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DILATATION KYSTIQUE DU CHOLEDOQUE

COMPLIQUEE D’ANGIOCHOLITE
(à propos de 2 cas)
M. FAÏK, A. HALHAL, M. OUDANANE, K. HOUSNI, M. AHALAT, S. BAROUDI, A. M’JAHED, A. TOUNSI*

RESUME I - INTRODUCTION

Les auteurs rapportent 2 cas de dilatations kystiques La dilatation kystique du cholédoque est une malformation
congénitales du cholédoque au stade d’ictère et d’angio- congénitale rare et peut être définie comme une dilatation
cholite, colligés au service de chirurgie depuis 1989 à de la voie biliaire principale Elle pose encore plus des pro-
1995. Malgré la rareté de l’affection, elle ne doit pas blèmes diagnostiques que thérapeutiques. Nous rapportons
être méconnue. Nos deux malades étaient des femmes deux observations de kyste du cholédoque au stade d’ictè-
âgées de la cinquantaine. La symptomatologie révéla- re, colligées à l’hôpital Avicenne entre 1989 à 1995.
trice est celle d’une angiocholite. Le diagnostic a été
évoqué pour 1 cas sur les images scannographiques, en II - OBSERVATIONS
fait le diagnostic n’a été posé avec certitude qu’à l’inter-
vention dans les deux cas. La sanction était chirurgicale Observation N° 1
pour les deux cas, avec anastomose hépatico-jéjunale
laissant le kyste du cholédoque en place, vu la difficulté Mme F., 55 ans, sans antécédents notables, présente un
de son exérèse et les adhérences aux éléments de voisi- tableau d’angiocholite avec des douleurs de l’hypochondre
nage. L’évolution était bonne dans les deux cas. droit, une fièvre à 39° et un ictère. Le bilan biologique est
Les particularités de ces 2 cas est l’âge avancé des mala- en faveur d’un ictère rétentionnel : la bilirubine totale :
des (55 ans et 52 ans) alors qu’elle survient chez le sujet 2 fois la normale, la bilirubine directe à 10 mg/litre, les
jeune, et chez la deuxième observation, la méconnais- phosphatases alcalines leucocytaires 50 fois la normale, les
sance de la lésion au cours du traitement du kyste hyda- t ransaminases sont normales ; par ailleurs la séro l ogi e
tique du foie pratiqué 6 ans auparavant. hydatique est négative.
L’ é ch ographie hépat o - b i l i a i re est en faveur d’un ky s t e
Mots-clés : cholédoque (kyste), anastomose kysto-jéju- hydatique du foie fistulisé dans les voies biliaires intra-
nale, anastomose hépatico-jéjunale-exérése hépatiques ou abcès hépatique. La T.D.M. indique soit une
p o ly kystose hépatique, soit une dilatation kystique des
SUMMARY voies biliaires intra-hépatiques, et du cholédoque.
The authors report 2 cases of cystic dilatation of the Le diagnostic définitif n’est apporté qu’à l’intervention où
common bile duct with cholangitis and jaundice. The la ch o l a n gi ographie per- o p é rat o i re montre une énorm e
rarity of the condition and the non-specific nature of the dilatation kystique du cholédoque type IV, avec dilatation
symptoms and signs resulted in the diagnosis being des voies biliaires intra-hépatiques. On décide alors une
made once preoperatively by scanography. Treatment ch o l é cy s t e c t o m i e, la ponction du kyste du ch o l é d o q u e
consisted of hepatico-jejunal anastomosis in 2 cases, ramène 3 litres de bile et une anastomose hépatico-jéjunale
without excision of the cystic dilatation because it was sur anse en ” y ”. Les suites post-opératoires sont simples.
difficult in front adhesion. This cases was unusual by La patiente est revue à la consultation en bon état général.
the age of the patients and by the diagnostic missed at
the time of a hydatid performed 6 years previously in Observation N° 2
the second case.
Mme F.., 52 ans, opérée il y a 6 ans pour kyste hydatique
Key words : bile ducts, abnormalities, cysts surgery. du foie et qui présente un tableau d’angiocholite (douleur
* Chef de service de chirurgie ”C” Hôpital Avicenne
C.H.U. Ibn-Sina Rabat (MAROC)

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de l’hypochondre droit, une fièvre à 39,5°, un ictère réten- difficulté du diagnostic. La survenue d’une angiocholite
tionnel) le tout évoluant dans un contexte d’altération de témoigne déjà d’une complication de la dilatation kystique
l’état général. Le bilan hépatique montre un ictère de type longtemps supportée, comme le cas de nos deux malades
cholestatique. A l’échographie hépato-biliaire, on note une
voie biliaire principale très dilatée sans image d’obstacle. Examens paracliniques
A l’intervention, on découvre un kyste du cholédoque La cholangiographie intraveineuse est un examen impor-
type I, bien dessiné à la cholangiographie per-opératoire. tant, mais contre-indiqué en cas d’ictère. Les opacifications
On pratique alors une cholécystectomie suivie d’une anas- directes des voies biliaires en particulier la cholangiogra-
tomose hépatico-jéjunale et une exclusion du kyste de la phie rétrograde par voie endoscopique est un examen fiable
voie biliaire principale. qui permet de rattacher l’ictère à sa cause et peut montrer
la malformation des voies biliaires (6).
Les suites post-opératoires immédiates ont été marquées
par une infection pariétale rapidement jugulée par un traite- L’échographie hépato-biliaire peut montrer la nature liqui-
ment antibiotique. Les suites lointaines ont été favorables, dienne de la masse indépendante de la vésicule biliaire.
revue à la consultation en bon état général. Souvent d’interprétation difficile (Obs. N°1), plus évoca-
teur lorsqu’elle montre une dilatation de la voie biliaire
III - COMMENTAIRE principale (Obs. N° 2).

Fréquence La T.D.M. met en évidence une tumeur liquidienne bien


La dilatation kystique du cholédoque est une affection rare, limitée située entre la confluence portale et le duodénum.
mais non exceptionnelle. Durant la période 1989 à1995, Le ch o l a n gio-scanner re t a rdé peut confi rmer l’ori gi n e
nous avons en fait relevé 4 cas dont 2 étaient anictériques, biliaire de cette tumeur liquidienne (11). Vu la rareté de
les deux autres représentent 1,5 % des étiologies des ictères l’infection et la non-spécificité des signes cliniques, le
chirurgicaux. diagnostic ne peut être fait qu’au cours de la laparotomie.
Elle est particulièrement plus fréquente dans la race jaune
puisque le tiers des cas rapportés concerne des sujets japo- La cholangiographie per-opératoire est indispensable, elle
nais (9). donne des renseignements sur l’état des voies biliaires
intra-hépatiques, sur la taille et l’étendue du kyste et la par-
Age et sexe tie terminale du cholédoque (9) et apporte par conséquent
Une prédominance féminine est notée dans 70 à 80 % par le diagnostic définitif. Elle permet également de classer le
la plupart des auteurs (2). Pour notre part, nos deux cas ont type. Pour nos deux cas, le diagnostic de dilatation kysti-
été des femmes. que n’a été apporté avec certitude qu’à la cholangiographie
per-opératoire.
La maladie peut se déclarer à tout âge, mais elle est ren-
contrée volontiers chez l’enfant et l’adulte jeune et plus de L’évolution spontanée est défavorable, marquée par la sur-
la moitié des cas sont découverts avant 15 ans, et seule- venue d’un abcès hépatique et la cirrhose biliaire secon-
ment 8 % des cas après 40 ans (7). Les deux cas de notre daire à plus brève échéance due à la choléstase et l’infec-
série étaient des femmes de la cinquantaine. tion (10).

Circonstances du diagnostic Le risque de cancérisation est de 28 % (5), c’est ainsi que


La triade associant douleur abdominale, ictère, masse sous NAGORMEY (6) considère que la dilatation congénitale
costale droite, décalage thermique n’est présente que dans du cholédoque comme un état pré-cancéreux. Nous
20 % des cas (9). regrettons de n’avoir pas fait la résection pour nos deux
malades.
Le plus souvent, la symptomatologie clinique est réduite à
des douleurs abdominales dans 60 % des cas, et un ictère Les dilatations kystiques du cholédoques sont classées en
cholestasique dans 70 % des cas, ce qui explique encore la 5 types par ALONSO-LEJ complétée par FLANIGAN.

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Figure (1) : (3, 6)

Type I Type II Type III Type IV Type V

Type I : 85 % des cas, dilatation fusiforme presque totale, nostomie) est une intervention simple mais déconseillée en
Type II : 10 % des cas, dilatation sacciforme et latérale du raison de la réapparition des symptômes, la fréquence des
canal biliaire, ré-interventions et le risque de cancérisation.
Type III : 5 % des cas, dilatation de la portion terminale L’excision la plus totale possible du kyste, suivie d’une
du cholédoque ou cholédochocèle, anastomose hépatico-jéjunale sur anse jéjunale exclue en
Type IV : dilatation kystique intra-hépatique associée dans ”Y” est l’intervention de choix quand elle est réalisable les
20 % des cas aux dilatations kystiques du cholédoque, résultats de l’excision de la malformation sont bons. Des
Type V : d i l at ation limitée aux voies biliaires intra - incidents peuvent émailler les suites post-opératoires tels
hépatiques ou maladie de Caroli. que le lâchage anastomotique et les sténoses de l’hépatico-
jéjunostomie.
Selon cette classification, une de nos malades était du type Le choix de la technique dépend de l’âge du malade et de
IV et la deuxième était du type I. son état général, la sévérité de l’angiocholite du type du
L’étiopathogénie est très discutée. ROUX (8) pense que la kyste, et opte pour le geste le moins dangereux pour le
dilatation est due à une achalasie du segment inférieur du malade pour une affection bénigne.
cholédoque.
Selon BABITT, les malformations seraient la conséquence Nous avons préféré pour nos deux malades la simplicité du
d’une anomalie d’abouchement de la voie biliaire princi- geste par dérivation hépatico-jéjunale laissant le kyste afin
pale et du wirsung qui réalisent un canal commun et qui va d’éviter de tra u m atiser le pare n chyme pancréat i q u e,
inhiber le développement des mécanismes sphinctériens. l’artère hépatique, la veine porte.
En conséquence, le reflux des sécrétions pancréatiques
dans la voie biliaire principale entraîne la fibrose avec CONCLUSION
épaissis-sement et dilatation de celle-ci.
D ’ a u t res auteurs (10) évoquent un défaut de La dilatation kystique du cholédoque, conséquence d’une
développement épithélial, la partie supérieure se développe anomalie de la jonction bilio-pancréatique est une affection
a n o rmalement alors que la partie inféri e u re re s t e rarement évoquée devant un tableau d’angiocholite. Elle
relativement rétrécie. risque d’être méconnue. Le diagnostic le plus souvent n’est
porté qu’en per-opératoire. Non traitée, l’affection peut
Traitement aboutir à la cirrhose biliaire secondaire. Le traitement est
Le traitement chirurgical est indispensable. chirurgical, et la tendance actuelle est la radicalité du geste,
Le drainage externe en cas d’angiocholite sévère ou en cas à savoir la résection du kyste quand il est possible, avec
de grossesse peut être proposée comme solution provisoire. anastomose hépatico-jéjunale.
Le drainage interne (kysto-duodénostomie ou kysto-jéju-

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