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Pyélotomie

Je vous présente le dossier d’un patient qui présente un problème thérapeutique.


il s’agit de Mr MB âgé de 62 ans, sans comorbidités, se plaint de lombalgie droite en rapport
avec un calcul de 3 cm du rein droit. Le patient a une clairance du rein > 60 ml/min et ne
présente pas d’allergie aux produits de contraste.

URO TDM permet d’apprécier le parenchyme rénal, la graisse péri-rénale, de déceler le


calcul, de préciser son siège, dune étude morphologique de la voie excrétrice des patients
lithiasiques. Elle permet d’évaluer le fonctionnement du rein et l’aspect du parenchyme, le
passage ou non du produit de contraste en aval de l’obstacle et d’étudier la vessie

Recommandations pour le bilan radiologique :

- Le couple ASP – échographie réno-vésicale est largement conseillé pour l’exploration de la


maladie lithiasique non compliquée.

- La connaissance de la voie excrétrice d’un patient lithiasique est nécessaire. Pour ceci,
l’injection de produit de contraste n’est pas systématiquement recommandée s’il existe dans
le dossier du patient une ancienne UIV, un uroscanner, une UPR ou une uro-IRM.

- Dans le cadre de la colique néphrétique, le scanner sans injection est l’examen privilégié.
La réalisation du couple ASP-échographie est également acceptée. L’injection de produit de
contraste doit être discutée s’il persiste des doutes ou des imprécisions sur le diagnostic.

En résumé, nou discutons le traitement adéquat pour un patient de 62 nad sans tares actif
qui présente un calcul complexe du rein droit.

La NLPC est le traitement de première intention. Elle est ± complétée par une LEC en cas
de fragments résiduels (après 4-6 semaines).- La LEC ± précédée d’une JJ est une option.

Arguments en faveur de la pyélotomie

le pyélon extra sinusal, absence d'antécédents de PNA rendant la dissection a ciel ouvert
facile, un calcul coralliforme complet avec une anomalie anatomique.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

*La lombotomie :

- C’est la voie de prédilection pour la chirurgie des calculs rénaux.

- Le patient est mis en position dorso latérale, table cassée.

- L’incision se fait sous la 12ème ou entre la 12ème et la 11ème cote. Ensuite on désinsère les
fibres du grand oblique, du petit oblique et du transverse au niveau de la pointe jusqu’à
l’issue de la graisse péri rénale.

- L’index introduit dans cette brèche refoule vers le haut le cul de sac pleural et le péritoine.

- Ensuite on passe au segment thoracique, on réalise une incision ouvrant le périoste. La


cote est libérée à la rugine sur toutes ces faces. La cote sera sectionnée au costotome en
cas de besoin.
- Après avoir vérifié que le péritoine est refoulé, on incise le muscle grand oblique et le petit
oblique, le transverse est dissoci

)La pyélotomie d’extraction ou pyélolithotomie :

- Elle consiste à ouvrir le bassinet pour extraire les calculs.

- Elle est réalisée sur le bord inférieur et la face postérieure du bassinet, directement sur le
calcul.

- L’incision est généralement transversale, au besoin longitudinale avec une menace pour la
jonction. Elle peut être en V, ou pyélocalicotomie avec une incision qui se prolonge sur la
tige calicielle inférieure ou supérieure.

- La fermeture se fait par un fil résorbable.

- Le drainage des urines n’est pas systématique. Il se fait en fonction des constatations per
opératoires. Le drainage de la loge rénale est systématique

*Les petites néphrotomies de dehors en dedans :

- Elle est courte, longitudinale, n’importe où sur le rein.

- Elle est réalisée si le calcul est localisé de façon correcte par la palpation, le contact à
l’aiguille ou un repérage échographique per opératoire.

- Une fois le calcul extrait, l’hémostase doit être soigneuse, le parenchyme suturé et la loge
rénale drainée.

*Les petites néphrotomies de dedans en dehors :

- Elle complète une pyélotomie. Elle est toujours courte et linéaire.

- Son but est de retirer les calculs invisibles par le bassinet en raison de l’étroitesse des
tiges calicielles.

*Les grandes néphrotomies ou néphrotomie bivalve :

- Elle correspond à l’ouverture du rein en 2 valves antérieure et postérieure qui se rejoignent


théoriquement 1 cm en arrière du bord convexe du rein.

- Elle n’est envisagée que pour le traitement des calculs coralliformes et complexes, en
dernier recours.

Bilan étiologique de la lithiase

Ce bilan minimal de première intention comprend :

*Recueil unique des urines de 24h : diurèse des 24h, créatinine, urée, calcium,
sodium, acide urique

*Recueil des urines du matin : ECBU, pH, densité, cristallurie


*Bilan sanguin : créatinine, calcium, acide urique, glycémie à jeun

*En présence d’un calcul expulsé, une analyse morpho-constitutionnelle par


spectrophotométrie infra rouge est recommandée

Mesures générales de prévention :

- Apport hydrique supérieur à 2 litres par jour

- La cure de diurèse est vérifiée par la diurèse de 24h qui doit être de 2 – 2,5 litres et par la
densité urinaire qui doit être < 1010

- Fractionnement des apports hydriques sur 24h

- Boissons à pH neutre

- Alimentation équilibrée

- Alimentation riche en légumes et en fibres

- Apport calcique de 1 – 1,2 g/24h

- Restriction en sel < 6 – 7 g/24h

- Restriction en protéines animales < 1 – 1,1 g/24h

- Maintien d’un BMI entre 18 et 25 Kg/m²

- Activité physique adéquate