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Sténoses des voies biliaires

Cas clinique :
diagnostic et traitement
Ariane Vienne
(Paris)
Cours intensifs SNFGE, Vidéodigest 2014

CAS CLINIQUE
Sténose des voies biliaires :
diagnostic et traitement

Dr Ariane VIENNE,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Hôpital Privé d’Antony
ariane.vienne@gmail.com
Mme S, 75 ans

Ø  En cours d’hospitalisation pour angioplastie fémorale et amputation d’un orteil,


sur artériopathie oblitérante
Ø  Apparition d’un ictère avec prurit, sans altération de l’état général.
Ø  Antécédents:
Ø  Cardiopathie ischémique et hypertensive
Ø  Diabète de type II
Ø  Cholécystectomie il y a 10 ans
Ø  Biologie:
Ø  ASAT 8N, ALAT 7N, bilirubine 150 µmol/L, CRP 5
Ø  Echographie puis scanner:
Ø  Dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle haut
situé dans la région hilaire, la voie biliaire principale sous-jacente étant fine.
Pas de masse visible
Echographie et Scanner
Question 1

Ø  Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables?


(plusieurs réponses possibles)

Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)


Ø b) Sténose post-cholécystectomie
Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Ø d) Adénopathie hilaire compressive
Ø e) Cholangite ischémique
Quelles sont les étiologies
des sténoses biliaires?
! Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires

Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Sur cystadénome
mucineux
Cancer pancréatique
Sur tumeur
Adénocarcinome mucineux
intracanalaire
papillaire et
Sténoses malignes mucineuse
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Masse visible
Cancer colique
Métastases ou adénopathies Cancer du sein
compressives Cancer du rein
Lymphome

Post cholécystectomie
Post chirurgicales
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Sténoses bénignes Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
! Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires

Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Sur cystadénome
mucineux
Cancer pancréatique
Sur tumeur
Adénocarcinome mucineux
intracanalaire
papillaire et
Sténoses malignes mucineuse
Cholangiocarcinome
Le plus souvent pas de masse visible et preuve
histologique difficile: 13 à 24% des patients opérés
Ampullome
sans histologie avaient en fait sténose bénigne*
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Métastases ou adénopathies Cancer du sein
compressives Cancer du rein
Lymphome

Post cholécystectomie
Post chirurgicales
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Sténoses bénignes Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
*Gerhards MF, et al, Br J Surg 2001; 88: 48-51
!
! Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires

Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Sur cystadénome
mucineux
Cancer pancréatique
Sur tumeur
Adénocarcinome mucineux
intracanalaire
papillaire et
Sténoses malignes mucineuse
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Métastases ou adénopathies Cancer du sein
compressives Cancer du rein
Lymphome
95% sténoses bénignes**
(0.1 à 0.9% des
Post cholécystectomie
Post chirurgicales cholécystectomies)
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Sténoses bénignes Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
**Jabłońska B, et al, World J Gastroenterol. 2009 September 7; 15(33): 4097–4104
!
! Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires

Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Sur cystadénome
mucineux
Cancer pancréatique
Sur tumeur
Adénocarcinome mucineux
intracanalaire
papillaire et
Sténoses malignes mucineuse
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Métastases ou adénopathies Cancer du sein
compressives Cancer du rein
Lymphome

Post cholécystectomie
Post chirurgicales
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Sténoses bénignes Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
Quelle est la stratégie d’exploration
d’une sténose biliaire?
Exploration d’une sténose biliaire

Signes cliniques d’obstacle biliaire

Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires


Masse visible au niveau de l’obstacle?

OUI: masse pancréatique ++

Echo-endoscopie
Ponction

Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  En cas de masse visible, pancréatique ou ganglionnaire:


Ø  Ponction sous écho-endoscopie: sensibilité diagnostique 90%*

Ø  En cas de masse hépatique compressive:


Ø  Biopsie percutanée sous repérage radiologique, ou écho-endoscopie

*Harewood GC, at al, Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1386-91


Exploration d’une sténose biliaire

En l’absence de masse visible: sténose biliaire isolée

Ø  Maligne: cholangiocarcinome

Ø  Ou Bénigne???
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  En l’absence de masse évidente: Intérêt de la Bili-IRM


en première intention
Ø Confirme le diagnostic de sténose biliaire
Ø Précise sa localisation, sous hilaire ou au niveau du hile
(stade de Bismuth)
Ø Examen non invasif
Ø Guide les explorations endoscopiques

Rösch T, et al, Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-876.


Histoire clinique: Bili-IRM

Aspect de sténose haut située mais restant sous hilaire, respectant la


convergence . Doute sur une masse plutôt ganglionnaire au contact
Exploration d’une sténose biliaire

Signes cliniques d’obstacle biliaire

Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires

Masse visible au niveau de l’obstacle?

Non

Bili IRM

Echo-endoscopie
CPRE

Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire

Ø Sténose biliaire isolée confirmée à la Bili-IRM


Ø Explorations endoscopiques
Ø Diagnostic histologique
Ø Traitement de l’ictère
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  Echo-endoscopie dans les cholangiocarcinomes:


Ø Diagnostic d’un épaississement pariétal non vu en
imagerie
Ø Sensibilité: jusqu’à 85-100 %*
Ø Ponction sous écho-endoscopie:
Ø plus difficile que masses pancréatiques, (se: 43**- 73 %*)
Ø Plus difficile dans le hile (se 59 % en cas de localisation
hilaire vs. 81% pour les localisations basses)

VBP

*Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78


**Rosch T et al. Gastrointest Endosc 2004; 60(3):390-6
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  CPRE avec prélèvements à visée anatomopathologique


Ø Brossage biliaire
Ø Biopsies endo-canalaires
Exploration d’une sténose biliaire

Performances diagnostiques des techniques de


prélèvement histologique sur une sténose biliaire

Technique Sensibilité Spécificité Valeur Valeur prédictive


prédictive positive
négative
Brossage* 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%

Biopsies* 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%

Ponction sous écho-endoscopie 43%*–73%** 100 22 100

Brossage + biopsies + ponction* 62 90 39 96

*de Bellis M, et al. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):720-30


**Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78
Exploration d’une sténose biliaire

Signes cliniques d’obstacle biliaire

Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires

Masse visible au niveau de l’obstacle?

Non

Bili IRM

Echo-endoscopie
CPRE Ponction

Prothèse biliaire plastique Brossage + Biopsies endo-biliaires

Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  Dans le même temps que l’exploration endoscopique:


drainage biliaire « d’attente » devant une sténose
indéterminée
Ø Lors de la CPRE
Ø  drainer les voies biliaires avec du matériel extractible
secondairement

Ø  Le plus souvent: Prothèse plastique


Ø  Extractible facilement, Peu couteux
Ø  Nouveau geste biliaire précoce probable (< 3 mois)
Exploration d’une sténose biliaire

Pose d’une prothèse plastique temporaire


Histoire clinique:
Echo-endoscopie et CPRE

Ø  Echo-endoscopie:
Ø  épaississement pariétal modéré, évoquant plutôt un
cholangiocarcinome,
Ø  Pas de masseà ponctionner
Ø  Pas d’adénopathie compressive.

Ø  CPRE:
Ø  sténose courte VBP pédiculaire haute sous hilaire.
Ø  Brossage + biopsies
Ø  Pose d’une prothèse plastique
Ø  Résultats histologiques: matériel pauci-cellulaire, non contributif
Quels examens de 2ème intention devant
une sténose biliaire isolée, indéterminée?
Exploration d’une sténose biliaire

Ø  Cholangioscopie: examen de choix


Ø  vision endoscopique de la zone suspecte
Ø  Récemment, système Spyglass® (usage unique)
Ø  biopsies dirigées sous contrôle endoscopique
Ø  Sensibilité 71 %, spécificité 100 %, précision
diagnostique 77 %, pour sténoses sans
diagnostic après brossage endoscopique
standard*

Ø  Apport supplémentaire éventuel de


l’endomicroscopie confocale Cellvizio® pour repérer
les zones suspectes, à biopsier**
*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53
**Meining A, et al, Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):961-8
Cholangioscopie Spyglass®
Endomicroscopie confocale Cellvizio®

Epithélium biliaire normal: Cholangiocarcinome


aspect réticulé

Larges bandes
sombres

« Blocs noirs »
Exploration d’une sténose biliaire

Performances diagnostiques des techniques de


prélèvement histologique sur une sténose biliaire
Technique Sensibilité Spécificité Valeur Valeur Précision
prédictive prédictive diagnostique
négative positive
Brossage 33-57% 90-100% 28-62% 94-100%

Biopsies 43-81% 90-100% 31-75% 94-100%

Ponction sous écho-endoscopie 34%– 73% 100 22 100

Brossage + biopsies + ponction 62 90 39 96

Biopsies sous cholangioscopie* 76,5 100 69,2 84,6

*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53


Exploration d’une sténose biliaire

Signes cliniques d’obstacle biliaire

Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires

Masse visible au niveau de l’obstacle?

Non

Bili IRM

Echo-endoscopie
CPRE Ponction

Prothèse biliaire plastique Brossage + Biopsies endo-biliaires

CPRE n°2
Cholangioscopie +/- endomicroscopie confocale
Biopsies dirigées
Diagnostic confirmé
histologiquement
Histoire clinique:
Cholangiocarcinome confirmé

Ø  2ème CPRE:


Ø  Cholangioscopie: bombement suspect, biopsies: cholangiocarcinome
Ø  Pose d’une nouvelle prothèse plastique

Ø  RCP: pas de chirurgie compte tenu des comorbidités, début d’une
chimiothérapie

Ø  Deux mois plus tard, hospitalisation en urgence pour angiocholite


sur obstruction de la prothèse.
Ø  3ème CPRE en urgence: progression de la sténose avec une extension
vers le hile, dissociant les voies biliaires droite et gauche (stade
Bismuth II).
Question 2

Ø  Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de


sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable?
(plusieurs réponses possibles)

Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique

Ø  b) 2 prothèses plastiques

Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte

Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes

Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes


Stratégies de drainage
d’une sténose biliaire
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire

Ø  En cas de sténose bénigne


Ø  Drainage biliaire temporaire et calibrage de la sténose
Ø  Prothèses extractibles:
Ø  Prothèses biliaires plastiques* ou métalliques couvertes**

Ø  En cas de sténose maligne chez un patient opérable


Ø  Drainage biliaire après concertation avec le chirurgien
Ø  Indications indiscutables: angiocholite, Bilirubine > 300 et délai pré-
opératoire long, traitement néo-adjuvant
Ø  Prothèse extractible, ne gênant pas le geste chirurgical
Ø  Prothèse plastique ou métallique couverte courte.

*Bergman JJ,et al. Gastrointest Endosc 2001; 54: 154-161


**García-Cano J. World J Gastrointest Endosc. Apr 16, 2012; 4(4): 142–147
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire

Ø  En cas de sténose biliaire non opérable: drainage biliaire


palliatif, le plus souvent par voie endoscopique

Ø  Importance de l’imagerie pré-thérapeutique, notamment dans les


sténoses hilaires:
Ø  Bili-IRM: Stade de Bismuth
Ø  Scanner ou IRM: présence des secteurs atrophiques?
Stratégies de drainage palliatif
d’une sténose biliaire

Ø  Sténoses hilaires palliatives:


Ø  Bili-IRM: Stade de Bismuth:
Ø  au-delà du stade I, un drainage de l’ensemble des voies biliaires nécessite la
mise en place de plusieurs prothèses
Ø  Plus la sténose est complexe et longue, plus le drainage est techniquement
difficile
Ø  En cas d’opacification de voies biliaires ensuite non drainées, risque
d’angiocholite +++
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire

Ø Sténoses hilaires palliatives:


Ø IRM ou scanner: présence des secteurs atrophiques?
Ø  Drainage partiel (1 seule prothèse) peut suffire à faire régresser l’ictère sous réserve
que la zone drainée représente au moins 50% du volume de foie fonctionnel*
Ø  Choix du ou des secteurs à drainer +++

Pas d’atrophie Atrophie secteur postéro-latéral Atrophie lobe gauche

*Vienne A, et al, Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):728-35


tions en
biliaire
tions
endoscopie
principale
Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV endo
digestive
distale
dige
Bili-IRM
Stratégies de drainage palliatif Bili-IRM
Localisation et extension de la sténose

Sténose voie
d’une sténose biliaire
Localisation et extension de la sténose
Sténose hilaire
biliairevoie
Sténose Sténose hilaire
principale
biliaire
distale Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
principale
distale Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
Scanner ou IRM

Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?
- répartition de volume

Pas d’atrophie
Scanner ou IRM Atrophie du foi edroit

Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?
Aspect parenchyme hépatique :
- répartition de volume
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie

Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit

1 prothèse 1 prothèse 2 prothèses 2 prothèses 1 seule


métallique métallique (plastiques (plastiques ou prothèse coté
ou métalliques) fonctionnel
métalliques)
distale Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV endosc
digestiv

Bili-IRM
Stratégies de drainage palliatif
Localisation et extension de la sténose

Sténose voie
d’une sténose biliaire Sténose hilaire
biliaire
principale
distale Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV

Scanner ou IRM

Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?
- répartition de volume

Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit


Scanner ou IRM

Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?
- répartition de volume

Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit

1 prothèse 1 prothèse 2 prothèses 2 prothèses 1 seule


métallique métallique (plastiques (plastiques ou prothèse coté
ou métalliques) fonctionnel
métalliques)
principale
distale Bismuth I
distale Bismuth I
Bismuth II Bismuth II Bismuth III Bismuth III Bismuth IVBismuth IV

Bili-IRM
Stratégies deLocalisation
drainage palliatif
et extension de la sténose

d’une sténose biliaire


Sténose voie Sténose hilaire
biliaire
principale
distale Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV

Scanner ouScanner
IRM ou IRM

Aspect parenchyme hépatique :


Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
- répartition de volume
Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie Atrophie
Scanner oudu foi edroit
IRM
Atrophie d’un secteur
hépatique?
Aspect parenchyme hépatique :

- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
NON OUI
Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit

1 prothèse 1 prothèse 2 prothèses 2 prothèses 1 seule


1 prothèse 2 prothèses
1 prothèse métallique
métallique (plastiques2 prothèses
(plastiques ou 1 seuleprothèse coté
métallique métallique (plastiques ou (plastiques ou métalliques) prothèse coté
fonctionnel
ou métalliques)
métalliques) fonctionnel
métalliques)
principale biliaire tions en
distale Bismuth I
distale Bismuth I
Bismuth II Bismuth II Bismuth III Bismuth III Bismuth IVBismuth IV endosc
tions
endoscopie
principale digestiv
Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV endo
digestive
distale
dige
Bili-IRM Bili-IRM
Bili-IRM
Stratégies de drainage palliatif
Localisation
Localisation
Bili-IRM
etLocalisation
et extension
extension et la
de extension
desténose de la sténose
la sténose

Sténose
Sténose voie
voie
d’une sténose biliaire
Sténose voie
Localisation et extension de la sténose
Sténose
Sténose Sténose hilaire
hilaire
hilaire
biliaire
biliaire biliaire
Sténose voie principale Sténose hilaire
principale
principale
biliaire distale Bismuth
Bismuth I I Bismuth I
Bismuth
Bismuth II II Bismuth II Bismuth III IIIBismuth IIIBismuth
Bismuth Bismuth Bismuth IV
IV IV
distale
distale
principale
Bismuth I Bismuth II Bismuth III Bismuth IV
distale Scanner ouScanner
IRM ou IRM
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
Aspect parenchyme hépatique :
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
- répartition de volume
Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie Atrophie
Scanner du
ou IRMfoi edroit
Pas d’atrophie
Scanner
Scanner ou IRM
ou IRM Atrophie du foi edroit
Atrophie d’un secteur
hépatique?
Scanner ouparenchyme
Aspect IRM hépatique :
Aspect parenchyme
Aspect hépatique
parenchyme : :
hépatique
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
Aspect parenchyme
- répartition de volume hépatique :
- répartition de volume
- répartition de volume
NON OUI
- secteurs atrophiques?
Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit
- répartition
PasPas de volume Atrophie
d’atrophie
d’atrophie du foi
Atrophie du edroit
foi edroit

Pas d’atrophie Atrophie du foi edroit

1 prothèse 1 prothèse 2 prothèses 2 prothèses 1 seule


1 prothèse 1 prothèse
métallique 2 prothèses
1 prothèse
1 prothèse métallique 2 prothèses
(plastiques2 prothèses 2 prothèses
(plastiques ou 1 seule
1 seuleprothèse coté
métallique métallique
métallique (plastiques
métallique (plastiques métalliques) ou
ou (plastiques ou (plastiques prothèse
prothèse coté
fonctionnelcoté
ou ou métalliques) métalliques)
métalliques) fonctionnelfonctionnel
métalliques) métalliques)
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire

Ø  Quel type de prothèse dans les sténoses hilaires?

Ø Prothèses plastiques
Ø  Longueur et calibre variés
Ø  Remplaçables assez aisément en cas de progression
Ø  Mais obstruction après quelques mois

Ø Prothèses métalliques non couvertes:


Ø  Durée de perméabilité plus longue que les plastiques
Ø  Mais difficulté d’un drainage ultérieur éventuel

Ø Pas de prothèses métalliques couvertes dans le hile…

Liberato MJ, et al, BMC Gastroenterol. 2012 Aug 9;12:103


Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire

2 prothèses plastiques 2 prothèses métalliques


Histoire clinique: fin

Ø Chez notre patiente


Ø Pose 2 prothèses métalliques non couvertes, efficace
Ø Décès 6 mois plus tard au décours d’un infarctus du
myocarde, sans rapport avec la maladie tumorale.
Messages-clés

Ø  En cas de sténose biliaire isolée, un cholangiocarcinome


est souvent suspecté mais est difficile à prouver
histologiquement

Ø  Parmi les sténoses bénignes, les plus fréquentes sont


dues à des complications de chirurgie biliaire
Messages-clés

Ø  Les explorations de première ligne d’une sténose biliaire associent:


Ø  Scanner
Ø  Bili-IRM,
Ø  Echo-endoscopie avec éventuelle ponction
Ø  CPRE avec réalisation d’un brossage et de biopsies endo-
biliaires

Ø  En cas de sténose biliaire indéterminée, les examens de 2ème ligne


sont:
Ø  Cholangioscopie, permettant des biopsies ciblées.
Ø  +/- Endomicroscopie confocale
Messages-clés

Ø  Pour le drainage biliaire:


Ø Sténose bénigne ou indéterminée:
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Secondairement extractible
Ø Sténose maligne, opérable
Ø Drainage biliaire seulement si indispensable
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Sténose biliaire maligne non opérable
Ø Le plus souvent, prothèses métalliques non couvertes
Réponses aux questions…
Réponse 1

Ø  Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables?


(plusieurs réponses possibles)

Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)


Ø b) Sténose post-cholécystectomie
Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Ø d) Adénopathie hilaire compressive
Ø e) Cholangite ischémique
Réponse 2

Ø  Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de


sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable?
(plusieurs réponses possibles)

Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique

Ø  b) 2 prothèses plastiques

Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte

Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes

Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes