Respuesta a traumas y cambios metabólicos: metabolismo posttraumático

La respuesta al estrés causada por eventos como el trauma quirúrgico

incluye cambios endocrinos, metabólicos e inmunológicos. Las hormonas de
estrés y las citoquinas juegan un papel en estas reacciones. Más reacciones
son inducidas por una mayor tensión, en última instancia conduciendo a
mayores efectos catabólico. Cuthbertson divulgó la respuesta característica
que ocurre en pacientes del trauma: la proteína y la consumición gorda y la
protección de los fluídos corporales y los electrólitos debido a
hipermetabolismo en el período temprano. El requerimiento de oxígeno y
energía aumenta proporcionalmente a la severidad del trauma. El
conocimiento de alteraciones en los cambios en el metabolismo de
aminoácidos, lípidos y carbohidratos en pacientes quirúrgicos es importante
para determinar el apoyo metabólico y nutricional. El principal cambio
metabólico en respuesta a una lesión que lleva a una serie de reacciones es
la reducción del efecto anabólico normal de la insulina, es decir, el
desarrollo de la resistencia a la insulina. Los ácidos grasos libres son fuentes
primarias de energía después del trauma. Los triglicéridos satisfacen el 50
al 80% de la energía consumida después del trauma y en enfermedad
crítica. El estrés quirúrgico y el trauma provocan una reducción de la
síntesis proteica y una moderada degradación proteica. El trauma severo,
las quemaduras y la sepsis dan lugar al aumento de la degradación
proteica. La puntería de la administración de la glucosa a los pacientes
quirúrgicos durante el ayuno es reducir proteólisis y prevenir la pérdida de
masa muscular. En el estrés mayor, como la sepsis y el trauma, es
importante reducir la respuesta catabólico que es la clave para una curación
más rápida después de la cirugía y para obtener un metabolismo
equilibrado en el menor tiempo posible con una pérdida mínima. Por estas
razones, los detalles de la respuesta metabólica al trauma se deben conocer
en la gestión de estas situaciones y los pacientes deben ser tratados en
consecuencia.

Introducción
la respuesta al trauma incluye varios cambios endocrinos, metabólicos e
inmunológicos. La severidad de estos cambios está relacionada con la
cantidad de estrés expuesto. En la activación del sistema nervioso central y
de las respuestas hormonales contra lesión, el efecto directo de los
mediadores como TNF-α e IL 1, que se liberan del tejido traumático, en el
hipotálamo ha sido bien sabido. Sin embargo, muchos estudios nuevos se
refieren al factor nuclear kappa B (NF-kB) a este respecto. En un estudio
modelo de la quemar-rata, fue indicado que la melatonina, que es
protectora contra daño del hígado, jugó un papel en la supresión de NF-kB
que se acepta como mediador de la respuesta inflamatoria, y el tratamiento
de la melatonina redujo el hepático perceptiblemente creciente Actividad
NF-kB y TNF-α (1).
La desnutrición proteica afecta la defensa contra la infección al interrumpir
la respuesta inflamatoria. La glutamina, aunque se considera como un
aminoácido no esencial, se ha demostrado para ser esencial en casos tales
como trauma, cirugía, o sepsia donde está modulada la síntesis del
cytokine. En un estudio, se observó que el efecto de la glutamina sobre la
activación de los macrófagos y la síntesis de TNF-α es dependiente de la
dosis, y que afecta la vía de señalización NF-kB de manera negativa (2). Se
ha demostrado que el cacao inhibe la inflamación inhibiendo la NF-kB (3).
Las hormonas de la tensión y el lanzamiento de cytokines juegan un papel
en la formación de reacciones poste-traumáticas de la tensión. Cuanto
mayor sea el estrés, más reacciones e impacto catabólico causa. El principal
problema en estas reacciones y el posterior estado metabólico es la
reducción de los efectos anabólicos normales de la insulina, es decir, el
desarrollo de la resistencia a la insulina (4). Las reacciones catabólico
intensivas generalmente dañan el cuerpo. El estado catabólico asociado con
la destrucción del tejido muscular y la reducción del almacenamiento de
energía prolongará el tiempo de recuperación. La recuperación más rápida
después de la cirugía se logra mediante la eliminación de los efectos
metabólicos negativos con la reducción de la respuesta catabólico y el
mantenimiento del equilibrio metabólico tan pronto como sea posible. Por
estas razones, el apoyo nutricional dentro de la atención perioperatoria es
esencial para la curación.
RESPUESTA metabólica al TRAUMA la relación entre trauma y respuesta
metabólica y mortalidad es bien conocida. El cuerpo responde al trauma con
taquicardia, un aumento en el uso de oxígeno, un aumento en la frecuencia
respiratoria, la temperatura corporal y el equilibrio negativo del nitrógeno,
es decir, el catabolismo. Cuthbertson demostró en los pacientes del trauma
hace 50 años que la respuesta característica que consume la proteína y la
grasa como resultado de hipermetabolismo y protege el líquido del cuerpo y
los electrólitos ocurren sobre todo durante la fase temprana. Estos cambios
metabólicos son característicos en pacientes con la infección severa. Sin
embargo, a veces una causa séptica no se puede diagnosticar en tal
panorama clínico. Para definir este proceso inflamatorio general el término
del síndrome inflamatorio sistémico de la respuesta (SIREs) ha sido
introducido por la Universidad Americana de los médicos del pecho y la
sociedad de la medicina crítica del cuidado en una reunión del consenso.
Muchos autores han propuesto una vía común final que se puede aplicar a
todos los Estados catabólico. Debido a que la respuesta metabólica es
similar en condiciones infecciosas y no infecciosas, no se sabe cuál de ellas
conduce a esta respuesta metabólica (5-7). El trauma quirúrgico no influye
significativamente en el metabolismo de la energía en adultos (6).
Cuthbertson et al. (8) reportaron un aumento del 20-25% en la tasa
metabólica después del trauma, y afirmaron que el tamaño de la respuesta
metabólica se asoció con la severidad del trauma. Los cambios en el
metabolismo están asociados con cambios en la temperatura del núcleo
corporal y la frecuencia cardíaca. Muchos estudios recientes confirmaron el
aumento del metabolismo energético en el período postoperatorio. Se ha
demostrado que el metabolismo aumenta en un 15-30%. Cuthbertson et al.
(8) determinaron que la respuesta postoperatoria puede cambiar con
alteraciones en el manejo preoperatorio y postoperatorio. Los cambios
postoperatorios en el metabolismo energético, la termorregulación y los
requerimientos de fluidos y energía varían entre recién nacidos, niños y
adultos (6). La respuesta metabólica al trauma en humanos se ha definido
en 3 fases:
1) fase de reFlujo o disminución de la tasa metabólica en fase de shock
precoz, 2) fase de flujo o fase catabólico, 3) fase anabólica (si la pérdida de
tejido puede ser sustituida por re-síntesis una vez que se detiene la
respuesta metabólica al trauma) (9, 10).
La fase de reFlujo se desarrolla dentro de las primeras horas después de la
lesión (24-48 horas) (6). Es caracterizado por la reconstrucción de la
perfusión normal del tejido del cuerpo y de los esfuerzos para proteger
homeostasis. En esta fase, hay una disminución de la energía total del
cuerpo y de la excreción urinaria del nitrógeno. Un aumento temprano se
detecta en las hormonas endocrinas tales como catecolaminas y cortisol.
Generalmente, hay disturbios hemodinámicos (hipotensión) debido a la
disminución en volumen de circulación efectivo.
La fase de flujo se puede definir como una reacción de "todo o nada". Esto
significa que el flujo del sustrato debe ser lo suficientemente alto para la
reacción de "golpear o correr". Por lo tanto, se intenta prevenir situaciones
como el sangrado, y la infección. Aunque esta respuesta es necesaria para
la supervivencia a corto plazo, si persiste durante un largo período de
tiempo o si la respuesta es severa, lleva a la aparición de daño corporal (2-
7. días). Como resultado de esta respuesta de larga duración, el tejido
adiposo, la piel y otros tejidos se destruyen. Por lo tanto, la respuesta al
estrés y cómo esta respuesta puede ser modificada para tratar a los
pacientes debe ser conocida como parte de la gestión actual de los
pacientes críticamente enfermos. La fase de flujo es un catabolismo del
período temprano que proporciona respuesta compensatoria al trauma
inicial y al reemplazo del volumen, excepto la mayoría de lesiones de menor
importancia. En esta fase, la respuesta metabólica está directamente
relacionada con el suministro de sustratos proteicos y energéticos para
proteger la reparación de daños tisulares y las funciones críticas del órgano.
El mayor consumo de oxígeno corporal y la tasa metabólica están entre
estas respuestas. En la etapa catabólico temprana, principalmente las
catecolaminas (adrenalina) son responsables del aumento de la producción
y consumo de energía (10).
La cirugía afecta el metabolismo y la utilización del sustrato.
Postoperatoriamente, la utilización de la glucosa se reduce debido a la
resistencia de insulina, con un aumento en triglicérido y el ácido graso libre
se rompen debido a un aumento en la secreción de la catecolamina (11). El
aumento en el uso de lípidos no afecta el manejo de la glucosa (12). Sin
embargo, la resistencia de insulina relativa se puede reducir por la carga
preoperativa de la glucosa (13). El grado de hiperglucemia afecta
significativamente el resultado postoperatorio y la morbilidad (14). La
respuesta metabólica al estrés está mediada por las hormonas catabólico
como el glucagón, las catecolaminas y los corticosteroides y por la
resistencia a la insulina. Las citoquinas, los radicales de oxígeno y otros
mediadores locales también participan en este proceso. Estos tienen efectos
anabólicos y catabólico.
Los efectos catabólico generalmente se desarrollan en tejidos periféricos
como músculo, grasa y piel. Esto se utiliza para crear la respuesta necesaria
a la curación de la herida. Los aminoácidos juegan un papel importante en
no sólo la síntesis de las proteínas de la fase aguda, que son muy
importantes, pero también en la curación de la herida y la recuperación
acertada de una enfermedad. Estos aminoácidos incluyen los requeridos
para la síntesis de proteínas, así como aminoácidos específicos pero no
esenciales como la glutamina, la alanina, y hasta la arginina (9). La fase
anabólica es el período tardío de la fase de flujo.
La transición del estado catabólico al estado anabólico durante la fase
temprana de la fase anabólica depende de la severidad de la lesión. Esta
transición ocurre aproximadamente 3-8 días después de la cirugía electiva
sin complicaciones. Sin embargo, toma semanas después del trauma y de la
sepsia severos. Esto se conoce como la fase de retirada de corticoides y se
caracteriza por la reducción de la excreción de nitrógeno neto y el adecuado
equilibrio potasio-nitrógeno (10).
Clínico, este período coincidirá con el principio de la diuresis y de la petición
oral del producto. La fase anabólica temprana puede tomar algunas
semanas a algunos meses dependiendo de la fuente adecuada de la
nutrición y de la capacidad de almacenaje de la proteína. El equilibrio
positivo del nitrógeno asegura el aumento en síntesis de la proteína, y un
aumento rápido y progresivo del peso y de la fuerza del músculo. Lograr un
balance de nitrógeno positivo máximo de 4 g/día resulta en la síntesis
proteica de aproximadamente 25 g/día y ganancia de masa corporal de 100
g/día (10).

La última fase anabólica es la fase final del período de recuperación, y se

caracteriza por la restauración gradual de la proteína del cuerpo y los
almacenes de grasa y la normalización del balance positivo de nitrógeno
después de la respuesta metabólica al trauma se detiene. Puede tomar
algunas semanas a varios meses después de lesiones graves.

CAMBIOS METABÓLICOs después del TRAUMA los requerimientos de oxígeno

y energía se aumentan en proporción a la severidad del trauma. El sistema
nervioso simpático y las catecolaminas son principalmente responsables del
aumento del consumo de energía. UNA gran parte del consumo de energía
se utiliza para compensar el deterioro del potencial de la membrana debido
a la endotoxina y las citoquinas. Se cree que el 40% del consumo total de
energía del cuerpo se utiliza para las bombas de iones y el proceso de
transporte. En los pacientes quirúrgicos, el conocimiento de los cambios en
los metabolismos de aminoácidos, lípidos y carbohidratos es importante
para determinar el apoyo metabólico y nutricional adecuado (10). Se
enfatiza que la severidad de la respuesta metabólica y la mortalidad puede
ser pronosticada por el aumento de la brecha de aniones, particularmente
en pacientes ancianos.
Metabolismo de lipidos
Los ácidos grasos libres son fuentes primarias de energía después del
trauma. Los triglicéridos proporcionan 50-80% de la energía consumida
después del trauma y de la enfermedad crítica. La energía necesaria para el
gluconeogénesis creciente se proporciona de cualquiera lactato o
aminoácidos en el hígado. La lipólisis se acelera en el período temprano
debido a el aumento de ACTH, cortisol, catecolaminas, glucagón, la
hormona de crecimiento, y los niveles de insulina y disminución de la
actividad simpática (9, 10). La energía liberada por la oxidación gorda de la
grasa es la fuente de energía más importante para las células del hígado.
Puesto que la glucosa se oxida solamente parcialmente, y el 80-90% de la
energía requerida para el gluconeogénesis se deriva de la oxidación gorda,
el coeficiente respiratorio del paciente está entre 0,8-1.
Los almacenes del lípido del cuerpo son durables y en cantidades grandes.
Independientemente de la etiología, el índice creciente de lipolisis es una
condición prevista dentro de respuestas metabólicas en pacientes
críticamente enfermos, sin embargo, la cantidad de ácidos grasos como
resultado de lipolisis puede exceder requisitos de energía. Si el paciente se
le da glucosa en una dosis más de lo que puede oxidar Esto conducirá a
más esteatosis hepática. Este fenómeno es más frecuente en pacientes
sépticos, diabéticos y obesos. La cetogénesis hepática se estimula menos
en situaciones en las que la inanición es junto con una enfermedad en
comparación con el hambre solo debido a los altos niveles de insulina. De
esta forma, la glucosa se utiliza como fuente de energía en los tejidos
periféricos lesionados (9).
La actividad de la lipasa de la lipoproteína se reduce en grasa y músculo por
la acción de cytokines proinflamatorios crecientes (TNF) en trauma y sepsia.
Durante la fase del reflujo, el ácido graso del plasma y los niveles del
glicerol aumentan por lipólisis. La lipólisis continúa en la fase de flujo y el
aumento de los ácidos grasos libres inhiben la glucólisis. La síntesis de
ácidos grasos se inhibe con los efectos del aumento del glucagón y de los
ácidos grasos intracelulares. Sin embargo, la inhibición no es suficiente en
casos de trauma severo, shock hemorrágico y sepsis. En contraste con lo
que se detecta en el ayuno prolongado, glucólisis y proteólisis continúan. El
índice de cetogénesis después del trauma es inversamente proporcional a la
severidad de lesión. Cetogénesis se reduce en trauma, choque y sepsia
importantes debido a un aumento en insulina y al uso creciente de ácidos
grasos libres. En un trauma menor, el cetogénesis se incrementa pero este
aumento no alcanzará el nivel de inanición ketozis (10).

METABOLISMO de proteínas y AMINOÁCIDOs el estrés quirúrgico provoca

alteraciones en el metabolismo de las proteínas corporales totales (6),
caracterizados por un aumento del catabolismo proteico (16), el balance
negativo de nitrógeno (17) y el aumento de la facturación proteica (18, 19).
Los cambios netos en el catabolismo proteico y la síntesis están
relacionados con la duración y el nivel de la lesión. En respuesta metabólica
al trauma el proteólisis sistémico comienza especialmente por la acción de
glucocorticoides, el catabolismo se aumenta y la excreción del nitrógeno
urinario sube hasta que 30 g/day. Esto se traduce en un promedio de 1,5%
de pérdida diaria en masa corporal (6, 7, 10). Según este cálculo, un
individuo traumatizado sin nutrición oral va a perder el 15% de su masa
corporal en 10 días. Por lo tanto, los aminoácidos no pueden ser aceptados
como reservas de combustible a largo plazo, y las cantidades excesivas de
pérdidas proteicas son incompatibles con la vida (10).
Por gluconeogénesis después de catabolismo de la proteína del
postraumatic, los aminoácidos se proporcionan para la síntesis de las
proteínas agudas de la fase, de la albúmina, del fibrinógeno, de las
glicoproteínas, de los factores del complemento y de las moléculas similares
(9, 10, 20-22). En los estudios de radioisótopos etiquetados aminoácidos, el
análisis de proteínas reveló que los tejidos en en órganos como el hígado y
los riñones se estaban preservando mientras que los músculos esqueléticos
eran particularmente utilizados para este propósito (10).
La cirugía electiva y el trauma menor conducen a una disminución de la
síntesis proteica y de la degradación de las proteínas de nivel leve. Trauma
severo, quemaduras y sepsis progresan con el aumento del catabolismo
proteico (10). Lattermann et al. (23) detectaron catabolismo por una
disminución en la síntesis proteica y un aumento en la oxidación de
aminoácidos dentro de las primeras dos horas después de la cirugía, en
pacientes que experimentaron extirpación del intestino grueso. En otro
estudio, Carli et al. (24) señalaron el catabolismo disminuido de la proteína
intraoperatively y en las primeras 2 horas postoperatoriamente. El aumento
de los niveles de nitrógeno urinario y el balance negativo de nitrógeno
pueden ser detectados en una etapa temprana después de un pico de lesión
en el día 7. El catabolismo proteico puede continuar hasta 3 a 7 semanas
(10).
Los hombres jóvenes pierden más nitrógeno, mientras que esta pérdida es
menor en los ancianos y las mujeres. Condición física previa del paciente,
factores como la edad y el género influyen en el grado de proteólisis. El
aumento del cortisol, la resistencia a la insulina, la hipoxia y la acidosis en
las células musculares causan proteólisis precoz (10). El catabolismo
proteico se incrementa significativamente en la sepsis y alcanza los 260
gramos al día. Esto significa el desglose de la masa muscular más de 1 kg
por día. En este caso, si el paciente no recibe apoyo nutricional, perderá
rápidamente el tejido muscular, no puede separarse del ventilador
mecánico y no puede curar (9). El catabolismo proteico se realiza por
degradación del músculo esquelético (6). Los aminoácidos lanzados por el
músculo no se pueden utilizar otra vez para la síntesis de la proteína en el
críticamente enfermo. Por lo tanto, se produce un balance negativo de
nitrógeno (9). El aumento en el metabolismo proteico es seguido por el
aumento de la fase de flujo. El aumento del metabolismo proteico es
paralelo a los cambios en la toma de oxígeno y el ritmo cardíaco. Los
estudios de isótopos actuales proporcionan una comprensión de los cambios
en el metabolismo proteico después de la cirugía (6). El catabolismo
muscular puede reducirse mediante el apoyo nutricional durante la fase de
flujo. La síntesis de la proteína puede ser estimulada, pero la supresión
completa del catabolismo del músculo no es posible. La recuperación de la
proteína del músculo neto se puede obtener durante el período anabólico de
la enfermedad sólo con suficiente ejercicio y apoyo nutricional. Durante este
período, el volumen de ventas de proteínas disminuye gradualmente. El
aumento de la proteína no es debido a la síntesis creciente de la proteína
pero a la consecuencia de la destrucción disminuida. En el período
postraumático se incrementa la absorción de glutamina y alanina del
intestino y la liberación de células musculares esqueléticas en el torrente
sanguíneo (9).

METABOLISMO de CARBOHIDRATOs
durante el hambre, la producción de glucosa se lleva a cabo mediante el
almacenamiento de proteínas. El proteólisis en este período se lleva a cabo
principalmente en músculo esquelético, sin embargo, la degradación de la
proteína también se observa en órganos sólidos. La administración de
glucosa a los pacientes quirúrgicos durante el ayuno tiene como objetivo
reducir la proteólisis y prevenir la pérdida de masa muscular. La infusión
diaria de 50 g de glucosa aumenta la oxidación de grasas y suprime
cetogénesis. En el caso de una excesiva administración de glucosa se
producirá una producción excesiva de dióxido de carbono, dando como
resultado efectos adversos en pacientes con función pulmonar subóptima.
La administración de glucosa durante el ayuno reduce la ruptura proteica de
la gluconeogénesis, pero esta reducción no es suficiente para cumplir con
los requisitos en trauma y sepsis. Esta situación explica que existen otros
factores hormonales y proinflamatorios eficaces en la degradación proteica
bajo condiciones de estrés, y en este caso la ruptura muscular es inevitable.
La administración de insulina en el aumento del estrés disminuye la ruptura
proteica en el tejido muscular. Este efecto se ha encontrado para ocurrir
aumentando síntesis de la proteína de músculo y previniendo la
degradación de la proteína en hepatocitos. La galactosa circulante, la
fructosa y el manitol exógeno (utilizado para el daño neurológico) no
estimulan la respuesta a la insulina. Aunque se sabe que la fructosa
administrada por vía intravenosa protege el nitrógeno en los pacientes que
padecen malnutrición, los efectos de la fructosa después de la lesión
permanecen por establecerse (10).
Una de las respuestas más importantes del cuerpo al estímulo traumático
durante enfermedad crítica está proporcionando el suficiente substrato a los
órganos y a las células donde la respiración mitocondrial no es posible. Los
leucocitos, los macrófagos y los órganos en peligro de extinción no pueden
realizar la respiración mitocondrial. Por lo tanto, la producción endógena de
la glucosa debe aumentar en pacientes del trauma (aumento del 150% con
respecto al valor del control). En este sentido, la glucosa es un sustrato
esencial ya que en un cierto período de glucólisis no se requiere oxígeno y
el suministro de energía continúa durante ese período.
La glucosa se puede utilizar en el tejido hipóxico y las células inflamatorias
con esta característica. La glucosa también es importante en la
recuperación de heridas (donde las mitocondrias aún no se han
desarrollado). La "grasa" no puede llegar aquí porque los capilares todavía
no se han desarrollado, y no pueden ser utilizados como una fuente de
energía. Por lo tanto, las células inmunes, los fibroblastos, el tejido de
granulación y el tejido cerebral utilizan principalmente glucosa. Además, los
metabolitos de la glucosa pueden abarcar los grupos piruvato-NH2 y ser
transferidos al hígado como alanina (9).
La severidad de la lesión y el daño tisular después del trauma son paralelos
a la hiperglucemia. En el período temprano de la fase del reFlujo, los
almacenes del glicógeno, sobre todo hepáticos, se utilizan solamente por un
período de 12-24 horas. Se ha identificado un aumento neto de la
producción de glucosa esplácnico a una tasa de 50-60% en pacientes
sépticos y 50100% en pacientes con quemaduras (10). Se consume en un
tiempo más corto en pacientes críticamente enfermos. En la última fase del
trauma, la fase del flujo, aminoácidos, lactato, piruvato y glicerol se utiliza
para el gluconeogénesis renal y hepático. La síntesis endógena creciente de
la glucosa ocurre en enfermedad crítica. Esta situación no puede ser
totalmente inhibida por la administración exógena de glucosa y insulina. Los
eventos metabólicos gluconeogénesis que ocurren en contraste con el
hambre no se inhiben (9, 10). Gluconeogénesis es un proceso esencial que
es impulsado por las hormonas de estrés y citoquinas. El primer cambio
metabólico después del trauma es gluconeogénesis. La mayor síntesis de
glucosa es esencial para la continuación de la vida humana en condiciones
críticas y es importante.
El gluconeogénesis hepático proporciona energía a las células que pueden
utilizar la glucosa sin la fuente de la insulina tal como neuronas, eritrocitos y
las células que están presentes en la herida. La resistencia a la insulina
postraumática es más evidente en el músculo esquelético. La hiperglucemia
resultante también ayuda a proteger el volumen circulante efectivo por
acción osmótica (10).
Cuantitativamente, el lactato es el precursor más importante para la
gluconeogénesis. El lactato es el resultado de la glucosa anaerobia y circula
los carbonos de la glucosa entre los tejidos periféricos y el hígado (ciclo de
Cori). La capacidad del metabolismo del lactato es normalmente 150
gramos, y aumenta a las cantidades grandes bajo tensión. En este ciclo, la
pérdida total de energía es de cuatro moléculas de ATP. La glucosa se
sintetiza de forma similar a la alanina. La alanina consiste principalmente en
el lactato y los grupos amino en músculo. De esta manera, el nitrógeno que
se forma durante el metabolismo de aminoácidos se introduce en el torrente
sanguíneo, y se asegura la producción de glucosa en el hígado. La glucosa
se puede sintetizar a partir del glicerol que resulta de la destrucción del
tejido adiposo (lipolisis) (9).

Los efectos FISIOLÓGICOs de la insulina y la resistencia a la insulina en el

estrés la disminución del efecto anabólico normal de la insulina, es decir, el
desarrollo de la resistencia a la insulina, es la principal fuente de una serie
de reacciones en respuesta a la lesión y el consecuente estado metabólico
( 4). Hinton et al. (25) y Woolfson et al. (26) mostraron los efectos positivos
de la insulina en el metabolismo de la tensión hace 30 años. La insulina es
la hormona anabólica más importante en el cuerpo. La insulina regula el
metabolismo de la glucosa para mantener los niveles de glucosa en límites
muy estrechos en personas sanas. La insulina proporciona la normalización
del nivel de glucosa después de la ingesta de alimentos mediante la
activación rápida de la absorción de glucosa y su almacenamiento como
glucógeno en el hígado, músculo y tejido adiposo. Esta toma se lleva a
través de GLUT4, que es un transportador de glucosa específico activado
por la insulina. Los portadores proporcionan la asimilación activa y rápida de
la glucosa en estos órganos y en muchos otros órganos y células, y pueden
causar un aumento temporal en la toma de la glucosa después de la
ingestión del carbohidrato. Esta toma también utiliza otros portadores que
afectan a los niveles de glucosa.
La insulina controla el metabolismo proteico reduciendo principalmente la
degradación de las proteínas musculares y apoyando la síntesis proteica en
presencia de aminoácidos. La insulina también controla el metabolismo de
las grasas estimulando la formación de triglicéridos e inhibiendo su ruptura.
La insulina actúa a nivel celular a través de receptores específicos, en
células sensibles a la insulina como las células musculares y grasas. Las vías
de señalización específicas en las células sensibles a la insulina se activan
para proporcionar reacciones anabólicas como el almacenamiento de
glucógeno, la síntesis de proteínas en el músculo, o para bloquear la lipólisis
en las células grasas.
En todas las condiciones de estrés más importantes, como la cirugía mayor,
el efecto de la insulina aumenta debido a la secreción de las hormonas de
estrés como el glucagón, catecolaminas, cortisol y la hormona de
crecimiento y la reacción inflamatoria generada por las citoquinas. Los
aminoácidos, los ácidos grasos libres y la glucosa se liberan en el torrente
sanguíneo de varios tejidos en respuesta al estrés. El metabolismo del
sustrato también cambia y la grasa se consume en el cuerpo más que en la
glucosa. Estas reacciones se pueden corregir con la terapia exógena de la
insulina después de operaciones como cirugía colorrectal. Se ha informado
que al infundir suficiente cantidad de insulina para mantener la glucosa
dentro del rango normal, el metabolismo restante se normaliza (27). En
estos estudios, la nutrición fue proporcionada por la nutrición parenteral
total. Cuando se proporciona la nutrición y el efecto de la insulina en el
metabolismo restablece, la degradación de la proteína, los niveles libres del
ácido graso y la oxidación del substrato se normalizan. Desde el punto de
vista clínico, la infusión de insulina suficiente para normalizar los niveles de
glucosa puede utilizarse como objetivo final para lograr estas reacciones.
Desde el punto de vista clínico, la infusión de insulina se puede utilizar para
lograr el control de glucosa. El estricto control glucémico mejorará los
resultados de pacientes críticamente enfermos (6). La resistencia a la
insulina postoperatoria se puede prevenir en la cirugía electiva por prácticas
perioperatorias específicas (31) como la administración preoperativa de
carbohidratos (28), el bloque epidural (29) y la cirugía mínimamente
invasiva (30). Existen diferencias significativas entre el hambre a corto o
largo plazo y los pacientes críticamente enfermos con trauma o sepsis en
términos de cambios y requisitos metabólicos (9).
La tensión-hiperglucemia y la resistencia de insulina son extremadamente
comunes, especialmente en pacientes críticamente enfermos con sepsia.
Los mecanismos patógenos múltiples son responsables de la respuesta
metabólica. Así, la liberación de mediadores proinflamatorios y las
hormonas antiregulatorias que pueden desempeñar un papel aumenta. Los
datos actuales indican que mientras la insulina muestra el efecto contrario,
la hiperglucemia puede mejorar la respuesta proinflamatoria (32). Los
estudios de cohorte mostraron la relación entre la hiperglucemia
intraoperatoria durante la cirugía electiva y la morbilidad postoperatoria, y
esto se puede utilizar como marcador de complicaciones en etapas
tempranas (31).
La incidencia de sepsis ha aumentado drásticamente en la última década.
Las razones de esto son uso de la terapia inmunosupresiva, un número cada
vez mayor de procedimientos invasores, y la edad de aumento en la
población (33). Cada año, aproximadamente 750.000 casos de sepsis son
admitidos en los Estados Unidos y aproximadamente 225.000 de ellos son
fatales (34). Con el uso de agentes antimicrobianos y condiciones
avanzadas de cuidados intensivos, la tasa de mortalidad ha permanecido en
30-40% durante las últimas tres décadas (34). Los datos recientes sugieren
que el estricto control glucémico con insulina puede establecer un equilibrio
entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios y puede mejorar la
condición de los pacientes críticamente enfermos (32).
La tensión relacionada de la enfermedad crítica es caracterizada por la
activación de la respuesta hormonal en el eje hipotalámico-pituitario-
suprarrenal, cortisol se lanza de la glándula suprarrenal (35). La liberación
de cortisol por la activación de este eje es un componente importante de la
adaptación general a la enfermedad y el estrés, y contribuye a mantener la
homeostasis de las células y órganos.
Además del aumento del cortisol en la respuesta al estrés, la epinefrina, la
norepinefrina, el glucagón y la hormona del crecimiento también aumentan
(36). Los niveles de insulina generalmente son normales o disminuidos junto
con una mayor resistencia a la insulina periférica (37). Como resultado de la
activación creciente de los receptores alfa pancreáticos, la secreción de la
insulina se suprime (37). Además de la resistencia a la insulina, IL1 y TNF
también inhiben la secreción de insulina. Los niveles bajos o normales de
insulina, y el aumento en otras hormonas antiregulatorias dan lugar a
hiperglucemia del esfuerzo. Cuando el aumento de las hormonas
antiregulatorias como el glucagón, la hormona de crecimiento, las
catecolaminas y los glucocorticoides, y las citoquinas como IL1, IL6 y TNF se
combinan con el aumento de catecolaminas, dextrosa y apoyo nutricional,
juegan un papel importante en la resistencia de insulina relativa (38).
La sepsis se caracteriza por la resistencia a la insulina (37, 39). La
resistencia a la insulina en la sepsis es directamente proporcional a la
intensidad de la respuesta al estrés (37). La obstrucción adrenérgico alfa-2
se caracteriza por la disminución de la resistencia a la insulina en ratones
sépticos (40). Los glucocorticoides corrigen la toma de glucosa mediada por
la insulina en el músculo esquelético.
METABOLISMO en pacientes QUIRÚRGICOs la nutrición adecuada de los
pacientes que perdieron peso y someterá a procedimientos quirúrgicos es
crítica. El apoyo nutricional no sólo se requiere para la supervivencia, sino
también para reducir las complicaciones postoperatorias y acortar el tiempo
de recuperación. Estos pacientes mueren generalmente no debido a sus
enfermedades actuales, pero debido a las complicaciones secundarias
debido a la desnutrición.
En el hambre, el glucagón y la epinefrina estimulan la glucogenolisis a
través del camino del campamento, mientras que el cortisol y el glucagón
estimulan la gluconeogénesis. Después de las primeras 24 horas de ayuno,
los almacenes del glucógeno del hígado y del riñón serán agotados, y la
demanda de la glucosa de tejidos es proporcionada por la degradación y el
gluconeogénesis de la proteína. Durante los primeros 5 días de ayuno, hay
hasta 75 g/día de degradación proteica. Después del quinto día, la
respuesta hormonal al estrés disminuye y los niveles de degradación de las
proteínas disminuyen hasta 15-20 g/día (10).
FACTORES que afectan a la edad de respuesta quirúrgica: las respuestas
metabólicas y endocrinas inducidas quirúrgicamente son generalmente
diferentes en los niños que en los adultos (41). Se han identificado
diferencias incluso entre neonatos de término y prematuros. A medida que
aumenta la edad, la respuesta hormonal en el período postoperatorio dura
más tiempo (42).
Nutrición y dieta: el estado nutricional perioperatorio y especialmente el
grado de dieta afectan la respuesta metabólica a la cirugía. La respuesta
metabólica postoperatoria se incrementa mediante el apoyo nutricional
preoperatorio. Los pacientes que recibieron apoyo nutricional por períodos
prolongados tienen más resistencia a la insulina postoperatoria (13). El tipo
de fluido que se administra intraoperatoriamente también afecta la
respuesta metabólica directa o indirectamente.
Anestesia: el tipo de anestesia también afecta la respuesta al estrés
quirúrgico. La anestesia general y local/regional se ha utilizado para reducir
la respuesta inflamatoria a la cirugía. Algunos autores sugirieron que la
mortalidad se redujo en recién nacidos con cirugía cardiaca mayor por
reducción de la respuesta metabólica con la administración de anestesia
profunda y analgesia postoperatoria (43). Se informó en un ensayo
controlado aleatorizado de que la respuesta endocrina a la cirugía y las
complicaciones postoperatorias se redujeron en el prematuro con la adición
de fentanilo a la anestesia general (44). El bloque epidural con los agentes
anestésicos locales altera particularmente la respuesta metabólica a la
tensión quirúrgica (45). El bloqueo epidural disminuye significativamente la
degradación proteica sin afectar la síntesis proteica del cuerpo entero en
adultos, dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía. El bloqueo
epidural con bupivacain no tiene efecto sobre la proteína, el carbohidrato o
el metabolismo lipídico cuando no se realiza un procedimiento quirúrgico
(46). El bloqueo epidural altera la respuesta postoperatoria en lugar de
afectar directamente al metabolismo (6).
Método quirúrgico: la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 u otros
gases afecta la respuesta al metabolismo. Es importante definir los cambios
metabólicos asociados con el CO2 pneumoperitoneum. La insuflación de
CO2 puede causar respuestas locales y sistémicas que afectan la respuesta
metabólica a la cirugía. Como se muestra en el ejemplo de colecistectomía,
la respuesta metabólica es menos común en la cirugía mínimamente
invasiva (30). Carli y otros (48) identificaron resultados similares en la
extirpación del intestino grueso laparoscópica segmentaria. La
histerectomia laparoscopic dio lugar a una elevación menos y más corta de
IL6 y de CRP en comparación con cirugía abierta.
Por lo tanto, causó menos trauma del tejido y menos respuesta inflamatoria.
La síntesis de citoquinas de las células mesothelial fue menor después de la
laparoscopia en comparación con la cirugía abierta (49).
Estrés operativo: el nivel quirúrgico de trauma/estrés es uno de los factores
que afectan la magnitud de la respuesta inflamatoria y metabólica a la
cirugía. La respuesta metabólica al trauma definida por Cuthbertson se ha
confirmado en infantes y niños con nuevos resultados (47).
Termorregulación intraoperatoria y postoperatoria en respuesta a la cirugía:
la termoregulación intraoperatoria es uno de los principales determinantes
de la respuesta metabólica. Los cambios en la termorregulación también
juegan un papel importante en la determinación de la respuesta metabólica
postoperatoria. La termorregulación varía intraoperatoriamente
dependiendo de los efectos de los fármacos anestésicos, de las cavidades
corporales abiertas y de la pérdida de la mayoría de los mecanismos de
control reglamentarios normales (8).
Las diferencias anatómicas y fisiológicas en la termorregulación del recién
nacido, el niño y el adulto son responsables en parte de los diferentes
patrones de respuesta metabólica postoperatoria (6).
Conocimiento sobre la respuesta del cuerpo al trauma y a la intervención
quirúrgica en casos de estrés mayor como trauma y sepsis, el
reconocimiento de cambios en los requisitos metabólicos, la comprensión de
la prioridad de las alteraciones metabólicas para la supervivencia durante
las enfermedades críticas, y con el objetivo de reducir la respuesta
catabólico, que es la clave para una rápida recuperación después de la
cirugía, se recomiendan para proporcionar retorno a un metabolismo
equilibrado en el menor tiempo posible, con una pérdida mínima. Los
médicos deben obtener información sobre los tratamientos que pueden ser
efectivos en la respuesta metabólica post-traumática.