumeurs du fundus et de la grande courbure
par cœlioscopie
Une résection atypique de l’estomac peut être réalisée avec la
Cette intervention est principalement réalisée en Occident pour nécessité de conserver un pédicule vasculaire de bonne qualité.
les tumeurs stromales ou GIST. Les principes oncologiques de ces L’estomac doit être libéré. Une section du ligament gastrocolique
tumeurs sont la résection complète sans effraction. Le repérage de est réalisée. Un décollement colo-omental est inutile sur le plan
la tumeur est donc un temps important et la manipulation par les carcinologique et la section à la pince thermofusion est plus aisée.
instruments de cœlioscopie prohibée. Une pince préhensive main gauche tracte l’estomac vers le haut
Le type de gastrectomie partielle et la position des trocarts et la pesanteur de la position proclive abaisse le côlon. La sec-
dépendent du siège de la GIST [15] . tion débute sur la partie médiane du ligament et se dirige vers
Les tumeurs antérieures sont plus aisées à réséquer que les pos- la gauche. Les adhérences de la bourse omentale sont libérées
térieures et quatre trocarts sont suffisants en supprimant le trocart puis la section par thermofusion sectionne le ligament gastrosplé-
sous-costal droit ou gauche si la lésion est respectivement en nique jusqu’à l’hiatus. Les limites tumorales sont identifiées avec
regard de la grande ou de la petite courbure. Pour les tumeurs l’aide, si nécessaire, d’une endoscopie gastrique. L’estomac doit
antrales, les trocarts doivent être sur une ligne arciforme cen- être parfaitement exposé sans manipuler la tumeur. Cette expo-
trée par l’ombilic, pour les tumeurs fundiques et de la jonction sition s’effectue par des pinces préhensives introduites dans les
œsogastrique cette ligne doit être 4 cm au-dessus de l’ombilic trocarts Od et Eg et éventuellement Ed. La pince agrafeuse linéaire
(Fig. 19). Une endoscopie peropératoire est très utile pour iden- est introduite par le trocart Og et les multiples agrafages réalisés.

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Ed

Og
Od

Og
Figure 21. Lignes de section-agrafage possible des gastrointestinal stro-
mal tumor (GIST) fundiques versant grande courbure.
Figure 23. Exérèse des gastrointestinal stromal tumor (GIST) de la petite
courbure et/ou de la jonction œsogastrique.

Ed phréno-œsophagienne est sectionnée en avant et les piliers du dia-


phragme libérés en arrière. Le tiers distal de l’œsophage est libéré
de façon circonférentielle. L’apport de l’endoscopie est important
dans cette situation et permet de repérer la lésion avec précision.
Une gastrotomie antérieure est réalisée sur le fundus. La tumeur est
extériorisée par la gastrotomie et un à plusieurs agrafages linéaires
réalisés (Fig. 23).
La pièce opératoire est extraite via un sac plastique.

Og
“ Point fort
La cœlioscopie d’exérèse des tumeurs stromales doit pros-
crire toute manipulation instrumentale de la tumeur et ne
nécessite pas de curage ganglionnaire.

Od
Figure 22. Libération antrale.
 Reconstruction de la filière
Les résections peuvent être des résections cunéiformes, des résec- digestive
tions proches d’une sleeve gastrectomy ou des résections de la grosse
tubérosité (Fig. 21). Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse
Dès que l’estomac est complètement sectionné et libéré de
Tumeurs antrales ses attaches, il convient de l’extraire de l’abdomen. La pièce
L’étroitesse de l’antre laisse peu de place à des résections opératoire est source d’un saignement veineux limitant la visua-
atypiques et une antrectomie est nécessaire. Le ligament gas- lisation du champ opératoire, ce qui est gênant lors d’une
trocolique est sectionné à la pince de thermofusion au ras de approche cœlioscopique. L’anastomose au pied de l’anse est
la grande courbure gastrique (Fig. 22). La libération libère le effectuée en extracorporel juste après l’extraction de la pièce
duodénum sur la droite et s’arrête au niveau de la future section opératoire. Au préalable en cœlioscopie, le mésocôlon a été
gastrique sur la gauche. La petite courbure de l’estomac est égale- ouvert et le sens du péristaltisme jéjunal marqué par des coagula-
ment libérée à la pince de thermofusion jusqu’en post-pylorique. tions.
Cette libération sous- et sus-pylorique à la pince de thermofusion Le trocart GelPOINT® est placé à l’aplomb des deux pre-
doit s’arrêter exactement après le pylore afin de conserver les mières anses jéjunales et l’anastomose jéjunojéjunale peut donc
vaisseaux supra- et infrapyloriques assurant une bonne vascu- s’effectuer en extracorporel via la jupe plastique sans traction sur
larisation du moignon duodénal. La fenêtre rétroduodénale est le grêle ni difficulté d’exposition.
réalisée avec une pince préhensive, puis une pince agrafeuse La technique de cette anastomose est décrite dans l’article de
linéaire introduite dans le trocart Og sectionne le pylore puis l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] .
l’estomac par plusieurs agrafages.

Anastomose œsojéjunale
Tumeurs de la petite courbure
L’anastomose œsojéjunale par voie cœlioscopique est difficile.
et de la jonction œsogastrique De nombreuses techniques ont été décrites, différentes des tech-
L’hiatus œsophagien est complètement libéré en sectionnant niques utilisées par voie ouverte. Leur sécurité et reproductibilité
le ligament gastrosplénique et le petit omentum. La membrane ont rarement été démontrées.

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Anastomose œsojéjunale par voie ouverte par écarteur de Gray ou d’Olivier expose l’hiatus œsophagien et la
technique d’anastomose est similaire à celle décrite dans l’article
La technique de reconstruction offrant une sécurité optimale est
de l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] .
celle reproduisant l’anastomose en technique ouverte via une inci-
sion médiane de 5 à 7 cm débutant de la xiphoïde. Une exposition
Anastomose terminolatérale à la pince circulaire
OrVilTM
La seconde technique utilise la pince mécanique OrVilTM . Cette
pince mécanique circulaire possède une tête d’enclume fixée à
une sonde gastrique et basculée pour être parallèle à sa tige, et est
fixée à une sonde nasogastrique (Fig. 24). Un fil-bobine est passé
dans les orifices de la tête d’enclume et permet de récupérer la tête
d’enclume si elle ne descend pas dans l’œsophage. La sonde est
introduite dans l’œsophage par la bouche avec la partie convexe
de la tête d’enclume en regard de la face postérieure du pharynx
(Fig. 25). L’œsophage est agrafé à la pince linéaire coupante. Une
incision est réalisée sur la ligne d’agrafes œsophagienne et la sonde
est tractée (Fig. 26).
Le fil raccordant la sonde à la tige est sectionné et la tête
d’enclume se bascule pour être perpendiculaire à la tige. L’anse
jéjunale proximale est introduite en transmésocolique et récu-
pérée en extracorporel via la jupe plastique du GelPOINT® . La
Figure 24. Tête d’enclume OrVilTM . pince mécanique circulaire traverse le gel du couvercle GelPOINT®
puis est introduite délicatement dans l’anse jéjunale (Fig. 27). Le
couvercle est reposé et la cavité abdominale de nouveau insuf-
flée. La tige de la tête d’enclume est encliquetée à la pince
mécanique (Fig. 28A). L’anastomose œsojéjunale est effectuée
(Fig. 28B). La lumière de l’anse jéjunale est fermée par une pince
linéaire coupante (Fig. 28B). Après vérification du caractère épais
et complet des collerettes, un test à l’air vérifie l’étanchéité de
l’anastomose. Une jéjunostomie d’alimentation est réalisée en
utilisant l’ouverture de 4 cm paraombilicale gauche.

Figure 25. Introduction dans la bouche de la sonde gastrique avec sa


tête d’enclume. Figure 27. Passage transgel de la pince agrafeuse mécanique circulaire.

Ed Ed

Og

Og

Od A Od B
Figure 26. Section (A) de la ligne d’agrafes œsophagienne et traction (B) de la sonde OrVilTM .

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Anastomose œsojéjunale latérolatérale transverse, ou en intracorporel par cœlioscopie. Le couvercle du


mécanique à la pince linéaire [16] GelPOINT® est reposé et le pneumopéritoine de nouveau créé. Les
bras du robot sont arrimés avec les ciseaux dans le bras 1, la pince
L’œsophage est agrafé à la pince linéaire coupante. Une incision bipolaire Maryland® dans le bras 2 et une pince préhensive dans
de 1 cm est réalisée sur l’anse jéjunale montée et également sur le bras 3. L’anastomose est terminolatérale à bouche partielle.
l’œsophage au-dessus de la ligne d’agrafes (Fig. 29A). Une sonde Les pinces préhensives robotiques du bras 3 et cœlioscopique de
gastrique est extériorisée à travers l’orifice œsophagien afin de gui- l’aide exposent l’estomac. Les ciseaux sectionnent la musculeuse
der l’introduction de la pince mécanique. Un fil monobrin 3-0 est gastrique et jéjunale sur 5 cm avec des hémostases complétées
passé non lié sur la ligne d’agrafes et sert à tracter et mobiliser par la pince bipolaire (Fig. 30). Les ciseaux sont remplacés par
l’œsophage. Les mors d’une pince linéaire coupante sont intro- un porte-aiguille. L’anastomose débute par la face postérieure et
duits via les deux orifices après avoir retiré la sonde nasogastrique. est réalisée à l’aide d’un fil V-LocTM 2-0. Une fois passé, ce fil
Une anastomose linéaire latérolatérale est effectuée (Fig. 29B). Les V-LocTM ne glisse plus, ce qui ne rend plus obligatoire sa tenue
deux orifices d’introduction sont suturés conjointement par un permanente par une pince à chaque passage ou sa tenue une fois
surjet de fil de type V-LocTM (Fig. 29C). le surjet terminé. Puis les muqueuses gastrique et jéjunale sont
ouvertes aux ciseaux. L’aide aspire la lumière de ces anses diges-
tives. Puis l’anastomose antérieure est réalisée avec un nouveau
Anastomose gastrojéjunale fil V-LocTM (Fig. 31). Ce surjet antérieur inclus la ligne d’agrafes.
L’anse jéjunale est passée en transmésocolique soit en extracor- Les fils postérieurs et antérieurs sont noués entre eux terminant
porel via le GelPOINT® lorsque le patient a un grand côlon l’anastomose.

Ed
Ed

Eg

Eg
A B
Og Og
Figure 28. Anastomose mécanique circulaire œsojéjunale (A, B).

Od

Og Eg
B
A Og
Figure 29.
A. Incision œsophagienne.
B. Introduction œsophagienne et jéjunale des mors de la pince mécanique linéaire.

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Figure 29. (suite)


C. Suture des orifices luminaux œsophagien et jéjunal.

Eg

Od

Og

Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens


d’intérêts en relation avec cet article.
2 1

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nouveaux apports technologiques ont permis de réaliser ces inter- [12] Pucci MJ, Berger AC, Lim PW, Chojnacki KA, Rosato EL, Palazzo
ventions avec une bonne sécurité. Leur équivalence oncologique F. Laparoscopic approaches to gastric gastrointestinal stromal tumors:
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F. Dumont (frederic.dumont@ico.unicancer.fr).
E. Thibaudeau.
Département de chirurgie oncologique, Institut cancérologique de l’Ouest, boulevard Jacques-Monod, 44800 Saint-Herblain, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dumont F, Thibaudeau E. Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, pour
tumeurs gastriques. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2019;14(2):1-14 [Article 40-340].

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