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Examen clinique en stomatologie

E. Maladière, C. Vacher

L’examen clinique est la première approche diagnostique de toute pathologie médicale au cours de
laquelle le praticien utilise ses propres moyens ou, au plus, un système instrumental simplifié. Même si la
stomatologie met en œuvre des procédés d’examen distincts de ceux de la clinique usuelle, la méthode
générale reste cependant la même qu’en médecine. L’objet de cet exposé est de présenter un fil directeur
méthodique afin de pouvoir diriger un examen clinique standard en stomatologie. Ainsi, après un rappel
anatomique, cet article présente la conduite de l’examen clinique en stomatologie, puis ses spécificités
selon les régions anatomiques étudiées.
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Mots-clés : Anatomie topographique ; Cavité orale ; Chirurgie orale ; Chirurgie maxillofaciale ;

Examen clinique ; Face ; Stomatologie ; Tête et cou

Plan spécialité, au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de labo-

ratoire. Par ailleurs, la « stomatologie », dérivant également du
■ Introduction 1 grec (stoma et logos signifiant respectivement « bouche » et « dis-
cours »), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de
■ Rappel d’anatomie topographique 1 la cavité orale et de ses annexes à l’état normal ou patholo-
Cavité orale 1 gique. Cette discipline, introduite en 1868 [2] , a été longtemps
Région faciale 2 caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant
Région cervicale 3 que spécialité médicale, et l’odontologie destinée plus particu-
■ Conduite de l’examen clinique en stomatologie 3 lièrement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la
Interrogatoire 3 stomatologie, dont la spécificité est la cavité orale, se préoccupe
Examen clinique proprement dit 3 plus largement de toute la sphère cervico-maxillo-faciale [3] . Elle
■ Examen clinique détaillé par régions anatomiques 4 correspond à une branche de la médecine et ne peut se concevoir
Muqueuse buccale 4 sans connaissances générales.
Parois de la cavité orale 5 Il est souhaitable de connaître une ligne de conduite métho-
Langue 6 dique pour diriger un examen stomatologique standard, même si
Freins de lèvre et de langue 6 celui-ci peut être bien différent selon les domaines étudiés (ortho-
Glandes salivaires 6 dontie, traumatologie, cancérologie, chirurgie réparatrice, etc.).
Denture et parodonte 6 Après un rappel anatomique, cet article présente la conduite de
Massif facial osseux 7 l’examen, puis les particularités liées à chaque région anatomique
Articulations temporomandibulaires 9 susceptible d’être intéressée.
Innervation faciale 9
Aires ganglionnaires cervicofaciales 10
■ Conclusion 10
 Rappel d’anatomie
topographique
Le stomatologiste en pratique quotidienne est souvent conduit
 Introduction à élargir son examen à toute la région cervicofaciale, ce qui néces-
site de solides connaissances en anatomie topographique de la
Devant le constat fréquent de consultants nantis de dossiers cavité orale ainsi que de la région faciale et cervicale [4, 5] .
d’« images » bien confortables, la question du bien-fondé d’un
article sur l’examen clinique est clairement posée. Pourtant,
maintes fois, le diagnostic s’impose à l’issu d’un examen clinique
Cavité orale
bien conduit, relayé ou non par un simple examen complé- Située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, la
mentaire. Certes, l’examen clinique en stomatologie utilise des cavité orale est limitée par (Fig. 1) :
procédés distincts de ceux de la clinique usuelle, mais sa méthode • en avant : les lèvres ;
reste la même que pour tout examen médical. • en haut : la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
Issu du grec, l’« examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe • en bas : le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région
(agmen) les signes pathologiques [1] . Il est « clinique » lorsqu’il cervicale ;
se pratique au lit (kline) du patient et, par extension dans notre • latéralement : la face interne des joues ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69692-9
22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 1. Cavité orale et pharynx, coupe sagittale médiane.1. Fosse

nasale ; 2. os sphénoïde ; 3. palais ; 4. lèvre supérieure ; 5. vestibule supé-
rieur ; 6. atlas ; 7. ostium du canal parotidien (du Sténon) ; 8. axis ; 9. pilier
antérieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postérieur ; 12. langue mobile ; 13.
base de la langue ; 14. lèvre inférieure ; 15. vestibule inférieur ; 16. épi-
glotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle génio-hyoïdien ; 19. os hyoïde ;
20. muscle mylohyoïdien.

• en arrière : le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et pos-

térieurs ainsi que la tonsille palatine latéralement et la racine Figure 2. Cavité buccale, vue antérieure. 1. Lèvre supérieure ; 2. frein
de la langue en bas. Derrière cet isthme, débute la région oro- labial supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ;
pharyngée. 5. palais osseux ; 6. voile du palais ; 7. luette ; 8. face interne de joue ;
La cavité orale est divisée en deux parties par les arcades alvéo- 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11.
lodentaires en forme de fer à cheval (Fig. 2). amygdale ; 12. pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palato-glosse ;
En dehors de ces arcades, se situe la face interne de la joue. Cette 14. base de la langue ; 15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade
dernière présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet dentaire mandibulaire ; 18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ;
de la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième 20. lèvre inférieure.
molaire supérieure, l’ostium du conduit parotidien, excréteur de
la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les
vestibules, espaces virtuels à l’état de repos, qui sont interrompus
sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite
postérieure est la commissure « intermaxillaire », figurée par une
ligne arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires
supérieure et inférieure.
En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé
par la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais
osseux auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite infé-
rieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi
définir un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le
frein de la langue compartimente incomplètement le plancher
antérieur en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires
ou sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur
extrémité antéro-interne, s’ouvre l’ostium du conduit subman- Figure 3. Région pelvi-linguale, vue antérieure. 1. Pointe de langue ; 2.
dibulaire, excréteur des glandes submandibulaires. Latéralement, bord latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palato-glosse ;
le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire 5. frein de langue ; 6. sillon pelvi-lingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête
dont la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de sublinguale ; 9. ostium du canal sous-mandibulaire (de Wharton) ; 10.
sillon pelvi-mandibulaire. Plus important, le sillon pelvi-lingual plancher antérieur ; 11. sillon pelvi-mandibulaire.
détermine la zone de réflexion du plancher dans la langue propre-
ment dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord
latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lingual, bien Région faciale
identifié par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de
la racine proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais S’étendant de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au
et à l’arc palato-glosse (pilier antérieur de l’amygdale), constitue bord basilaire de la mandibule, la région faciale comporte (Fig. 4) :
la limite postérieure de la cavité buccale. • des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée laté-
L’anatomie topographique de la cavité orale étant relativement ralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les
complexe, il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas lèvres supérieure et inférieure et les commissures) et menton-
simplifiés. Ceux-ci, faciles à reproduire, peuvent être insérés dans nière (sous le sillon labiomentonnier) ;
le dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions • des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
constatées (siège précis, formes et dimensions). paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Figure 4. Régions cervicofaciales, vue latérale. Régions faciales : 1.
frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auricu-
laire ; 6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9.
labiale ; 10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ;
12. sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne ; 15.
sterno-cléido-mastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygoma-
tiques ; géniennes et parotidomassétérines.
Région cervicale
Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs
supérieurs sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois
parties (Fig. 4) :
• une partie postérieure constituée par les muscles de la nuque,
et limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ;
• deux parties latérales comprises entre les bords antérieurs du
trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sont subdivisées
en triangles sus-claviculaires en arrière des régions sterno-
cléido-mastoïdiennes (dans lesquelles se trouvent les gouttières
jugulocarotidiennes) ;
• une partie antérieure, subdivisée en régions sous-hyoïdienne
(contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde),
sous-mentale, et latéralement en régions sous-mandibulaires
dans lesquelles se situent les glandes submandibulaires, artères
faciales et rameaux labiomentonniers du nerf facial, et enfin,
en loges rétromandibulaires en arrière de la mandibule.
 Conduite de l’examen clinique
en stomatologie
Interrogatoire
L’interrogatoire est une étape très importante qui représente
le premier temps de l’examen clinique [6] et établit également le
premier contact avec le patient.
Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom,
âge, etc.), la question touchant au motif de la consultation est
posée. Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels
ressentis subjectivement par le patient (douleurs, gênes, etc.),
sont recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée
à la chronologie des faits (y compris la recherche d’un éven-
tuel facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en
charge thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état géné-
ral (asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique, etc.)
sont également analysées. Il est important de laisser l’intéressé
s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant sans
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10
“ Point fort
Dès le départ, l’interrogatoire permet d’orienter le diag-
nostic grâce à la qualité des informations recueillies, mais il
conditionne également les rapports de confiance ultérieurs
avec le patient.
l’influencer. Par exemple, devant des douleurs de la cavité buccale,
motif très fréquent de consultation, il est important de faire préci-
ser au patient l’intensité (importante ou légère), le type de douleur
(continue ou par crise, lancinante ou fulgurante), l’horaire (noc-
turne et/ou diurne), le siège et les éventuelles irradiations, les
facteurs de survenue (différences de température, de pression, ou
apparition spontanée), l’association à d’autres troubles (rougeur,
larmoiement, déficit sensitivomoteur, spasmes musculaires, etc.),
l’efficacité des antalgiques, etc.
L’interrogatoire se termine par la recherche d’antécédents per-
sonnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, et par le recueil
de données concernant le patient : habitudes de vie, intoxica-
tion alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours
(notamment prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquet-
taires), existence d’allergie, etc.
Examen clinique proprement dit
C’est le deuxième temps de l’examen clinique. Il a pour but de
dépister les signes objectifs de la pathologie [7] .
“ Point fort
Comme pour les autres disciplines médicales, l’examen en
stomatologie fait appel principalement à l’« inspection » et
à la « palpation », termes issus du latin inspectare et palpare
signifiant respectivement « regarder dans » et « toucher ».
Le patient est installé confortablement, généralement sur un
fauteuil d’examen plutôt qu’au lit, et il est rassuré. Un équipement
adapté est souvent nécessaire, tel qu’un éclairage de bonne qualité
et une instrumentation spécifique de type abaisse-langue, miroirs
plans, sondes, etc.
Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé
en deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre
endobuccal concernant directement la bouche.
Examen cervicofacial ou exobuccal
En réalité, l’inspection a déjà débuté, pendant l’interrogatoire.
L’observation de certains signes est parfois évidente (tuméfaction,
asymétrie faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi métho-
diquement, en sachant que la sphère cervicofaciale s’apprécie
étage par étage et selon trois incidences principales (face, profil,
incidence axiale). Ainsi, sont analysés successivement :
• les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles
lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.) ;
• les structures sous-jacentes, qu’elles soient osseuses, muscu-
laires ou autres. Examinée de face, la région concernée est
comparée à la région controlatérale (exemple : abaissement
du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen
recherche un défaut de projection antéropostérieure d’un étage
par rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre supérieure,
témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asy-
métries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de
projection antérieure d’une pommette lors d’une fracture zygo-
matique), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ;
3
22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 5. Inspection de la cavité orale en ouverture. Figure 6. Inspection de la cavité orale et de l’oropharynx.

• la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale, etc. (cf. infra).

La palpation, qui peut être réalisée de façon digitale ou
manuelle, permet d’apprécier :
• la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont
l’intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle
analogique, soit en utilisant des critères cliniques (grimaces
associées, mouvements de retrait, etc.) ;
• les téguments avec notamment température et mobilité par
rapport aux plans sous-jacents ;
• les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire,
etc., en précisant en cas de tuméfaction la consistance (osseuse
lors d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluc-
tuante lors de collection hématique ou purulente, etc.), la
mobilité par rapport au plan profond, la présence d’un thrill
palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation), etc. ;
• l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatolo-
gique (décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par
un œdème ;
• les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les arti-
culations temporomandibulaires, etc. (cf. infra).
Figure 7. Inspection du plancher buccal et des ostiums des conduits
Examen de la cavité orale ou endobuccale submandibulaires.
L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par
l’inspection (Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle
de la cavité orale, principalement du palais, de la face interne prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une
des joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales den- cale chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notam-
taires. L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue ment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux et doit
(Fig. 6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse succes-
(pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps sivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la
est capital chez l’enfant pour qui l’introduction prématurée d’un vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre
abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen. main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence
L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face laté- de douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle pré-
rale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux sence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de
et antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la l’infiltration), d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans
face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé, etc.
lingual afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8). Enfin, l’inspection L’examen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes
se termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé dentaires (droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités
pour éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visua- dentaires, douleurs provoquées et de poches parodontales, mais
liser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi également aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la
l’oropharynx et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit détection de mortifications dentaires.
la pointe de langue entre le pouce et l’index sur une compresse
(Fig. 9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir
l’ouverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi
d’effacer sa base du champ d’examen. Afin de prévenir les réflexes  Examen clinique détaillé
nauséeux, le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyn- par régions anatomiques
gée. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients
particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de Muqueuse buccale
xylocaïne à 1 %, pastille de tétracaïne, etc.).
La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on
l’index protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est peut cependant émettre un certain nombre de principes [8] .

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Figure 8. Inspection de la face interne de joue et des ostiums des
conduits parotidiens.
Figure 9. Traction de la langue à l’aide d’une compresse.
Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des
lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions
élémentaires (érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations,
tumeurs, etc.) [9] . L’aspect (couleurs, souplesse, etc.), la disposi-
tion (linéaire, annulaire, serpigineuse, etc.), la topographie et le
mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des don-
nées sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10] .
Par exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de
décrire le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de
type aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante
et saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10
“ Point fort
Il est nécessaire d’orienter l’examen et de l’approfondir
selon la région anatomique étudiée et l’orientation diag-
nostique recherchée. Il s’agit de l’étape essentielle dans
la prise en charge du patient, permettant la réalisation
d’un bilan précis et exhaustif des lésions. De la qualité de
ce bilan, dépendent la justesse de l’éventuelle demande
d’examens complémentaires et l’attitude thérapeutique.
présence d’une tuméfaction muqueuse ou sous-muqueuse (vous-
sure), il est important de décrire le siège, les limites anatomiques,
les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste
des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes [11] , fluctuante
lors d’hématome ou d’abcès, etc.), la présence éventuelle d’un
souffle, etc.
L’examen doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un exa-
men exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et
d’un examen général orienté.
L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au
mieux effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le
patient, afin de ne pas transformer la lésion [12, 13] . L’histologie
est souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique »
devant la présence de lésions tumorales bénignes (diapneu-
sies, épulis...), malignes (carcinomes épidermoïdes...), de lésions
inflammatoires (lichens...) ou dysplasiques (kératoses...). La per-
sistance d’une plaie diagnostiquée « traumatique », 15 jours après
la suppression de sa cause hypothétique, doit également conduire
à la réalisation d’une biopsie. De même, on ne peut se conten-
ter d’un diagnostic de « stomatite », qui regroupe toutes les
atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre,
les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénom-
mées lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très
diverses, congénitales, réactionnelles (traumatiques, actiniques,
tabagiques, etc.), infectieuses (candidoses, infections par le virus
de l’immunodéficience humaine, etc.), dermatologiques (lichen
plan, lupus érythémateux, etc.) et dysplasiques (kératoses préépi-
théliomateuses, carcinomes, etc.).
Parois de la cavité orale
Lèvres
L’orifice oral doit être observé sous un angle statique (forme,
dimensions, état cutanéomuqueux, compétence, etc.), mais éga-
lement sous un aspect dynamique (notamment tonicité de
l’orbiculaire) [14] .
Faces internes des joues et vestibules
L’inspection, facilitée par un miroir puis la palpation, effectuée
à la fois de façon intra- et extra-orale permet l’examen de cette
structure allant de la zone rétrocommissurale labiale en avant à la
commissure intermaxillaire et la tubérosité maxillaire en arrière, à
la recherche de lésions traumatiques (plaies, morsures, etc.), tumo-
rales bénignes (diapneusie, épulis, etc.), malignes (carcinomes
épidermoïdes, etc.), inflammatoires (lichens, leucokératoses, etc.).
L’examen porte également sur l’ostium (inflammation, écoule-
ment purulent en cas de parotidite) et le canal (lithiase) de la
glande parotide.
Plancher buccal
Comme pour la structure précédente, l’inspection est aidée
par un miroir refoulant la langue, et la palpation reste bima-
nuelle [15] . En dehors de la recherche des lésions précédentes,
l’examen s’attache au diagnostic d’affections concernant l’ostium
(inflammation, écoulement purulent en cas de submandibulite) et
le canal (lithiase) de la glande submandibulaire.
5
22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie
Figure 10. Examen du frein lingual.
Région palatovélaire
L’examen du plafond de la cavité buccale est aisé et permet
l’étude de la muqueuse (lésions précédentes), de la structure
osseuse sous-jacente (torus), et de lésions spécifiques à cette loca-
lisation anatomique (tumeurs des glandes salivaires accessoires).
Langue
Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. Son
examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après
avoir entouré sa pointe d’une compresse. L’inspection permet
d’apprécier plusieurs paramètres [16] :
• la forme (allongée ou étroite) ;
• le volume (macroglossie vraie ou relative, microglossie très
rare) ;
• la situation par rapport aux dents et au pharynx (interposition
linguale dans les malocclusions) ;
• l’aspect de la muqueuse (couleur, sensibilité, hyperplasie des
papilles ou, au contraire, langue dépapillée, pouvant être de
type « géographique »), et les lésions muqueuses citées plus
haut.
La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonc-
tions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité
et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglos-
sie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale).
Freins de lèvre et de langue
Le frein lingual est apprécié en demandant au patient de pla-
quer la langue au palais ou de tirer la langue vers l’avant (Fig. 10).
L’examen des freins labiaux est réalisé en écartant les lèvres par
un miroir (Fig. 11). Il peut exister également deux freins latéraux
vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires.
Les freins sont appréciés selon leur aspect (normal ou hyper-
trophique), leur longueur (souple ou court) et leur conséquence
6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Figure 11. Examen du frein labial supérieur.
(ankyloglossie pour les freins linguaux et pour les freins labiaux :
diastème interincisif supérieur, récession gingivale incisive infé-
rieure).
Glandes salivaires
L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes
et d’antécédents orientant vers une étiologie (tuméfactions
rythmées par les repas en cas de pathologie lithiasique, séche-
resse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjögren,
etc.) [17, 18] .
L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une
tuméfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) et l’état
cutané en regard (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou
tumorale) sur l’aire d’une glande salivaire. La palpation bidigi-
tale de la glande submandibulaire, endo- et exobuccale (Fig. 12),
confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la pré-
sence d’une éventuelle lithiase.
L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de
l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle
de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « tou-
cher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une
masse d’origine parotidienne.
Enfin, sont précisées la présence ou l’absence de signes
d’accompagnement orientant vers une pathologie maligne : para-
lysie faciale (glande parotide), hypoesthésie linguale (glande
sous-mandibulaire), adénopathies cervicales.
L’examen clinique peut être poursuivi par les techniques
récentes de sialendoscopie, permettant un examen fin endoca-
nalaire et ainsi d’affiner le diagnostic étiologique.
Denture et parodonte
Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire mais aussi aux
tissus de soutien voisins (cément, desmodonte ou ligament den-
toalvéolaire, os alvéolaire et gencive), encore appelé parodonte.
L’inspection vise à analyser [19] :
• la formule dentaire (nombre et situation des dents) normale-
ment constituée :

Figure 12. Palpation bimanuelle du plancher buccal.
H
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
D G
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
Figure 13. Formule dentaire chez l’adulte.
H
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
D G
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
B sive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique),
Figure 14. Formule dentaire chez l’enfant.
◦ chez l’adulte de 32 dents définitives, 16 par maxillaire,
huit par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière :
deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires
(Fig. 13),
◦ chez l’enfant de 20 dents temporaires ou lactéales, dix par
maxillaire, cinq par hémimaxillaire comprenant d’avant en
arrière : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ;
• l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état
des soins dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme, etc.) ;
• les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou mal-
positions dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes
dentaires (avulsions) ;
• l’organe dentaire. La palpation digitale ou instrumentale
(sonde, percussion) permet de déceler les anomalies morpholo-
giques (micro- ou plus fréquemment macrodonties) ; les caries,
abrasions et fractures dentaires (Fig. 15, 16) ; les anomalies de
couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10
Figure 15. Inspection dentaire au miroir.
Figure 16. Percussion dentaire.
de mortification, dysplasie de l’émail) ; les mobilités dentaires
(transversale, axiale, douloureuse ou non) ; la vitalité pulpaire
(par des tests thermiques ou électriques) ; la qualité des recons-
tructions prothétiques, etc. ;
• l’état de la gencive et notamment son aspect (habituellement
rose pâle, devenant rouge vif lors de gingivite odontiasique ou
tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépres-
ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant
à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de
la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales sont
appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de
prélèvement à visée bactériologique ;
• l’occlusion (ou articulé dentaire), qui est analysée en intercuspi-
dation maximale (Fig. 17), et à l’aide du papier à articuler pour
mettre en évidence des prématurités et des interférences.
Massif facial osseux
Très accessible à la clinique (Fig. 18) et aidé par le caractère symé-
trique de cette région, l’examen des bases osseuses est toujours
comparatif et analysé dans les trois plans de l’espace (horizontal
ou axial, frontal ou coronal, et sagittal), et ce dans des circons-
tances très diverses : traumatologie [20] , kystes et tumeurs bénignes
des maxillaires [21] , dysmorphies des maxillaires [22–24] , etc.
La face peut se subdiviser en trois étages :
• supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale fron-
toglabellaire et deux régions latérales frontotemporales ;
7
22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 17. Inspection de l’occlusion en intercuspidation maximale.

Figure 19. Recherche d’une mobilité transversale ou sagittale de

l’arcade dentaire supérieure.

Figure 18. Palpation faciale des margelles orbitaires inférieures.

• moyen, compris entre la ligne horizontale passant par la racine

nasale et les sutures frontozygomatiques en haut, et l’arcade
dentaire maxillaire en bas (Fig. 19). Cet étage se subdivise par
deux lignes verticales passant en dedans des pupilles, en un
tiers médian (comprenant pyramide nasale et parois médiales
orbitaires) et en deux tiers latéraux (incluant consoles zygoma-
tiques, parois latérales orbitaires et margelles infraorbitaires) ;
• inférieur, représenté par la mandibule (Fig. 20).
L’inspection étudie notamment une asymétrie témoignant
d’une déformation des reliefs osseux sous-jacents (latérodéviation
nasale, recul d’une pommette ou du tiers moyen massif facial, etc.)
souvent minimisés en traumatologie par les œdèmes et les héma-
tomes. L’inspection endobuccale recherche des signes indirects
d’anomalie des bases osseuses tels qu’un trouble de la cinétique
mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale, déviation du
chemin d’ouverture buccale, etc.), une perturbation de l’articulé
dentaire (déviation des points interincisifs médians, contact pré-
maturé dentaire ou béance, etc.).
Figure 20. Division du massif facial osseux (d’après Pons). 1. Étage
supérieur ; 2. étage moyen ; 3. étage inférieur ; 4. tiers latéral droit ; 5.
tiers médian ; 6. tiers latéral gauche.
La palpation doit être douce, car elle peut être douloureuse
notamment dans le cadre de la traumatologie. Elle note principa-
lement les points douloureux provoqués et les déformations des
reliefs osseux, parfois non visibles à l’inspection (saillie osseuse,
dépression en marche d’escalier, etc.), voire en traumatologie, une
mobilité des foyers de fracture ou une disjonction craniofaciale
dans le sens antéropostérieur et transversal, dont la recherche se
fait en tentant prudemment de mobiliser le plateau maxillopa-
latin par une main endobuccale, alors que la main exobuccale
précise le siège (Fig. 19).

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Figure 21. Palpation prétragienne du condyle mandibulaire.
Articulations temporomandibulaires
Les manifestations cliniques d’un trouble temporomandibu-
laire sont souvent d’un polymorphisme extrême [25, 26] .
Les douleurs, classiquement localisées au niveau de l’interligne
articulaire ou dans le conduit auditif externe, prédominent par-
fois dans le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs.
Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées diver-
sement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires,
des manifestations otologiques (otalgies, acouphènes, etc.), des
cervicalgies, etc. La palpation prétragienne ou endoaurale tente
d’objectiver des douleurs provoquées (Fig. 21). La palpation des
muscles manducateurs apprécie leur tonicité et leur volume.
Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le
praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit). Deux
types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs,
traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crépita-
tions (peu sonores et prolongées, de type « frottement de sable »,
traduisant plutôt une atteinte des surfaces articulaires).
La mobilité mandibulaire s’étudie par des mouvements
d’ouverture-fermeture buccale (ouverture normalement supé-
rieure à 40 mm), de propulsion et de diduction droite et gauche,
mesurés en millimètres. Lors de ces mouvements, la translation
antérieure des condyles et l’éventuelle survenue d’une latérodé-
viation du point interincisif inférieur sont précisées.
L’examen dentaire est capital devant toute souffrance tem-
poromandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale) à la
recherche d’un trouble occlusal (prématurité, béances ou dysclu-
sies) au mieux étudié par le papier à articuler, ou de signes indirects
(odontalgies, abrasions dentaires, récessions gingivales, etc.).
L’examen ne s’arrête pas au bilan local mais doit intégrer aussi
l’étude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaf-
fective du patient si souvent négligée.
Ces symptômes, en l’absence d’étiologie organique (principa-
lement tumorale et traumatique) à éliminer en priorité, sont
classiquement nommés dysfonctionnements des articulations
temporomandibulaires (DAM).
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10
Figure 22. Territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 :
nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel.
Innervation faciale
La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [27–29] doit être
systématique dans de nombreux domaines : traumatologie, can-
cérologie, avant chirurgie buccale ou maxillaire, etc. Tout déficit,
moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et clairement noté
dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention chirur-
gicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire.
Innervation faciale motrice
Le nerf facial (VII) assure l’essentiel de la motricité de la face. Un
déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un
des territoires supérieur ou inférieur (d’origine centrale ou péri-
phérique par atteinte des branches de division), soit sur les deux
territoires (d’origine périphérique par lésion du tronc nerveux).
La paralysie faciale totale se traduit au repos par un effacement
des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon naso-
génien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les
déviations s’accentuent, ou apparaissent si elles étaient peu mar-
quées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint
et l’abolition de l’occlusion palpébrale (le globe oculaire se portant
en haut et en dehors décrivant le signe de Charles-Bell).
Le nerf trijumeau (V) est responsable par sa branche mandibu-
laire (V3) de l’innervation motrice des muscles masticateurs. Son
atteinte se traduit par une amyotrophie temporomassétérine.
Trois nerfs moteurs (III, IV et VI) permettent la mobilité du globe
oculaire. L’atteinte du nerf oculomoteur (III) entraîne une diplopie
horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un
ptôsis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une
mydriase aréflexique consensuelle ou directe. La lésion des nerfs
trochléaire (IV) et abducens (VI) engendre une diplopie et une
impossibilité de mobilité du globe oculaire, respectivement, vers
le bas et vers l’extérieur.
Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropha-
ryngée, le nerf glossopharyngien (IX), dont l’atteinte se traduit
par une dysphagie non douloureuse, et le « signe du rideau »,
déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du
pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A », ainsi que le
nerf hypoglosse (XII) responsable de la mobilité linguale.
Innervation faciale sensitive
La sensibilité faciale est assurée par le nerf trijumeau (V). Ce
nerf se divise en trois branches définissant ainsi trois territoires
(Fig. 22).
Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1),
assure la sensibilité de la région fronto-naso-palpébrale supérieure
9
22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie
Figure 23. Palpation des aires ganglionnaires cervicales.
et de la cornée (l’anesthésie cornéenne est un excellent signe
d’atteinte du trijumeau).
Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire
(V2), émerge à 1 cm au-dessous de la margelle du même nom, per-
met l’innervation sensitive de la partie supérieure des joues, des
faces latérales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des pau-
pières inférieures, de la muqueuse des fosses nasales, des cavités
sinusiennes et des dents maxillaires.
Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual
destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour la face interne des
joues, et en nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier est responsable de
la sensibilité des dents mandibulaires et, par sa branche terminale
mentonnière, de la région labiomentonnière, dont l’hypoesthésie
constitue le classique signe de Vincent.
Le nerf facial intervient par l’intermédiaire du nerf intermé-
diaire de Wrisberg (VII bis) pour l’innervation de la zone de
Ramsay-Hunt.
Les branches du plexus cervical superficiel permettent
l’innervation des régions cervicales.
Aires ganglionnaires cervicofaciales
La recherche d’adénopathies cervicofaciales est indispensable
lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néo-
plasique, mais aussi infectieux ou hématologique [30] . Après un
premier temps d’inspection, l’examinateur se place derrière le
patient et réalise une palpation de la région cervicale en légère
flexion (Fig. 23).
L’examen clinique doit préciser :
• le nombre de ganglions (adénopathie unique ou polyadénopa-
thie) ;
• leur siège (prétragien, parotidomassétérin, sous-mental, sous-
mandibulaire, sous-digastrique, spinal, jugulocarotidien, sus-
claviculaire), actuellement subdivisé en six secteurs distincts,
notamment dans le domaine de la cancérologie (IA : submental,
10
IB : submandibulaire, II : jugulocarotidien supérieur, III : jugu-
locarotidien moyen, IV : jugulocarotidien inférieur, V : triangle
postérieur, VI : cervical antérieur) ;
• leur taille selon le plus grand axe ;
• leur consistance (indurée ou au contraire souple) ;
• leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique) ;
• leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et
profond, et leur évolutivité dans le temps.
Une ou plusieurs adénopathies cervicales dures, indolores,
fixées aux plans voisins et de volume progressivement croissant
doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion maligne, surtout
en cas de contexte éthylotabagique.
 Conclusion
L’examen clinique en stomatologie demeure l’étape initiale
déterminante à plusieurs titres :
• sur le plan médical, un examen minutieux et bien orienté per-
met la recherche d’éléments cliniques déterminants aboutissant
à une meilleure hypothèse diagnostique et, par conséquent, à
une prise en charge plus efficace du patient ;
• sur le versant « économique de la santé », l’examen clinique
possède certainement le meilleur rapport coût-efficacité [31] . Il
aboutit à la demande d’examens complémentaires bien orien-
tés ;
• enfin la relation médecin–malade est hautement conditionnée
par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et
toutes ses conséquences en découlent.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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E. Maladière, Praticien hospitalier (dr maladiere@yahoo.fr).
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Centre hospitalier de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, BP 4052, 66046 Perpignan, France.
C. Vacher, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Maladière E, Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2016;11(4):1-11 [Article 22-010-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
  22-056-R-30

Prise en charge des dysfonctions

temporomandibulaires
J.-D. Orthlieb, A. Giraudeau, M. Jeany, J.-P. Ré

Les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) sont une myoarthropathie de l’appareil manducateur,

le plus souvent douloureuse, caractérisée par au moins un des trois signes cardinaux « BAD » : bruit
articulaire, algie manducatrice modulable, dyscinésie mandibulaire. Face à des DTM primaires, d’origine
dysfonctionnelle, un simple traitement symptomatique est le plus souvent à mettre en œuvre visant à
supprimer la douleur et à diminuer nettement bruits et gêne fonctionnelle. On distingue quatre grands
types de traitement, du traitement conservateur (non invasif, type A) aux traitements chirurgicaux (type C)
qui signifient modifier la structure (collage, prothèse, orthodontie, etc.), en passant par les orthèses (type
B). Le traitement préventif est un quotidien de bon sens. Toutes les formes de traitement revendiquent
un taux de succès d’environ 75 %, mais comme la littérature le suggère, le traitement non invasif peut
afficher un taux de réponse favorable jusqu’à 74–85 % ; le traitement de type A est donc la modalité
thérapeutique de choix indiquée chez tous les patients « DTM ». L’équilibration occlusale est indiquée si
son coût structurel est très faible, corrigeant une anomalie occlusale « évidente » ponctuelle, d’apparition
ou d’aggravation récente. Dans ces strictes conditions, elle est alors réalisée en première intention.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Appareil manducateur ; Troubles musculosquelettiques ; Occlusodontie ; ATM

Plan ■ Difficultés 8
Établissement de la stratégie thérapeutique 8
■ Introduction 1 Détecter et gérer les situations difficiles 8
Alliance thérapeutique 10
■ Indications de la prise en charge des dysfonctions Établir un rationnel thérapeutique « à la carte » 10
temporomandibulaires 2 Perspectives 11
■ Objectifs 2
Objectifs généraux 2
Objectifs spécifiques : une thérapeutique ciblée 2
■ Historique et perspective des modalités thérapeutiques 3  Introduction
■ Types de prise en charge des dysfonctions
temporomandibulaires 3 Les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) sont une
Type A : traitement conservateur 3 myoarthropathie de l’appareil manducateur, le plus souvent dou-
Type B : traitement orthopédique (orthèses, gouttières) 3 loureuse, caractérisée par au moins un des trois signes cardinaux
Type C : traitement structurel 3 « BAD » : B pour bruit articulaire, A pour algie manducatrice
Type D : traitement préventif 5 modulée par la fonction, D pour dyscinésie mandibulaire [1] .
■
La vue occlusale mécaniste de la physiopathologie des DTM a
Modalités thérapeutiques 5
été éclipsée en grande partie par l’évolution des connaissances
Psychothérapie (rassurer, expliquer, conseiller) 6
sur les mécanismes d’apparition et de modulation des douleurs
Rééducation cognitivocomportementale 6
périphériques et centrales.
Gymnothérapie 6
Pour expliquer l’étiopathogénie des DTM, une approche mani-
Kinésithérapie 6
chéenne de causalité binaire disparaît complètement si l’on lui
Pharmacothérapie 6
substitue la notion d’influence réciproque comme, par exemple,
Gouttière occlusale 7
dans les interactions entre des facteurs anatomiques et des fac-
Moyens invasifs 7
teurs comportementaux. Pour mieux comprendre les conditions
■ Pronostic 7 d’extériorisation des symptômes des DTM, un modèle étiopatho-
■ Quelle stratégie de prise en charge des dysfonctions génique à trois « dimensions » évoqué en 1980 par Hansson [2] a été
temporomandibulaires ? 8 proposé en France par Gola et al. en 1995 [3] , détaillé par Orthlieb
Algorithme de décision thérapeutique 8 et al. en 2004 [1] (Fig. 1). Dans le Research Diagnostic Criteria for
Phases de traitements 8 Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), Dworkin et LeResche
Efficience et individualisation 8 proposent avec succès de comprendre les DTM suivant deux axes :
Que veut dire « invasif » ? Que veut dire « surtraitement » ? 8 une dimension physique (axe I) et une dimension psychosociale

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69583-3
22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires
Terrain
Interprétation
musculoarticulaire
Comportement
Dimension biologique
Dimension psychosociale
Aspect somatique général
Axe II
Biopsychosocial
Axe III
Biologique
DTM
Axe I
Biomécanique
STRUCTURE
(typologie, ATM, occlusion, posture)
Dimension mécanique,
aspect somatique local
(axe II) [4] . En 2014, le RDC/TMD évolue en DC/TMD restant avec
les deux axes I et II, mais un axe III « biologique » y est envisagé
sous la forme de biomarqueurs [5] :
• axe I : la dimension biomécanique : aspect structurel, soma-
tique local comprenant l’organisation musculosquelettique, les
articulations temporomandibulaires (ATM) et l’occlusion ;
• axe II : la dimension biopsychosociale : aspect psychique
de l’individu dans son contexte environnemental et culturel
influençant son interprétation des facteurs psychoémotionnels
et son comportement manducateur ;
• axe III : la dimension biologique : aspect systémique, somatique
général influençant le terrain musculoarticulaire.
Établir un diagnostic, ou pour le moins une hypothèse diag-
nostique, est l’aboutissement de toute consultation. L’examen
clinique et radiographique permet d’établir un bilan structu-
rofonctionnel, lequel est ensuite replacé dans son contexte
biologique et psychosocial avant tout d’abord de définir des objec-
tifs thérapeutiques, puis une stratégie de prise en charge (moyens,
séquence) à assortir d’un pronostic. La médecine fondée sur les
preuves doit se concrétiser dans le respect des recommandations
de bonnes pratiques (RBP). Dans ce cadre, les décisions thérapeu-
tiques sont une combinaison des données de la littérature, de
l’expérience clinique et des besoins spécifiques de chaque patient.
 Indications de la prise en charge
des dysfonctions
temporomandibulaires
Les DTM secondaires à une pathogénie systémique ou
d’environnement nécessitent principalement un traitement de
l’étiologie primaire (exemple du trismus provoqué par une péri-
coronarite d’une dent de sagesse mandibulaire). Certaines DTM
secondaires génèrent également une prise en charge sympto-
matique de leurs séquelles au niveau de l’appareil manducateur
(exemple de la fracture condylienne). Face à une DTM primaire,
d’origine dysfonctionnelle, c’est également un traitement symp-
tomatique qui est le plus souvent à mettre en œuvre visant à
supprimer la douleur et à diminuer nettement la gêne fonction-
nelle [6] . Toutes les formes de traitement revendiquent un taux de
succès d’environ 75 %, mais comme la littérature le suggère, le
traitement non invasif peut afficher un taux de réponse favorable
jusqu’à 74–85 % ; ce dernier est donc la modalité thérapeutique
de choix [7, 8] .
Les impotences fonctionnelles associées aux DTM sont pro-
bablement insuffisamment reconnues, leur prise en charge
fréquemment ignorée [9] . Des formes de traitement multimo-
dales intégrant en particulier des stratégies comportementales et
2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Figure 1. Modèle étiopathogénique des dysfonctions tem-
poromandibulaires (DTM). L’apparition de signes ou de
symptômes des DTM correspond à un déficit d’adaptation
combinant dans trois axes ou dimensions (biomécanique,
biologique et biopsychoscociale) des facteurs prédis-
posants, déclenchants, entretenants. ATM : articulation
temporomandibulaire.
éducatives semblent offrir plus d’avantages qu’une approche uni-
modale. Cette suggestion généralement fondée est encore plus
efficiente pour les patients souffrant d’hypertension psycholo-
gique. Les cliniciens doivent intégrer qu’il est nécessaire d’écouter
attentivement les plaintes des patients et de leur donner toutes les
réassurances nécessaires.
“ Point fort
Indications de prise en compte/prise en charge des
DTM
• Conseils préventifs en cas de dépistage de signe infra-
clinique.
• Prise en compte des risques de DTM, à titre préventif,
dans la pratique odontologique.
• Reconditionnement avant traitement prothétique ou
orthodontique.
• Traitement curatif des myoarthropathies manducatrices
fonctionnelles.
 Objectifs
Plutôt qu’un traitement éradicateur, il s’agit le plus souvent
d’une prise en charge, souvent symptomatique, parfois palliative
visant à ramener le patient dans sa zone adaptative en augmentant
sa tolérance, sa confiance, en diminuant les facteurs pathogènes,
en contrôlant la douleur.
Objectifs généraux
Comme les autres troubles musculosquelettiques, s’agissant
d’un trouble fonctionnel, la prise en charge est fonctionnelle avec
comme principe d’être :
• non invasive ;
• centrée sur le patient, analysé et respecté en tant qu’individu ;
• individualisée, adaptée au patient, mais demandant également
une démarche adaptative du patient (alliance thérapeutique) ;
• souvent encadrée et conduite dans un travail d’équipe.
Objectifs spécifiques : une thérapeutique
ciblée
Pour chaque patient, on cible des objectifs spécifiques, indivi-
dualisés au contexte mécanique, biologique et psychologique. Ces

Examen
Silencieux Silencieux Signes à bas bruit
clinique
Idéal Normalité
DTM
fonctionnel fonctionnelle
asymptomatique
et structurel et structurelle
Adaptation Compensation
“ Point fort
Objectifs de la prise en charge des DTM
• Supprimer la douleur aiguë et au moins diminuer la
douleur chronique de 50 %.
• Optimiser la cinématique mandibulaire, faciliter nette-
ment la fonction.
• Diminuer nettement les bruits articulaires.
• Restaurer les activités quotidiennes, la sensation de bien-
être et la qualité de vie.
• Éviter les dommages iatrogéniques.
objectifs spécifiques visent les éléments les plus invalidants mais
en cherchant à les atteindre par les portes d’entrée les plus simples,
les plus accessibles.
Chez le sujet asymptomatique, il existe un équilibre homéosta-
tique fonctionnel entre les différentes composantes de l’appareil
manducateur, les troubles existants étant silencieux ou évoluant
à bas bruit. Des facteurs endogènes et exogènes peuvent pertur-
ber cet équilibre soit par diminution des capacités de tolérance,
soit par augmentation des contraintes ; le déséquilibre menant
à l’apparition et/ou à l’entretien des signes et symptômes de
troubles temporomandibulaires (Fig. 2).
 Historique et perspective
des modalités thérapeutiques
Les modalités de la prise en charge des DTM ont nettement
évolué depuis les années 1980 en fonction de l’évolution des
connaissances, des échecs, des excès. Du « tout occlusal » en 1980,
nous sommes passés au « rien occlusal » dans les années 2000.
Les années 1990 furent l’âge d’or de la gouttière occlusale qui
est maintenant en retrait par rapport à la physiothérapie et aux
approches cognitivocomportementales. L’avenir de la dentiste-
rie n’étant pas mécanique mais biologique, la pharmacothérapie,
les thérapies géniques devraient, dans les années 2020, modifier
profondément les traitements ; en même temps, des corrections
précoces et bien conduites de l’occlusion pourraient être recon-
nues comme un caractère préventif efficient (Fig. 3).
Les DTM sont souvent sous-diagnostiquées et surtraitées.
Actuellement, une approche diagnostique mieux structurée per-
met le choix de moyens thérapeutiques les plus simples, les plus
efficaces, les moins invasifs possible :
• en identifiant les cibles thérapeutiques les plus accessibles pour
diminuer les surcharges mécaniques ;
• en rendant le patient acteur de sa prise en charge en
l’impliquant dans sa propre gestion psychique, physique et
comportementale (alliance thérapeutique).
 Types de prise en charge
des dysfonctions
temporomandibulaires
Les modalités thérapeutiques suivantes ont montré des
preuves d’efficacité pour soulager la douleur « DTM » :
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30
Figure 2. Un trouble fonctionnel présente un gradient patho-
génique, non un simple schéma différenciant de manière
Expressif
binaire le malade du non-malade.
DTM
symptomatique
Décompensation
gouttières occlusales, acupuncture, thérapie comportementale,
physiothérapie, contrôle postural et certains traitements phar-
macologiques. L’électrophysique (transcutaneous electrical nerve
stimulation [TENS]) et la chirurgie ne montrent pas de preuves suf-
fisantes, et l’équilibration occlusale semble n’avoir aucun effet [10] .
On distingue quatre grands types de traitement, du traite-
ment conservateur (non invasif) aux traitements chirurgicaux, ce
qui signifie modifier la structure (collage, prothèse, orthodontie,
etc.) [11] . Le traitement de type A est indiqué chez tous les patients
« DTM » (Fig. 4).
Type A : traitement conservateur
Les formes de traitements conservateurs (Fig. 5), non invasifs,
concernent des conseils visant à corriger des habitudes nocives,
des exercices de rééducation soit cognitocomportementale, soit
musculoarticulaire. Elles visent une adaptation des structures
(remodelage articulaire, reconditionnement musculaire) par la
modification des fonctions. Ces deux aspects peuvent plus ou
moins être encadrés par des professionnels paramédicaux selon
les difficultés de réalisation ou de compréhension du patient.
Des traitements médicamenteux en support des modalités pré-
cédentes sont parfois utiles dans les formes aiguës/intenses ; les
formes chroniques sont appréciées dans une approche pluridis-
ciplinaire. Le recours à des injections locales musculoarticulaires
est rare mais parfois intéressant dans les problèmes rebelles à la
simple physiothérapie.
Type B : traitement orthopédique (orthèses,
gouttières)
Les gouttières occlusales répondent à différents objectifs : sou-
lager, reconditionner l’aspect neuromusculaire, repositionner la
mandibule, et protéger les dents ou les ATM. Les gouttières occlu-
sales peuvent être utilisées à titre de test thérapeutique, ou pour
renforcer la prise en charge personnelle qui représente, en fait, le
traitement essentiel (Fig. 6).
Les gouttières occlusales appartiennent à l’ensemble des
orthèses orales avec les protège-dents, les appareillages de trai-
tement du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS),
les rééducateurs de type enveloppe linguale nocturne (ELN) ou
diurne (ELD), et quelques dispositifs orthodontiques comme la
plaque de Hawley. Dans les gouttières occlusales, on peut utiliser
la butée occlusale antérieure (BOA), la butée occlusale postérieure
(BOP), la gouttière de reconditionnement musculaire (GRM), la
gouttière d’antéposition (GAP) [12] .
Type C : traitement structurel
“ Point fort
Un traitement invasif avec surcoût thérapeutique n’est
jamais indiqué en première intention.
Son indication majeure naît de la nécessité de traitement den-
taire pour des raisons purement intrinsèques à l’état des dents
(caries, délabrement, usure, édentement) (Fig. 7).
3
22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

Figure 3. Évolution des modes

de prise en charge des dys-
fonctions temporomandibulaires
(DTM) primaires.
Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie
Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal
Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie
Gouttière

Gouttière

Gouttière

Gouttière

Gouttière

Années 1980 Années 1990 Années 2000 Années 2010 Années 2020

Figure 4. Dysfonctions temporomandibulaires (DTM) :

quatre types de prise en charge.
Traitement conservateur (non invasif)
(conseils, rééducation, gymnothérapie, injection, pharmacothérapie)
Type A

Traitement orthopédique (faiblement invasif)

Type B
(orthèses, gouttières)

Traitement structurel (invasif)

Type C
(meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)

Prévention-interception (invasif)
Type D dans un contexte asymptomatique
(rééducation, meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)

L’équilibration occlusale doit s’entendre comme incluant les tuelle peut contribuer à un pronostic positif [13, 14] , mais elle n’est
différentes techniques de meulage, de collage, de restaurations généralement pas indiquée en première intention, sauf « anomalie
ou d’orthodontie. Ces traitements irréversibles présentent un cer- occlusale d’évidence » (cf. infra). L’équilibration occlusale doit être
tain nombre de risques qui doivent être parfaitement évalués. évitée chez les patients présentant des problèmes d’hypertension
Dans certains cas identifiés, une équilibration occlusale ponc- émotionnelle, d’occlusoconscience exacerbée.

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Figure 5. Traitement conser-

vateur (type A) : différentes
possibilités de prise en charge.
Traitement conservateur (non invasif) PECC : prise en charge cogni-
Type A
(conseils, rééducation, gymnothérapie, pharmacothérapie, injection) tivocomportementale ; AINS :
Conseils anti-inflammatoires non sté-
Physiothérapie Pharmacothérapie roïdiens ; ATM : articulation
Rééducation
temporomandibulaire.
Information Massage AINS

Conseils Gymnothérapie Antalgique

Alimentation Étirement Myorelaxant

Posture sommeil Exercices renforcement Antidépresseur

Posture éveil Kinésithérapie Anxiolytique

Psychothérapie Ostéopathie Procartilage

PECC bruxisme Orthophonie Injection

Relaxation Rééducation ventilation Anesthésique muscles

Gestion du stress Rééducation linguale Anesthésique ATM

Acupuncture Manipulation Hyaluronique

Hypnose Coaching renforcé Toxine botulique

Figure 6. Traitement orthopédique (type B), différentes pos-

sibilités de prise en charge : BOA : butée occlusale antérieure ;
BOP : butée occlusale postérieure ; GRM : gouttière de recondi-
Traitement orthopédique (faiblement invasif) tionnement musculaire ; GAP : gouttière d’antéposition ; ELN :
Type B enveloppe linguale nocturne ; ELD : enveloppe linguale diurne ;
(orthèses, gouttières)
OPAM : orthèse de propulsion et d’avancée mandibulaire ;
Gouttières Orthochirurgie SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

BOA Plaque de Hawley

BOP ELN

GRM ELD

GAP OPAM (SAOS)

Type D : traitement préventif

Il est paradoxal de constater que le traitement préventif
des DTM est généralement contre-indiqué dans les recom-
“ Point fort
mandations internationales mais que l’orthodontie est rem-
Paradoxalement, le traitement préventif des DTM est
boursée en France pour les jeunes sur une justification
d’optimisation fonctionnelle, car on ne peut penser qu’un « interdit » mais il est dans la pratique odontologique
traitement médical serait remboursé sur des critères esthé- quotidiennne fréquemment si ce n’est toujours réalisé.
tiques ! Toute la dentisterie qui vise au maintien des
dents, des fonctions occlusales, des fonctions manducatrices
représente de fait un traitement préventif des dysfonctions.  Modalités thérapeutiques
Cette optimisation des fonctions ne doit pas être confondue
avec une idéalisation des structures, cette dernière représen- Il s’agit de mettre en confiance, modifier le comportement pour
tant un surtraitement, le plus souvent utopique et dange- diminuer les contraintes appliquées, favoriser les échanges tro-
reux. phiques musculoarticulaires par de la gymnothérapie.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 5

22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires
Traitement structurel (invasif)
Type C
(meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)
Restauratrice Orthochirurgie
Soins dentaires Orthodontie simple
Équilibration initiale Orthodontie gouttière
Collages simples Orthodontie multiattache
Prothèse provisoire Lavage ATM
Collages étendus Arthroscopie ATM
Onlays Arthrotomie ATM
Prothèse permanente Chirurgie orthognathique
Psychothérapie (rassurer, expliquer,
conseiller)
L’hypertension émotionnelle est un facteur nocif à plusieurs
niveaux : augmentation des charges notamment des parafonc-
tions de type crispation, diminution du potentiel d’adaptation,
abaissement du seuil algique. Un programme de contrôle de
l’état émotionnel est adapté à la personnalité de chaque patient
en proposant diverses méthodes : mise en confiance (échanges
prolongés, discussions répétées, explications, conseils simples),
sophrologie, technique d’autosuggestion, hypnose, yoga. Un
accompagnement médicamenteux (antidépresseurs, tranquilli-
sants) relève d’une prise en charge pluridisciplinaire. Certains
patients présentent une dimension psychosociale forte. Ils se
mettent en « évidence » par des signes d’alerte le plus sou-
vent caractéristiques. Ils demandent une approche très prudente
vis-à-vis des traitements dentaires et ce, dans un cadre pluridisci-
plinaire.
Les signes d’alerte des patients à dimension psychosociale
forte (troubles psychosociaux d’évidence) sont :
• coopération sélective ;
• désintérêt vis-à-vis de la rééducation personnelle ;
• changement fréquent de praticien ;
• demande de soins invasifs pour retrouver un « équilibre »
mythique ;
• sabotage du plan de traitement ;
• occlusoconscience obsessionnelle ;
• association cause-effet simpliste, récurrente.
Rééducation cognitivocomportementale
Le praticien doit apprendre au patient à autogérer son dys-
fonctionnement, pour augmenter son pouvoir d’action sur ses
symptômes [4] ; une approche thérapeutique multidisciplinaire
est parfois nécessaire pour renforcer cette auto-prise en charge.
Cette rééducation vise à corriger les habitudes nocives (crispation,
mâchonnement, ventilation orale, posture linguale atypique, pos-
ture de sommeil contraignante, etc.) en leur substituant des
comportements bénéfiques répétitifs (posture de repos lèvres
jointes et sans contact dentaire, ventilation nasale, mastication
unilatérale alternée, déglutition physiologique non crispée, etc.).
Il s’agit d’un véritable travail de reconditionnement neuromuscu-
laire.
6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Figure 7. Traitement structurel (type C) : différentes
possibilités de prise en charge. ATM : articulation
temporomandibulaire.
Gymnothérapie
Le programme classique de soins à la maison consiste en
l’application de chaleur sur les muscles algiques et en la pra-
tique d’automassage des muscles masticateurs. La gymnothérapie
semble être la plus efficace avec des exercices quotidiens de diduc-
tions mandibulaires. Ces exercices de diductions sont caractérisés
par trois mots-clés : doucement, progressivement, quotidienne-
ment ; une dizaine de mouvements, quatre à cinq fois par jour.
Une phase initiale de quelques séances d’apprentissage guidées
par un kinésithérapeute est éventuellement bénéfique.
Kinésithérapie
Pour certaines situations plus résistantes, le kinésithérapeute
est essentiel pour renforcer la prise de conscience des parafonc-
tions, favoriser l’obtention d’une modification cognitive durable
du comportement et permettre l’apprentissage de la gymnothéra-
pie :
• mise au repos masticatoire en cas de tableau aigu ;
• programme de correction des habitudes nocives (parafonction,
ventilation, déglutition, mâchonnement, etc.) ;
• sophrologie, formation aux techniques de relaxation ;
• conseils de style de vie ;
• apprentissage des postures de repos (labiale, linguale, mandi-
bulaire, cervicale), de la ventilation, de la déglutition ;
• éducation à la gymnothérapie (mouvements de diduction).
Pharmacothérapie
La douleur sévère doit être traitée pendant quelques jours
par une prescription antalgique de niveau adapté au mécanisme
algique. Les antidépresseurs à faible dose (pour les douleurs chro-
niques sévères) relèvent d’une prescription médicalisée dans une
approche pluridisciplinaire. Les myorelaxants sont généralement
peu efficaces sur les muscles masticateurs ; ils peuvent éventuelle-
ment permettre de mettre en confiance, d’améliorer le sommeil.
Des injections intramusculaires (anesthésiques) peuvent avoir des
indications dans des cas bien identifiés (contraction musculaire
résistante au traitement classique) et des mains expérimentées. La
toxine botulique n’est indiquée que dans des troubles musculaires
neuropathiques dans le cadre d’une prise en charge pluridiscipli-
naire.
 Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Gouttière occlusale Cette équilibration cherche à :

• diminuer un décentrage mandibulaire macroscopiquement
Les gouttières occlusales appartiennent à l’ensemble des orth- appréciable (anomalie de centrage) ;
èses orales avec les protège-dents, les appareillages de traitement • compenser une inocclusion nette (anomalie de calage) ;
du SAOS, les rééducateurs de type enveloppe linguale, etc. Les • éliminer une véritable interférence occlusale postérieure (ano-
gouttières occlusales répondent à différents objectifs : soulager, malie de guidage).
reconditionner l’aspect neuromusculaire, repositionner la man-
dibule, et protéger les dents ou les ATM. Elles peuvent être aussi
utilisées à titre de test thérapeutique, ou pour renforcer la prise
en charge personnelle qui représente en fait le traitement essen-
 Pronostic
tiel [12] . S’il existe un effet placebo accompagnant les gouttières, lié
Par définition, une thérapeutique fonctionnelle implique le
à la matérialisation de la prise en charge, l’effet sur le recondition-
patient dans la gestion physique et comportementale de son pro-
nement musculaire semble validé [3] . Le port est le plus souvent
blème. L’établissement de cette « alliance thérapeutique » est une
nocturne, le matériau impérativement dur. La position mandibu-
impérieuse nécessité.
laire générée par la gouttière doit être sérieusement contrôlée. Des
Le pronostic de la prise en charge des DTM est généralement
résultats positifs s’observent impérativement en 4 à 8 semaines.
bon ; seul un petit pourcentage de patients « DTM », environ
Ces orthèses se situent parfois à la limite entre traitement
15 %, va présenter des problèmes persistants, en particulier dou-
réversible et irréversible, car leur port prolongé est susceptible de
loureux [15] . L’étude de Rammelsberg et al. est moins optimiste, en
générer des migrations dentaires (surtout avec un port continu),
constatant qu’après cinq ans, un tiers des patients est sans symp-
et surtout une dépendance qui constitue un risque particulière-
tôme, un tiers avec des symptômes persistants, et un tiers avec
ment grave. Les indications de gouttières occlusales à port continu
des symptômes récurrents [16] . Il semble que les DTM musculaires
sont très rares. Les simples butées occlusales antérieures, intéres-
soient plus soumises à récidive, à une demande de retraitement
santes pour favoriser un relâchement de tensions musculaires,
plus fréquente que les DTM articulaires [17] .
sont uniquement destinées à un port discontinu, à court terme
Actuellement, il n’existe pas une forme de traitement mon-
(quelques jours).
trant des résultats nettement supérieurs. Il est donc nécessaire
d’être plus performant dans nos décisions thérapeutiques par un
Moyens invasifs meilleur diagnostic et un traitement individualisé.
On peut commencer à parler de succès thérapeutique pour une
Les traitements chirurgicaux visent à augmenter les capacités
réduction du trouble majeur (souvent la douleur) supérieure à
fonctionnelles manducatrices en modifiant les structures (den-
70 % évaluée sur une échelle visuelle analogique (EVA) [18] .
taire, articulaire, osseuse ou musculaire). L’odontologiste a la
Une meilleure compréhension des phénomènes majorant les
charge de la modification des fonctions occlusales par la chirurgie
capacités d’adaptation fonctionnelle et des facteurs favorisant
dentaire (coronoplastie, prothèse ou orthodontie). L’équilibration
l’acceptation des douleurs chroniques sont souhaitables pour aug-
occlusale doit s’entendre comme incluant les différentes tech-
menter le pronostic des prises en charge.
niques de meulage, de collage, de restaurations ou d’orthodontie.
Si la plupart des patients « DTM » répondent favorablement
Ces traitements irréversibles, parfois invasifs, présentent un
aux prises en charge conventionnelles, certains patients évoluent
certain nombre de risques qui doivent être parfaitement éva-
vers une chronicisation invalidante. Les facteurs psychosociaux et
lués. Dans certains cas identifiés, une équilibration occlusale
la douleur myofasciale très intense sont les meilleurs prédicteurs
ponctuelle, associée à d’autres traitements (conseils, gouttières,
de possibilité de chronicisation. Il est important de détecter cette
physiothérapie), peut contribuer à un pronostic positif [2, 5, 10]
éventualité, la chronicisation représentant la complication la plus
mais elle n’est généralement pas indiquée en première intention.
péjorative du DTM.
L’équilibration occlusale doit être évitée chez les patients présen-
tant des problèmes psychologiques ou réagissant négativement
aux phases préliminaires du traitement [1] .
Seule la malocclusion d’évidence facilement corrigeable relève
d’une équilibration occlusale en première intention. La mal-
“ Point fort
occlusion d’évidence se différencie de la malocclusion établie
par des anomalies occlusales ponctuelles, nettes, d’apparition ou Le bilan diagnostique sera assorti d’un drapeau « rouge »
d’aggravation récente, corrigeables avec un moyen simple. ou « jaune », destiné à catégoriser la difficulté pressentie
L’évaluation clinique de l’occlusion par un praticien compé- de la prise en charge. Par exemple, un traitement associé
tent et attentif est nécessaire, souvent suffisante, pour identifier par un professionnel de la santé mentale est recommandé
ces anomalies évidentes et permettre leur correction partielle dans les DTM chroniques douloureuses pour des patients
ou totale. Cette équilibration intervient (par soustraction, par qui ont vécu plusieurs échecs thérapeutiques.
addition ou par déplacement) sur les malocclusions pathogènes • Le drapeau rouge identifie les conditions potentielle-
nettes, récentes, pouvant être corrigées avec des moyens extrême-
ment graves comme la douleur qui réveille le patient lors
ment simples, donc sans risque thérapeutique. Elle a pour but
d’optimiser immédiatement les fonctions occlusales [14] . Ainsi, de son sommeil, la toxicomanie, les tableaux cliniques en
par exemple, il est indiqué en première intention de corriger aggravation inquiétante, ou des idées suicidaires.
par meulage une dent de sagesse fortement égressée perturbant • Le drapeau jaune identifie la présence d’obstacles
la cinématique mandibulaire, ceci clairement avant de mettre en comme la chronicisation, la limitation fonctionnelle
place une gymnothérapie, une pharmacothérapie, une gouttière ancienne, la discordance forte entre signes et symptômes,
occlusale, etc. l’utilisation excessive de médicaments, la persistance de
comportement inapproprié, une attente inappropriée,
Opinion : « équilibration occlusale »
une réactivité disproportionnée, la demande d’un traite-
L’équilibration occlusale est indiquée si son coût structurel est ment invasif.
très faible, corrigeant une anomalie occlusale « évidente » ponc- • Le drapeau vert identifie l’absence des conditions pré-
tuelle, d’apparition ou d’aggravation récente. Dans ces strictes
cédentes.
conditions, elle sera alors réalisée en première intention
Il n’y a aucune raison, à l’heure actuelle, de penser qu’une Les cliniciens et les patients doivent impérativement for-
anomalie de l’occlusion minime puisse provoquer des troubles mer une alliance diagnostique et thérapeutique qui a le
majeurs. En revanche, une équilibration occlusale (addition ou potentiel d’optimiser les résultats cliniques et la qualité de
soustraction) est défendable, pour faciliter les fonctions mandi- la vie. Dans les alertes « jaune » ou « rouge », cette alliance
bulaires, comme traitement préventif ou interceptif des DTM si le est la véritable clé du succès.
geste, simple et ponctuel, est non invasif.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7

22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires
 Quelle stratégie de prise
en charge des dysfonctions
temporomandibulaires ?
“ Point fort
Prise en charge efficiente = individualisation et alliance thé-
rapeutique.
L’absence d’une vision claire de l’étiologie, l’existence de
multiples hypothèses et les convictions préconçues de certains
cliniciens aboutissent à un large éventail de traitements plus ou
moins recommandés. Le concept de Stohler, low tech, high pru-
dence, reste de bon sens [19] .
Algorithme de décision thérapeutique
La démarche thérapeutique est facilitée en suivant un algo-
rithme de décision en quatre questions (Fig. 8) :
• existe-t-il un caractère d’urgence ? → prise en charge immé-
diate ;
• existe-t-il des facteurs pathogènes évidents ? → correction
immédiate. Traitement de type A ;
• existe-t-il une indication d’orthèse orale ? → si indiquée, elle
sera souvent utilisée en seconde intention. Traitement de type
B;
• existe-t-il des nécessités de stabilisation structurelle ? Traite-
ment de type C parfois en première intention.
Phases de traitements
Elles sont présentées sur la Figure 9.
Efficience et individualisation
Dans la « médecine fondée sur la preuve », l’évaluation d’un
patient, puis les décisions de traitement sont une combinaison :
• de la littérature disponible ;
• de l’expérience clinique ;
• des besoins spécifiques de chaque patient.
Ainsi, le point de vue individuel, la plainte principale, le style
de vie, la culture et les attentes de chaque patient doivent être
considérés dans le choix d’une stratégie de traitement particulière.
Une approche pragmatique de la prise en charge des DTM doit
mettre en jeu une logique de simplicité, confrontant données
diagnostiques claires et indiquant des thérapeutiques simples et
efficaces (efficientes), les plus validées possible. La compréhension
globale mais détaillée du problème de décision médicale posé par
le patient permet de mettre à jour des cibles thérapeutiques indi-
vidualisées, c’est-à-dire des points d’entrée les plus accessibles aux
moyens de traitement les plus sûrs. La problématique structurelle
(axe I : contracture, désunion condylodiscale avec claquement,
désunion condylodiscale avec blocage en phase aiguë, etc.) doit
être située dans le contexte psychoémotionnel (axe 2) et intégrée
dans le cadre biologique global du sujet. De cette compréhension
globale naîtra une individualisation thérapeutique efficace.
Les formes de traitement multimodales intégrant des stratégies
comportementales et éducatives semblent offrir plus d’avantages
qu’une approche unimodale. Cette suggestion est en particulier
valable pour les patients souffrant d’hypertension psycholo-
gique [20] .
Que veut dire « invasif » ? Que veut dire
« surtraitement » ?
Le plus souvent, les conclusions de la littérature suggèrent que
les traitements invasifs représentent dans la majorité des cas un
8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
“ Point fort
Ne pas choisir un remède plus dangereux que la maladie
elle-même.
surtraitement [21] . Il semble exister une confusion entre ces deux
termes.
Un traitement invasif modifie de façon plus ou moins étendue
certaines structures de manière irréversible. Un « surtraitement »
est un traitement non nécessaire, une faute professionnelle
d’autant plus grave que ce traitement est invasif, mettant en dan-
ger le patient.
Une revue de littérature détaillée [22] souligne qu’un état buc-
codentaire altéré génère un handicap masticatoire. Les auteurs
notent, chez les personnes âgées, une relation forte entre la lon-
gévité et la capacité à mastiquer. Même si les preuves sont faibles,
la compensation des déficiences dentaires reste toujours indiquée
dans ses formes classiques : soins, prothèse, orthodontie. Ces trai-
tements, dont les pronostics sont connus, visent une optimisation
(non une idéalisation) structurelle économe et individualisée.
En présence de DTM et de denture altérée, les traitements
dentaires conventionnels doivent être menés à bien, le plus
rapidement possible dans leur phase initiale (suppression des
foyers d’infection, obturation des cavités, restaurations provi-
soires, compensation provisoire des édentements). Les phases de
réalisation définitive attendront la résolution de la symptoma-
tologie et l’obtention de conditions dento-musculo-articulaires
stables. Le traitement est alors invasif mais justifié par l’état den-
taire, il n’y a pas de surtraitement.
Ces traitements dentaires sont, par essence, des traitements
« occlusaux » ; ils aident à l’optimisation fonctionnelle et
comportementale (par exemple, la correction d’une mastication
unilatérale). Non seulement ils ne représentent aucun « surcoût
thérapeutique », mais ils permettent un renforcement du senti-
ment de prise en charge et agissent directement sur des aspects
mécaniques pouvant contribuer à la symptomatologie. Le dan-
ger serait de faire croire au patient que le traitement dentaire est
indiqué uniquement pour corriger son bruxisme, ou sa myalgie
chronique.
La notion de « surtraitement » s’applique aux sujets présen-
tant des arcades dentaires saines ne nécessitant pas de traitement
pour elles-mêmes, et sur lesquelles sont réalisés des traitements
dentaires irréversibles. Dans le cadre de DTM en denture saine,
la règle du choix thérapeutique est intangible : « pas de trai-
tement occlusal étendu, non indiqué par des raisons dentaires
intrinsèques fortes ».
 Difficultés
Établissement de la stratégie thérapeutique
Il s’agit :
• d’établir une « liste des problèmes » claire, pertinente, précisant
les facteurs déclenchants, contribuant et entretenant les DTM,
pour le sujet donné ;
• d’identifier les facteurs « opérationnels », c’est-à-dire les facteurs
sur lesquels on peut agir et affecter le contrôle des symptômes
et obtenir un succès à long terme.
Détecter et gérer les situations difficiles
Une évaluation psychologique et une prise en charge par un
professionnel de la santé mentale sont recommandées pour les
patients souffrant de douleurs chroniques ayant vécu plusieurs
échecs thérapeutiques. Ceci ne signifie pas que le chirurgien-
dentiste se débarrasse du patient pour le confier à un psychologue,
mais qu’il doit intégrer dans sa stratégie de prise en charge une
coopération pluridisciplinaire fondée sur le dialogue et la poten-
tialisation des compétences.
 Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Nom : Prénom : Date : Praticien :

Diagnostic DTM primaire DTM secondaire Traitement étiologique

Référer

Séquelles Mise en confiance

Repos musculoarticulaire
Soins dentaires
Prescription
1. Existe-t-il une urgence ? Oui Injection
Manipulation
Équilibration d'évidence
BOA
Non BOP
Référer

Rééducation renforcée
Reconsidération du diagnostic

2. Existe-t-il des facteurs pathogènes évidents ?

Soins dentaires
Équilibration occlusale
Parafonction-dysfonction (meulage, cale, butée)
Oui Occlusoconscience Prothèse provisoire
Anomalie occlusale Orthèse orale
Pathologie dentaire Prescription
Pathologie articulaire Injection
Pathologie musculaire Référer
…
Traitement de type A
Non Collage
Rééducation comportementale
Gymnothérapie
Physiothérapie
A Kinésithérapie

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive

3. Existe-t-il une indication d'orthèse orale ? Sortie de soins

Parafonction Traitement de type B

Oui Instabilité mandibulaire OPAM (apnée)
Perte de calage ELN , ELD (langue)
Reconsidération du diagnostic

Dysfonction linguale Gouttière de reconditionnement

Non
Mobilité dentaire
Gouttière d'antéposition
...
Gouttière de protection
B BOA , BOP

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive

Sortie de soins ou
suivi annuel
4. Existe-t-il des nécessités de traitement dentaire ?

Édentement Traitement de type C

Oui Délabrement Restauratrice
Ancienne prothèse Prothèse
Première Forte malocclusion
Non Orthodontie
intention Motivation esthétique
: Oui Chirurgie musculaire, articulaire
C : Non Chirurgie orthognathique

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive

Suivi annuel

JD.Orthlieb, Faculté d’Odontologie de Marseille, Pôle Odontologie, La Timone AP–HM Marseille - Février 2016
Figure 8. Arbre décisionnel. Dysfonctions temporomandibulaires (DTM) : algorithme d’aide à la décision thérapeutique. OPAM : orthèse de propulsion
et d’avancée mandibulaire ; ELN : enveloppe linguale nocturne ; ELD : enveloppe linguale diurne ; BOA : butée occlusale antérieure ; BOP : butée occlusale
postérieure.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9

22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

“ Point fort “ Point fort

Les DTM chroniques sont mieux gérées par une approche Une écoute attentive est indispensable, mais une stratégie
pluridisciplinaire. claire consensuelle se doit d’être établie et suivie.

Les signes d’alerte des fragilités psychoémotionnelles sont

recherchés lors de l’interrogatoire. “ Point fort
Alliance thérapeutique Le résultat de la prise en charge fonctionnelle est par défi-
nition patient-dépendant.
Appuyé sur une forte autorééducation, le résultat de la
prise en charge d’un trouble fonctionnel est par définition
patient-dépendant. Toute approche thérapeutique se doit d’être
impose la création d’une véritable alliance thérapeutique dans
méthodique et non fantaisiste, fondée sur la confiance. Elle
laquelle patient et praticien s’engagent dans un contrat thérapeu-
tique gagnant-gagnant.
Pour le praticien, cinq conditions sont constitutives du succès
de cette alliance :
• la compétence : alliant savoir, savoir-faire et savoir-être ;
Phase 1 • l’écoute : une compréhension attentive des problèmes exposés
Traitement Phase 3 par le patient conduit à l’approche thérapeutique individuali-
initial Stabilisation sée ;
Type A structurelle • la volonté : un praticien convaincu dans une posture éducative
Phase 2 Type C active ;
Phase α Traitement • la rigueur : une mise en œuvre rigoureuse d’une méthode indi-
Traitement orthopédique vidualisée, incluant un suivi régulier ;
d’urgence Type B • la patience : laisser du temps au temps.

Phase 4 Établir un rationnel thérapeutique

Maintenance
« à la carte »
Parmi le large panel de moyens thérapeutiques, un menu indivi-
dualisé, « à la carte », est à établir pour chaque patient, établissant
Figure 9. Les phases de traitement des dysfonctions temporomandibu- les différentes modalités thérapeutiques à mettre en œuvre et leur
laires (DTM). chronologie (Fig. 10).

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4

Information Information Information Information

Conseils Conseils Conseils Conseils

PECC bruxisme PECC bruxisme Gymnothérapie Anesthésique muscles

Réévaluation 2 mois Posture sommeil Kinésithérapie Gymnothérapie

Rééducation ventilation GAP Étirement

Réévaluation 2 mois Réévaluation 2 mois Gestion du stress

GRM Réévaluation 4 mois Psychothérapie

Réévaluation 2 mois Réévaluation 1 mois

Réévaluation 2 mois

Figure 10. Quatre exemples de stratégie « à la carte » signifiant une prise en charge individualisée mais programmée. PECC : prise en charge cognitivo-
comportementale ; GRM : gouttière de reconditionnement musculaire ; GAP : gouttière d’antéposition.

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


“ Point fort
Le patient doit être en confiance, avoir conscience qu’il est
l’acteur de son traitement, et par conséquent être particu-
lièrement observant, être « patient ».
Perspectives
L’influence entre les hormones du stress, les processus noci-
ceptifs et la douleur des DTM doit être mieux comprise pour
permettre une approche thérapeutique plus biologique devant
conduire à des moyens thérapeutiques beaucoup plus efficaces
et, éventuellement, permettre une prévention de la douleur et du
dysfonctionnement de l’ATM [23] .
“ Point fort
Face à un trouble fonctionnel, la réponse thérapeutique
est fonctionnelle :
• autocontrôle des mises en contraintes musculoarticu-
laires ;
• physiothérapie (principalement gymnothérapie en
diduction, étirements doux) ;
• éventuellement stabilisation occlusale uniquement face
à un désordre occlusal net, simple à corriger ;
• gouttière occlusale rarement indiquée en première
intention ;
• face à une situation aiguë, conseils de repos et :
– musculaire : butée occlusale antérieure,
– articulaire : calage ou collage postérieur.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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sion. In: Solberg WK, Clark GT, editors. Temporomandibular joint
problems. Biology, diagnosis and treatment. New York: Quintessence
Publishing Co; 1980.
J.-D. Orthlieb, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-daniel.orthlieb@univ-amu.fr).
A. Giraudeau, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
M. Jeany, Assistant hospitalier universitaire.
J.-P. Ré, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Faculté d’odontologie, Université Aix-Marseille, 27, boulevard Jean-Moulin, 13355 Marseille cedex 5, France.
Hôpital de La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Orthlieb JD, Giraudeau A, Jeany M, Ré JP. Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2016;11(4):1-11 [Article 22-056-R-30].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
  22-350-B-10

Chirurgie reconstructrice des paupières

I. Barthélémy, N. Pham Dang, J. Bardot, D. Casanova

La chirurgie reconstructrice des paupières connaît un essor important du fait de la fréquence élevée des
carcinomes cutanés dans notre population âgée. Les procédés de reconstruction sont nombreux et le
chirurgien doit mettre en œuvre ceux qu’il maîtrise le mieux tout en obtenant des résultats carcino-
logiques, fonctionnels et esthétiques satisfaisants. La protection du globe oculaire, la restauration du
champ visuel et la discrétion du procédé de reconstruction sont les objectifs principaux. La connaissance
de l’anatomie palpébrale est indispensable. Les paupières doivent être reconstruites plan par plan, à
partir de tissus voisins, souples et fins chaque fois que possible. La règle des quarts de Mustarde est un
guide fondamental pour le choix de la reconstruction.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Paupière ; Voies lacrymales ; Protection du globe oculaire

Plan ■ Reconstructions bipalpébrales 18

■ Conclusion 18
■ Introduction 1
■ Anatomie 2
Peau
Muscle orbiculaire
2
2
 Introduction
Tarse 2
La reconstruction des paupières poursuit trois buts :
Ligaments palpébraux 3
• restaurer la protection du globe oculaire ;
Septum 3
• conserver un champ visuel suffisant, en préservant en particu-
Muscle releveur de la paupière supérieure 3
lier la mobilité palpébrale supérieure ;
Muscle de Müller 3
• rendre au patient l’aspect normal de son visage et de son regard.
Conjonctive 3
Le chirurgien plasticien et maxillofacial va faire face à des pertes
Appareil lacrymal 3
de substance d’origine tumorale ou traumatique, qui n’altèrent le
Vascularisation 3
plus souvent que les plans superficiels mais peuvent s’étendre en
Régions palpébrales – Dimensions 4
profondeur en emportant toute l’épaisseur de la paupière.
■ Physiologie 4 Il n’a, en revanche, pas souvent l’occasion de traiter les
Mobilité 4 pathologies purement conjonctivales telles que le ptérygion
Protection cornéenne 4 (épaississement membraneux et triangulaire de la conjonctive) et
Rétractions cutanées, contention des cicatrices 4 le symblépharon (adhérence entre les paupières et le globe ocu-
■ Pertes de substance de la paupière supérieure 4 laire).
Inférieures ou égales à 25 % (< 8 mm environ) 4 Ces pathologies, ainsi que la restauration de la cavité anoph-
Entre 25 et 50 % de la longueur du bord libre (8 à 15 mm environ) 6 talme, n’entrent donc pas dans le cadre de cet article.
Supérieures ou égales à 50 % de la longueur du bord libre La chirurgie palpébrale présente des particularités :
(plus de 15 mm) 6 • le geste chirurgical retentit directement sur la statique palpé-
■ Pertes de substance de la paupière inférieure 9 brale. Les reconstructions complexes nécessitent de combiner
Déficits inférieurs à 25 % (< 7 mm environ) 9 des techniques de reconstruction et d’autres techniques plus
Déficits de 25 à 50 % de la paupière (7 à 14 mm environ) 10 proches du traitement de la paupière sénile ;
Déficits de 50 % et plus 10 • les structures anatomiques et les techniques chirurgicales
changent de dénomination selon que l’on consulte la littérature
■ Pertes de substance du canthus interne 14 en ophtalmologie, en plastie, ou encore selon la langue.
Cicatrisation dirigée 14 Parmi toutes ces techniques, les auteurs décrivent plus parti-
Reconstructions par lambeaux 15 culièrement celles dont ils ont personnellement l’expérience, en
■ Réparation des voies lacrymales 16 insistant sur des points précis qui sont souvent la clé du résultat.
Technique 16 Pour des raisons didactiques, les pertes de substance ont été clas-
Indications 16 sées selon leur situation (paupière supérieure ou inférieure, bord
■ Pertes de substance du canthus externe 16 libre intact ou manquant) et selon leur étendue (< 25 %, de 25 à
Pertes de substance superficielles 16 50 % et > 50 % de la surface palpébrale) : le facteur laxité indivi-
Pertes de substance complexes 17 duelle doit être pris en compte car il peut modifier ces limites.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)80123-5
22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
1 2 3
4 3
5 6
8 du pilier orbitaire externe. 1. Ligament canthal interne : tendon direct ;
9 la paupière supérieure ; 5. ligament canthal externe ; 6. pilier orbitaire
10
4
3
11
Figure 1. Coupe sagittale du contenu de l’orbite. 1. Muscle droit supé-
rieur ; 2. muscle releveur de la paupière supérieure ; 3. graisse orbitaire ;
4. septum ; 5. cul-de-sac conjonctival supérieur ; 6. muscle orbiculaire ;
7. tarse supérieur ; 8. tarse inférieur ; 9. cul-de-sac conjonctival inférieur ;
10. ligament de Lockwood ; 11. muscle orbiculaire.
Figure 2. Coupe sagittale des paupières et du contenu orbitaire. Les
différents éléments décrits sur la coupe sagittale schématique peuvent se
retrouver sur une coupe anatomique. Les éléments osseux de l’orbite n’y
figurent pas.
 Anatomie
Seuls les détails anatomiques qui ont une importance chirurgi-
cale sont présentés. L’essentiel de l’anatomie des paupières peut
être décrit à partir d’une coupe sagittale (Fig. 1, 2).
Peau
Adhérente au muscle orbiculaire et au tendon canthal interne,
elle est particulièrement fine au niveau des portions prétarsale et
2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
1 4
2
5
Figure 3. Vue supérieure du globe, du tarse supérieur et des ligaments
palpébraux interne et externe. Cette vue a été réalisée après ablation de
l’étage antérieur de la base du crâne, et du contenu orbitaire à l’exception
du globe. Les cellules ethmoïdales sont visibles en dedans. Les insertions
des ligaments palpébraux sont nettement visibles : en dedans jusqu’au
niveau de la crête lacrymale postérieure, en dehors à 1 mm en arrière
2. ligament canthal interne : tendon réfléchi ; 3. ethmoïde ; 4. tarse de
externe.
préseptale de la paupière. Elle est également fragile chez le vieillard
où la traction tend à provoquer des déchirures. La finesse particu-
lière de la peau palpébrale (la plus fine de l’organisme) complique
l’utilisation des lambeaux trop étroits qui ont tendance à se défor-
mer ou à se tubuliser.
Cette peau est, en revanche, richement vascularisée et il est
rare que des fragments cutanés détachés par des traumatismes
nécrosent.
Il apparaît, avec l’âge, un excès de peau palpébrale, et la paupière
supérieure devient progressivement un site donneur de lambeaux
locaux et de greffes de peau totale.
Muscle orbiculaire
Large et plat, il s’étend au-delà des limites des paupières.
La fonction de ce muscle résiste de façon étonnante aux inci-
sions et aux résections. Il est rare que les patients, lorsque la surface
du tégument a été reconstituée, même si une portion importante
du muscle a été réséquée, ne puissent pas fermer les yeux norma-
lement [1] .
Tarse
Structure conjonctive densifiée fibroélastique qui donne à la
paupière sa stabilité, le tarse est moulé sur le globe oculaire. Il
a donc la forme d’un segment de sphère (Fig. 3), dont la hau-
teur est plus importante à la paupière supérieure qu’à la paupière
inférieure, manque de hauteur qui explique sa propension à la
bascule.
Le tarse involue avec l’âge : sa hauteur se réduit et sa résis-
tance diminue. Ses attaches aux ligaments palpébraux peuvent
se distendre ou se rompre. Il faut tenir compte de la tonicité et
de la résistance du tarse, par exemple en examinant les paupières
controlatérales, avant de décider d’une technique de reconstruc-
tion susceptible de déplacer ou de mettre en tension le tarse
restant.
Il existe entre le bord inférieur du tarse de la paupière inférieure
et le muscle droit inférieur une formation fibreuse, connue sous le
terme de « rétracteurs de la paupière inférieure » ou de « ligament
de Lockwood ». Cette formation est importante dans la statique
de la paupière inférieure (sa distension peut être à l’origine d’un
entropion chez le sujet âgé).
 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

1
1
2
3 9
4 10
5 11

12 2
13
14

6
7

8
15
1

Figure 4.
A. Vascularisation. 1. Artère supraorbitaire ; 2. arcade supérieure ; 3. artère lacrymale ; 4. artère temporale superficielle ; 5. arcade marginale ; 6. artère
zygomaticofaciale ; 7. artère infraorbitaire ; 8. artère transverse de la face ; 9. artère supratrochléaire ; 10. artère du dorsum nasal ; 11. artère palpébrale
médiale supérieure ; 12. artère palpébrale médiale inférieure ; 13. artère angulaire ; 14. artère latérale du nez ; 15. artère faciale.
B. Segmentation des paupières, dans le plan sagittal. 1. Portion verticale préseptale, plus épaisse ; 2. portion horizontale des paupières prétarsale, fine et
mobile.

Ligaments palpébraux L’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure, faci-

Le ligament palpébral interne est bien visible à l’extrémité
interne de la fente palpébrale. Entre ses deux feuillets se trouve
le sac lacrymal. Les réinsertions de ce ligament doivent se faire
le plus en arrière possible, idéalement au niveau de la crête lacry-
male postérieure, pour conserver le contact de la conjonctive avec
le globe oculaire et assurer l’efficacité de la pompe lacrymale.
Le ligament palpébral externe, en revanche, est difficile à indi-
vidualiser. Il siège en arrière du plan du muscle orbiculaire, et
s’insère 1 ou 2 mm en arrière du rebord externe de l’orbite, 1 cm en
dessous de la suture frontozygomatique, classiquement au niveau
du tubercule de Whitnall. Il s’agit d’une région de condensation
fibreuse, en continuité avec le tarse de la paupière supérieure et
de la paupière inférieure.
Septum
Le septum constitue un feuillet rigide dans le plan frontal entre
le rebord orbitaire et les tarses. Sa rigidité constitue un obstacle
à la mobilisation de lambeaux palpébraux de pleine épaisseur et
il faut le sectionner ou le désinsérer de la paroi orbitaire externe
pour mobiliser transversalement les segments palpébraux lors des
reconstructions, par exemple dans le cas d’une suture directe de
la paupière inférieure associée à une cantholyse externe.
Muscle releveur de la paupière supérieure
Particulièrement étudié par les chirurgiens s’intéressant au
ptosis [2] , ce muscle est amarré au plafond orbitaire par une
condensation fibreuse connue sous le nom de ligament de Whit-
nall, il chemine ensuite sous l’organe en rouleau et traverse le
septum. Ses insertions se font à la face antérieure du tarse de la
paupière supérieure et à la face profonde de la peau où il crée le
sillon palpébral supérieur.
lement individualisable chez le sujet sain, devient beaucoup plus
fine et difficile à distinguer chez le vieillard ou en pathologie
(ptosis).
Muscle de Müller
Situé en dessous du muscle releveur, il s’agit d’un muscle court,
lisse, d’innervation sympathique, interposé entre la partie termi-
nale du releveur et le bord supérieur du tarse. Il fait partie de
l’appareil releveur et son amplitude d’action est de 3 mm [3] .
Conjonctive
À l’état normal fine et mobile, la conjonctive est fixée aux struc-
tures du releveur de la paupière supérieure et des rétracteurs de la
paupière inférieure. Le cul-de-sac conjonctival supérieur est très
étendu en externe, il peut servir à des prélèvements de greffe ou
de lambeaux, en prenant garde de ne pas léser la glande lacrymale.
Appareil lacrymal
Il se scinde en deux zones, intrapalpébrale et intraosseuse,
dont la limite est constituée par le septum orbitaire [3] . L’appareil
intrapalpébral comprend les points lacrymaux (au contact perma-
nent avec la conjonctive bulbaire, l’inférieur physiologiquement
plus important est aussi plus externe), les canalicules lacrymaux
qui cheminent dans l’épaisseur du bord libre à proximité de la
muqueuse, le sac lacrymal logé dans la gouttière lacrymale, en
rapport étroit avec le tendon palpébral interne.
Vascularisation
Il existe classiquement une arcade vasculaire à 3 mm du bord
libre de la paupière (Fig. 4A).

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 3

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
Un travail anatomique [4] a mis en évidence l’existence, au
niveau de la paupière supérieure, de quatre arcades vasculaires
parallèles au bord libre :
• une arcade marginale siège en avant du bord inférieur du tarse ;
• une arcade périphérique plus profonde chemine dans
l’épaisseur du muscle de Müller ;
• deux arcades se situent en avant du rebord orbitaire supérieur,
l’une profonde et l’autre superficielle par rapport au muscle
orbiculaire.
Ces différentes arcades sont anastomosées entre elles par de
fines artérioles à direction verticale.
Régions palpébrales – Dimensions
Diverses zones palpébrales peuvent se définir dans le plan sagit-
tal :
• une portion antérieure : le plan musculocutané (ou lamelle
antérieure des ophtalmologistes) ;
• une portion postérieure : le plan tarsoconjonctival (ou lamelle
postérieure des ophtalmologistes).
Dans le plan vertical, Stricker [3] distingue (Fig. 4B) :
• une portion verticale préseptale épaisse ;
• une portion horizontale prétarsale fine à la paupière supérieure.
Cette finesse est indispensable à une bonne mobilité et donc à
une vision normale.
Dans le plan frontal, en cas d’utilisation de lambeaux :
• le tiers interne de la paupière supérieure est plutôt reconstruit
par des téguments venus du front ou du sillon nasogénien ;
• les deux tiers externes sont plutôt reconstruits par des tégu-
ments venus de la tempe et de la joue.
Les dimensions palpébrales sont assez stables et il faut retenir
que :
• le tarse mesure 25 mm de long et 9 à 10 mm de hauteur dans
sa portion centrale à la paupière supérieure, et 4 à 5 mm de
hauteur en la portion centrale à la paupière inférieure ;
• la longueur de la paupière supérieure est de 34 mm et de la
paupière inférieure de 32 mm alors que la longueur de la fente
palpébrale est de 30 mm (chiffres moyens) : ces chiffres sont
utiles à connaître pour cerner les indications de la technique de
reconstruction à privilégier en fonction de la taille de la perte
de substance [5] .
 Physiologie
Mobilité
Les paupières sont mobiles : la paupière supérieure balaye le
globe, assure l’étalement des larmes et la protection de la cornée
mais la paupière inférieure est également le siège de mouvements :
• translation interne au moment du clignement ;
• mouvements vers le bas qui accompagnent celui du globe dans
le regard vers le bas.
Ces mouvements sont indispensables à la protection du globe
et au confort visuel du patient. S’il est généralement admis que
l’on peut se passer de la paupière inférieure [6] , son absence ou sa
rigidité perturbent l’étalement du film lacrymal et sont une source
d’inconfort ou de douleurs pour le patient.
Protection cornéenne
Souci principal lors de la reconstruction palpébrale, la protec-
tion cornéenne tient à différents facteurs :
• qualité du signe de Bell : capacité du globe à basculer vers le
haut lors de l’occlusion volontaire contrariée ;
• quantité et qualité du film lacrymal : les sécrétions lacrymales
sont souvent diminuées chez le patient âgé.
Le sacrifice de la glande lacrymale, quelquefois indispensable en
carcinologie, compromet gravement le résultat fonctionnel de la
blépharopoïèse supérieure. Il faut rechercher un compromis entre
résultat esthétique (hauteur de la fente palpébrale) et confort ocu-
laire, chez des patients ensuite soumis à des irritations chroniques
et à des sensations permanentes de corps étrangers.
4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
La protection cornéenne est assurée pendant toute la durée de la
reconstruction par des topiques locaux (agents mouillants, pom-
made ophtalmique à la vitamine A).
Lorsque des fils ou des points sont au contact de la cornée, ou
lorsque les topiques locaux sont insuffisants, le port d’une lentille
thérapeutique est d’une aide précieuse.
Rétractions cutanées, contention
des cicatrices
Les capacités de rétraction des berges d’une perte de substance
cutanée sont considérables et peuvent altérer le résultat chirurgi-
cal au niveau des paupières :
• il faut donc tenir compte de cette rétraction lors des recons-
tructions en différé, et libérer largement les berges des pertes de
substance afin de ne pas « verrouiller » la rétraction cicatricielle
initiale, notamment dans le sens vertical ;
• après cicatrisation, l’utilisation de pansements élastiques adhé-
sifs (Lumiderm® ) permet de combattre la tendance à l’ectropion
de certaines cicatrices, ou de stabiliser les paupières laxes. Leur
utilisation peut toutefois être limitée par l’intolérance cutanée
aux adhésifs.
Les postures et les massages, poursuivis tant que les cicatrices
ne sont pas totalement assouplies, évitent souvent de recourir à
des interventions itératives ou à des greffes.
 Pertes de substance
de la paupière supérieure
Leur reconstruction est délicate car il existe deux impératifs
souvent contradictoires :
• couvrir efficacement la cornée et permettre l’occlusion palpé-
brale ;
• restaurer une mobilité et une minceur suffisantes pour ne pas
amputer le champ de vision et rendre au regard son expression
normale.
Lorsque la suture directe n’est pas possible, deux groupes de
techniques sont utilisables :
• les lambeaux cutanés locaux de voisinage recouvrant les greffes
muqueuses ;
• l’utilisation de la paupière inférieure, qui est classiquement
admise. Ceci ne peut se faire que si le site donneur n’est pas déjà
cicatriciel, et si le patient a compris le principe de l’intervention
(occlusion palpébrale durant quelques semaines).
Les lambeaux épais ne jouent qu’un rôle temporaire.
Une synthèse des diverses possibilités de reconstruction de
la paupière supérieure présentées ci-dessous est présentée sur la
Figure 5.
Inférieures ou égales à 25 % (< 8 mm environ)
Elles sont en règle autofermantes.
Touchant le bord libre
Certaines pertes de substance intéressent la totalité de
l’épaisseur de la paupière, y compris le bord libre, mais sur une
surface et une longueur limitées.
Mustarde [7] a établi la règle suivante, valable aussi pour la pau-
pière inférieure :
• un quart de la paupière peut être réséqué et suturé par rappro-
chement des berges de la perte de substance (un tiers chez le
sujet âgé avec hyperlaxité) ;
• dans les pertes de substance étendues, un quart de la longueur
initiale de la paupière peut être négligé dans le calcul des dimen-
sions d’un lambeau de reconstruction.
Après exérèse pentagonale (Fig. 6A), la suture directe se fait en
deux plans (Fig. 6B).
Le plan profond tarsoconjonctival est habituellement suturé par
des fils résorbables (6/0) enfouis : une aiguille ronde évite de déchi-
rer le tarse qui fournit ainsi un bon point d’appui à la traction.
Les fils de soie noués à la face postérieure de la paupière sur le
 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

PDS paupière
supérieure

À distance du Touchant le
bord libre bord libre A

Conjonctive Conjonctive
Pleine
respectée ou respectée ou
épaisseur
reconstruite reconstruite

Suture directe, Esser–Mustarde, B

GPT, Tripier,
GPT, Tripier, Cuttler–Beard,
Fricke Figure 7.
Fricke Hubner
A. Greffe de peau totale récente.
B. Résultat à six mois.
Figure 5. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une perte de sub-
stance (PDS) palpébrale supérieure. GPT : greffe de peau totale.
Le plan antérieur musculocutané et le bord libre sont suturés
par des points séparés, en réalignant soigneusement la ligne grise.
Le fil de soie est le plus employé car il présente moins de risque
d’ulcération en cas de contact avec la cornée. Il est, de plus, plus
facile et moins douloureux à enlever que les fils de Nylon® . Il peut
être remplacé par du fil de Vicryl® 6/0, qui s’éliminera progressi-
vement avec les soins locaux (Dacryoserum® et pommade à la
vitamine A).
Suivant le degré de tension des sutures, les fils sont laissés en
place 8 à 15 jours.
Une contention par pansement adhésif est, ici aussi, souvent
utile pendant la phase initiale de cicatrisation.

À distance du bord libre

Figure 6.
A. Résection pentagonale.
B. Suture directe.
versant muqueux doivent être évités en raison du risque de kéra-
tite. L’utilisation de lentille thérapeutique doit être systématique :
elles sont à commander en préopératoire, à mettre en place lors
du geste chirurgical ou immédiatement après celui-ci en cas de
douleurs et à changer tous les 10 à 15 jours, jusqu’à l’obtention
d’un confort oculaire spontané.
Cas le plus fréquent, elles respectent le plus souvent le bord
ciliaire et emportent la peau et le muscle orbiculaire. La recons-
truction doit éviter de déformer le bord libre et limiter la rançon
cicatricielle. Deux procédés sont essentiellement utilisés à la pau-
pière supérieure.
Suture directe
Elle convient pour des pertes de substance allant jusqu’à 1,5 cm
de diamètre, dans l’axe du pli palpébral supérieur, d’autant plus
facilement que le sujet est âgé et la peau laxe. La suture du plan
musculaire se fait au fil résorbable (fil à résorption lente monofi-
lament 5/0) avec une mobilisation des tissus dans une direction
horizontale. La cicatrice finale est horizontale.
Greffe de peau totale
De façon idéale, la paupière supérieure controlatérale fournit
les meilleures greffes pour reconstruire la portion prétarsale de la
paupière.
La peau rétroauriculaire constitue le deuxième site donneur,
plutôt à la face postérieure du pavillon qu’au niveau mastoïdien,
en raison de la différence d’épaisseur de la peau. Le cou et la région
sus-claviculaire sont également des sites donneurs (Fig. 7A, B).
D’une façon générale, il faut rechercher le site dont la texture
et la coloration se rapprochent le plus de celles de la perte de
substance à reconstruire.
Technique. La taille de la greffe de peau totale est égale ou
supérieure à celle de la perte de substance. Il faut tenir compte
de la rétraction des berges en cas de greffe sur tissu de bourgeon-
nement : dans ce cas, les berges de la perte de substance doivent
être relâchées par un geste de décollement à la pointe des ciseaux
avant le calcul de la surface de la greffe.
Lorsque la perte de substance s’étend latéralement jusqu’au can-
thus, il est préférable que la greffe le dépasse en dehors de 5 mm
au moins pour éviter de placer un point de rétraction cicatricielle
sous le canthus.
La mise en place d’un bourdonnet, qui est fonctionnelle-
ment gênant (poids, traction sur la paupière restante) n’est pas

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 5

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
Figure 8. Canthotomie et cantholyse du ligament palpébral externe.
indispensable : une suture soigneuse des berges de la greffe, un
capitonnage minutieux de celle-ci au fil fin (6/0), résorbable ou
pas, et des soins locaux attentifs à la pommade à la vitamine A
permettent de s’en dispenser.
Entre 25 et 50 % de la longueur du bord libre
(8 à 15 mm environ)
Après canthotomie externe (Fig. 8), une cantholyse du pilier
supérieur au niveau de la division du tendon canthal externe per-
met d’allonger la paupière supérieure de 5 à 6 mm. La suture
directe telle que décrite (cf. supra) est alors possible.
Bien que théoriquement possible, cette technique est plus déli-
cate à mettre en œuvre qu’à la paupière inférieure car les attaches
du tarse, du septum et, plus profondément, de l’aileron latéral du
releveur de la paupière supérieure s’entrecroisent.
Holds [8] a proposé une canthotomie médiale, possible au prix
d’une section des canalicules lacrymaux supérieurs, moins impor-
tants sur le plan fonctionnel.
Supérieures ou égales à 50 % de la longueur
du bord libre (plus de 15 mm)
Plan conjonctival préservé ou reconstruit
par libération du cul-de-sac conjonctival supérieur
La mobilisation des culs-de-sac conjonctivaux est aisée techni-
quement, procurant une grande quantité de tissu dans la partie
externe des paupières. Pouvant supporter une greffe de peau
totale, elle ne fournit pas de soutien tarsal, et ne suffit pas pour les
pertes de substance étendues transversalement. Elle ne constitue
donc en règle qu’une doublure à un lambeau cutané de couver-
ture.
Utilisation de la peau restante de la paupière supérieure
Trois techniques permettent d’utiliser la peau palpébrale supé-
rieure chez les patients porteurs, en préopératoire, d’un excès
cutané palpébral supérieur :
• le déroulement de la peau palpébrale supérieure, réalisant un
lambeau de glissement, par un large décollement cutané : la
peau descend verticalement pour couvrir la perte de substance.
Le plan conjonctival est reconstruit par une greffe muqueuse
ou par un lambeau conjonctival de paupière inférieure ;
6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
• un lambeau de type Tripier, bipédiculé emportant le plan mus-
culocutané : le lambeau reconstruit le plan cutané du bord libre
de la paupière dans sa portion prétarsale. Le site donneur est
alors fermé par une greffe de peau totale (Fig. 9) ou par un
lambeau temporofrontal de type Fricke [9] ;
• les lambeaux musculocutanés à pédicule externe : ils emportent
la peau palpébrale supérieure et le muscle orbiculaire. Toute-
fois, tracés trop longs, ils exposent à des souffrances distales et
peuvent se tubuliser.
Ces différents lambeaux doivent être maintenus en bonne posi-
tion par des tarsorraphies temporaires, en suturant le bord libre du
lambeau à la paupière inférieure. Cette immobilisation est main-
tenue au moins dix jours, délai indispensable à la prise de la greffe
muqueuse sous-jacente.
Lambeau circulaire de Tenzel
Cette technique très utilisée actuellement par les ophtalmolo-
gistes utilise un lambeau semi-circulaire à pédicule supérieur, dont
les limites externes se situent dans le prolongement du sourcil
(Fig. 10A, B). Le lambeau musculocutané débute à l’angle du can-
thus externe, est poursuivi selon un dessin arciforme à direction
externe [10] . Une cantholyse externe peut lui être utilement asso-
ciée ainsi que la libération supérolatérale du septum orbitaire [5, 11] .
Il est nécessaire de suturer le plan profond au périoste orbitaire
externe et à l’aponévrose temporale. Il est utile dans la recons-
truction des pertes de substance externes et centrales (50 %) avec
tarse restant de part et d’autre.
Les complications les plus rencontrées sont la formation d’un
symblépharon externe, la perte du support palpébral externe,
l’absence de cils, l’encoche : ces deux dernières séquelles étant
assez fréquentes en reconstruction du bord libre, quelle que soit
la technique utilisée.
Lambeau temporofrontal (Fricke)
Il s’agit d’un lambeau frontal à pédicule externe tracé horizonta-
lement au-dessus du sourcil. Il ne possède pas de vascularisation
axiale et nécessite une ou plusieurs autonomisations préalables,
surtout chez le fumeur lorsque sa longueur excède de trois fois sa
largeur.
Lors du tracé initial, la largeur de ce lambeau doit être impor-
tante, supérieure à la hauteur de la perte de substance. En effet,
il a tendance à s’épaissir et à se rétracter sur lui-même au fur et à
mesure des différents temps d’autonomisation.
Enfin, il doit être prélevé long car il peut survenir une souffrance
distale lors de sa mise en place, malgré les autonomisations.
Tessier [6] utilise ce lambeau pour les blépharopoïèses supé-
rieures totales, en reconstruisant le plan conjonctival sous-jacent
par une greffe muqueuse. Il est effectué un deuxième temps opé-
ratoire, trois mois plus tard, en reposant le lambeau et en plaçant
une greffe de peau totale directement au contact de la muqueuse
du plan conjonctival reconstruit.
Lambeau auriculaire en « îlot » à flux rétrograde
Suivant les travaux de Pribaz [12] , différentes équipes ont publié
l’utilisation des téguments préauriculaires vascularisés par les vais-
seaux temporaux superficiels à flux rétrograde. Cette technique
permet d’apporter des téguments au niveau des paupières supé-
rieure, inférieure et du canthus externe. Elle peut constituer une
solution élégante en reconstruction de la paupière supérieure [13] .
Perte de substance de pleine épaisseur
Trois techniques sont possibles :
• Esser–Mustarde, analogue dans son principe au lambeau
d’Estlander–Abbe au niveau des lèvres ;
• Cutler–Beard : utilisant un lambeau transfixiant de la paupière
inférieure ;
• Dupuy–Dutemps inversé.
Technique de Esser–Mustarde [7]
Elle utilise un lambeau palpébral inférieur de pleine épaisseur,
vascularisé par l’artère du bord ciliaire. Le fragment palpébral pré-
levé effectue une rotation de 180◦ dans le plan frontal, il reste
rattaché au site donneur par son pédicule pendant 15 jours.
Pour des pertes de substance inférieures ou égales à la moi-
tié de la paupière supérieure, un quart de la paupière inférieure
 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B C

D E F
Figure 9. Lambeau bipédiculé de Tripier et greffe de peau totale.
A. Reprise d’exérèse d’une tumeur annexielle.
B. Reconstruction du plan conjonctival par une greffe de muqueuse buccale.
C. Couverture par un lambeau musculocutané bipédiculé de type Tripier.
D. Fermeture du site de prélèvement par greffe de peau totale.
E, F. Résultat à 18 mois.

Figure 10.
A. Lambeau de Tenzel, cantholyse.
B. Suture de la perte de substance.

seulement est nécessaire. Le pédicule doit être situé au milieu de
la perte de substance. Le lambeau doit être tracé du côté temporal
de ce repère. La largeur du pédicule doit être de 5 mm (l’arcade
artérielle est à 3 mm du bord libre). Le site donneur est fermé direc-
tement par suture de pleine épaisseur de la paupière inférieure.
Pour des pertes de substance totales de la paupière supé-
rieure, il est nécessaire de prélever plus du quart de la paupière
inférieure.
Mustarde conseille de prélever le lambeau palpébral inférieur en
traçant un pédicule du côté où subsiste le maximum de paupière

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

A B
Figure 11.
A. Lambeau d’Esser–Mustarde en place.
B. Après sevrage.

A B
Figure 12.
A. Perte de substance.
B. Lambeau de Cutler–Beard.
C. Après sevrage.

supérieure (c’est-à-dire en interne au niveau de la paupière infé-
rieure s’il subsiste un moignon important de paupière supérieure
en dedans également).
La perte de substance palpébrale inférieure résiduelle est ensuite
fermée par un lambeau temporojugal dans un deuxième temps,
au 15e jour postopératoire.
Certains auteurs [6] situent le pédicule au contraire sur la berge
externe du lambeau à l’extrémité d’un lambeau temporojugal. La
reconstruction est alors réalisée en un temps. En raison du risque
vasculaire plus important, cette technique est à réserver à des
sujets sains et non fumeurs (Fig. 11A, B).
Lambeau de Cutler–Beard [5]
Ce lambeau rectangulaire de pleine épaisseur est prélevé aux
dépens de la paupière inférieure, à 4 à 5 mm de son bord libre
(maintien de la vascularisation du bord libre palpébral par l’arcade
inférieure). Il est ensuite mis en place au niveau de la perte de sub-
stance médiane de la paupière supérieure et suturé en deux plans.
Il est laissé en nourrice 3 à 4 semaines puis sevré (Fig. 12A à C). Il
peut être armé par du cartilage auriculaire.
Greffe composée de Hubner [14, 15]
Cette technique consiste à prélever un ou des greffons tarsocon-
jonctivaux controlatéraux incluant le bord ciliaire. Il est possible
de prélever ainsi un quart de la longueur totale de chaque pau-
pière. Théoriquement, les trois quarts du bord ciliaire peuvent être
ainsi reconstruits en greffes libres composées, à condition de dis-
poser d’un plan musculocutané antérieur qui recevra les greffons.
La repousse des cils est parfois imparfaite.
Lambeau de Dupuy–Dutemps inversé
Il s’agit d’un lambeau tarsoconjonctival à pédicule inférieur
greffé. Ce type de lambeau possède des possibilités réduites du
fait de l’étroitesse du tarse de la paupière inférieure, et que cette
hauteur diminue encore avec l’âge.

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

Figure 13. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une

PDS paupière perte de substance (PDS) palpébrale inférieure. GPT : greffe de
inférieure peau totale.

Conjonctive Conjonctive
respectée atteinte

Bord libre Touchant le bord > 40 % :

< 40 % :
intact libre reconstruction
suture
conjonctivale :
directe ±
plastie locale,
canthotomie
greffe muqueuse,
externe
GPT, plasties Kollner
Lambeaux frontal,
locales, lambeaux
orbito-nasogénien,
palpébraux
Mustarde
supérieurs

 Pertes de substance
de la paupière inférieure
Si classiquement [6] « il ne faut pas toucher à la paupière supé-
rieure pour reconstruire la paupière inférieure », l’expérience de
la chirurgie palpébrale amène toutefois, avec des résultats tout à
fait satisfaisants, un certain nombre de chirurgiens à utiliser des
lambeaux tarsoconjonctivaux prélevés aux dépens de la paupière
supérieure. Il est également logique d’utiliser l’excès de peau des
personnes âgées pour réaliser des lambeaux mono- ou bipédiculés.
Une synthèse des diverses possibilités de reconstruction de
la paupière inférieure présentées ci-dessous est effectuée sur la
Figure 13.

Déficits inférieurs à 25 % (< 7 mm environ)

Touchant le bord libre : suture directe
d’une résection pentagonale A
La même technique que celle décrite en paupière supérieure
est appliquée, à partir d’une perte de substance refaçonnée de
forme pentagonale. La première suture est mise en place au niveau
de la ligne grise, intéressant une partie du tarse en profondeur
et assurant l’alignement du bord libre. Elle est suivie par une
suture marginale postérieure au Vicryl® 7/0 ou 6/0 pour assurer B
la continuité du rebord postérieur. La suture se fait alors en deux Figure 14.
plans tarsoconjonctival profond (nœuds enfouis) et musculocu- A. Perte de substance.
tané superficiel. Une lentille cornéenne de protection est mise en B. Reconstruction par cantholyse et lambeaux d’avancement.
place (Fig. 6A, B).

A distance du bord libre Différents types de lambeaux sont possibles : lambeaux de

Suture directe
Elle convient pour des pertes de substance allant jusqu’à 1,5 cm
de diamètre, d’autant plus facilement que le sujet est âgé et la
peau laxe. La suture du plan musculaire se fait au fil résorbable
(fil à résorption lente monofilament 5/0) avec une mobilisation
des tissus dans une direction horizontale. La cicatrice finale est
oblique ou verticale [16] laissant à ses extrémités deux excès cutanés
qu’il faut réséquer.
Il faut éviter, à ce niveau, les sutures qui tirent sur la paupière
dans le sens vertical car elles sont source d’ectropion.
Plasties locales
Elles utilisent la peau palpébrale restante. La mobilisation des
téguments doit toujours se faire horizontalement.
La finesse de la peau, dans la portion prétarsale de la paupière,
impose de choisir des lambeaux à pédicule large pour éviter leur
tubulisation. Il est préférable d’éviter les lambeaux longs et étroits
qui s’incorporent lentement.
rotation de Tenzel à pédicule inférieur, lambeaux d’Imre, lam-
beaux d’avancement (Fig. 14A, B) (avec mobilisation du cul-de-sac
conjonctival externe). Marchac [17] a rappelé en 2009 l’intérêt de
la mise en œuvre d’un lambeau d’avancement en V–Y, pris aux
dépens de la région temporale ou de la paupière inférieure, en cas
de perte de substance médiale. Le lambeau musculocutané a un
axe horizontal.
Les sutures se font en un ou en deux plans, en plaçant, dans la
mesure du possible, les cicatrices dans l’axe des plis naturels de la
peau.
Greffe de peau totale
Les principes décrits pour la paupière supérieure sont appli-
cables à l’identique (Fig. 15, 16). De façon idéale, la paupière
supérieure homo- ou controlatérale fournit la greffe. Le prélève-
ment se fait au moyen d’une blépharoplastie bilatérale, dans un
souci esthétique évident.
La mise en place d’un bourdonnet n’est pas indispensable si les
sutures sont faites avec soin (points de matelassage). Des massages

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
ou des postures par adhésifs peuvent être utiles pour rendre à la
paupière sa forme initiale et en particulier pour éviter l’apparition
d’ectropion en sachant que, selon les auteurs, la rétraction de la
greffe peut atteindre 30 %.
Déficits de 25 à 50 % de la paupière
(7 à 14 mm environ)
Touchant le bord libre : canthotomie externe
Lorsque la perte de substance dépasse un quart de la longueur
totale de la paupière, la suture directe reste possible dans certains
cas en désinsérant le tarse de son insertion canthale externe.
Cette technique est très facilement mise en œuvre à la paupière
inférieure, en sectionnant à leurs extrémités externes les attaches
du tarse au canthus externe, éventuellement par une courte voie
d’abord horizontale dans la patte d’oie. Pour que ce geste soit
efficace, on doit y associer une libération large des insertions du
septum au périoste orbitaire externe (Fig. 17).
La technique de suture est ensuite identique à celle qui a été
exposée précédemment.
À distance du bord libre
Suivant les cas, la perte de substance peut être fermée par plas-
tie locale (cf. supra), greffe de peau totale (cf. supra), lambeau
cutanéomusculaire régional (cf. infra).
Figure 15. Greffe de peau totale à j9.
Figure 16. Greffe de peau totale à m3.
Figure 17.
10
“ Point fort
Principes de reconstruction simple des paupières
• Les pertes de substance inférieures ou égales à 25 % de
la longueur du bord libre sont autofermantes.
• Lorsqu’une greffe de peau totale est nécessaire, elle doit
être prélevée à proximité du site à greffer.
• La réalisation associée d’une canthotomie externe per-
met dans les cas limites une fermeture directe.
Déficits de 50 % et plus
Avec préservation ou perte de substance minime
du plan conjonctival
Plan conjonctival
On réalise une suture directe ou la libération du cul-de-sac
conjonctival.
Lambeaux cutanés
Lambeau de Tenzel. Les limites externes du lambeau semi-
circulaire à pédicule inférieur se situent dans le prolongement
du sourcil. Ce lambeau se plicature moins harmonieusement que
le lambeau temporojugal de Mustarde. Il est là encore néces-
saire de suturer le plan profond au périoste orbitaire externe et
à l’aponévrose temporale [10] .
Lambeau palpébral supérieur unipédiculé. Il s’agit d’un
lambeau de transposition musculocutané qui prélève la peau
palpébrale supérieure située au-dessus du sillon de la paupière
supérieure. La hauteur et la longueur du lambeau sont détermi-
nées en fonction de la perte de substance. Le pédicule se situe en
dehors, sous la queue du sourcil. Il s’agit d’un lambeau fiable bien
que son extrémité souffre parfois dans les premiers jours post-
opératoires [1] . Il peut être utilisé à pédicule interne ou externe
(Fig. 18, 19). Il est aussi extrêmement utile pour la correction des
ectropions cicatriciels.
Lambeau de Tripier. Ce lambeau, bipédiculé « en forme de
pont », emporte les plans musculaire et cutané. Il prélève la
peau située au-dessus du pli palpébral supérieur (Fig. 20). L’apport
cutané est variable en fonction de la laxité de la paupière supé-
rieure et de l’excès de peau que l’on peut rencontrer à ce niveau.
Ce lambeau a été décrit avec conservation des pédicules cutanés,
c’est-à-dire en transposant la peau de toute la longueur de la pau-
pière supérieure. Certains auteurs lui reprochent de se tubuliser
en raison de son étroitesse. D’autres insistent sur la nécessité de le
prélever large (6 à 10 mm) et de le garder en continuité sur toute sa
Libération septopériostée (A, B).
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

A B
Figure 18.
A. Lambeau musculocutané à pédicule externe.
B. Résultat à trois mois.
Figure 19. Lambeau musculocutané à pédicule interne.
longueur en réséquant de la peau saine, pour garantir un meilleur
résultat esthétique et éviter l’œdème [18] .
Lambeau temporojugal de Mustarde. Il s’agit d’un vaste
lambeau temporojugal à pédicule inférieur, dont le tracé est très
oblique en haut et en dehors à partir du canthus externe. Il
est utilisé seul en cas de blépharopoïèse inférieure totale ou en
association avec la mobilisation de la partie externe restante de
la paupière, à l’aide d’une cantholyse externe. Le décollement
se fait dans le plan hypodermique et descend bas sur la joue
(Fig. 21A à D).
Il s’agit d’un lambeau épais et son poids nécessite de suturer
le plan profond à la région temporale et au périoste des rebords
orbitaires inférieur et externe.
Afin d’éviter l’aspect d’œil rond et d’ectropion, un greffon chon-
dromuqueux nasal (cf. infra) ou de fibromuqueuse palatine (cf.
infra) est placé pour la reconstruction du plan tarsoconjonctival
lorsque la perte de substance est de pleine épaisseur.
Il existe un risque de nécrose chez le fumeur, et les retouches
pour rehausser le bord libre de la paupière reconstruite sont sou-
vent nécessaires (plasties en Z, réinsertions au périoste, mise en
place de greffons chondromuqueux).
A B
C D
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10
Lambeau orbito-naso-génien (Blasius). Tracé presque verti-
calement dans l’axe du sillon nasogénien, son pédicule se situe au
niveau du ligament canthal interne. Il peut convenir à une blé-
pharopoïèse inférieure totale et son extrémité doit alors atteindre
le canthus externe ou même le dépasser. Le site donneur doit être
fermé avant la mise en place du lambeau (Fig. 22, 23A à C) [16] . Le
lambeau est épais, son poids l’attire vers le bas et il est nécessaire
de l’amarrer au périoste orbitaire externe dans les reconstructions
totales de la paupière inférieure. Il peut nécessiter aussi un geste
secondaire de dégraissage.
Lambeaux frontaux.
Lambeau frontal médian (lambeau médian ou paramédian). Le lam-
beau doit être prélevé assez long, et sa face profonde doit être
amarrée au périoste pour éviter que le lambeau se tende comme
la corde d’un arc dans l’angle orbitonasal. Ce lambeau est épais
et nécessite un dégraissage secondaire. L’excès cutané résiduel au
niveau du pied du lambeau est également réséqué secondaire-
ment, éventuellement sous anesthésie locale. Un lambeau prélevé
en « îlot » évite l’excès de peau au prix d’une voussure longue à
se résorber (Fig. 24).
Pour éviter l’excès d’épaisseur des lambeaux frontaux, il a été
rapporté [19] l’usage de lambeaux frontaux fasciomusculaires uti-
lisant le muscle frontal et le fascia médian. Ces lambeaux sont
vascularisés par l’artère frontale interne et l’artère sus-orbitaire.
Ces lambeaux servent de support à des greffons muqueux et cuta-
nés.
Lambeau sus-sourcilier à pédicule externe (Fricke). Il s’agit d’un
lambeau de transposition à pédicule inférieur et externe. Ce
lambeau, plus souvent utilisé en reconstruction de la paupière
supérieure, est décrit plus en détail (cf. supra).
Lambeau de fascia temporalis greffé. Pédiculé sur les vais-
seaux temporaux superficiels en « îlot », il est ensuite transféré au
Figure 20. Reconstruction de la paupière
inférieure associant lambeau bipédiculé de
Tripier et greffe de peau totale.
A. Limite de reprise d’exérèse de méla-
nome et tracé du lambeau.
B. Perte de substance.
C. Séparation des pieds du lambeau à deux
mois, la partie basse de la paupière ayant
été reconstruite par une greffe de peau
totale.
D. Résultat.
11
22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

Figure 22. Lambeaux orbito-naso-géniens bilatéraux.

Toutefois, il a parfois tendance à se rétracter et à être dyschro-

mique.
A

Pertes de substance de pleine épaisseur

Association d’une greffe en reconstruction conjonctivale
et d’un lambeau cutané
Divers sites de prélèvement de greffe muqueuse ou chondromu-
queuse ont été décrits.
Greffe tarsoconjonctivale palpébrale supérieure de
Beyer–Bathrick [20] . Des greffons tarsoconjonctivaux peuvent
être prélevés à la paupière supérieure à condition de respecter
avec soin 4 mm de hauteur de tarse au-dessus du bord libre, ainsi
que le plan du muscle du releveur de la paupière supérieure et du
muscle de Müller. Le site de prélèvement est laissé en cicatrisation
dirigée avec des soins médicaux.
Greffe de muqueuse buccale.
Greffe de muqueuse jugale ou labiale.
• Face interne de la joue : elle constitue un site où une grande
surface de muqueuse peut être prélevée, en prenant garde de
respecter le canal de Sténon. La muqueuse est épaisse et doit
être amincie avant sa mise en place (retrait des glandes salivaires
accessoires).
• Face muqueuse de la lèvre inférieure : elle fournit une muqueuse
plus mince [21] . Il faut prendre garde à ne pas léser une des petites
branches distales du V3.
B Mais que le site de prélèvement soit jugal ou labial, la muqueuse
buccale, trop souple, n’apporte aucun soutien, et un excès
muqueux est nécessaire au niveau du bord libre afin d’éviter
l’entropion secondaire ;
Greffe de fibromuqueuse palatine. Le prélèvement se fait dans
la partie plutôt médiane de la voûte palatine, de manière à éviter
le pédicule palatin postérieur dont l’hémostase peut être néces-
saire. Elle fournit un soutien efficace en remplacement des pertes
de substance tarsoconjonctivales de la paupière inférieure [22] . Il
C est nécessaire de protéger le site donneur palatin en raison de
la possibilité de douleurs postopératoires. Ceci peut être fait par
l’application de colle biologique, à l’aide d’un pansement occlusif
suturé aux berges de la plaie ou par le port d’une plaque palatine
confectionnée auparavant au laboratoire de prothèse.
Greffe chondromuqueuse nasale. Des greffes composites
peuvent être prélevées au niveau du septum, des cartilages tri-
angulaires ou alaires.
Prélèvement en région septale [23] . Il procure un cartilage abon-
D dant et résistant mais épais, dont il faut diminuer l’épaisseur
Figure 21. Lambeau de Mustarde.
(Fig. 25A, B). Ce type de cartilage est utile pour armer un lambeau
A. Résection tumorale.
dont le poids est important, par exemple un lambeau temporo-
B. Dissection du lambeau.
jugal de type Mustarde. Il faut prendre soin de ne pas créer de
C. Résultat à six mois.
perte de substance transfixiante septale en conservant une face
D. Occlusion palpébrale.
muqueuse intacte au niveau du site de prélèvement.
Prélèvement en région alaire ou triangulaire. Les greffons
chondromuqueux sont taillés aux dépens du cartilage triangu-
laire [24, 25] . Leur prélèvement est possible. Ils fournissent des
greffons de plus petite taille, mais dont le cartilage est plus mince
niveau de la perte de substance et greffé en peau totale. Il assure et mieux adapté à la reconstruction palpébrale.
une resurfaçage en cas de perte de substance palpébrale inférieure Les lambeaux cutanés (cf. supra). Ils assurent la couverture
étendue vers la région zygomatique. des greffes muqueuses ou chondromuqueuses.

12 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B
Figure 23. Lambeau orbito-naso-génien.
A. Prélèvement du lambeau après reconstruction du plan muqueux par une
greffe de fibromuqueuse palatine.
B. Mise en place.
C. Résultat à six mois.

A B C

D E
Figure 24. Reconstruction de la paupière inférieure par un lambeau frontal en « îlot ».
A. Perte de substance emportant la caroncule et les trois quarts internes de la paupière inférieure après exérèse d’un épithélioma basocellulaire chez une
femme jeune.
B. Tracé d’un lambeau frontal médian en îlot.
C. Prélèvement.
D. Lambeau en place tunnellisé sous les téguments de la glabelle.
E. Résultat.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 13

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
A B
Figure 25.
A. Prélèvement chondromuqueux en place.
B. Lambeau de Mustarde en place et méchage gras endonasal.
Figure 26. Mise en place d’un lambeau tarsoconjonctival palpébral
supérieur.
Association d’un lambeau chondroconjonctival
et d’une greffe de peau totale ou d’un lambeau cutané
Différents auteurs ont attaché leur nom à ce type de lambeaux :
Dupuy–Dutemps, en prélevant le plan tarsoconjonctival par une
incision marginale dans la ligne grise. Ce type d’incision, source
d’ectropion postopératoire, a été abandonné au profit d’incisions
situées 4 à 5 mm en retrait de la ligne grise. Le lambeau est prélevé
à la paupière supérieure, par une incision rectangulaire à pédi-
cule supérieur, laissant en place une hauteur de 4 mm de tarse.
La conjonctive du cul-de-sac supérieur est ensuite mobilisée, soli-
daire de la baguette de tarse, après avoir sectionné les insertions du
muscle de Müller au bord supérieur du tarse. Le muscle de Müller
est laissé intact par la dissection qui progresse vers le haut entre
la conjonctive et le muscle.
Le lambeau est mobilisé vers le bas et suturé aux berges de la
perte de substance par des fils résorbables enfouis de 5/0 ou 6/0
(Fig. 26). Il est ensuite couvert par une greffe de peau totale (pro-
cédé de Kollner) (Fig. 27A à C) ou un lambeau local (procédé de
Llandolt–Hughes). Lorsque le plan cutané est reconstruit par une
greffe de peau totale, celle-ci doit être placée en excès vers le haut
pour compenser l’abaissement après section du pédicule.
Trois à quatre semaines sont nécessaires avant de séparer le
pédicule.
14
Pour certains [1] , le muscle de Müller peut être laissé attaché au
tarse et mobilisé avec le lambeau pour obtenir une meilleure vas-
cularisation lorsque le plan cutané est reconstruit par une greffe
de peau totale.
“ Point fort
Principes de reconstruction complexe des pau-
pières
• Les trois plans (cutané, tarsal et conjonctival) doivent
être réparés ;
• La conjonctive est reconstruite par libération de la
conjonctive adjacente ou greffe muqueuse
• Le tégument est réparé par greffe de peau totale (sous-
sol vivant) ou lambeau local ou régional
 Pertes de substance du canthus
interne
Le choix d’une technique de reconstruction dépend des élé-
ments suivants :
• le ligament palpébral interne est-il en continuité ?
• la perte de substance est-elle axiale par rapport à la fente palpé-
brale ?
• les voies lacrymales sont-elles endommagées ?
Cicatrisation dirigée
Elle peut s’utiliser en cas de perte de substance du canthus
interne placée dans l’axe de la fente palpébrale, et répartie éga-
lement sur les paupières inférieure et supérieure (Fig. 28A, B).
Lorsque le ligament canthal interne est interrompu, l’extrémité
interne des tarses supérieur et inférieur doit être amarrée au
périoste orbitaire interne, en direction de la crête lacrymale posté-
rieure. Ceci se fait au fil de Nylon® ou au fil lentement résorbable.
En l’absence de point d’appui, une canthopexie transnasale doit
être effectuée.
Le processus de cicatrisation obéit aux règles générales de
la cicatrisation dirigée. Cette technique donne des résultats
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
 Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B
Figure 27.
A. Pose d’une greffe de peau totale.
B. Aspect à j10.
C. Aspect deux mois après le sevrage.

Figure 29. Reconstruction canthale interne par greffe de peau totale.

Une greffe de peau totale peut être mise en place, après une
première phase de granulation, pour raccourcir la durée des soins
(Fig. 29).
Lorsque la perte de substance est trop étendue pour permettre
une réinsertion efficace des moignons du tarse à la crête lacrymale
postérieure, il est possible d’effectuer une cantholyse externe. La
désinsertion du canthus externe, associée à la libération des inser-
tions du septum sur le pilier orbitaire externe, permet de mobiliser
horizontalement l’ensemble des paupières et de rapprocher, en
dedans, les tarses de la crête lacrymale. La perte des attaches nor-
A males des tarses à leurs deux extrémités doit faire réserver cette
technique à des opérateurs avertis en raison des troubles de la sta-
tique des paupières et des déformations de la fente palpébrale qui
peuvent en résulter.

Reconstructions par lambeaux

B paramédians sont les plus utilisés pour combler les pertes de sub-
Figure 28.
A. Perte de substance canthale interne.
B. Après cicatrisation dirigée (noter la paupière inférieure droite recons-
truite par procédé de Kollner).
étonnamment bons pour des pertes de substance jusqu’à 1,5 cm
de diamètre. Elle est utilisable de première intention, ou en secon-
daire après l’échec d’une autre technique de reconstruction.
Les lambeaux glabellaires, les lambeaux frontaux médians et
stance du canthus interne.
Il est préférable d’utiliser ces lambeaux en lambeaux de rotation
dont le pédicule est conservé plutôt que de séparer secondaire-
ment le lambeau (Fig. 30). En effet, la conservation d’un pédicule
en continuité évite la formation d’une cicatrice circulaire autour
du lambeau avec une stase lymphatique à l’origine d’un œdème
persistant du lambeau qui prend alors une forme en « boule »
très disgracieuse et longue à disparaître. La face profonde du lam-
beau doit être amarrée au périoste de l’angle orbitonasal afin que
le lambeau se dispose harmonieusement au contact du squelette

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 15

22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières
Figure 30. Lambeau frontal.
et ne se tende pas comme une corde en direction du canthus et
des paupières. Les irrégularités liées à la rotation du pédicule sont
retouchées sous anesthésie locale, trois mois plus tard.
Les lambeaux glabellaires peuvent s’associer aux lambeaux pré-
levés dans le sillon orbitonasogénien, en opposant deux lambeaux
tracés suivant la technique d’Imre pour les pertes de substance les
plus importantes.
 Réparation des voies lacrymales
Les réparations des voies lacrymales s’envisagent plutôt en post-
traumatique qu’après résection tumorale [3] .
La réparation des voies lacrymales a fait des progrès consi-
dérables depuis l’apparition des techniques microchirurgicales
et l’apparition des tuteurs souples en silicone. L’intubation est
directe monocanaliculaire (section sans perte de substance) ou
bicanaliculonasale (section avec perte de substance).
Toute plaie du tiers médial des paupières doit faire rechercher
une section d’une (des) voies lacrymales (sondage et lavage). Le
canalicule inférieur est le plus souvent atteint, l’atteinte des deux
canalicules et du canal d’union est plus rare. Les lésions du sac
et du canal lacrymonasal se rencontrent essentiellement dans les
disjonctions craniofaciales (Le Fort II et III) ou les fractures du
complexe orbito-naso-ethmoïdo-frontal.
Les voies lacrymales peuvent être atteintes lors de la résection
d’une lésion tumorale. Les conséquences en sont variables en
fonction :
• de la lésion : atteinte d’un ou deux canalicules ;
• de l’étendue de la résection des voies lacrymales.
La résection des voies lacrymales chez le sujet âgé est en géné-
ral bien supportée, en raison de la diminution progressive des
sécrétions lacrymales avec l’âge.
Technique [26, 27]
L’anesthésie générale s’impose chez l’enfant ou en cas de néces-
sité d’une intubation bi- ou monocanaliculonasale.
Le premier temps est l’exploration de la plaie. L’exposition et la
qualité du microscope sont des facteurs importants dans le résultat
de la réparation.
La plaie est classée franche ou contuse. La localisation est
externe, moyenne ou interne. On précise également l’atteinte du
canalicule d’union, du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal.
La manipulation des canalicules sectionnés et des tissus avoisi-
nants doit être la plus atraumatique possible.
Si l’extrémité latérale du canalicule sectionné est facile à retrou-
ver par sondage, l’extrémité médiale est recherchée dans le même
plan, plus difficile en cas de plaie contuse. Pour la retrouver, il est
possible de s’aider de sérum mélangé à de la rifamycine en collyre
ou de fluorescéine. Ces solutions sont injectées par le canalicule
homolatéral ou dans le sac.
Il faut éviter :
• les sondages itératifs, générateurs de fausse route ;
• l’usage de la pince à griffes trop traumatisante.
La réparation passe par la solidité de la réparation des tissus sains
avoisinants permettant un bon affrontement des berges canalicu-
laires. Une suture canaliculaire sans tension est alors réalisée.
L’intubation, à l’aide d’une sonde bicanaliculaire, après
méchage vasoconstricteur endonasal, aide à poser les points de
suture et permet la contention et le calibrage postopératoire de la
suture.
16
La canthopexie médiale permet de restituer une statique palpé-
brale de qualité. Les points de 4 ou 5.0, résorbables ou non, sont
positionnés entre le tarse latéral et le tendon canthal médial sur
son chef profond.
Suture canaliculaire
Les berges du canalicule sont disséquées sur 1 à 2 mm. Trois
à quatre points de monofil de 8 à 10,0 sont mis en place sur le
canalicule (de façon identique à une suture vasculaire microchi-
rurgicale). Le positionnement des fils de suture canaliculaires est
réalisé avant la mise en place des points de canthopexie.
La suture des plans profonds, musculaire et tarsal permet le
rapprochement des berges canaliculaires dont l’affrontement doit
être réalisé sans tension.
Classiquement l’intubation n’est pas nécessaire en cas de plaie
franche du tiers externe du canalicule.
S’il existe une atteinte des deux canalicules, une atteinte
du canal d’union ou du sac lacrymal, une intubation bica-
naliculonasale ou monocanaliculonasale est nécessaire. En cas
d’atteinte d’un seul canalicule, si la plaie est contuse, si le
tiers médian est atteint, une sonde minimonocanaliculaire est
utilisée.
Indications
En traumatologie, le retard thérapeutique diminuerait les
chances de guérison. Dès le diagnostic posé, l’intervention doit
être programmée dans les 12 à 48 heures en fonction de l’état géné-
ral du patient. Toutes les plaies ou pertes de substance des voies
lacrymales doivent être réparées ou au moins placées en urgence
sur des fils tuteurs en silicone, par intubation bicanaliculo-
nasale.
En carcinologie, les reconstructions des voies lacrymales sont
exceptionnellement indiquées. Les greffes veineuses ou artérielles,
même si elles restent perméables à long terme, sont peu fonction-
nelles. Les matériaux étrangers (tube plastique ou verre) sont à
l’origine de troubles fonctionnels, dus notamment à l’irruption
des sécrétions nasales lors du mouchage. Les ouvertures directes
des voies lacrymales ou de la muqueuse du canthus interne dans
les fosses nasales sont invalidantes.
“ Point fort
Principes de réparation des voies lacrymales
• Leur reconstruction n’est pas systématique en patholo-
gie tumorale.
• Leur section traumatique impose une exploration, une
intubation sur cathéter siliconé et une suture microchirur-
gicale sous loupes ou microscope opératoire.
 Pertes de substance du canthus
externe
Elles sont rares, et il faut distinguer les pertes de substance super-
ficielles des pertes de substance où le ligament canthal externe est
interrompu.
Pertes de substance superficielles
Les greffes (Fig. 31) et les lambeaux de rotation, prélevant la
peau et le muscle orbiculaire au niveau de la paupière supérieure,
permettent de fermer la plupart des pertes de substance.
Un tracé de type LLL, à pédicule externe, convient particulière-
ment en prélevant l’excès cutané palpébral supérieur, de plus en
plus abondant en avançant en âge.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

Figure 31. Greffe de peau totale, après exérèse de mélanose de
Dubreuilh, en reconstruction d’une perte de substance superficielle mais
étendue à la joue et au canthus externe.
Pertes de substance complexes
Il faut alors :
• reconstruire la perte de substance conjonctivale ;
• fermer la perte de substance cutanée habituellement trop éten-
due pour utiliser un petit lambeau local ;
• pallier la perte de substance du ligament canthal externe par
des procédés de soutien de la paupière inférieure.
Reconstruction tarsoconjonctivale
Le déploiement du cul-de-sac conjonctival supérieur suffit dans
les cas les plus limités. Les greffes de muqueuse buccale four-
nissent pour les pertes de substance étendues une grande surface
de muqueuse souple et de bonne qualité.
A B
Figure 33. Reconstruction bipalpébrale.
A, B. Exérèse d’une récidive d’épithélioma pagétoïde atteignant le bord libre des deux paupières.
C. Reconstruction conjonctivale par greffe de muqueuse buccale prélevée en face interne de joue.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10
Figure 32. Lambeau de fascia temporalis greffé, rétracté, dyschro-
mique.
Reconstruction cutanée
Elle se fait à partir de lambeaux prélevés au niveau de la tempe,
de la région sus-sourcilière, ou du cuir chevelu :
• lambeaux cutanés temporaux : il s’agit de lambeaux de rotation
qui amènent des téguments prélevés en arrière et au-dessus du
sourcil. Le danger de ce prélèvement est le rameau frontal du
VII. La zone donneuse est fermée par une greffe de peau totale ;
• lambeaux de cuir chevelu : prélevés sur un pédicule inférieur
ou même en « îlot », ils ont une vascularisation axiale sur les
vaisseaux temporaux superficiels. Ils sont fiables et apportent
un tégument abondant, mais épais et pileux ;
• lambeaux de fascia temporalis greffé : ces lambeaux sont égale-
ment axés sur les vaisseaux temporaux superficiels. Ils couvrent
parfaitement le canthus externe et sont très fiables à condition
de ne pas franchir la ligne médiane lors du prélèvement. La
couverture par une greffe de peau totale peut se faire secondai-
rement, pour éviter de comprimer l’extrémité du lambeau par
un bourdonnet. Ils donnent, de manière aléatoire, des résul-
tats peu satisfaisants en raison de rétraction et de dyschromie
(Fig. 32).
Quelle que soit la technique utilisée, la fente palpébrale n’est
pas reconstituée lors du premier temps de couverture de la perte
de substance. Ce n’est que lorsque le lambeau s’est assoupli et
incorporé au site receveur que l’ouverture de la fente palpébrale
en dehors se fait en deux ou plusieurs étapes.
En effet :
• l’exérèse initiale a souvent emporté la glande lacrymale et
l’ouverture de la fente palpébrale entraîne une souffrance due
à la sécheresse oculaire. Ceci a pu nécessiter la fermeture ulté-
rieure d’une fente pourtant esthétiquement réussie ;
• l’ouverture de la fente palpébrale, en dehors, en l’absence de
squelette tarsal, provoque l’affaissement de la partie externe de
la reconstruction palpébrale inférieure. Il est alors nécessaire de
placer un greffon muqueux palatin ou chondromuqueux nasal
en l’amarrant en dehors au périoste à 2 mm en arrière du rebord
orbitaire externe.
C
17
22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

D E F
Figure 33. (suite) Reconstruction bipalpébrale.
D. Couverture par lambeau orbitonasogénien.
E. Résultat temporaire.
F, G. Résultat définitif après résection de la peau du lambeau, couverture par greffe de peau totale et
ouverture prudente de la fente palpébrale en trois étapes.

A B
Figure 34.
A. Perte de substance bipalpébrale et canthale interne.
B. Reconstruction par lambeau libre antébrachial, épais et dyschromique.

 Reconstructions bipalpébrales  Conclusion

Elles sont complexes et heureusement rares. La paupière supé-
rieure doit être reconstruite en priorité en raison de son rôle
protecteur de la cornée [21] .
Chaque fois que possible, les culs-de-sac conjonctivaux supé-
rieur et inférieur sont mobilisés et suturés temporairement en
avant de la cornée. Une greffe de peau totale placée par-
dessus permet d’assurer la cicatrisation et la protection du
globe.
L’ouverture de la fente palpébrale se fait par étapes.
Sinon, une greffe muqueuse doit être couverte d’un lambeau.
Ensuite, le lambeau est enlevé en paupière supérieure et remplacé
par une greffe de peau totale. La fente palpébrale est ouverte pro-
gressivement avec prudence (Fig. 33).
Les utilisations d’un lambeau frontal expansé [28] ou d’un lam-
beau pré- et rétroauriculaire [29, 30] ont été décrites.
En cas de pertes de substance majeures, un lambeau libre peut
être réalisé : les résultats fonctionnels et esthétiques ne sont le
plus souvent pas satisfaisants (Fig. 34A, B) : il faut envisager des
dégraissages, retouches et greffes secondaires pour optimiser le
résultat esthétique. L’exentération associée permet alors la réa-
lisation d’une épithèse implantoportée qui permettra un aspect
statique acceptable [31] .
Les procédés de reconstructions palpébrales sont nombreux et
sont souvent associés de manière à reconstituer lamelle posté-
rieure et lamelle antérieure, seul garant de résultats fonctionnels et
esthétiques satisfaisants et pérennes. Les apports tissulaires locaux
et régionaux sont à privilégier chaque fois que possible. La situa-
tion de la perte de substance, son importance en surface et en
épaisseur, les caractéristiques anatomiques individuelles guident
ensuite les indications.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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18 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

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I. Barthélémy, Professeur des Universités, praticien hospitalier (ibarthelemy@chu-clermontferrand.fr).

N. Pham Dang, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, Hôpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France.
J. Bardot, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
D. Casanova, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barthélémy I, Pham Dang N, Bardot J, Casanova D. Chirurgie reconstructrice des paupières. EMC - Chirurgie
orale et maxillo-faciale 2016;11(4):1-19 [Article 22-350-B-10].

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EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 19

  22-650-C-20

Ostéotomies segmentaires préimplantaires

D. Goga, F. Sury, A. Paré

Les ostéotomies segmentaires en chirurgie préimplantaire ont pour principal but d’éviter des compromis
implantaires et prothétiques instables. Elles permettent ainsi de repositionner un segment osseux et de
mettre en place l’implant dans un axe optimal. En effet, la résorption centrifuge et/ou centripète des sec-
teurs édentés, les égressions des secteurs dentés antagonistes ou encore la perte de dimension verticale
d’occlusion peuvent conduire à une réhabilitation prothétique inesthétique et non fonctionnelle. Les indi-
cations sont par conséquent multiples et regroupent les anomalies de position interarcade segmentaires.
Les ostéotomies segmentaires permettent ainsi de traiter les secteurs édentés maxillaires et mandibulaires
aussi bien antérieurs ou latéraux, tout en limitant le risque cicatriciel muqueux.
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Mots-clés : Ostéotomies segmentaires ; Chirurgie préimplantaire ; Implantologie ; Greffe osseuse

Plan Le postulat est que le projet prothétique donne la direction pour

la chirurgie et non l’inverse. La réalisation de montages directeurs
■ Introduction 1 et l’utilisation d’un guide chirurgical, anticipant la prothèse finale,
optimisent le traitement et jouent un rôle essentiel.
■ Démarche diagnostique 1 Le large éventail des techniques de chirurgie préprothétique dis-
Anamnèse 1 ponible ne doit plus faire accepter de mauvais compromis, sauf
Examen exobuccal 2 demande expresse du patient et après information éclairée.
Examen endobuccal 2 En cas d’édentation, la perte de substance osseuse porte le plus
Examens radiologiques 3 souvent sur la zone alvéolaire et s’étend plus ou moins à l’os
Empreintes 3 basal. La résorption osseuse est centrifuge à la mandibule et mixte,
Consultation secondaire 3 à dominante centripète au maxillaire, ce qui, au fil du temps,
Pourquoi une ostéotomie segmentaire ? 3 modifie les rapports intermaxillaires (Tableau 1). La distance crête
Place de l’ostéotomie segmentaire en chirurgie préimplantaire 3 osseuse-dents antagonistes devient donc une notion importante
Techniques alternatives ou complémentaires 3 à prendre en compte. En occlusion, l’espace interarcade doit être
■ Techniques opératoires 3 au minimum de 5 à 7 mm [11] . Soit cette valeur est insuffisante et il
Ostéotomies segmentaires maxillaires 3 faut l’augmenter, soit cette valeur est trop importante et il faut la
Ostéotomies segmentaires mandibulaires 4 diminuer. Une hauteur insuffisante (4 mm) peut être compensée
■ Prise en charge opératoire 5 par un transvissage des éléments prothétiques et contre-indique
une prothèse scellée [11] .

 Introduction
Un implant idéalement placé doit être dans l’axe de la future
dent prothétique, avec le meilleur point d’émergence possible [1] .
Pour ce faire, le volume osseux sous-jacent doit permettre ces
conditions. Il est fréquent néanmoins que l’édentation, sans
être forcément ancienne, ait entraîné une perte osseuse qui
ne permette plus d’implanter dans ces conditions idéales d’axe
ou d’émergence. Pour de petits déficits, un compromis prothé-
tique peut être envisagé, avec par exemple une adaptation du
point d’émergence en position plus linguale ou palatine, ou
la correction de l’axe et du profil d’émergence par des piliers
angulés mais au maximum à 25◦ . Cependant, et en raison d’un
certain nombre de facteurs (esthétiques, mécaniques, etc.), un
remodelage osseux chirurgical semble toujours préférable à cette
modification des piliers supra-implantaires, pour un placement
plus idéal de l’implant [2] .
 Démarche diagnostique
Face à un édentement, plusieurs solutions prothétiques peuvent
être envisagées. La solution implantaire n’est jamais la seule, et le
patient doit être informé de toutes les possibilités, le choix entre
la solution amovible et la prothèse fixée. Interviennent également
dans la décision finale l’état général du patient, sa motivation, sa
compliance, ses attentes, ses besoins.
Anamnèse
L’anamnèse s’attache à connaître l’état général du patient et
consigne celui-ci dans une feuille d’examen indispensable du dos-
sier, en notant les éventuelles contre-indications absolues ou les
mises en garde [12] . La prise de contact avec le médecin généraliste
ou un des spécialistes du patient peut s’avérer nécessaire.
Les contre-indications absolues classiques sont :
• un risque majeur d’endocardite oslérienne (prothèse valvulaire,
antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathies congéni-
tales non opérées) ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)74882-5
22-650-C-20  Ostéotomies segmentaires préimplantaires

Tableau 1.
Classification des pertes osseuses alvéolaires (d’après [3] ).
Auteur Critère Avantage Inconvénient Classification
[4]
Direction de la perte Pas d’appréciation Classe I : perte osseuse vestibulolinguale + hauteur normale de la crête
osseuse quantitative de la Classe II : perte osseuse verticale + crête de largeur normale
perte osseuse Classe III : perte osseuse verticale et horizontale
[5]
Degré de la perte Plus précise Perte osseuse : < 3 mm : légère ; 3 mm < perte osseuse < 6 mm : modérée ;
osseuse perte osseuse > 6 mm : sévère
[6]
Degré de la perte Classification de la Pas d’appréciation Classe A : crête alvéolaire normale
osseuse qualité osseuse dans le sens Classe B : résorption légère de la crête
vestibulolingual Classe C : os alvéolaire totalement résorbé, os basal intact
Classe D : résorption de l’os basal
[7]
Quantité d’os résiduel Apprécie le relief de Classe I : arcade dentée
la crête Classe II : hauteur osseuse après avulsion
Classe III : crête arrondie de hauteur et d’épaisseur normales
Classe IV : crête très mince, hauteur normale
Classe V : crête plate, très résorbée
Classe VI : crête négative avec résorption de l’os basal
[8]
Hauteur d’os résiduel Pas d’appréciation Classe A : os résiduel > 10 mm, un implant de 10 mm est totalement
dans le sens recouvert d’os
vestibulolingual Classe B : 7 mm < os résiduel < 9 mm ; 70 à 90 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts d’os
Classe C : 4 mm < os résiduel < 6 mm ; 40 à 60 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts d’os
Classe D : 1 mm < os résiduel < 3 mm ; 10 à 30 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts
[9]
Évaluation des Classe I :
composantes : - édentement limité à 1 ou 2 dents
- mésiodistale - 3 ou 4 parois osseuses résiduelles (dans le sens vestibulolingual)
- vestibulolin- - perte osseuse verticale parfois importante (A, B, C, D)
guale/palatine Classe II (crête en lame de couteau)
- dimension verticale - édentement limité à 3 ou 4 dents
- 1 ou 2 parois osseuses résiduelles dans le sens vestibulolingual
- perte osseuse verticale de type B ou C
Classe III : faible perte de substance :
- édentement limité à une ou plusieurs dents
- 3 ou 4 parois osseuses résiduelles dans le sens vestibulolingual
- perte osseuse verticale réduite (A, B)
[10]
Sens et degré de la Défaut horizontal, vertical et combiné, puis chaque classe est définie en
perte osseuse petit (P < 3 mm), moyen (M entre 4 et 6 mm) et gros défaut (G > 7 mm)

• des patients greffés ;

• un infarctus récent (moins de 12 mois) ;
• une radiothérapie cervicofaciale supérieure à 50 Gy ;
• un traitement par des biphosphonates injectables. A
Les contre-indications relatives sont :
• un diabète de type I ou II non équilibré (intérêt du dosage de
l’hémoglobine glyquée) ;
• des biphosphonates oraux ; B
• une immunodépression sévère ;
• un tabagisme actif ;
• des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires ;
• un contexte psychiatrique. C

Examen exobuccal Figure 1. La ligne du sourire : basse (A), moyenne (B) et haute (C).

L’examen exobuccal doit apprécier l’équilibre du visage au repos

et au sourire pour répondre au mieux à la demande esthétique du
patient.
La dimension verticale antérieure doit être estimée. Elle condi-
tionne le résultat esthétique. Le test de déglutition est un moyen
simple de l’apprécier.
La ligne du sourire [13] qui peut être basse, moyenne ou haute,
doit être notée et photographiée.
La ligne du sourire est (Fig. 1) :
• basse dans 20 % des cas : la face vestibulaire des dents du bloc
incisif maxillaire n’apparaît pas en totalité ou n’est pas visible ;
• moyenne dans 69 % des cas : seules les papilles interdentaires
sont visibles ;
• haute dans 11 % des cas : les papilles et une partie plus ou moins
importante de la gencive sont visibles.
Pour l’homme, lèvres au repos, la visibilité des incisives supé-
rieures est en moyenne de 1,91 mm, et pour la femme de 3,40 mm.
Examen endobuccal
L’examen endobuccal comprend :
• l’inspection des arcades dans leur ensemble ;
• le schéma dentaire (noter les soins éventuels, mobilités, migra-
tions, versions et égressions) ;
• l’occlusion dentosquelletique ;
• examen dans les trois sens de l’espace ; vertical (béance, supra-
clusie ou normoclusie), transversal (endo- ou exo- alvéolie ou
maxillie), sagittal (classe d’Angle) ;
• le parodonte et son biotype qui peut être fin et festonné, ou
épais et plat ;
• l’ouverture buccale (amplitude, propulsion, diduction) ;
• la distance interarcarde qui détermine l’espace prothétique
futur (examen du volume osseux existant et du rapport inter-
arcade) [14] ;

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


• rechercher un bruxisme ou une dysfonction linguale ;
• les relations antérieures et postérieures dans les trois plans ;
• des photos endobuccales.
Cet examen doit permettre de prévoir un assainissement pré-
opératoire de la cavité buccale si besoin. En cas d’extractions, la
cicatrisation nécessite une attente de trois mois avant réévalua-
tion.
Examens radiologiques
L’examen de débrouillage reste la radiographie panoramique
en début de traitement. Il peut être complété par des clichés
rétroalvéolaires et des téléradiographies craniofaciales. Il permet
de visualiser l’état de la cavité buccale, avec les lésions osseuses
éventuelles, présence de dents incluses, de repérer les éléments
anatomiques importants (canal dentaire, sinus maxillaire, etc.).
Empreintes
Les empreintes pour modèles d’étude et l’enregistrement de
l’occlusion en relation centrée font partie du bilan initial. Pour
un montage en articulateur (l’articulateur semi-adaptable est le
plus utilisé), un arc facial est nécessaire.
En fin de consultation, une synthèse est formulée avec la rédac-
tion :
• d’une ordonnance pour un scanner ou une cone beam compute-
rized tomography (CBCT) complémentaire ;
• d’un compte rendu de consultation pour le médecin généraliste
et pour le patient lui-même.
Consultation secondaire
La consultation secondaire est le moment de la décision thé-
rapeutique. Après un rappel des conclusions de la précédente
rencontre, on mène :
• l’interprétation du scanner ou de la CBCT sur les planches four-
nies par le radiologue, ou par l’analyse des fichiers DICOM
du CD-Rom. Elle est avantageusement complétée par une
simulation informatique sur logiciels dédiés (Simplant® , Nobel
Clinician® , Osirix® ), qui, outre un outil d’investigation et de
planification performant pour le praticien, est un support très
pédagogique pour le patient [15] . Cette simulation constitue en
plus une preuve d’information ;
• l’analyse des modèles d’étude montés sur articulateur permet
la réalisation du set-up. En cas d’ostéotomie segmentaire, cela
permet d’anticiper le type de geste, et la confection d’une gout-
tière de repositionnement du segment à déplacer pour faciliter
et optimiser le geste.
À l’issue de cette consultation, une décision thérapeutique est
prise parmi les différentes possibilités qui auront été présentées au
patient.
Pourquoi une ostéotomie segmentaire ?
Les ostéotomies segmentaires ont toute leur place dans le panel
des indications en chirurgie préimplantaire [16, 17] . La résorption
centrifuge et/ou centripète des secteurs édentés, les égressions des
secteurs dentés antagonistes, la perte de la dimension verticale
d’occlusion sont parmi les facteurs évolutifs pouvant conduire à
des impasses prothétiques.
L’ostéotomie segmentaire peut permettre d’éviter des
compromis implantaires et prothétiques instables, et permet
des conditions optimales facilitant le travail de l’implantologiste.
L’objectif prothétique final ayant été planifié par la gouttière
chirurgicale, le segment osseux ostéotomisé est mis en place au
plus proche de la position voulue.
Place de l’ostéotomie segmentaire
en chirurgie préimplantaire
Les indications les plus fréquentes potentielles de l’ostéotomie
segmentaire en chirurgie préimplantaire sont dans notre expé-
rience :
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
Ostéotomies segmentaires préimplantaires  22-650-C-20
• toute anomalie de position interarcade segmentaire amenant à
un compromis prothétique potentiellement instable, inesthé-
tique ou non fonctionnel ;
• la perte segmentaire de la dimension verticale d’occlusion qui
rend difficile une restauration prothétique interarcade équili-
brée ;
• la résorption centripète d’un secteur latéral maxillaire édenté
amenant à une réduction transversale et/ou une lingualisation
de la crête alvéolaire ;
• l’ostéotomie segmentaire qui favorise le repositionnement du
fragment permettant la mise en place d’un implant dans un axe
optimal ;
• la résorption centrifuge du secteur antérieur du maxillaire supé-
rieur, laissant un capital osseux vertical suffisant d’au moins
5 mm, mais où la qualité de la fibromuqueuse rend difficile la
fiabilité d’un coffrage important sans danger. Cela peut être une
indication à l’ostéotomie segmentaire. Celle-ci permet de resti-
tuer la hauteur, la largeur et la continuité esthétique de la crête,
avec un minimum de risque muqueux ;
• l’édentation mandibulaire intercanine avec résorption centri-
pète, l’épaisseur crestale étant de 3 mm au moins, est une
indication potentielle. En effet, si un apport osseux par cof-
frage est une possibilité, il offre une moins grande sécurité pour
la prise de greffe qu’une ostéotomie segmentaire en split, cela
de par un contact osseux plus important de la greffe avec l’os
receveur.
L’édentation mandibulaire des secteurs latéraux peut être
une indication à l’ostéotomie segmentaire. Le coffrage reste la
possibilité la plus fréquemment utilisée, mais une ostéotomie seg-
mentaire en sandwich est une solution à retenir, d’autant plus si
la fibromuqueuse est de mauvaise qualité et si la réserve osseuse
au-dessus de la partie supérieure du canal dentaire est de 4 mm au
moins.
Techniques alternatives ou complémentaires
Parmi les techniques alternatives et complémentaires, nous
utilisons plus particulièrement certaines d’entre elles, comme
l’orthodontie, les coronoplasties et la distraction alvéolaire.
Par l’orthodontie, on peut par exemple obtenir l’ingression des
dents antagonistes à l’aide de minivis à ancrage squelettique lors
d’une égression modérée. Ce type de mouvement peut être facilité
ou accéléré par des corticotomies associées [18] .
Les coronoplasties et les élongations coronaires sont réalisables
si les dents antagonistes sont déjà dévitalisées ou abîmées. Le gain
vertical reste limité.
La distraction osseuse est une autre solution pour obtenir une
augmentation verticale ou transversale de la crête alvéolaire [19, 20] .
La néoformation osseuse est due à la traction lente induite entre
deux segments d’os séparés. L’avantage est l’augmentation pro-
gressive des tissus mous. Il n’y a pas de limites du procédé en
théorie. L’inconvénient est lié à l’encombrement en bouche du
dispositif, au coût du matériel et à la difficulté d’orientation de
fragments dans l’espace.
 Techniques opératoires
Ostéotomies segmentaires maxillaires
Ostéotomie segmentaire maxillaire latérale
Le principe est celui de toute ostéotomie. L’anesthésie générale
est à préférer, pour le confort du malade, du fait de la difficulté
fréquente à positionner le fragment et du geste combiné à la prise
du greffon.
Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, il est pratiqué une
incision vestibulaire. Le décollement est sous-périosté. Un décolle-
ment latéral en tunnel de part et d’autre de l’incision est réalisé au
niveau des traits d’ostéotomies prévisionnelles. Une ostéotomie à
la scie, à la fraise fissure fine ou au Piezotome® avec contrôle au
doigt du versant palatin, en veillant à ne réaliser aucune brèche
muqueuse, est effectuée.
Le fragment est mobilisé de telle manière qu’il soit placé sur le
site prévisionnel de la gouttière chirurgicale. C’est ce temps qui
3
22-650-C-20  Ostéotomies segmentaires préimplantaires
est le plus difficile du fait des contacts interférents au niveau des
traits d’ostéotomie. Avec prudence, à la fraise diamantée pour ne
pas léser le périoste de proche en proche, il convient de supprimer
tous ces contacts pathologiques osseux pour placer le fragment
ostéotomisé dans la position souhaitée par la gouttière.
Une greffe sinusienne peut être associée. Dans ce cas, le volet
osseux classiquement réalisé au niveau de la paroi antérieure du
sinus maxillaire est déposé, la muqueuse sinusienne est décollée
et relevée. Elle est protégée par une lame malléable. L’ostéotomie
segmentaire peut ensuite être réalisée selon la technique
décrite.
Le greffon osseux pariétal ou iliaque prélevé est mis en place
en sandwich. L’objectif est de combler les diastèmes osseux supé-
rieurs et latéraux. Si un comblement sinusien y est associé, la greffe
d’interposition supérieure interfragmentaire est utilisée comme
toit du sinus. L’ostéosynthèse du fragment mobilisé est réalisée
par plaques 1,6 ou 1,2.
La difficulté du geste est la réalisation de l’ostéotomie palatine
qui doit être faite sous contrôle parfait, au mieux visuel, au mini-
mum par un doigt placé en palatin. Il faut veiller à ne réaliser
aucune brèche muqueuse, ni à fracturer par la mobilisation des
fragments ostéotomisés.
Lorsque l’ostéotomie prend en compte un secteur denté, un
minimum de 4 mm est à respecter de part et d’autre de l’apex de
la racine dentaire. Il faut informer le patient que dans certains
cas des fourmillements, voire une hypoesthésie, peuvent survenir
en postopératoire au niveau du palais. Les symptômes peuvent
perdurer dans de rares cas.
Ostéotomie en sandwich du prémaxillaire
Geste techniquement facile, cette ostéotomie nécessite une
réserve osseuse sous-nasale de 4 mm au minimum. Elle permet,
sur des muqueuses très remaniées, d’abaisser de façon importante
le niveau de crête sans souffrance tissulaire ou risque de lâchage
de sutures.
Après infiltration par xylocaïne adrénalinée, l’incision est ves-
tibulaire. Le décollement sous-périosté est fait selon la demande
mais doit concerner le plancher des fosses nasales dans sa partie
proximale et les bords latéraux des orifices piriformes. Cela per-
met ainsi de contrôler l’orientation du trait d’ostéotomie et de
confirmer l’absence d’effraction osseuse du plancher des fosses
nasales.
Le décollement peut être poursuivi jusqu’à la crête si la mobi-
lisation du fragment le nécessite. Dans certains cas, le rebord
crestal peut être décollé pour libérer le fragment ostéotomisé des
remaniements cicatriciels fibreux éventuels qui peuvent gêner la
mobilisation des fragments.
L’ostéotomie est faite en fonction du plan de traitement, plus
ou moins distalement. Le trait supérieur horizontal est réalisé de
façon à laisser la place de part et d’autre de l’ostéotomie à la mise
en place de l’ostéosynthèse. L’orientation du trait d’ostéotomie se
doit d’être oblique en bas et en arrière pour éviter une fenestration
du plancher des fosses nasales. Les traits verticaux sont réalisés
sous contrôle du doigt sur le versant palatin.
Le matériel utilisé par la section doit être fin, de type microscie
ou Pietzotome® . La mise en place du fragment inférieur de la greffe
est guidée par la gouttière chirurgicale prévisionnelle.
Nous avons l’habitude de synthéser avec des microplaques tri-
dimensionnelles (diamètres 1,2 ou 1,6 mm).
Le gain de hauteur est fonction du plan de traitement, mais
il peut dépasser 10 mm, le seul facteur limitant étant la retenue
provoquée par la tension éventuelle de la muqueuse palatine et/ou
crestale.
Ostéotomies segmentaires mandibulaires
Split mandibulaire
Le split mandibulaire concerne la symphyse mandibulaire, zone
anatomique située de part et d’autre du foramen, supportant les
canines et les incisives.
À ce niveau, il est conseillé un minimum de largeur de crête
préalable de 7 mm pour envisager la mise en place d’implants.
4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
L’ostéotomie de crête est une technique facile réalisable sous
anesthésie locale. Elle nécessite une épaisseur minimum de 3 mm
mais une hauteur alvéolaire suffisante pour la mise en place
d’implants.
L’incision est crestale, à laquelle on peut associer des incisions
latérales de décharge.
L’ostéotomie peut être faite à la microscie, au Pietzotome® ou à
la fraise fissure fine (1,1 mm).
Le trait d’ostéotomie supérieur est médian. On réalise des traits
latéraux monocorticaux de chaque côté. Pour affaiblir l’os, une
ostéotomie « en pointillés » peut être réalisée sur le trait inférieur,
axe inférieur d’ouverture du clivage. Cela permet ainsi d’éviter le
risque de fracture pathologique.
Le clivage est réalisé prudemment afin de séparer les deux
valves, sans fracture, ni sur le versant lingual ni sur le versant
vestibulaire. Une des difficultés de cette ostéotomie est de rester
dans un axe parallèle aux deux valves, vestibulaires et linguales.
Le comblement interfragmentaire est réalisé par des tasseaux
et/ou des copeaux d’os autologues d’origine orale.
La stabilisation de l’ostéotomie est faite par deux vis bicorticales
de 10 à 12 mm de longueur.
Le positionnement des fragments dans le sens sagittal nécessite
la réalisation sur set-up préopératoire d’une gouttière chirurgicale,
qui seule permet un placement des fragments rigoureusement
adaptés au plan de traitement implantaire ultérieur.
La suture est faite sans aucune tension en points séparés parfai-
tement hermétique.
Ostéotomie segmentaire des secteurs latéraux
mandibulaires
Cette indication est limitée.
Nous la réservons aux patients présentant une muqueuse cres-
tale en mauvais état, fibreuse, remaniée, cicatricielle ou aux
fibromuqueuses très fines.
La position du nerf alvéolaire inférieur conditionne la faisabilité
et l’indication.
En effet, la nécessité d’un apport de 2 à 3 mm ne justifie pas
cette technique, une apposition simple est suffisante.
La question peut se poser pour quelques solutions précises :
• un manque de hauteur de 5 mm et plus amenant à discuter un
coffrage sur une muqueuse très fragile ;
• une anomalie de position segmentaire lingualisation ou vesti-
bulisation du secteur mandibulaire édenté ;
• une résorption alvéolaire amenant, s’il n’y a pas un gain de
hauteur osseux important, une hauteur coronaire excessive et
dysesthésique.
L’étude de l’imagerie (dentoscanner ou cone beam) est ici par-
ticulièrement importante. Il est nécessaire d’avoir des images de
grande qualité pour visualiser la position du nerf alvéolaire infé-
rieur. Une distance de 4 à 5 mm au moins est nécessaire entre la
partie supérieure du canal dentaire et la crête implantable.
Quelques précisions sont nécessaires :
• la largeur de la crête mandibulaire doit être suffisante pour la
mise en place des implants. Il faut éliminer les crêtes en lame
de couteau avec une crête linguale ou vestibulaire plus adaptée
à une indication de coffrage ;
• la hauteur du trait d’ostéotomie par rapport à la crête doit tenir
compte des données du dentoscanner car il est fréquent que les
hauteurs disponibles en distal et en mésial puissent varier de
façon importante.
La technique chirurgicale est classique. Après infiltration à la
xylocaïne adrénalinée, l’incision est vestibulaire. En fonction de
la localisation de l’ostéotomie, le nerf alvéolaire à sa sortie peut
être opéré.
Le décollement sous-périosté repère la partie supérieure de la
crête alvéolaire.
Le trait horizontal d’ostéotomie est tracé à partir des données
du dentoscanner, précisant la distance entre la partie supérieure
du canal et la crête avec une zone de sécurité suffisante.
Cette ostéotomie est réalisée à la microscie avec prudence,
même si la situation du nerf a été a priori parfaitement repérée
sur le dentoscanner. Les traits latéraux sont menés sous contrôle
digital en lingual. L’ouverture du capot ostéotomisé permet de
 Ostéotomies segmentaires préimplantaires  22-650-C-20

s’assurer de la bonne situation de l’ostéotomie par rapport au
canal dentaire et l’ostéotomie peut ainsi être poursuivie sous
contrôle de la vue à la microscie, au Piezotome® ou à la fraise
microfissure.
La gouttière chirurgicale est le repère qui permet le position-
nement optimal du fragment supérieur. Ce fragment placé est
maintenu par une ostéosynthèse par plaque et la zone intermé-
diaire est comblée par un greffon.
La fermeture muqueuse est réalisée sans tension par points sépa-
rés ou par surjets.
 Prise en charge opératoire
Il s’agit ici de chirurgie ambulatoire.
Le patient est revu trois à quatre jours après l’intervention
chirurgicale pour s’assurer de l’absence d’hématomes, et pour sur-
veiller les sutures.
À cette occasion, une radio de contrôle de type panoramique
est effectuée. Le patient est revu trois semaines après pour juger
de la bonne résorption des fils et de l’absence de granulomes.
Un dentoscanner de contrôle est effectué quatre mois après
l’intervention chirurgicale.
Les complications immédiates de ce type d’intervention sont
peu fréquentes à partir du moment où le dossier a été parfaitement
étudié avant la prise de décisions.
Les complications locales sont rares, marquées surtout par le
risque d’hématome. Les risques muqueux sont exceptionnels.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration d’intérêts
en relation avec cet article.
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D. Goga (goga@med.univ-tours.fr).
F. Sury.
A. Paré.
Service de chirurgie maxillofaciale, plastique de la face et stomatologie, Hôpital Trousseau, CHU de Tours, avenue de la République, 37170 Chambray-lès-Tours
cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Goga D, Sury F, Paré A. Ostéotomies segmentaires préimplantaires. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2016;11(4):1-5 [Article 22-650-C-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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