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Examen clinique en stomatologie


E. Maladière, C. Vacher

L’examen clinique est la première approche diagnostique de toute pathologie médicale au cours de
laquelle le praticien utilise ses propres moyens ou, au plus, un système instrumental simplifié. Même si la
stomatologie met en œuvre des procédés d’examen distincts de ceux de la clinique usuelle, la méthode
générale reste cependant la même qu’en médecine. L’objet de cet exposé est de présenter un fil directeur
méthodique afin de pouvoir diriger un examen clinique standard en stomatologie. Ainsi, après un rappel
anatomique, cet article présente la conduite de l’examen clinique en stomatologie, puis ses spécificités
selon les régions anatomiques étudiées.
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Mots-clés : Anatomie topographique ; Cavité orale ; Chirurgie orale ; Chirurgie maxillofaciale ;


Examen clinique ; Face ; Stomatologie ; Tête et cou

Plan spécialité, au fauteuil, c’est-à-dire sans l’aide de moyens de labo-


ratoire. Par ailleurs, la « stomatologie », dérivant également du
■ Introduction 1 grec (stoma et logos signifiant respectivement « bouche » et « dis-
cours »), désigne la spécialité médicale consacrée à l’étude de
■ Rappel d’anatomie topographique 1 la cavité orale et de ses annexes à l’état normal ou patholo-
Cavité orale 1 gique. Cette discipline, introduite en 1868 [2] , a été longtemps
Région faciale 2 caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant
Région cervicale 3 que spécialité médicale, et l’odontologie destinée plus particu-
■ Conduite de l’examen clinique en stomatologie 3 lièrement aux techniques dentaires. Il est admis par tous que la
Interrogatoire 3 stomatologie, dont la spécificité est la cavité orale, se préoccupe
Examen clinique proprement dit 3 plus largement de toute la sphère cervico-maxillo-faciale [3] . Elle
■ Examen clinique détaillé par régions anatomiques 4 correspond à une branche de la médecine et ne peut se concevoir
Muqueuse buccale 4 sans connaissances générales.
Parois de la cavité orale 5 Il est souhaitable de connaître une ligne de conduite métho-
Langue 6 dique pour diriger un examen stomatologique standard, même si
Freins de lèvre et de langue 6 celui-ci peut être bien différent selon les domaines étudiés (ortho-
Glandes salivaires 6 dontie, traumatologie, cancérologie, chirurgie réparatrice, etc.).
Denture et parodonte 6 Après un rappel anatomique, cet article présente la conduite de
Massif facial osseux 7 l’examen, puis les particularités liées à chaque région anatomique
Articulations temporomandibulaires 9 susceptible d’être intéressée.
Innervation faciale 9
Aires ganglionnaires cervicofaciales 10
■ Conclusion 10
 Rappel d’anatomie
topographique
Le stomatologiste en pratique quotidienne est souvent conduit
 Introduction à élargir son examen à toute la région cervicofaciale, ce qui néces-
site de solides connaissances en anatomie topographique de la
Devant le constat fréquent de consultants nantis de dossiers cavité orale ainsi que de la région faciale et cervicale [4, 5] .
d’« images » bien confortables, la question du bien-fondé d’un
article sur l’examen clinique est clairement posée. Pourtant,
maintes fois, le diagnostic s’impose à l’issu d’un examen clinique
Cavité orale
bien conduit, relayé ou non par un simple examen complé- Située entre le massif osseux facial supérieur et la mandibule, la
mentaire. Certes, l’examen clinique en stomatologie utilise des cavité orale est limitée par (Fig. 1) :
procédés distincts de ceux de la clinique usuelle, mais sa méthode • en avant : les lèvres ;
reste la même que pour tout examen médical. • en haut : la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
Issu du grec, l’« examen » consiste à sortir (ex) d’un groupe • en bas : le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région
(agmen) les signes pathologiques [1] . Il est « clinique » lorsqu’il cervicale ;
se pratique au lit (kline) du patient et, par extension dans notre • latéralement : la face interne des joues ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1


Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69692-9
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Figure 1. Cavité orale et pharynx, coupe sagittale médiane.1. Fosse


nasale ; 2. os sphénoïde ; 3. palais ; 4. lèvre supérieure ; 5. vestibule supé-
rieur ; 6. atlas ; 7. ostium du canal parotidien (du Sténon) ; 8. axis ; 9. pilier
antérieur ; 10. amygdale ; 11. pilier postérieur ; 12. langue mobile ; 13.
base de la langue ; 14. lèvre inférieure ; 15. vestibule inférieur ; 16. épi-
glotte ; 17. os mandibulaire ; 18. muscle génio-hyoïdien ; 19. os hyoïde ;
20. muscle mylohyoïdien.

• en arrière : le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et pos-


térieurs ainsi que la tonsille palatine latéralement et la racine Figure 2. Cavité buccale, vue antérieure. 1. Lèvre supérieure ; 2. frein
de la langue en bas. Derrière cet isthme, débute la région oro- labial supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ;
pharyngée. 5. palais osseux ; 6. voile du palais ; 7. luette ; 8. face interne de joue ;
La cavité orale est divisée en deux parties par les arcades alvéo- 9. commissure intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11.
lodentaires en forme de fer à cheval (Fig. 2). amygdale ; 12. pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palato-glosse ;
En dehors de ces arcades, se situe la face interne de la joue. Cette 14. base de la langue ; 15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade
dernière présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet dentaire mandibulaire ; 18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ;
de la ligne d’occlusion des dents où naît, en regard de la deuxième 20. lèvre inférieure.
molaire supérieure, l’ostium du conduit parotidien, excréteur de
la glande parotide. La joue se poursuit en haut et en bas par les
vestibules, espaces virtuels à l’état de repos, qui sont interrompus
sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite
postérieure est la commissure « intermaxillaire », figurée par une
ligne arciforme verticale, joignant les deux régions rétromolaires
supérieure et inférieure.
En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé
par la langue mobile. Cette cavité a pour limite supérieure le palais
osseux auquel fait suite le voile en arrière, et pour limite infé-
rieure le plancher buccal qui contourne la langue. On peut ainsi
définir un plancher antérieur et un plancher latéral (Fig. 3). Le
frein de la langue compartimente incomplètement le plancher
antérieur en deux zones latérales marquées par les crêtes salivaires
ou sublinguales, liées à la saillie des glandes sublinguales. À leur
extrémité antéro-interne, s’ouvre l’ostium du conduit subman- Figure 3. Région pelvi-linguale, vue antérieure. 1. Pointe de langue ; 2.
dibulaire, excréteur des glandes submandibulaires. Latéralement, bord latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palato-glosse ;
le plancher buccal se poursuit par la face interne mandibulaire 5. frein de langue ; 6. sillon pelvi-lingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête
dont la largeur toute relative en arrière justifie la dénomination de sublinguale ; 9. ostium du canal sous-mandibulaire (de Wharton) ; 10.
sillon pelvi-mandibulaire. Plus important, le sillon pelvi-lingual plancher antérieur ; 11. sillon pelvi-mandibulaire.
détermine la zone de réflexion du plancher dans la langue propre-
ment dite. La langue mobile est subdivisée en une pointe, un bord
latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lingual, bien Région faciale
identifié par les papilles caliciformes, délimite la langue mobile de
la racine proprement dite. Cette dernière, jointe au voile du palais S’étendant de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au
et à l’arc palato-glosse (pilier antérieur de l’amygdale), constitue bord basilaire de la mandibule, la région faciale comporte (Fig. 4) :
la limite postérieure de la cavité buccale. • des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée laté-
L’anatomie topographique de la cavité orale étant relativement ralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les
complexe, il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas lèvres supérieure et inférieure et les commissures) et menton-
simplifiés. Ceux-ci, faciles à reproduire, peuvent être insérés dans nière (sous le sillon labiomentonnier) ;
le dossier du malade afin d’y mentionner avec précision les lésions • des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
constatées (siège précis, formes et dimensions). paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


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“ Point fort
Dès le départ, l’interrogatoire permet d’orienter le diag-
nostic grâce à la qualité des informations recueillies, mais il
conditionne également les rapports de confiance ultérieurs
avec le patient.

l’influencer. Par exemple, devant des douleurs de la cavité buccale,


motif très fréquent de consultation, il est important de faire préci-
ser au patient l’intensité (importante ou légère), le type de douleur
(continue ou par crise, lancinante ou fulgurante), l’horaire (noc-
turne et/ou diurne), le siège et les éventuelles irradiations, les
facteurs de survenue (différences de température, de pression, ou
apparition spontanée), l’association à d’autres troubles (rougeur,
larmoiement, déficit sensitivomoteur, spasmes musculaires, etc.),
l’efficacité des antalgiques, etc.
L’interrogatoire se termine par la recherche d’antécédents per-
sonnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, et par le recueil
Figure 4. Régions cervicofaciales, vue latérale. Régions faciales : 1. de données concernant le patient : habitudes de vie, intoxica-
frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auricu- tion alcoolotabagique éventuelle, traitements médicaux en cours
laire ; 6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9. (notamment prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquet-
labiale ; 10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ; taires), existence d’allergie, etc.
12. sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne ; 15.
sterno-cléido-mastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
Examen clinique proprement dit
C’est le deuxième temps de l’examen clinique. Il a pour but de
éléments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygoma-
dépister les signes objectifs de la pathologie [7] .
tiques ; géniennes et parotidomassétérines.

Région cervicale
Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs
“ Point fort
supérieurs sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois
parties (Fig. 4) : Comme pour les autres disciplines médicales, l’examen en
• une partie postérieure constituée par les muscles de la nuque, stomatologie fait appel principalement à l’« inspection » et
et limitée en avant par le bord antérieur du muscle trapèze ; à la « palpation », termes issus du latin inspectare et palpare
• deux parties latérales comprises entre les bords antérieurs du signifiant respectivement « regarder dans » et « toucher ».
trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. Elles sont subdivisées
en triangles sus-claviculaires en arrière des régions sterno-
cléido-mastoïdiennes (dans lesquelles se trouvent les gouttières
jugulocarotidiennes) ; Le patient est installé confortablement, généralement sur un
• une partie antérieure, subdivisée en régions sous-hyoïdienne fauteuil d’examen plutôt qu’au lit, et il est rassuré. Un équipement
(contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde), adapté est souvent nécessaire, tel qu’un éclairage de bonne qualité
sous-mentale, et latéralement en régions sous-mandibulaires et une instrumentation spécifique de type abaisse-langue, miroirs
dans lesquelles se situent les glandes submandibulaires, artères plans, sondes, etc.
faciales et rameaux labiomentonniers du nerf facial, et enfin, Classiquement, l’examen clinique en stomatologie est divisé
en loges rétromandibulaires en arrière de la mandibule. en deux temps, l’un exobuccal hors de la cavité buccale, l’autre
endobuccal concernant directement la bouche.

 Conduite de l’examen clinique Examen cervicofacial ou exobuccal


en stomatologie En réalité, l’inspection a déjà débuté, pendant l’interrogatoire.
L’observation de certains signes est parfois évidente (tuméfaction,
Interrogatoire asymétrie faciale, etc.), mais l’examen doit être poursuivi métho-
diquement, en sachant que la sphère cervicofaciale s’apprécie
L’interrogatoire est une étape très importante qui représente étage par étage et selon trois incidences principales (face, profil,
le premier temps de l’examen clinique [6] et établit également le incidence axiale). Ainsi, sont analysés successivement :
premier contact avec le patient. • les téguments : coloration, souplesse, présence d’éventuelles
Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, lésions cutanées (plaies, tumeurs, éruptions, cicatrices, etc.) ;
âge, etc.), la question touchant au motif de la consultation est • les structures sous-jacentes, qu’elles soient osseuses, muscu-
posée. Les symptômes, autrement dit les troubles fonctionnels laires ou autres. Examinée de face, la région concernée est
ressentis subjectivement par le patient (douleurs, gênes, etc.), comparée à la région controlatérale (exemple : abaissement
sont recueillis et détaillés. La plus grande importance est donnée du bord basilaire lors des hypercondylies). De profil, l’examen
à la chronologie des faits (y compris la recherche d’un éven- recherche un défaut de projection antéropostérieure d’un étage
tuel facteur déclenchant), à leur mode évolutif et à leur prise en par rapport aux autres (exemple : recul de la lèvre supérieure,
charge thérapeutique éventuelle. Les répercussions sur l’état géné- témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les asy-
ral (asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique, etc.) métries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de
sont également analysées. Il est important de laisser l’intéressé projection antérieure d’une pommette lors d’une fracture zygo-
s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant sans matique), mais aussi les anomalies dans le sens transversal ;

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Figure 5. Inspection de la cavité orale en ouverture. Figure 6. Inspection de la cavité orale et de l’oropharynx.

• la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale, etc. (cf. infra).


La palpation, qui peut être réalisée de façon digitale ou
manuelle, permet d’apprécier :
• la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont
l’intensité peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle
analogique, soit en utilisant des critères cliniques (grimaces
associées, mouvements de retrait, etc.) ;
• les téguments avec notamment température et mobilité par
rapport aux plans sous-jacents ;
• les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire,
etc., en précisant en cas de tuméfaction la consistance (osseuse
lors d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluc-
tuante lors de collection hématique ou purulente, etc.), la
mobilité par rapport au plan profond, la présence d’un thrill
palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation), etc. ;
• l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatolo-
gique (décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par
un œdème ;
• les aires ganglionnaires cervicales, la sensibilité faciale, les arti-
culations temporomandibulaires, etc. (cf. infra).
Figure 7. Inspection du plancher buccal et des ostiums des conduits
Examen de la cavité orale ou endobuccale submandibulaires.
L’examen de la cavité orale débute dès l’ouverture buccale par
l’inspection (Fig. 5). Ce premier temps donne une vision partielle
de la cavité orale, principalement du palais, de la face interne prudent d’interposer entre les arcades un abaisse-langue ou une
des joues, de la face dorsale linguale, et des faces occlusales den- cale chez les sujets susceptibles de mordre (chez l’enfant notam-
taires. L’examinateur demande ensuite au patient de tirer la langue ment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux et doit
(Fig. 6), ce qui permet l’inspection d’une partie de l’oropharynx plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse succes-
(pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce temps sivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la
est capital chez l’enfant pour qui l’introduction prématurée d’un vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre
abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen. main, s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence
L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face laté- de douleurs provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle pré-
rale et ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux sence d’une tuméfaction (en notant consistance et limites de
et antérieurs (Fig. 7). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la l’infiltration), d’une hypoesthésie ou anesthésie, notamment dans
face interne des joues et des vestibules, et pour effacer le volume le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé, etc.
lingual afin d’apercevoir l’oropharynx (Fig. 8). Enfin, l’inspection L’examen dentaire fait appel aux miroirs plans et aux sondes
se termine par un examen au miroir plan préalablement chauffé dentaires (droite, coudée) pour la recherche de caries, mobilités
pour éviter la buée. Le miroir permet non seulement de visua- dentaires, douleurs provoquées et de poches parodontales, mais
liser les faces dentaires et les espaces interdentaires, mais aussi également aux tests de vitalité (thermique ou électrique) pour la
l’oropharynx et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit détection de mortifications dentaires.
la pointe de langue entre le pouce et l’index sur une compresse
(Fig. 9) et place le majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir
l’ouverture buccale. La traction de la langue en avant permet ainsi
d’effacer sa base du champ d’examen. Afin de prévenir les réflexes  Examen clinique détaillé
nauséeux, le praticien évite de toucher la muqueuse oropharyn- par régions anatomiques
gée. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients
particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de Muqueuse buccale
xylocaïne à 1 %, pastille de tétracaïne, etc.).
La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on
l’index protégé par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est peut cependant émettre un certain nombre de principes [8] .

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


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“ Point fort
Il est nécessaire d’orienter l’examen et de l’approfondir
selon la région anatomique étudiée et l’orientation diag-
nostique recherchée. Il s’agit de l’étape essentielle dans
la prise en charge du patient, permettant la réalisation
d’un bilan précis et exhaustif des lésions. De la qualité de
ce bilan, dépendent la justesse de l’éventuelle demande
d’examens complémentaires et l’attitude thérapeutique.

présence d’une tuméfaction muqueuse ou sous-muqueuse (vous-


sure), il est important de décrire le siège, les limites anatomiques,
les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de kyste
des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes [11] , fluctuante
lors d’hématome ou d’abcès, etc.), la présence éventuelle d’un
Figure 8. Inspection de la face interne de joue et des ostiums des souffle, etc.
conduits parotidiens. L’examen doit s’accompagner dans la majorité des cas d’un exa-
men exobuccal, notamment des surfaces cutanées et phanères, et
d’un examen général orienté.
L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au
mieux effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le
patient, afin de ne pas transformer la lésion [12, 13] . L’histologie
est souvent le seul moyen de confirmer l’« impression clinique »
devant la présence de lésions tumorales bénignes (diapneu-
sies, épulis...), malignes (carcinomes épidermoïdes...), de lésions
inflammatoires (lichens...) ou dysplasiques (kératoses...). La per-
sistance d’une plaie diagnostiquée « traumatique », 15 jours après
la suppression de sa cause hypothétique, doit également conduire
à la réalisation d’une biopsie. De même, on ne peut se conten-
ter d’un diagnostic de « stomatite », qui regroupe toutes les
atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre,
les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénom-
mées lésions blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très
diverses, congénitales, réactionnelles (traumatiques, actiniques,
tabagiques, etc.), infectieuses (candidoses, infections par le virus
de l’immunodéficience humaine, etc.), dermatologiques (lichen
plan, lupus érythémateux, etc.) et dysplasiques (kératoses préépi-
théliomateuses, carcinomes, etc.).

Parois de la cavité orale


Lèvres
L’orifice oral doit être observé sous un angle statique (forme,
dimensions, état cutanéomuqueux, compétence, etc.), mais éga-
lement sous un aspect dynamique (notamment tonicité de
l’orbiculaire) [14] .

Faces internes des joues et vestibules


L’inspection, facilitée par un miroir puis la palpation, effectuée
à la fois de façon intra- et extra-orale permet l’examen de cette
structure allant de la zone rétrocommissurale labiale en avant à la
commissure intermaxillaire et la tubérosité maxillaire en arrière, à
Figure 9. Traction de la langue à l’aide d’une compresse. la recherche de lésions traumatiques (plaies, morsures, etc.), tumo-
rales bénignes (diapneusie, épulis, etc.), malignes (carcinomes
épidermoïdes, etc.), inflammatoires (lichens, leucokératoses, etc.).
L’examen porte également sur l’ostium (inflammation, écoule-
Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des ment purulent en cas de parotidite) et le canal (lithiase) de la
lésions visibles et palpables, permettant l’identification de lésions glande parotide.
élémentaires (érythèmes, macules, papules, érosions, ulcérations,
tumeurs, etc.) [9] . L’aspect (couleurs, souplesse, etc.), la disposi-
tion (linéaire, annulaire, serpigineuse, etc.), la topographie et le
Plancher buccal
mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des don- Comme pour la structure précédente, l’inspection est aidée
nées sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [10] . par un miroir refoulant la langue, et la palpation reste bima-
Par exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de nuelle [15] . En dehors de la recherche des lésions précédentes,
décrire le fond (induré orientant vers une néoplasie, souple de l’examen s’attache au diagnostic d’affections concernant l’ostium
type aphte ou post-traumatique) et la périphérie (bourgeonnante (inflammation, écoulement purulent en cas de submandibulite) et
et saignante au contact lors de tumeur maligne). De même, en le canal (lithiase) de la glande submandibulaire.

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Figure 11. Examen du frein labial supérieur.

(ankyloglossie pour les freins linguaux et pour les freins labiaux :


Figure 10. Examen du frein lingual. diastème interincisif supérieur, récession gingivale incisive infé-
rieure).
Région palatovélaire
L’examen du plafond de la cavité buccale est aisé et permet Glandes salivaires
l’étude de la muqueuse (lésions précédentes), de la structure L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes
osseuse sous-jacente (torus), et de lésions spécifiques à cette loca- et d’antécédents orientant vers une étiologie (tuméfactions
lisation anatomique (tumeurs des glandes salivaires accessoires). rythmées par les repas en cas de pathologie lithiasique, séche-
resse oculaire ou nasale lors de syndrome de Gougerot-Sjögren,
Langue etc.) [17, 18] .
L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une
Cet organe est d’abord observé sous un angle statique. Son tuméfaction (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) et l’état
examen peut être facilité en la tractant avec deux doigts après cutané en regard (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou
avoir entouré sa pointe d’une compresse. L’inspection permet tumorale) sur l’aire d’une glande salivaire. La palpation bidigi-
d’apprécier plusieurs paramètres [16] : tale de la glande submandibulaire, endo- et exobuccale (Fig. 12),
• la forme (allongée ou étroite) ; confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la pré-
• le volume (macroglossie vraie ou relative, microglossie très sence d’une éventuelle lithiase.
rare) ; L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de
• la situation par rapport aux dents et au pharynx (interposition l’ostium canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle
linguale dans les malocclusions) ; de la glande concernée. La recherche d’une voussure et le « tou-
• l’aspect de la muqueuse (couleur, sensibilité, hyperplasie des cher pharyngien » doivent être systématiques à la recherche d’une
papilles ou, au contraire, langue dépapillée, pouvant être de masse d’origine parotidienne.
type « géographique »), et les lésions muqueuses citées plus Enfin, sont précisées la présence ou l’absence de signes
haut. d’accompagnement orientant vers une pathologie maligne : para-
La langue est ensuite étudiée au cours de ses différentes fonc- lysie faciale (glande parotide), hypoesthésie linguale (glande
tions, déglutition et phonation, en notant sa position, sa mobilité sous-mandibulaire), adénopathies cervicales.
et le rôle du frein (dont la brièveté peut entraîner une ankyloglos- L’examen clinique peut être poursuivi par les techniques
sie avec impossibilité d’élévation ou de protraction linguale). récentes de sialendoscopie, permettant un examen fin endoca-
nalaire et ainsi d’affiner le diagnostic étiologique.

Freins de lèvre et de langue


Denture et parodonte
Le frein lingual est apprécié en demandant au patient de pla-
quer la langue au palais ou de tirer la langue vers l’avant (Fig. 10). Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire mais aussi aux
L’examen des freins labiaux est réalisé en écartant les lèvres par tissus de soutien voisins (cément, desmodonte ou ligament den-
un miroir (Fig. 11). Il peut exister également deux freins latéraux toalvéolaire, os alvéolaire et gencive), encore appelé parodonte.
vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires. L’inspection vise à analyser [19] :
Les freins sont appréciés selon leur aspect (normal ou hyper- • la formule dentaire (nombre et situation des dents) normale-
trophique), leur longueur (souple ou court) et leur conséquence ment constituée :

6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10

Figure 15. Inspection dentaire au miroir.

Figure 12. Palpation bimanuelle du plancher buccal.

H
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
D G
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Figure 16. Percussion dentaire.
B
Figure 13. Formule dentaire chez l’adulte.
de mortification, dysplasie de l’émail) ; les mobilités dentaires
(transversale, axiale, douloureuse ou non) ; la vitalité pulpaire
(par des tests thermiques ou électriques) ; la qualité des recons-
H
tructions prothétiques, etc. ;
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 • l’état de la gencive et notamment son aspect (habituellement
D G rose pâle, devenant rouge vif lors de gingivite odontiasique ou
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépres-
B sive), son volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique),
ses attaches dentaires (récessions gingivales correspondant
Figure 14. Formule dentaire chez l’enfant.
à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de
la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales sont
◦ chez l’adulte de 32 dents définitives, 16 par maxillaire, appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de
huit par hémimaxillaire comprenant d’avant en arrière : prélèvement à visée bactériologique ;
deux incisives, une canine, deux prémolaires, trois molaires • l’occlusion (ou articulé dentaire), qui est analysée en intercuspi-
(Fig. 13), dation maximale (Fig. 17), et à l’aide du papier à articuler pour
◦ chez l’enfant de 20 dents temporaires ou lactéales, dix par mettre en évidence des prématurités et des interférences.
maxillaire, cinq par hémimaxillaire comprenant d’avant en
arrière : deux incisives, une canine, deux molaires (Fig. 14) ; Massif facial osseux
• l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état
des soins dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme, etc.) ; Très accessible à la clinique (Fig. 18) et aidé par le caractère symé-
• les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou mal- trique de cette région, l’examen des bases osseuses est toujours
positions dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes comparatif et analysé dans les trois plans de l’espace (horizontal
dentaires (avulsions) ; ou axial, frontal ou coronal, et sagittal), et ce dans des circons-
• l’organe dentaire. La palpation digitale ou instrumentale tances très diverses : traumatologie [20] , kystes et tumeurs bénignes
(sonde, percussion) permet de déceler les anomalies morpholo- des maxillaires [21] , dysmorphies des maxillaires [22–24] , etc.
giques (micro- ou plus fréquemment macrodonties) ; les caries, La face peut se subdiviser en trois étages :
abrasions et fractures dentaires (Fig. 15, 16) ; les anomalies de • supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale fron-
couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas toglabellaire et deux régions latérales frontotemporales ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7


22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

Figure 17. Inspection de l’occlusion en intercuspidation maximale.

Figure 19. Recherche d’une mobilité transversale ou sagittale de


l’arcade dentaire supérieure.

Figure 18. Palpation faciale des margelles orbitaires inférieures.

• moyen, compris entre la ligne horizontale passant par la racine


nasale et les sutures frontozygomatiques en haut, et l’arcade
dentaire maxillaire en bas (Fig. 19). Cet étage se subdivise par
Figure 20. Division du massif facial osseux (d’après Pons). 1. Étage
deux lignes verticales passant en dedans des pupilles, en un
supérieur ; 2. étage moyen ; 3. étage inférieur ; 4. tiers latéral droit ; 5.
tiers médian (comprenant pyramide nasale et parois médiales
tiers médian ; 6. tiers latéral gauche.
orbitaires) et en deux tiers latéraux (incluant consoles zygoma-
tiques, parois latérales orbitaires et margelles infraorbitaires) ;
• inférieur, représenté par la mandibule (Fig. 20).
L’inspection étudie notamment une asymétrie témoignant La palpation doit être douce, car elle peut être douloureuse
d’une déformation des reliefs osseux sous-jacents (latérodéviation notamment dans le cadre de la traumatologie. Elle note principa-
nasale, recul d’une pommette ou du tiers moyen massif facial, etc.) lement les points douloureux provoqués et les déformations des
souvent minimisés en traumatologie par les œdèmes et les héma- reliefs osseux, parfois non visibles à l’inspection (saillie osseuse,
tomes. L’inspection endobuccale recherche des signes indirects dépression en marche d’escalier, etc.), voire en traumatologie, une
d’anomalie des bases osseuses tels qu’un trouble de la cinétique mobilité des foyers de fracture ou une disjonction craniofaciale
mandibulaire (limitation de l’ouverture buccale, déviation du dans le sens antéropostérieur et transversal, dont la recherche se
chemin d’ouverture buccale, etc.), une perturbation de l’articulé fait en tentant prudemment de mobiliser le plateau maxillopa-
dentaire (déviation des points interincisifs médians, contact pré- latin par une main endobuccale, alors que la main exobuccale
maturé dentaire ou béance, etc.). précise le siège (Fig. 19).

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10

Figure 22. Territoires sensitifs de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 :


nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibulaire ; PCS : plexus cervical superficiel.

Innervation faciale
La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [27–29] doit être
systématique dans de nombreux domaines : traumatologie, can-
cérologie, avant chirurgie buccale ou maxillaire, etc. Tout déficit,
moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et clairement noté
dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention chirur-
gicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire.

Figure 21. Palpation prétragienne du condyle mandibulaire.


Innervation faciale motrice
Le nerf facial (VII) assure l’essentiel de la motricité de la face. Un
Articulations temporomandibulaires déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un
Les manifestations cliniques d’un trouble temporomandibu- des territoires supérieur ou inférieur (d’origine centrale ou péri-
laire sont souvent d’un polymorphisme extrême [25, 26] . phérique par atteinte des branches de division), soit sur les deux
Les douleurs, classiquement localisées au niveau de l’interligne territoires (d’origine périphérique par lésion du tronc nerveux).
articulaire ou dans le conduit auditif externe, prédominent par- La paralysie faciale totale se traduit au repos par un effacement
fois dans le territoire d’un ou plusieurs muscles masticateurs. des rides frontales, la chute de la queue du sourcil, du sillon naso-
Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées diver- génien et de la commissure labiale. Au cours de la mimique, les
sement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, déviations s’accentuent, ou apparaissent si elles étaient peu mar-
des manifestations otologiques (otalgies, acouphènes, etc.), des quées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint
cervicalgies, etc. La palpation prétragienne ou endoaurale tente et l’abolition de l’occlusion palpébrale (le globe oculaire se portant
d’objectiver des douleurs provoquées (Fig. 21). La palpation des en haut et en dehors décrivant le signe de Charles-Bell).
muscles manducateurs apprécie leur tonicité et leur volume. Le nerf trijumeau (V) est responsable par sa branche mandibu-
Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le laire (V3) de l’innervation motrice des muscles masticateurs. Son
praticien à la palpation (ressaut) ou à l’auscultation (bruit). Deux atteinte se traduit par une amyotrophie temporomassétérine.
types de bruits sont possibles, les claquements (sonores et brefs, Trois nerfs moteurs (III, IV et VI) permettent la mobilité du globe
traduisant le plus souvent un conflit condylodiscal) et les crépita- oculaire. L’atteinte du nerf oculomoteur (III) entraîne une diplopie
tions (peu sonores et prolongées, de type « frottement de sable », horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un
traduisant plutôt une atteinte des surfaces articulaires). ptôsis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une
La mobilité mandibulaire s’étudie par des mouvements mydriase aréflexique consensuelle ou directe. La lésion des nerfs
d’ouverture-fermeture buccale (ouverture normalement supé- trochléaire (IV) et abducens (VI) engendre une diplopie et une
rieure à 40 mm), de propulsion et de diduction droite et gauche, impossibilité de mobilité du globe oculaire, respectivement, vers
mesurés en millimètres. Lors de ces mouvements, la translation le bas et vers l’extérieur.
antérieure des condyles et l’éventuelle survenue d’une latérodé- Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropha-
viation du point interincisif inférieur sont précisées. ryngée, le nerf glossopharyngien (IX), dont l’atteinte se traduit
L’examen dentaire est capital devant toute souffrance tem- par une dysphagie non douloureuse, et le « signe du rideau »,
poromandibulaire (articulation cranio-bi-condylo-occlusale) à la déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du
recherche d’un trouble occlusal (prématurité, béances ou dysclu- pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A », ainsi que le
sies) au mieux étudié par le papier à articuler, ou de signes indirects nerf hypoglosse (XII) responsable de la mobilité linguale.
(odontalgies, abrasions dentaires, récessions gingivales, etc.).
L’examen ne s’arrête pas au bilan local mais doit intégrer aussi
l’étude de la statique craniorachidienne et la structure psychoaf- Innervation faciale sensitive
fective du patient si souvent négligée. La sensibilité faciale est assurée par le nerf trijumeau (V). Ce
Ces symptômes, en l’absence d’étiologie organique (principa- nerf se divise en trois branches définissant ainsi trois territoires
lement tumorale et traumatique) à éliminer en priorité, sont (Fig. 22).
classiquement nommés dysfonctionnements des articulations Le nerf supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1),
temporomandibulaires (DAM). assure la sensibilité de la région fronto-naso-palpébrale supérieure

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9


22-010-A-10  Examen clinique en stomatologie

IB : submandibulaire, II : jugulocarotidien supérieur, III : jugu-


locarotidien moyen, IV : jugulocarotidien inférieur, V : triangle
postérieur, VI : cervical antérieur) ;
• leur taille selon le plus grand axe ;
• leur consistance (indurée ou au contraire souple) ;
• leur sensibilité (indolore, sensible ou hyperalgique) ;
• leur mobilité ou adhérence par rapport au plan superficiel et
profond, et leur évolutivité dans le temps.
Une ou plusieurs adénopathies cervicales dures, indolores,
fixées aux plans voisins et de volume progressivement croissant
doivent faire évoquer la possibilité d’une lésion maligne, surtout
en cas de contexte éthylotabagique.

 Conclusion
L’examen clinique en stomatologie demeure l’étape initiale
déterminante à plusieurs titres :
• sur le plan médical, un examen minutieux et bien orienté per-
met la recherche d’éléments cliniques déterminants aboutissant
à une meilleure hypothèse diagnostique et, par conséquent, à
une prise en charge plus efficace du patient ;
• sur le versant « économique de la santé », l’examen clinique
possède certainement le meilleur rapport coût-efficacité [31] . Il
aboutit à la demande d’examens complémentaires bien orien-
tés ;
• enfin la relation médecin–malade est hautement conditionnée
par ce premier contact. Le rapport de confiance du patient et
toutes ses conséquences en découlent.

Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens


d’intérêts en relation avec cet article.

Figure 23. Palpation des aires ganglionnaires cervicales.  Références


[1] Hoerni B. L’examen clinique d’Hippocrate à nos jours. Paris: Imothep,
et de la cornée (l’anesthésie cornéenne est un excellent signe Maloine; 2000.
d’atteinte du trijumeau). [2] Cruet. La stomatologie, l’art dentaire et son évolution contemporaine.
Le nerf infraorbitaire, branche terminale du nerf maxillaire Paris: Steinheil; 1907. p. 1–39.
(V2), émerge à 1 cm au-dessous de la margelle du même nom, per- [3] Scully C, Miller CS, Aguirre Urizar JM, Alajbeg I, Almeida OP, Bagan
met l’innervation sensitive de la partie supérieure des joues, des JV, et al. Oral medicine (stomatology) across the globe: birth, growth
faces latérales de la pyramide nasale, de la pointe nasale, des pau- and future. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;121,
pières inférieures, de la muqueuse des fosses nasales, des cavités 149–157.e5.
sinusiennes et des dents maxillaires. [4] Norton NS, Duparc F. Netter. Précis d’anatomie clinique de la tête et
Le nerf mandibulaire (V3) se divise rapidement en nerf lingual du cou. Paris: Elsevier Masson; 2009.
destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour la face interne des [5] Gaudy JF, Vacher C. Atlas d’anatomie clinique et chirurgicale des
joues, et en nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier est responsable de tissus superficiels de la tête et du cou. Paris: Elsevier Masson; 2010.
la sensibilité des dents mandibulaires et, par sa branche terminale [6] Epstein O, Perkin GD, Lookson J, De Bond DP. Guide pratique de
mentonnière, de la région labiomentonnière, dont l’hypoesthésie l’examen clinique. Paris: Elsevier; 2005.
constitue le classique signe de Vincent. [7] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson
Le nerf facial intervient par l’intermédiaire du nerf intermé- JL. Harrison : principe de médecine interne. Paris: Flammarion; 2006.
diaire de Wrisberg (VII bis) pour l’innervation de la zone de [8] Kuffer R, Lombardi T, Husson-Bui C, Courrier B, Samson J. La
Ramsay-Hunt. muqueuse buccale de la clinique au traitement. Paris: Éditions
Med’Com; 2009.
Les branches du plexus cervical superficiel permettent
[9] Piette E, Reychler H. Lésions cutanéo-muqueuses élémentaires. In:
l’innervation des régions cervicales.
Bourlond A, Pirard C, editors. Traité de pathologie buccale et maxillo-
faciale. Bruxelles: De Boeck-Wesmael; 1991. p. 179–86.
[10] Dechaume M, Grellet P, Laudenbach T, Payen T. Précis de stomatolo-
Aires ganglionnaires cervicofaciales gie. Paris: Masson; 1979. p. 7–44.
[11] Barthélémy I, Sannajust JP, Revol P, Mondié JM. Cancers de la cavité
La recherche d’adénopathies cervicofaciales est indispensable
buccale. Préambule, épidémiologie, étude clinique. EMC (Elsevier
lors de tout examen clinique s’orientant vers un contexte néo- Masson SAS, Paris), Stomatologie 2005;1(4):277–94.
plasique, mais aussi infectieux ou hématologique [30] . Après un [12] Raybaud H, Voha C, Cardot-Leccia N, Monteil RA. Optimisation
premier temps d’inspection, l’examinateur se place derrière le des biopsies des muqueuses buccales. Rev Stomatol Chir Maxillofac
patient et réalise une palpation de la région cervicale en légère 2012;113:398–402.
flexion (Fig. 23). [13] Auriol MM, Le Naour G. Biopsie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
L’examen clinique doit préciser : Stomatologie 2005;1(1):8–20.
• le nombre de ganglions (adénopathie unique ou polyadénopa- [14] Piette E. Affections des lèvres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
thie) ; Stomatologie, 22-054-A-10, 1996 : 8 p.
• leur siège (prétragien, parotidomassétérin, sous-mental, sous- [15] Bouletreau P, Froget N, Gleizal A, Breton P. Affections du plancher de
mandibulaire, sous-digastrique, spinal, jugulocarotidien, sus- la bouche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) 2005;1(2):126–40.
claviculaire), actuellement subdivisé en six secteurs distincts, [16] Kuffer R, Jamson J. Pathologie buccale. EMC (Elsevier Masson SAS,
notamment dans le domaine de la cancérologie (IA : submental, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-624-A-10, 1994 : 8 p.

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Examen clinique en stomatologie  22-010-A-10

[17] Vaillant JM, Laudenbach P. Pathologie des glandes salivaires. Paris: [24] Canal P, Goudot P. Dysmorphies maxillo-mandibulaires,
Flammarion Médecine-Sciences; 1995. traitement orthodontico-chirugical. Paris: Elsevier Masson;
[18] Marchal F, Chossegros C, Faure F. Salivary stones and steno- 2012.
sis. A comprehensive classification. Rev Stomatol Chir Maxillofac [25] Gola R, Chossegros C, Orthlieb JD. Syndrome algo-dysfonctionnel de
2008;109:233–6. l’appareil manducateur. Paris: Masson; 1995. p. 111–44.
[19] Piette E, Reychler H. Pathologie des dents. In: Simon JF, editor. [26] Robin O. Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur.
Traité de pathologies buccale et maxillo-faciale. Bruxelles: De Boeck- Paris: EDP Sciences; 2014.
Wesmael; 1991. p. 1161–308. [27] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et
[20] Duhamel P, Gauthier J, Teyssères N, Giraud O, Denhez F, Bey E. fonctionnelle. Tome 1 : la face, la tête et les organes des sens. Lyon-
Examen d’un traumatisé facial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Villeurbanne/Paris: Simep SA; 1983.
Stomatologie, 22-068-A-05, 2008 : 9 p. [28] Taillia H, de Greslan T, Renard JL, Flocard F. Examen neurologique
[21] Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, Auriol M. Les tumeurs facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofa-
bénignes et les pseudo-tumeurs des maxillaires. XXXIIIe congrès de cial. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dentisterie 2004;1(2):
stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face. Rev 131–46.
Stomatol Chir Maxillofac 1993;94:197–230. [29] Doyon D, Marsot-Dupuch K, Francke JP, Benoudiba F, Domengie F.
[22] Benoist M. Chirurgie orthognatique. In: Traité de technique chirurgi- Les nerfs crâniens. Paris: Masson; 2006.
cale stomatologique et maxillo-faciale (tome I). Paris: Masson; 1988. [30] De Labrouhe C, Favre E, Bertrand JC. Adénopathies cervico-faciales.
p. 23–66. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-037-P-10,
[23] Merville LC, Vincent JL, Jaquet A. Chirurgie correctrice des dys- 2000 : 8 p.
morphies maxillo-mandibulaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), [31] Reilly B. Physical examination in the care of medical inpatients: an
Stomatologie, 22-066-C-10, 1989 : 4 p. observational study. Lancet 2003;362:1100–5.

E. Maladière, Praticien hospitalier (dr maladiere@yahoo.fr).


Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Centre hospitalier de Perpignan, 20, avenue du Languedoc, BP 4052, 66046 Perpignan, France.
C. Vacher, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Maladière E, Vacher C. Examen clinique en stomatologie. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2016;11(4):1-11 [Article 22-010-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 11


 22-056-R-30

Prise en charge des dysfonctions


temporomandibulaires
J.-D. Orthlieb, A. Giraudeau, M. Jeany, J.-P. Ré

Les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) sont une myoarthropathie de l’appareil manducateur,


le plus souvent douloureuse, caractérisée par au moins un des trois signes cardinaux « BAD » : bruit
articulaire, algie manducatrice modulable, dyscinésie mandibulaire. Face à des DTM primaires, d’origine
dysfonctionnelle, un simple traitement symptomatique est le plus souvent à mettre en œuvre visant à
supprimer la douleur et à diminuer nettement bruits et gêne fonctionnelle. On distingue quatre grands
types de traitement, du traitement conservateur (non invasif, type A) aux traitements chirurgicaux (type C)
qui signifient modifier la structure (collage, prothèse, orthodontie, etc.), en passant par les orthèses (type
B). Le traitement préventif est un quotidien de bon sens. Toutes les formes de traitement revendiquent
un taux de succès d’environ 75 %, mais comme la littérature le suggère, le traitement non invasif peut
afficher un taux de réponse favorable jusqu’à 74–85 % ; le traitement de type A est donc la modalité
thérapeutique de choix indiquée chez tous les patients « DTM ». L’équilibration occlusale est indiquée si
son coût structurel est très faible, corrigeant une anomalie occlusale « évidente » ponctuelle, d’apparition
ou d’aggravation récente. Dans ces strictes conditions, elle est alors réalisée en première intention.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Appareil manducateur ; Troubles musculosquelettiques ; Occlusodontie ; ATM

Plan ■ Difficultés 8
Établissement de la stratégie thérapeutique 8
■ Introduction 1 Détecter et gérer les situations difficiles 8
Alliance thérapeutique 10
■ Indications de la prise en charge des dysfonctions Établir un rationnel thérapeutique « à la carte » 10
temporomandibulaires 2 Perspectives 11
■ Objectifs 2
Objectifs généraux 2
Objectifs spécifiques : une thérapeutique ciblée 2
■ Historique et perspective des modalités thérapeutiques 3  Introduction
■ Types de prise en charge des dysfonctions
temporomandibulaires 3 Les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) sont une
Type A : traitement conservateur 3 myoarthropathie de l’appareil manducateur, le plus souvent dou-
Type B : traitement orthopédique (orthèses, gouttières) 3 loureuse, caractérisée par au moins un des trois signes cardinaux
Type C : traitement structurel 3 « BAD » : B pour bruit articulaire, A pour algie manducatrice
Type D : traitement préventif 5 modulée par la fonction, D pour dyscinésie mandibulaire [1] .

La vue occlusale mécaniste de la physiopathologie des DTM a
Modalités thérapeutiques 5
été éclipsée en grande partie par l’évolution des connaissances
Psychothérapie (rassurer, expliquer, conseiller) 6
sur les mécanismes d’apparition et de modulation des douleurs
Rééducation cognitivocomportementale 6
périphériques et centrales.
Gymnothérapie 6
Pour expliquer l’étiopathogénie des DTM, une approche mani-
Kinésithérapie 6
chéenne de causalité binaire disparaît complètement si l’on lui
Pharmacothérapie 6
substitue la notion d’influence réciproque comme, par exemple,
Gouttière occlusale 7
dans les interactions entre des facteurs anatomiques et des fac-
Moyens invasifs 7
teurs comportementaux. Pour mieux comprendre les conditions
■ Pronostic 7 d’extériorisation des symptômes des DTM, un modèle étiopatho-
■ Quelle stratégie de prise en charge des dysfonctions génique à trois « dimensions » évoqué en 1980 par Hansson [2] a été
temporomandibulaires ? 8 proposé en France par Gola et al. en 1995 [3] , détaillé par Orthlieb
Algorithme de décision thérapeutique 8 et al. en 2004 [1] (Fig. 1). Dans le Research Diagnostic Criteria for
Phases de traitements 8 Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), Dworkin et LeResche
Efficience et individualisation 8 proposent avec succès de comprendre les DTM suivant deux axes :
Que veut dire « invasif » ? Que veut dire « surtraitement » ? 8 une dimension physique (axe I) et une dimension psychosociale

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1


Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)69583-3
22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

Terrain Figure 1. Modèle étiopathogénique des dysfonctions tem-


Interprétation poromandibulaires (DTM). L’apparition de signes ou de
musculoarticulaire
Comportement symptômes des DTM correspond à un déficit d’adaptation
Dimension biologique
Dimension psychosociale
Aspect somatique général combinant dans trois axes ou dimensions (biomécanique,
biologique et biopsychoscociale) des facteurs prédis-
posants, déclenchants, entretenants. ATM : articulation
Axe II
Biopsychosocial temporomandibulaire.
Axe III
Biologique

DTM

Axe I
Biomécanique

STRUCTURE
(typologie, ATM, occlusion, posture)
Dimension mécanique,
aspect somatique local

(axe II) [4] . En 2014, le RDC/TMD évolue en DC/TMD restant avec éducatives semblent offrir plus d’avantages qu’une approche uni-
les deux axes I et II, mais un axe III « biologique » y est envisagé modale. Cette suggestion généralement fondée est encore plus
sous la forme de biomarqueurs [5] : efficiente pour les patients souffrant d’hypertension psycholo-
• axe I : la dimension biomécanique : aspect structurel, soma- gique. Les cliniciens doivent intégrer qu’il est nécessaire d’écouter
tique local comprenant l’organisation musculosquelettique, les attentivement les plaintes des patients et de leur donner toutes les
articulations temporomandibulaires (ATM) et l’occlusion ; réassurances nécessaires.
• axe II : la dimension biopsychosociale : aspect psychique
de l’individu dans son contexte environnemental et culturel
influençant son interprétation des facteurs psychoémotionnels
et son comportement manducateur ;
• axe III : la dimension biologique : aspect systémique, somatique
“ Point fort
général influençant le terrain musculoarticulaire. Indications de prise en compte/prise en charge des
Établir un diagnostic, ou pour le moins une hypothèse diag- DTM
nostique, est l’aboutissement de toute consultation. L’examen • Conseils préventifs en cas de dépistage de signe infra-
clinique et radiographique permet d’établir un bilan structu-
rofonctionnel, lequel est ensuite replacé dans son contexte
clinique.
• Prise en compte des risques de DTM, à titre préventif,
biologique et psychosocial avant tout d’abord de définir des objec-
tifs thérapeutiques, puis une stratégie de prise en charge (moyens, dans la pratique odontologique.
séquence) à assortir d’un pronostic. La médecine fondée sur les • Reconditionnement avant traitement prothétique ou
preuves doit se concrétiser dans le respect des recommandations orthodontique.
de bonnes pratiques (RBP). Dans ce cadre, les décisions thérapeu- • Traitement curatif des myoarthropathies manducatrices
tiques sont une combinaison des données de la littérature, de fonctionnelles.
l’expérience clinique et des besoins spécifiques de chaque patient.

 Indications de la prise en charge  Objectifs


des dysfonctions Plutôt qu’un traitement éradicateur, il s’agit le plus souvent
temporomandibulaires d’une prise en charge, souvent symptomatique, parfois palliative
visant à ramener le patient dans sa zone adaptative en augmentant
Les DTM secondaires à une pathogénie systémique ou sa tolérance, sa confiance, en diminuant les facteurs pathogènes,
d’environnement nécessitent principalement un traitement de en contrôlant la douleur.
l’étiologie primaire (exemple du trismus provoqué par une péri-
coronarite d’une dent de sagesse mandibulaire). Certaines DTM Objectifs généraux
secondaires génèrent également une prise en charge sympto-
matique de leurs séquelles au niveau de l’appareil manducateur Comme les autres troubles musculosquelettiques, s’agissant
(exemple de la fracture condylienne). Face à une DTM primaire, d’un trouble fonctionnel, la prise en charge est fonctionnelle avec
d’origine dysfonctionnelle, c’est également un traitement symp- comme principe d’être :
tomatique qui est le plus souvent à mettre en œuvre visant à • non invasive ;
supprimer la douleur et à diminuer nettement la gêne fonction- • centrée sur le patient, analysé et respecté en tant qu’individu ;
nelle [6] . Toutes les formes de traitement revendiquent un taux de • individualisée, adaptée au patient, mais demandant également
succès d’environ 75 %, mais comme la littérature le suggère, le une démarche adaptative du patient (alliance thérapeutique) ;
traitement non invasif peut afficher un taux de réponse favorable • souvent encadrée et conduite dans un travail d’équipe.
jusqu’à 74–85 % ; ce dernier est donc la modalité thérapeutique
de choix [7, 8] . Objectifs spécifiques : une thérapeutique
Les impotences fonctionnelles associées aux DTM sont pro- ciblée
bablement insuffisamment reconnues, leur prise en charge
fréquemment ignorée [9] . Des formes de traitement multimo- Pour chaque patient, on cible des objectifs spécifiques, indivi-
dales intégrant en particulier des stratégies comportementales et dualisés au contexte mécanique, biologique et psychologique. Ces

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Figure 2. Un trouble fonctionnel présente un gradient patho-


Examen génique, non un simple schéma différenciant de manière
Silencieux Silencieux Signes à bas bruit Expressif
clinique binaire le malade du non-malade.

Idéal Normalité
DTM DTM
fonctionnel fonctionnelle
asymptomatique symptomatique
et structurel et structurelle

Adaptation Compensation Décompensation

gouttières occlusales, acupuncture, thérapie comportementale,

“ Point fort physiothérapie, contrôle postural et certains traitements phar-


macologiques. L’électrophysique (transcutaneous electrical nerve
stimulation [TENS]) et la chirurgie ne montrent pas de preuves suf-
fisantes, et l’équilibration occlusale semble n’avoir aucun effet [10] .
Objectifs de la prise en charge des DTM
On distingue quatre grands types de traitement, du traite-
• Supprimer la douleur aiguë et au moins diminuer la
ment conservateur (non invasif) aux traitements chirurgicaux, ce
douleur chronique de 50 %. qui signifie modifier la structure (collage, prothèse, orthodontie,
• Optimiser la cinématique mandibulaire, faciliter nette- etc.) [11] . Le traitement de type A est indiqué chez tous les patients
ment la fonction. « DTM » (Fig. 4).
• Diminuer nettement les bruits articulaires.
• Restaurer les activités quotidiennes, la sensation de bien-
être et la qualité de vie.
Type A : traitement conservateur
• Éviter les dommages iatrogéniques. Les formes de traitements conservateurs (Fig. 5), non invasifs,
concernent des conseils visant à corriger des habitudes nocives,
des exercices de rééducation soit cognitocomportementale, soit
objectifs spécifiques visent les éléments les plus invalidants mais musculoarticulaire. Elles visent une adaptation des structures
en cherchant à les atteindre par les portes d’entrée les plus simples, (remodelage articulaire, reconditionnement musculaire) par la
les plus accessibles. modification des fonctions. Ces deux aspects peuvent plus ou
Chez le sujet asymptomatique, il existe un équilibre homéosta- moins être encadrés par des professionnels paramédicaux selon
tique fonctionnel entre les différentes composantes de l’appareil les difficultés de réalisation ou de compréhension du patient.
manducateur, les troubles existants étant silencieux ou évoluant Des traitements médicamenteux en support des modalités pré-
à bas bruit. Des facteurs endogènes et exogènes peuvent pertur- cédentes sont parfois utiles dans les formes aiguës/intenses ; les
ber cet équilibre soit par diminution des capacités de tolérance, formes chroniques sont appréciées dans une approche pluridis-
soit par augmentation des contraintes ; le déséquilibre menant ciplinaire. Le recours à des injections locales musculoarticulaires
à l’apparition et/ou à l’entretien des signes et symptômes de est rare mais parfois intéressant dans les problèmes rebelles à la
troubles temporomandibulaires (Fig. 2). simple physiothérapie.

 Historique et perspective Type B : traitement orthopédique (orthèses,


des modalités thérapeutiques gouttières)
Les gouttières occlusales répondent à différents objectifs : sou-
Les modalités de la prise en charge des DTM ont nettement lager, reconditionner l’aspect neuromusculaire, repositionner la
évolué depuis les années 1980 en fonction de l’évolution des mandibule, et protéger les dents ou les ATM. Les gouttières occlu-
connaissances, des échecs, des excès. Du « tout occlusal » en 1980, sales peuvent être utilisées à titre de test thérapeutique, ou pour
nous sommes passés au « rien occlusal » dans les années 2000. renforcer la prise en charge personnelle qui représente, en fait, le
Les années 1990 furent l’âge d’or de la gouttière occlusale qui traitement essentiel (Fig. 6).
est maintenant en retrait par rapport à la physiothérapie et aux Les gouttières occlusales appartiennent à l’ensemble des
approches cognitivocomportementales. L’avenir de la dentiste- orthèses orales avec les protège-dents, les appareillages de trai-
rie n’étant pas mécanique mais biologique, la pharmacothérapie, tement du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS),
les thérapies géniques devraient, dans les années 2020, modifier les rééducateurs de type enveloppe linguale nocturne (ELN) ou
profondément les traitements ; en même temps, des corrections diurne (ELD), et quelques dispositifs orthodontiques comme la
précoces et bien conduites de l’occlusion pourraient être recon- plaque de Hawley. Dans les gouttières occlusales, on peut utiliser
nues comme un caractère préventif efficient (Fig. 3). la butée occlusale antérieure (BOA), la butée occlusale postérieure
Les DTM sont souvent sous-diagnostiquées et surtraitées. (BOP), la gouttière de reconditionnement musculaire (GRM), la
Actuellement, une approche diagnostique mieux structurée per- gouttière d’antéposition (GAP) [12] .
met le choix de moyens thérapeutiques les plus simples, les plus
efficaces, les moins invasifs possible :
• en identifiant les cibles thérapeutiques les plus accessibles pour Type C : traitement structurel
diminuer les surcharges mécaniques ;
• en rendant le patient acteur de sa prise en charge en
l’impliquant dans sa propre gestion psychique, physique et
comportementale (alliance thérapeutique). “ Point fort
 Types de prise en charge Un traitement invasif avec surcoût thérapeutique n’est
jamais indiqué en première intention.
des dysfonctions
temporomandibulaires
Son indication majeure naît de la nécessité de traitement den-
Les modalités thérapeutiques suivantes ont montré des taire pour des raisons purement intrinsèques à l’état des dents
preuves d’efficacité pour soulager la douleur « DTM » : (caries, délabrement, usure, édentement) (Fig. 7).

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 3


22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

Figure 3. Évolution des modes


de prise en charge des dys-
fonctions temporomandibulaires
(DTM) primaires.
Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie

Psychophysiothérapie
Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal

Traitement occlusal
Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie
Gouttière

Gouttière

Gouttière

Gouttière

Gouttière

Années 1980 Années 1990 Années 2000 Années 2010 Années 2020

Figure 4. Dysfonctions temporomandibulaires (DTM) :


quatre types de prise en charge.
Traitement conservateur (non invasif)
(conseils, rééducation, gymnothérapie, injection, pharmacothérapie)
Type A

Traitement orthopédique (faiblement invasif)


Type B
(orthèses, gouttières)

Traitement structurel (invasif)


Type C
(meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)

Prévention-interception (invasif)
Type D dans un contexte asymptomatique
(rééducation, meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)

L’équilibration occlusale doit s’entendre comme incluant les tuelle peut contribuer à un pronostic positif [13, 14] , mais elle n’est
différentes techniques de meulage, de collage, de restaurations généralement pas indiquée en première intention, sauf « anomalie
ou d’orthodontie. Ces traitements irréversibles présentent un cer- occlusale d’évidence » (cf. infra). L’équilibration occlusale doit être
tain nombre de risques qui doivent être parfaitement évalués. évitée chez les patients présentant des problèmes d’hypertension
Dans certains cas identifiés, une équilibration occlusale ponc- émotionnelle, d’occlusoconscience exacerbée.

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Figure 5. Traitement conser-


vateur (type A) : différentes
possibilités de prise en charge.
Traitement conservateur (non invasif) PECC : prise en charge cogni-
Type A
(conseils, rééducation, gymnothérapie, pharmacothérapie, injection) tivocomportementale ; AINS :
Conseils anti-inflammatoires non sté-
Physiothérapie Pharmacothérapie roïdiens ; ATM : articulation
Rééducation
temporomandibulaire.
Information Massage AINS

Conseils Gymnothérapie Antalgique

Alimentation Étirement Myorelaxant

Posture sommeil Exercices renforcement Antidépresseur

Posture éveil Kinésithérapie Anxiolytique

Psychothérapie Ostéopathie Procartilage

PECC bruxisme Orthophonie Injection

Relaxation Rééducation ventilation Anesthésique muscles

Gestion du stress Rééducation linguale Anesthésique ATM

Acupuncture Manipulation Hyaluronique

Hypnose Coaching renforcé Toxine botulique

Figure 6. Traitement orthopédique (type B), différentes pos-


sibilités de prise en charge : BOA : butée occlusale antérieure ;
BOP : butée occlusale postérieure ; GRM : gouttière de recondi-
Traitement orthopédique (faiblement invasif) tionnement musculaire ; GAP : gouttière d’antéposition ; ELN :
Type B enveloppe linguale nocturne ; ELD : enveloppe linguale diurne ;
(orthèses, gouttières)
OPAM : orthèse de propulsion et d’avancée mandibulaire ;
Gouttières Orthochirurgie SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

BOA Plaque de Hawley

BOP ELN

GRM ELD

GAP OPAM (SAOS)

Type D : traitement préventif


Il est paradoxal de constater que le traitement préventif
des DTM est généralement contre-indiqué dans les recom-
“ Point fort
mandations internationales mais que l’orthodontie est rem-
Paradoxalement, le traitement préventif des DTM est
boursée en France pour les jeunes sur une justification
d’optimisation fonctionnelle, car on ne peut penser qu’un « interdit » mais il est dans la pratique odontologique
traitement médical serait remboursé sur des critères esthé- quotidiennne fréquemment si ce n’est toujours réalisé.
tiques ! Toute la dentisterie qui vise au maintien des
dents, des fonctions occlusales, des fonctions manducatrices
représente de fait un traitement préventif des dysfonctions.  Modalités thérapeutiques
Cette optimisation des fonctions ne doit pas être confondue
avec une idéalisation des structures, cette dernière représen- Il s’agit de mettre en confiance, modifier le comportement pour
tant un surtraitement, le plus souvent utopique et dange- diminuer les contraintes appliquées, favoriser les échanges tro-
reux. phiques musculoarticulaires par de la gymnothérapie.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 5


22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

Figure 7. Traitement structurel (type C) : différentes


possibilités de prise en charge. ATM : articulation
temporomandibulaire.
Traitement structurel (invasif)
Type C
(meulage, collage, prothèse, orthodontie, chirurgie)

Restauratrice Orthochirurgie

Soins dentaires Orthodontie simple

Équilibration initiale Orthodontie gouttière

Collages simples Orthodontie multiattache

Prothèse provisoire Lavage ATM

Collages étendus Arthroscopie ATM

Onlays Arthrotomie ATM

Prothèse permanente Chirurgie orthognathique

Psychothérapie (rassurer, expliquer, Gymnothérapie


conseiller) Le programme classique de soins à la maison consiste en
L’hypertension émotionnelle est un facteur nocif à plusieurs l’application de chaleur sur les muscles algiques et en la pra-
niveaux : augmentation des charges notamment des parafonc- tique d’automassage des muscles masticateurs. La gymnothérapie
tions de type crispation, diminution du potentiel d’adaptation, semble être la plus efficace avec des exercices quotidiens de diduc-
abaissement du seuil algique. Un programme de contrôle de tions mandibulaires. Ces exercices de diductions sont caractérisés
l’état émotionnel est adapté à la personnalité de chaque patient par trois mots-clés : doucement, progressivement, quotidienne-
en proposant diverses méthodes : mise en confiance (échanges ment ; une dizaine de mouvements, quatre à cinq fois par jour.
prolongés, discussions répétées, explications, conseils simples), Une phase initiale de quelques séances d’apprentissage guidées
sophrologie, technique d’autosuggestion, hypnose, yoga. Un par un kinésithérapeute est éventuellement bénéfique.
accompagnement médicamenteux (antidépresseurs, tranquilli-
sants) relève d’une prise en charge pluridisciplinaire. Certains
patients présentent une dimension psychosociale forte. Ils se Kinésithérapie
mettent en « évidence » par des signes d’alerte le plus sou- Pour certaines situations plus résistantes, le kinésithérapeute
vent caractéristiques. Ils demandent une approche très prudente est essentiel pour renforcer la prise de conscience des parafonc-
vis-à-vis des traitements dentaires et ce, dans un cadre pluridisci- tions, favoriser l’obtention d’une modification cognitive durable
plinaire. du comportement et permettre l’apprentissage de la gymnothéra-
Les signes d’alerte des patients à dimension psychosociale pie :
forte (troubles psychosociaux d’évidence) sont : • mise au repos masticatoire en cas de tableau aigu ;
• coopération sélective ; • programme de correction des habitudes nocives (parafonction,
• désintérêt vis-à-vis de la rééducation personnelle ; ventilation, déglutition, mâchonnement, etc.) ;
• changement fréquent de praticien ; • sophrologie, formation aux techniques de relaxation ;
• demande de soins invasifs pour retrouver un « équilibre » • conseils de style de vie ;
mythique ; • apprentissage des postures de repos (labiale, linguale, mandi-
• sabotage du plan de traitement ; bulaire, cervicale), de la ventilation, de la déglutition ;
• occlusoconscience obsessionnelle ; • éducation à la gymnothérapie (mouvements de diduction).
• association cause-effet simpliste, récurrente.

Pharmacothérapie
Rééducation cognitivocomportementale
La douleur sévère doit être traitée pendant quelques jours
Le praticien doit apprendre au patient à autogérer son dys- par une prescription antalgique de niveau adapté au mécanisme
fonctionnement, pour augmenter son pouvoir d’action sur ses algique. Les antidépresseurs à faible dose (pour les douleurs chro-
symptômes [4] ; une approche thérapeutique multidisciplinaire niques sévères) relèvent d’une prescription médicalisée dans une
est parfois nécessaire pour renforcer cette auto-prise en charge. approche pluridisciplinaire. Les myorelaxants sont généralement
Cette rééducation vise à corriger les habitudes nocives (crispation, peu efficaces sur les muscles masticateurs ; ils peuvent éventuelle-
mâchonnement, ventilation orale, posture linguale atypique, pos- ment permettre de mettre en confiance, d’améliorer le sommeil.
ture de sommeil contraignante, etc.) en leur substituant des Des injections intramusculaires (anesthésiques) peuvent avoir des
comportements bénéfiques répétitifs (posture de repos lèvres indications dans des cas bien identifiés (contraction musculaire
jointes et sans contact dentaire, ventilation nasale, mastication résistante au traitement classique) et des mains expérimentées. La
unilatérale alternée, déglutition physiologique non crispée, etc.). toxine botulique n’est indiquée que dans des troubles musculaires
Il s’agit d’un véritable travail de reconditionnement neuromuscu- neuropathiques dans le cadre d’une prise en charge pluridiscipli-
laire. naire.

6 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Gouttière occlusale Cette équilibration cherche à :


• diminuer un décentrage mandibulaire macroscopiquement
Les gouttières occlusales appartiennent à l’ensemble des orth- appréciable (anomalie de centrage) ;
èses orales avec les protège-dents, les appareillages de traitement • compenser une inocclusion nette (anomalie de calage) ;
du SAOS, les rééducateurs de type enveloppe linguale, etc. Les • éliminer une véritable interférence occlusale postérieure (ano-
gouttières occlusales répondent à différents objectifs : soulager, malie de guidage).
reconditionner l’aspect neuromusculaire, repositionner la man-
dibule, et protéger les dents ou les ATM. Elles peuvent être aussi
utilisées à titre de test thérapeutique, ou pour renforcer la prise
en charge personnelle qui représente en fait le traitement essen-
 Pronostic
tiel [12] . S’il existe un effet placebo accompagnant les gouttières, lié
Par définition, une thérapeutique fonctionnelle implique le
à la matérialisation de la prise en charge, l’effet sur le recondition-
patient dans la gestion physique et comportementale de son pro-
nement musculaire semble validé [3] . Le port est le plus souvent
blème. L’établissement de cette « alliance thérapeutique » est une
nocturne, le matériau impérativement dur. La position mandibu-
impérieuse nécessité.
laire générée par la gouttière doit être sérieusement contrôlée. Des
Le pronostic de la prise en charge des DTM est généralement
résultats positifs s’observent impérativement en 4 à 8 semaines.
bon ; seul un petit pourcentage de patients « DTM », environ
Ces orthèses se situent parfois à la limite entre traitement
15 %, va présenter des problèmes persistants, en particulier dou-
réversible et irréversible, car leur port prolongé est susceptible de
loureux [15] . L’étude de Rammelsberg et al. est moins optimiste, en
générer des migrations dentaires (surtout avec un port continu),
constatant qu’après cinq ans, un tiers des patients est sans symp-
et surtout une dépendance qui constitue un risque particulière-
tôme, un tiers avec des symptômes persistants, et un tiers avec
ment grave. Les indications de gouttières occlusales à port continu
des symptômes récurrents [16] . Il semble que les DTM musculaires
sont très rares. Les simples butées occlusales antérieures, intéres-
soient plus soumises à récidive, à une demande de retraitement
santes pour favoriser un relâchement de tensions musculaires,
plus fréquente que les DTM articulaires [17] .
sont uniquement destinées à un port discontinu, à court terme
Actuellement, il n’existe pas une forme de traitement mon-
(quelques jours).
trant des résultats nettement supérieurs. Il est donc nécessaire
d’être plus performant dans nos décisions thérapeutiques par un
Moyens invasifs meilleur diagnostic et un traitement individualisé.
On peut commencer à parler de succès thérapeutique pour une
Les traitements chirurgicaux visent à augmenter les capacités
réduction du trouble majeur (souvent la douleur) supérieure à
fonctionnelles manducatrices en modifiant les structures (den-
70 % évaluée sur une échelle visuelle analogique (EVA) [18] .
taire, articulaire, osseuse ou musculaire). L’odontologiste a la
Une meilleure compréhension des phénomènes majorant les
charge de la modification des fonctions occlusales par la chirurgie
capacités d’adaptation fonctionnelle et des facteurs favorisant
dentaire (coronoplastie, prothèse ou orthodontie). L’équilibration
l’acceptation des douleurs chroniques sont souhaitables pour aug-
occlusale doit s’entendre comme incluant les différentes tech-
menter le pronostic des prises en charge.
niques de meulage, de collage, de restaurations ou d’orthodontie.
Si la plupart des patients « DTM » répondent favorablement
Ces traitements irréversibles, parfois invasifs, présentent un
aux prises en charge conventionnelles, certains patients évoluent
certain nombre de risques qui doivent être parfaitement éva-
vers une chronicisation invalidante. Les facteurs psychosociaux et
lués. Dans certains cas identifiés, une équilibration occlusale
la douleur myofasciale très intense sont les meilleurs prédicteurs
ponctuelle, associée à d’autres traitements (conseils, gouttières,
de possibilité de chronicisation. Il est important de détecter cette
physiothérapie), peut contribuer à un pronostic positif [2, 5, 10]
éventualité, la chronicisation représentant la complication la plus
mais elle n’est généralement pas indiquée en première intention.
péjorative du DTM.
L’équilibration occlusale doit être évitée chez les patients présen-
tant des problèmes psychologiques ou réagissant négativement
aux phases préliminaires du traitement [1] .
Seule la malocclusion d’évidence facilement corrigeable relève
d’une équilibration occlusale en première intention. La mal-
“ Point fort
occlusion d’évidence se différencie de la malocclusion établie
par des anomalies occlusales ponctuelles, nettes, d’apparition ou Le bilan diagnostique sera assorti d’un drapeau « rouge »
d’aggravation récente, corrigeables avec un moyen simple. ou « jaune », destiné à catégoriser la difficulté pressentie
L’évaluation clinique de l’occlusion par un praticien compé- de la prise en charge. Par exemple, un traitement associé
tent et attentif est nécessaire, souvent suffisante, pour identifier par un professionnel de la santé mentale est recommandé
ces anomalies évidentes et permettre leur correction partielle dans les DTM chroniques douloureuses pour des patients
ou totale. Cette équilibration intervient (par soustraction, par qui ont vécu plusieurs échecs thérapeutiques.
addition ou par déplacement) sur les malocclusions pathogènes • Le drapeau rouge identifie les conditions potentielle-
nettes, récentes, pouvant être corrigées avec des moyens extrême-
ment graves comme la douleur qui réveille le patient lors
ment simples, donc sans risque thérapeutique. Elle a pour but
d’optimiser immédiatement les fonctions occlusales [14] . Ainsi, de son sommeil, la toxicomanie, les tableaux cliniques en
par exemple, il est indiqué en première intention de corriger aggravation inquiétante, ou des idées suicidaires.
par meulage une dent de sagesse fortement égressée perturbant • Le drapeau jaune identifie la présence d’obstacles
la cinématique mandibulaire, ceci clairement avant de mettre en comme la chronicisation, la limitation fonctionnelle
place une gymnothérapie, une pharmacothérapie, une gouttière ancienne, la discordance forte entre signes et symptômes,
occlusale, etc. l’utilisation excessive de médicaments, la persistance de
comportement inapproprié, une attente inappropriée,
Opinion : « équilibration occlusale »
une réactivité disproportionnée, la demande d’un traite-
L’équilibration occlusale est indiquée si son coût structurel est ment invasif.
très faible, corrigeant une anomalie occlusale « évidente » ponc- • Le drapeau vert identifie l’absence des conditions pré-
tuelle, d’apparition ou d’aggravation récente. Dans ces strictes
cédentes.
conditions, elle sera alors réalisée en première intention
Il n’y a aucune raison, à l’heure actuelle, de penser qu’une Les cliniciens et les patients doivent impérativement for-
anomalie de l’occlusion minime puisse provoquer des troubles mer une alliance diagnostique et thérapeutique qui a le
majeurs. En revanche, une équilibration occlusale (addition ou potentiel d’optimiser les résultats cliniques et la qualité de
soustraction) est défendable, pour faciliter les fonctions mandi- la vie. Dans les alertes « jaune » ou « rouge », cette alliance
bulaires, comme traitement préventif ou interceptif des DTM si le est la véritable clé du succès.
geste, simple et ponctuel, est non invasif.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7


22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

 Quelle stratégie de prise


en charge des dysfonctions “ Point fort
temporomandibulaires ?
Ne pas choisir un remède plus dangereux que la maladie
elle-même.

“ Point fort surtraitement [21] . Il semble exister une confusion entre ces deux
termes.
Prise en charge efficiente = individualisation et alliance thé-
Un traitement invasif modifie de façon plus ou moins étendue
rapeutique. certaines structures de manière irréversible. Un « surtraitement »
est un traitement non nécessaire, une faute professionnelle
d’autant plus grave que ce traitement est invasif, mettant en dan-
L’absence d’une vision claire de l’étiologie, l’existence de ger le patient.
multiples hypothèses et les convictions préconçues de certains Une revue de littérature détaillée [22] souligne qu’un état buc-
cliniciens aboutissent à un large éventail de traitements plus ou codentaire altéré génère un handicap masticatoire. Les auteurs
moins recommandés. Le concept de Stohler, low tech, high pru- notent, chez les personnes âgées, une relation forte entre la lon-
dence, reste de bon sens [19] . gévité et la capacité à mastiquer. Même si les preuves sont faibles,
la compensation des déficiences dentaires reste toujours indiquée
dans ses formes classiques : soins, prothèse, orthodontie. Ces trai-
Algorithme de décision thérapeutique tements, dont les pronostics sont connus, visent une optimisation
(non une idéalisation) structurelle économe et individualisée.
La démarche thérapeutique est facilitée en suivant un algo-
En présence de DTM et de denture altérée, les traitements
rithme de décision en quatre questions (Fig. 8) :
dentaires conventionnels doivent être menés à bien, le plus
• existe-t-il un caractère d’urgence ? → prise en charge immé-
rapidement possible dans leur phase initiale (suppression des
diate ;
foyers d’infection, obturation des cavités, restaurations provi-
• existe-t-il des facteurs pathogènes évidents ? → correction
soires, compensation provisoire des édentements). Les phases de
immédiate. Traitement de type A ;
réalisation définitive attendront la résolution de la symptoma-
• existe-t-il une indication d’orthèse orale ? → si indiquée, elle
tologie et l’obtention de conditions dento-musculo-articulaires
sera souvent utilisée en seconde intention. Traitement de type
stables. Le traitement est alors invasif mais justifié par l’état den-
B;
taire, il n’y a pas de surtraitement.
• existe-t-il des nécessités de stabilisation structurelle ? Traite-
Ces traitements dentaires sont, par essence, des traitements
ment de type C parfois en première intention.
« occlusaux » ; ils aident à l’optimisation fonctionnelle et
comportementale (par exemple, la correction d’une mastication
Phases de traitements unilatérale). Non seulement ils ne représentent aucun « surcoût
thérapeutique », mais ils permettent un renforcement du senti-
Elles sont présentées sur la Figure 9. ment de prise en charge et agissent directement sur des aspects
mécaniques pouvant contribuer à la symptomatologie. Le dan-
Efficience et individualisation ger serait de faire croire au patient que le traitement dentaire est
indiqué uniquement pour corriger son bruxisme, ou sa myalgie
Dans la « médecine fondée sur la preuve », l’évaluation d’un chronique.
patient, puis les décisions de traitement sont une combinaison : La notion de « surtraitement » s’applique aux sujets présen-
• de la littérature disponible ; tant des arcades dentaires saines ne nécessitant pas de traitement
• de l’expérience clinique ; pour elles-mêmes, et sur lesquelles sont réalisés des traitements
• des besoins spécifiques de chaque patient. dentaires irréversibles. Dans le cadre de DTM en denture saine,
Ainsi, le point de vue individuel, la plainte principale, le style la règle du choix thérapeutique est intangible : « pas de trai-
de vie, la culture et les attentes de chaque patient doivent être tement occlusal étendu, non indiqué par des raisons dentaires
considérés dans le choix d’une stratégie de traitement particulière. intrinsèques fortes ».
Une approche pragmatique de la prise en charge des DTM doit
mettre en jeu une logique de simplicité, confrontant données
diagnostiques claires et indiquant des thérapeutiques simples et
efficaces (efficientes), les plus validées possible. La compréhension
 Difficultés
globale mais détaillée du problème de décision médicale posé par Établissement de la stratégie thérapeutique
le patient permet de mettre à jour des cibles thérapeutiques indi-
vidualisées, c’est-à-dire des points d’entrée les plus accessibles aux Il s’agit :
moyens de traitement les plus sûrs. La problématique structurelle • d’établir une « liste des problèmes » claire, pertinente, précisant
(axe I : contracture, désunion condylodiscale avec claquement, les facteurs déclenchants, contribuant et entretenant les DTM,
désunion condylodiscale avec blocage en phase aiguë, etc.) doit pour le sujet donné ;
être située dans le contexte psychoémotionnel (axe 2) et intégrée • d’identifier les facteurs « opérationnels », c’est-à-dire les facteurs
dans le cadre biologique global du sujet. De cette compréhension sur lesquels on peut agir et affecter le contrôle des symptômes
globale naîtra une individualisation thérapeutique efficace. et obtenir un succès à long terme.
Les formes de traitement multimodales intégrant des stratégies
comportementales et éducatives semblent offrir plus d’avantages
qu’une approche unimodale. Cette suggestion est en particulier
Détecter et gérer les situations difficiles
valable pour les patients souffrant d’hypertension psycholo- Une évaluation psychologique et une prise en charge par un
gique [20] . professionnel de la santé mentale sont recommandées pour les
patients souffrant de douleurs chroniques ayant vécu plusieurs
Que veut dire « invasif » ? Que veut dire échecs thérapeutiques. Ceci ne signifie pas que le chirurgien-
dentiste se débarrasse du patient pour le confier à un psychologue,
« surtraitement » ? mais qu’il doit intégrer dans sa stratégie de prise en charge une
Le plus souvent, les conclusions de la littérature suggèrent que coopération pluridisciplinaire fondée sur le dialogue et la poten-
les traitements invasifs représentent dans la majorité des cas un tialisation des compétences.

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

Nom : Prénom : Date : Praticien :

Diagnostic DTM primaire DTM secondaire Traitement étiologique


Référer

Séquelles Mise en confiance


Repos musculoarticulaire
Soins dentaires
Prescription
1. Existe-t-il une urgence ? Oui Injection
Manipulation
Équilibration d'évidence
BOA
Non BOP
Référer

Rééducation renforcée
Reconsidération du diagnostic

2. Existe-t-il des facteurs pathogènes évidents ?


Soins dentaires
Équilibration occlusale
Parafonction-dysfonction (meulage, cale, butée)
Oui Occlusoconscience Prothèse provisoire
Anomalie occlusale Orthèse orale
Pathologie dentaire Prescription
Pathologie articulaire Injection
Pathologie musculaire Référer

Traitement de type A
Non Collage
Rééducation comportementale
Gymnothérapie
Physiothérapie
A Kinésithérapie

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive

3. Existe-t-il une indication d'orthèse orale ? Sortie de soins

Parafonction Traitement de type B


Oui Instabilité mandibulaire OPAM (apnée)
Perte de calage ELN , ELD (langue)
Reconsidération du diagnostic

Dysfonction linguale Gouttière de reconditionnement


Non
Mobilité dentaire
Gouttière d'antéposition
...
Gouttière de protection
B BOA , BOP

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive


Sortie de soins ou
suivi annuel
4. Existe-t-il des nécessités de traitement dentaire ?

Édentement Traitement de type C


Oui Délabrement Restauratrice
Ancienne prothèse Prothèse
Première Forte malocclusion
Non Orthodontie
intention Motivation esthétique
: Oui Chirurgie musculaire, articulaire
C : Non Chirurgie orthognathique

Négative Réévaluation 1 à 3 mois Positive


Suivi annuel

JD.Orthlieb, Faculté d’Odontologie de Marseille, Pôle Odontologie, La Timone AP–HM Marseille - Février 2016
Figure 8. Arbre décisionnel. Dysfonctions temporomandibulaires (DTM) : algorithme d’aide à la décision thérapeutique. OPAM : orthèse de propulsion
et d’avancée mandibulaire ; ELN : enveloppe linguale nocturne ; ELD : enveloppe linguale diurne ; BOA : butée occlusale antérieure ; BOP : butée occlusale
postérieure.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9


22-056-R-30  Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires

“ Point fort “ Point fort


Les DTM chroniques sont mieux gérées par une approche Une écoute attentive est indispensable, mais une stratégie
pluridisciplinaire. claire consensuelle se doit d’être établie et suivie.

Les signes d’alerte des fragilités psychoémotionnelles sont


recherchés lors de l’interrogatoire. “ Point fort
Alliance thérapeutique Le résultat de la prise en charge fonctionnelle est par défi-
nition patient-dépendant.
Appuyé sur une forte autorééducation, le résultat de la
prise en charge d’un trouble fonctionnel est par définition
patient-dépendant. Toute approche thérapeutique se doit d’être
impose la création d’une véritable alliance thérapeutique dans
méthodique et non fantaisiste, fondée sur la confiance. Elle
laquelle patient et praticien s’engagent dans un contrat thérapeu-
tique gagnant-gagnant.
Pour le praticien, cinq conditions sont constitutives du succès
de cette alliance :
• la compétence : alliant savoir, savoir-faire et savoir-être ;
Phase 1 • l’écoute : une compréhension attentive des problèmes exposés
Traitement Phase 3 par le patient conduit à l’approche thérapeutique individuali-
initial Stabilisation sée ;
Type A structurelle • la volonté : un praticien convaincu dans une posture éducative
Phase 2 Type C active ;
Phase α Traitement • la rigueur : une mise en œuvre rigoureuse d’une méthode indi-
Traitement orthopédique vidualisée, incluant un suivi régulier ;
d’urgence Type B • la patience : laisser du temps au temps.

Phase 4 Établir un rationnel thérapeutique


Maintenance
« à la carte »
Parmi le large panel de moyens thérapeutiques, un menu indivi-
dualisé, « à la carte », est à établir pour chaque patient, établissant
Figure 9. Les phases de traitement des dysfonctions temporomandibu- les différentes modalités thérapeutiques à mettre en œuvre et leur
laires (DTM). chronologie (Fig. 10).

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4

Information Information Information Information

Conseils Conseils Conseils Conseils

PECC bruxisme PECC bruxisme Gymnothérapie Anesthésique muscles

Réévaluation 2 mois Posture sommeil Kinésithérapie Gymnothérapie

Rééducation ventilation GAP Étirement

Réévaluation 2 mois Réévaluation 2 mois Gestion du stress

GRM Réévaluation 4 mois Psychothérapie

Réévaluation 2 mois Réévaluation 1 mois

Réévaluation 2 mois

Figure 10. Quatre exemples de stratégie « à la carte » signifiant une prise en charge individualisée mais programmée. PECC : prise en charge cognitivo-
comportementale ; GRM : gouttière de reconditionnement musculaire ; GAP : gouttière d’antéposition.

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires  22-056-R-30

[3] Gola R, Chossegros C, Orthlieb JD. Le syndrome algo-dysfonctionnel

“ Point fort [4]


de l’appareil manducateur. Paris: Masson; 1995.
Dworkin SF, Le Resche L. Research diagnostic criteria for temporo-
mandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301–55.
Le patient doit être en confiance, avoir conscience qu’il est [5] Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
l’acteur de son traitement, et par conséquent être particu- (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommenda-
lièrement observant, être « patient ». tions of the International RDC/TMD Consortium Network* and
Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache
2014;28:6–27.
[6] McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts
and controversies. J Prosthet Dent 1997;77:510–22.
Perspectives [7] Greene CS, Laskin DM. Long-term evaluation of treatment for myo-
fascial pain-dysfunction syndrome: a comparative analysis. J Am Dent
L’influence entre les hormones du stress, les processus noci- Assoc 1983;107:235–8.
ceptifs et la douleur des DTM doit être mieux comprise pour [8] Okeson JP, Hayes DK. Long-term results of treatment for temporo-
permettre une approche thérapeutique plus biologique devant mandibular disorders: an evaluation by patients. J Am Dent Assoc
conduire à des moyens thérapeutiques beaucoup plus efficaces 1986;112:473–8.
et, éventuellement, permettre une prévention de la douleur et du [9] Ohrbach R. Disability assessment in temporomandibular disorders and
dysfonctionnement de l’ATM [23] . masticatory system rehabilitation. J Oral Rehabil 2010;37:452–80.
[10] List T, Axelsson S. Management of TMD : evidence from systematic
reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430–51.

“ Point fort [11] Orthlieb JD, Chossegros C, Cheynet F, Giraudeau A, Mantout B.


Cadre thérapeutique des dysfonctionnements de l’appareil manduca-
teur (DAM). Inf Dent 2004;86:2626–32.
[12] Ré JP. Orthèses orales : gouttières occlusales, apnées du sommeil et
Face à un trouble fonctionnel, la réponse thérapeutique ronflements, Protège-dents. Paris: Édition Cdp; 2011.
est fonctionnelle : [13] De Boever J, Carlsson G, Klinenberg I. Need for occlusal therapy and
• autocontrôle des mises en contraintes musculoarticu- prosthodontic treatment in the management of TMD. Part I. Occlusal
laires ; interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil 2000;27:367–79.
• physiothérapie (principalement gymnothérapie en [14] Kirveskari P. The role of occlusal adjustment in the management of
temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
diduction, étirements doux) ; Radiol Endod 1997;83:87–90.
• éventuellement stabilisation occlusale uniquement face [15] Ash MM. Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular
à un désordre occlusal net, simple à corriger ; disorders. J Oral Rehabil 2001;28:1–13.
• gouttière occlusale rarement indiquée en première [16] Rammelsberg P, Leresche L, Dworkin S, Mancl L. Longitudinal out-
intention ; come of temporomandibular disorders: a 5-year epidemiologic study
• face à une situation aiguë, conseils de repos et : of muscle disorders defined by Research Diagnostic Criteria for Tem-
poromandibular Disorders. J Orofac Pain 2003;17:9–20.
– musculaire : butée occlusale antérieure, [17] Scholte A, Steenks M, Bosman F. Characteristics and treatment out-
– articulaire : calage ou collage postérieur. come of diagnostic subgroups of CMD patients: retrospective study.
Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:215–20.
[18] Emshoff R, Rudisch A. Likelihood ratio methodology to identify
predictors of treatment outcome in temporomandibular joint arthral-
gia patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2008;106:525–33.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens [19] Stohler CS, Zarb G. On the management of temporomandibular disor-
d’intérêts en relation avec cet article. ders: a plea for a low-tech, high-prudence therapeutic approach. J
Orofac Pain 1999;13:255–61.
[20] Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini L. Temporo-
 Références mandibular disorders assessment: medicolegal considerations in the
evidence-based era. J Oral Rehabil 2011;38:101–19.
[1] Orthlieb JD, Chossegros C, Cheynet F, Giraudeau A, Mantout B. [21] Greene CS. The etiology of temporomandibular disorders : implication
Cadre diagnostique des dysfonctionnements de l’appareil manducateur for treatment. J Orofac Pain 2001;15:93–105.
(DAM). Inf Dent 2004;86:1196–203. [22] N’Gom PI, Woda A. Influence of impaired mastication on nutrition. J
[2] Hansson T. Temporomandibular joint changes related to dental occlu- Prosthet Dent 2002;87:667–73.
sion. In: Solberg WK, Clark GT, editors. Temporomandibular joint [23] Cairns B, List T, Michelotti A, Ohrbach R, Svensson P. JOR-CORE
problems. Biology, diagnosis and treatment. New York: Quintessence recommendations on rehabilitation of temporomandibular disorders. J
Publishing Co; 1980. Oral Rehabil 2010;37:481–9.

J.-D. Orthlieb, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-daniel.orthlieb@univ-amu.fr).


A. Giraudeau, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
M. Jeany, Assistant hospitalier universitaire.
J.-P. Ré, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Faculté d’odontologie, Université Aix-Marseille, 27, boulevard Jean-Moulin, 13355 Marseille cedex 5, France.
Hôpital de La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Orthlieb JD, Giraudeau A, Jeany M, Ré JP. Prise en charge des dysfonctions temporomandibulaires.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2016;11(4):1-11 [Article 22-056-R-30].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 11


 22-350-B-10

Chirurgie reconstructrice des paupières


I. Barthélémy, N. Pham Dang, J. Bardot, D. Casanova

La chirurgie reconstructrice des paupières connaît un essor important du fait de la fréquence élevée des
carcinomes cutanés dans notre population âgée. Les procédés de reconstruction sont nombreux et le
chirurgien doit mettre en œuvre ceux qu’il maîtrise le mieux tout en obtenant des résultats carcino-
logiques, fonctionnels et esthétiques satisfaisants. La protection du globe oculaire, la restauration du
champ visuel et la discrétion du procédé de reconstruction sont les objectifs principaux. La connaissance
de l’anatomie palpébrale est indispensable. Les paupières doivent être reconstruites plan par plan, à
partir de tissus voisins, souples et fins chaque fois que possible. La règle des quarts de Mustarde est un
guide fondamental pour le choix de la reconstruction.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Paupière ; Voies lacrymales ; Protection du globe oculaire

Plan ■ Reconstructions bipalpébrales 18


■ Conclusion 18
■ Introduction 1
■ Anatomie 2
Peau
Muscle orbiculaire
2
2
 Introduction
Tarse 2
La reconstruction des paupières poursuit trois buts :
Ligaments palpébraux 3
• restaurer la protection du globe oculaire ;
Septum 3
• conserver un champ visuel suffisant, en préservant en particu-
Muscle releveur de la paupière supérieure 3
lier la mobilité palpébrale supérieure ;
Muscle de Müller 3
• rendre au patient l’aspect normal de son visage et de son regard.
Conjonctive 3
Le chirurgien plasticien et maxillofacial va faire face à des pertes
Appareil lacrymal 3
de substance d’origine tumorale ou traumatique, qui n’altèrent le
Vascularisation 3
plus souvent que les plans superficiels mais peuvent s’étendre en
Régions palpébrales – Dimensions 4
profondeur en emportant toute l’épaisseur de la paupière.
■ Physiologie 4 Il n’a, en revanche, pas souvent l’occasion de traiter les
Mobilité 4 pathologies purement conjonctivales telles que le ptérygion
Protection cornéenne 4 (épaississement membraneux et triangulaire de la conjonctive) et
Rétractions cutanées, contention des cicatrices 4 le symblépharon (adhérence entre les paupières et le globe ocu-
■ Pertes de substance de la paupière supérieure 4 laire).
Inférieures ou égales à 25 % (< 8 mm environ) 4 Ces pathologies, ainsi que la restauration de la cavité anoph-
Entre 25 et 50 % de la longueur du bord libre (8 à 15 mm environ) 6 talme, n’entrent donc pas dans le cadre de cet article.
Supérieures ou égales à 50 % de la longueur du bord libre La chirurgie palpébrale présente des particularités :
(plus de 15 mm) 6 • le geste chirurgical retentit directement sur la statique palpé-
■ Pertes de substance de la paupière inférieure 9 brale. Les reconstructions complexes nécessitent de combiner
Déficits inférieurs à 25 % (< 7 mm environ) 9 des techniques de reconstruction et d’autres techniques plus
Déficits de 25 à 50 % de la paupière (7 à 14 mm environ) 10 proches du traitement de la paupière sénile ;
Déficits de 50 % et plus 10 • les structures anatomiques et les techniques chirurgicales
changent de dénomination selon que l’on consulte la littérature
■ Pertes de substance du canthus interne 14 en ophtalmologie, en plastie, ou encore selon la langue.
Cicatrisation dirigée 14 Parmi toutes ces techniques, les auteurs décrivent plus parti-
Reconstructions par lambeaux 15 culièrement celles dont ils ont personnellement l’expérience, en
■ Réparation des voies lacrymales 16 insistant sur des points précis qui sont souvent la clé du résultat.
Technique 16 Pour des raisons didactiques, les pertes de substance ont été clas-
Indications 16 sées selon leur situation (paupière supérieure ou inférieure, bord
■ Pertes de substance du canthus externe 16 libre intact ou manquant) et selon leur étendue (< 25 %, de 25 à
Pertes de substance superficielles 16 50 % et > 50 % de la surface palpébrale) : le facteur laxité indivi-
Pertes de substance complexes 17 duelle doit être pris en compte car il peut modifier ces limites.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1


Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)80123-5
22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

1 2 3

1 4

2
4 3 5
5 6

Figure 3. Vue supérieure du globe, du tarse supérieur et des ligaments


palpébraux interne et externe. Cette vue a été réalisée après ablation de
l’étage antérieur de la base du crâne, et du contenu orbitaire à l’exception
du globe. Les cellules ethmoïdales sont visibles en dedans. Les insertions
des ligaments palpébraux sont nettement visibles : en dedans jusqu’au
niveau de la crête lacrymale postérieure, en dehors à 1 mm en arrière
8 du pilier orbitaire externe. 1. Ligament canthal interne : tendon direct ;
2. ligament canthal interne : tendon réfléchi ; 3. ethmoïde ; 4. tarse de
9 la paupière supérieure ; 5. ligament canthal externe ; 6. pilier orbitaire
10 externe.
4
3
11
préseptale de la paupière. Elle est également fragile chez le vieillard
Figure 1. Coupe sagittale du contenu de l’orbite. 1. Muscle droit supé- où la traction tend à provoquer des déchirures. La finesse particu-
rieur ; 2. muscle releveur de la paupière supérieure ; 3. graisse orbitaire ; lière de la peau palpébrale (la plus fine de l’organisme) complique
4. septum ; 5. cul-de-sac conjonctival supérieur ; 6. muscle orbiculaire ; l’utilisation des lambeaux trop étroits qui ont tendance à se défor-
7. tarse supérieur ; 8. tarse inférieur ; 9. cul-de-sac conjonctival inférieur ; mer ou à se tubuliser.
10. ligament de Lockwood ; 11. muscle orbiculaire. Cette peau est, en revanche, richement vascularisée et il est
rare que des fragments cutanés détachés par des traumatismes
nécrosent.
Il apparaît, avec l’âge, un excès de peau palpébrale, et la paupière
supérieure devient progressivement un site donneur de lambeaux
locaux et de greffes de peau totale.

Muscle orbiculaire
Large et plat, il s’étend au-delà des limites des paupières.
La fonction de ce muscle résiste de façon étonnante aux inci-
sions et aux résections. Il est rare que les patients, lorsque la surface
du tégument a été reconstituée, même si une portion importante
du muscle a été réséquée, ne puissent pas fermer les yeux norma-
lement [1] .

Tarse
Structure conjonctive densifiée fibroélastique qui donne à la
paupière sa stabilité, le tarse est moulé sur le globe oculaire. Il
Figure 2. Coupe sagittale des paupières et du contenu orbitaire. Les a donc la forme d’un segment de sphère (Fig. 3), dont la hau-
différents éléments décrits sur la coupe sagittale schématique peuvent se teur est plus importante à la paupière supérieure qu’à la paupière
retrouver sur une coupe anatomique. Les éléments osseux de l’orbite n’y inférieure, manque de hauteur qui explique sa propension à la
figurent pas. bascule.
Le tarse involue avec l’âge : sa hauteur se réduit et sa résis-
tance diminue. Ses attaches aux ligaments palpébraux peuvent
 Anatomie se distendre ou se rompre. Il faut tenir compte de la tonicité et
de la résistance du tarse, par exemple en examinant les paupières
controlatérales, avant de décider d’une technique de reconstruc-
Seuls les détails anatomiques qui ont une importance chirurgi-
tion susceptible de déplacer ou de mettre en tension le tarse
cale sont présentés. L’essentiel de l’anatomie des paupières peut
restant.
être décrit à partir d’une coupe sagittale (Fig. 1, 2).
Il existe entre le bord inférieur du tarse de la paupière inférieure
et le muscle droit inférieur une formation fibreuse, connue sous le
Peau terme de « rétracteurs de la paupière inférieure » ou de « ligament
de Lockwood ». Cette formation est importante dans la statique
Adhérente au muscle orbiculaire et au tendon canthal interne, de la paupière inférieure (sa distension peut être à l’origine d’un
elle est particulièrement fine au niveau des portions prétarsale et entropion chez le sujet âgé).

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

1
1
2
3 9
4 10
5 11

12 2
13
14

6
7

8
15
1

Figure 4.
A. Vascularisation. 1. Artère supraorbitaire ; 2. arcade supérieure ; 3. artère lacrymale ; 4. artère temporale superficielle ; 5. arcade marginale ; 6. artère
zygomaticofaciale ; 7. artère infraorbitaire ; 8. artère transverse de la face ; 9. artère supratrochléaire ; 10. artère du dorsum nasal ; 11. artère palpébrale
médiale supérieure ; 12. artère palpébrale médiale inférieure ; 13. artère angulaire ; 14. artère latérale du nez ; 15. artère faciale.
B. Segmentation des paupières, dans le plan sagittal. 1. Portion verticale préseptale, plus épaisse ; 2. portion horizontale des paupières prétarsale, fine et
mobile.

Ligaments palpébraux L’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure, faci-


lement individualisable chez le sujet sain, devient beaucoup plus
Le ligament palpébral interne est bien visible à l’extrémité fine et difficile à distinguer chez le vieillard ou en pathologie
interne de la fente palpébrale. Entre ses deux feuillets se trouve (ptosis).
le sac lacrymal. Les réinsertions de ce ligament doivent se faire
le plus en arrière possible, idéalement au niveau de la crête lacry-
male postérieure, pour conserver le contact de la conjonctive avec Muscle de Müller
le globe oculaire et assurer l’efficacité de la pompe lacrymale. Situé en dessous du muscle releveur, il s’agit d’un muscle court,
Le ligament palpébral externe, en revanche, est difficile à indi- lisse, d’innervation sympathique, interposé entre la partie termi-
vidualiser. Il siège en arrière du plan du muscle orbiculaire, et nale du releveur et le bord supérieur du tarse. Il fait partie de
s’insère 1 ou 2 mm en arrière du rebord externe de l’orbite, 1 cm en l’appareil releveur et son amplitude d’action est de 3 mm [3] .
dessous de la suture frontozygomatique, classiquement au niveau
du tubercule de Whitnall. Il s’agit d’une région de condensation
fibreuse, en continuité avec le tarse de la paupière supérieure et Conjonctive
de la paupière inférieure.
À l’état normal fine et mobile, la conjonctive est fixée aux struc-
tures du releveur de la paupière supérieure et des rétracteurs de la
Septum paupière inférieure. Le cul-de-sac conjonctival supérieur est très
étendu en externe, il peut servir à des prélèvements de greffe ou
Le septum constitue un feuillet rigide dans le plan frontal entre de lambeaux, en prenant garde de ne pas léser la glande lacrymale.
le rebord orbitaire et les tarses. Sa rigidité constitue un obstacle
à la mobilisation de lambeaux palpébraux de pleine épaisseur et
il faut le sectionner ou le désinsérer de la paroi orbitaire externe Appareil lacrymal
pour mobiliser transversalement les segments palpébraux lors des
Il se scinde en deux zones, intrapalpébrale et intraosseuse,
reconstructions, par exemple dans le cas d’une suture directe de
dont la limite est constituée par le septum orbitaire [3] . L’appareil
la paupière inférieure associée à une cantholyse externe.
intrapalpébral comprend les points lacrymaux (au contact perma-
nent avec la conjonctive bulbaire, l’inférieur physiologiquement
plus important est aussi plus externe), les canalicules lacrymaux
Muscle releveur de la paupière supérieure qui cheminent dans l’épaisseur du bord libre à proximité de la
Particulièrement étudié par les chirurgiens s’intéressant au muqueuse, le sac lacrymal logé dans la gouttière lacrymale, en
ptosis [2] , ce muscle est amarré au plafond orbitaire par une rapport étroit avec le tendon palpébral interne.
condensation fibreuse connue sous le nom de ligament de Whit-
nall, il chemine ensuite sous l’organe en rouleau et traverse le Vascularisation
septum. Ses insertions se font à la face antérieure du tarse de la
paupière supérieure et à la face profonde de la peau où il crée le Il existe classiquement une arcade vasculaire à 3 mm du bord
sillon palpébral supérieur. libre de la paupière (Fig. 4A).

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 3


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

Un travail anatomique [4] a mis en évidence l’existence, au La protection cornéenne est assurée pendant toute la durée de la
niveau de la paupière supérieure, de quatre arcades vasculaires reconstruction par des topiques locaux (agents mouillants, pom-
parallèles au bord libre : made ophtalmique à la vitamine A).
• une arcade marginale siège en avant du bord inférieur du tarse ; Lorsque des fils ou des points sont au contact de la cornée, ou
• une arcade périphérique plus profonde chemine dans lorsque les topiques locaux sont insuffisants, le port d’une lentille
l’épaisseur du muscle de Müller ; thérapeutique est d’une aide précieuse.
• deux arcades se situent en avant du rebord orbitaire supérieur,
l’une profonde et l’autre superficielle par rapport au muscle
orbiculaire.
Rétractions cutanées, contention
Ces différentes arcades sont anastomosées entre elles par de des cicatrices
fines artérioles à direction verticale.
Les capacités de rétraction des berges d’une perte de substance
cutanée sont considérables et peuvent altérer le résultat chirurgi-
Régions palpébrales – Dimensions cal au niveau des paupières :
• il faut donc tenir compte de cette rétraction lors des recons-
Diverses zones palpébrales peuvent se définir dans le plan sagit- tructions en différé, et libérer largement les berges des pertes de
tal : substance afin de ne pas « verrouiller » la rétraction cicatricielle
• une portion antérieure : le plan musculocutané (ou lamelle initiale, notamment dans le sens vertical ;
antérieure des ophtalmologistes) ; • après cicatrisation, l’utilisation de pansements élastiques adhé-
• une portion postérieure : le plan tarsoconjonctival (ou lamelle sifs (Lumiderm® ) permet de combattre la tendance à l’ectropion
postérieure des ophtalmologistes). de certaines cicatrices, ou de stabiliser les paupières laxes. Leur
Dans le plan vertical, Stricker [3] distingue (Fig. 4B) : utilisation peut toutefois être limitée par l’intolérance cutanée
• une portion verticale préseptale épaisse ; aux adhésifs.
• une portion horizontale prétarsale fine à la paupière supérieure. Les postures et les massages, poursuivis tant que les cicatrices
Cette finesse est indispensable à une bonne mobilité et donc à ne sont pas totalement assouplies, évitent souvent de recourir à
une vision normale. des interventions itératives ou à des greffes.
Dans le plan frontal, en cas d’utilisation de lambeaux :
• le tiers interne de la paupière supérieure est plutôt reconstruit
par des téguments venus du front ou du sillon nasogénien ;  Pertes de substance
• les deux tiers externes sont plutôt reconstruits par des tégu-
ments venus de la tempe et de la joue. de la paupière supérieure
Les dimensions palpébrales sont assez stables et il faut retenir
que : Leur reconstruction est délicate car il existe deux impératifs
• le tarse mesure 25 mm de long et 9 à 10 mm de hauteur dans souvent contradictoires :
sa portion centrale à la paupière supérieure, et 4 à 5 mm de • couvrir efficacement la cornée et permettre l’occlusion palpé-
hauteur en la portion centrale à la paupière inférieure ; brale ;
• la longueur de la paupière supérieure est de 34 mm et de la • restaurer une mobilité et une minceur suffisantes pour ne pas
paupière inférieure de 32 mm alors que la longueur de la fente amputer le champ de vision et rendre au regard son expression
palpébrale est de 30 mm (chiffres moyens) : ces chiffres sont normale.
utiles à connaître pour cerner les indications de la technique de Lorsque la suture directe n’est pas possible, deux groupes de
reconstruction à privilégier en fonction de la taille de la perte techniques sont utilisables :
de substance [5] . • les lambeaux cutanés locaux de voisinage recouvrant les greffes
muqueuses ;
• l’utilisation de la paupière inférieure, qui est classiquement
 Physiologie admise. Ceci ne peut se faire que si le site donneur n’est pas déjà
cicatriciel, et si le patient a compris le principe de l’intervention
(occlusion palpébrale durant quelques semaines).
Mobilité Les lambeaux épais ne jouent qu’un rôle temporaire.
Les paupières sont mobiles : la paupière supérieure balaye le Une synthèse des diverses possibilités de reconstruction de
globe, assure l’étalement des larmes et la protection de la cornée la paupière supérieure présentées ci-dessous est présentée sur la
mais la paupière inférieure est également le siège de mouvements : Figure 5.
• translation interne au moment du clignement ;
• mouvements vers le bas qui accompagnent celui du globe dans Inférieures ou égales à 25 % (< 8 mm environ)
le regard vers le bas.
Ces mouvements sont indispensables à la protection du globe Elles sont en règle autofermantes.
et au confort visuel du patient. S’il est généralement admis que
l’on peut se passer de la paupière inférieure [6] , son absence ou sa Touchant le bord libre
rigidité perturbent l’étalement du film lacrymal et sont une source
Certaines pertes de substance intéressent la totalité de
d’inconfort ou de douleurs pour le patient.
l’épaisseur de la paupière, y compris le bord libre, mais sur une
surface et une longueur limitées.
Protection cornéenne Mustarde [7] a établi la règle suivante, valable aussi pour la pau-
pière inférieure :
Souci principal lors de la reconstruction palpébrale, la protec- • un quart de la paupière peut être réséqué et suturé par rappro-
tion cornéenne tient à différents facteurs : chement des berges de la perte de substance (un tiers chez le
• qualité du signe de Bell : capacité du globe à basculer vers le sujet âgé avec hyperlaxité) ;
haut lors de l’occlusion volontaire contrariée ; • dans les pertes de substance étendues, un quart de la longueur
• quantité et qualité du film lacrymal : les sécrétions lacrymales initiale de la paupière peut être négligé dans le calcul des dimen-
sont souvent diminuées chez le patient âgé. sions d’un lambeau de reconstruction.
Le sacrifice de la glande lacrymale, quelquefois indispensable en Après exérèse pentagonale (Fig. 6A), la suture directe se fait en
carcinologie, compromet gravement le résultat fonctionnel de la deux plans (Fig. 6B).
blépharopoïèse supérieure. Il faut rechercher un compromis entre Le plan profond tarsoconjonctival est habituellement suturé par
résultat esthétique (hauteur de la fente palpébrale) et confort ocu- des fils résorbables (6/0) enfouis : une aiguille ronde évite de déchi-
laire, chez des patients ensuite soumis à des irritations chroniques rer le tarse qui fournit ainsi un bon point d’appui à la traction.
et à des sensations permanentes de corps étrangers. Les fils de soie noués à la face postérieure de la paupière sur le

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

PDS paupière
supérieure

À distance du Touchant le
bord libre bord libre A

Conjonctive Conjonctive
Pleine
respectée ou respectée ou
épaisseur
reconstruite reconstruite

Suture directe, Esser–Mustarde, B


GPT, Tripier,
GPT, Tripier, Cuttler–Beard,
Fricke Figure 7.
Fricke Hubner
A. Greffe de peau totale récente.
B. Résultat à six mois.
Figure 5. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une perte de sub-
stance (PDS) palpébrale supérieure. GPT : greffe de peau totale.
Le plan antérieur musculocutané et le bord libre sont suturés
par des points séparés, en réalignant soigneusement la ligne grise.
Le fil de soie est le plus employé car il présente moins de risque
d’ulcération en cas de contact avec la cornée. Il est, de plus, plus
facile et moins douloureux à enlever que les fils de Nylon® . Il peut
être remplacé par du fil de Vicryl® 6/0, qui s’éliminera progressi-
vement avec les soins locaux (Dacryoserum® et pommade à la
vitamine A).
Suivant le degré de tension des sutures, les fils sont laissés en
place 8 à 15 jours.
Une contention par pansement adhésif est, ici aussi, souvent
utile pendant la phase initiale de cicatrisation.

À distance du bord libre


Cas le plus fréquent, elles respectent le plus souvent le bord
ciliaire et emportent la peau et le muscle orbiculaire. La recons-
truction doit éviter de déformer le bord libre et limiter la rançon
cicatricielle. Deux procédés sont essentiellement utilisés à la pau-
pière supérieure.
Suture directe
Elle convient pour des pertes de substance allant jusqu’à 1,5 cm
de diamètre, dans l’axe du pli palpébral supérieur, d’autant plus
facilement que le sujet est âgé et la peau laxe. La suture du plan
musculaire se fait au fil résorbable (fil à résorption lente monofi-
lament 5/0) avec une mobilisation des tissus dans une direction
horizontale. La cicatrice finale est horizontale.
Greffe de peau totale
De façon idéale, la paupière supérieure controlatérale fournit
les meilleures greffes pour reconstruire la portion prétarsale de la
paupière.
La peau rétroauriculaire constitue le deuxième site donneur,
plutôt à la face postérieure du pavillon qu’au niveau mastoïdien,
en raison de la différence d’épaisseur de la peau. Le cou et la région
sus-claviculaire sont également des sites donneurs (Fig. 7A, B).
D’une façon générale, il faut rechercher le site dont la texture
et la coloration se rapprochent le plus de celles de la perte de
substance à reconstruire.
Technique. La taille de la greffe de peau totale est égale ou
Figure 6. supérieure à celle de la perte de substance. Il faut tenir compte
A. Résection pentagonale. de la rétraction des berges en cas de greffe sur tissu de bourgeon-
B. Suture directe. nement : dans ce cas, les berges de la perte de substance doivent
être relâchées par un geste de décollement à la pointe des ciseaux
avant le calcul de la surface de la greffe.
versant muqueux doivent être évités en raison du risque de kéra- Lorsque la perte de substance s’étend latéralement jusqu’au can-
tite. L’utilisation de lentille thérapeutique doit être systématique : thus, il est préférable que la greffe le dépasse en dehors de 5 mm
elles sont à commander en préopératoire, à mettre en place lors au moins pour éviter de placer un point de rétraction cicatricielle
du geste chirurgical ou immédiatement après celui-ci en cas de sous le canthus.
douleurs et à changer tous les 10 à 15 jours, jusqu’à l’obtention La mise en place d’un bourdonnet, qui est fonctionnelle-
d’un confort oculaire spontané. ment gênant (poids, traction sur la paupière restante) n’est pas

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 5


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

• un lambeau de type Tripier, bipédiculé emportant le plan mus-


culocutané : le lambeau reconstruit le plan cutané du bord libre
de la paupière dans sa portion prétarsale. Le site donneur est
alors fermé par une greffe de peau totale (Fig. 9) ou par un
lambeau temporofrontal de type Fricke [9] ;
• les lambeaux musculocutanés à pédicule externe : ils emportent
la peau palpébrale supérieure et le muscle orbiculaire. Toute-
fois, tracés trop longs, ils exposent à des souffrances distales et
peuvent se tubuliser.
Ces différents lambeaux doivent être maintenus en bonne posi-
tion par des tarsorraphies temporaires, en suturant le bord libre du
lambeau à la paupière inférieure. Cette immobilisation est main-
tenue au moins dix jours, délai indispensable à la prise de la greffe
muqueuse sous-jacente.
Lambeau circulaire de Tenzel
Cette technique très utilisée actuellement par les ophtalmolo-
gistes utilise un lambeau semi-circulaire à pédicule supérieur, dont
les limites externes se situent dans le prolongement du sourcil
(Fig. 10A, B). Le lambeau musculocutané débute à l’angle du can-
thus externe, est poursuivi selon un dessin arciforme à direction
externe [10] . Une cantholyse externe peut lui être utilement asso-
ciée ainsi que la libération supérolatérale du septum orbitaire [5, 11] .
Il est nécessaire de suturer le plan profond au périoste orbitaire
externe et à l’aponévrose temporale. Il est utile dans la recons-
truction des pertes de substance externes et centrales (50 %) avec
tarse restant de part et d’autre.
Les complications les plus rencontrées sont la formation d’un
Figure 8. Canthotomie et cantholyse du ligament palpébral externe.
symblépharon externe, la perte du support palpébral externe,
l’absence de cils, l’encoche : ces deux dernières séquelles étant
assez fréquentes en reconstruction du bord libre, quelle que soit
indispensable : une suture soigneuse des berges de la greffe, un
la technique utilisée.
capitonnage minutieux de celle-ci au fil fin (6/0), résorbable ou
pas, et des soins locaux attentifs à la pommade à la vitamine A Lambeau temporofrontal (Fricke)
permettent de s’en dispenser. Il s’agit d’un lambeau frontal à pédicule externe tracé horizonta-
lement au-dessus du sourcil. Il ne possède pas de vascularisation
axiale et nécessite une ou plusieurs autonomisations préalables,
Entre 25 et 50 % de la longueur du bord libre surtout chez le fumeur lorsque sa longueur excède de trois fois sa
(8 à 15 mm environ) largeur.
Lors du tracé initial, la largeur de ce lambeau doit être impor-
Après canthotomie externe (Fig. 8), une cantholyse du pilier tante, supérieure à la hauteur de la perte de substance. En effet,
supérieur au niveau de la division du tendon canthal externe per- il a tendance à s’épaissir et à se rétracter sur lui-même au fur et à
met d’allonger la paupière supérieure de 5 à 6 mm. La suture mesure des différents temps d’autonomisation.
directe telle que décrite (cf. supra) est alors possible. Enfin, il doit être prélevé long car il peut survenir une souffrance
Bien que théoriquement possible, cette technique est plus déli- distale lors de sa mise en place, malgré les autonomisations.
cate à mettre en œuvre qu’à la paupière inférieure car les attaches Tessier [6] utilise ce lambeau pour les blépharopoïèses supé-
du tarse, du septum et, plus profondément, de l’aileron latéral du rieures totales, en reconstruisant le plan conjonctival sous-jacent
releveur de la paupière supérieure s’entrecroisent. par une greffe muqueuse. Il est effectué un deuxième temps opé-
Holds [8] a proposé une canthotomie médiale, possible au prix ratoire, trois mois plus tard, en reposant le lambeau et en plaçant
d’une section des canalicules lacrymaux supérieurs, moins impor- une greffe de peau totale directement au contact de la muqueuse
tants sur le plan fonctionnel. du plan conjonctival reconstruit.
Lambeau auriculaire en « îlot » à flux rétrograde
Supérieures ou égales à 50 % de la longueur Suivant les travaux de Pribaz [12] , différentes équipes ont publié
du bord libre (plus de 15 mm) l’utilisation des téguments préauriculaires vascularisés par les vais-
seaux temporaux superficiels à flux rétrograde. Cette technique
Plan conjonctival préservé ou reconstruit permet d’apporter des téguments au niveau des paupières supé-
par libération du cul-de-sac conjonctival supérieur rieure, inférieure et du canthus externe. Elle peut constituer une
La mobilisation des culs-de-sac conjonctivaux est aisée techni- solution élégante en reconstruction de la paupière supérieure [13] .
quement, procurant une grande quantité de tissu dans la partie
externe des paupières. Pouvant supporter une greffe de peau Perte de substance de pleine épaisseur
totale, elle ne fournit pas de soutien tarsal, et ne suffit pas pour les Trois techniques sont possibles :
pertes de substance étendues transversalement. Elle ne constitue • Esser–Mustarde, analogue dans son principe au lambeau
donc en règle qu’une doublure à un lambeau cutané de couver- d’Estlander–Abbe au niveau des lèvres ;
ture. • Cutler–Beard : utilisant un lambeau transfixiant de la paupière
inférieure ;
Utilisation de la peau restante de la paupière supérieure
• Dupuy–Dutemps inversé.
Trois techniques permettent d’utiliser la peau palpébrale supé-
rieure chez les patients porteurs, en préopératoire, d’un excès Technique de Esser–Mustarde [7]
cutané palpébral supérieur : Elle utilise un lambeau palpébral inférieur de pleine épaisseur,
• le déroulement de la peau palpébrale supérieure, réalisant un vascularisé par l’artère du bord ciliaire. Le fragment palpébral pré-
lambeau de glissement, par un large décollement cutané : la levé effectue une rotation de 180◦ dans le plan frontal, il reste
peau descend verticalement pour couvrir la perte de substance. rattaché au site donneur par son pédicule pendant 15 jours.
Le plan conjonctival est reconstruit par une greffe muqueuse Pour des pertes de substance inférieures ou égales à la moi-
ou par un lambeau conjonctival de paupière inférieure ; tié de la paupière supérieure, un quart de la paupière inférieure

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Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B C

D E F
Figure 9. Lambeau bipédiculé de Tripier et greffe de peau totale.
A. Reprise d’exérèse d’une tumeur annexielle.
B. Reconstruction du plan conjonctival par une greffe de muqueuse buccale.
C. Couverture par un lambeau musculocutané bipédiculé de type Tripier.
D. Fermeture du site de prélèvement par greffe de peau totale.
E, F. Résultat à 18 mois.

Figure 10.
A. Lambeau de Tenzel, cantholyse.
B. Suture de la perte de substance.

seulement est nécessaire. Le pédicule doit être situé au milieu de Pour des pertes de substance totales de la paupière supé-
la perte de substance. Le lambeau doit être tracé du côté temporal rieure, il est nécessaire de prélever plus du quart de la paupière
de ce repère. La largeur du pédicule doit être de 5 mm (l’arcade inférieure.
artérielle est à 3 mm du bord libre). Le site donneur est fermé direc- Mustarde conseille de prélever le lambeau palpébral inférieur en
tement par suture de pleine épaisseur de la paupière inférieure. traçant un pédicule du côté où subsiste le maximum de paupière

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 7


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

A B
Figure 11.
A. Lambeau d’Esser–Mustarde en place.
B. Après sevrage.

A B
Figure 12.
A. Perte de substance.
B. Lambeau de Cutler–Beard.
C. Après sevrage.

supérieure (c’est-à-dire en interne au niveau de la paupière infé- Il est laissé en nourrice 3 à 4 semaines puis sevré (Fig. 12A à C). Il
rieure s’il subsiste un moignon important de paupière supérieure peut être armé par du cartilage auriculaire.
en dedans également).
La perte de substance palpébrale inférieure résiduelle est ensuite Greffe composée de Hubner [14, 15]
fermée par un lambeau temporojugal dans un deuxième temps,
Cette technique consiste à prélever un ou des greffons tarsocon-
au 15e jour postopératoire.
jonctivaux controlatéraux incluant le bord ciliaire. Il est possible
Certains auteurs [6] situent le pédicule au contraire sur la berge
de prélever ainsi un quart de la longueur totale de chaque pau-
externe du lambeau à l’extrémité d’un lambeau temporojugal. La
pière. Théoriquement, les trois quarts du bord ciliaire peuvent être
reconstruction est alors réalisée en un temps. En raison du risque
ainsi reconstruits en greffes libres composées, à condition de dis-
vasculaire plus important, cette technique est à réserver à des
poser d’un plan musculocutané antérieur qui recevra les greffons.
sujets sains et non fumeurs (Fig. 11A, B).
La repousse des cils est parfois imparfaite.
Lambeau de Cutler–Beard [5]
Ce lambeau rectangulaire de pleine épaisseur est prélevé aux Lambeau de Dupuy–Dutemps inversé
dépens de la paupière inférieure, à 4 à 5 mm de son bord libre Il s’agit d’un lambeau tarsoconjonctival à pédicule inférieur
(maintien de la vascularisation du bord libre palpébral par l’arcade greffé. Ce type de lambeau possède des possibilités réduites du
inférieure). Il est ensuite mis en place au niveau de la perte de sub- fait de l’étroitesse du tarse de la paupière inférieure, et que cette
stance médiane de la paupière supérieure et suturé en deux plans. hauteur diminue encore avec l’âge.

8 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

Figure 13. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une


PDS paupière perte de substance (PDS) palpébrale inférieure. GPT : greffe de
inférieure peau totale.

Conjonctive Conjonctive
respectée atteinte

Bord libre Touchant le bord > 40 % :


< 40 % :
intact libre reconstruction
suture
conjonctivale :
directe ±
plastie locale,
canthotomie
greffe muqueuse,
externe
GPT, plasties Kollner
Lambeaux frontal,
locales, lambeaux
orbito-nasogénien,
palpébraux
Mustarde
supérieurs

 Pertes de substance
de la paupière inférieure
Si classiquement [6] « il ne faut pas toucher à la paupière supé-
rieure pour reconstruire la paupière inférieure », l’expérience de
la chirurgie palpébrale amène toutefois, avec des résultats tout à
fait satisfaisants, un certain nombre de chirurgiens à utiliser des
lambeaux tarsoconjonctivaux prélevés aux dépens de la paupière
supérieure. Il est également logique d’utiliser l’excès de peau des
personnes âgées pour réaliser des lambeaux mono- ou bipédiculés.
Une synthèse des diverses possibilités de reconstruction de
la paupière inférieure présentées ci-dessous est effectuée sur la
Figure 13.

Déficits inférieurs à 25 % (< 7 mm environ)


Touchant le bord libre : suture directe
d’une résection pentagonale A
La même technique que celle décrite en paupière supérieure
est appliquée, à partir d’une perte de substance refaçonnée de
forme pentagonale. La première suture est mise en place au niveau
de la ligne grise, intéressant une partie du tarse en profondeur
et assurant l’alignement du bord libre. Elle est suivie par une
suture marginale postérieure au Vicryl® 7/0 ou 6/0 pour assurer B
la continuité du rebord postérieur. La suture se fait alors en deux Figure 14.
plans tarsoconjonctival profond (nœuds enfouis) et musculocu- A. Perte de substance.
tané superficiel. Une lentille cornéenne de protection est mise en B. Reconstruction par cantholyse et lambeaux d’avancement.
place (Fig. 6A, B).

A distance du bord libre Différents types de lambeaux sont possibles : lambeaux de


rotation de Tenzel à pédicule inférieur, lambeaux d’Imre, lam-
Suture directe beaux d’avancement (Fig. 14A, B) (avec mobilisation du cul-de-sac
Elle convient pour des pertes de substance allant jusqu’à 1,5 cm conjonctival externe). Marchac [17] a rappelé en 2009 l’intérêt de
de diamètre, d’autant plus facilement que le sujet est âgé et la la mise en œuvre d’un lambeau d’avancement en V–Y, pris aux
peau laxe. La suture du plan musculaire se fait au fil résorbable dépens de la région temporale ou de la paupière inférieure, en cas
(fil à résorption lente monofilament 5/0) avec une mobilisation de perte de substance médiale. Le lambeau musculocutané a un
des tissus dans une direction horizontale. La cicatrice finale est axe horizontal.
oblique ou verticale [16] laissant à ses extrémités deux excès cutanés Les sutures se font en un ou en deux plans, en plaçant, dans la
qu’il faut réséquer. mesure du possible, les cicatrices dans l’axe des plis naturels de la
Il faut éviter, à ce niveau, les sutures qui tirent sur la paupière peau.
dans le sens vertical car elles sont source d’ectropion.
Greffe de peau totale
Plasties locales Les principes décrits pour la paupière supérieure sont appli-
Elles utilisent la peau palpébrale restante. La mobilisation des cables à l’identique (Fig. 15, 16). De façon idéale, la paupière
téguments doit toujours se faire horizontalement. supérieure homo- ou controlatérale fournit la greffe. Le prélève-
La finesse de la peau, dans la portion prétarsale de la paupière, ment se fait au moyen d’une blépharoplastie bilatérale, dans un
impose de choisir des lambeaux à pédicule large pour éviter leur souci esthétique évident.
tubulisation. Il est préférable d’éviter les lambeaux longs et étroits La mise en place d’un bourdonnet n’est pas indispensable si les
qui s’incorporent lentement. sutures sont faites avec soin (points de matelassage). Des massages

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

ou des postures par adhésifs peuvent être utiles pour rendre à la


paupière sa forme initiale et en particulier pour éviter l’apparition
d’ectropion en sachant que, selon les auteurs, la rétraction de la
greffe peut atteindre 30 %.
“ Point fort
Principes de reconstruction simple des paupières
• Les pertes de substance inférieures ou égales à 25 % de
Déficits de 25 à 50 % de la paupière la longueur du bord libre sont autofermantes.
(7 à 14 mm environ) • Lorsqu’une greffe de peau totale est nécessaire, elle doit
être prélevée à proximité du site à greffer.
Touchant le bord libre : canthotomie externe • La réalisation associée d’une canthotomie externe per-
Lorsque la perte de substance dépasse un quart de la longueur met dans les cas limites une fermeture directe.
totale de la paupière, la suture directe reste possible dans certains
cas en désinsérant le tarse de son insertion canthale externe.
Cette technique est très facilement mise en œuvre à la paupière
inférieure, en sectionnant à leurs extrémités externes les attaches Déficits de 50 % et plus
du tarse au canthus externe, éventuellement par une courte voie
d’abord horizontale dans la patte d’oie. Pour que ce geste soit Avec préservation ou perte de substance minime
efficace, on doit y associer une libération large des insertions du du plan conjonctival
septum au périoste orbitaire externe (Fig. 17).
Plan conjonctival
La technique de suture est ensuite identique à celle qui a été
exposée précédemment. On réalise une suture directe ou la libération du cul-de-sac
conjonctival.
Lambeaux cutanés
À distance du bord libre Lambeau de Tenzel. Les limites externes du lambeau semi-
Suivant les cas, la perte de substance peut être fermée par plas- circulaire à pédicule inférieur se situent dans le prolongement
tie locale (cf. supra), greffe de peau totale (cf. supra), lambeau du sourcil. Ce lambeau se plicature moins harmonieusement que
cutanéomusculaire régional (cf. infra). le lambeau temporojugal de Mustarde. Il est là encore néces-
saire de suturer le plan profond au périoste orbitaire externe et
à l’aponévrose temporale [10] .
Lambeau palpébral supérieur unipédiculé. Il s’agit d’un
lambeau de transposition musculocutané qui prélève la peau
palpébrale supérieure située au-dessus du sillon de la paupière
supérieure. La hauteur et la longueur du lambeau sont détermi-
nées en fonction de la perte de substance. Le pédicule se situe en
dehors, sous la queue du sourcil. Il s’agit d’un lambeau fiable bien
que son extrémité souffre parfois dans les premiers jours post-
Figure 15. Greffe de peau totale à j9. opératoires [1] . Il peut être utilisé à pédicule interne ou externe
(Fig. 18, 19). Il est aussi extrêmement utile pour la correction des
ectropions cicatriciels.
Lambeau de Tripier. Ce lambeau, bipédiculé « en forme de
pont », emporte les plans musculaire et cutané. Il prélève la
peau située au-dessus du pli palpébral supérieur (Fig. 20). L’apport
cutané est variable en fonction de la laxité de la paupière supé-
rieure et de l’excès de peau que l’on peut rencontrer à ce niveau.
Ce lambeau a été décrit avec conservation des pédicules cutanés,
c’est-à-dire en transposant la peau de toute la longueur de la pau-
pière supérieure. Certains auteurs lui reprochent de se tubuliser
en raison de son étroitesse. D’autres insistent sur la nécessité de le
Figure 16. Greffe de peau totale à m3.
prélever large (6 à 10 mm) et de le garder en continuité sur toute sa

Figure 17. Libération septopériostée (A, B).

10 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B
Figure 18.
A. Lambeau musculocutané à pédicule externe.
B. Résultat à trois mois.

Lambeau orbito-naso-génien (Blasius). Tracé presque verti-


calement dans l’axe du sillon nasogénien, son pédicule se situe au
niveau du ligament canthal interne. Il peut convenir à une blé-
pharopoïèse inférieure totale et son extrémité doit alors atteindre
le canthus externe ou même le dépasser. Le site donneur doit être
fermé avant la mise en place du lambeau (Fig. 22, 23A à C) [16] . Le
lambeau est épais, son poids l’attire vers le bas et il est nécessaire
de l’amarrer au périoste orbitaire externe dans les reconstructions
Figure 19. Lambeau musculocutané à pédicule interne. totales de la paupière inférieure. Il peut nécessiter aussi un geste
secondaire de dégraissage.
Lambeaux frontaux.
longueur en réséquant de la peau saine, pour garantir un meilleur Lambeau frontal médian (lambeau médian ou paramédian). Le lam-
résultat esthétique et éviter l’œdème [18] . beau doit être prélevé assez long, et sa face profonde doit être
Lambeau temporojugal de Mustarde. Il s’agit d’un vaste amarrée au périoste pour éviter que le lambeau se tende comme
lambeau temporojugal à pédicule inférieur, dont le tracé est très la corde d’un arc dans l’angle orbitonasal. Ce lambeau est épais
oblique en haut et en dehors à partir du canthus externe. Il et nécessite un dégraissage secondaire. L’excès cutané résiduel au
est utilisé seul en cas de blépharopoïèse inférieure totale ou en niveau du pied du lambeau est également réséqué secondaire-
association avec la mobilisation de la partie externe restante de ment, éventuellement sous anesthésie locale. Un lambeau prélevé
la paupière, à l’aide d’une cantholyse externe. Le décollement en « îlot » évite l’excès de peau au prix d’une voussure longue à
se fait dans le plan hypodermique et descend bas sur la joue se résorber (Fig. 24).
(Fig. 21A à D). Pour éviter l’excès d’épaisseur des lambeaux frontaux, il a été
Il s’agit d’un lambeau épais et son poids nécessite de suturer rapporté [19] l’usage de lambeaux frontaux fasciomusculaires uti-
le plan profond à la région temporale et au périoste des rebords lisant le muscle frontal et le fascia médian. Ces lambeaux sont
orbitaires inférieur et externe. vascularisés par l’artère frontale interne et l’artère sus-orbitaire.
Afin d’éviter l’aspect d’œil rond et d’ectropion, un greffon chon- Ces lambeaux servent de support à des greffons muqueux et cuta-
dromuqueux nasal (cf. infra) ou de fibromuqueuse palatine (cf. nés.
infra) est placé pour la reconstruction du plan tarsoconjonctival Lambeau sus-sourcilier à pédicule externe (Fricke). Il s’agit d’un
lorsque la perte de substance est de pleine épaisseur. lambeau de transposition à pédicule inférieur et externe. Ce
Il existe un risque de nécrose chez le fumeur, et les retouches lambeau, plus souvent utilisé en reconstruction de la paupière
pour rehausser le bord libre de la paupière reconstruite sont sou- supérieure, est décrit plus en détail (cf. supra).
vent nécessaires (plasties en Z, réinsertions au périoste, mise en Lambeau de fascia temporalis greffé. Pédiculé sur les vais-
place de greffons chondromuqueux). seaux temporaux superficiels en « îlot », il est ensuite transféré au

Figure 20. Reconstruction de la paupière


inférieure associant lambeau bipédiculé de
Tripier et greffe de peau totale.
A. Limite de reprise d’exérèse de méla-
nome et tracé du lambeau.
B. Perte de substance.
C. Séparation des pieds du lambeau à deux
mois, la partie basse de la paupière ayant
été reconstruite par une greffe de peau
totale.
D. Résultat.
A B

C D

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 11


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

Figure 22. Lambeaux orbito-naso-géniens bilatéraux.

Toutefois, il a parfois tendance à se rétracter et à être dyschro-


mique.
A

Pertes de substance de pleine épaisseur


Association d’une greffe en reconstruction conjonctivale
et d’un lambeau cutané
Divers sites de prélèvement de greffe muqueuse ou chondromu-
queuse ont été décrits.
Greffe tarsoconjonctivale palpébrale supérieure de
Beyer–Bathrick [20] . Des greffons tarsoconjonctivaux peuvent
être prélevés à la paupière supérieure à condition de respecter
avec soin 4 mm de hauteur de tarse au-dessus du bord libre, ainsi
que le plan du muscle du releveur de la paupière supérieure et du
muscle de Müller. Le site de prélèvement est laissé en cicatrisation
dirigée avec des soins médicaux.
Greffe de muqueuse buccale.
Greffe de muqueuse jugale ou labiale.
• Face interne de la joue : elle constitue un site où une grande
surface de muqueuse peut être prélevée, en prenant garde de
respecter le canal de Sténon. La muqueuse est épaisse et doit
être amincie avant sa mise en place (retrait des glandes salivaires
accessoires).
• Face muqueuse de la lèvre inférieure : elle fournit une muqueuse
plus mince [21] . Il faut prendre garde à ne pas léser une des petites
branches distales du V3.
B Mais que le site de prélèvement soit jugal ou labial, la muqueuse
buccale, trop souple, n’apporte aucun soutien, et un excès
muqueux est nécessaire au niveau du bord libre afin d’éviter
l’entropion secondaire ;
Greffe de fibromuqueuse palatine. Le prélèvement se fait dans
la partie plutôt médiane de la voûte palatine, de manière à éviter
le pédicule palatin postérieur dont l’hémostase peut être néces-
saire. Elle fournit un soutien efficace en remplacement des pertes
de substance tarsoconjonctivales de la paupière inférieure [22] . Il
C est nécessaire de protéger le site donneur palatin en raison de
la possibilité de douleurs postopératoires. Ceci peut être fait par
l’application de colle biologique, à l’aide d’un pansement occlusif
suturé aux berges de la plaie ou par le port d’une plaque palatine
confectionnée auparavant au laboratoire de prothèse.
Greffe chondromuqueuse nasale. Des greffes composites
peuvent être prélevées au niveau du septum, des cartilages tri-
angulaires ou alaires.
Prélèvement en région septale [23] . Il procure un cartilage abon-
D dant et résistant mais épais, dont il faut diminuer l’épaisseur
Figure 21. Lambeau de Mustarde.
(Fig. 25A, B). Ce type de cartilage est utile pour armer un lambeau
A. Résection tumorale.
dont le poids est important, par exemple un lambeau temporo-
B. Dissection du lambeau.
jugal de type Mustarde. Il faut prendre soin de ne pas créer de
C. Résultat à six mois.
perte de substance transfixiante septale en conservant une face
D. Occlusion palpébrale.
muqueuse intacte au niveau du site de prélèvement.
Prélèvement en région alaire ou triangulaire. Les greffons
chondromuqueux sont taillés aux dépens du cartilage triangu-
laire [24, 25] . Leur prélèvement est possible. Ils fournissent des
greffons de plus petite taille, mais dont le cartilage est plus mince
niveau de la perte de substance et greffé en peau totale. Il assure et mieux adapté à la reconstruction palpébrale.
une resurfaçage en cas de perte de substance palpébrale inférieure Les lambeaux cutanés (cf. supra). Ils assurent la couverture
étendue vers la région zygomatique. des greffes muqueuses ou chondromuqueuses.

12 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B
Figure 23. Lambeau orbito-naso-génien.
A. Prélèvement du lambeau après reconstruction du plan muqueux par une
greffe de fibromuqueuse palatine.
B. Mise en place.
C. Résultat à six mois.

A B C

D E
Figure 24. Reconstruction de la paupière inférieure par un lambeau frontal en « îlot ».
A. Perte de substance emportant la caroncule et les trois quarts internes de la paupière inférieure après exérèse d’un épithélioma basocellulaire chez une
femme jeune.
B. Tracé d’un lambeau frontal médian en îlot.
C. Prélèvement.
D. Lambeau en place tunnellisé sous les téguments de la glabelle.
E. Résultat.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 13


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

A B
Figure 25.
A. Prélèvement chondromuqueux en place.
B. Lambeau de Mustarde en place et méchage gras endonasal.

Pour certains [1] , le muscle de Müller peut être laissé attaché au


tarse et mobilisé avec le lambeau pour obtenir une meilleure vas-
cularisation lorsque le plan cutané est reconstruit par une greffe
de peau totale.

“ Point fort
Principes de reconstruction complexe des pau-
pières
• Les trois plans (cutané, tarsal et conjonctival) doivent
être réparés ;
• La conjonctive est reconstruite par libération de la
conjonctive adjacente ou greffe muqueuse
• Le tégument est réparé par greffe de peau totale (sous-
sol vivant) ou lambeau local ou régional

Figure 26. Mise en place d’un lambeau tarsoconjonctival palpébral


supérieur.

 Pertes de substance du canthus


Association d’un lambeau chondroconjonctival
et d’une greffe de peau totale ou d’un lambeau cutané interne
Différents auteurs ont attaché leur nom à ce type de lambeaux :
Le choix d’une technique de reconstruction dépend des élé-
Dupuy–Dutemps, en prélevant le plan tarsoconjonctival par une
ments suivants :
incision marginale dans la ligne grise. Ce type d’incision, source
• le ligament palpébral interne est-il en continuité ?
d’ectropion postopératoire, a été abandonné au profit d’incisions
• la perte de substance est-elle axiale par rapport à la fente palpé-
situées 4 à 5 mm en retrait de la ligne grise. Le lambeau est prélevé
brale ?
à la paupière supérieure, par une incision rectangulaire à pédi-
• les voies lacrymales sont-elles endommagées ?
cule supérieur, laissant en place une hauteur de 4 mm de tarse.
La conjonctive du cul-de-sac supérieur est ensuite mobilisée, soli-
daire de la baguette de tarse, après avoir sectionné les insertions du Cicatrisation dirigée
muscle de Müller au bord supérieur du tarse. Le muscle de Müller
est laissé intact par la dissection qui progresse vers le haut entre Elle peut s’utiliser en cas de perte de substance du canthus
la conjonctive et le muscle. interne placée dans l’axe de la fente palpébrale, et répartie éga-
Le lambeau est mobilisé vers le bas et suturé aux berges de la lement sur les paupières inférieure et supérieure (Fig. 28A, B).
perte de substance par des fils résorbables enfouis de 5/0 ou 6/0 Lorsque le ligament canthal interne est interrompu, l’extrémité
(Fig. 26). Il est ensuite couvert par une greffe de peau totale (pro- interne des tarses supérieur et inférieur doit être amarrée au
cédé de Kollner) (Fig. 27A à C) ou un lambeau local (procédé de périoste orbitaire interne, en direction de la crête lacrymale posté-
Llandolt–Hughes). Lorsque le plan cutané est reconstruit par une rieure. Ceci se fait au fil de Nylon® ou au fil lentement résorbable.
greffe de peau totale, celle-ci doit être placée en excès vers le haut En l’absence de point d’appui, une canthopexie transnasale doit
pour compenser l’abaissement après section du pédicule. être effectuée.
Trois à quatre semaines sont nécessaires avant de séparer le Le processus de cicatrisation obéit aux règles générales de
pédicule. la cicatrisation dirigée. Cette technique donne des résultats

14 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

A B
Figure 27.
A. Pose d’une greffe de peau totale.
B. Aspect à j10.
C. Aspect deux mois après le sevrage.

Figure 29. Reconstruction canthale interne par greffe de peau totale.

Une greffe de peau totale peut être mise en place, après une
première phase de granulation, pour raccourcir la durée des soins
(Fig. 29).
Lorsque la perte de substance est trop étendue pour permettre
une réinsertion efficace des moignons du tarse à la crête lacrymale
postérieure, il est possible d’effectuer une cantholyse externe. La
désinsertion du canthus externe, associée à la libération des inser-
tions du septum sur le pilier orbitaire externe, permet de mobiliser
horizontalement l’ensemble des paupières et de rapprocher, en
dedans, les tarses de la crête lacrymale. La perte des attaches nor-
A males des tarses à leurs deux extrémités doit faire réserver cette
technique à des opérateurs avertis en raison des troubles de la sta-
tique des paupières et des déformations de la fente palpébrale qui
peuvent en résulter.

Reconstructions par lambeaux


Les lambeaux glabellaires, les lambeaux frontaux médians et
B paramédians sont les plus utilisés pour combler les pertes de sub-
Figure 28. stance du canthus interne.
A. Perte de substance canthale interne. Il est préférable d’utiliser ces lambeaux en lambeaux de rotation
B. Après cicatrisation dirigée (noter la paupière inférieure droite recons- dont le pédicule est conservé plutôt que de séparer secondaire-
truite par procédé de Kollner). ment le lambeau (Fig. 30). En effet, la conservation d’un pédicule
en continuité évite la formation d’une cicatrice circulaire autour
du lambeau avec une stase lymphatique à l’origine d’un œdème
persistant du lambeau qui prend alors une forme en « boule »
étonnamment bons pour des pertes de substance jusqu’à 1,5 cm très disgracieuse et longue à disparaître. La face profonde du lam-
de diamètre. Elle est utilisable de première intention, ou en secon- beau doit être amarrée au périoste de l’angle orbitonasal afin que
daire après l’échec d’une autre technique de reconstruction. le lambeau se dispose harmonieusement au contact du squelette

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 15


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

La canthopexie médiale permet de restituer une statique palpé-


brale de qualité. Les points de 4 ou 5.0, résorbables ou non, sont
positionnés entre le tarse latéral et le tendon canthal médial sur
son chef profond.

Suture canaliculaire
Les berges du canalicule sont disséquées sur 1 à 2 mm. Trois
à quatre points de monofil de 8 à 10,0 sont mis en place sur le
Figure 30. Lambeau frontal. canalicule (de façon identique à une suture vasculaire microchi-
rurgicale). Le positionnement des fils de suture canaliculaires est
réalisé avant la mise en place des points de canthopexie.
et ne se tende pas comme une corde en direction du canthus et La suture des plans profonds, musculaire et tarsal permet le
des paupières. Les irrégularités liées à la rotation du pédicule sont rapprochement des berges canaliculaires dont l’affrontement doit
retouchées sous anesthésie locale, trois mois plus tard. être réalisé sans tension.
Les lambeaux glabellaires peuvent s’associer aux lambeaux pré- Classiquement l’intubation n’est pas nécessaire en cas de plaie
levés dans le sillon orbitonasogénien, en opposant deux lambeaux franche du tiers externe du canalicule.
tracés suivant la technique d’Imre pour les pertes de substance les S’il existe une atteinte des deux canalicules, une atteinte
plus importantes. du canal d’union ou du sac lacrymal, une intubation bica-
naliculonasale ou monocanaliculonasale est nécessaire. En cas
d’atteinte d’un seul canalicule, si la plaie est contuse, si le
 Réparation des voies lacrymales tiers médian est atteint, une sonde minimonocanaliculaire est
utilisée.
Les réparations des voies lacrymales s’envisagent plutôt en post-
traumatique qu’après résection tumorale [3] .
La réparation des voies lacrymales a fait des progrès consi-
Indications
dérables depuis l’apparition des techniques microchirurgicales En traumatologie, le retard thérapeutique diminuerait les
et l’apparition des tuteurs souples en silicone. L’intubation est chances de guérison. Dès le diagnostic posé, l’intervention doit
directe monocanaliculaire (section sans perte de substance) ou être programmée dans les 12 à 48 heures en fonction de l’état géné-
bicanaliculonasale (section avec perte de substance). ral du patient. Toutes les plaies ou pertes de substance des voies
Toute plaie du tiers médial des paupières doit faire rechercher lacrymales doivent être réparées ou au moins placées en urgence
une section d’une (des) voies lacrymales (sondage et lavage). Le sur des fils tuteurs en silicone, par intubation bicanaliculo-
canalicule inférieur est le plus souvent atteint, l’atteinte des deux nasale.
canalicules et du canal d’union est plus rare. Les lésions du sac En carcinologie, les reconstructions des voies lacrymales sont
et du canal lacrymonasal se rencontrent essentiellement dans les exceptionnellement indiquées. Les greffes veineuses ou artérielles,
disjonctions craniofaciales (Le Fort II et III) ou les fractures du même si elles restent perméables à long terme, sont peu fonction-
complexe orbito-naso-ethmoïdo-frontal. nelles. Les matériaux étrangers (tube plastique ou verre) sont à
Les voies lacrymales peuvent être atteintes lors de la résection l’origine de troubles fonctionnels, dus notamment à l’irruption
d’une lésion tumorale. Les conséquences en sont variables en des sécrétions nasales lors du mouchage. Les ouvertures directes
fonction : des voies lacrymales ou de la muqueuse du canthus interne dans
• de la lésion : atteinte d’un ou deux canalicules ; les fosses nasales sont invalidantes.
• de l’étendue de la résection des voies lacrymales.
La résection des voies lacrymales chez le sujet âgé est en géné-
ral bien supportée, en raison de la diminution progressive des
sécrétions lacrymales avec l’âge.
“ Point fort
Technique [26, 27]

Principes de réparation des voies lacrymales


L’anesthésie générale s’impose chez l’enfant ou en cas de néces- • Leur reconstruction n’est pas systématique en patholo-
sité d’une intubation bi- ou monocanaliculonasale.
gie tumorale.
Le premier temps est l’exploration de la plaie. L’exposition et la
• Leur section traumatique impose une exploration, une
qualité du microscope sont des facteurs importants dans le résultat
de la réparation. intubation sur cathéter siliconé et une suture microchirur-
La plaie est classée franche ou contuse. La localisation est gicale sous loupes ou microscope opératoire.
externe, moyenne ou interne. On précise également l’atteinte du
canalicule d’union, du sac lacrymal ou du canal lacrymonasal.
La manipulation des canalicules sectionnés et des tissus avoisi-
nants doit être la plus atraumatique possible.
Si l’extrémité latérale du canalicule sectionné est facile à retrou-  Pertes de substance du canthus
ver par sondage, l’extrémité médiale est recherchée dans le même
plan, plus difficile en cas de plaie contuse. Pour la retrouver, il est externe
possible de s’aider de sérum mélangé à de la rifamycine en collyre
ou de fluorescéine. Ces solutions sont injectées par le canalicule Elles sont rares, et il faut distinguer les pertes de substance super-
homolatéral ou dans le sac. ficielles des pertes de substance où le ligament canthal externe est
Il faut éviter : interrompu.
• les sondages itératifs, générateurs de fausse route ;
• l’usage de la pince à griffes trop traumatisante. Pertes de substance superficielles
La réparation passe par la solidité de la réparation des tissus sains
avoisinants permettant un bon affrontement des berges canalicu- Les greffes (Fig. 31) et les lambeaux de rotation, prélevant la
laires. Une suture canaliculaire sans tension est alors réalisée. peau et le muscle orbiculaire au niveau de la paupière supérieure,
L’intubation, à l’aide d’une sonde bicanaliculaire, après permettent de fermer la plupart des pertes de substance.
méchage vasoconstricteur endonasal, aide à poser les points de Un tracé de type LLL, à pédicule externe, convient particulière-
suture et permet la contention et le calibrage postopératoire de la ment en prélevant l’excès cutané palpébral supérieur, de plus en
suture. plus abondant en avançant en âge.

16 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

Figure 32. Lambeau de fascia temporalis greffé, rétracté, dyschro-


mique.

Reconstruction cutanée
Elle se fait à partir de lambeaux prélevés au niveau de la tempe,
de la région sus-sourcilière, ou du cuir chevelu :
• lambeaux cutanés temporaux : il s’agit de lambeaux de rotation
qui amènent des téguments prélevés en arrière et au-dessus du
sourcil. Le danger de ce prélèvement est le rameau frontal du
VII. La zone donneuse est fermée par une greffe de peau totale ;
• lambeaux de cuir chevelu : prélevés sur un pédicule inférieur
ou même en « îlot », ils ont une vascularisation axiale sur les
vaisseaux temporaux superficiels. Ils sont fiables et apportent
un tégument abondant, mais épais et pileux ;
• lambeaux de fascia temporalis greffé : ces lambeaux sont égale-
ment axés sur les vaisseaux temporaux superficiels. Ils couvrent
parfaitement le canthus externe et sont très fiables à condition
de ne pas franchir la ligne médiane lors du prélèvement. La
Figure 31. Greffe de peau totale, après exérèse de mélanose de couverture par une greffe de peau totale peut se faire secondai-
Dubreuilh, en reconstruction d’une perte de substance superficielle mais rement, pour éviter de comprimer l’extrémité du lambeau par
étendue à la joue et au canthus externe. un bourdonnet. Ils donnent, de manière aléatoire, des résul-
tats peu satisfaisants en raison de rétraction et de dyschromie
(Fig. 32).
Quelle que soit la technique utilisée, la fente palpébrale n’est
Pertes de substance complexes pas reconstituée lors du premier temps de couverture de la perte
Il faut alors : de substance. Ce n’est que lorsque le lambeau s’est assoupli et
• reconstruire la perte de substance conjonctivale ; incorporé au site receveur que l’ouverture de la fente palpébrale
• fermer la perte de substance cutanée habituellement trop éten- en dehors se fait en deux ou plusieurs étapes.
due pour utiliser un petit lambeau local ; En effet :
• pallier la perte de substance du ligament canthal externe par • l’exérèse initiale a souvent emporté la glande lacrymale et
des procédés de soutien de la paupière inférieure. l’ouverture de la fente palpébrale entraîne une souffrance due
à la sécheresse oculaire. Ceci a pu nécessiter la fermeture ulté-
rieure d’une fente pourtant esthétiquement réussie ;
Reconstruction tarsoconjonctivale • l’ouverture de la fente palpébrale, en dehors, en l’absence de
squelette tarsal, provoque l’affaissement de la partie externe de
Le déploiement du cul-de-sac conjonctival supérieur suffit dans la reconstruction palpébrale inférieure. Il est alors nécessaire de
les cas les plus limités. Les greffes de muqueuse buccale four- placer un greffon muqueux palatin ou chondromuqueux nasal
nissent pour les pertes de substance étendues une grande surface en l’amarrant en dehors au périoste à 2 mm en arrière du rebord
de muqueuse souple et de bonne qualité. orbitaire externe.

A B C
Figure 33. Reconstruction bipalpébrale.
A, B. Exérèse d’une récidive d’épithélioma pagétoïde atteignant le bord libre des deux paupières.
C. Reconstruction conjonctivale par greffe de muqueuse buccale prélevée en face interne de joue.

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 17


22-350-B-10  Chirurgie reconstructrice des paupières

D E F
Figure 33. (suite) Reconstruction bipalpébrale.
D. Couverture par lambeau orbitonasogénien.
E. Résultat temporaire.
F, G. Résultat définitif après résection de la peau du lambeau, couverture par greffe de peau totale et
ouverture prudente de la fente palpébrale en trois étapes.

A B
Figure 34.
A. Perte de substance bipalpébrale et canthale interne.
B. Reconstruction par lambeau libre antébrachial, épais et dyschromique.

 Reconstructions bipalpébrales  Conclusion


Elles sont complexes et heureusement rares. La paupière supé- Les procédés de reconstructions palpébrales sont nombreux et
rieure doit être reconstruite en priorité en raison de son rôle sont souvent associés de manière à reconstituer lamelle posté-
protecteur de la cornée [21] . rieure et lamelle antérieure, seul garant de résultats fonctionnels et
Chaque fois que possible, les culs-de-sac conjonctivaux supé- esthétiques satisfaisants et pérennes. Les apports tissulaires locaux
rieur et inférieur sont mobilisés et suturés temporairement en et régionaux sont à privilégier chaque fois que possible. La situa-
avant de la cornée. Une greffe de peau totale placée par- tion de la perte de substance, son importance en surface et en
dessus permet d’assurer la cicatrisation et la protection du épaisseur, les caractéristiques anatomiques individuelles guident
globe. ensuite les indications.
L’ouverture de la fente palpébrale se fait par étapes.
Sinon, une greffe muqueuse doit être couverte d’un lambeau.
Ensuite, le lambeau est enlevé en paupière supérieure et remplacé Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
par une greffe de peau totale. La fente palpébrale est ouverte pro- relation avec cet article.
gressivement avec prudence (Fig. 33).
Les utilisations d’un lambeau frontal expansé [28] ou d’un lam-
beau pré- et rétroauriculaire [29, 30] ont été décrites.
En cas de pertes de substance majeures, un lambeau libre peut  Références
être réalisé : les résultats fonctionnels et esthétiques ne sont le
plus souvent pas satisfaisants (Fig. 34A, B) : il faut envisager des [1] Tyers AG, Collin JR. Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Lon-
dégraissages, retouches et greffes secondaires pour optimiser le don: Butterworth Heinemann; 2001.
résultat esthétique. L’exentération associée permet alors la réa- [2] Beard C. Ptosis. St Louis: CV Mosby; 1969.
lisation d’une épithèse implantoportée qui permettra un aspect [3] Stricker M, Gola R. Chirurgie plastique et réparatrice des paupières.
statique acceptable [31] . Monographies de chirurgie réparatrice. Paris: Masson; 1990.

18 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Chirurgie reconstructrice des paupières  22-350-B-10

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tarsus. Ophthalmic Surg 1982;13:551. Wiley-Blackwell; 2008. 525 p.

I. Barthélémy, Professeur des Universités, praticien hospitalier (ibarthelemy@chu-clermontferrand.fr).


N. Pham Dang, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, Hôpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France.
J. Bardot, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
D. Casanova, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barthélémy I, Pham Dang N, Bardot J, Casanova D. Chirurgie reconstructrice des paupières. EMC - Chirurgie
orale et maxillo-faciale 2016;11(4):1-19 [Article 22-350-B-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 19


 22-650-C-20

Ostéotomies segmentaires préimplantaires


D. Goga, F. Sury, A. Paré

Les ostéotomies segmentaires en chirurgie préimplantaire ont pour principal but d’éviter des compromis
implantaires et prothétiques instables. Elles permettent ainsi de repositionner un segment osseux et de
mettre en place l’implant dans un axe optimal. En effet, la résorption centrifuge et/ou centripète des sec-
teurs édentés, les égressions des secteurs dentés antagonistes ou encore la perte de dimension verticale
d’occlusion peuvent conduire à une réhabilitation prothétique inesthétique et non fonctionnelle. Les indi-
cations sont par conséquent multiples et regroupent les anomalies de position interarcade segmentaires.
Les ostéotomies segmentaires permettent ainsi de traiter les secteurs édentés maxillaires et mandibulaires
aussi bien antérieurs ou latéraux, tout en limitant le risque cicatriciel muqueux.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Ostéotomies segmentaires ; Chirurgie préimplantaire ; Implantologie ; Greffe osseuse

Plan Le postulat est que le projet prothétique donne la direction pour


la chirurgie et non l’inverse. La réalisation de montages directeurs
■ Introduction 1 et l’utilisation d’un guide chirurgical, anticipant la prothèse finale,
optimisent le traitement et jouent un rôle essentiel.
■ Démarche diagnostique 1 Le large éventail des techniques de chirurgie préprothétique dis-
Anamnèse 1 ponible ne doit plus faire accepter de mauvais compromis, sauf
Examen exobuccal 2 demande expresse du patient et après information éclairée.
Examen endobuccal 2 En cas d’édentation, la perte de substance osseuse porte le plus
Examens radiologiques 3 souvent sur la zone alvéolaire et s’étend plus ou moins à l’os
Empreintes 3 basal. La résorption osseuse est centrifuge à la mandibule et mixte,
Consultation secondaire 3 à dominante centripète au maxillaire, ce qui, au fil du temps,
Pourquoi une ostéotomie segmentaire ? 3 modifie les rapports intermaxillaires (Tableau 1). La distance crête
Place de l’ostéotomie segmentaire en chirurgie préimplantaire 3 osseuse-dents antagonistes devient donc une notion importante
Techniques alternatives ou complémentaires 3 à prendre en compte. En occlusion, l’espace interarcade doit être
■ Techniques opératoires 3 au minimum de 5 à 7 mm [11] . Soit cette valeur est insuffisante et il
Ostéotomies segmentaires maxillaires 3 faut l’augmenter, soit cette valeur est trop importante et il faut la
Ostéotomies segmentaires mandibulaires 4 diminuer. Une hauteur insuffisante (4 mm) peut être compensée
■ Prise en charge opératoire 5 par un transvissage des éléments prothétiques et contre-indique
une prothèse scellée [11] .

 Démarche diagnostique
Face à un édentement, plusieurs solutions prothétiques peuvent
 Introduction être envisagées. La solution implantaire n’est jamais la seule, et le
patient doit être informé de toutes les possibilités, le choix entre
Un implant idéalement placé doit être dans l’axe de la future la solution amovible et la prothèse fixée. Interviennent également
dent prothétique, avec le meilleur point d’émergence possible [1] . dans la décision finale l’état général du patient, sa motivation, sa
Pour ce faire, le volume osseux sous-jacent doit permettre ces compliance, ses attentes, ses besoins.
conditions. Il est fréquent néanmoins que l’édentation, sans
être forcément ancienne, ait entraîné une perte osseuse qui
ne permette plus d’implanter dans ces conditions idéales d’axe
Anamnèse
ou d’émergence. Pour de petits déficits, un compromis prothé- L’anamnèse s’attache à connaître l’état général du patient et
tique peut être envisagé, avec par exemple une adaptation du consigne celui-ci dans une feuille d’examen indispensable du dos-
point d’émergence en position plus linguale ou palatine, ou sier, en notant les éventuelles contre-indications absolues ou les
la correction de l’axe et du profil d’émergence par des piliers mises en garde [12] . La prise de contact avec le médecin généraliste
angulés mais au maximum à 25◦ . Cependant, et en raison d’un ou un des spécialistes du patient peut s’avérer nécessaire.
certain nombre de facteurs (esthétiques, mécaniques, etc.), un Les contre-indications absolues classiques sont :
remodelage osseux chirurgical semble toujours préférable à cette • un risque majeur d’endocardite oslérienne (prothèse valvulaire,
modification des piliers supra-implantaires, pour un placement antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathies congéni-
plus idéal de l’implant [2] . tales non opérées) ;

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1


Volume 11 > n◦ 4 > novembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(16)74882-5
22-650-C-20  Ostéotomies segmentaires préimplantaires

Tableau 1.
Classification des pertes osseuses alvéolaires (d’après [3] ).
Auteur Critère Avantage Inconvénient Classification
[4]
Direction de la perte Pas d’appréciation Classe I : perte osseuse vestibulolinguale + hauteur normale de la crête
osseuse quantitative de la Classe II : perte osseuse verticale + crête de largeur normale
perte osseuse Classe III : perte osseuse verticale et horizontale
[5]
Degré de la perte Plus précise Perte osseuse : < 3 mm : légère ; 3 mm < perte osseuse < 6 mm : modérée ;
osseuse perte osseuse > 6 mm : sévère
[6]
Degré de la perte Classification de la Pas d’appréciation Classe A : crête alvéolaire normale
osseuse qualité osseuse dans le sens Classe B : résorption légère de la crête
vestibulolingual Classe C : os alvéolaire totalement résorbé, os basal intact
Classe D : résorption de l’os basal
[7]
Quantité d’os résiduel Apprécie le relief de Classe I : arcade dentée
la crête Classe II : hauteur osseuse après avulsion
Classe III : crête arrondie de hauteur et d’épaisseur normales
Classe IV : crête très mince, hauteur normale
Classe V : crête plate, très résorbée
Classe VI : crête négative avec résorption de l’os basal
[8]
Hauteur d’os résiduel Pas d’appréciation Classe A : os résiduel > 10 mm, un implant de 10 mm est totalement
dans le sens recouvert d’os
vestibulolingual Classe B : 7 mm < os résiduel < 9 mm ; 70 à 90 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts d’os
Classe C : 4 mm < os résiduel < 6 mm ; 40 à 60 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts d’os
Classe D : 1 mm < os résiduel < 3 mm ; 10 à 30 % d’un implant de 10 mm
sont recouverts
[9]
Évaluation des Classe I :
composantes : - édentement limité à 1 ou 2 dents
- mésiodistale - 3 ou 4 parois osseuses résiduelles (dans le sens vestibulolingual)
- vestibulolin- - perte osseuse verticale parfois importante (A, B, C, D)
guale/palatine Classe II (crête en lame de couteau)
- dimension verticale - édentement limité à 3 ou 4 dents
- 1 ou 2 parois osseuses résiduelles dans le sens vestibulolingual
- perte osseuse verticale de type B ou C
Classe III : faible perte de substance :
- édentement limité à une ou plusieurs dents
- 3 ou 4 parois osseuses résiduelles dans le sens vestibulolingual
- perte osseuse verticale réduite (A, B)
[10]
Sens et degré de la Défaut horizontal, vertical et combiné, puis chaque classe est définie en
perte osseuse petit (P < 3 mm), moyen (M entre 4 et 6 mm) et gros défaut (G > 7 mm)

• des patients greffés ;


• un infarctus récent (moins de 12 mois) ;
• une radiothérapie cervicofaciale supérieure à 50 Gy ;
• un traitement par des biphosphonates injectables. A
Les contre-indications relatives sont :
• un diabète de type I ou II non équilibré (intérêt du dosage de
l’hémoglobine glyquée) ;
• des biphosphonates oraux ; B
• une immunodépression sévère ;
• un tabagisme actif ;
• des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires ;
• un contexte psychiatrique. C

Examen exobuccal Figure 1. La ligne du sourire : basse (A), moyenne (B) et haute (C).

L’examen exobuccal doit apprécier l’équilibre du visage au repos


et au sourire pour répondre au mieux à la demande esthétique du Examen endobuccal
patient.
La dimension verticale antérieure doit être estimée. Elle condi- L’examen endobuccal comprend :
tionne le résultat esthétique. Le test de déglutition est un moyen • l’inspection des arcades dans leur ensemble ;
simple de l’apprécier. • le schéma dentaire (noter les soins éventuels, mobilités, migra-
La ligne du sourire [13] qui peut être basse, moyenne ou haute, tions, versions et égressions) ;
doit être notée et photographiée. • l’occlusion dentosquelletique ;
La ligne du sourire est (Fig. 1) : • examen dans les trois sens de l’espace ; vertical (béance, supra-
• basse dans 20 % des cas : la face vestibulaire des dents du bloc clusie ou normoclusie), transversal (endo- ou exo- alvéolie ou
incisif maxillaire n’apparaît pas en totalité ou n’est pas visible ; maxillie), sagittal (classe d’Angle) ;
• moyenne dans 69 % des cas : seules les papilles interdentaires • le parodonte et son biotype qui peut être fin et festonné, ou
sont visibles ; épais et plat ;
• haute dans 11 % des cas : les papilles et une partie plus ou moins • l’ouverture buccale (amplitude, propulsion, diduction) ;
importante de la gencive sont visibles. • la distance interarcarde qui détermine l’espace prothétique
Pour l’homme, lèvres au repos, la visibilité des incisives supé- futur (examen du volume osseux existant et du rapport inter-
rieures est en moyenne de 1,91 mm, et pour la femme de 3,40 mm. arcade) [14] ;

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Ostéotomies segmentaires préimplantaires  22-650-C-20

• rechercher un bruxisme ou une dysfonction linguale ; • toute anomalie de position interarcade segmentaire amenant à
• les relations antérieures et postérieures dans les trois plans ; un compromis prothétique potentiellement instable, inesthé-
• des photos endobuccales. tique ou non fonctionnel ;
Cet examen doit permettre de prévoir un assainissement pré- • la perte segmentaire de la dimension verticale d’occlusion qui
opératoire de la cavité buccale si besoin. En cas d’extractions, la rend difficile une restauration prothétique interarcade équili-
cicatrisation nécessite une attente de trois mois avant réévalua- brée ;
tion. • la résorption centripète d’un secteur latéral maxillaire édenté
amenant à une réduction transversale et/ou une lingualisation
de la crête alvéolaire ;
Examens radiologiques • l’ostéotomie segmentaire qui favorise le repositionnement du
L’examen de débrouillage reste la radiographie panoramique fragment permettant la mise en place d’un implant dans un axe
en début de traitement. Il peut être complété par des clichés optimal ;
rétroalvéolaires et des téléradiographies craniofaciales. Il permet • la résorption centrifuge du secteur antérieur du maxillaire supé-
de visualiser l’état de la cavité buccale, avec les lésions osseuses rieur, laissant un capital osseux vertical suffisant d’au moins
éventuelles, présence de dents incluses, de repérer les éléments 5 mm, mais où la qualité de la fibromuqueuse rend difficile la
anatomiques importants (canal dentaire, sinus maxillaire, etc.). fiabilité d’un coffrage important sans danger. Cela peut être une
indication à l’ostéotomie segmentaire. Celle-ci permet de resti-
tuer la hauteur, la largeur et la continuité esthétique de la crête,
Empreintes avec un minimum de risque muqueux ;
Les empreintes pour modèles d’étude et l’enregistrement de • l’édentation mandibulaire intercanine avec résorption centri-
l’occlusion en relation centrée font partie du bilan initial. Pour pète, l’épaisseur crestale étant de 3 mm au moins, est une
un montage en articulateur (l’articulateur semi-adaptable est le indication potentielle. En effet, si un apport osseux par cof-
plus utilisé), un arc facial est nécessaire. frage est une possibilité, il offre une moins grande sécurité pour
En fin de consultation, une synthèse est formulée avec la rédac- la prise de greffe qu’une ostéotomie segmentaire en split, cela
tion : de par un contact osseux plus important de la greffe avec l’os
• d’une ordonnance pour un scanner ou une cone beam compute- receveur.
rized tomography (CBCT) complémentaire ; L’édentation mandibulaire des secteurs latéraux peut être
• d’un compte rendu de consultation pour le médecin généraliste une indication à l’ostéotomie segmentaire. Le coffrage reste la
et pour le patient lui-même. possibilité la plus fréquemment utilisée, mais une ostéotomie seg-
mentaire en sandwich est une solution à retenir, d’autant plus si
la fibromuqueuse est de mauvaise qualité et si la réserve osseuse
Consultation secondaire au-dessus de la partie supérieure du canal dentaire est de 4 mm au
La consultation secondaire est le moment de la décision thé- moins.
rapeutique. Après un rappel des conclusions de la précédente
rencontre, on mène :
• l’interprétation du scanner ou de la CBCT sur les planches four-
Techniques alternatives ou complémentaires
nies par le radiologue, ou par l’analyse des fichiers DICOM Parmi les techniques alternatives et complémentaires, nous
du CD-Rom. Elle est avantageusement complétée par une utilisons plus particulièrement certaines d’entre elles, comme
simulation informatique sur logiciels dédiés (Simplant® , Nobel l’orthodontie, les coronoplasties et la distraction alvéolaire.
Clinician® , Osirix® ), qui, outre un outil d’investigation et de Par l’orthodontie, on peut par exemple obtenir l’ingression des
planification performant pour le praticien, est un support très dents antagonistes à l’aide de minivis à ancrage squelettique lors
pédagogique pour le patient [15] . Cette simulation constitue en d’une égression modérée. Ce type de mouvement peut être facilité
plus une preuve d’information ; ou accéléré par des corticotomies associées [18] .
• l’analyse des modèles d’étude montés sur articulateur permet Les coronoplasties et les élongations coronaires sont réalisables
la réalisation du set-up. En cas d’ostéotomie segmentaire, cela si les dents antagonistes sont déjà dévitalisées ou abîmées. Le gain
permet d’anticiper le type de geste, et la confection d’une gout- vertical reste limité.
tière de repositionnement du segment à déplacer pour faciliter La distraction osseuse est une autre solution pour obtenir une
et optimiser le geste. augmentation verticale ou transversale de la crête alvéolaire [19, 20] .
À l’issue de cette consultation, une décision thérapeutique est La néoformation osseuse est due à la traction lente induite entre
prise parmi les différentes possibilités qui auront été présentées au deux segments d’os séparés. L’avantage est l’augmentation pro-
patient. gressive des tissus mous. Il n’y a pas de limites du procédé en
théorie. L’inconvénient est lié à l’encombrement en bouche du
dispositif, au coût du matériel et à la difficulté d’orientation de
Pourquoi une ostéotomie segmentaire ? fragments dans l’espace.
Les ostéotomies segmentaires ont toute leur place dans le panel
des indications en chirurgie préimplantaire [16, 17] . La résorption
centrifuge et/ou centripète des secteurs édentés, les égressions des  Techniques opératoires
secteurs dentés antagonistes, la perte de la dimension verticale
d’occlusion sont parmi les facteurs évolutifs pouvant conduire à Ostéotomies segmentaires maxillaires
des impasses prothétiques. Ostéotomie segmentaire maxillaire latérale
L’ostéotomie segmentaire peut permettre d’éviter des
compromis implantaires et prothétiques instables, et permet Le principe est celui de toute ostéotomie. L’anesthésie générale
des conditions optimales facilitant le travail de l’implantologiste. est à préférer, pour le confort du malade, du fait de la difficulté
L’objectif prothétique final ayant été planifié par la gouttière fréquente à positionner le fragment et du geste combiné à la prise
chirurgicale, le segment osseux ostéotomisé est mis en place au du greffon.
plus proche de la position voulue. Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, il est pratiqué une
incision vestibulaire. Le décollement est sous-périosté. Un décolle-
ment latéral en tunnel de part et d’autre de l’incision est réalisé au
Place de l’ostéotomie segmentaire niveau des traits d’ostéotomies prévisionnelles. Une ostéotomie à
en chirurgie préimplantaire la scie, à la fraise fissure fine ou au Piezotome® avec contrôle au
doigt du versant palatin, en veillant à ne réaliser aucune brèche
Les indications les plus fréquentes potentielles de l’ostéotomie muqueuse, est effectuée.
segmentaire en chirurgie préimplantaire sont dans notre expé- Le fragment est mobilisé de telle manière qu’il soit placé sur le
rience : site prévisionnel de la gouttière chirurgicale. C’est ce temps qui

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 3


22-650-C-20  Ostéotomies segmentaires préimplantaires

est le plus difficile du fait des contacts interférents au niveau des L’ostéotomie de crête est une technique facile réalisable sous
traits d’ostéotomie. Avec prudence, à la fraise diamantée pour ne anesthésie locale. Elle nécessite une épaisseur minimum de 3 mm
pas léser le périoste de proche en proche, il convient de supprimer mais une hauteur alvéolaire suffisante pour la mise en place
tous ces contacts pathologiques osseux pour placer le fragment d’implants.
ostéotomisé dans la position souhaitée par la gouttière. L’incision est crestale, à laquelle on peut associer des incisions
Une greffe sinusienne peut être associée. Dans ce cas, le volet latérales de décharge.
osseux classiquement réalisé au niveau de la paroi antérieure du L’ostéotomie peut être faite à la microscie, au Pietzotome® ou à
sinus maxillaire est déposé, la muqueuse sinusienne est décollée la fraise fissure fine (1,1 mm).
et relevée. Elle est protégée par une lame malléable. L’ostéotomie Le trait d’ostéotomie supérieur est médian. On réalise des traits
segmentaire peut ensuite être réalisée selon la technique latéraux monocorticaux de chaque côté. Pour affaiblir l’os, une
décrite. ostéotomie « en pointillés » peut être réalisée sur le trait inférieur,
Le greffon osseux pariétal ou iliaque prélevé est mis en place axe inférieur d’ouverture du clivage. Cela permet ainsi d’éviter le
en sandwich. L’objectif est de combler les diastèmes osseux supé- risque de fracture pathologique.
rieurs et latéraux. Si un comblement sinusien y est associé, la greffe Le clivage est réalisé prudemment afin de séparer les deux
d’interposition supérieure interfragmentaire est utilisée comme valves, sans fracture, ni sur le versant lingual ni sur le versant
toit du sinus. L’ostéosynthèse du fragment mobilisé est réalisée vestibulaire. Une des difficultés de cette ostéotomie est de rester
par plaques 1,6 ou 1,2. dans un axe parallèle aux deux valves, vestibulaires et linguales.
La difficulté du geste est la réalisation de l’ostéotomie palatine Le comblement interfragmentaire est réalisé par des tasseaux
qui doit être faite sous contrôle parfait, au mieux visuel, au mini- et/ou des copeaux d’os autologues d’origine orale.
mum par un doigt placé en palatin. Il faut veiller à ne réaliser La stabilisation de l’ostéotomie est faite par deux vis bicorticales
aucune brèche muqueuse, ni à fracturer par la mobilisation des de 10 à 12 mm de longueur.
fragments ostéotomisés. Le positionnement des fragments dans le sens sagittal nécessite
Lorsque l’ostéotomie prend en compte un secteur denté, un la réalisation sur set-up préopératoire d’une gouttière chirurgicale,
minimum de 4 mm est à respecter de part et d’autre de l’apex de qui seule permet un placement des fragments rigoureusement
la racine dentaire. Il faut informer le patient que dans certains adaptés au plan de traitement implantaire ultérieur.
cas des fourmillements, voire une hypoesthésie, peuvent survenir La suture est faite sans aucune tension en points séparés parfai-
en postopératoire au niveau du palais. Les symptômes peuvent tement hermétique.
perdurer dans de rares cas.
Ostéotomie segmentaire des secteurs latéraux
Ostéotomie en sandwich du prémaxillaire mandibulaires
Geste techniquement facile, cette ostéotomie nécessite une Cette indication est limitée.
réserve osseuse sous-nasale de 4 mm au minimum. Elle permet, Nous la réservons aux patients présentant une muqueuse cres-
sur des muqueuses très remaniées, d’abaisser de façon importante tale en mauvais état, fibreuse, remaniée, cicatricielle ou aux
le niveau de crête sans souffrance tissulaire ou risque de lâchage fibromuqueuses très fines.
de sutures. La position du nerf alvéolaire inférieur conditionne la faisabilité
Après infiltration par xylocaïne adrénalinée, l’incision est ves- et l’indication.
tibulaire. Le décollement sous-périosté est fait selon la demande En effet, la nécessité d’un apport de 2 à 3 mm ne justifie pas
mais doit concerner le plancher des fosses nasales dans sa partie cette technique, une apposition simple est suffisante.
proximale et les bords latéraux des orifices piriformes. Cela per- La question peut se poser pour quelques solutions précises :
met ainsi de contrôler l’orientation du trait d’ostéotomie et de • un manque de hauteur de 5 mm et plus amenant à discuter un
confirmer l’absence d’effraction osseuse du plancher des fosses coffrage sur une muqueuse très fragile ;
nasales. • une anomalie de position segmentaire lingualisation ou vesti-
Le décollement peut être poursuivi jusqu’à la crête si la mobi- bulisation du secteur mandibulaire édenté ;
lisation du fragment le nécessite. Dans certains cas, le rebord • une résorption alvéolaire amenant, s’il n’y a pas un gain de
crestal peut être décollé pour libérer le fragment ostéotomisé des hauteur osseux important, une hauteur coronaire excessive et
remaniements cicatriciels fibreux éventuels qui peuvent gêner la dysesthésique.
mobilisation des fragments. L’étude de l’imagerie (dentoscanner ou cone beam) est ici par-
L’ostéotomie est faite en fonction du plan de traitement, plus ticulièrement importante. Il est nécessaire d’avoir des images de
ou moins distalement. Le trait supérieur horizontal est réalisé de grande qualité pour visualiser la position du nerf alvéolaire infé-
façon à laisser la place de part et d’autre de l’ostéotomie à la mise rieur. Une distance de 4 à 5 mm au moins est nécessaire entre la
en place de l’ostéosynthèse. L’orientation du trait d’ostéotomie se partie supérieure du canal dentaire et la crête implantable.
doit d’être oblique en bas et en arrière pour éviter une fenestration Quelques précisions sont nécessaires :
du plancher des fosses nasales. Les traits verticaux sont réalisés • la largeur de la crête mandibulaire doit être suffisante pour la
sous contrôle du doigt sur le versant palatin. mise en place des implants. Il faut éliminer les crêtes en lame
Le matériel utilisé par la section doit être fin, de type microscie de couteau avec une crête linguale ou vestibulaire plus adaptée
ou Pietzotome® . La mise en place du fragment inférieur de la greffe à une indication de coffrage ;
est guidée par la gouttière chirurgicale prévisionnelle. • la hauteur du trait d’ostéotomie par rapport à la crête doit tenir
Nous avons l’habitude de synthéser avec des microplaques tri- compte des données du dentoscanner car il est fréquent que les
dimensionnelles (diamètres 1,2 ou 1,6 mm). hauteurs disponibles en distal et en mésial puissent varier de
Le gain de hauteur est fonction du plan de traitement, mais façon importante.
il peut dépasser 10 mm, le seul facteur limitant étant la retenue La technique chirurgicale est classique. Après infiltration à la
provoquée par la tension éventuelle de la muqueuse palatine et/ou xylocaïne adrénalinée, l’incision est vestibulaire. En fonction de
crestale. la localisation de l’ostéotomie, le nerf alvéolaire à sa sortie peut
être opéré.
Le décollement sous-périosté repère la partie supérieure de la
Ostéotomies segmentaires mandibulaires crête alvéolaire.
Le trait horizontal d’ostéotomie est tracé à partir des données
Split mandibulaire du dentoscanner, précisant la distance entre la partie supérieure
Le split mandibulaire concerne la symphyse mandibulaire, zone du canal et la crête avec une zone de sécurité suffisante.
anatomique située de part et d’autre du foramen, supportant les Cette ostéotomie est réalisée à la microscie avec prudence,
canines et les incisives. même si la situation du nerf a été a priori parfaitement repérée
À ce niveau, il est conseillé un minimum de largeur de crête sur le dentoscanner. Les traits latéraux sont menés sous contrôle
préalable de 7 mm pour envisager la mise en place d’implants. digital en lingual. L’ouverture du capot ostéotomisé permet de

4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale


Ostéotomies segmentaires préimplantaires  22-650-C-20

s’assurer de la bonne situation de l’ostéotomie par rapport au [5] Allen EP, Gainza CS, Farthing GG, Newbold DA. Improved technique
canal dentaire et l’ostéotomie peut ainsi être poursuivie sous for localized ridge augmentation. A report of 21 cases. J Periodontol
contrôle de la vue à la microscie, au Piezotome® ou à la fraise 1985;56:195–9.
microfissure. [6] Lekholm U, Zarb GA. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, edi-
La gouttière chirurgicale est le repère qui permet le position- tors. Patient selection and preparation. Tissue integrated prostheses:
nement optimal du fragment supérieur. Ce fragment placé est osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publi-
maintenu par une ostéosynthèse par plaque et la zone intermé- shing Company; 1985. p. 199–209.
diaire est comblée par un greffon. [7] Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J
La fermeture muqueuse est réalisée sans tension par points sépa- Oral Maxillofac Surg 1988;17(4):232–6.
[8] Jensen O. The sinus bone graft. Chicago: Quintessence books edit;
rés ou par surjets.
1999. p. 52–67.
[9] Gardella JP, Renouard F. Régénération osseuse guidée et greffes
 Prise en charge opératoire
osseuses autogènes/limites et indications. J Parodontol Implantol
Orale 1999;18(2):127–42.
[10] Wang HL, Al-Schammari K. HVC ridge deficiency classification: a
Il s’agit ici de chirurgie ambulatoire. therapeutically oriented classification. Int J Periodontics Restorative
Le patient est revu trois à quatre jours après l’intervention Dent 2002;22(4):335–43.
chirurgicale pour s’assurer de l’absence d’hématomes, et pour sur- [11] Baudoin C, Bennani V. Un projet prothétique en implantologie. Paris:
veiller les sutures. Quintessence International; 2003, 133p.
À cette occasion, une radio de contrôle de type panoramique [12] Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Lindén U, Lundqvist S,
est effectuée. Le patient est revu trois semaines après pour juger Rundcrantz T, et al. A retrospective analysis of factors associated
de la bonne résorption des fils et de l’absence de granulomes. with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res
Un dentoscanner de contrôle est effectué quatre mois après 2001;12:462–7.
l’intervention chirurgicale. [13] Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J
Les complications immédiates de ce type d’intervention sont Prosthet Dent 1984;51:24–8.
peu fréquentes à partir du moment où le dossier a été parfaitement [14] Cook R, Verrett R, Noujeim M, Cronin R. Rapport entre biotype paro-
dontal et épaisseur de la table vestibulaire : étude in vivo. Parodont
étudié avant la prise de décisions.
Dent Rest 2011;31:317–26.
Les complications locales sont rares, marquées surtout par le
[15] Pascual D, Dumont N, Breton P, Cheynet F, Chossegros C. Modélisa-
risque d’hématome. Les risques muqueux sont exceptionnels. tion des techniques de reconstruction par greffes osseuses des secteurs
mandibulaires postérieurs avec le logiciel Simplant® . Rev Stomatol
Chir Maxillofac 2012;113:108–14.
Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration d’intérêts [16] Enislidis G, Wittwer G, Ewers R. Preliminary report on a staged ridge
en relation avec cet article. splitting technique for implant placement in the mandible: a technical
note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:445–9.
[17] Lalo J, Vérrons A-S, Lezy J-P. Les ostéotomies corticales
 Références d’augmentation alvéolaire en chirurgie implantaire. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2012;113:276–90.
[1] Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term [18] Echchadi ME. The role of alveolar corticotomies in orthodontic ancho-
efficacy of currently used dental implants: a review and proposed cri- rage management. Int Orthod 2014;12:171–87.
teria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11–25. [19] Bianchi A, Felice P, Lizio G, Marchetti C. Alveolar distraction osteo-
[2] Bahat O, Fontanessi R. Complications après greffes osseuses chez les genesis versus inlay bone grafting in posterior mandibular atrophy: a
patients édentés partiels ou complets. Titane 2007:10–8. prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
[3] Princ G, Piral T, Gaudy JF. Chirurgie osseuse préimplantaire. Paris: 2008;105:282–92.
CDP; 2013. [20] Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts
[4] Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, vs. alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically
using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. deficient edentulous ridges: a 2-4-year prospective study on humans.
Compend Contin Educ Dent 1983;4:437–53. Clin Oral Implants Res 2007;18:432–40.

D. Goga (goga@med.univ-tours.fr).
F. Sury.
A. Paré.
Service de chirurgie maxillofaciale, plastique de la face et stomatologie, Hôpital Trousseau, CHU de Tours, avenue de la République, 37170 Chambray-lès-Tours
cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Goga D, Sury F, Paré A. Ostéotomies segmentaires préimplantaires. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
2016;11(4):1-5 [Article 22-650-C-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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