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IV.

2 – Endocardites

Diagnostic à évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire


Cependant, environ 40% des EI (Endocardites Infectieuses) surviennent sur cœur apparemment sain
(S. aureus +++)

DIFFERENTES TYPES D’ENDOCARDITES

1. Différenciées selon le mode évolutif

- Endocardite subaigue/lente (maladie d’Osler) : installation progressive des signes sur


plusieurs semaines, voire plusieurs mois : germes peu virulents (Streptocoques viridans,
staphylocoques à coagulase négative +++)
- Endocardite aigue (gravité +++) : installation rapide en quelques jours d’un sepsis grave, avec
complications (emboles septiques, lésions valvulaires) : germes très virulents (S. aureus,
champignons, P. aeruginosa et BGN +++)

2. Différenciées selon la localisation

- Endocardite du cœur gauche (90%) : atteinte valve mitrale, valve aortique


- Endocardite du cœur droit (10%) : atteinte valve tricuspide, valve pulmonaire

3. Différenciées selon le type de valve

- Endocardite sur valve native


- Endocardite sur valve prothétique (gravité ++)
o Précoce (< 1 an après la chirurgie) : acquisition peropératoire de l’EI +++
o Tardive (> 1 an après la chirurgie)

PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX

1. EI à hémocultures positives (90% des cas d’EI)

Streptocoques et entérocoques
- Streptocoques viridans d’origine bucco-dentaire
- Streptococcus bovis (streptocoque D) d’origine digestive : sa présence doit faire rechercher
polype/cancer colorectal  coloscopie
- Entérocoques d’origine digestive (et urinaire)

Staphylocoques
- Origine cutanée (toxicomanie IV, cathéter, plaies infectées, furoncles, brûlures…)
- S. aureus (80% des staphylocoques isolés, très virulent EI aigue sur valve saine +++)
- Staphylocoques à coagulase négative (surtout sur prothèse, beaucoup moins virulents  EI
subaigue +++)

2. EI à hémocultures négatives

Majorité des cas : à cause d’une antibiothérapie préalable  arrêt des ATB (si possible) et
réalisation de nouvelles hémocultures
Organismes exigeants (croissance difficile voire impossible) :
- Streptocoques déficients  + pyridoxal
- BGN du groupe HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Capnocytophage, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
- Levures (Candida) et moisissures (Aspergillus)
- Coxiella burnetii, mycobactéries, Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia…
 Dans ces cas : techniques spéciales d’hémocultures (incubation prolongée, milieux
enrichis), sérologies, culture cellulaire, amplification génique (PCR)

Cas du Toxicomane IV
- Endocardite du cœur droit (atteinte de la valve tricuspide dans 60% des cas ; fréquence des
atteintes plurivalvulaires)
- Fréquence des emboles septiques pulmonaires  toux, dyspnée fébrile, hémoptysie,
douleur thoracique… Défaillance cardiaque droite exceptionnelle
- Souvent associée à une ID (VIH+) : CD4 < 200/mm
- Germes : staphylocoques (60%), streptocoques et entérocoques (20%), P. aeruginosa et
autres BGN (10%), Candida (5%), plurimicrobiens
- Récidives fréquentes (poursuite de la toxicamanie)

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’EI
- Symptômes généraux (bactériémie continue) : fièvre > 38°C, AEG, amaigrissement,
splénomégalie, infections métastatiques à distance
- Emboles septiques (Candida, S. aureus +++)  phénomènes vasculaires
o Anévrisme « mycotique », hémorragies viscérales, érythème de Janeway (placards
érythémateux palmo-plantaires)
o Emboles systémiques (SNC, rate, reins, TD, os et articulations, extrémités) en cas
d’endocardite du cœur gauche 
o Emboles pulmonaires en cas d’endocardite du cœur droit (toxicomanes IV +++)
- Phénomènes immunologiques : dépôts de CI circulants, lésions de vascularites
(glomérulonéphrite, nodules d’Osler, purpura conjonctivale ou tâches de Roth), positivité du
facteur rhumatoïde
- Complications locales
o Lésions valvulaires  insuffisance valvulaire, plus rarement, obstruction valvulaire 
apparition (ou majoration) d’un souffle, d’une insuffisance cardiaque
o Extension possible aux structures voisines (myocardite, péricardite, abcès,
arythmie…)

DIAGNOSTIC

1. En cas de chirurgie (ou autopsie)  Analyse microbiologique et histologique des tissus

EI certaine si
- Microorganisme identifié par la culture ou l’examen histologique d’une végétation, d’une
végétation qui a embolisé ou d’un abcès intracardiaque
- Ou lésions histologiques : végétation ou abcès intracardiaque avec aspect histologique d’EI

2. En absence de chirurgie : critères de Duke (modifiés) basés sur 3 volets

Hémocultures
- Positifs dans 90% des cas avec les milieux usuels
- Suspicion d’EI doit être signalée au laboratoire (germes exigeants)

Critères majeurs : hémocultures positives


- Germe typique d’EI dans au moins 2 hémocultures : streptocoques viridans, streptococcus
bovis, bactérie du groupe HACCEK, S. aureus, Enterococcus spp.
- Hémocultures positives de façon persistante avec un germe susceptible de causer une EI (3
hémocultures sur 3 ou 2 hémocultures prélevées à > 12h d’intervalle)

- En cas d’hémocultures négatives


o Rechercher une antibiothérapie préalable +++
o Penser aux germes à croissance difficile ou impossible sur milieux usuels

Critère mineur : hémocultures positives mais ne rentrant pas dans la définition des critères majeurs
ou démonstration sérologique d’une infection évolutive à un microorganisme susceptible de causer
une EI
Echographie et auscultation cardiaque
- Echographie transthoracique (ETT) ou transoesophagienne (ETO)
- Sensibilité ETO >>> ETT

Critères majeurs : atteinte endocardique prouvée


- Lésions caractéristiques à l’échocardiographie (ETO +++) : végétation, abcès, désinsertion
partielle de prothèse valvulaire
- Apparition d’un souffle de régurgitation valvulaire à l’auscultation cardiaque

Arguments cliniques
Critères mineurs
- Prédispositions : cardiopathies préexistante, toxicomanie IV
- Fièvre > 38°C
- Phénomènes vasculaires : embole artériel majeur, infarctus pulmonaire septique,
anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, érythème de
Janeway
- Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaries d’Osler, tâches de Roth,
facteur rhumatoïde +

 Endocardite infectieuse certaine si 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 critères


mineurs ou 5 critères mineurs

TRAITEMENT (ESC GUIDELINES 2009)

1. Antibiothérapie indispensable

- Adaptée au microorganisme et à sa sensibilité aux antibiotiques


- Forte dose, bactéricide (synergie : associations +++), prolongée, par voie parentérale
- Pour les EI sur valve prothétique : traitement plus long que sur valve native (6 semaines vs 2-
6 semaines) mais identique (sauf staphylocoques)

Traitement empirique
EI sur valve native ou prothétique > 1 an après la chirurgie
Cibles = staphylocoques, streptocoques, HACCEK, Bartonella spp.
Ampicilline, sulbactam ou amoxicilline, ac. Clavulanique
+ gentamicine (en 2 – 3 doses)
Valve native : 4 semaines
En cas d’allergie a la pénicilline :
Vancomycine Valve prothétique : 6 semaines
+ Gentamine
+ Ciproflocaxine
Si suspicion de Bartonella : + doxycycline
EI sur valve prothétique < 1 an après la chirurgie
Cibles : staphylocoques méti-R et BGN non-HACCEK
Vancomycine 6 semaines
+ Rifampicine 6 semaines
+ Gentamicine (en 2-3 doses) 2 semaines
Endocardites à streptocoques et entérocoques
Streptocoques sensibles à la pénicilline G (CMI < 0,125 mg/L)
Standard : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone Valve native : 4 semaines
Valve prothétique : 6 semaines
Allergie aux beta-lactamines : vancomycine
Court : pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone En cas d’EI non compliquée sur
+ gentamicine ou nétilmicine 1 dose valve native : 2 semaines
Streptocoques de moindre sensibilité à la pénicilline G (CMI > 0,125 mg/L)
Standard : pénicilline G ou amoxicilline
+ gentamicine (en 1 dose) Valve native : 4 semaines
Valve prothétique : 6 semaines
Allergie aux beta-lactamines : vancomycine + aminoside 2 semaines
+ gentamicine (en 1 dose)
Entérocoques
Standard : amoxicilline
+ gentamicine (en 2 – 3 doses) Valve native : 4 – 6 semaines

Allergie aux beta-lactamines : vancomycine Valve prothétique : 6 semaines (y


+ Gentamicine compris aminoside)
Résistances fréquentes  adapter selon l’ATBG

Endocardites à staphylocoques
Valve native
Staphylocoques méti-S Oxacilline 4 – 6 semaines
+ gentamicine 3 – 5 jours
Allergie à la pénicilline ou Vancomycine 4 – 6 semaines
staphylocoque méti-R + gentamicine 3 – 5 jours
Valve prothétique
Staphylocoques méti-S Oxacilline >6 semaines
+ Rifampicine >6 semaines
+ Gentamicine (en 2 – 3 doses) 2 semaines
Allergie à la pénicilline ou Vancomycine >6 semaines
staphylocoque méti-R + Rifampicine >6 semaines
+ Gentamicine (en 2 – 3 doses) 2 semaines

ATBG et R du Staphylocoque
- Pénicillinase de classe A (95% des souches de S. aureus)  R à toutes les pénicillines sauf
pénicillines M (oxacilline, cloxacilline, méticilline) ; sensibilité restaurée par les inhibiteurs de
beta-lactamases
- Méticillino-résistance (SARM) : production de PLP2a (produit du gène mecA) de faible
affinité pour les beta-lactamines  R à toutes les beta-lactamines (pénicillines,
céphalosporines, carbapénèmes)
- Inactivation enzymatique des aminosides  phénotypes de résistance : K, KT, KTG (80% des
SARM sont de phénotype KT)1. Les souches R à la gentamicine sont R à tous les aminosides
- Souches GISA (Glycopeptides Intermediate Staphylococcus aureus) rares
- ATBG éventuellement utilisés en cas souche multirésistance : daptomycine (lipopetide),
linézolide (oxazolidinone), quinupristine-dalfopristine (streptogramineà

Endocardites à champignons (Candida, Aspergillus) : Antifongiques utilisables (seuls ou en


association) 
1
K = résistance kanamycine et amikacine ; T = R tobramycine ; G = R gentamicine et nétilmicine
- Polyènes (amphotéricine B et ses dérivés lipidiques)
- Antimétabolite analogue des bases pyrimidiques (flucytosine 5-FC)
- Azolés (Fluconazole, voriconazole)
- Echinocandines (Caspofungine)
 Traitements LONGS

2. Chirurgie cardiaque (50% des cas)

Objectifs
- Eliminer le foyer infectieux
- Reconstruction cardiaque (remplacement ou réparation valvulaire)

Fonction de plusieurs paramètres


- Caractéristiques du patient : âge avancé, valve prothétique, diabète, comorbidités
- Complications : défaillance cardiaque, défaillance rénale, choc septique..
- Signes échocardiographiques : lésions valvulaires, taille de la végétation > 10mm

Indications : en cas de pronostic sévère +++


- Insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical
- Infection non contrôlée malgré l’antibiothérapie (fièvre et hémocultures positives au-delà de
7 – 10j ; champignons ou germes multirésistants)
- Prévention d’embolies graves
3. Recherche et traitement de la porte d’entrée (avulsion dentaire, retrait d’un cathéter...)

Objectif : éviter les récidives

Orientation selon le germe


- Dentaire/ORL  streptocoques oraux, HACCEK +++
- Cutanée  Staphylocoques +++
- Veineuse (cathéter, toxicomanie IV)  Staphylocoques, champignons, BGN +++
- Urinaire/génitale  Entérocoques, BGN +++
- Digestive  Streptocoques D, entérocoques +++

Remarque : la porte d’entrée n’est identifiée que dans 50% des cas

PROPHYLAXIE
Chez les patients à haut risque
- Prothèse valvulaire
- ATCD d’EI
- Cardiopathie congénitale cyanogène

Et en cas de geste à haut risque, soins dentaires (risque bactériémique +++)


- En cas d’interventions sur la gencive (ex : détartrage) ou sur la région dentaire périapicale de
la dent, ou cas d’effraction de la muqueuse orale
- Bactéries cibles = streptocoques oraux +++
- Prophylaxie :

Prise unique 30 à 60 minutes avant le geste


- Pas d’allergie aux beta-lactamines : amoxicilline 2g PO ou IV
- Allergie : clindamycine 600mg PO ou IV

Pour toutes les autres interventions (tractus respiratoire, gastro-intestinal, génito-urinaire, chirurgie
dermatologique ou musculo-squelettique), la prophylaxie n’est plus recommandée (absence de
preuves)

Cependant, les bactériémies risquant d’induire une EI sont probablement plus le fait de gestes
quotidiens (brossage, mastication…) que de soins dentaires occasionnels, particulièrement en cas de
mauvaise hygiène bucco-dentaire  Il convient donc de
- Surveiller l’état bucco-dentaire au moins 2 fois/an chez les sujets à rsique
- Conseiller l’utilisation d’AP locaux (bains de bouche à base de chlorhexidine)