DILATATION KYSTIQUE DU CHOLEDOQUE
COMPLIQUEE D’ANGIOCHOLITE
(à propos de 2 cas)
M. FAÏK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, M. AHALAT, S. BAROUDI, A. M’JAHED, A. TOUNSI*
RESUME
Les auteurs rapportent 2 cas de dilatations kystiques
congénitales du cholédoque au stade d’ictère et d’angio-
cholite, colligés au service de chirurgie depuis 1989 à
1995. Malgré la rareté de l’affection, elle ne doit pas
être méconnue. Nos deux malades étaient des femmes
âgées de la cinquantaine. La symptomatologie révéla-
trice est celle d’une angiocholite. Le diagnostic a été
évoqué pour 1 cas sur les images scannographiques, en
fait le diagnostic n’a été posé avec certitude qu’à l’inter-
vention dans les deux cas. La sanction était chirurgicale
pour les deux cas, avec anastomose hépatico-jéjunale
laissant le kyste du cholédoque en place, vu la difficulté
de son exérèse et les adhérences aux éléments de voisi-
nage. L’évolution était bonne dans les deux cas.
Les particularités de ces 2 cas est l’âge avancé des mala-
des (55 ans et 52 ans) alors qu’elle survient chez le sujet
jeune, et chez la deuxième observation, la méconnais-
sance de la lésion au cours du traitement du kyste hyda-
tique du foie pratiqué 6 ans auparavant.
Mots-clés : cholédoque (kyste), anastomose kysto-jéju-
nale, anastomose hépatico-jéjunale-exérése
SUMMARY
The authors report 2 cases of cystic dilatation of the
common bile duct with cholangitis and jaundice. The
rarity of the condition and the non-specific nature of the
symptoms and signs resulted in the diagnosis being
made once preoperatively by scanography. Treatment
consisted of hepatico-jejunal anastomosis in 2 cases,
without excision of the cystic dilatation because it was
difficult in front adhesion. This cases was unusual by
the age of the patients and by the diagnostic missed at
the time of a hydatid performed 6 years previously in
the second case.
Key words : bile ducts, abnormalities, cysts surgery.
* Chef de service de chirurgie ”C” Hôpital Avicenne
C.H.U. Ibn-Sina Rabat (MAROC)
I - INTRODUCTION
La dilatation kystique du cholédoque est une malformation
congénitale rare et peut être définie comme une dilatation
de la voie biliaire principale Elle pose encore plus des pro-
blèmes diagnostiques que thérapeutiques. Nous rapportons
deux observations de kyste du cholédoque au stade d’ictè-
re, colligées à l’hôpital Avicenne entre 1989 à 1995.
II - OBSERVATIONS
Observation N° 1
Mme F., 55 ans, sans antécédents notables, présente un
tableau d’angiocholite avec des douleurs de l’hypochondre
droit, une fièvre à 39° et un ictère. Le bilan biologique est
en faveur d’un ictère rétentionnel : la bilirubine totale :
2 fois la normale, la bilirubine directe à 10 mg/litre, les
phosphatases alcalines leucocytaires 50 fois la normale, les
t ransaminases sont normales ; par ailleurs la séro l ogi e
hydatique est négative.
L’ é ch ographie hépat o - b i l i a i re est en faveur d’un ky s t e
hydatique du foie fistulisé dans les voies biliaires intra-
hépatiques ou abcès hépatique. La T.D.M. indique soit une
p o ly kystose hépatique, soit une dilatation kystique des
voies biliaires intra-hépatiques, et du cholédoque.
Le diagnostic définitif n’est apporté qu’à l’intervention où
la ch o l a n gi ographie per- o p é rat o i re montre une énorm e
dilatation kystique du cholédoque type IV, avec dilatation
des voies biliaires intra-hépatiques. On décide alors une
ch o l é cy s t e c t o m i e, la ponction du kyste du ch o l é d o q u e
ramène 3 litres de bile et une anastomose hépatico-jéjunale
sur anse en ” y ”. Les suites post-opératoires sont simples.
La patiente est revue à la consultation en bon état général.
Observation N° 2
Mme F.., 52 ans, opérée il y a 6 ans pour kyste hydatique
du foie et qui présente un tableau d’angiocholite (douleur
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de l’hypochondre droit, une fièvre à 39,5°, un ictère réten-
tionnel) le tout évoluant dans un contexte d’altération de
l’état général. Le bilan hépatique montre un ictère de type
cholestatique. A l’échographie hépato-biliaire, on note une
voie biliaire principale très dilatée sans image d’obstacle.
A l’intervention, on découvre un kyste du cholédoque
type I, bien dessiné à la cholangiographie per-opératoire.
On pratique alors une cholécystectomie suivie d’une anas-
tomose hépatico-jéjunale et une exclusion du kyste de la
voie biliaire principale.
Les suites post-opératoires immédiates ont été marquées
par une infection pariétale rapidement jugulée par un traite-
ment antibiotique. Les suites lointaines ont été favorables,
revue à la consultation en bon état général.
III - COMMENTAIRE
Fréquence
La dilatation kystique du cholédoque est une affection rare,
mais non exceptionnelle. Durant la période 1989 à1995,
nous avons en fait relevé 4 cas dont 2 étaient anictériques,
les deux autres représentent 1,5 % des étiologies des ictères
chirurgicaux.
Elle est particulièrement plus fréquente dans la race jaune
puisque le tiers des cas rapportés concerne des sujets japo-
nais (9).
Age et sexe
Une prédominance féminine est notée dans 70 à 80 % par
la plupart des auteurs (2). Pour notre part, nos deux cas ont
été des femmes.
La maladie peut se déclarer à tout âge, mais elle est ren-
contrée volontiers chez l’enfant et l’adulte jeune et plus de
la moitié des cas sont découverts avant 15 ans, et seule-
ment 8 % des cas après 40 ans (7). Les deux cas de notre
série étaient des femmes de la cinquantaine.
Circonstances du diagnostic
La triade associant douleur abdominale, ictère, masse sous
costale droite, décalage thermique n’est présente que dans
20 % des cas (9).
Le plus souvent, la symptomatologie clinique est réduite à
des douleurs abdominales dans 60 % des cas, et un ictère
cholestasique dans 70 % des cas, ce qui explique encore la
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S. BAROUDI, A. M’JAHED, A. TOUNSI
difficulté du diagnostic. La survenue d’une angiocholite
témoigne déjà d’une complication de la dilatation kystique
longtemps supportée, comme le cas de nos deux malades
Examens paracliniques
La cholangiographie intraveineuse est un examen impor-
tant, mais contre-indiqué en cas d’ictère. Les opacifications
directes des voies biliaires en particulier la cholangiogra-
phie rétrograde par voie endoscopique est un examen fiable
qui permet de rattacher l’ictère à sa cause et peut montrer
la malformation des voies biliaires (6).
L’échographie hépato-biliaire peut montrer la nature liqui-
dienne de la masse indépendante de la vésicule biliaire.
Souvent d’interprétation difficile (Obs. N°1), plus évoca-
teur lorsqu’elle montre une dilatation de la voie biliaire
principale (Obs. N° 2).
La T.D.M. met en évidence une tumeur liquidienne bien
limitée située entre la confluence portale et le duodénum.
Le ch o l a n gio-scanner re t a rdé peut confi rmer l’ori gi n e
biliaire de cette tumeur liquidienne (11). Vu la rareté de
l’infection et la non-spécificité des signes cliniques, le
diagnostic ne peut être fait qu’au cours de la laparotomie.
La cholangiographie per-opératoire est indispensable, elle
donne des renseignements sur l’état des voies biliaires
intra-hépatiques, sur la taille et l’étendue du kyste et la par-
tie terminale du cholédoque (9) et apporte par conséquent
le diagnostic définitif. Elle permet également de classer le
type. Pour nos deux cas, le diagnostic de dilatation kysti-
que n’a été apporté avec certitude qu’à la cholangiographie
per-opératoire.
L’évolution spontanée est défavorable, marquée par la sur-
venue d’un abcès hépatique et la cirrhose biliaire secon-
daire à plus brève échéance due à la choléstase et l’infec-
tion (10).
Le risque de cancérisation est de 28 % (5), c’est ainsi que
NAGORMEY (6) considère que la dilatation congénitale
du cholédoque comme un état pré-cancéreux. Nous
regrettons de n’avoir pas fait la résection pour nos deux
malades.
Les dilatations kystiques du cholédoques sont classées en
5 types par ALONSO-LEJ complétée par FLANIGAN.
M. FAÏK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, M. AHALAT,
S. BAROUDI, A. M’JAHED, A. TOUNSI
Figure (1) : (3, 6)
Type I Type II Type III
Type I : 85 % des cas, dilatation fusiforme presque totale,
Type II : 10 % des cas, dilatation sacciforme et latérale du
canal biliaire,
Type III : 5 % des cas, dilatation de la portion terminale
du cholédoque ou cholédochocèle,
Type IV : dilatation kystique intra-hépatique associée dans
20 % des cas aux dilatations kystiques du cholédoque,
Type V : d i l at ation limitée aux voies biliaires intra -
hépatiques ou maladie de Caroli.
Selon cette classification, une de nos malades était du type
IV et la deuxième était du type I.
L’étiopathogénie est très discutée. ROUX (8) pense que la
dilatation est due à une achalasie du segment inférieur du
cholédoque.
Selon BABITT, les malformations seraient la conséquence
d’une anomalie d’abouchement de la voie biliaire princi-
pale et du wirsung qui réalisent un canal commun et qui va
inhiber le développement des mécanismes sphinctériens.
En conséquence, le reflux des sécrétions pancréatiques
dans la voie biliaire principale entraîne la fibrose avec
épaissis-sement et dilatation de celle-ci.
D ’ a u t res auteurs (10) évoquent un défaut de
développement épithélial, la partie supérieure se développe
a n o rmalement alors que la partie inféri e u re re s t e
relativement rétrécie.
Traitement
Le traitement chirurgical est indispensable.
Le drainage externe en cas d’angiocholite sévère ou en cas
de grossesse peut être proposée comme solution provisoire.
Le drainage interne (kysto-duodénostomie ou kysto-jéju-
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Type IV Type V
nostomie) est une intervention simple mais déconseillée en
raison de la réapparition des symptômes, la fréquence des
ré-interventions et le risque de cancérisation.
L’excision la plus totale possible du kyste, suivie d’une
anastomose hépatico-jéjunale sur anse jéjunale exclue en
”Y” est l’intervention de choix quand elle est réalisable les
résultats de l’excision de la malformation sont bons. Des
incidents peuvent émailler les suites post-opératoires tels
que le lâchage anastomotique et les sténoses de l’hépatico-
jéjunostomie.
Le choix de la technique dépend de l’âge du malade et de
son état général, la sévérité de l’angiocholite du type du
kyste, et opte pour le geste le moins dangereux pour le
malade pour une affection bénigne.
Nous avons préféré pour nos deux malades la simplicité du
geste par dérivation hépatico-jéjunale laissant le kyste afin
d’éviter de tra u m atiser le pare n chyme pancréat i q u e,
l’artère hépatique, la veine porte.
CONCLUSION
La dilatation kystique du cholédoque, conséquence d’une
anomalie de la jonction bilio-pancréatique est une affection
rarement évoquée devant un tableau d’angiocholite. Elle
risque d’être méconnue. Le diagnostic le plus souvent n’est
porté qu’en per-opératoire. Non traitée, l’affection peut
aboutir à la cirrhose biliaire secondaire. Le traitement est
chirurgical, et la tendance actuelle est la radicalité du geste,
à savoir la résection du kyste quand il est possible, avec
anastomose hépatico-jéjunale.
Médecine du Maghreb 1999 n°76