SEMANA 8 1

Caso Clínico

Santiago Díaz – Sol Arcos

Psicología Clínica – Décimo “A”.

Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Ambato.

Latacunga

Calle C y Gabriela Mistral

0969791990

sole.arcos.4@gmail.com

Sandra Santamaria
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Estudio de Caso

Objetivos

Objetivo General

- Estudiar un caso recibido en consulta externa del Centro de Salud tipo C de

Latacunga

Objetivos Específicos

- Desarrollar la historia clínica del paciente

- Presentar las fichas técnicas desarrolladas en las entrevistas con el paciente

- Realizar un informe adecuado según la historia clínica del paciente

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HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres: Kate
Fecha de Nacimiento: Edad: 36 años
Sexo F M Estado Civil: S C V D UL
Procedencia: Estadounidense Estado: California
Dirección: Los Ángeles
Instrucción: P Se Su
Completa Si No Años: 10mo semestre
Ocupación: Musico (Pianista)
No. Personas: 1 Religión: católica
Vivienda P A No. Dormitorios: 4
Servicios Sanitarios.: T
No. Historia Clínica: 01 Servicio: Psicología clínica
Datos Proporcionados Por: Madre.
Antecedentes Patológicos Quirúrgicos (APQ): No Refiere
Antecedentes Patológicos Compulsivos (APC): No Refiere
Antecedentes Patológicos Alérgicos (APA): No Refiere
Lateralidad: Derecha

Referencias:
➢ Nombre: Evan Edad: 37

Dirección: Los Ángeles Teléfono: ------------

Relación con el Paciente: Esposo
Nombre: Beck Edad: XX
Dirección: Los Ángeles Teléfono: ------------
Relación con el Paciente: Cuidador
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II. CONDICIONES DE ATENCIÓN:

Estado en el que se encuentra: El paciente se encuentra atento, consciente

Esta sola: Si No Quien lo Acompaña: Esposo
Acude por Voluntad Propia: Si No
Esta consciente: Si No
No. Hospitalizaciones: 1
Recibió Atención Anteriormente: si

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Enfermedad Actual:
Paciente de 36 años, sexo femenino. acude a consulta psicológica acompañado por su
cuidadora Beck, quien manifiesta que, la paciente que padece esclerosis lateral
amiotrófica, se le ha dificultado respirar en el ultimo año. Su cuidadora menciona que la
paciente ultimadamente se ha sentido preocupada, fatigada, cansada y triste, pues ha
tenido muchos duelos y su condición, ha empeorado, lo que le ha hecho sentir frustrada.

Evolución de la Enfermedad:
Debido a la dificultad respiratoria que la paciente padece, se ha acudido a la versión por
parte de la cuidadora.
La enfermedad de Kate empieza el día de su cumpleaños 35 cuando al tocar el piano
nota que sus manos empiezan a temblar, al cabo de un año y dos meses su pronostico
empeoro por lo que tiene que ser asistida por parte de una cuidadora, acude a múltiples
terapias físicas, nutriología, además de usar sillas de ruedas. Es totalmente dependiente
a su cuidadora. A asistido a herboterapias especialmente de uso de cannabis junto a una
amiga que padecía su misma condición, para mitigar el dolor.

IV. ANAMNESIS NORMAL Y PATOLOGICA

PERIODOS: Preconcepcional, Concepcional Prenatal

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No reporta
PERIODO: Natal
No Reporta
PRIMERA INFANCIA (1-3)
No Reporta
SEGUNDA Infancia (3-7)
No Reporta
TERCERA Infancia (7-10)
No Reporta
PUBERTAD (10-14)
No Reporta
V. ANAMNESIS FAMILIAR

GRUPO DE ORIGEN:
Padre: Edad: xx Vivo: SI NO Motivo: ...............................................
Relación con el paciente: su cuidadora menciona que sus padres no le han visitado desde
su padecimiento
Ocupación: xx
Patología Importante: Ninguna
Madre: Edad xx Viva: SI NO Motivo: ...............................................
Relación con el paciente: su cuidadora menciona que sus padres no le han visitado desde
su padecimiento
Ocupación: xx
Patología Importante: Ninguna

VIII. EXAMEN DE FUNCIONES PSÍQUICAS

SENSOPERCEPCIONES:
Conservada
ATENCIÓN:
Conservada
LENGUAJE:
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Alterado, por deficiencia respiratoria

INTELIGENCIA:
Conservada, resultados de la prueba Normal Superior
CONCIENCIA:
Conservado
MEMORIA:
Conservado
PENSAMIENTO:
Conservado
AFECTIVIDAD:
Anhedonia, Ansiedad, Tristeza patológica, Labilidad Emocional, sentimientos de
vulnerabilidad e indefensión.
VOLUNTAD:
Abulia
IX. RESULTADO PRUEBAS APLICADAS:
Cuestionario de Personalidad Seapsi

Los rasgos predominantes se ubican entre las personalidades con déficit de

relación:

1. Evitativa (ev) : 8 puntos

2. Dependiente (d): 6 puntos

3. Esquizoide (e) : 6 puntos

4. Esquizotípica (ez): 6 punto

Sobre este apartado predominante se puede destacar la presencia marcada del rasgo

evitativo de personalidad, que si bien ha predominado en el último tiempo tras los

episodios estresante vividos con anterioridad no deja de ser llamativo. Los rasgos (d),

(e), y (ez) al formar parte del mismo grupo de personalidades que

presentan problemas a nivel relacional dan sustento a la tendencia hacia la

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introversión, ya sea por situaciones estresantes vividas en el pasado, dando como

resultado la tendencia hacia el aislamiento por parte del menor, donde le es difícil

adaptarse a situaciones sociales. Al considerar la edad del paciente se debe tener en

cuenta que el desarrollo de estrategias de adaptación social, y de resolución de

conflictos se encuentran en proceso de desarrollo.

X. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg con una puntuación de 16

Índice de Barthel Actividades de la Vida diaria, presenta una puntuación de 25,

dependencia grave.

XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Trastorno mixto de ansiedad y depresión F41.2

Según el CIE-10. Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero

ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para

justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de

intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de

ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos,

estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben

recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de

codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.

Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias

epigástricas, etc.) deben estar presentes, aunque sólo sea de un modo intermitente. No

debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas

vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan

estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos

vitales estresantes, debe utilizarse la categoría

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XIII. PRONOSTICO:
El Pronostico para le paciente es reservado, ya que su psicopatología viene acompañada

comuna enfermedad degenerativa

XIV. TRATAMIENTO:
Objetivos terapéuticos

Intervención y elaboración del Duelo

Se acordaron los siguientes objetivos:

• Identificar aquellos factores de riesgo y protección que faciliten el alcance de las

metas terapéuticas.

• Detección de ambigüedad, ideas irracionales, estilos atribucionales pesimistas,

indefensión, miedos irracionales, etc.

• Detección de capacidad de darle sentido positivo a la pérdida como aprendizaje

de vida, estilos atribucionales optimistas, percepción de control, presencia de

rituales espirituales que brindan sentido a la pérdida, etc

• Técnicas de respiración

Sesiones Trabajo durante la sesión

1 • Entrevista Inicial

• Acuerdo de objetivos terapéuticos.

• Breve explicación del tratamiento

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2 • Identificar aquellos factores de riesgo y protección que faciliten

el alcance de las metas terapéuticas.

• Explicación de la psicofisiología de la ansiedad y depresión

• Detección de ambigüedad, ideas irracionales, estilos

atribucionales pesimistas, indefensión, miedos irracionales, etc.

• Entrenamiento en respiración controlada.

3 • Uso y Detección de capacidad de darle sentido positivo a la

pérdida como aprendizaje de vida, estilos atribucionales

optimistas, percepción de control, presencia de rituales

espirituales que brindan sentido a la pérdida, etc.

XV. OBSERVACIONES:

- Se Requiere continuar con la terapia psicológica. adecuada una dos veces por
semana
- Se requiere exámenes médicos

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FIRMA RESPONSABLE
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[Escriba texto]

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR – SEDE AMBATO

INFORME PSICOLOGICO.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRES: Kate
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: S/D
EDAD: 31.
INSTRUCCIÓN: Tercer Nivel
OCUPACIÓN: Ninguna
FECHA DEL INFORME: 5-05-2020
INFORME ELABORADO POR: Santiago Díaz y Sol Arcos

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 36 años, sexo femenino. acude a consulta psicológica acompañado por su
cuidadora Beck, quien manifiesta que, la paciente que padece esclerosis lateral
amiotrófica, se le ha dificultado respirar en el último año. Su cuidadora menciona que la
paciente ultimadamente se ha sentido preocupada, fatigada, cansada y triste, pues ha
tenido muchos duelos y su condición, ha empeorado, lo que le ha hecho sentir frustrada.
III.ANTECEDENTES
La paciente tras cumplir 30 años empezó a sentir cierto deterioro en su control de extremidades que
posteriormente continuaría de manera progresiva durante en los siguientes años, llegando a tener una
depende total a su esposo, pues no puede realizar actividades de la vida diaria, lo que la orilló a conseguir
apoyo; tras una reunión descubrió que su esposo la engañaba por lo que decidió separarse de él por un
tiempo, sintiéndose culpable y triste debido a su enfermedad ya que no pudo continuar con sus futuros
proyectos y piensa que es una carga para su esposo.
IV. ANAMNESIS PERSONAL
Debido a la dificultad respiratoria que la paciente padece, se ha acudido a la versión por
parte de la cuidadora.
La enfermedad de Kate empieza el día de su cumpleaños 35 cuando al tocar el piano
nota que sus manos empiezan a temblar, al cabo de un año y dos meses su pronostico
empeoro por lo que tiene que ser asistida por parte de una cuidadora, acude a múltiples
terapias físicas, nutriología, además de usar sillas de ruedas. Es totalmente dependiente
a su cuidadora. A asistido a herboterapias especialmente de uso de cannabis junto a una
amiga que padecía su misma condición, para mitigar el dolor.

V. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

Actualmente casada, mantiene una relación adecuada hasta conocer del engaño, lo que la lleva separarse
del esposo, manifiesta no sentirse herida por el engaño, sino más bien culpable por no dejar que su esposo
tenga una vida normal

VI. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Examen de funciones:
Exploración atención. Conservada
Exploración sensopercepciones: Normales
Exploración de la memoria Normal.
Exploración del pensamiento Ideas rumiantes
Exploración de la inteligencia No refiere
Exploración de la afectividad Disforia

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 1

[Escriba texto]

Exploración de la voluntad Hipobulia

Exploración de los instintos (nutrición, sueño, defensa) Mantiene instintos de superviviencia
Exploración de Hábitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogas) Ninguno
Exploración del juicio y Razonamiento: Conservado.

Aplicación de reactivos psicológicos:

Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg con una puntuación de 16

Índice de Barthel Actividades de la Vida diaria, presenta una puntuación de 25, dependencia grave.

VII. DIAGNÓSTICO/CONCLUSIONES

Trastorno mixto de ansiedad y depresión F41.2

VIII. RECOMENDACIONES
Promover actividades en grupos de apoyo con cuidadores
Continuar con las relaciones sociales con semejantes

Firma del responsable:

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 2

 CONSULTORIOS JURÍDICOS GRATUITOS DE LA PUCE-AMBATO
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
FICHA DE SEGUIMIENTO
Número de Proceso: Terapia para paciente con el diagnostico mixto de ansiedad y depresión
Nombre: Kate Edad: 31
Evaluador: Sol Arcos – Santiago Díaz

FECHA ACTIVIDAD RESPONSABLE

Sesión 1 Evaluar las problemáticas generales del paciente y
su estado actual Sol Arcos – Santiago
Identificar los objetivos de la terapia Díaz
Disminuir los síntomas ansiosos y depresivos
Sesión 2 Disminuir síntomas ansiosos y depresivos
Sol Arcos – Santiago
Comprender la problemática y conceptualización
Díaz
clínica del paciente
Sesión 3 Disminuir síntomas ansiosos y depresivos, re-
Sol Arcos – Santiago
estructurar pensamientos automáticos negativos
Díaz
(PAN) y distorsiones cognitivas.
Sesión 4 Sol Arcos – Santiago
Identificar creencias intermedias y creencia central.
Díaz
Sesión 5 Sol Arcos – Santiago
Identificar y modificar las creencias intermedias
Díaz
Sesión 6 Fortalecer la autoeficacia, autonomía y Sol Arcos – Santiago
autoafirmación Díaz

Ps. Sandra E. Santamaria Guisamana

Tutor de prácticas
 DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
FICHA DE CIERRE
No. Proceso 1 Fecha de ingreso sd
Fecha de cierre sd
Nombres y apellidos Kate

1.-Causa de cierre

Proceso concluido Falta de interés Derivación

Datos inexactos Abandono del Proceso Otro

Cuál Muerte.

2.- Profesionales que intervinieron

Trabajo Social Psicología Otros Cuál Neurologia.

3.- Instituciones con quienes se coordinó el caso

Ninguna.

Las actividades que se realizaron con el paciente durante el proceso terapéutico se detallan a continuación:
Entrevista inicial / encuadre.
Recolección de datos.
• Entrevista de evaluación diagnóstica (Cuestionario de Depresión Infantil y Adolescente - CDI / Test de
frases incompletas de Sacks para adolescentes).
• Entrevista de devolución de resultados.
• Asesoramiento.
• Actividad psicoterapéutica: “Rueda de preguntas”
• Actividad psicoterapéutica: “Metas”
• Actividad psicoterapéutica: “Carta de Agradecimiento”
• Psicoeducación y orientación con respecto a temas en conflicto (relaciones heterosexuales – actitudes
hacia el padre – relaciones con superiores – actitudes hacia el pasado).
• Entrevista de cierre.

Observaciones: La paciente abandona el tratamiento debido a su muerte.

Responsables:
NOMBRES FIRMAS

Usuarios: Kate
Responsable: Sol Arcos - Santiago Díaz

Supervisado por: Sandra Santamaría