CORPORACIÓN RAFAEL POMBO

MANIZALES CALDAS
NIT. 890.807.698-4

Formulario de consentimiento informado

(Anexo N° 3)

El Pequeño Kumanday es un festival de música andina colombiana

organizado por la Corporación Rafael Pombo de Manizales, en el que
participan niños, niñas y jóvenes de diferentes municipios de Caldas, Quindío y
Risaralda, en un ensamble musical que permite consolidar procesos de
cuerdas pulsadas, específicamente en bandolas, tiples y guitarras, y se lleva a
cabo anualmente durante el mes de noviembre.

Antes de aceptar participar, le pedimos tomarse el tiempo de leer y

comprender las informaciones siguientes. Este documento explica el
objetivo del proyecto de formación y circulación de muestras. Antes de
firmar, lo invitamos a hacer todas las preguntas que estime necesarias a la
entidad a la que le entrega este documento.

Por favor, marque con una X el espacio correspondiente:

Confirmo que entiendo en que consiste el proyecto y que he podido realizar preguntas sobre el
mismo, las cuales me han sido respondidas de manera clara y precisa:
No ___ Si ___
Confirmo que mi participación es voluntaria y que ella ha sido autorizada por mi mamá/papá o familiar
responsable
No ___ Si ___
Acepto que mi rostro aparezca en las fotos, los videos o las grabaciones que se realicen dentro de
las actividades propuestas por los investigadores:
No ___ Si ___
Entiendo que la información que se recolecte sobre mí será de carácter confidencial, se manejará de
manera anónima y sólo podrá ser consultada por personas responsables debidamente autorizadas
para ello:
No ___ Si ___
Acepto que los resultados obtenidos sean utilizadas para publicaciones y para su difusión general.
No ___ Si ___
Acepto participar, por voluntad propia, en el proyecto:
No ___ Si ___
Observaciones:

Calle 50 No. 27-02 Teléfono: 8857550 Celular: 3217775348

e-mail: rafaelpombocuerdapulsada@gmail.com
 CORPORACIÓN RAFAEL POMBO
MANIZALES CALDAS
NIT. 890.807.698-4

Autorización para la realización de videos, grabaciones o fotografías

Expresamente autorizo a la Corporación Rafael Pombo y el VIII Festival

Pequeño Kumanday, para que registren la imagen y voz de mi hijo(a) o persona
a mi cargo y para que la empleen, si es del caso, en los videos, fotografías o
audios sobre el uso y apropiación de las TIC que serán difundidos en diversos
medios o espacios (internet, presentaciones de divulgación de resultados,
presentaciones de avance de resultados). La divulgación podrá efectuarse de
manera directa o a través de un tercero que se designe para tal fin. Los derechos
de autor, los derechos conexos y en general todos aquellos derechos de
propiedad intelectual relacionada con los derechos de imagen y voz de los videos,
fotografías y audios que serán difundidos radica exclusivamente en cabeza de los
productores del proyecto.

________________________________ _________________________________
Nombre de padre o familiar responsable Firma de la madre o familiar responsable
CC No. CC No.

______________________________________ _________________________
Nombre hijo(a) o familiar Fecha (DD/MM/AAAA)

Informaciones suplementarias

Si Usted tiene preguntas sobre este proyecto VIII Festival Pequeño Kumanday o
sobre las implicaciones de su participación, no dude en contactarse:
Teléfono: 8857550
Celular: 3217775348
e-mail: rafaelpombocuerdapulsada@gmail.com

Agradecimientos

Su colaboración es indispensable para realizar el VIII Festival Pequeño

Kumanday, le agradecemos por su participación.

Calle 50 No. 27-02 Teléfono: 8857550 Celular: 3217775348

e-mail: rafaelpombocuerdapulsada@gmail.com